Nefrologia

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Nefrología
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Nefrología
María Cristina Chediak.
Vicky Tatiana Cuñez Uvidia
Michelle Alejandra Jácome García
Nicole Isabella Viteri Herrera
Diana Gabriela Yandún Meneses
Mateo Alejandro Rosero Estrella
Gabriela Esmeralda Jarrín Vallejo
Jeniffer Alexandra Villacis Medina
Edith Anael Tello Cedeño
Nelly Estefanía Quinteros Araujo
IMPORTANTE
La información aquí presentada no pretende sustituir el consejo profesional
en situaciones de crisis o emergencia.
Para el diagnóstico y manejo de alguna condición particular es
recomendable consultar un profesional acreditado.
Cada uno de los artículos aquí recopilados son de exclusiva responsabilidad
de sus autores.
DOI
Una producción PUBLICAR, Editorial Médica 2021
Diseño de Portada: Julio Alvarez
ISBN:978-9942-8924-8-5
Impreso en Ecuador - Printed in Ecuador
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o
transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de
sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.
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ÍNDICE DE AUTORES
EDITORA
María Cristina Chediak.
Nefróloga Especializada en el Hospital Ramón y Cajal- Madrid- España.
Máster en Nefrología intervencionista en la Universidad de Alcalá Máster
en Nefropatología Universidad Rey Juan Carlos.
Máster en Hemodiálisis en la Universidad Complutense.
AUTORES
Vicky Tatiana Cuñez Uvidia
Título de Médica General otorgado por la Universidad Nacional de
Chimborazo
Médico en libre ejercicio
Anatomía y Fisiología Renal
Michelle Alejandra Jácome García
Título de Médica Cirujana otorgado por la Universidad de las Américas
Biodimed: Médico de Investigación
Trastorno Hidroelectrolítico
Nicole Isabella Viteri Herrera
Título de Médica Cirujana otorgado por la Pontificia Universidad Católica
del Ecuador
Biodimed: Médico de Investigación
Insuficiencia Renal Aguda
Diana Gabriela Yandún Meneses
Título de Médica por la Universidad Central del Ecuador Médica en libre
ejercicio
Enfermedad Renal Crónica
Mateo Alejandro Rosero Estrella
Título de Médico por la Universidad Central del Ecuador Médico en libre
ejercicio / Investigador independiente
Síndrome Nefrítico
7
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ÍNDICE DE AUTORES
Gabriela Esmeralda Jarrín Vallejo
Título de Médica Cirujana otorgado por la Pontificia Universidad Católica
del Ecuador
Accuracy Research: Investigación en Salud
Síndrome Nefrótico
Jeniffer Alexandra Villacis Medina
Título de Médico General por la Universidad Central del Ecuador Médico
investigador de campo estudio fase 3 vacuna contra covid-19, Biodimed
Litiasis Renal
Edith Anael Tello Cedeño
Título de Médico otorgado por la Universidad Central del Ecuador Título
de Nefróloga otorgado por la Universidad Central del Ecuador Nefróloga en
Clínica Metrodial Portoviejo
Nefropatía Diabética
Nelly Estefanía Quinteros Araujo
Título de Médica por la Universidad Central del Ecuador Médica en libre
ejercicio
Anemia en la Enfermedad Renal Crónica
8
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ÍNDICE DE CAPÍTULOS
1. Anatomía y Fisiología Renal
11
Vicky Tatiana Cuñez Uvidia
2. Trastorno Hidroelectrolítico
21
Michelle Alejandra Jácome García
3. Insuficiencia Renal Aguda
41
Nicole Isabella Viteri Herrera
4. Enfermedad Renal Crónica
67
Diana Gabriela Yandún Meneses
87
5. Síndrome Nefrítico
Mateo Alejandro Rosero Estrella
6. Síndrome Nefrótico
101
Gabriela Esmeralda Jarrín Vallejo
7. Litiasis Renal
115
Jeniffer Alexandra Villacis Medina
8. Nefropatía Diabética
137
Edith Anael Tello Cedeño
9. Anemia en la Enfermedad Renal Crónica
153
Nelly Estefanía Quinteros Araujo
9
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CAPÍTULO 1
Anatomía y Fisiología Renal
Vicky Tatiana Cuñez Uvidia
11
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ANATOMÍA
Los riñones son dos órganos retroperitoneales en forma de frijol, de color
café rojizo, que forman parte del sistema urinario. Se encuentran situados a
cada lado de la columna vertebral, alojados en las fosas lumbares entre el
peritoneo y la pared posterior del abdomen. Los riñones se localizan entre la
doceava vertebra torácica y la tercera vértebra lumbar, donde están
parcialmente protegidos por la onceava y doceava costilla. El riñón derecho
se ubica frecuentemente aproximadamente 2cm por debajo de su
contralateral debido a su relación con el hígado y suele ser más corto y
ancho que el izquierdo.
(Tortora & Derrickson, 2018) (Yaber, Boglioli, Calgaro, & Quiroga, 2015)
ANATOMÍA EXTERNA DE LOS RIÑONES
En un adulto cada riñón mide entre 10 y 12 cm de largo por 5 a 7 cm de
ancho y 3 cm de grosor, su peso es de alrededor de 150g en el varón y 135g
en la mujer. (Callata Cáceres, 2017) (Tortora & Derrickson, 2018) Cada
riñón tiene caras anterior y posterior, bordes medial y lateral y polos superior
e inferior El borde lateral es convexo y el borde medial es cóncavo en la
zona donde se localizan el seno y la pelvis renal. En el borde medial cóncavo
de cada riñón hay una incisura vertical, el hilio renal, a través del cual
emergen el uréter junto con los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos y los
nervios.
(Agur, Delley, & Moore, 2019) (Tortora & Derrickson, 2018) Los riñones
están cubiertos individualmente por 3 capas de tejido.
● La capa más profunda o cápsula renal: Es una lámina transparente y lisa
de tejido conectivo denso, que continua con la capa externa del uréter, ayuda
a mantener la forma del órgano y es una barrera protectora contra injurias.
(Tortora & Derrickson, 2018)
● La capa intermedia o cápsula adiposa: Es una masa de tejido adiposo que
rodea la capsula renal, mantiene las estructuras fijas dentro la cavidad
abdominal. (Tortora & Derrickson, 2018)
● La capa superficial o fascia renal: Es una capa delgada de tejido
conectivo, dependiente de la fascia propia subperitoneal, que se extiende
alrededor del riñón y su cápsula adiposa, así como también alrededor de la
glándula suprarrenal. En el borde externo del riñón la fascia renal se divide
en dos láminas u hojas, una anterior o prerrenal y una posterior o retrorrenal.
(Aralde , Aguero, Mujica, & Velzi , 2015) La lámina anterior, también
llamada fascia de Gerota es delgada y esta reforzada por las fascias de
coalescencia del peritoneo parietal posterior y por la lámina posterior o
también llamada fascia de Zuckerkandl que es gruesa y resistente, y sirven
como medio de fijación. (Tortora & Derrickson, 2018)
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ANATOMÍA INTERNA DE LOS RIÑONES
El parénquima renal presenta, desde la superficie hasta la profundidad:
● Corteza renal: Es más superficial y de color amarillo rojizo; en ella se
concentran los corpúsculos renales y los túbulos contorneados. Se divide en
una zona cortical externa y una zona yuxtamedular interna.
● Columnas renales o de Bertín: son prolongaciones profundas del tejido
que constituye la corteza renal. Estas prolongaciones forman territorios
alargados entre las pirámides renales, y se extienden hasta el seno renal.
● Médula renal: es de color rojo pardo y más profunda que la corteza renal.
La médula renal conforma las pirámides renales o de Malpighi (entre 8 a
18), que tienen una forma cónica con la base orientada hacia la corteza y el
vértice hacia el seno renal. Las pirámides renales están separadas entre sí por
las columnas renales. Los vértices redondeados de las pirámides protruyen
en el seno renal constituyendo las papilas renales; cada una de ellas penetra
en un cáliz menor. En cada papila renal desembocan los túbulos colectores, a
través de los orificios papilares, formando el área cribosa. (Latarjet & Ruiz
Liard, 2019) Además, el parénquima renal está organizado en lóbulos
renales, cada uno compuesto por una pirámide rodeada por corteza renal.
Cada riñón tiene alrededor de nueve lóbulos renales.
CÁLICES RENALES
Los cálices renales dan el comienzo de la vía excretora del riñón.
Transportan la orina entre las papilas renales y la pelvis renal.
● Cálices renales menores sonconductos membranosos pequeños que se
introducen alrededor de cada papila renal y desembocan en los cálices
renales mayores. Su forma de cáliz cóncavo es la contraparte de la superficie
convexa de la papila renal que desemboca en él. Entre tres y cinco cálices
menores drenan en cada cáliz mayor.
● Cálices renales mayores son más anchos que los menores. Su número
varía de dos a cinco por riñón y su longitud es tanto mayor cuanto más
pequeña es la pelvis renal, donde desembocan. (Latarjet & Ruiz Liard, 2019)
A partir de los cálices mayores, la orina drena en una cavidad más grande
denominada pelvis renal y luego, a través del uréter hacia la vejiga.
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IRRIGACIÓN RENAL
El riego sanguíneo renal es de alrededor del 22% del gasto cardíaco, o 1.100
ml/min. (Hall, 2016). La irrigación renal está dada por las arterias renales
que se originan directamente de la aorta, siendo la derecha más larga que la
izquierda. Cerca del hilio renal las arterias renales dan lugar a las arterias
segmentarias y estas a las arterias interlobulares que atraviesan por las
columnas de Bertin, y se ramifican en arterias arciformes, que discurren por
la base de la pirámide medular. Las arterias arciformes dan origen a las
arterias interlobulillares de las que saldrán las arterias eferentes.
Las arteriolas aferentes forman asas capilares que configuran el glomérulo.
El glomérulo a su vez se continua con la arteriola aferente la cual es el
origen de:
● En las nefronas corticales: un plexo cortical capilar peritubular que drena
en las venas interlobulillares que pasan a las venas arciformes luego a las
venas interlobulares, las venas segmentarias, la vena renal para desembocar
finalmente la vena cava inferior. (Callata Cáceres, 2017)
● Las nefronas yuxtaglomerulares: capilares rectos descendentes llamados
vasos rectos descendentes, acompañan a las asas de Henle en la medula renal
formando plexos capilares medulares interasas y luego retornan como vasos
rectos ascendentes que drenan en las venas interlobulillares, las venas
arciformes, las venas interlobulares, las venas segmentarias, la vena renal y
la vena cava inferior. (Callata Cáceres, 2017) Para un mejor entendimiento
en el siguiente esquema se ordena y sintetiza la irrigación del riñón tanto
arterial como venosa.
(Callata Cáceres, 2017)
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DRENAJE LINFÁTICO
Los linfáticos acompañan a los vasos renales agrupándose, tanto a la derecha
como a la izquierda, en colectores anteriores, medios y posteriores, según su
dirección en relación a los elementos vasculares. A la izquierda, el drenaje
linfático se dirige a los ganglios linfáticos para-aórticos localizados entre la
arteria mesentérica inferior y el diafragma. (Aralde , Aguero, Mujica, &
Velzi , 2015). En ocasiones habrá drenaje adicional desde el riñón izquierdo
en los ganglios retrocrurales o directamente en el conducto torácico por
encima del diafragma. A la derecha, el drenaje linfático se va a los ganglios
linfáticos intercavo-aórticos y paracavos. (Aralde , Aguero, Mujica, & Velzi
, 2015) INERVACIÓN RENAL
El riñón esta inervado de manera motora y sensitiva
● Inervación motora: Los riñones están inervados por el plexo renal que se
origina en su mayor parte del ganglio celiaco que da lugar al ganglio aórtico-
renal, localizado a nivel del origen de la arterial renal de la aorta abdominal.
El ganglio aórtico-renal recibe en su mayoría los nervios esplácnicos menor
y mínimo. El plexo renal contiene solo nervios simpáticos, siendo la
inervación parasimpática renal mínima. El plexo renal inerva la vasculatura
renal, incluyendo las células yuxtaglomerulares, las cuales cumplen un papel
importante en la regulación de la presión arterial y la liberación de renina.
(Callata Cáceres, 2017)
● Inervación sensitiva: Esta dada por los axones de las neuronas sensitivas
localizadas en los ganglios de la raíz dorsal de los segmentos medulares
T12-L2, que llegan través del nervio esplánico mínimo, el primer y segundo
nervio esplánico lumbar. (Callata Cáceres, 2017) FISIOLOGÍA
Características morfo-funcionales: la nefrona
La unidad funcional básica del riñón es la nefrona. Cada riñón contiene
alrededor de 800.000 a 1.000.000 de nefronas, las mismas que forman orina.
Cada nefrona contiene: un corpúsculo renal, donde se filtra el plasma
sanguíneo y un túbulo renal, hacia el que pasa el líquido filtrado.
Los componentes del corpúsculo renal son el glomérulo que es una red
capilar y la cápsula glomerular o de Bowman, donde se filtra el plasma
sanguíneo que posteriormente pasa al túbulo renal proximal y luego al asa de
Henle, que desciende hasta la médula renal. Cada Asa de Henle consta de
una rama descendente y otra ascendente. Las paredes de la rama descendente
y el 16
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segmento inferior de la rama ascendente son delgadas, por esta razón se
denominan segmento fino del asa de Henle. Después de que la rama
ascendente del asa regresa a la corteza, su pared se vuelve mucho más gruesa
y se denomina segmento grueso del asa ascendente Al final de la rama
ascendente gruesa hay un segmento corto, que tiene en su pared una placa de
células epiteliales especializadas conocida como mácula densa, porción que
controla varias funciones de la nefrona. Posterior a la mácula densa el
líquido entra en el túbulo distal, que, como el túbulo proximal, se dispone en
la corteza renal. Al túbulo distal le siguen el túbulo conector y el túbulo
colector cortical, que conduce al conducto colector cortical. (Hall, 2016). De
8 a 10
conductos colectores corticales se unen para formar un solo conducto
colector mayor que se dirige hacia abajo al interior de la médula y se
transforma en el conducto colector medular. Los conductos colectores se
unen para formar, conductos cada vez mayores que finalmente se vacían en
la pelvis renal a través de las puntas de las papilas renales. En cada riñón
existen unos 250
conductos colectores muy grandes y cada uno recoge la orina de unas 4.000
nefronas. (Hall, 2016)
Funciones
Los riñones tienen múltiples funciones a parte de la filtración y de
eliminación, entre las cuales se encuentran:
● Regulación iónica de la sangre. Los riñones ayudan a regular los niveles
plasmáticos de diversos iones, en especial del sodio, potasio, calcio, cloruro
y fosfato a través de los procesos de filtración glomerular, la reabsorción
tubular y la secreción tubular. (Tortora & Derrickson, 2018)
● Regulación del pH en sangre. Los riñones son capaces de modificar la
excreción del hidrógeno y bicarbonato, lo que contribuye a mantener la
homeostasis del pH sanguíneo. (Tortora & Derrickson, 2018)
● Regulación del volumen sanguíneo. Esta función se realiza a través de la
conservación o la eliminación de agua en la orina. La hipervolemia
incrementa la tensión arterial y la hipovolemia disminuye la tensión arterial
como mecanismo regulador. (Tortora & Derrickson, 2018)
● Mantenimiento de la osmolaridad de la sangre. Los riñones mantienen la
osmolaridad sanguínea relativamente constante alrededor de 300
miliosmoles por litro (mOsm/L) mediante la regulación de la pérdida de
agua y la pérdida de solutos en la orina. (Tortora & Derrickson, 2018)
● Funciones Hormonales.
-
Los riñones producen dos hormonas: el calcitriol y la eritropoyetina. El
calcitriol, es la forma activa de la vitamina D y regula la homeostasis del
calcio. La eritropoyetina, que se produce en la medula renal, estimula la
producción de eritrocitos.
17
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-
Síntesis de prostaglandinas: Son producidas por la medula renal y tienen un
efecto vasodilatador.
● Regulación de la tensión arterial mediada por el sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA). La renina se produce en el aparato
yuxtaglomerular y transforma el angiotensinógeno en angiotensina I, que
posteriormente la enzima de conversión de angiotensina (ECA) convierte en
angiotensina II. La angiotensina II produce vasoconstricción sistémica con
aumento de las resistenciasperiféricas y tensión arterial, además, estimula la
liberación de aldosterona en la corteza suprarrenal, favoreciendo así la
reabsorción de sodio en el túbulo distal y por tanto de agua, aumentando
finalmente la volemia.
(Franco Díez & Vadillo, 2019)
● Regulación de la glucemia. Los riñones contribuyen a la homeostasis de la
glucosa a través de varios mecanismos, incluyendo la gluconeogénesis a
partir del aminoácido glutamina, utilización y reabsorción de la glucosa a
partir del filtrado glomerular. (Tortora & Derrickson, 2018)
● Excreción de productos metabólicos de desecho (creatinina, urea, ácido
úrico), fármacos, metabolitos de hormonas y sustancias extrañas a través de
la orina. Esto lo realiza mediante la formación de orina que es el resultado de
la filtración glomerular, la reabsorción tubular y la secreción tubular (Tortora
& Derrickson, 2018) (Franco Díez & Vadillo, 2019) (Hall, 2016).
18
Bibliografía
1. Agur, A., Delley, A., & Moore, K. (2019). Moore fundamentos de
anatomía con orientación clínica. Barcelona, España: Wolters Kluwer.
2. Aralde , G., Aguero, R., Mujica, G., & Velzi , D. (2015). Fisiologia Renal.
(E. Mestre, Ed.) Buenos Aires, Argentina: Corpus. doi:ISBN:
9789871860289
3. Callata Cáceres, G. (2017). Anatomía y Fisiología del sistema renal con
correlación clínica (Vol. 1). Lima, Perú: SINAPSIS E.I.R.L.
doi:ISBN:978-612-00-2798-1
4. Franco Díez, E., & Vadillo, I. (2019). Nefrología. En A. AMIR,
MANUAL AMIR (págs. 1101-1130). España: Academia Amir.
5. Hall, J. (2016). Guyton y Hall Tratado de Fisiología médica. Barcelona,
España: Elsevier. doi:ISBN: 978-1-4557-7005-2
6. Latarjet, M., & Ruiz Liard, A. (2019). Anatomía Humana (Vol. II).
Buenos Aires, Argentina: Medica Panamericana S.A.C.F. doi:ISBN
978-950-06-9591-6
7. Tortora, G., & Derrickson, B. (2018). El aparato urinario. En Principios de
Anatomía y Fisiología (págs. 1067-1095). México D.F, México: Editorial
Médica Panamericana. doi:ISBN:978-968-7988-77-1
8. Yaber, F., Boglioli, A., Calgaro, G., & Quiroga, N. (2015). Anatomía
renal. En G. Aranalde, R. Aguero, G. Mujica, D. Velzi, & E. Mestre (Ed.),
Fisiología Renal (Vol. I, págs. 29-38). Buenos Aires, Argentina: Corpus.
doi:ISBN:9789871860289
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CAPÍTULO 2
Trastorno Hidroelectrolítico
Michelle Alejandra Jácome García
21
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El equilibrio homeostático del cuerpo depende del balance de líquidos
corporales y electrolitos. El sodio es importante para regulación osmolar del
cuerpo, mientras que el potasio y calcio son fundamentales para el
funcionamiento de los músculos (Rozman, C. 2020) TRASTORNOS DEL
SODIO:
Conceptos Básicos
Agua corporal, solutos, osmolaridad
El agua corporal es el componente más abundante del cuerpo y constituye el
60% del peso; 40% es intracelular y 20% extracelular (5% intravascular y 15
% intersticial). El espacio transcelular que es aproximadamente 1% de agua
corporal, forma el tercer espacio cuando aumenta de forma anormal.
(Rozman,C. 2020)
La concentración de solutos varía en cada compartimiento. El sodio es el
soluto principal del espacio extracelular y determina con sus aniones
acompañantes (Cl- y HCO3) la osmolaridad plasmática mientras que el
potasio (que está acompañado de fosfatos, proteínas y magnesio) es el soluto
más prevalente en el espacio intracelular y el principal determinante de la
osmolaridad intracelular. (Rozman,C, 2020)
La osmolaridad plasmática corresponde a la concentración en plasma de
moléculas osmóticamente activas, es decir, con capacidad de ejercer presión
osmótica y oscila entre 275-290 mosml/kg.
La osmolaridad debe mantenerse igual en el espacio intracelular como
extracelular. El movimiento de agua de un espacio a otro a través de las
acuaporinas está determinado por la cantidad de solutos en cada espacio. El
agua tiende a dirigirse al compartimiento de menos concentración al de más
concentración de solutos. (De Sequera, 2021)
La fórmula para calcular la osmolaridad plasmática es: Osmolaridad
plasmática= 2 x Na (mmol/L) + glucosa (mg/dL) /18+urea (mg/
dl)/6
Se puede usar el BUN en vez de la urea, en este caso se debe realizar la
división para 2,8.
Mecanismos reguladores del balance de agua
El objetivo es mantener la osmolaridad en el espacio intra y extracelular
constantes y similares.
23
Temas de interés en: Nefrología
● Sensores: Existen osmoreceptores situados en las células de los núcleos
supraóptico y paraventricular que detectan variaciones en la osmolaridad
plasmática y desencadenan cambios en la liberación de la ADH y en el
mecanismo de la sed.
● Sed: El aumento de la osmolaridad en 3%, la hipovolemia, hipotensión y
angiotensina II estimulan la sed. (De Sequera, 2021)
● Vasopresina o Hormona Antidiurética (ADH)
La ADH es un péptido sintetizado en el hipotálamo que disminuye la
eliminación renal de agua. La secreción de ADH aumenta ante el aumento
de la osmolaridad sérica, la disminución del volumen circulante efectivo y
estímulos no osmóticos como el estrés, dolor, cambio de temperatura,
fármacos.
Su función es controlar la eliminación de agua, realiza su acción en los
túbulos colectores y regula la función de las acuaporinas (proteína de
membrana que se encarga del transporte de agua a través de la célula)
provocando una disminución del flujo urinario. (De Sequera, 2021)
● Regulación Renal: A nivel renal el agua y los solutos pasan por diferentes
procesos tanto de reabsorción como de excreción en la nefrona hasta que son
excretados en la orina. Una dieta estándar genera unos 650 mOsm de
solutos, que deben ser excretados por el riñón. El riñón es capaz de generar
una orina muy concentrada (con una osmolaridad alta de hasta 1 200 mOsm)
o muy diluida (con una osmolaridad tan baja como 50 mOsm), variando el
volumen urinario desde 500 ml hasta 12 L de agua. La concentración de
orina se ajusta para mantener el equilibrio hídrico. (Rozman,C, 2020)
HIPONATREMIA:
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN:
Hiponatremia es la concentración plasmática de sodio por debajo de 135
mEq/
l.
En función del nivel de sodio se clasifica en:
● Hiponatremia leve: si la natremia está entre 130-135 mEq/L
● Hiponatremia moderada: Na 120-130 mEq/L
● Hiponatremia severa: Na <120 mEq/L
La hiponatremia es aguda cuando la disminución del sodio tiene lugar en un
periodo de tiempo inferior a las 48 horas y crónica si sucede en un lapso de
tiempo superior.
24
Temas de interés en: Nefrología
ETIOLOGÍA:
La etiología de la hiponatremia se resume en la tabla 1.
Hiponatremia con osmolaridad normal o aumentada
(Pseudohiponatremia):
Se produce cuando se añade al espacio vascular una sustancia que no entra
en las células ocasionando retención de agua, por ejemplo, la glucosa o el
manitol.
También aparece en concentraciones altas de triglicéridos, colesterol y
proteínas. (Rozman,C, 2020)
Hiponatremia con osmolaridad baja:
Volumen extracelular bajo o hipovolémica
En la hiponatremia asociada a depleción de volumen extracelular hay déficit
de sal y de agua, aunque la perdida de sodio excede la pérdida de agua libre.
Las perdidas pueden ser renales (cursan con un Na en orina (Nao) >20 mEq/
L e incluyen diuréticos, nefropatía pierde sal, diuresis osmótica, etc) o
extrarrenales (cursan con un Nao < 20 mEq/l e incluyen vómitos, diarrea,
quemaduras graves, tercer espacio en pancreatitis etc). Los diuréticos
tiazídicos figuran entre las causas más frecuentes de hiponatremia.
A parte de los síntomas propios de la hiponatremia suele haber síntomas de
hipovolemia (taquicardia, sequedad de mucosas, hipotensión, insuficiencia
renal aguda prerrenal).
