GLOMERULOPATIAS II

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GLOMERULOPATIAS
DOENÇA RENAL DO DIABETES
DEFINIÇÃO: entidade clínica que se caracteriza por
albuminúria > 300 mg/24h em pacientes diabéticos,
sem que haja infecção urinária, insuficiência cardíaca,
hipertensão arterial ou outras doenças renais;
Acomete em torno de 35% dos diabéticos, é a principal
causa de insuficiência renal crônica em países
desenvolvidos, aumenta em até 100 vezes a mortalidade
dos portadores de DM 1;
FATORES DE RISCO:
Maior tempo de duração do DM
História familiar
Controle glicêmico inadequado
Obesidade e síndrome metabólica
Fatores hemodinâmicos 
Hipertensão arterial;
PATOGÊNESE: 
Fatores genéticos: 83% dos diabéticos com história
familiar de nefropatia diabética em parentes de 1º grau
desenvolvem a doença, e apenas 17% dos que não têm
história familiar desenvolvem a doença renal do
diabetes;
Fatores ambientais: ingestão aumentada de frutose,
que aumenta o ácido úrico;
Fatores hemodinâmicos: a hiperglicemia leva ao
aumento da taxa de filtração glomerular, que induz
vasodilatação da arteríola aferente e liberação de
mediadores vasoativos, resultando em hipertrofia
renal e expansão da matriz mesangial;
Fatores metabólicos: 
A hiperglicemia leva à formação de produtos
intermediários da glicação avançada (HbA1c), que
se transformam em produtos finais da glicação
avançada (irreversíveis caso não haja controle da
glicemia), os quais acumulam nas células e no
endotélio, contribuindo para expansão da matriz
mesangial;
A metabolização da glicose pela aldose redutase
forma sorbitol, que também sofre acúmulo tecidual.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona: a
hiperglicemia e os produtos avançados da glicação
estimulam a produção de angiotensinogênio,
causando vasoconstrição da arteríola eferente,
proliferação celular, inflamação e fibrose.
DIAGNÓSTICO:
Exames para diagnóstico: medição da albumina
urinária em amostra isolada, avaliação da função
renal (creatinina sérica), medição da PA,
fundoscopia;
CRITÉRIOS: 
DM de longa duração (> 10 anos);
Valores anormais de albumina urinária;
Retinopatia diabética;
Hipertensão arterial;
Redução da taxa de filtração glomerular.
TRATAMENTO:
Prevenção primária: na nefropatia incipiente, fazer
controle dos níveis glicêmicos (HbA1c < 7%), redução
da pressão arterial (< 140/90 ou 130/80), correção da
dislipidemia e da obesidade;
Prevenção secundária: havendo macroalbuminúria,
controlar fatores agravantes e iniciar terapia
medicamentosa (IECA, BRA, inibidores da renina);
Prevenção terciária: além das medidas anteriores,
estabelecer dieta hipoproteica hipossódica.
Drogas nefroprotetoras: IECA, BRA, antagonistas do
receptor mineralocorticoide, e SGLT2-i;
Fatores que sugerem nefropatia não diabética em
pacientes diabéticos: 
Proteinúria na ausência de retinopatia
DM1 com duração inferior a 5 anos
Rápida perda de função renal sem proteinúria
Início abrupto de síndrome nefrótica
Hematúria macroscópica.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
NEFROPATIA LÚPICA
Doença autoimune sistêmica que leva à produção e à
deposição de autoanticorpos e imunocomplexos em
vários órgãos, desencadeando resposta inflamatória;
Testes imunológicos: FAN (90%), anticorpo anti-DNA dupla
hélice (75%), anti-Ro (25-44%), anti-Sm (20-30%), anti-
C1q (40-97%), C3 e C4;
Manifestações renais: 
Proteinúria > 500 mg (100%)
Síndrome nefrótica (45-65%)
Síndrome nefrítica (80%)
GNRP (10-20%)
Hipertensão arterial (15-50%)
GLOMERULOPATIAS
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DA NEFROPATIA LÚPICA:
Classe I (NL mesangial mínima): 
À microscopia óptica, sem alterações glomerulares
e, à imunofluorescência, depósitos mesangiais de
imunoglobulinas;
Classe II (glomerulonefrite proliferativa mesangial):
À microscopia óptica, hipercelularidade mesangial
e, à imunofluorescência, depósitos mesangiais de
imunoglobulinas;
Pressão arterial normal, proteinúria leve,
hematúria discreta e função renal normal.