Volumen extracelular alto o hipervolémica
Hay una retención de agua extracelular generando una hiponatremia
dilucional a pesar que el sodio corporal total se encuentre muchas veces
elevado. Las causas incluyen insuficiencia cardiaca, cirrosis, insuficiencia
renal, síndrome nefrótico. Se caracteriza clínicamente por presencia de
edemas y en ausencia de tratamiento diurético estos pacientes tienen unNao
< 20 mEq/L excepto en la insuficiencia renal en la que el Nao es > 20
mEq/L.
Volumen extracelular normal o normovolémica
Se caracteriza porque hay retención de agua más no de sodio. No hay
edemas ni clínica de hipovolemia. Las causas incluyen: el síndrome de
secreción inadecuada de ADH (SIADH), hipotiroidismo, insuficiencia
suprarrenal, estrés, alteración del osmoreceptor o intoxicación acuosa
voluntaria (potomanía, polidipsia psicógena) o iatrogénica.
SIADH: es una de las causas más frecuentes de hiponatremia y es un
diagnóstico de exclusión. Se caracteriza por una liberación de ADH no
debida a los estímulos normales (hiperosmolalidad o hipovolemia), que
impide la 25
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excreción de agua mientras la eliminación de sodio es normal, lo que
produce una hiponatremia hiposmolar normovolémica. Las causas de
SIADH
incluyen: múltiples fármacos (inhibidores de la receptación de la serotonina,
opiáceos, antidepresivos tricíclicos), tumores, alteraciones del sistema
nervioso central (encefalitis, meningitis, etc), patología pulmonar, idiopática
y mutaciones del gen del receptor V2.
Los criterios diagnósticos son:
1) Normovolemia Clínica
2) Hiponatremia hiposmolar Na < de 135mEq/l y osmolaridad plasmática <
280 mOm/kg
3) Osmolaridad Urinaria inapropiadamente elevada >100 mosm con función
renal normal
4) Sodio urinario inapropiadamente elevado Nao > 40mEq/l si la ingesta de
agua y sal es normal
5) Exclusión de hipotiroidismo, y de insuficiencia suprarrenal 6) Ausencia
de uso de diuréticos reciente
Tabla 1: Etiología de la Hiponatremia
Tipos
Entidades
Hiponatremia con osmolaridad
•
Hiperglucemia, administración de manitol
aumentada (osm >290)
•
Post-resección transuretral
Hiponatremia con osmolaridad
•
Hiperproteinemia (Proteínas >1500)
normal (Pseudohiponatremia) (osm • Hiperlipidemia (TG>1500) 275-290)
•
Hipervolémica: insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico,
insuficiencia renal
•
Normovolémica: SIADH, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal,
hipocortisolismo, alteración del osmoreceptor, Hiponatremia hipoosmolar
intoxicación acuosa.
(Hiponatremia verdadera)
•
Hipovolémica:
(osm <275)
o Pérdidas renales (Na o >20 mEq/l): diuréticos, nefropatía pierde sal,
diuresis osmótica, síndrome cerebral pierde sal, bicarbonaturia, cetonuria
o Perdidas extrarrenales (Nao >20 mEq/l): vómitos, diarrea, cutáneas
(De Sequera, 2021)
Clínica:
Los síntomas de la hiponatremia se derivan de la hiperhidratación neuronal
(por el paso de agua a las células, secundaria a la hipoosmolaridad del
espacio extracelular) y la gravedad de las manifestaciones dependen sobre
todo de la velocidad de instauración de la hiponatremia y en menor medida
de la Severidad de la misma. En general no se producen síntomas hasta que
la 26
Temas de interés en: Nefrología
concentración sérica de sodio es inferior a 120- 125 mEq/l. La hiponatremia
aguda es más sintomática que la crónica. La clínica varía desde
asintomáticos o síntomas leves como cefalea, debilidad, astenia, déficit de
atención, náuseas, vómitos, somnolencia, letargia hasta síntomas que pueden
llegar a comprometer la vida como convulsiones, coma y muerte.
DIAGNÓSTICO:
En primer lugar y si la hiponatremia es un hallazgo aislado y no esperado en
el contexto clínico, hay que confirmarla con otra determinación analítica
para eliminar errores del laboratorio.
En segundo lugar, se deben descartar situaciones de pseudohiponatemia o
hiponatremia con osmolaridad aumentada que ocurren en presencia de
hiperglucemia severa, hipoproteinemia e hiperlipidemia graves. Para ello
hay que medir la Osmolaridad plasmática directamente, no la calculada por
la fórmula, aunque con los datos clínicos y la glucemia es suficiente en la
mayoría de los casos.
Una vez confirmada la hiponatremia verdadera un abordaje practico consiste
en clasificarla en función del estado del volumen corporal en hiper, hipo o
normovolémica (Tabla 1). A parte de la historia clínica y el examen físico
que orientan a la etiología de la hiponatremia, es de utilidad medir el sodio,
potasio y osmolaridad urinarias, lo que permite valorar si se está excretando
una orina diluida o no, así como determinar si el origen de la depleción de
volumen es renal o extrarrenal.
TRATAMIENTO (HOORN, E 2017):
El tratamiento debe ir enfocado a corregir la causa desencadenante de la
hiponatremia y a restaurar la normalidad de la osmolaridad sérica, sin
originar iatrogenia. El tratamiento depende de la severidad de los síntomas,
de la duración de la hiponatremia (aguda o crónica), y en menor medida del
volumen extracelular existente y de la patología subyacente. La
hiponatremia aguda (menos de 48 h) no corregida tiene un alto riesgo de
provocar secuelas por edema cerebral mientras que la corrección
excesivamente rápida de la hiponatremia crónica puede ocasionar
mielinolisis pontina. Si no está claro el tiempo que ha tardado en generarse
la hiponatremia debe considerarse que se trata de una hiponatremia crónica.
(De Sequera, 2021) (HOORN, E 2017)
Hiponatremia con síntomas neurológicos graves:
Es siempre es una emergencia médica y tanto en la aguda como en la crónica
debe tratarse de inmediato mediante la administración de soluciones
hipertónicas, aunque con diferente velocidad de corrección.
27
Temas de interés en: Nefrología
Se recomiendan bolos de 100ml solución hipertónica al 3% de Na Cl, con un
ritmo de infusión de 4 ml/kg/h en casos muy graves y de 1-2 ml/kg/h en
menos graves, hasta un máximo de 3 bolos con el objetivo de aumentar la
natremia 4
a 6 mEq/L (elevación de Na plasmático máximo de 2 mEq/l/h en formas
agudas y de 0,5-1,5 mEq/l/hora en formas crónicas) para revertir el edema
cerebral sin que sea necesario alcanzar concentraciones normales.
Cabe recalcar que si la hiponatremia es aguda la corrección puede ser algo
más rápida, pero si la hiponatremia se considera crónica, la corrección
máxima debe ser cuidadosa. En estos casos las guías recomiendan un
aumento máximo de la natremia de 10mEq/L durante las primeras 24 h y de
8mmol/L durante periodos de 24 h a partir de entonces. (De Sequera, 2021)
Los pacientes tratados deben monitorizarse cada 2-4 horas con el fin de que
la corrección se mantenga siempre en los límites deseados.
Hiponatremia asintomática:
No constituye una urgencia terapéutica y el tratamiento debe efectuarse en
función de la volemia del paciente (según la tabla 2) y la etiología de la
hiponatremia. El ritmo de corrección debe ser muy lento, para dar tiempo a
que el cerebro se adapte al aumento de la osmolalidad y evitar la
mielinolisis.
Además, se deben instaurar tratamientos específicos de la causa de la
hiponatremia.
Tabla 2: Tratamiento de la hiponatremia asintomática según la volemia
Hipernatremia
Hipernatremia
Hipernatremia
hipovolémica
normovolémica: SIADH
hipervolemica
Tratar o corregir la causa del Restricción hídrica SIADH
Uso de diuréticos
Reposición de volumen Restricción hídrica
(furosemida)
con suero salino al 0.9% Dieta hiperproteica y rica en sal
Vaptanes
Rozman,C, 2020; Hoorn, E 2017
Complicaciones del tratamiento
La complicación más grave es el síndrome de desmielinización osmótica o
mielinolisis central pontina, que se produce por la deshidratación celular y
posterior una pérdida de vaina de mielina por una corrección rápida de la 28
Temas de interés en: Nefrología
natremia con soluciones hipertónicas. Tras 1-6 días del tratamiento y
después de una mejoría transitoria aparece parálisis de pares craneales,
ataxia, tetraparesia, alteración del nivel de conciencia. (Rozman,C, 2020),
(De Sequera , 2021)
HIPERNATREMIA
DEFINICIÓN:
La hipernatremia es la concentración de sodio sérico superior a 145 mEq/L.
Es un trastorno menos frecuente que la hiponatremia y tampoco es un
diagnóstico en sí mismo, sino un hallazgo de laboratorio que obliga a
investigar la causa que lo produce.
La hipernatremia conlleva a un aumento de la osmolaridad plasmática que
estimula a los receptores hipotalámicos yproduce sed como mecanismo
protector. Esta es la razón de que esta enfermedad aparezca preferentemente
en pacientes con trastornos mentales, ancianos o con alteración del estado de
conciencia, en quienes la autorregulación se encuentra alterada. (Rozman,C,
2020)
ETIOLOGÍA:
Dependiendo del volumen extracelular, la hipernatremia se presenta con
hipovolemia por pérdidas renales o extrarrenales (que es la más frecuente), o
con hipervolemia, debida a un aporte excesivo de sustancias hipertónicas
(como ingesta de agua de mar) o con normovolemia, como es el caso de la
diabetes insípida (DI).
Tabla 3: Etiología de la Hipernatremia
Mecanismo
Entidades
•
Disminución de la ingesta: falta de agua, incapacidad para el acceso de agua
o de pedir agua, defecto en la sed (alteración del nivel de conciencia,
problema psicológico, enfermedades del centro de la sed)
•
Perdida de agua:
o Renales: diabetes insípida, diuresis osmótica (glucosa, urea, Déficit de
agua
manitol)
o Perdidas cutáneas: sudoración profusa, fiebre, altas temperaturas, ejercicio,
fibrosis quística
o Perdidas gastrointestinales: diarrea osmótica
•
Entrada de agua a las células: convulsiones o ejercicio intenso, rabdomiólisis
•
Administración de infusión de salino con mayor concentración de sodio
•
Infusión de cloruro de sodio hipertónico o bicarbonato Sobrecarga de sodio
•
Ingesta de agua de mar/sodio
•
Diálisis con concentración alta de sodio
•
En niños: cambio de azúcar por cloruro sódico en fórmulas de alimentación
(De Sequera, 2021)
29
Temas de interés en: Nefrología
Clínica:
El síntoma más común es la aparición de sed intensa. También hay síntomas
neurológicos consecuencia de la deshidratación cerebral originado por una
osmolaridad plasmática elevada (anorexia, náuseas, vómitos, inquietud,
irritabilidad, hiperreflexia, temblor, asterixis, ataxia, alteración de conciencia
coma y muerte). La gravedad de los síntomas se halla mas relacionada con la
velocidad de la instauración de la hipernatremia que con las concentraciones
de sodio sérico. En la hipernatremia crónica (de más de 48 horas de
evolución) los síntomas neurológicos son menos evidentes, ya que el cerebro
se adapta a ella. (Rozman,C, 2020)
DIAGNÓSTICO:
Inicialmente se deben solicitar: biometría hemática, bioquímica sanguínea
(glucosa, urea, sodio, potasio, cloro, calcio, proteínas totales, osmolaridad),
orina con emo, iones (sodio, potasio, urea, creatinina) y osmolaridad
urinaria.
De acuerdo a la sociedad española de nefrología para el diagnóstico
etiológico se debe tomar en cuenta estas preguntas:
1) ¿Cómo está el volumen extracelular? Distingue los casos por ganancia
neta de sodio de los de pérdida neta de agua.
2) ¿Cuál es la respuesta renal a la hipernatremia? Mediante la diuresis y la
concentración de la orina. La capacidad de concentración urinaria es normal
en pacientes con una sobrecarga de Na y además habrá oliguria si se debe a
pérdidas insensibles o hipodipsia primaria sin diabetes insípida. En estas
condiciones la Osmolaridad urianaria debe ser mayor de 800 mOsmol/
kgH2O. (De Sequera, 2021)
La poliuria se define arbitrariamente como un volumen urinario superior a
2,5-3 l/día e indica que el origen de la hipernatremia es una pérdida de agua
de origen renal. Se puede encontrar una diuresis acuosa (Osmo <300
mOsmol/
kgH2O en la diabetes insípida) u osmótica (Osm> 300 mOsmol/kgH2O).
Otros exámenes útiles en el estudio de la poliuria incluyen:
● Test de restricción hídrica; La privación de agua eleva la tonicidad
plasmática, que libera ADH y concentra la orina en sujetos sanos o con
polidipsia primaria, pero esto no ocurre en la diabetes insípida central (DIC)
ni nefrogénica (DIN).
● Determinación de la copeptina: Durante la síntesis de ADH, la arginina-
vasopresina se divide en copeptina y neurofisina-2. Una copeptina basal
<2,6 pmol/l es diagnóstica de DIC, mientras que concentraciones superiores
a 21,4 pmol/l son diagnósticos de DIN (Rozman,C, 2020).
TRATAMIENTO:
El tratamiento dependerá de si la causa es un déficit de agua o el balance 30
Temas de interés en: Nefrología
del tiempo de la hipernatremia. En la hipernatremia aguda, en la que hay
riesgo la hemorragia cerebral la corrección debe ser rápida, mientras que, en
la hipernatremia crónica, la corrección debe ser lenta dado que la corrección
rápida puede producir edema cerebral, convulsiones, daño neurológico
permanente e incluso la muerte.
La reducción de natremia no debe ser mayor a 0,5 mmol/L/hora o a 8-10
mEq/
día y no debe reponerse más de 50% del déficit de agua calculado.
La corrección gradual del problema requiere el cálculo previo del déficit de
agua que se estima mediante la siguiente fórmula: Se debe realizar el
cálculo del déficit de agua previo a la corrección gradual
Déficit de agua = 0,6 x peso (kg) x ([Na]p -140)/140 (0,5 en mujeres) Para
reponer las pérdidas se pueden usar distintos fluidos y se debe buscar la
reposición de la volemia y la regulación de la osmolaridad. Se usa:
● Agua libre oral o intravenosa en pacientes con hipernatremia por pérdida
pura de agua (diabetes insípida). (De Sequera, 2021)
● Suero salino hipotónico cuando también existe una pérdida de sodio
(vómitos, diarrea, diuréticos). (De Sequera, 2021)
● Suero salino fisiológico cuando el paciente está inicialmente hipotenso
hasta reponer volumen y luego se utiliza soluciones hipotónicas al 0,45%
para corregir la hiponatremia. (Rozman,C, 2020)
El tratamiento de diabetes insípida central es la desmopresina oral, nasal y
parenteral en dosis de 1-4 mcr parenteral a 100-400 mcrg asociada a
restricción proteica, dieta baja en sal y el uso de tiazidas o fármacos que
aumenten el efecto o la secreción de ADH como la clorpropramida. (De
Sequera , 2021)
El tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica incluye la dieta
hipoproteica e hiposódica y los diuréticos tiazídicos (De Sequera , 2021)
TRASTORNOS DEL POTASIO
Conceptos Básicos
La concentración de potasio plasmático es el resultado de la relación entre la
ingesta, la eliminación y la distribución transcelular. Los requerimientos
mínimos diarios de potasio son de aproximadamente 1.600 a 2.000 mg (40 a
50
mmol). Aproximadamente el 80% del potasio ingerido es excretado por los
riñones, el 15 % por el tracto gastrointestinal y el 5 % restante por el sudor.
A 31
Temas de interés en: Nefrología
nivel renal el potasio es excretado a la luz tubular en la porción del túbulo
distal y colector. (De Sequera , 2021)
El 98% del contenido de potasio se localiza en el espacio intracelular (140
mEq/l) y el 2% restante en el espacio extracelular (3,5-5 mEq/l). Esta
diferencia de concentración a ambos lados de la membrana celular es el
determinante del potencial de membrana en reposo que es fundamental para
la transmisión neuromuscular y el mantenimiento de las funciones celulares.
El potasio entra en la célula por medio del receptor N-K-ATPasa. Este
trasportador cataliza la entrada de 2 moles de potasio a la célula por cada 3
moles de sodio que salen, generándose así un gradiente electronegativo
intracelular. El movimiento transcelular de potasio depende de los siguientes
factores:
● Insulina: estimula la entrada de potasio a la célula al estimular la bomba
N-K-ATPasa
● Estimulación de receptores beta 2 adrenérgicos: activa la bomba Na-K-
ATPasa por medio de la activación de AMP cíclico facilitando entrada de
potasio a la célula.
● Aldosterona: además de aumentar la absorción de sodio y la excreción de
potasio a nivel del túbulo distal, favorece la entrada de potasio a la célula.
● Cambios en el PH: La acidosis metabólica hace que el potasio salga de la
célula mientras que la alcalosis provoca el ingreso de potasio a la célula para
mantener una neutralidad eléctrica. En resumen, la acidosis metabólica se
asocia con hiperpotasemia y la alcalosis con hipopotasemia. (De Sequera,
2021)
HIPOPOTASEMIA
Definición y clasificación:
La hipopotasemia se define por una concentración sérica de potasio por
debajo del límite inferior de lanormalidad: K < 3,5 mEq/l. La hipopotasemia
es mucho más frecuente que la hiperpotasemia.
La hipopotasemia se clasifica en función de la concentración de potasio
sérico en:
● Leve: 3-3,5 mEq/l
● Moderada: 2,5-2,9 mEq/l
● Grave: menos de 2,5 mEq/l
32
Temas de interés en: Nefrología
Etiología de la hipopotasemia:
Tabla 4: Etiología de la hipopotasemia
Mecanismo
Entidades
Captación celular de K
Pseudohipopotasemia (leucocitosis extrema)
Falta de aporte
Bajo contenido de K en la dieta (raro)
Pérdidas extrarrenales
•
Digestivas (diarrea, uso de laxantes, fístulas)
•
Cutáneas (sudoración profusa, quemaduras extensas)
•
Con presión arterial normal:
o Diuréticos
o Vómitos o aspiración nasogástrica
o Hipomagnesemia
o Trastornos tubulares (acidosis tubular renal, Bartter, Gittelman, cisplatino,
levodopa, aminoglucósidos, anfotericina Perdidas renales
B)
•
Con hipertensión
o Hiperaldosteronismo primario /secundario, regaliz, exceso de corticoides
o Síndrome de Liddle
o Cetoacidosis diabética
o Poliuria postobstructiva
•
Alcalosis metabólica
•
Administración de insulina
Redistribución (Entrada del • Estimulación B2 adrenérgica por B2
agonistas o estrés potasio al interior de la
•
Parálisis periódica hipopotasémica
célula)
•
Hipotermia
•
Proliferación celular en leucemias, linfoma de Burkitt y durante el
tratamiento de anemias megaloblásticas
Clínica:
La gravedad de las manifestaciones clínicas de la hipopotasemia se
correlaciona con su concentración y con su velocidad de instauración.
Los síntomas no suelen aparecer hasta que el K desciende por debajo de 3
mEq/L. Predominan los síntomas neuromusculares (parestesias, debilidad,
parálisis, hiporreflexia, hipoventilación, fasciculaciones, tetania) que afectan
más a las extremidades inferiores que a las superiores y que respetan los
músculos craneales y las manifestaciones cardiacas (Arritmias) A nivel
digestivo, puede provocar constipación hasta íleo paralítico. Otros efectos
sistémicos son la diabetes insípida nefrogénica y la alcalosis metabólica.
(Lewis, 2020)
Diagnóstico:
Inicialmente se deben solicitar:
● Biometría hemática
● Bioquímica sanguínea: glucosa, urea, sodio, potasio, cloro, magnesio,
calcio
● Gasometría venosa
33
Temas de interés en: Nefrología
● Electrocardiograma: Es imprescindible ante cualquier paciente con
hipopotasemia. Entre las alteraciones que se pueden encontrar en la
hipopotasemia se encuentran: incremento de la amplitud de la onda P,
prolongación del PR, aplanamiento o inversión de la onda T, aparición de
ondas U, depresión del segmento ST, arritmias auriculares o ventriculares
Para guiar diagnostico etiológico de la hipopotasemia se debe solicitar una
bioquímica urinaria que incluya determinación de sodio, potasio creatinina y
urea en muestra aislada o en orina de 24 horas.
● Muestra aislada de orina:
○ cociente K/Creatinina en muestra simple de orina: es un marcador de uso
creciente que se basa en la excreción constante de la creatinina, lo que
permitiría eliminar la influencia de la concentración o dilución de la orina.
Un cociente Ko/Cro > 2,5-3,5 mmol/mmol (>25-35 mEq/gramo) indicaría
una respuesta renal inadecuada y, por tanto, un origen renal de la
hipokalemia.
○ Excreción fraccional de potasio (FEK): representa la proporción entre la
cantidad de potasio excretado y filtrado, si el filtrado glomerular es constante
y normal Se calcula como: % FEK = (Ko × Crs) × 100% /(Ks ×
Cro)
● Orina de 24 horas:
○ Un K urinario < 15-20 mmol/día (o 15 mmol/l en muestras aisladas, cifras
aproximadas) L orienta a que la hipopotasemia es de causa extrarrenal (falta
de aporte, pérdidas no-renales o renales remotas y redistribución transcelular
de potasio). Por el contrario, perdidas de K
>20 mmol/día, orientan a un origen renal.
○ Gradiente transtubular de potasio (TTKG): La concentración urinaria de K
está influenciada por el estado de concentración y dilución de la orina. En
los estados de hipovolemia efectiva, la disminución de filtrado glomerular y
el aumento de reabsorción proximal de sodio pueden disminuir el aporte a la
nefrona distal de sodio, con la subsiguiente disminución en la eliminación de
potasio. Por consiguiente, la concentración urinaria de potasio sólo puede
valorarse adecuadamente si el paciente está euvolémico y excreta más de
100 mmol/día de sodio. Por ello, para corregir el K urinario a la reabsorción
de agua en el túbulo colector, se calcula el gradiente transtubular de potasio
(TTKG), que nos permite valorar la existencia y la magnitud de la acción
mineralocorticoide en el túbulo distal (TCD).
○ TTKG= ( K (orina) x Osm (plasma)) / (K (plasma) x Osm (orina))
○ Un TKG < 4 orienta a ausencia de actividad mineralcorticoide en el TCD
mientras que un TTKG >7 es indicativa de presencia de actividad
mineralocorticoide en el TCD
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Temas de interés en: Nefrología
Tratamiento:
La urgencia del tratamiento depende de la gravedad de la hipopotasemia y de
la comorbilidad del paciente, y se basa en la administración de potasio. Debe
realizarse un diagnostico etiológico lo antes posible, y corregir la causa.
Dado que el potasio es un ion predominantemente intracelular, su
concentración plasmática sólo es orientativa del déficit de potasio corporal.
Se puede considerar que por cada disminución de 1 mEq/l en el potasio
sérico, las reservas de potasio habrán disminuido entre 200 y 400 mEq.
Hipopotasemia leve
Si no hay intolerancia oral es suficiente con el suplemento dietético con
alimentos ricos en potasio (Rozman,C, 2020). En caso de intolerancia oral se
administra cloruro de potasio por vía intravenosa a dosis bajas.
Hiperpotasemia moderada
Si no hay intolerancia oral se administran junto a una dieta rica en potasio,
sales de potasio por vía oral (Jarabe Tri- K). En caso de intolerancia oral se
administra cloruro potásico por vía intravenosa, a mayor dosis que la
utilizada para la hipopotasemia leve (habitualmente 40 meq de CLK en 1000
cc de suero salino a un ritmo de 80 cc/hora).
Hipopotasemia grave.
Debe administrarse potasio por vía intravenosa, diluido preferentemente en
suero fisiológico, ya que la perfusión de glucosa potencia la hipopotasemia
al favorecer la entrada de potasio al interior de la célula.
Al administrar cloruro potásico IV deben adoptarse las siguientes
precauciones: utilizar una solución con una concentración inferior a 50 mEq/
L, a un ritmo inferior a 20 mEq/hora y en una cantidad diaria de maximo200
mEq. Se debe monitorizar continuamente el potasio para evitar una
reposición excesiva.
La administración intravenosa de cloruro potásico puede generar flebitis por
lo cual se debe valorar en que vena de calibre grueso se va aplicar el
tratamiento, y en casos de hipopotasemias severas, se puede reponer por vía
central, aunque es aconsejable no hacer progresar el catéter hasta la aurícula
por el riesgo de provocar arritmias. (Rozman,C, 2020).
Puede haber hipomagnesemia asociado por lo que en casos de
hipopotasemias refractarias se debe descartar esta alteración y corregir el
magnesio antes del potasio. (Rozman,C, 2020)
35
Temas de interés en: Nefrología
HIPERPOTASEMIA
Definición y clasificación:
La hiperpotasemia se define como la concentración plasmática de potasio
superior a 5,5 mEq. a hiperpotasemia es la más grave de las alteraciones
electrolíticas, porque puede provocar arritmias ventriculares fatales en
minutos. La hiperpotasemia se clasifica en función de la concentración
plasmática de potasio en:
● Leve: 5,5-6 mEq/L
● Moderada 6,1- 7 mEq/L
● Grave: más de 7 mEq/L
Etiología:
Las múltiples causas de hiperpotasemia se enumeran en la tabla, pero en la
práctica clínica la insuficiencia renal y los fármacos son los principales
factores que predisponen al desarrollo de hiperpotasemia. (Rozman,C, 2020)
Tabla 5 : Etiología de la hiperpotasemia
Mecanismo
Entidades
•
Muestra hemolizada
Pseudohiperpotasemia
•
Leucocitosis (>200.000/mm3) o trombocitosis intensa (>500000/mm3)
•
Torniquete excesivamente apretadoAporte excesivo de potasio
•
En presencia de ERC
oral o IV
•
Enfermedad renal crónica, insuficiencia renal aguda
•
Enfermedad de Addison
•
Hiperplasia adrenal congénita
Disminución de la eliminación • Hipoaldosteronismo hiporeninemico,
acidosis tubular renal tipo IV
renal
•
Farmacos que interfieren con la liberación y/o secreción de aldosterona:
IECAs, ARA2, inhibidores de la renina, ciclosporina, tacrolimus, sobredosis
de digital
•
Disfunción tubular distal: mieloma, amiloidosis, lupus, trasplante renal
•
Acidosis
•
Lisis celular, traumatismos extensos, quemaduras, lisis tumoral,
rabdomiólisis y hemólisis
Paso de potasio al liquido
•
Parálisis periódica hipopotasemica
extracelular
•
Déficit de insulina
•
Fármacos B- bloqueantes, intoxicación digitálica, succinilcolina, agonistas α
adrenérgicos, arginina
Clínica:
Las manifestaciones clínicas suelen aparecer cuando la concentración sérica
de potasio es igual o superior a 7 mEq/L en casos de hiperpotasemia crónica,
pero con cifras mas bajas en incrementos agudos. Las manifestaciones
clínicas incluyen debilidad muscular, parálisis, arritmias cardiacas
(bradicardia sinusal, parada sinusal, ritmos idioventiculares lentos,
taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y asistolia).
36
Temas de interés en: Nefrología
Diagnóstico:
Inicialmente se deben solicitar:
● Biometría hemática
● Bioquímica sanguínea: glucosa, urea, sodio, potasio, cloro, magnesio,
calcio, creatinincinasa, (CK), aspartato aminotransferasa (AST) y alanino
aminotransferasa (ALT). Si la hipopotasemia no se acompaña de síntomas ni
de alteraciones electrocardiográficas, debe confirmarse con una nueva
determinación
● Gasometría venosa
● Electrocardiograma: Inicialmente aparecen ondas T picudas y simétricas,
acortamiento del intervalo QTc y descenso del segmento ST, A medida que
aumenta la hiperpotasemia aparece prolongación del PR, ensanchamiento
del complejo QRS y disminución de la amplitud de la onda P que incluso
puede desaparecer. (De Sequera , 2021) Para guiar diagnostico etiológico de
la hipopotasemia se debe solicitar una bioquímica urinaria que incluya
determinación de sodio, potasio creatinina y urea en orina en muestra aislada
o preferentemente de 24 horas.
● Orina de 24 h; En toda hiperkalemia la expresión urinaria de potasio en 24
h debe ser superior a 100 mEq/día si la respuesta renal es adecuada, y el
TTKG, debe ser superior a 7 si la respuesta aldosterónica es adecuada a la
hiperkalemia.
● Muestras aisladas: El cociente Ku/Cru < 20 ml/mmol (< 200 mEq/
gramo) indica un déficit en la excreción renal de K y, por tanto, una
respuesta renal inadecuada.
Tratamiento
El tratamiento emergente esta indicado en las hiperpotasemias moderas a
graves y cuando haya cambios electrocardiográficos compatibles, un rápido
incremento de las cifras de potasemia, una función renal disminuida y ante la
presencia de acidosis significativa. Los objetivos terapéuticos iniciales son:
estabilización del miocardio para protegerlo frente a la aparición de arritmias
y el desplazamiento del potasio del espacio vascular al interior de las células.
Una vez ha descendido la potasemia a valores inferiores a 6 el tratamiento se
basa en la disminución del contenido corporal total de potasio. (De Sequera ,
2021) (Rozman,C, 2020).
Hiperpotasemia leve
El tratamiento se baja en la restricción del potasio en la dieta con dieta y la
suspensión de fármacos que originen hiperpotasemia (IECA, ARA2,
espironolactona). Las resinas de intercambio iónico (como el poliestireno 37
Temas de interés en: Nefrología
sulfonato cálcico o resincalcio) favorecen la eliminación de potasio por el
tubo digestivo al intercambiar calcio por potasio en el colon o impedir su
absorción.
Estas pueden ser utilizadas en hiperpotasemia crónica y cuando la integridad
y funcionalidad del tracto digestivo es normal por ejemplo a dosis de 1 sobre
cada 8-24 horas. (Rozman,C, 2020)
Hiperpotasemia moderada
El objetivo es evitar que progresen las alteraciones cardíacas, se debe actuar
de inmediato.
● Insulina: Es la vía más rápida de corrección de hiperpotasemia, debe ser
administra junto con glucosa (perfusión de dextrosa) para evitar la
hipoglucemia; su efecto se inicia a los 15 minutos y dura 2-6 horas. Para ello
se añaden 12 UI de insulina rápida a 500 ml de suero glucosado al 10% y se
perfunden en 1-4 horas.
● Beta 2 agonistas (ejm: salbutamol): Favorecen la entrada de potasio al
interior de la célula. Se administra en forma inhalatoria (1-2ml diluidos en
4ml de SS) y en pocos casos intravenosa (salbutamol 0,5 mg diluidos en 100
cc de SS perfundidos en 20 minutos). El efecto del salbutamol nebulizado se
inicia a los 15-30 minutos y se mantiene 2-3 h. Se debe tener precaución con
las pacientes con antecedentes de angina inestable ya que estos
medicamentos generan taquicardia.
● Bicarbonato sódico: solo esta indicado si hay acidosis metabólica. El
efecto inicia a los 60 minutos.
● Furosemida: estimulan la excreción potasio, en dosis de 60 mg IV dosis
única o valorando la volemia. Su efecto inicia a los 15 minutos y se
mantiene 4 horas.
Hiperpotasemia grave o toxica (con alteraciones electrocardiográficas)
Al tratamiento de la hiperpotasemia moderada se añade:
● Gluconato cálcico al 10%: 1- 2 ampollas (10-20 ml) por vía intravenosa
lenta en 5-10 minutos. No tiene efecto directo sobre la potasemia, pero
constituye el tratamiento de primera línea en la hiperpotasemia que cursa
con alteraciones electrocardiográficas. Suprime rápidamente estas
alteraciones por antagonismo con el efecto tóxico de la hiperpotasemia sobre
la conducción cardiaca.
● Hemodiálisis: Es la única medida terapéutica eficaz en pacientes con
insuficiencia renal avanzada e hiperpotasemia grave.
38
Bibliografía
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2020.
2. De Sequera, P., Alcazar, R. Albalate, M. (2021, Marzo). Trastorno del
agua. Disnatremias Nefrología al día. Recuperado de https://
nefrologiaaldia.org/es-articulo-trastornos-del-agua-disnatremias-363
3. De Sequera, P., Alcazar, R. Albalate, M. (2021, Mayo). Trastorno del
potasio. Hipopotasemia. Hiperpotasemia. Nefrología al día. Recuperado de
https://nefrologiaaldia.org/es-articulo-trastornos-del-potasio-hipopotasemia-
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4. Hoorn, E. J., & Zietse, R. (2017). Diagnosis and Treatment of
Hyponatremia: Compilation of the Guidelines. Journal of the American
Society of Nephrology: JASN, 28(5), 1340–1349. https://doi.org/10.1681/
ASN.2016101139
5. Lewis, J. (2020, Abril). Hiperpotasemia. Manual MSD versión para
profesionales. Recuperado de https://www.msdmanuals.com/es-ec/
professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/
trastornos-electrol%C3%ADticos/hiperpotasemia
39
Temas de interés en: Nefrología
CAPÍTULO 3
Insuficiencia Renal Aguda
Nicole Isabella Viteri Herrera
41
Temas de interés en: Nefrología
DEFINICIÓN
La insuficiencia renal aguda (IRA) también conocida como fracaso renal
agudo (FRA) o lesión renal aguda se define tradicionalmente como un
deterioro rápido (de horas a días) de la tasa de filtración glomerular. A
menudo se diagnostica en el contexto de otras enfermedades agudas y es
particularmente común en pacientes críticamente enfermos. Las
consecuencias clínicas de la IRA incluyen la acumulación de productos de
desecho, electrolitos y líquidos, así como otras alteraciones menos conocidas
tales como la reducción de la respuesta inmune y la disfunción de órganos
no renales (interferencia de órganos). (Hoste, y otros, 2018)
EPIDEMIOLOGÍA
La insuficiencia renal aguda es un problema global de salud pública que
afecta a más de13,3 millones de personas anualmente de manera global, de
las cuales un 85% viven en países en desarrollo y ocasiona 1,7 millones de
muertes anualmente. (Kaddourah, Basu, Bagshaw, & Goldstein, 2017) La
incidencia y etiología de la insuficiencia renal aguda difiere entre los países
con un nivel económico alto de aquellos con un nivel económico mediano-bajo y según el contexto clínico.
En los países con nivel económico medio-bajo, la incidencia de IRA es
mayor y esta ocurre en población más joven, sin comorbilidades, favorecida
por factores socioeconómicos y políticos (agua contaminada, acceso
deficiente al tratamiento), factores ambientales (climas cálidos con mayor
número de vectores y enfermedades endémicas) y factores culturales (escasa
o nula prevención, el uso de medicinas y tratamientos herbales
tradicionales). Por otro lado, en los países con nivel económico alto, la IRA
ocurre en pacientes mayores con múltiples comorbilidades y polimedicados.
El desenlace de la IRA también se correlaciona con el producto interno bruto
de los países y parece ser similar o peor en los países de ingresos bajos en
comparación con los países de ingresos altos. (Sawhney & Fraser, 2017).
Además, la incidencia de insuficiencia renal aguda varía ampliamente en
dependencia del contexto clínico y aparece en 5-7% de los pacientes
hospitalizados, y hasta el 50-60% de los pacientes en unidades críticas.
(Sawhney & Fraser, 2017)
ETIOLOGÍA
La etiología de la IRA es muy amplia, y las causas principales se han
dividido en tres categorías principales: prerenal, intrínseca y postrenal
(Gaínza, 2020).
Es importante recordar que la IRA en múltiples ocasiones es multifactorial,
especialmente aquella que se desarrolla en el ámbito hospitalario. Y, además,
es un proceso dinámico y puede evolucionar de un estadio a otro más grave.
43
Temas de interés en: Nefrología
La mayoría de las causas de IRA están relacionadas con un desajuste focal
entre el suministro de oxígeno y nutrientes (debido a una microcirculación
alterada) a las nefronas y una mayor demanda de energía (debido al estrés
celular).
IRA Prerrenal
En la insuficiencia renal aguda prerenal, la hipoperfusión renal conduce a
una disminución de la tasa de filtración glomerular (sin daño del parénquima
renal) como respuesta adaptativa a diversas agresiones extra renales.
El mantenimiento de una tasa de filtración glomerular normal depende de
una perfusión renal adecuada. Los riñones reciben hasta el 25% del gasto
cardíaco, por tanto, cualquier disminución del volumen circulante
intravascular verdadero o del volumen circulante eficaz (con volumen
intravascular conservado o aumentado) puede tener un impacto profundo en
la perfusión renal. (Gaínza, 2020)
Tabla 1. Etiología de insuficiencia renal aguda prerenal DEFECTO
SISTÉMICO
CAUSAS
● Depleción directa del volumen intravascular:
-
Hemorragia
-
Pérdidas gastrointestinales: diarreas, vómitos,
laxantes, sonda nasogástrica
-
Pérdidas renales: diuréticos, diuresis osmótica, Hipovolemia verdadera
diabetes insípida
-
Pèrdidas cutáneas y respiratorias: fiebre, quemaduras
-
Redistribución al espacio intersticial:
-
Síndrome nefrótico, malnutrición, pancreatitis,
peritonitis, obstrucción intestinal
●
Enfermedades cardiacas: insuficiencia cardiaca,
arritmias, infarto agudo de miocardio, taponamiento cardiaco
Hipovolemia efectiva
●
Tromboembolismo pulmonar
●
Vasodilatación sistémica: fármacos antihipertensivos, hepatopatía, sepsis,
shock anafiláctico,
●
Síndrome hepatorrenal
●
Sustancias alfa adrenérgicas
Vasoconstricción renal
●
Hipercalcemia
●
Sepsis
Alteración de las
●
Vasoconstricción de la arteria aferente: AINE
respuestas adaptativas
●
Vasodilatación de la arteria eferente: IECA, ARA2
renales
Fuente: (Gaínza, 2020). Modificado por Viteri Isabella 44
Temas de interés en: Nefrología
IRA postrenal/obstructiva
La lesión renal aguda postrenal se produce tras la obstrucción aguda del flujo
urinario, lo que aumenta la presión intra-tubular y, por lo tanto, disminuye la
tasa de filtración glomerular. Además, la obstrucción aguda del tracto
urinario puede conducir a una alteración del flujo sanguíneo renal y a
procesos inflamatorios que también contribuyen a la disminución de la tasa
de filtración glomerular.
La IRA postrenal se puede producir por una obstrucción a cualquier nivel
dentro del sistema del tracto urinario y el origen de la obstrucción puede ser
intraluminal, intramural o extraluminal.
En el caso de que la obstrucción sea supravesical, esta debe afectar a los dos
riñones para producir una IRA significativa salvo en pacientes monorrenos.
La clínica es variable y va a depender del lugar de la obstrucción, de si es
completa o parcial, del carácter agudo o crónico de la obstrucción, etc. Es
frecuente el dolor debido a la distensión de la vejiga, sistema colector o
cápsula renal, aunque suele ser mínimo o ausente en las obstrucciones
parciales o en aquellas que se establecen lentamente. El volumen urinario es
variable y puede haber anuria brusca, flujo urinario intermitente (anuria que
alterna con poliura), insuficiencia renal aguda no oligúrica o nicturia.
La reversión oportuna de las causas pre renales o pos renales generalmente
da como resultado una pronta recuperación de la función, pero la corrección
tardía puede provocar daño renal. (Gaínza, 2020) Tabla 2. Etiología de
insuficiencia renal aguda postrenal DEFECTO SISTÉMICO
CAUSAS
● Anomalías congénitas: ureterocele, valvas uretrales posteriores, vejiga
neurógena
● Hipertrofia prostática benigna
Obstrucción extra renal
● Neoplasias de vejiga, próstata, uretra, cérvix, colon
● Fibrosis retroperitoneal
● Patología ginecológica no maligna: prolapso
uterino, cistocele, endometriosis
● Nefrolitiasis
Obstrucción intra renal
● Coágulos
● Necrosis papilar
Fuente: (Gaínza, 2020). Modificado por Viteri Isabella 45
Temas de interés en: Nefrología
IRA intrínseca o parenquimatosa
La IRA intrínseca puede ser secundaria a una amplia variedad de patologías
que afectan a cualquiera de las siguientes estructuras renales: túbulos,
intersticio, glomérulos y vasos sanguíneos intrarenales. (Lococo, Fazzini,
Alejandra, Tais, & Malvar, 2018)
La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa más frecuente de IRA intrínseca
y obedece al daño estructural de las células tubulares, del componente
intersticial y de la microvasculatura renal. Estas alteraciones están
condicionadas fundamentalmente por dos tipos de mecanismos:1. Por
isquemia prolongada en el caso de la IRA isquémica.2. Por tóxicos en el
caso de IRA nefrotóxica.
La nefritis túbulo-intersticial aguda (NTIA) se define como la inflamación
aguda de los túbulos e intersticio renales debido a una reacción alérgica. La
causa más frecuente de NTIA es farmacológica, aunque también puede
asociarse con trastornos autoinmunes, infecciosos o neoplásicos.
La IRA por daño glomerular ocurre en casos severos de glomerulonefritis
aguda mientras que la IRA vascular ocurre por embolia renal o enfermedad
ateroembólica y se produce porque la lesión de los vasos intra renales
disminuye la perfusión renal y la tasa de filtración glomerular.
Tabla 3. Etiología de insuficiencia renal aguda intrínseca DEFECTO
RENAL
CAUSAS
Tubular (necrosis
Isquemia renal: todas las causas prerrenales
tubular aguda)
Tóxica
● Toxinas exógenas:
○ antimicrobianos inmunosupresores y quimioterápicos
○ fármacos anestésicos, contrastes yodados
○ disolventes orgánicos, metales pesados
○ Toxinas endógenas
○ Pigmentos: mioglobina (rabdomiólisis), hemoglobina (hemólisis)
○ Uratos y síndrome de lisis tumoral (uratos+ fosfatos)
○ Cadenas ligeras de inmunoglobulina
○ Hipercalcemia
Intersticio (nefritis
Medicamentos (antimicrobianos, AINES, diuréticos, monoclonales)
tubulointerticial alérgica)
Infecciosas (bacterianas y víricas)
Inmunológicas (LES, Trasplante sarcoidosis, etc.) Neoplásicas (mieloma,
leucemia, linfomas)
Idiopáticas: aislada o con uveítis
Glomerular
Glomerulonefritis postinfecciosa
Glomerulonefritis extracapilar
Vasculitis de pequeño vaso (poliangeitis microscópica, granulomatosis de
Wegener, enfermedad de Churg Strauss)
Nefritis lúpica aguda
Glomerulonefritis por IgA
Síndrome nefrótico que cursa con IRA (cualquier GN con sd nefrótico
severo) Vascular
Vasos grandes
(estenosis de la arteria renal bilateral, trombosis dela vena renal bilateral,
disección de aorta o traumatismo, Takayasu)
Vasos medianos y pequeños
(enfermedad ateroembólica, síndrome hemolítico urémico, púrpura
trombocitopénica trombótica, vasculitis, hipertensión maligna,
enfermedades del colágeno) Fuente: (Gaínza, 2020). Modificado por Viteri
Isabella 46
Temas de interés en: Nefrología
FISIOLOGÍA RENAL Y FISIOPATOLOGÍA DE LA IRA
Fisiología renal
La fisiopatología de la IRA está íntimamente relacionada con la fisiología
renal que se resume brevemente a continuación.
El riñón normalmente recibe del 20 al 25% del gasto cardíaco o
aproximadamente 1200 ml / min de flujo sanguíneo. Este flujo normalmente
se conserva por mecanismos de autorregulación, que mantienen el flujo y la
presión constantes, lo que asegura un adecuado suministro de oxígeno, el
mismo que es necesario para la amplia variedad de funciones renales
altamente metabólicas.
Los 3 principales determinantes del flujo sanguíneo renal son el gasto
cardíaco, la presión de perfusión renal y los factores hemodinámicos
glomerulares. El gasto cardíaco se ve afectado por la volemia, la inotropía y
la retención de sodio / agua. La presión de perfusión renal está influenciada
por la presión arterial media, la integridad de la arteria renal y el flujo de
salida venoso renal. La vasoconstricción arterial aferente y eferente y la
vasodilatación del glomérulo determinan en última instancia la presión de
filtración glomerular y la tasa de filtración glomerular. La autorregulación
glomerular es funcional solo cuando la presión arterial sistólica es de 80 a
170
mm Hg. El flujo sanguíneo renal y la formación de orina también están
regulados por el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema
nervioso simpático y la hormona antidiurética. Las prostaglandinas renales
derivadas del endotelio (p. Ej., PGE2) modulan la vasoconstricción renal
inducida por aumento del tono simpático y los fármacos vasoactivos.
(Carracedo & Ramírez, 2020)
Fisiopatología
IRA prerrenal e IRA intrínseca
La fisiopatología de la IRA es multifactorial y compleja. La causa más
común de lesión renal aguda es la isquemia. Las adaptaciones fisiológicas,
en respuesta a la reducción del flujo sanguíneo son capaces de compensar en
las fases iniciales, pero cuando el suministro de oxígeno y sustratos
metabólicos se vuelve inadecuado, la lesión celular resultante conduce a una
disfunción orgánica. El riñón es muy susceptible a las lesiones isquémicas,
lo que resulta en vasoconstricción, lesión endotelial y activación de procesos
inflamatorios.
Esta susceptibilidad se debe en parte a las asociaciones estructurales entre
los túbulos renales y los vasos sanguíneos en la médula externa del riñón.
47
Temas de interés en: Nefrología
Tras la reducción de la perfusión renal eficaz, las células epiteliales son
incapaces de mantener un ATP intracelular adecuado para los procesos
esenciales. Este agotamiento de ATP conduce a una lesión celular que, si es
lo suficientemente grave, puede provocar la muerte celular por necrosis o
apoptosis. Durante una lesión isquémica, se pueden afectar todos los
segmentos de las nefronas, pero las células de los túbulos proximales son las
que se lesionan con mayor frecuencia. (Díaz, Briones, Carrillo, Moreno, &
Pérez, 2017)
Las alteraciones prerenales del flujo sanguíneo pueden provocar un daño
intrínseco sino se corrigen y tratan precozmente. El proceso de filtración
dentro del riñón depende del gradiente de presión entre el glomérulo y la
capsula de Bowman. Este gradiente de presión está determinado entre otros,
por el grado de perfusión dentro de la vasculatura renal. La agresión ocurre
cuando hay una disminución de la perfusión renal sostenida, por lo general
con una presión arterial media (PAM) de menos de 75 mm Hg. (Makris &
Spanou, 2016). El flujo sanguíneo renal se puede reducir hasta en un 50%.
La hipoperfusión renal inicia varios procesos de adaptación que incluyen
mecanismos de autorregulación y la liberación de renina. Los mecanismos
de autorregulación aumentan la perfusión renal a través de la
vasoconstricción de la arteriola eferente y la dilatación de la arteriola
aferente, de tal forma que entra una mayor cantidad de sangre al glomérulo
de la que sale. Además, los riñones liberan renina, que activa el sistema
angiotensina-aldosterona, lo que provoca vasoconstricción periférica y
retención de sodio, aumentando así la presión arterial y la perfusión renal. El
aumento de sodio también conduce a la retención de agua al liberar hormona
antidiurética. Cuando estos mecanismos adaptativos se ven superados se
produce isquemia. (Gaínza, 2020) La lesión estructural en el riñón es el sello
distintivo de la lesión renal aguda intrínseca y la forma más común es la
necrosis tubular aguda, ya sea isquémica o tóxica.
La isquemia > 60 minutos causa un daño renal irreversible. El daño
isquémico inicial induce la producción de radicales libres de oxígeno y de
enzimas que continúan ocasionando daño celular incluso después de
eliminado el insulto.
En estas circunstancias los pequeños vasos renales se vuelven más
susceptibles a otros insultos y pierden el mecanismo autorregulador y la
capacidad de vasodilatar en respuesta a la disminución de la perfusión.
(Makris & Spanou, 2016) El daño celular tubular provoca la ruptura de las
uniones estrechas entre las células, lo que permite la fuga de filtrado
glomerular y disminuye aún 48
Temas de interés en: Nefrología
más la tasa de filtración glomerular efectiva. Además, las células muertas se
desprenden en el túbulo, formando cilindros obstructivos, que disminuyen
aún más la tasa de filtración glomerular y conducen a oliguria. (Gaínza,
2020) La clasificación tradicional de la lesión renal aguda en prerrenal,
intrínseco-renal y postrenal ha sido cuestionada recientemente, ya la
distinción entre IRA prerrenal y daño tubular suele realizarse de manera
retrospectiva y no en base a un diagnóstico histológico. (Díaz, Briones,
Carrillo, Moreno, & Pérez, 2017)
IRA postrenal
La insuficiencia postrenal ocurre debido a obstrucciones infrarrenales del
sistema urinario y las causas incluyen cálculos renales, estenosis, tumores e
hiperplasia prostática. Cuando la obstrucción es unilateral entre la pelvis
renal y la vejiga, la función renal puede permanecer normal por la
compensación del riñón contralateral. (Gaínza, 2020)
Los pacientes que presentan anuria típicamente tienen obstrucción a nivel de
la vejiga. El alivio de la obstrucción urinaria da como resultado una
descompresión dentro del riñón y una disminución de la constricción
vascular que restablece el flujo sanguíneo renal y la filtración.