Classe III (glomerulonefrite proliferativa focal):
Glomerulonefrite em até 50% dos glomérulos, com
deposição imune endocapilar e extracapilar,
síndrome nefrítica e perda leve da função renal;
Classe IV (glomerulonefrite proliferativa difusa):
Glomerulonefrite em mais de 50% dos glomérulos,
com deposição imune endocapilar e extracapilar,
síndrome nefrítica e perda acentuada da função
renal;
Classe V (glomerulonefrite membranosa):
À microscopia óptica, espessamento da membrana
basal e, à imunofluorescência, depósitos
subepiteliais de imunoglobulinas, apresentando-se
com síndrome nefrótica e função renal normal;
Classe VI (NL esclerosante avançada): 
Esclerose em mais de 90% dos glomérulos;
Particularidade do LES na biópsia renal: o achado
patognomônico é denominado full house e corresponde à
presença de três imunoglobulinas (IgG, IgA e IgM),
associada a duas moléculas do complemento (C1q e
C3), com predomínio de IgG;
Tratamento: 
Indução de remissão: pulsoterapia com
metilprednisolona (1g, EV, 3 dias) + prednisona (1
mg/kg), seguidos de ciclofosfamida EV (0,5-1 g/m2,
6 meses) ou ciclofosfamida (0,5 g/m2, 15/15 dias, 3
meses) ou micofenolato mofetil (2-3 g/dia, 6 meses);
Manutenção: prednisona 0,5 mg/kg ou
ciclofosfamida (0,5-1 g/m2, 3/3 meses, por 12
meses), ou azatioprina (1-2 mg/kg, por 12 meses),
micofenolato mofetil (1-2 g/dia, 12 meses).
Resposta ao tratamento:
Remissão completa: proteinúria < 500 mg/24h,
ausência de hematúria, normalização da taxa de
filtração glomerular;
Recidivas: proteinúria duplicada ou > 1 g/24h,
aumento da creatinina > 30%, sedimento urinário
ativo;
Preditores de novo surto: diminuição do C4,
aumento dos títulos de anticorpo anti-DNA.
Doenças inflamatórias dos pequenos vasos renais,
geralmente relacionadas a doenças sistêmicas,
manifestando-se com síndrome nefrítica ou
glomerulonefrite rapidamente progressiva;
VASCULITES DE PEQUENOS VASOS:
ANCA-negativas: púrpura de Henoch-Schönlein, LES,
crioglobulinemia, artrite reumatoide;
ANCA-positivas: granulomatose com poliangeíte,
granulomatose eosinofílica, poliangeíte microscópica.
PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN
Vasculite necrosante sistêmica não trombocitopênica,
comum em crianças entre 3-8 anos de idade,
geralmente após quadro de infecção das vias aéreas
superiores;
QUADRO CLÍNICO: 
Lesões purpúricas na pele: MMII, nádegas,
superfície extensora dos braços;
Manifestações gastrointestinais: dor abdominal,
vômitos, melena;
Manifestações articulares: artrite ou artralgia de
grandes articulações;
Manifestações renais: hematúria isolada,
síndrome nefrítica.
Quadro histológico: glomerulonefrite proliferativa
mesangial com predomínio de depósitos de IgA;
Tratamento: doença autolimitada.
CRIOGLOBULINEMIAS
Doença que se caracterizada pela presença de
imunoglobulinas séricas que se precipitam ao frio e
se dissolver ao aquecimento;
CLASSIFICAÇÃO:
Tipo I (5-25%): composto por imunoglobulina
monoclonal (IgG ou IgM) - mieloma múltiplo,
macroglobulinemia de Waldenstrom;
Tipo II (40-65%): composto por IgG policlonal e
IgM monoclonal - HCV e HIV;
Tipo III: composto por IgM e IgG policlonais -
doenças do tecido conjuntivo.
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: 
Fadiga
Letargia
Artralgia
Fenômeno de Raynaud
Púrpura, necrose digital
Síndrome nefrítica (glomerulonefrite
membranoproliferativa);
Tratamento: 
Interferon
Imunossupressão
Ciclofosfamida
Corticoide
Rituximab.
VASCULITES RENAISNEFROPATIA LÚPICA
GLOMERULOPATIAS
FISIOPATOLOGIA: 
Estímulo inflamatório leva à ativação de neutrófilos,
que produzem os anticorpos ANCA-c, os quais
interagem com os neutrófilos e células as endoteliais,
causando as vasculites;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Febre, mal-estar, anorexia, perda de peso, mialgia,
artralgia, púrpura em extremidades, síndrome
nefrítica (glomerulonefrite rapidamente
progressiva), glomerulonefrite necrosante com
crescentes;
GRANULOMATOSE COM POLIANGEÍTE: 
Predomina em homens com mais de 40 anos;
Quadro clínico: infecção crônica do trato
respiratório, perfuração do septo nasal, infiltrado
pulmonar com granuloma, síndrome nefrítica
(GNRP), púrpura;
Diagnóstico: sorologia para ANCA-c.
GRANULOMATOSE EOSINOFÍLICA COM POLIANGEÍTE: 
Quadro clínico: manifestaçõesrespiratórias atópicas
(asma, rinite, reação a medicamentos), eosinofilia,
púrpura, infiltrados pulmonares nodulares difusos;
Diagnóstico: biópsia pulmonar ou renal, padrão ANCA-
p.