IRA en sepsis
La insuficiencia renal aguda también es frecuente durante la sepsis. La
fisiopatología de insuficiencia renal aguda secundaria a la sepsis compleja e
implica mecanismos de: alteración del flujo vascular, inflamación,
disfunción microvascular por estrés oxidativo y amplificación de la lesión
por la secreción de citocinas por las células tubulares.
Evolución de la IRA
La recuperación de la insuficiencia renal aguda depende de la restauración
de la tasa de filtración glomerular. La normalización temprana de la tasa de
filtración predice un mejor pronóstico de la recuperación de la función renal.
En la insuficiencia prerrenal, la restauración del volumen sanguíneo
circulante suele ser suficiente. La desobstrucción precoz en la insuficiencia
postrenal da como resultado una disminución rápida de la vasoconstricción.
En la insuficiencia renal intrínseca, la eliminación de las toxinas tubulares y
el inicio del tratamiento de las enfermedades glomerulares disminuye la
vasoconstricción aferente renal. (Lococo, Fazzini, Alejandra, Tais, &
Malvar, 2018)
Una vez que se restaura la tasa de filtración glomerular, las nefronas
funcionales restantes aumentan su filtración y finalmente sufren hipertrofia.
49
Temas de interés en: Nefrología
La recuperación de la tasa de filtración depende de la reserva de nefronas
remanentes. Si el número de nefronas restantesestá por debajo de un umbral
crítico, la hiperfiltración continua da como resultado una esclerosis
glomerular progresiva, lo que eventualmente conduce a una mayor pérdida
de nefronas.
(Lococo, Fazzini, Alejandra, Tais, & Malvar, 2018) Se produce un círculo
vicioso; la pérdida continua de nefronas provoca más hiperfiltración lo que
conduce a insuficiencia renal crónica. Esto se ha denominado la teoría de la
hiperfiltración de la insuficiencia renal y explica el escenario en el que se
desarrolla una insuficiencia renal después de una aparente recuperación de la
Insuficiencia renal aguda. (Díaz, Briones, Carrillo, Moreno, & Pérez, 2017)
ESCENARIOS CLÍNICOS ESPECIALES
Rabdomiólisis
La rabdomiólisis constituye un síndrome clínico y bioquímico resultado del
daño muscular, necrosis del músculo esquelético y liberación del contenido
celular (mioglobina, proteínas sarcoplásmicas) al torrente circulatorio. Estos
productos pueden filtrarse a través de los glomérulos, dando lugar a lesión
renal aguda por diferentes mecanismos incluidos: obstrucción intratubular
por precipitación de proteínas, vasoconstricción renal, inflamación y daño
tubular asociado a la producción de especies reactivas de oxígeno.
La rabdomiólisis es causa del 5 al 25% de los casos de IRA y del 10 al 50%
de los pacientes con rabdomiólisis desarrollan IRA. (Díaz, y otros, 2018) La
rabdomiólisis ocurre por múltiples causas entre las cuales se encuentran:
interrupción de los sustratos y / u oxígeno para el metabolismo (ejm:
isquemia, hipoxia, lesiones por aplastamiento), demanda metabólica
excesiva (ejm: ejercicio extenuante), producción alterada de energía celular
(ejm: trastornos enzimáticos hereditarios, toxinas) y / o aumento de la
afluencia de calcio intracelular. (Díaz, y otros, 2018)
La presentación es inespecífica y varía desde elevaciones asintomáticas de
CPK (creatinfosfocinasa), mialgias, debilidad, orina de color marrón rojizo,
hasta un cuadro potencialmente mortal con insuficiencia renal aguda severa.
Insuficiencia renal aguda inducida por fármacos
Múltiples medicamentos pueden tener efectos nefrotóxicos, ya que las
células glomerulares, intersticiales y tubulares se ven expuestas a
concentraciones 50
Temas de interés en: Nefrología
significativas de estos y sus metabolitos, que pueden inducir cambios en la
función y estructura del riñón.
Las células tubulares renales son particularmente vulnerables a los efectos
tóxicos de los fármacos debido a su papel en la concentración y reabsorción
del filtrado glomerular, lo que las expone a altos niveles de toxinas
circulantes.
La toxicidad renal puede ser el resultado de: cambios hemodinámicos, daño
celular directo, daño tisular inflamatorio y obstrucción de la excreción renal,
entre otros.
La verdadera incidencia de la nefrotoxicidad inducida por fármacos es difícil
de determinar debido a que las alteraciones renales leves (ejm: trastornos del
equilibrio hidroelectrolítico o ácido-base o alteraciones del sedimento
urinario) suelen pasar desapercibidas y no se diagnostican hasta que hay un
deterioro importante de la función renal (Gaínza, 2020)
Lesión renal aguda inducida por contraste
La lesión renal aguda inducida por contraste también como nefropatía
inducida por contraste se define como una alteración que tiene lugar en las
48-72h siguientes a la administración de contraste radiológico caracterizada
por un aumento de la creatinina al menos 0.3 mg/dl a las 48 horas o 50 %
por encima de la basal durante los siguientes siete días o por la reducción de
volumen urinario de 0,5 ml/kg/h durante 6 horas. Supone la tercera causa de
IRA hospitalaria e implica efectos adversos a corto y largo plazo que
incluyen prolongación de la estancia, aumento de costos, progresión de una
enfermedad renal crónica, necesidad de diálisis, efectos adversos cardiacos y
mortalidad a corto y largo plazo.
Los factores de riesgo son la edad, la enfermedad renal previa (el riesgo se
incrementa paralelamente al deterioro de función renal), la diabetes, la
anemia, la enfermedad vascular, la depleción de volumen, la hipotensión
mantenida, la fracción de eyección cardiaca disminuida y el uso
concomitante de otros fármacos nefrotóxicos.
Existen riesgos relacionados con la vía, la dosis y el tipo de contraste
administrado. Se han considerado más tóxicas: la vía de administración
arterial frente a la venosa, la localización infrarrenal versus suprarrenal, un
mayor volumen de contraste y los contrastes de alta osmolaridad frente a
baja osmolaridad.
Los mecanismos de nefrotoxicidad de los agentes de contraste son múltiples
e incluyen:
51
Temas de interés en: Nefrología
vasoconstricción, isquemia renal, formación de especies reactivas de
oxígeno y toxicidad tubular directa. (Gaínza, 2020)
Dado que una vez instaurada la IRA por contraste no tiene tratamiento
específico pero que conocemos con antelación el momento de la agresión, se
pueden emplear diversas medidas preventivas, con diferente nivel de
evidencia, siendo la expansión de volumen con solución cristaloide isotónica
antes de la exposición al contraste la principal.
Lesión renal aguda y disfunción de órganos extra renales
La evidencia reciente está cambiando la visión de la lesión renal aguda de un
síndrome de insuficiencia de un solo órgano a un síndrome en el que el riñón
juega un papel activo en la evolución de la disfunción multiorgánica. Los
estudios sugieren que la lesión renal aguda no solo es un indicador de la
gravedad de la enfermedad, sino que también conduce a un inicio más
temprano de la disfunción multiorgánica con efectos significativos sobre la
mortalidad.
La lesión renal aguda no es un evento aislado y resulta en una disfunción de
órganos remotos como los pulmones, corazón, hígado, intestinos y cerebro a
través de un mecanismo proinflamatorio que involucra la migración de
neutrófilos, expresión de citocinas, aumento del estrés oxidativo, así como
por un mecanismo de isquemia- reperfusión. (Lee, Cozzi, Bush, & Rabb,
2018)
Perturbación riñón-pulmón en el paciente crítico
El riñón y el pulmón son los dos órganos más comúnmente afectados en la
insuficiencia multiorgánica. La lesión pulmonar aguda y la lesión renal
aguda son complicaciones frecuentes de la sepsis y el desarrollo de
cualquiera de ellas aumenta la mortalidad. Actualmente existe un interés
creciente en la posible interferencia que existe entre estos órganos cuando se
lesionan, y un órgano causa o contribuye a la lesión del otro. Los estudios en
animales han demostrado que la lesión renal puede causar lesión pulmonar y
viceversa. El mecanismo de la lesión pulmonar asociada a la insuficiencia
renal aguda aún no se comprende por completo. Varios estudios han
demostrado la participación de factores proinflamatorios y proapoptóticos
(tráfico de leucocitos, activación de caspasas por citocinas, estrés oxidativo y
toxinas urémicas). La insuficiencia renal aguda conduce a lesión e
inflamación pulmonar, lo que su vez facilita y exacerba la disfunción renal a
través de alteraciones metabólicas y bioquímicas. (Faubel & Edelstein,
2016)
Perturbación corazón-riñón: el síndrome cardiorrenal
Las enfermedades renales y cardíacas no solo son comunes, sino que a
menudo coexisten. Tanto la enfermedad cardíaca aguda como la crónica
puede 52
Temas de interés en: Nefrología
contribuir directamente al empeoramiento agudo y / o crónico de la función
renal y viceversa. El término síndrome cardiorrenal se utiliza a menudo para
describir esta afección y representa un modelo importante para la
exploración de la fisiopatología de la disfunción cardíaca y renal. Existen
cinco subtipos de síndrome cardiorrenal. La etimología de cada subtipo
refleja la patología primaria y secundaria, cardíaca y renal, así como la
disfunción secundaria a enfermedad sistémica. (Lekawanvijit, Kompa, &
Krum, 2016) Tabla 4. Clasificación del síndrome cardiorrenal Clasificación
Característica
Evento principal
Evento secundario
Empeoramiento
Insuficiencia
Insuficiencia renal
brusco de la funcióncardíaca aguda,
aguda
Síndrome
cardíaca que
síndrome coronario
cardiorrenal agudo
conduce a
agudo, choque
Tipo 1
insuficiencia renal
cardiogénico
aguda
Empeoramiento
Enfermedad renal
crónico de la función
crónica
Síndrome cardio-
cardíaca que
renal crónico
conduce a una
Enfermedad
Tipo 2
enfermedad renal
cardíaca crónica
crónica progresiva y
permanente.
Insuficiencia renal
Insuficiencia
Síndrome reno-
aguda que causa
cardíaca aguda,
cardíaco agudo
disfunción cardíaca
Insuficiencia renal
síndrome coronario
Tipo 3
aguda.
aguda
agudo, choque por
arritmias.
Enfermedad renal
Enfermedad renal
crónica que conduce
crónica, síndrome
a deterioro de la
coronario agudo,
Síndrome reno-
función cardíaca y /
falla cardíaca aguda.
cardíaco crónico
Enfermedad renal
o aumento del riesgo
Tipo 4
crónica
de eventos
cardiovasculares
adversos
Trastornos
Insuficiencia renal
sistémicos que
aguda, enfermedad
Síndrome
causan disfunción
renal crónica, falla
cardiorrenal
cardíaca y renal (es
Enfermedad
cardíaca aguda,
secundario
decir, choque
sistémica (sepsis)
enfermedad cardíaca
Tipo 5
séptico, vasculitis)
crónica, síndrome
coronario agudo.
Fuente: (Quiroga, Santamaría, & Gorostidi, 2020). Modificado por: Viteri
Isabella 53
Temas de interés en: Nefrología
Perturbación riñón-hígado: síndrome hepatorrenal
Es importante distinguir la disfunción hepática como resultado de la lesión
renal aguda del conocido síndrome hepatorrenal. La lesión hepática a
menudo se correlaciona con la gravedad de la lesión renal. La lesión renal
aguda isquémica induce estrés oxidativo y promueve la inflamación, la
apoptosis y el daño tisular de los hepatocitos. (Díaz, Briones, Carrillo,
Moreno, & Pérez, 2017)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación clínica de la IRA varía en función de su etiología y
gravedad, así como de las enfermedades asociadas.
Los pacientes con IRA leve-moderada suelen ser asintomáticos. Los
síntomas en la IRA grave incluyen: astenia, anorexia, náuseas, vómitos,
encefalopatía urémica (disminución del nivel de conciencia, confusión,
asterixis), clínica de sobrecarga de volumen (aumento de peso, edema,
disnea), alteraciones en el volumen urinario como oliguria (diuresis < 400
ml/día) o anuria (diuresis <100
ml/día) y aumento del riesgo de sangrado por disfunción plaquetaria
urémica.
(Lococo, Fazzini, Alejandra, Tais, & Malvar, 2018) DIAGNÓSTICO
Ante un deterioro de la función renal, se necesario realizar: 1. Un
diagnostico sindrómico: distinguir el tipo de insuficiencia renal que presenta
el paciente (aguda o crónica)
2. Un diagnóstico funcional: ¿Cuánto se ha deteriorado la función renal?
3. Un diagnóstico fisiopatológico: ¿prerrenal, parenquimatoso u obstructivo?
4. Un diagnóstico etiológico: ¿qué causa lo produce?
Para ello, es necesario:
1. Anamnesis completa
Esta debe incluir antecedentes personales de: enfermedades, laboratorios
recientes, cirugías/ gestaciones/complicaciones obstétricas recientes, uso de
nefrotóxicos, depleción o sobrecarga hidrosalina, detección de síntomas
urémicos, cambios macroscópicos en las características de la orina
(hematuria, orina espumosa, arenilla) o en el volumen urinario (oliguria/
anuria) y clínica prostática. También se debe indagar sobre datos que
sugieran procesos linfoproliferativos o tumorales, traumatismos recientes,
signos o síntomas de patología infecciosa o enfermedad sistémica (lesiones
cutáneas, artralgias, pérdida de peso, hemoptisis, etc) 54
Temas de interés en: Nefrología
2. Exploración física minuciosa
Está principalmente orientada a valorar el volumen extracelular (presión
arterial, frecuencia cardíaca, turgencia de piel y mucosas, a descartar la
obstrucción del tracto urinario (palpación abdominal para descartar globo
vesical) y a indagar la presencia de signos que denoten una enfermedad
sistémica (exantema en alas de mariposa, inflamación arricular, vasculitis,
entre ot.
3. Exploraciones complementarias
Los estudios complementarios se deben solicitar de forma escalonada en
función de su eficacia e inocuidad para el enfermo.
3.1 Estudios básicos
Incluyen: hemograma completo; determinación en suero o plasma de:
glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio, cloro, calcio, gasometría venosa;
elemental y microscópico de orina; iones en orina (sodio y creatinina) y
ecografía renal. Dependiendo de las manifestaciones clínicas, también de
urgencia se pueden solicitar las enzimas creatin-fosfocinasa (CK),
lactodeshidrogenasa (LDH), amilasa o transaminasas. (Gaínza, 2020).
3.1.1 Nivel de creatinina en suero
Siguiendo los criterios de las guías KDIGO la IRA se define por uno de los
siguientes factores:
1. Aumento de los valores de creatinina ≥ 0,3 mg/dl en 48 horas 2.
Aumento de los valores de creatinina ≥ 1,5 veces el nivel basal en los
últimos 7 días
3. Volumen de orina <0,5 ml/kg/h por >6 horas Por ello es importante
comparar el nivel actual de creatinina sérica del paciente con los niveles
anteriores para establecer el tipo de insuficiencia renal
(aguda/subaguda/crónica) y la severidad. La definición de lesión renal
aguda indica que se ha producido un aumento de la creatinina en 48
horas, aunque en el ámbito ambulatorio puede ser difícil determinar cuándo
ocurrió realmente el aumento. Un nivel alto de creatinina sérica en un
paciente con un nivel documentado previamente normal sugiere un proceso
agudo, mientras que un aumento durante semanas o meses representa un
proceso subagudo o crónico. (Díaz, Briones, Carrillo, Moreno, & Pérez,
2017)
3.1.2 Hemograma completo
Es de gran valor diagnóstico diferencial entre IRA y enfermedad renal
crónica (ERC) y puede orientar a la etiología de la IRA. La anemia
normocítica normocrómica es un hallazgo común en el ERC. La
leucocitosis con desviación a la izquierda puede sugerir que un proceso
infeccioso sistémico es la causa de la IRA. (Lekawanvijit, Kompa, & Krum,
2016)
55
Temas de interés en: Nefrología
3.1.3 Urinálisis
El análisis de orina es la prueba no invasiva más importante en el estudio
inicial de la lesión renal aguda y sus hallazgos orientan el diagnóstico
diferencial y la necesidad de pruebas complementarias. (Gaínza, 2020).
Debe incluir: elemental y microscópico de orina, densidad y osmolaridad
urinaria, sedimento urinario, determinación de iones en orina, urea y
creatinina.
La presencia de hematíes acompañados de proteinuria significativa,
cilindros hemáticos y de una morfología alterada nos orienta hacia el origen
glomerular de la enfermedad. La presencia de eosinófilos en orina puede
apoyar el diagnóstico de una nefropatía intersticial alérgica, o una
enfermedad ateroembóloica. Los cilindros renales en IRA prerrenal son
claros, hialinos, y se producen por la precipitación del uromucoide de
Tamm Horsfall en una orina concentrada, mientras que en una NTA son
pigmentados, marronáceos y con células epiteliales de descamación,
3.1.4 Electrolitos de orina e índices urinarios
Existen diferentes índices urinarios que nos pueden ayudar en la distinción
entre IRA prerrenal y parenquimatosa.
Sugieren un origen prerrenal de la IRA: un sodio urinario < 20 mmol/l, la
osmolaridad urinaria > 500 mOsm/l, la excreción fraccional de sodio (FE
Na ) < 1% y el cociente urinario/plasmático de la urea > 10
La FE Na es el índice con mayor sensibilidad y especificidad y se calcula
con la siguiente fórmula: FE Na = Sodio urinario X creatinina sérica / sodio
sérico x creatinina urinaria (Carracedo & Ramírez, 2020) En general se
considera que valores inferiores a 1 sugieren un origen prerrenal y los
superiores a 2 se verían en la NTA. Existen excepciones a esta regla: el uso
de diuréticos, la insuficiencia renal crónica, la bicarbonaturia, la glucosuria
y en la enfermedad de Addison pueden aparecer valores de FE Na
superiores a 2 en situaciones de fracaso prerrenal. Y, por el contrario, en las
NTA secundarias a mioglobina, hemoglobina y contrastes yodados, la FE
Na en muchas ocasiones es inferior a 1.
En tales casos, la excreciónfraccionada de urea puede ser útil, con valores
inferiores al 35 por ciento indicando una causa pre renal de manera más
fidedigna. (Díaz, Briones, Carrillo, Moreno, & Pérez, 2017) 56
Temas de interés en: Nefrología
3.1.5 Ecografía renal y vesico-prostática
La ecografía renal es una exploración complementaria fundamental para el
diagnóstico de la IRA. Con ella se puede descartarse una causa obstructiva
(presencia de globo vesical o hidronefrosis) y visualizar el tamaño renal,
dato clave en el diagnóstico diferencial entre IRA y ERC, ya que en esta
última los riñones, generalmente, son de tamaño pequeño. (Lococo, Fazzini,
Alejandra, Tais, & Malvar, 2018)
3.2 Estudios adicionales
3.2.1 Pruebas serológicas
Los estudios de autoinmunidad en la IRA se solicitan según la sospecha
clínica en casos de IRA parenquimatosa con hallazgos sugestivos de
patología glomerular (proteinuria, hematuria, síndrome nefrítico o
nefrótico) asociado a signos/síntomas de patología multisistémica (lesiones
cutáneas, artralgias, hemoptisis, síndrome constitucional) Los anticuerpos
antinucleares, especialmente anti-DNA, y anti-Scl70
(antitopoisomeraasa I) y anti RNA polimerasa III, se analizan para la
evaluación del Lupus y de la esclerodermia, respectivamente.
Los anticuerpos antimembrana basal glomerular ante la sospecha de
síndrome de Goodpasture, completarán el estudio. La detección de
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) son útiles en el
diagnóstico de determinadas vasculitis de pequeño vaso mientras que la
detección de anticuerpos anticardiolipina, Beta-2 glicoproteína y
anticoagulante lúpico son diagnósticos de síndrome antifosfolípido. Los
niveles de complemento pueden estar disminuidos en algunas
glomerulonefritis.
Algunas pruebas serológicas en relación con procesos infecciosos como la
legionella o leptospirosis, o serología de virus de hepatitis C, Hepatitis B y
VIH, pueden solicitarse según el contexto clínico o epidemiológico del
paciente con IRA.
3.2.2 Análisis de proteínas:
La electroforesis del plasma e inmunofijación y la cuantificación de
cadenas ligeras en orina (búsqueda de proteinuria de Bence-Jones) estarán
indicadas ante un fracaso renal de causa no aclarada o ante aquel que se
presenta con hipercalcemia o anemia desproporcionada.
57
Temas de interés en: Nefrología
3.2.3 Frotis de sangre periférica
Un frotis de sangre nos puede identificar la existencia de esquistocitos,
propios de un síndrome hemolítico urémico (SHU) o púrpura
trombocitopénica (PTT), o hipertensión arterial maligna. Trombopenia,
anemia (con reticulocitosis y haptoglobina disminuida) y elevación de LDH
en suero, se presentan en estas enfermedades microangiopáticas.
3.2.4 Estudios microbiológicos
Estudios encaminados a confirmar determinadas infecciones como
leptospira, legionella, enterobacterias (y serotipo de E. coli si procede),
hemocultivos seriados ante sepsis evidente o infecciones más larvadas
como endocarditis o absceso oculto, y pruebas serológicas víricas y de
cultivo según la clínica concomitante
3.2.2 Biopsia renal
La indicación de la biopsia renal en fracaso renal agudo no se debe limitar a
la curiosidad diagnóstica y debe conllevar implicaciones terapéuticas. La
mayoría de los fracasos renales agudos se deben a causas que no requieren
biopsia para su diagnóstico o tratamiento: depleción hidrosalina, necrosis
tubular u obstrucción de vías.
4.3.5 Gap osmolar
El gap osmolar en suero nos podrá ayudar ante la sospecha de
intoxicaciones con moléculas de peso molecular bajo, como es el caso del
etilenglicol (presente en líquidos anticongelantes y de refrigeración),
isopropanol, acetona, etanol y metanol (alcohol de quemar). Consiste en
calcular la diferencia entre la osmolalidad medida con un osmómetro y la
estimada a través del cálculo con las moléculas más abundantes y de bajo
peso molecular que habitualmente analizamos.
4.3.6 Pruebas de imagen diferentes a la ecografía renal simple Además
de la ecografía, radiografía simple de abdomen y de tórax, y de huesos si
procede, debemos considerar aquellas pruebas encaminadas a descartar o a
demostrar patología vascular y uropatía obstructiva.
Para el diagnostico de obstrucción urinaria, no detectada por la ecografía, o
para la localización topográfica o diagnóstico etiológico pueden ser
necesarias: tomografía axial computarizada, la pielografía descendente (si
se dispone de catéter de nefrostomía), la pielografía retrógrada, la
cistografía o uro-resonancia magnética.
Para el diagnóstico de patología vascular renal puede ser necesario a parte
de la ecografía renal Doppler un Angiotac o arteriografía renal 58
Temas de interés en: Nefrología
Tabla 5. Correlación Entre Pruebas Diagnósticas y Enfermedades en
Pacientes con Lesión Renal Aguda
Grado de
Prueba
Cuando Solicitar
Enfermedades Asociadas
recomendación /
nivel evidencia
Anticuerpo citoplásmico
Sospecha de
Vasculitis, síndrome de
Clase I / Nivel A
antineutrófilo elevado,
glomerulonefritis aguda,
Goodpasture
anticuerpo antimembrana
síndromes pulmonares
basal glomerular
renales
Título elevado de
Infección reciente y
Glomerulonefritis
Clase I / Nivel A
antiestreptolisina O
cuadro clínico de
posestreptocócica
glomerulonefritis aguda
Nivel elevado de creatina
Traumatismo reciente,
Rabdomiólisis
Clase II / Nivel B
quinasa, nivel elevado de
lesión muscular
mioglobina, insuficiencia
renal aguda reactiva
positiva para sangre, pero
negativa para glóbulos rojos
Nivel elevado de antígeno
Hombres mayores con
Hipertrofia de próstata,
Clase I / Nivel A
prostático específico
síntomas que sugieran
cáncer de próstata
obstrucción urinaria
Nivel elevado de ácido úrico
Historia de tumores de
Malignidad, síndrome de
Clase II / Nivel B
rápida proliferación,
lisis tumoral
quimioterapia reciente
Eosinofiluria
Fiebre, sarpullido
Nefritis intersticial alérgica
Clase II / Nivel B
Evidencia de hemólisis
Fiebre, anemia,
Síndrome urémico
Clase I / Nivel A
(esquistocitos en el frotis
trombocitopenia, signos
hemolítico, púrpura
periférico, disminución del
neurológicos
trombocitopénica
nivel de haptoglobina, nivel
trombótica, lupus
elevado de bilirrubina
eritematoso sistémico,
indirecta, nivel elevado de
otras enfermedades
lactato deshidrogenasa)
autoinmunes
Hidronefrosis en ecografía
Sospecha de obstrucción
Malignidad, hipertrofia de
Clase I / Nivel A
renal
próstata, fibromas
uterinos, nefrolitiasis,
ureterolitiasis
Aumento de la brecha
Sospecha de
Intoxicación con
Clase I / Nivel A
aniónica con aumento de la
envenenamiento, paciente
etilenglicol o metanol
brecha osmolar
que no responde
Nivel de complemento bajo
Sospecha de
Lupus eritematoso
Clase I / Nivel A
glomerulonefritis aguda
sistémico, endocarditis,
glomerulonefritis
posinfecciosa
Pico monoclonal en la
Anemia, proteinuria, daño
Mieloma múltiple
Clase I / Nivel A
electroforesis de proteínas
renal agudo en pacientes
séricas
mayores
Anticuerpo antinuclear
Proteinuria, erupción
Enfermedades
Clase I / Nivel A
positivo, anticuerpo de
cutánea, artritis
autoinmunes, lupus
ADN bicatenario
eritematoso sistémico
Hemocultivos positivos
Consumo de drogas
Endocarditis
Clase I / Nivel A
intravenosas, infección
reciente, nuevo soplo
cardíaco
Prueba de VIH positiva
Factores de riesgo de
Nefropatía por VIH
Clase I / Nivel A
infección por VIH
Fuente: (Gaínza, 2020), (Díaz, Briones, Carrillo, Moreno, & Pérez, 2017).
Modificado por: Viteri Isabella 59
Temas de interés en: Nefrología
CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN RENAL AGUDA
RIFLE
En 2002, el grupo de trabajo de la iniciativa de calidad de diálisis aguda
creó una definición uniforme y aceptada de insuficiencia renal aguda.
RIFLE es un acrónimo de Riesgo, Lesión y Falla; Pérdida; y Enfermedad
renal en etapa terminal. (Díaz, Briones, Carrillo, Moreno, & Pérez, 2017).
Para clasificar a un paciente se debe utilizar el peor criterio (creatinina,
filtrado glomerular o diuresis) que le sitúe en un mayorestadio de gravedad.
El período de tiempo considerado para evaluar los cambios es de 7 días.
Tabla 6. Sistema RIFLE
Etapa
Creatinina sérica y TFG
Gasto Urinario
Cr x 1,5-2 veces el valor inicial
<0,5 ml / kg / h < 6 h
Riesgo
o
TFG disminuye > 25%
Cr x 2-3 veces el valor inicial
<0,5 ml / kg / h > 12 h
Lesión
oTFG disminuye > 50%
Cr > 3 veces el valor inicial
<0,3 ml / kg / h 24 h
o
(oliguria)
Falla
TFG disminuye 75%
o
o
anuria 12 h
Cr ≥4 mg / dL; aumento agudo ≥0,5 mg / dL
Pérdida de
Insuficiencia renal aguda persistente: pérdida completa de la función
función
renal > 4 semanas (que requiere diálisis)
Enfermedad renal Pérdida completa de la función renal > 3 meses
(requiere diálisis) en etapa terminal
Fuente: (Díaz, Briones, Carrillo, Moreno, & Pérez, 2017). Modificado por
Viteri Isabella Es una modificación del sistema RIFLE, propuesta por la
Acute Kidney Injury Network (AKIN) en 2004. (Díaz, Briones, Carrillo,
Moreno, & Pérez, 2017)
Las diferencias entre el sistema de clasificación RIFLE Y AKIN son que
este último: 1) Incluye en su estadio 1 pequeños incrementos de la
creatinina sérica (0,3 mg/dl) y los cambios observados en la función renal
deben producirse en 48 horas en lugar de 7 días, 2) Elimina la tasa de
filtración glomerular como marcador en la lesión renal aguda, ya que no
hay una forma confiable de medirla y la tasa de filtración glomerular
estimada no es confiable en la IRA, 3) Añade dos premisas: los criterios
diagnósticos deben aplicarse únicamente después de que se haya
optimizado el estado de volemia y cuando sólo se 60
Temas de interés en: Nefrología
considere a la oliguria como criterio diagnóstico, previamente se debe
descartar la existencia de uropatía obstructiva. (Salgado, y otros, 2017)
Tabla 7. Clasificación AKIN
Estadio
Creatinina sérica
Gasto urinario
Cr × 1,5 – 2 veces el valor inicial
<0.5ml / kg / hr × 6 horas
1
oCr aumenta >_0,3 mg/dl
2
Cr × 2 -3 veces el valor inicial
<0,5 ml / kg / h × 12 horas
Cr > 3
<0.3ml / kg / hr × 24 hrs
o
o
3
Cr >4 mg/dl con aumento >0,5 mg/dl
Anuria por 12 horas
o
Inicio de tratamiento sustitutivo renal
Fuente: (Díaz, Briones, Carrillo, Moreno, & Pérez, 2017). Modificado por
Viteri Isabella KDIGO
En 2012, el grupo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)
publicó sus guías de práctica clínica para la lesión renal aguda, que se basan
en los criterios RIFLE y AKIN.
KDIGO define la lesión renal aguda como cualquiera de los siguientes:
● Aumento de la creatinina sérica en 0,3 mg / dL o más en 48 horas o
● Aumento de la creatinina sérica a 1,5 veces el valor inicial o más en los
últimos 7 días
● Producción de orina inferior a 0,5 ml / kg / h durante 6 horas (Levey, y
otros, 2020)
El KDIGO también ha recomendado un sistema de estadificación para la
gravedad de la lesión renal aguda:
Tabla 8. Estadificación KDIGO
Etapa
Creatinina sérica
Gasto urinario
1
Cr x 1,5-1,9 veces el valor inicial
<0,5 ml / kg / h durante 6 h
oAumento Cr ≥0,3 mg / dl
2
Cr x 2-2,9 veces el valor inicial
<0,5 ml / kg / h durante 12 h
3
Cr x 3 veces el valor inicial
<0,3 ml / kg / h durante 24 h
o
o
Aumento de la Cr a ≥4 mg / dL
Anuria durante ≥12 h
oInicio de la terapia de reemplazo renal
Fuente: (Levey, y otros, 2020)
61
Temas de interés en: Nefrología
TRATAMIENTO
Las medidas para corregir las causas subyacentes de la lesión renal aguda
deben comenzar ante el primer indicio de disfunción renal. La creatinina
sérica subestima el grado de disfunción renal en el enfermo grave y su
elevación no ocurre hasta que hay un daño de una gran proporción de la
masa renal de tal forma que la relación entre la tasa de filtración glomerular
y la concentración sérica de creatinina no es lineal. De hecho, el aumento de
la creatinina sérica puede no ser evidente antes de que se pierda el 50% de
la tasa de filtración glomerular. (Lococo, Fazzini, Alejandra, Tais, &
Malvar, 2018) El mantenimiento de la homeostasis del volumen y la
corrección de anomalías bioquímicas siguen siendo los objetivos
principales del tratamiento y pueden incluir las siguientes medidas:ç
● Corrección de la sobrecarga de líquidos con furosemida: la furosemida no
desempeña ningún papel en la conversión de una lesión renal aguda
oligúrica en no oligúrica o en el aumento de la diuresis cuando el paciente
no está hipervolémico. Sin embargo, la respuesta a la furosemida puede
tomarse como un signo de buen pronóstico.
● Corrección de la acidosis grave con la administración de bicarbonato
● Corrección de hiperpotasemia mediante: disminución de los aportes de
potasio en la dieta, resinas de intercambio catiónico, insulina, soluciones de
dextrosa, agonistas beta y diálisis.
● Corrección de las alteraciones hematológicas (p. Ej., Anemia, disfunción
plaquetaria urémica): transfusiones, administración de desmopresina.
● Evitar el uso de agentes nefrotóxicos y ajustar los fármacos al filtrado
glomerular: en la lesión renal aguda, los riñones son especialmente
vulnerables a los efectos tóxicos de varios productos químicos. Todos los
agentes nefrotóxicos (p. Ej., Agentes de radio contraste, antibióticos con
potencial nefrotóxico, preparaciones de metales pesados, agentes
quimioterapéuticos contra el cáncer, fármacos antiinflamatorios no
esteroideos) deben evitarse o utilizarse con extrema precaución. De manera
similar, deben evitarse todos los medicamentos que se eliminan por
excreción renal, o sus dosis deben ajustarse adecuadamente.
(Gaínza, 2020)
62
Temas de interés en: Nefrología
Tabla 9. Medidas Terapéuticas y Grados de Recomendación Grado de
Medida
Recomendación
Recomendación /
Nivel de Evidencia
Vasodilatadores Mejora de la perfusión renal puede reducir el daño renal.
Sin Clase II / Nivel A
embargo, faltan pruebas sólidas que respalden este enfoque Modificación
La restricción de sal y líquidos se vuelve crucial en el Clase I / Nivel A
dietética
tratamiento de la insuficiencia renal oligúrica, en la que los riñones no
excretan adecuadamente toxinas ni líquidos.
Debido a que el potasio y el fósforo no se excretan de manera Clase II a /
Nivel B
óptima, los niveles sanguíneos tienden a ser altos. Puede ser necesario
restringir estos elementos en la dieta.
En la fase poliúrica puede haber hipopotasemia e Clase II a / Nivel B
hipofosfatemia, por lo que los pacientes pueden requerir suplementos
dietéticos y reposición intravenosa.
Los pacientes críticamente enfermos deben recibir al menos 1 Clase I /
Nivel A g / kg / día de proteína, pero deben evitar la hiperalimentación, que
puede conducir a un nivel elevado de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y
pérdida de agua que da como resultado la hipernatremia
Terapia
Las indicaciones de diálisis en los pacientes con AKI son las Clase I / Nivel
A
sustitutiva renal siguientes:
o diálisis
- Expansión de volumen que no se puede controlar con diuréticos.
- Hiperpotasemia refractaria a la terapia médica
- Corrección de alteraciones acido básicas graves que son refractarias a la
terapia médica.
- Azoemia severa (BUN> 80-100)
Prevención de la - Administración profiláctica de solución salina normal y
el Clase I / Nivel A
nefropatía
NaHCO3 isotónico son eficaces. Para la mayoría de los inducida por
pacientes se recomienda una solución salina normal de 1 ml /
contraste
kg / h 12 horas antes del procedimiento y 12 horas después del
procedimiento. En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, con
fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40% es mejor
administrar NaHCO3 3 mL / kg / h 1
hora antes del procedimiento, y posteriormente disminuir a 1
mL / kg / h durante el procedimiento y las 6 horas posteriores
- N- acetilcisteína oral 1200 mg cada 12 horas. Se administra a pacientes de
alto riesgo, el día antes de que se realice un estudio de contraste y se
continúa el día del procedimiento.
Parece proporcionar sólo un beneficio marginal.
Medicamentos
Diuréticos, asa: útiles en la homeostasis de líquidos y se usan Clase I /
Nivel A
ampliamente.Ayudan a reducir la necesidad de terapia de reemplazo renal
Furosemida: deben usarse dosis más altas para un mayor Clase I / Nivel A
efecto diurético. Es posible que se necesiten dosis de hasta 600
mg / día en condiciones controladas.
Con frecuencia, se necesitan dosis intravenosas para mantener la
producción de orina. Las infusiones intravenosas a menudo son útiles en
entornos de cuidados intensivos, en los que se necesitan dosis mayores. Este
método promueve una natriuresis sostenida.
63
Temas de interés en: Nefrología
Agentes inotrópicos: La dopamina en dosis bajas (p. Ej., 1-5 Clase II /
Nivel A mcg / kg / min) provoca una dilatación selectiva de la vasculatura
renal, lo que mejora la perfusión renal. La dopamina también reduce la
absorción de sodio,
disminuyendo así el requerimiento de energía de los túbulos dañados. Esto
mejora el flujo de orina, lo que, a su vez, ayuda a prevenir la obstrucción
tubular. El beneficio clínico de la dopamina en dosis bajas sigue siendo
incierto.
Vasodilatadores: El fenoldopam es un agonista selectivo del Clase I / Nivel
A receptor de dopamina que actúa como vasodilatador de acción rápida. Es
6 veces más potente que la dopamina para producir vasodilatación renal.
Disminuye la resistencia vascular sistémica y aumenta el flujo sanguíneo
renal hacia la corteza y las regiones medulares del riñón. Aumenta la
diuresis y tiene efectos adrenérgicos mínimos.
Bloqueadores de los canales de calcio: Estos fármacos son Clase II a / Nivel
eficaces en modelos animales de insuficiencia renal aguda, B
pero su eficacia no se ha demostrado en humanos. Se cree que los efectos
de los bloqueadores de los canales de calcio están mediados por la
vasodilatación y se utilizan cada vez más para mejorar la función de los
riñones trasplantados.
N- acetilcisteína: se usa para la prevención de la toxicidad Clase I / Nivel A
del contraste en personas susceptibles, como las que padecen diabetes
mellitus. Se presume que el mecanismo por el cual previene la nefropatía
inducida por contraste es su capacidad para eliminar los radicales libres y
mejorar la vasodilatación dependiente del endotelio.
Fuente: (Abarca, Mestas, Widerström, Lobos, & Vargas, 2020). Modificado
por: Viteri Isabella SEGUIMIENTO
El seguimiento tres meses después de la hospitalización es razonable si se
recupera la función renal (90% o más del valor inicial), con intervalos de
seguimiento más tempranos (a las tres semanas y luego nuevamente a los
tres meses) para los pacientes con una recuperación más lenta. En cada
visita se deben medir la presión arterial, el peso, el nivel de creatinina sérica
y la tasa de filtración glomerular. Se recomienda la consulta de nefrología si
la tasa de filtración glomerular estimada permanece por debajo de 60 ml por
minuto por 1,73 m 2. La duración óptima de la monitorización después de
una lesión renal aguda no está clara. (Gaínza, 2020)
PRONÓSTICO
La lesión renal aguda en estadio 3 que requiere terapia de reemplazo renal
se asocia con tasas de mortalidad entre 44% y 52%. Los estudios
observacionales han demostrado un mayor riesgo de desarrollar enfermedad
renal crónica después de una lesión renal aguda. La lesión renal aguda
también se asocia con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular, infarto
agudo de miocardio e insuficiencia cardíaca. (Díaz, Briones, Carrillo,
Moreno, & Pérez, 2017) 64
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15. Salgado, G., Landaa, M., Maseviciusb, D., Gianassic, S., San-Románc,
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66
Temas de interés en: Nefrología
CAPÍTULO 4
Enfermedad Renal Crónica
Diana Gabriela Yandún Meneses
67
Temas de interés en: Nefrología
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN:
Independientemente de la causa, la enfermedad renal crónica (ERC) se
define en el adulto como la presencia de uno de los siguientes criterios que
persiste más de 3 meses:
● Uno o más indicadores de daño renal con o sin deterioro de la función
renal: Albuminuria (Relación albumina: creatinina ACR ≥30mg/g),
sedimento urinario anormal, alteración de electrolitos u otra anomalía
debida a un trastorno tubular,anormalidades histológicas, anormalidades
estructurales detectadas por imágenes o historia de trasplante renal.
● Disminución de la función renal con una Tasa de Filtrado Glomerular
(TFG) ≤ 60 ml/min/1,73 m2. (Hill et al, 2016).
La gravedad de la ERC se ha clasificado en 5 categorías o grados en
función del FG y 3 categorías de albuminuria. Esto es debido a que la
proteinuria destaca como el factor pronóstico modificable más potente de
progresión de ERC. (Tabla 1). La etapa final de la ERC (estadio 5) se
denomina enfermedad renal crónica terminal (ERCT) o avanzada (ERCA)
Tabla 1: Clasificación de la ERC según KDIGO 2012.
Albuminuria ACR
KDIGO 2012
Filtrado glomerular
Categorías, descripción y rangos (ml/min/
A1
A2
A3
1,73m2)
<30 mg/g
30-300 mg/g >300 mg/g
G1
Normal o elevado
≥90
G2
Ligeramente disminuido
60-89
G3 a Ligero a moderadamente 45-59
disminuido
G3b Moderadamente a
30-44
gravemente disminuido
G4
Gravemente disminuido
15-30
G5
Fallo Renal
<15
ACR: Relación Albumina:Creatinina.
Los colores indican el riesgo relativo ajustado para 5 eventos: mortalidad
global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o
trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal. El
riesgo menor corresponde al color verde (categoría «bajo riesgo»; si no hay
datos de lesión renal, no se puede catalogar siquiera como ERC), seguido
del color amarillo (riesgo «moderadamente aumentado»), naranja («alto
riesgo») y rojo («muy alto riesgo»), que expresan riesgos crecientes para los
eventos mencionados. Guías KDIGO 2012
69
Temas de interés en: Nefrología
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública
importante. Se ha estimado una prevalencia de 7,2% en adultos y de más
del 20% de los mayores de 60 años (Zhang 2008). En pacientes con
diabetes mellitus o hipertensión arterial la prevalencia de ERC puede
alcanzar el 35-40%. La prevalencia de la ERC aumenta por el
envejecimiento de la población, el incremento de la prevalencia de sus
factores de riesgo, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus
(DM), la hipertensión arterial (HTA) o la obesidad y, obviamente, por su
diagnóstico precoz.
La ERC es el destino final común de múltiples patologías que afectan al
riñón de forma crónica e irreversible y se caracteriza en sus estadios
iniciales por ser silente, por lo que muchas veces es diagnosticada en etapas
avanzadas. Varios estudios han demostrado que la mitad de las personas con
una enfermedad renal y alto riesgo de progresión a insuficiencia renal
(≥15% en 5 años) desconocían que la padecían, y entre aquellas con
enfermedad renal leve menos del 10% estaban conscientes. (Chu et al,
2020) La ERC se asocia con un incremento significativo de riesgo de
morbimortalidad cardiovascular (CV) al margen de la presencia de factores
de riesgo, existiendo una relación inversa entre el riesgo cardiovascular y la
tasa de filtrado glomerular que es independiente del sexo, la edad u otros
factores de riesgo. La ERC deteriora la calidad de vida, puede provocar
disfunción cognitiva y aumenta el riesgo de hospitalización. (Hill et al,
2016).
FACTORES DE RIESGO:
Se han descrito numerosos factores de riesgo de inicio y de progresión de la
ERC, que pueden potenciar el efecto de la enfermedad renal primaria.
Dentro de los factores no modificables se encuentran: la edad avanzada
(factor de riesgo bien conocido de ERC, pero que no es factor de progresión
en sí mismo), el sexo masculino, la raza afroamericana (debido a una mayor
prevalencia de HTA severa, peores circunstancias socioculturales y posibles
factores genéticos) y el bajo peso al nacer (que está asociado a un reducido
número de nefronas)
Las alteraciones comórbidas potencialmente modificables, y que de forma
directa o indirecta pueden inducir daño renal son: HTA, diabetes, obesidad,
dislipemia, tabaquismo, hiperuricemia, hipoalbuminemia, enfermedad
cardiovascular. Aunque estos factores son predictores de inicio y/o de
progresión de ERC, todos de manera directa o indirecta están subordinados
a la magnitud de la proteinuria, siendo esta el mayor factor de riesgo de
progresión.
70
Temas de interés en: Nefrología
Algunas alteraciones inherentes a la ERC como son la anemia, las
alteraciones del metabolismo mineral y acidosis metabólica también
constituyen factores de riesgo de progresión de ERC.
Aunque la causa de la ERC puede ser difícil de determinar se puede
clasificar en:
● Enfermedad renal primaria o secundaria a una enfermedad sistémica
incluyendo diabetes, enfermedades autoinmunes, trastornos genéticos y
malignidad.
● De acuerdo con el tipo de afectación renal se puede dividir en:
glomerular, tubulointersticial, vascular.
Las causas más frecuentes de ERC en los adultos en orden son: la
nefropatía diabética (23-27%), las nefropatías vasculares (16-20%), las
glomerulonefritis primarias (13-17%), las nefropatías intersticiales por
uropatía obstructiva o pielonefritis (11-13%) y las nefropatías quísticas
(7%). Causas menos frecuentes incluyen: enfermedades sistémicas del
tejido conectivo, sarcoidosis, amiloidosis, mieloma múltiple, síndrome
urémico hemolítico, síndrome de Alport, nefropatía asociada al VIH. En un
porcentaje de pacientes la ERC es no filiada (15%).
Determinar la causa de la ERC ayuda a establecer el pronóstico y el
tratamiento del paciente con terapias específicas. Los pacientes con causas
inexplicables de ERC deben ser remitidos a un nefrólogo. (Chen et al,
2019) FISIOPATOLOGÍA
La fibrosis renal es la manifestación patológica más común de muchas
enfermedades renales crónicas y representa una cicatrización fallida
después de una lesión mantenida, caracterizada por fibrosis intersticial,
glomeruloesclerosis y atrofia tubular.
La glomeruloesclerosis es causada por daño endotelial, que provoca
proliferación de células mesangiales y de músculo liso, además existe
destrucción de podocitos que recubren la membrana basal del glomérulo.
La proliferación de las células mesangiales es producida por la micro
inflamación en respuesta a la exposición a factores de riesgo como diabetes,
tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemias, infecciones sistémicas,
obstrucción, entre otras. Esta proliferación provoca estiramiento de los
podocitos dejando áreas expuestas a la cápsula de Bowman formando 71
Temas de interés en: Nefrología
adherencias y contribuyendo a la glomeruloesclerosis. Los productos
inflamatorios son filtrados y eliminados de manera anormal, contribuyendo
a la proteinuria.
Mientras evoluciona la fibrosis, el tejido pierde su capacidad de
regeneración, sufre apoptosis generando una atrofia tubular y creando
glomérulos no funcionales.
Los riñones tienen un requerimiento alto de oxígeno; cuando existe una
disminución de los capilares intersticiales por el daño, se genera hipoxia
renal que afecta a las células encargadas de degradar el colágeno, que junto
a las proteínas y proteoglicanos se depositan en el riñón provocando
fibrosis. El área de intersticio fibrótico está relacionada con la función renal
y el pronóstico a largo plazo. (Webster et al, 2017)
Clínica
Un gran porcentaje de personas son asintomáticas hasta estadios avanzados
de ERC. Cuando la función renal está mínimamente alterada, la ERC se
presenta como un hallazgo fortuito en exámenes médicos de rutina.
Cuando la destrucción de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de
concentración del riñón y aumenta la diuresis para eliminar la carga
obligatoria de solutos. La poliuria y la nicturia son los primeros síntomas.
Cuando el FG cae por debajo de 30 ml/min habitualmente aparecen
progresivamente los síntomas que se detallan en la tabla a continuación y
que son consecuencia de la acumulación de toxicas urémicas que afectan a
múltiples órganos y sistemas y que generan inflamación, disfunción del
sistema inmunológico, enfermedades vasculares, disfunción plaquetaria,
alteración del metabolismo de fármacos y progresión de la IRC. (Webster et
al, 2017) CRIBADO Y DIAGNÓSTICOCribado:
El cribado de la ERC es importante para su detección precoz. Las guías de
práctica clínica recomiendan el cribado de la ERC mediante la evaluación
del FGe y de la albuminuria al menos una vez al año a pacientes con HTA,
DM
tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida. Asimismo, se aconseja su
despistaje en personas mayores de 60 años, obesas (índice de masa corporal
[IMC] > 35 kg/m2), con DM tipo 1 con más de cinco años de evolución,
familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias, enfermedades obstructivas del tracto 72
Temas de interés en: Nefrología
urinario, pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos,
sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia, síndrome metabólico, fumadores), antecedentes de
insuficiencia renal aguda, así como aquellos con infecciones crónicas,
enfermedades autoinmunes y neoplasias que estén asociadas a ERC (Chen
et al, 2019). El diagnóstico no se debe basar en una determinación única de
FGe y/o albuminuria y siempre debe confirmarse.