POLIANGEÍTE MICROSCÓPICA:
Quadro clínico: febre, anemia, mialgia, artralgia,
fraqueza, inapetência, púrpura, glomerulonefrite
rapidamente progressiva;
Diagnóstico: biópsia renal (glomerulonefrite
necrosante crescêntica), sorologia com padrão ANCA-
p.
Tratamento: pulsoterapia com metilprednisolona +
ciclofosfamida (mensal por 6 meses e trimestral por
1 ano).
Proliferação neoplásica de clone anormal que leva à
produção de imunoglobulinas anormais, com mais cadeias
leves (kappa) que pesadas, e à destruição óssea;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Dor óssea
Fraturas
Susceptibilidade a infecções
Anemia
Hipercalcemia
Hiperuricemia
Oligúria
Anúria 
Insuficiência renal;
RIM DO MIELOMA: 
Precipitação de cilindros de cadeias leves
monoclonais nos túbulos distais e coletores;
SÍNDROME DE FANCONI: 
Glicosúria
Aminoacidúria
Fosfatúria
Bicarbonatúria 
Calciúria;
Diabetes insipidus nefrogênico.
EXAMES: eletroforese de proteínas urinárias revela
padrão monoclonal (proteinúria de Bence-Jones);
Tratamento: radioterapia, quimioterapia, transplante de
células primordiais autólogo.
MIELOMA MÚLTIPLOVASCULITES ANCA-POSITIVAS
PARAPROTEINEMIAS
Grupo de doenças causadas pela proliferação de clone
anormal de células plasmáticas, levando à produção
excessiva de proteínas monoclonais, que podem ser
imunoglobulinas inteiras ou fragmentos (cadeias leves);
FISIOPATOLOGIA: 
As cadeias leves de imunoglobulina pode lesar o rim
por:
Nefrotoxicidade tubular e obstrução (mieloma
múltipla) 
Formação de proteínas amiloides (amiloidose).
AMILOIDOSE
Grupo de doenças caracterizado por depósito extracelular
de substância amorfa com aspecto fibrilar (fibras
amilóides);
Amiloidogênese: processo que, após estímulo, provoca
alteração na estrutura de uma proteína sérica, que sofre
polimerização, produzindo fibras amilóides, que se
depositam em coração, pulmão, pele, língua, nervos
periféricos e rins;
Amiloidose primária: as proteínas precursoras são cadeias
leves de imunoglobulina (lambda);
QUADRO CLÍNICO:
Inicia-se após 50 anos, cursa com miocardiopatia,
macroglossia, hepatoesplenomegalia, síndrome de
má absorção, neuropatia periférica, mácula
purpúrica, síndrome nefrótica/insuficiência renal;
EXAMES: 
Eletroforese proteínas evidencia predomínio de
cadeias lambda, USG revela rins aumentados, e
biópsia demonstra presença de fibrina amiloide
(vermelho congo e tioflavina).
Amiloidose secundária: as proteínas precursoras são
proteínas hepáticas;
Amiloidose da diálise.
GLOMERULOPATIAS
HIV
Nefropatia associada ao HIV: cursa com infecção
direta dos podócitos, causando GESF colapsante com
dilatação tubular microcística;
Doença por imunocomplexo: formação de complexos
de anticorpos contra antígenos do HIV, com
glomerulonefrite
membranosa/membranoproliferativa;
Quadro clínico: hematúria, proteinúria, síndrome
nefrótica, déficit da função renal.
HEPATITE B
Glomerulonefrites mais comuns: GN membranosa
(HbeAg) e GN membranoproliferativa (HbsAg);
Manifestações clínicas: proteinuria, hematuria,
síndrome nefrótica, hipertensão arterial.
HEPATITE C
Glomerulonefrites mais comuns: 
GN membranoproliferativa, com padrão
nefrítico/nefrótico;
GN crioglobulinêmica, com tríade clássica (artralgia,
vasculite cutânea, glomerulonefrite).
Manifestações clínicas: proteinuria, hematuria,
síndrome nefrótica.
Tratamento: interferon-alfa, ribavirina.
Esquistossomose
Forma hepatoesplênica: hematúria, proteinúria,
síndrome nefrótica, déficit na função renal;
Glomerulopatias mais comuns: GN
membranoproliferativa, GESF.
GLOMERULONEFRITES INFECCIOSAS
ANEMIA FALCIFORME
Doença genética autossômica recessiva que leva à
produção de hemoglobina anômala (HbS), que tende a
se polimerizar quando ocorre dessaturação de oxigênio
ou acidose;
Quadro clínico: destruição precoce das hemácias
(anemia), fenômenos de oclusão aguda ou crônica na
microvasculatura;
ENVOLVIMENTO RENAL AGUDO: hematúria, defeitos
tubulares (hipostenúria, acidose tubular renal), necrose
de papila, infarto renal;
ENVOLVIMENTO RENAL CRÔNICO: glomerulopatias
(GESF).