Tabla 2
Signos y síntomas en ERC por aparatos
Transtornos hidroelectrolíticos Hiperfosforemia, hipocalcemia,
hiperparatiroidismo secundario, y acido-base
hiperpotasemia, hiponatremia, hipermagnesemia, acidosis metabólica
Piel
Palidez secundaria a la anemia, piel cérea por depósito de urea, equimosis y
hematomas.
Encefalopatía urémica (dificultades en la concentración, obnubilación,
mioclonías, asterixis)
Polineuropatía periférica (difusa y principalmente sensitiva).
Sistema nervioso
Síndrome de piernas inquietas
Neuropatía autonómica (hipotensión ortostática, alteraciones em la
sudoración)
Aumento de riesgo de deterioro cognitivo
Hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, Sistema
Cardiovascular
pericarditis urémica, cardiomiopatía, claudicación intermitente, arritmias,
angina de pecho, accidentes cerebrovasculares Anorexia, náuseas, vómito,
estomatitis, gingivitis, alteración del Sistema digestivo
gusto, aliento urémico, aumento riesgo de hemorragia digestiva y
diverticulitis
Esterilidad, amenorrea, disfunción ovárica, atrofia testicular, Sistema
endócrino
impotencia, ginecomastia, hiperlipemia, resistencia periférica a la insulina,
hiperinsulinemia
Oliguria, poliuria, nicturia, hematuria. orina espumosa persistente Sistema
Genitourinario
puede indicar proteinuria
Prurito, dolores óseos, debilidad muscular, trastornos en el Sistema
locomotor
crecimiento, edema periférico
Sistema hematológico
Anemia, disfunción plaquetaria, déficit inmune
Síntomas y Signos de ERC. (Webster et al, 2017).
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico se basa en la presencia de disminución de la TFG o de un
marcador de daño renal descritos previamente durante al menos tres meses.
Si el tiempo de enfermedad renal no está claro, se deben realizar
evaluaciones repetidas de la función renal para distinguir entre un fracaso
renal agudo, subagudo o ERC.
73
Temas de interés en: Nefrología
La etiología de la ERC se establecerá en base a la historia clínica, el
examen físico y los exámenes complementarios. El estadiaje de la ERC se
realizará utilizando la clasificación que figura en la Tabla 1.
Historia clínica y examen físico:
En la historia clínica se debe indagar acerca de sintomatología urémica,
urinaria, de sobrecarga de volumen, enfermedades sistémicas, exposición a
tóxicos renales, infecciones y posibles antecedentes familiares de
enfermedad renal. El examen físico debe ser completo.
Estimación del filtrado glomerular
La concentración de creatinina sérica no se debería utilizar como única
prueba para evaluar la función renal, siendo el FG la mejor herramienta
para hacerlo.
El cálculo del FG a partir del aclaramiento de creatinina (medición de la
concentración de creatinina en suero y orina de 24 horas) presenta una serie
de inconvenientes, como son la sobreestimación del FG, la problemática
que supone la recogida de orina de 24 horas y no mejora la estimación del
FG con respecto a las ecuaciones salvo en determinadas circunstancias. Los
marcadores directos (inulina, DTPA, EDTA, iodotalamato, iohexol) son
más precisos que el aclaramiento de creatinina, pero su complicada
metodología los hace inviables en la práctica clínica rutinaria.
Por este motivo, actualmente se recomienda la estimación del FG mediante
ecuaciones obtenidas a partir de la concentración creatinina sérica. La
ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
se considera en la actualidad la de mayor exactitud y ha demostrado una
mejor capacidad predictiva de mortalidad global y cardiovascular o del
riesgo de presentar ERC terminal que las demás.
No obstante, el uso de las ecuaciones en base a la creatinina para la
estimación del FG (CKD-EPI) puede ser impreciso en ciertas situaciones
clínicas en las que existe una producción y/o metabolismo alterados de
creatinina como por ejemplo: peso corporal extremo (IMC < 19 kg/m2 o >
35 kg/m2), dietas especiales o malnutrición, uso de suplementos de
creatinina, amputación de miembros; en estos casos se puede utilizar el
aclaramiento en orina de 24 horas o la medición de cistatina C con
creatinina en la ecuación creatinina-cistatina C. (Chen et al, 2019)
Abuminuria:
La albuminuria constituye, junto con el FG, la base del diagnóstico y
estadiaje actual de la ERC. La presencia de concentraciones elevadas de
proteína o albúmina en la orina, de forma persistente, no solo es un signo de
lesión renal 74
Temas de interés en: Nefrología
sino de daño sistémico y factor de progresión independiente de ERC.
La albuminuria debe cuantificarse mediante la relación albumina/creatinina
(ACR) en orina. Las mediciones más exactas son: la primera muestra de la
mañana o una recolección de orina de 24 horas, por la gran variabilidad en
la excreción de albúmina en la orina durante el día. Sin embargo, las
muestras aleatorias también son aceptables en el diagnóstico inicial. La
ACR en orina es un marcador sensible y específico de patología glomerular.
La presencia y cuantía de la proteinuria y su tipo (albumina o proteína de
Tam Horsfall) a parte de la historia clínica y el examen físico puede además
orientar el diagnóstico etiológico de la ERC. La presencia de proteinuria
significativa sugiere un origen glomerular. (Tabla 5)
Tabla 3 Hallazgos típicos de proteinuria en el diagnóstico diferencial de
causas comunes de
ERC
Proteinuria
Relación Albumina/Creatinina
Enfermedad Renal
+
≥30mg/g
Diabética
Enfermedad Renal
±
0-1000 mg/g
Hipertensiva
Mieloma
±
…
Enfermedad
-
…
Renal Quística
Enfermedad renal
±
≤1000 mg/g
tubulointersticial/
obstructiva
Pielonefritis
±
≥30 mg/g
Vasculitis
±
≥30 mg/g
Glomerulonefritis
+
>1000 mg/g
+ presente, - ausente, ± puede o no estar presente. (Webster et al, 2017)
Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/o leucocituria durante
más de tres meses, una vez se ha descartado la causa urológica o la
infección de orina (incluida la tuberculosis urinaria), puede ser también
indicio de ERC.
75
Temas de interés en: Nefrología
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografía renal en modo B
La técnica de imagen de primera línea e indispensable en la evaluación de
pacientes con disfunción renal no diagnosticada previamente es la ecografía
renal en modo B (simple).
Los riñones pequeños (por debajo de 8 cm, según superficie corporal)
hiperecogénicos y con una alteración en la relación cortico-medular
(corteza< 1cm), indican cronicidad e irreversibilidad. Unos riñones de
tamaño normal
-agradando salvo pocas excepciones favorecen el diagnóstico de un proceso
agudo. Los hallazgos en la ecografía también pueden orientar a la etiología
de la ERC: presencia de hidronefrosis en las causas obstructivas, múltiples
quistes en las enfermedades renales quísticas, alteraciones anatómicas en
las malformaciones congénitas (agenesia renal, riñón en herradura) y
asimetría renal (diferencia >2 cm) en la patología de la arteriarenal, reflujo
vesico-ureteral o diversos grados de hipoplasia renal unilateral.
Otras técnicas de imagen
La ecografía Doppler (Doppler color y pulsado) es útil para la valoración
del flujo sanguíneo renal y sus características como técnica inicial cuando
se sospecha de una patología vascular renal (ejm: estenosis de la arteria
renal).
La ecografía con contraste intravenoso (CEUS), método recientemente
aprobado por la FDA, emplea un contraste constituido por unas
microburbujas de gas que se administra por vía intravenosa, y permite
valorar en tiempo real y de manera más precisa la macro y microcirculación
de los tejidos. Es útil en la valoración de la perfusión parenquimatosa de
diferentes órganos y en la caracterización de masas. Al ser un gas no se
filtra ni se excreta, sino que se exhala, a diferencia de los agentes de
contraste yodados, lo que lo convierte en una técnica de imagen útil en
pacientes con función renal disminuida que no pueden acceder a otro tipo
de contraste. (Fried et al, 2019) Otras técnicas de imagen como las
exploraciones isotópicas, la resonancia magnética y la tomografía
computarizada, no se utilizan de manera rutinaria en el diagnóstico de la
ERC y se reservan para indicaciones específicas.
(Webster et al, 2017)
Biopsia renal
Es un procedimiento invasivo y no exento de riesgo, indicado cuando
existen dudas diagnosticas de la enfermedad renal primaria o del grado de
cronicidad del daño tisular.
76
Temas de interés en: Nefrología
Si se efectúa en etapas precoces de la ERC su información puede ser útil.
En fases avanzadas a menudo nos encontraremos con riñones esclerosados
y terminales.
Exámenes complementarios para determinar las alteraciones asociadas
a la ERC
La anemia, los trastornos minerales-óseos, las alteraciones
hidroelectrolíticas y del equilibrio acido base son complicaciones asociadas
a la ERC, por lo que estos trastornos deben ser descartados en el
seguimiento de los pacientes con ERC.
Con diferente periodicidad de acuerdo al estadio de ERC (cada 6-12 meses,
3-6 meses,1-3 meses) y de manera más frecuente a mayor deterioro de la
función renal se deben realizarse controles de: función renal, hemograma
completo, estudio de anemia (recuento de reticulocitos, niveles de
transferrina y ferritina, índice de saturación de transferrina vitamina B12 y
acido fólico) gasometría venosa, calcio sérico, fósforo, 25-hidroxivitamina
D, hormona paratiroidea y fosfatasa alcalina. No se recomienda la medición
de eritropoyetina. (Gaitonde et al, 2017)
A continuación, se muestran los hallazgos más comunes en pacientes con
ERC:
Tabla 4
Hallazgos de laboratorio en pacientes con ERC
Parámetro de evaluación
Frecuencia de evaluación
Hemograma completo con
Cuando clínicamente este indicado, y en
Anemia
diferencial; recuento de
diferente periodicidad según el estadio de
reticulocitos; niveles de hierro, ERC, la presencia o no de anemia y el uso
ferritina y transferrina
o no de Eritropoyetina
Desnutrición
Peso, nivel de albúmina sérica, Cada 6 a 12 meses en estadios 3a y 3b.
antecedentes dietéticos
Cade 3 meses en estados 4 y 5.
Niveles de Fosfatasa Alcalina
Una vez al año en estados 3-5
Cada 6 -12 meses en estadio 3
Niveles de calcio y fósforo
Cada 3- 6 meses en estadio 4
Desorden
Cada 1-3 meses en estadio 5 no D
mineral y óseo
Cada 1-2 meses en estadio 5D
Cada 6 -12 meses en estadio 3
Niveles de 25-hidroxivitamina Cada 6 -12 meses en estadio 4
D y de hormona paratiroidea
Cada 3- 6 meses en estadio 5 no D
Cada 2-3 meses en estadio 5D
Intervenciones para adultos con insuficiencia renal crónica. (Gaitonde et al,
2017) 77
Temas de interés en: Nefrología
TRATAMIENTO
El manejo de los pacientes con ERC se enfoca en varios pilares: prevenir la
nefrotoxicidad, prevenir o retrasar la progresión de la ERC y manejar las
enfermedades asociadas, tratar las complicaciones inherentes a la
enfermedad renal; y en etapas avanzadas, tratamiento sustitutivo renal.
1. Prevenir la nefrotoxicidad:
Deben emplearse los fármacos estrictamente necesarios, en las dosis e
intervalos adecuados, y durante el tiempo necesario Deben evitarse los
fármacos nefrotóxicos como los AINES, preparaciones intestinales a base
de fosfato (pueden provocar nefropatía aguda por fosfato), inhibidores de la
bomba de protones (pueden provocar nefritis intersticial aguda), contrates
especialmente hipertónicos en pacientes con FG < 60 ml/
min/1,73m2 (riesgo de nefropatía por contraste), contrastes a base de
gadolinio en pacientes con FG < 30 ml/min/1,73m2 (riesgo de fibrosis
sistémica nefrogénica) y productos de herbolario en base al ácido
aristolóquico o antraquinona.(Chen et al, 2019)
Se deben ajustar dosis de fármacos al FG. Los medicamentos más comunes
que requieren ajuste de dosis incluyen: antibióticos, anticoagulantes orales
directos, gabapentina y pregabalina, agentes hipoglucemiantes orales,
insulina, agentes quimioterapéuticos y opiáceos, entre otros. Debe evitarse
el uso de medicamentos con poco beneficio ya que los pacientes con ERC
tienen mayor riesgo de desarrollar reacciones adversas (Chen et al, 2019)
2. Prevenir o retrasar la progresión de la ERC y manejar las
enfermedades
asociadas
La prevalencia de enfermedad cardiovascular es mayor en los pacientes con
ERC y está asociada con peores resultados cardiovasculares, lo que se
explica en parte por los factores de riesgo tradicionales (HTA, síndrome
metabólico, diabetes, dislipemia, etc.) más los propios efectos del estado
urémico. Además de las medidas para retrasar la progresión de la ERC se
deben prevenir las complicaciones de la uremia, disminuir el riesgo
cardiovascular y manejar los trastornos asociados.
2.1 Medidas generales y manejo dietético
Dentro de las medidas generales se recomienda: evitar hábitos tóxicos
(tabaco y drogas), realizar ejercicio físico moderado individualizado y
cambios en la dieta.
Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse para evitar
sobrepeso u 78
Temas de interés en: Nefrología
obesidad, pero también según la función renal del paciente y la existencia
de otros factores de riesgo en los que esté indicada alguna restricción
específica.
Se debe asegurar una adecuada ingesta líquida especialmente en pacientes
añosos salvo en estadios avanzados de la ERC (ERCA), en pacientes con
riesgo de fallo cardíaco y en pacientes en diálisis donde se restringen.
El gasto energético en pacientes con ERC o en diálisis, estables, es
semejante a sujetos normales, y, por lo tanto, también lo son sus
requerimientos calóricos, o sea, 30-35 Kcal/kg ideal/día aproximadamente.
En líneas generales, el 50-60
% de las calorías debe ser en forma de carbohidratos y el 30-40 % restante,
en forma de ácidos grasos de predominio no saturado.
En la ERC 1-3: solo se recomiendan dietas hiposódicas en caso de HTA y/o
insuficiencia cardíaca. En la ERC 4-5:se deben hacer restricciones en el
sodio, el fósforo, el potasio y las proteínas.
El consumo diario de sodio ha de ser menor de < 2 gr/día, es decir < 5 gr de
sal/día en estos estadios.
La información disponible sugiere que la restricción proteica retrasa la
progresión de la insuficiencia renal y debería empezar a aplicarse cuando el
FG cae por debajo de los 30 ml/min, salvo en casos de proteinuria por
hiperfiltración, en cuyo caso debe instaurarse mucho antes, incluso con
función renal normal. En la ERC G4-G5 se recomienda una restricción
moderada de la ingesta de proteínas (0,6-0,8 g / kg por día); mientras que,
en paciente en diálisis, las ingestas deben ser mayores para compensar el
carácter catabólico de la técnica. (1,3 g/kg día)
Los beneficios renoprotectores de la restricción proteica (hemodinámicos,
por reducción de la hiperfiltración y metabólicos, reduciendo la generación
de citoquinas y activando genes implicados en producción de matriz
mesangial) son objeto de debate, no obstante, aunque discretos, estos
beneficios han sido reconocidos en todas las Guías de práctica clínica.
(Hahn et al, 2018) Los pacientes con ERCA que no están endiálisis suelen
presentar hiperfosfatemia, hipocalcemia e hipopotasemia por lo que de
forma global se recomienda: restringir la ingesta de fósforo a 600-1000
mg/día, aportes de calcio elemental sumado todas las entradas de 1.000-
1.500 mg/día, tolerando hasta 2.000 mg/día, y una ingesta de potasio de
1500-2000 mg/día (75 mEq).
79
Temas de interés en: Nefrología
2.2 Reno protección:
Las medidas farmacológicas para retrasar la progresión se basan en los
fármacos antiproteinúricos y antihipertensivos. Los inhibidores del SRAA
tienen un efecto reno y cardioprotector más allá de su efecto
antihipertensivo y son especialmente eficaces en nefropatías proteinúricas.
2.3 Manejo de la Hipertensión arterial
El tratamiento antihipertensivo es primordial, ya que tiene un efecto triple:
reducir la presión arterial, reducir el riesgo de complicaciones
cardiovasculares y retardar la progresión de la ERC. En pacientes con ERC
y un ACR < 30 mg/g se recomienda un objetivo de control de la PA ≤
140/90
mm Hg. Si el ACR es ≥ 30 mg/g se sugiere un objetivo más estricto, con PA
≤
130/80 mm H.
Para la elección del esquema antihipertensivo se debe considerar las
características individuales del paciente, los efectos adversos, las
comorbilidades asociadas y la presencia de albuminuria. En la mayoría de
los pacientes será necesario más de un fármaco antiHTA.
Se recomienda como agentes de primera línea un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de
angiotensina II (ARA II) en adultos con diabetes y un ACR en orina de al
menos 30 mg en 24 horas, o en cualquier adulto con un ACR en orina de al
menos 300 mg en 24 horas. Se debe evitar la terapia dual con un IECA y un
ARA II, por los riesgos de hiperpotasemia y lesión renal aguda. Los
antagonistas de los receptores de aldosterona también se pueden usar en
pacientes con albuminuria, hipertensión resistente o insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección reducida, pero no se recomiendan en estadios
avanzados de ERC por el riesgo de hiperpotasemia. (Chen et al, 2019) Los
calcio- antagonistas suelen utilizarse como segundo escalón antiHTA
asociado a los bloqueantes del SRAA. Los B- bloqueantes están indicados
en casos de insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria y miocardiopatía
hipertrófica.
En pacientes con sobrecarga de volumen puede ser necesario el uso de
diuréticos. En casos de enfermedad renal crónica avanzada deben emplearse
preferentemente diuréticos del asa, dado que los diuréticos tiazídicos son,
en general, inefectivos con niveles séricos de creatinina superiores a 2
mg/dl.
2.4 Manejo de la Diabetes
El control glucémico puede retrasar la progresión de la ERC y la mayoría
de las recomendaciones proponen un objetivo de hemoglobina A1c de 7.0%
80
Temas de interés en: Nefrología
salvo en pacientes con elevado riesgo de hipoglicemia donde se pueden
tolerar valores hasta 8%.
El riesgo de hipoglucemia es más elevado en pacientes con diabetes y ERC,
dado que tanto la insulina, como los antidiabéticos orales (ADO) son
mayoritariamente de eliminación renal, las dosis deben reducirse con la
progresión de la ERC.
La guía KDIGO recomienda tratar a pacientes con diabetes tipo 2, ERC y
una TFGe ≥ 30 ml / min por 1,73 m2 con metformina y un SGLT2(1B)
debiendo reducirse la dosis de la metformina cuando el filtrado menor al
mencionado, y suspenderla cuando el mismo es < a 30 ml/min. En pacientes
con diabetes tipo 2 y ERC que no se alcanzan los objetivos glucémicos
individualizados a pesar de uso de metformina y SGLT2i, o que no pueden
usar esos medicamentos, se recomienda un GLP-1-RA de acción
prolongada (1B) (Chen et al, 2019)
En pacientes con FG < 30 ml/min/1,73 m2 o en diálisis, la experiencia con
la mayoría de fármacos antidiabéticos no insulínicos es muy limitada, por lo
que habitualmente el tratamiento se basa en insulina o en ciertos GLP-1 o
iDPP-4
aprobados o repaglinida.
2.5 Manejo de la dislipemia.
La dislipidemia suele diferir cuantitativa y cualitativamente en pacientes no
dependientes de diálisis, pacientes con proteinuria en rango nefrótico,
pacientes con Enfermedad Renal en etapa terminal y receptores de
trasplante renal; por lo que el diagnóstico y el tratamiento es importante
para mejorar el resultado clínico. Los niveles de colesterol, HDL, LDL y
triglicéridos deben ser evaluados periódicamente; y al menos 6 semanas
después de un ajuste de tratamiento. Sin embargo, según grandes ensayos
clínicos recientes, los efectos del tratamiento en la reducción de la
morbilidad y mortalidad por ECV en pacientes con insuficiencia renal no
son tan prometedores como en la población general. (Mikolasevic et al,
2019). El objetivo en los pacientes con ERC es un LDL < 70 mg/dl.
Se recomienda tratamiento con estatinas a todos los pacientes con ERC >
50
años o diabéticos independientemente del LDL. (Chen et al, 2019) 2.6
Manejo de la hiperuricemia:
El objetivo es alcanzar un valor de acido úrico normal. El tratamiento de la
hiperuricemia asintomática no está universalmente recomendado, pero se
puede considerar en pacientes con ERC, diabéticos o con elevado riesgo
cardiovascular.
81
Temas de interés en: Nefrología
3. Tratamiento de complicaciones de la ERC
3.1 Anemia
Es una de las complicaciones más comunes de la ERC, habitualmente es
normocítica y normocrómica y está relacionada principalmente con una
disminución de la producción de EPO por las células peritubulares. Para su
diagnóstico y tratamiento se deben evaluar las reservas de hierro. Las
personas con deficiencia de hierro pueden beneficiarse de la reposición de
hierro por vía oral o intravenosa según el estadio de la ERC, las
características clínicas del paciente y la disponibilidad de una via
intravenosa. (Shepshelovich et al, 2016)
Pacientes con niveles de hemoglobina inferiores a 10 g / dl a pesar del
tratamiento de las causas reversibles deben ser derivados a un nefrólogo para
considerar el uso de agentes estimulantes de la eritropoyetina. (Hahn et al,
2018). Esta complicación se trata de manera más extensa en otro capítulo del
libro.
3.3 Trastornos hidro-electrolíticos y del equilibrio acido- base Las
anomalías electrolíticas y del equilibrio acido-base están presentes en 3 a
11% de los pacientes con ERC e incluyen la hiperpotasemia, la hiponatremia
dilucional y la acidosis metabólica.
El tratamiento de la hiperpotasemia crónica en los pacientes con ERC
incluye la restricción dietética, ajustar las dosis o suspender los fármacos que
puedan provocar hiperpotasemia, evitar la salida intracelular del potasio
(corrigiendo la hiperglucemia y la acidosis metabólica). En ocasiones puede
ser necesario además emplear fármacos que aumenten la eliminación
(diuréticos de asa) o que disminuyan la absorción intestinal de K (quelantes
de potasio).
Los diuréticos pueden provocar reducción de la perfusión renal y deterioro
prerrenal, por lo que su empleo debe ser monitorizado con controles de
laboratorio.
Los fármacos que disminuyen la absorción intestinal de potasio son las
resinas de intercambio catiónico, el Patiromer, y el Ciclosilicato de zirconio
y sodio. La evidencia que respalda su uso en el tratamiento de la
hiperpotasemia crónica en adultos con ERC todavía es de baja certeza baja y
los estudios disponibles no miden los efectos del tratamiento en los
resultados clínicos, como arritmias cardíacas o síntomas gastrointestinales
importantes, por lo que su rentabilidad debe ser evaluada. (Natale et al,
2020)
82
Temas de interés en: Nefrología
Para los pacientes con un nivel de bicarbonato sérico debajo de 22 mmol / L,
se debe considerar la suplementación con bicarbonato oral, ya que los
estudios han sugerido que la acidosis metabólica crónica se asocia con una
progresión más rápida de la IRC. (Hahn et al, 2018)
3.4 Alteraciones del metabolismo óseo y mineral Las alteraciones en el
metabolismo del calcio y fósforo (hipocalcemia y hiperfosatemia
secundarias al hiperparatiroidismo secundario) también son comunes y se
asocian con diversasalteraciones aparte de la afectación ósea con
implicaciones cardiovasculares.
Aunque el objetivo de PTH (hormona paratiroidea) en la ERC difiere según
las diferentes guías y estadios de ERC, las recomendaciones están de
acuerdo en que deben se deben abordar la hiperfosfatemia, la hipocalcemia y
la deficiencia de vitamina D concomitantes y procurar conseguir la
normocalcemia y normofosfatemia, con una dieta baja en fosfato, una
ingesta adecuada de calcio, suplementos de calcio, quelantes de fosforo,
suplementos de vitamina D, activadores selectivos del receptor de la
vitamina D o calcimimeticos según se requiera. (Hahn et al, 2018)
Criterios de derivación a un nefrólogo
La detección precoz y la remisión adecuada a Nefrología de los pacientes
con ERC mejora la morbilidad y supervivencia a largo plazo y disminuye los
costes tanto para el paciente como para el sistema sanitario. La derivación a
Nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de ERC, la velocidad de
progresión de la insuficiencia renal, el grado de albuminuria, la presencia de
signos de alarma, la comorbilidad asociada y la situación funcional del
paciente.
Se recomienda que los pacientes con ERC sean remitidos a un nefrólogo
cuando la TFG se encuentre por debajo de 30 ml/min/1,73 m2 (estadio G4)
y/
o el ACR en orina esté por encima de 300 mg en 24 horas (estadio A3) o
ante la presencia de albuminuria mayor de 2200 mg en 24 horas para
descartar síndrome nefrótico.
Indicaciones adicionales para la derivación incluyen: deterioro agudo en la
función renal (caída del FGe > 25 % o un incremento de la creatinina
plasmática > 25 %) en menos de un mes tras descartar factores exógenos;
ERC e hipertensión arterial no controlada a pesar de 3 o más
antihipertensivos a dosis plenas; hipopotasemia o hiperpotasemia
persistentes; anemia en el paciente con ERC que requiere tratamiento con
agentes estimulantes de la eritropoyesis; cálculos renales recurrentes o
extensos, 83
Temas de interés en: Nefrología
hematuria no urológica; enfermedad renal hereditaria y progresión rápida de
la ERC (> 5 ml/min/ año).
T E R A P I A S U S T I T U T I VA R E N A L O T R ATA M I E N T O
CONSERVADOR
Las modalidades de tratamiento en la ERCT incluyen: hemodiálisis (HD),
diálisis peritoneal (DP), trasplante renal (TxR) y tratamiento conservador. Se
debe educar a los pacientes sobre las opciones de tratamiento y contribuir a
la toma de decisiones. La educación debe incluir información sobre las
posibles complicaciones, así como las diferentes modalidades de terapia de
reemplazo renal.
Hemodiálisis y diálisis peritoneal.
La decisión de comenzar la terapia sustitutiva renal (TSR) se basa en la
presencia de síntomas y no solo en la TFG. La TSR se plantea cuando el FG
< 15ml/min/1,73 m2 y, en general, se inicia diálisis con un FG entre 8 y 10
ml/
min/1,73 m2 en pacientes con síntomas, siendo el límite alrededor de los
6ml/
min/1,73 m2 incluso en este caso sin sintomatología urémica.
Los síntomas que orientan a la necesidad de iniciar diálisis son: pericarditis o
pleuritis (sin otra causa atribuible), aumento del tiempo de sangría o diátesis
hemorrágica, insuficiencia cardíaca o sobrecarga de volumen refractario al
tratamiento, HTA grave no controlable con tratamiento farmacológico,
hiperpotasemia severa no controlable con tratamiento farmacológico,
acidosis metabólica resistente al tratamiento con bicarbonato,
náuseas/vómitos o gastroduodenitis refractarias al tratamiento médico,
signos neurológicos y síntomas atribuibles a uremia (encefalopatía urémica,
síndrome confusional, neuropatía urémica con síntomas motores), prurito
intratable, anorexia no corregida tras tratamiento y descartando otras
etiologías, signos de malnutrición
Pacientes con un FGe < 6-7 mL/min/1.73m2 precisan inicio de diálisis,
aunque no tengan síntomas.
Trasplante renal
El trasplante renal es la terapia de elección en la ERCT, en caso de no existir
contraindicaciones, dado que ofrece mayor esperanza y calidad de vida. Los
trasplantes renales de donante vivo realizados antes o poco después del
inicio de la diálisis tienen los mejores resultados.
Tratamiento conservador
Dentro de las alternativas de manejo para pacientes con ERCT, existe la
posibilidad de elegir tratamiento conservador/paliativo. El paciente y sus 84
Temas de interés en: Nefrología
familiares deben ser informados de la evolución esperable tras la no
inclusión en programa de TRS. Las condiciones para que se indique un
tratamiento conservador es que el paciente tenga una ERC estadio 5 (FG <
15 ml/min), el equipo médico considere que no aportará beneficios en
términos de supervivencia y calidad de vida por la corta esperanza de vida
del paciente u otras comorbilidades incapacitantes y el rechazo del paciente
y familiares a la TSR. (Hahn et al, 2018)
85
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86
Temas de interés en: Nefrología
CAPÍTULO 5
Síndrome Nefrítico
Mateo Alejandro Rosero Estrella
87
Temas de interés en: Nefrología
DEFINICIÓN
El síndrome nefrítico es una de las formas de expresión clínica de diferentes
patrones histológicos de daño glomerular, en respuesta a variadas agresiones
renales, caracterizado por:
● Hematuria microscópica (> 3 hematíes/campo en el sedimento urinario) o
macroscópica de origen glomerular con cilindros hemáticos y/o hematíes
dismórficos en el sedimento urinario
● Proteinuria (por lo general, en rango no nefrótico: inferior a 3 g/24h)
● Insuficiencia renal rápidamente progresiva con oliguria y retención
hidrosalina, pudiendo generar HTA y edema
● Hipertensión arterial
Algunos pacientes sólo presentan hematuria microscópica y proteinuria,
cursando la enfermedad en forma subclínica (Vegay Pérez, 2008)
EPIDEMIOLOGÍA
En América Latina, la incidencia de síndrome nefrítico, es de 7 por cada
100.000 habitantes en períodos endémicos, pero puede haber brotes
epidémicos que duplican esa cifra, llegando a afectar a 18 personas por cada
100.000 habitantes. Es más frecuente en los jóvenes: el 95% de los casos
ocurre en pacientes menores de 15 años y de estos el 50% aparece entre los 5
y 9 años. Predomina en el sexo masculino (57%). Se presenta durante todo el
año con alzas estaciónales en época otoñal (38%) que obedecen a un
aumento de la glomerulonefritis postinfecciosa de origen cutáneo y en época
primaveral (30%) debido a glomerulonefritis postinfecciosa de origen
faríngeo.
La incidencia real de la Glomerulonefritis aguda post infecciosa (GNAPI) es
incierta por la existencia de formas clínicas asintomáticas. En los países
desarrollados, la incidencia ha disminuido considerablemente en los últimos
30
años debido a la mejora en las condiciones sanitarias, utilización adecuada
de antibióticos, identificación precoz de la enfermedad, modificación en el
potencial nefritógeno de las cepas de estreptococo y aumento de la
resistencia natural del huésped a infecciones.
La Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE) continúa siendo la
causa más frecuente de síndrome nefrítico en niños. Se estima que
anualmente se presentan 470 000 casos nuevos de de glomerulonefritis
aguda postestreptocócica a nivel mundial, de los cuales el 97% ocurren en
países en vías de desarrollo.
Los niños en las edades de 4 y 14 años son los más comúnmente afectados
por la GNAPE, es rara por debajo de dos años (<5% de casos) y por encima
de los 89
Temas de interés en: Nefrología
20. Por razones desconocidas, es dos veces más frecuente en varones más
que en mujeres. (Torres Cabezas, 2015)
ETIOLOGÍA
El síndrome nefrítico aparece como consecuencia de una lesión glomerular
debido a una enfermedad renal primaria, o secundaria a procesos infecciosos
o sistémicos.
De los diversos procesos implicados en la aparición del síndrome nefrítico,
el principal responsable es el origen postinfeccioso, especialmente
postestreptocócico.
Tabla 1. Etiología del Síndrome Nefrítico
Bacteriana: estreptococo β hemolítico grupo A, Streptococcus viridans,
Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus o epidermidis, brucella,
Salmonella typhi o paratyphi.
Viral: hepatitis B, Epstein Barr, citomegalovirus, sarampión, Post-
infecciosa parotiditis, varicela, parvovirus.
Parasitaria: malaria, esquistosomiasis, toxoplasmosis.
Micótica: cándida albicans, coccidioides immitis, histoplasma capsulatum.
•
Púrpura de Schönlein-Henoch
•
Lupus eritematoso sistémico
•
Poliangeítis microscópica
•
Granulomatosis de Wegener
Enfermedades
•
Enfermedad por anticuerpo anti-membrana basal glomerular Sistémicas
con (Síndrome de Goodpasture) o sin hemorragia pulmonar
•
Enfermedad del suero.
•
Hepatopatías crónicas
Heredo-
•
familiares
Síndrome de Alport
•
Nefropatía por IgA
•
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I y II Idiopáticas
•
Glomerulonefritis con semilunas idiopática
(Alvarado et al,2019)
90
Temas de interés en: Nefrología
Tabla 2: Causas más frecuentes de síndrome nefrítico según la edad de
presentación
Edad
Etiología
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
Nefropatía IgA
Enfermedad de membrana basal delgada
< 15 años
Nefritis hereditarias
Púrpura de Schönlein- Henoch
Nefropatía lúpica
Nefropatía IgA
Enfermedad de membrana basal delgada
Nefropatía lúpica
15- 65
Nefritis hereditarias
Nefropatía mesangial proliferativa
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
Vasculitis
Nefropatía IgA
>65
Nefropatía membranosa
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
(Rivera, et. al 2020)
FISIOPATOLOGÍA
El síndrome nefrítico se debe a la inflamación aguda del ovillo glomerular
tras el depósito de complejos inmunes y la liberación de mediadores
inflamatorios que determina:
a) Hematuria y proteinuria secundarias al aumento de la permeabilidad del
capilar glomerular y rupturas de la membrana basal por la glomerulonefritis.
b) Reducción de la superficie filtrante con caída de la VFG, que determina
oliguria y balance positivo de sodio responsable de la aparición de edema e
hipertensión.
El prototipo de este síndrome es la glomerulonefritis aguda
postestreptocócica.
Glomerulonefritis post-estreptocócica
El daño renal en la Glomerulonefritis aguda post-estreptocócica se produce
como consecuencia del depósito de inmunocomplejos en el interior del
capilar glomerular, la activación del complemento y la liberación de los
mediadores inflamatorios.
91
Temas de interés en: Nefrología
De manera paralela al depósito glomerular de C3 y de IgG, se produce una
disminución de la concentración plasmática de C3, de la properdina y del
proactivador C3, con normalidad en la concentración plasmática de la
fracción C4, lo que indica que la activación del complemento tiene lugar por
una vía alternativa, es decir, por la conocida lectin-pathway. La activación
del complemento produce liberación de factores quimiotácticos y el
consiguiente depósito de linfocitos, monocitos y polimorfonucleares en el
glomérulo, liberación de citocinas que amplifican la reacción inmunológica,
como el factor de necrosis tumoral alfa y las IL 1 y 6, entre otras. Como
consecuencia de la inflamación glomerular se produce una disminución en la
excreción renal de agua y sodio y, con ello, una expansión del líquido
extracelular (hipervolemia).
La disminución en el filtrado glomerular en presencia de un transporte
tubular conservado estimula la reabsorción de sodio y agua (excreción
fraccionada de sodio baja). La disminución de la excreción fraccionada de
sodio y la hipervolemia se relacionan con el aumento de la presión arterial.
La disminución del filtrado glomerular condiciona también un descenso de
la depuración de creatinina (azoemia). La alteración en la permeabilidad de
la membrana basal glomerular ocasiona hematuria y proteinuria. Existe una
disminución de la actividad de la renina, aldosterona y vasopresina, así como
un aumento del péptido natriurético atrial. A pesar de la supresión de la
actividad de la renina plasmática, los inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina inducen un aumento transitorio del filtrado glomerular, lo
que indica que existe un nivel crítico de la actividad intrarrenal de la
angiotensina II. Las prostaglandinas E y F en orina están disminuidas, al
igual que la calicreína (fig. 2) (Mur y De la Mata, 2004) Figura 1.
Fisiopatología de la glomerulon efritis aguda postestreptocócica.
(Mur y De La Mata, 2004).
92
Temas de interés en: Nefrología
CUADRO CLÍNICO
La forma clínica más frecuente del síndrome nefrítico agudo es la aparición
brusca de hematuria y por lo menos uno de los siguientes: edemas,
hipertensión, proteinuria moderada, oliguria con deterioro de la función
renal en grado variable. (Mur y De la Mata, 2004). Hay que tener en cuenta
que este síndrome no se presenta siempre de forma completa. (40-50%)
● Hematuria: La hematuria es el síntoma más frecuente y aunque
generalmente es macroscópica, debe confirmarse siempre mediante tira
reactiva de orina y estudio de sedimento urinario por la posibilidad de falsos
positivos (hemoglobinuria, mioglobinuria). En la hematuria glomerular los
hematíes son dismórficos (>20%) y hay acantosis (>5%) y se observan con
frecuencia cilindros hemáticos en el sedimento urinario.
A veces se detecta leucocituria aislada o en cilindros y lipiduria. La orina
tiene color de te o de refresco de cola, y es característica la ausencia de
coágulos.
El momento de aparición de la hematuria puede orientar a su origen
inflamatorio glomerular. Así en la glomerulonefritis post- estreptocócica la
hematuria aparece 1-2 semanas después de un proceso infeccioso
faringoamigdalar o 2-4 semanas después de una infección cutánea.
Cuando la hematuria aparece de forma conjunta con otro proceso infeccioso,
ejercicio físico, vacunacióno tiene lugar en el curso de una enfermedad
sistémica, sugiere ora nefropatía glomerular no estreptocócica como la
nefropatía IgA.
● Edema: Es más común en niños (90%) que en adultos (75%). De
predominio matutino, aparecen inicialmente en la región periorbitaria,
aunque puede ser generalizado si bien es infrecuente la anasarca. Es un
edema duro (no deja fóvea). Son consecuencia de la retención hidrosalina
secundaria a la disminución del filtrado glomerular. Pueden desarrollarse
derrame pleural y ascitis y no son infrecuentes la disnea y ortopnea
secundarias a la congestión vascular pulmonar. Los edemas son más floridos
cuando el síndrome nefrítico se asocia con un síndrome nefrótico, por la
mayor pérdida de proteínas.
● HTA: Aparece habitualmente con la hematuria y está presente en 60-80%
de casos. Suele ser de predominio diastólico y en ocasiones origina una
emergencia hipertensiva. Está condicionada por un aumento de volumen
plasmático, incremento de gasto cardiaco y aumento de resistencias
periféricas.
● Oliguria: sugiere el desarrollo de insuficiencia renal aguda y ocurre en
casi todos los pacientes, pero es poco común la necesidad de diálisis (<5%).
Esta situación conlleva a un aumento del edema y un empeoramiento de los
signos congestivos y de la presión arterial; pueden 93
Temas de interés en: Nefrología
aparecer alteraciones hidroelectrolíticas como hiponatremia, hiperpotasemia
y acidosis metabólica. Esta insuficiencia renal es generalmente reversible,
aunque puede evolucionar a cronicidad dependiendo de su causa.
● Proteinuria: es variable si bien no suele ser superior a 3 gramos.
Otros síntomas inespecíficos incluyen: malestar, astenia, fiebre moderada,
cefalea, vómitos, dolor lumbar. (Fernández y Romero, 2014)
DIAGNÓSTICO:
Es fundamental la realización de una historia clínica y examen físicos
completos, así como estudios de laboratorio. Se debe interrogar sobre
antecedentes familiares de enfermedades glomerulares, clínica sistémica,
infección reciente (respiratoria, cutánea) o empleo de fármacos. Es muy
importante la identificación del periodo de latencia entre la infección y la
aparición de los síntomas. (Alvarado et al, 2019) En la exploración física
debe valorarse a presencia de edemas, hipertensión arterial, datos de
insuficiencia cardiaca (3er o 4to ruido, ingurgitación yugular, crepitantes) así
como el aspecto, el color y la cantidad de orina emitida.
En relación con una orientación hacia la etiología del Síndrome Nefrítico
Agudo se deben buscar soplos que sugieran una Endocarditis Infecciosa,
piodermitis, otras infecciones crónicas, presencia de catéteres de válvulas
derivativas ventriculares, púrpura palpable y elementos que sugieran LES o
vasculitis. (Alvarado et al, 2019) (Fernández y Romero, 2014) Un germen se
considerará el agente etiológico cuando existe una asociación temporal
plausible entre la afectación renal y el proceso infeccioso en el que o bien se
aisló el germen o se documentó un aumento del título de anticuerpos
específicos, o bien se identificó por medio de su anticuerpo o antígeno
específico en el glomérulo biopsiado. (Mur y De la Mata, 2004). No
obstante, el diagnóstico de la GNAPI se realiza habitualmente en base el
antecedente de infección, la ausencia de clínica sistémica, la
hipocomplementemia por activación de la vía alterna del complemento +/-
títulos elevados de anticuerpos (como de antiestreptolisina) dado que no
siempre realiza el aislamiento del germen responsable ni estudio
histopatológico.
Exámenes de laboratorio
Para el estudio inicial del síndrome nefrítico se debe solicitar: hemograma
con formula y recuentos leucocitarios, bioquímica sanguínea, gasometría
venosa, estudio de la coagulación, emo, sedimento urinario, orina de 24
horas, 94
Temas de interés en: Nefrología
electrocardiograma, Rx postero anterior y lateral de tórax y Ecografía renal.
Posteriormente se solicitará el estudio inmunológico en función de la
sospecha clínica y edad del paciente y la biopsia renal en casos que este
indicado. Los hallazgos más frecuentes, aunque no siempre presentes se
describen a continuación.
Análisis de sangre:
● Hemograma: La anemia es frecuente en las glomerulonefritis
membranoproliferativas y en el síndrome hemolítico urémico. Puede
detectarse linfopenia en el lupus eritematoso sistémico. La leucocitosis o el
hallazgo de leucocitos activados orientan hacia una etiología infecciosa del
cuadro.
● Bioquímica sanguínea y gasometría: que incluya la determinación de
glucosa, sodio, potasio, cloro, urea, creatinina, calcio, proteínas totales,
albumina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y
creatincinasa. Puede haber datos de insuficiencia renal, alteraciones hidro-
electrolíticas o en el equilibrio acido-base hipoalbuminemia y dislipemia en
casos de síndrome nefrótico asociado.
● Estudio inmunológico:
○ Complemento: El complemento es un examen muy útil dado que permite
clasificar a las glomerulonefritis y orientar la etiología según cursen con
complemento bajo (GNAPE, lupus eritematoso y GN
membranoproliferativa) o con complemento normal (nefropatía IgA,
nefropatía de la púrpura de Schönlein-Henoch, vasculitis, glomerulonefritis
segmentaria y focal...). (Fernández y Romero, 2014).
Se observa un descenso de C3 (valor normal: 80-160 mg/dl) en el 90%
de los casos de los casos de GNAPI con C4 normal (valor normal: 20-40
mg/dl). Una hipocomplementemia (<> 8 semanas) persiste sugiere
glomerulonefritis membranoproliferativa.
○ Proteinograma: Loa niveles plasmáticos de albumina permiten valorar la
repercusión de la proteinuria. Una inmunoglobulina A elevada sugiere
glomerulonefritis mesangial
○ Anticuerpos antinucleares: Se utilizan para el diagnóstico de LES, que se
detectan en el 95% de los enfermos
○ ANCA-c y ANCA-p: felicitan el diagnostico de determinadas vasculitis
sistémicas y glomerulonefritis necrosantes
○ Anticuerpos anti-membrana basal glomerular: tienen un alto valor
diagnóstico en el síndrome de Goodpasture
○ Otros estudios: serología de sifilis, serología virus hepatitis B y C
(Alvarado et al, 2019)
95
Temas de interés en: Nefrología
Análisis de orina:
● Sedimento de orina: Hematuria micro o macroscópica siempre está
presente, es de tipo glomerular con cilindros eritrocitarios, dismorfismo y
acantocitosis de los hematíes urinarios. Suele existir piuria, cilindros
granulosos y hialinos, cilindros epiteliales, cilindros céreos. (Alvarado et al,
2019)
● Orina de 24 horas: El 80-90% de los casos presenta proteinuria, que no
suele ser nefrótica. (Alvarado et al, 2019)
Biopsia renal:
La biopsia remal no está indicada de manera rutinaria en el diagnóstico de
Glomerulonefritis aguda post infecciosa y esta se reserva para casos de curso
clínico atípico. Se debe considerar otras entidades clínicas que cursan con
síndrome nefrítico y la realización de biopsia renal, si se objetiva:
● Presentación atípica: antecedentes de enfermedad renal, ausencia de
antecedentes infeccioso, insuficiencia renal progresiva, síndrome nefrótico
persistente, ausencia de hipocomplementemia, signos de enfermedad
sistémica, edad inferior a 2 años o superior a 12, hematuria coincidente con
el proceso infeccioso agudo sin periodo de latencia.
● Persistencia de sintomatología: hipertensión, oligoanuria y hematuria
microscópica durante más de 3 semanas, microhematuria durante más de 2
años, complemento disminuido o proteinuria durante más de 10
semanas y disminución de la función renal durante más de 3 meses.
● Duda diagnóstica: sospecha de glomerulonefritis con semilunas,
proteinuria masiva. (Alvarado et al, 2019)
TRATAMIENTO
Como norma general, todo paciente con sospecha de síndrome nefrítico
agudo requiere ingreso. (Alvarado et al, 2019)
No existe un tratamiento específico. El tratamiento es de soporte dirigido
fundamentalmente a las complicaciones derivadas de la sobrecarga de
volumen (edema, HTA, edema agudo de pulmón). (Fernández y Romero,
2014)
● Restricción hidrosalina: Limitando la ingesta de líquidos a 300-400ml/
m2/día (pérdidas insensibles) o < 1000 ml/24 horas en el adulto y la de Na a
1-2 meq/kg/ día o <2-3 gramos de sal.
96
Temas de interés en: Nefrología
● Diuréticos:
○ De asa: Furosemida: En dosis media de 20 mg c/6 horas (0,5-2
mg/kg/día) por vía oral o intravenoso en las sobrecargas leves o moderadas
que puede incrementarse progresivamente en los casos graves hasta alcanzar
10 mg/kg/24 horas por vía intravenosa. Está indicada siempre que existan
edemas, hipertensión arterial o signos de insuficiencia cardiaca.
○ Tiazídicos: La furosemida se puede asociar a diuréticos tiazídicos como la
clortalidona (Dosis 25-100 mg/día) o hidroclorotiazida.
○ Hipertensión arterial (HTA): Se requiere tratamiento antihipertensivo
hasta en el 50% de los casos. Se utilizarán preferentemente vasodilatadores
(directos y/o antagonistas de canales del calcio), evitando el uso de IECA
por su efecto hiperkalemiante.
○ Hidralazina (vasodilatador arteriolar directo) Oral: 0,75-1 mg/kg/día,
repartidos cada 6-12 h (máximo 25 mg/dosis). Intravenoso (intramuscular):
0,1-0,2 mg/kg (máximo 20 mg); se puede repetir cada 4-6 h si precisa.
○ Nifedipino (antagonista del calcio): 0,25-0,5 mg/kg/dosis (máximo 10 mg/
dosis) oral. Vida media corta, de 2-5 horas, por lo que se puede repetir cada
4-6 horas. Suele ser efectivo y seguro en niños, aunque puede producir
hipotensión impredecible y taquicardia refleja, por lo que se precisa un
control riguroso de la presión arterial.
● Corrección de las alteraciones electrolíticas y del equilibrio acido- básico
● Diálisis: Sólo es necesaria en <5%. Las indicaciones de terapia sustitutiva
renal en el síndrome nefrítico son las mismas del fracaso renal agudo (signos
o sintomatología urémica severa, alteraciones hidroelectrolíticas
inmanejables de forma conservadora o sobrecarga cardiocirculatoria grave
que no responde al tratamiento médico)
● Tratamiento etiológico: solo si hay evidencia de infección activa.
● Infección: La mayoría de los pacientes con SNA tienen historia de
infección estreptocócica reciente, pero usualmente estos síntomas se han
controlado o han desaparecido en el momento de la sintomatología renal.
Para el tratamiento de la infección en los pacientes con SNA, debe existir un
registro de dicha infección, para lo cual se debe hacer cultivo de la zona
afectada (piel o garganta) y titulación de anticuerpos contra estreptococo ß
hemolítico del grupo A durante fase aguda y de convalecencia.
La administración de antibióticos solo se debe aplicar en aquellos pacientes
con infección activa o demostración de estreptococo por cultivos con el fin
de evitar infección potencial en otros miembros cercanos de la familia, que
ocurre en 15 a 30% de los casos.
97
Temas de interés en: Nefrología
Se puede administrar penicilina oral durante 10 días a 50.000 UI/kg/día en
casos de infección activa.
En caso de alergia a la penicilina, se puede administrar eritromicina a 40
mg/kg/día durante 10 días.
● Corticoides e inmunosupresores: En la glomerulonefritis infecciosa, su
uso se reserva para las formas rápidamente progresivas, con tendencia a
cronificarse, síndrome nefrótico, hipocomplementemia persistente o
insuficiencia renal. Los corticoides constituyen el medicamento de elección
para inducir la negativización de la proteinuria y, como regla primordial, hay
que recordar que, a lo largo de la evolución de la enfermedad, sólo se deben
iniciar inmunosupresores en casos estrictamente necesarios.
La principal acción de los glucocorticoides es el efecto antiinflamatorio e
inmunosupresor sobre linfocitos T. Poseen acción directa sobre las células
glomerulares e inmunes: podocitos, células endoteliales, linfocitos T,
macrófagos y células dendríticas; inhiben la apoptosis y favorecen su
estabilización funcional. Este mecanismo se lleva a cabo vía receptores de
los corticoides con inhibición de la activación del factor de transcripción
nuclear NF-қ B.
La indicación de inmunosupresores en las otras etiologías del síndrome
nefrítico (lupus, vasculitis) rebasa la intención del capítulo.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
El pronóstico del síndrome nefrítico variará según la enfermedad causante.
En el caso de la glomerulonefritis postinfecciosa la evolución suele ser
favorable: al mes suelen desaparecer la hematuria macroscópica, la
proteinuria y/o síndrome nefrótico, y se normaliza la tasa de filtrado
glomerular y la presión arterial. A los 2-3 meses suele normalizarse el C3
sérico. La hematuria microscópica puede persistir hasta 2 años sin que ello
implique un pronóstico desfavorable, con eventuales brotes transitorios en
relación con infecciones intercurrentes. (Fernández y Romero, 2014).
98
Bibliografía
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Pediatría Continuada, 2(4), 216-222.
2. Fernández Maseda, M. A., & Romero Sala, F. J. (2014).
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Protoc diagn ter pediatr, 1, 303-14.
3. Alvarado, C., Careaga, M., Checacci, E., Gogorza, C., Meni Battaglia, L.
and Toledo, I., 2019. Síndrome nefrítico. [online] Apelizalde.org.
Available at: <https://apelizalde.org/revistas/2019-ARTICULOS/
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thesis, Universidad Técnica de Ambato-Facultad de Ciencias de la Salud-
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5. Vega, O. V., & Pérez, G. R. A. (2008). Síndrome nefrítico. El Residente,
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99
Temas de interés en: Nefrología
CAPÍTULO 6
Síndrome Nefrótico
Gabriela Esmeralda Jarrín Vallejo
101
Temas de interés en: Nefrología
INTRODUCCIÓN
El Síndrome Nefrótico se define como la presencia de proteinuria > 3,5
g/24h/
1,73 m2 de superficie corporal (sc) en adultos o bien cociente en orina
proteínas/creatinina generalmente > 3; en niños se define como > 40
mg/hora/
m2 sc o >1000 mg/m2/24h. Si se ha determinado microalbuminuria el valor
para considerar síndrome nefrótico es > 2200 mg/24h o el cociente
albúmina/
creatinina en muestra aislada de orina es > 2220 mg/g (>220 mg/mmol) Por
otro lado, no todas las proteinurias superiores a las cifras indicadas
ocasionan un síndrome nefrótico. Para considerar este síndrome es necesario
que las proteínas estén compuestas mayoritariamente por albúmina y que se
acompañe de hipoalbuminemia. La presencia de edemas e hiperlipemia
mixta es muy común, pero no indispensable, para el diagnóstico. (Tapia &
Bashir, 2021). (Rivera F, Anaya S 2021).
EPIDEMIOLOGÍA:
El síndrome nefrótico puede aparecer a cualquier edad, pero tiene mayor
prevalencia en la infancia principalmente entre el 1½ año y los 4 años.
Los síndromes nefróticos congénitos aparecen durante el primer año de vida.
En el grupo de menor edad (< 8 años), los varones se ven afectados con más
frecuencia que las niñas, pero ambos sexos presentan incidencias similares a
edades más avanzadas. (Cisneros, 2019; Tapia & Bashir, 2021).
En niños menores a 18 años, la incidencia es de 2 a 7 casos por cada 100,000
niños, y en adultos es de aproximadamente 3 casos por 100.000 por año. En
la región latinoamericana, su prevalencia es de 650 pacientes por cada
millón de habitantes. En Ecuador, en el año 2015 se reportaron 11,460 con
insuficiencia renal crónica secundaria a síndrome Nefrótico. (Cisneros,
2019).
ETIOLOGÍA:
De los síndromes glomerulares el nefrótico tiende a ser el más frecuente y en
la población adulta la nefropatía diabética es con mucho la principal causa
de éste. Diferentes glomerulopatías primarias son responsables en la mayoría
de los casos de síndrome nefrótico en población no diabética y su frecuencia
varía de acuerdo al grupo etario. (Tabla 2)
Así pues , en los niños, la causa más frecuente es la glomerulonefritis por
cambios mínimos mientras que en los adultos de raza blanca, la causa más
frecuente es la nefropatía membranosa y en los adultos de raza negra lo es la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria.(Tapia & Bashir, 2021).
103
Temas de interés en: Nefrología A continuación, se presenta una lista de las
causas de síndromenefrótico clasificadas en función de si el compromiso es
primario (las manifestaciones clínicas están restringidas al riñón) o
secundario (cuando la afectación está en el seno de una enfermedad
sistémica) y según su frecuencia por edad. (Tapia
& Bashir, 2021).
Tabla 1: Etiología del síndrome nefrótico
Nefropatía por cambios mínimos
Glomerulonefritis esclerosante y focal
Glomerulonefritis primarias Glomerulonefritis membranosa (limitadas al
riñón)
Glomerulonefritis membrano-proliferativa
Nefropatía IgA
Nefropatía C1q
Nefropatía IgM
▪ Enfermedades sistémicas: lupus, enfermedad mixta del tejido conectivo,
síndrome de Goodpasture, dermatitis herpetiforme, sarcoidosis, artritis
reumatoidea, crioglobulinemia, síndrome de Sjögren
▪ Enfermedades metabólicas y genético familiares: diabetes, enfermedad
de Graves Basedow, síndrome de Alport, amiloidosis, Glomerulonefritis
enfermedad de Fabry, Hipotiroidismo, anemia de células secundarias
(enfermedades
falciformes, síndrome nefrótico familiar
sistémicas)
▪ Enfermedades infecciosas: VIH, Hepatitis B y C, Citomegalovirus,
Toxoplasmosis, Parvovirus B1
▪ Neoplasias: tumores sólidos, linfomas, leucemias
▪ Fármacos: mercurio, probenecid, Heroida rifampicina, interferón,
captopril, litio, Warfarina, penicilamina, AINES, contrastes yodados
▪ Otras: preeclampsia, nefroangioesclerosis, nefropatía crónica del injerto,
HTA vasculorrenal
Fuente: Rivera F, et al (2021)
Tabla 2: Etiología más frecuente del síndrome nefrótico por edad
Edad
Etiología del síndrome neurótico
<15
Síndromes nefróticos congénitos
Enfermedad de cambios mínimos
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Nefritis lúpica
15-40
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Nefritis lúpica (subtipo membranoso)
Enfermedad por cambios mínimos
Glomerulonefritis membranosa
Nefropatía diabética
Preeclampsia
Glomerulonefritis postinfecciosa
Glomerulonefritis IgA
>40
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis membranosa
Nefropatía diabética
Enfermedad por cambios mínimos
Glomerulonefritis IgA
Amiloidosis primaria
Enfermedad por depósito de cadenas ligeras
Glomerulonefritis postinfecciosa
Fuente: Rivera F, et al (2021)
104
Temas de interés en: Nefrología FISIOPATOLOGÍA
La excreción urinaria normal de proteínas es menor de 150 mg en 24 horas,
aunque se ha sugerido aceptable hasta 300 miligramos, y que corresponden a
20 – 30 mg de albúmina, 10 a 20 mg de proteínas de bajo peso molecular
que se filtran libremente por el glomérulo y 40 a 60 mg de proteínas de
secreción tubular como la proteína de Tamm-Horsfall e inmunoglobulina A.
El síndrome nefrótico se produce por un aumento de la permeabilidad renal
para proteínas por daños en la barrera de filtración glomerular, debido a
etiologías genéticas, infecciosas, autoinmunes, enfermedades sistémicas
entre otras. (Tabla 1)
En la actualidad, se considera a la barrera de filtración glomerular como la
membrana biológica más compleja con una impermeabilidad casi total a la
albúmina y demás proteínas de alto peso molecular (> 40 kD). Tal
permeabilidad selectiva para el tamaño, carga y configuración molecular es
el resultado de la interacción compleja entre las células epiteliales viscerales
(podocitos), los diafragmas en hendidura de éstos, la membrana basal
glomerular y los glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras
propias del endotelio vascular del capilar glomerular.
Así pues, el daño o disfunción de alguno de estos componentes da como
resultado proteinuria, aun cuando el resto de la barrera de filtración se
encuentre íntegra.
Esto explica el por qué diferentes mecanismos de lesión glomerular en
patologías muy distintas se manifiestan como proteinuria: la microangiopatía
diabética o la endoteliosis de la preeclampsia, las podocitopatías que dañan
específicamente a las células epiteliales viscerales, defectos genéticos del
diafragma en hendidura como en el síndrome nefrótico congénito de la
variedad finlandesa, y/o las patologías del colágeno que afectan la
membrana basal glomerular (Enfermedad de Alport).
No obstante, aunque la proteinuria en rango nefrótico puede aparecer tras
lesiones funcionales o estructurales de las células endoteliales y de la
membrana basal, en la mayoría de las ocasiones existen lesiones de los
podocitos. (Tapia & Bashir, 2021).
Síndrome nefrótico infantil:
En los casos congénitos del síndrome nefrótico existen mutaciones en los
genes que codifican las proteínas podocitarias como la nefrina (gen NPHS1)
o podocina (gen NPHS2) o en los genes que codifican las proteínas de
adhesión 105
Temas de interés en: Nefrología que conectan la base de los podocitos a la
membrana basal como la laminina b2 (gen LAMB2) o en los genes que
codifican proteínas del citoesqueleto como la α-actinina-4 (gen ACTN4), y
en los factores de transcripción: gen del tumor de Wilms (WT1) y LAMX1.
Además, los podocitos expresan receptores para IL 3 y 4 y su activación
puede alterar la permeabilidad de la membrana resultando de esta manera en
proteinuria. (Veissi et al., 2020).
La membrana basal glomerular tiene una carga neta negativa. La pérdida de
las cargas negativas de la membrana basal glomerular puede ser un
importante factor causante de albuminuria. (Tapia & Bashir, 2021).
De igual manera, las alteraciones de los linfocitos T, B y factores de
permeabilidad vascular pueden generar disfunción y/o desestructuración y
pérdida de carga negativa de la membrana basal glomerular, aumento de
permeabilidad endotelial y alteración del balance de fluidos (Tapia & Bashir,
2021; Veissi et al., 2020)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas del síndrome nefrótico incluyen: 1) Edemas:
suelen ser la primera manifestación, son blandos y aparecen sobre los tejidos
laxos. En las etapas iniciales los edemas son “posturales”
y aparecen en la región facial predominantemente alrededor de los párpados
de manera matutina y en las extremidades inferiores, sacro, escroto o vulva
de manera vespertina. Sin tratamiento pueden progresar a derrame pleural,
hidrotórax, insuficiencia cardiaca, ascitis y anasarca. En estos casos el
paciente puede presentar disnea de esfuerzo o reposo, disnea paroxística
nocturna, dolor abdominal y en infantes puede haber prolapso rectal. (Tapia
& Bashir, 2021; Toledo et al., 2019).
2) Hipoalbuminemia: habitualmente definida como albumina < 3 /dl (otros
utilizan como punto de corte albumina < 2,5 g/dl). Aparece cuando la
capacidad de síntesis hepática de albumina se ve superada por las pérdidas
urinarias de albúmina y el catabolismo renal. En casos de hipoalbuminemia
severa la disminución de la presión oncótica capilar permite la extravasación
de líquido intravascular al espacio extravascular, provocando una
disminución de la volemia efectiva que puede llevar a taquicardia,
hipotensión arterial oliguria e incluso shock hipovolémico.
3) Hiperlipemia: por estímulo de la síntesis hepática de lipoproteínas por el
descenso de la presión oncótica capilar, lo que provoca el aumento de los
niveles plasmáticos de colesterol total, LDL, VLDL, IDL, lipoproteína A y,
menos frecuentemente, hipertrigliceridemia y descenso de HDL.
106
Temas de interés en: Nefrología 4) Fracaso renal agudo: aparece con más
frecuencia en pacientes pediátricos o de edad avanzada con
hipoalbuminemia severa. No obstante, la mayoría de los síndromes
nefróticos no tienen en su inicio disminución del filtrado glomerular.
5) Hematuria microscópica: puede coexistir en ciertas glomerulonefritis
hasta en un 20% de los casos. Es excepcional la aparición de hematuria
macroscópica. En el caso de que esta se presente, se debe descartar
trombosis de las venas renales. (Tapia & Bashir, 2021).
6) Aumento del riesgo de infecciones: por la pérdida urinaria de
inmunoglobulinas y de factores del complemento. Generalmente se deben a
bacterias encapsuladas (Streptococcus, Haemophilus, Klebsiella). Por este
motivo, en casos en que coexista un cuadro febril, se deben descartar
sobreinfecciones. (Toledo et al., 2019).
7) Trombosis:La pérdida urinaria de antitrombina III y otros factores de la
coagulación (IX y XII), la activación plaquetaria y el aumento del
fibrinógeno y los factores V, VII y VIII originan un estado de
hipercoagulabilidad, con frecuentes trombosis venosas y arteriales, sobre
todo trombosis venosas profundas y de la vena renal uni o bilateral. Tiene
una incidencia entre el 10 y el 40% y es más frecuente cuando la albumina
es inferior a 2 d/dl
8) Hipertensión arterial que aparece en el 42% de los pacientes.
9) Astenia, anorexia y en los pacientes pediátricos estado de ánimo irritable.
10) Vómitos, diarrea y malabsorción intestinal debido al estado inflamatorio
y al edema de la mucosa enteral (Tapia & Bashir, 2021; Toledo et al., 2019).
11) Desnutrición proteico-calórica: en fases avanzadas de la enfermedad, el
balance negativo de nitrógeno y la marcada anorexia y vómitos pueden
originar una desnutrición grave.
EVALUACIÓN Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Una vez confirmada la existencia de síndrome nefrótico es fundamental la
realización de una historia clínica y una exploración física completa. Dentro
de los estudios complementarios se deben incluir:
● Exámenes de Sangre: incluidos biometría hemática, perfil hepático,
proteínas totales, albúmina (que habitualmente es < 2,5 g/dL), creatinina
(que puede ser normal o elevada), urea, glucosa, perfil lipídico (se objetiva
elevación de colesterol, LDL y triglicéridos), sodio, potasio, calcio, estudios
de coagulación. (Tapia & Bashir, 2021; Toledo et al., 2019).
● Orina completa con sedimento: donde se encontrará proteinuria en rango
nefrótico (proteinuria > 3.5 g/día en adultos y > 40 mg/h/m2 en niños), y
puede haber lipiduria y células tubulares lipídicas. (Tapia & Bashir, 2021).
107
Temas de interés en: Nefrología La proteinuria se puede medir de manera:
○ Cualitativa: mediante las tiras reactivas o colorimétricas, que detectan
albumina, pero no proteínas de bajo peso molecular. Las tiras adoptan un
color verde en presencia de albuminuria y la cuantía de la proteinuria se
suele expresar con cruces según la intensidad del color. En el síndrome
nefrótico suele haber una proteinuria de 3 a 4 cruces. Aunque la relación no
es exacta: 3 cruces equivalen a 300 mg-999 mg/d y 4
cruces a >1000 mg/dl.
○ Cuantitativa mediante:
‣ Cociente de proteínas/ creatinina: en una muestra de orina recogida
preferentemente a primera hora de la mañana, desechando la primera
micción. El cociente proteínas/ creatinina ofrece unos valores paralelos al
cálculo de proteinuria en orina de 24 horas.
‣ Cuantificación de proteínas en orina de 24 horas: constituye el estándar de
oro para la evaluación cuantitativa de proteinuria; desafortunadamente, con
frecuencia la recolección de orina representa una molestia para el paciente
y/o su cuidador por lo que el cociente de proteínas/creatinina en una muestra
de orina constituye una alternativa.
● Para determinar la etiología del síndrome nefrótico se deben solicitar
según la sospecha clínica:
1. Hemoglobina glicosilada
2. Perfil tiroideo
3. Panel de autoinmunidad incluyendo: anticuerpos antinucleares, anti-
DNA, niveles de complemento (C3, C4, CH50) factor reumatoideo,
crioglobulinas, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA-c, ANCA-
p), anti-fosfolipasa A2 (anti- PLA2R).
4. Estudios serológicos diagnósticos de Hepatitis B, Hepatitis C, VIH y
sífilis
5. Electroforesis e inmunofijación de proteínas en sangre y orina 6. Estudio
genético en ciertos casos. (Tapia & Bashir, 2021).
● Ecografía renal: para valorar el tamaño renal, la diferenciación cortico
medular, la presencia de alteraciones anatómicas y la posibilidad de realizar
una biopsia renal (Tapia & Bashir, 2021).
● Radiografía postero-anterior y lateral de tórax: para descartar procesos
infecciosos, valorar datos de sobrecarga de volumen o cardiomegalia.
(Toledo et al., 2019).
● Biopsia Renal: En el síndrome nefrótico infantil la biopsia renal en
principio no está indicada salvo en casos de: síndrome nefrótico congénito;
niños mayores de 15 años; síndrome nefrótico corticoresistente, 108
Temas de interés en: Nefrología corticodependiente o con recidivas
frecuentes y síndrome nefrítico asociado.
(Tapia & Bashir, 2021). En el paciente adulto, por el contrario, la biopsia
renal esta casi siempre indicada en el estudio del síndrome nefrótico,
excepto en; diabéticos en los que no se sospeche otra enfermedad distinta
de nefropatía diabética; en pacientes con amiloidosis confirmada en otros
tejidos como grasa subcutánea o en el recto o si hay imposibilidad para la
misma por enfermedad renal crónica avanzada o contraindicaciones.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
En el diagnostico diferencial, se deben tomar en cuenta los siguientes
aparatos y sistemas: (Tapia & Bashir, 2021).
● SISTEMA HEPÁTICO: Insuficiencia hepática, cirrosis hepatocelular,
Síndrome de Budd-Chiari.
● SISTEMA DIGESTIVO: Enteropatía exudativa, Linfangiectasia,
Desnutrición.
● SISTEMA CARDÍACO: Edema hereditario angioneurótico.
● SISTEMA INMUNE: Anafilaxia. (Tapia & Bashir, 2021).
TRATAMIENTO
En la valoración y el seguimiento de los pacientes con síndrome nefrótico
se deben incluir a parte del examen físico completo, la evaluación
antropométrica, el control de la presión arterial, la monitorización del peso
y de los edemas. (Tapia & Bashir, 2021).
1. MEDIDAS GENERALES
a) Dieta
Se recomienda una restricción moderada de la sal (en los niños de 2-3
mEq/kg/d y en adultos de 2-4gr/d) y sólo en casos de edema importante
restricciones más severas. Si hay edemas, se recomienda restricción de la
ingesta hídrica a < 1 litro al día. En cuanto a la ingesta proteica, en
pacientes con síndrome nefrótico y función renal normal se recomienda una
dieta normoproteica (1 g/kg/día de proteínas de alto valor biológico), pero
si existe insuficiencia renal se recomienda una dieta hipoproteica (0,6
g/ kg/día). Además las grasas no deben superar el 30% de la demanda
calórica (Carvajal et al., 2020; Toledo et al., 2019).
b) Tratamiento del edema
El objetivo en casos de edema periférico es una disminución de peso de al
menos 0,5 kg/día con una diuresis de 2,5 l/d.
109
Temas de interés en: Nefrología En el tratamiento del edema se utilizan
habitualmente los diuréticos de asa vía oral (furosemida VO: 40 mg- 160
mg/día) o intravenosos (furosemida: 60-250
mg/d IV).
Cuando no hay respuesta a los de diuréticos del asa se recomienda asociar
diuréticos tiazídicos (por ejemplo: hidroclorotiazida 25-100 mg/d), que
pueden ser suficientes incluso en monoterapia en casos de edema leve y
tasa de filtración glomerular mayor a 30 ml/minuto; o/y ahorradores de
potasio (espironolactona 25-100 mg mg/).
La resistencia a los diuréticos es frecuente en el síndrome nefrótico, debido
a una conjunción de factores que generan en una capacidad fisiológica
disminuida para excretar sodio, a la disminución de la disponibilidad de los
diuréticos en el sitio activo en el reborde en cepillo de la célula tubular
renal y a la disminución de la absorción intestinal por el edema de la
mucosa intestinal.
Se ha sugerido que, en estos casos, la diuresis puede ser incrementada por
medio de la infusión de la mezcla del diurético de asa en albúmina pobre en
sal, con lo cual se crea un complejo albumina-diurético que teóricamente
podría incrementar las concentraciones tubulares del diurético mejorando su
eficacia, no obstante, esto no ha sido probado de manera contundente. La
infusión de albumina incrementa de manera transitoria el volumen
plasmático y podrían ser de utilidad en casos se depleción de volumen, pero
debido a la rápida excreción de la albúmina, su beneficio es de corta
duración y por otro lado puede generar edema pulmonar.
En casos de edema severo complicado con edema pulmonar y asociado a
una tasa de filtración glomerular reducida son útiles las técnicas de
ultrafiltración extracorpórea con técnicas de reemplazo renal con diálisis
intermitente o las técnicas de hemofiltración continua
c) Tratamiento de la hipertensión arterial
Los fármacosde elección en el control de la hipertensión en pacientes con
proteinuria son los inhibidores del sistema renina- angiotensina aldosterona
incluidos los Inhibidores de la encima convertidora de angiotensina (IECA)
y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). El
objetivo de presión arterial en adultos con proteinuria > 1g/24h es una TA <
130/80
mmHg y según otros estudios incluso <125/75 mmHg.
110
Temas de interés en: Nefrología d) Control de la proteinuria - inhibición
del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA)
El objetivo del uso de IECA/ARA II es la reducción de la proteinuria
además del control de la presión arterial. Los inhibidores del sistema
renina-angiotensina son capaces de reducir la proteinuria hasta en un 50%
debido a su acción sobre la presión intraglomerular, pero su efecto es
variable según el tipo de glomerulonefritis. Se debe iniciar a dosis bajas e ir
incrementando progresivamente hasta la dosis máxima tolerada o haber
alcanzado el objetivo ideal < 0.5g/día, vigilando estrechamente la
concentración sérica de potasio y creatinina. (Drabczyk et al., 2020).
e) Tratamiento de la dislipemia
En caso de hiperlipidemia transitoria, el tratamiento dietético sería la única
medida justificable a no ser que la hiperlipidemia sea muy severa. En el
resto, el tratamiento médico de elección son las estatinas.
f) Profilaxis de trombosis
Aunque no se recomienda con carácter general el uso profiláctico de
heparina de bajo peso molecular, se debe considerar en pacientes con
síndrome nefrótico y alto riesgo de trombosis (hipoalbuminemia grave < 2
g/dl, proteinuria superior a 10 g/24 h, obesidad, necesidad de cirugía,
inmovilización, insuficiencia cardíaca o déficit importante de antitrombina
II).
2. TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
a) Trombosis de la vena renal y trombosis venosa profunda: El
tratamiento de la trombosis venosa renal o de cualquier otro fenómeno
tromboembólico consiste en la anticoagulación con heparina y después con
anticoagulantes orales
b) Insuficiencia renal aguda
El tratamiento de la insuficiencia renal aguda se describe en otro capitulo y
se debe hacer especial hincapié en conocer si su causa es prerrenal.
La diálisis está a indicada en pacientes que presenten sobrecarga de
volumen refractaria, edema pulmonar con insuficiencia renal oligo- anúrica
o hiperpotasemia grave que no responda al tratamiento convencional.
Infecciones
La infección debe tratarse de forma precoz y enérgica ante la más mínima
sospecha.
111
Temas de interés en: Nefrología
3. TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
Existen diversas causas de síndrome nefrótico que requieren tratamientos
diferentes. En el caso de las glomerulopatías primarias, por ejemplo, se
requiere del empleo de una combinación de esteroides (prednisona o
metilprednisolona) e inmunosupresores (azatioprina, mofetil micofenolato,
inhibidores de calcineurina, etc.) por periodos largos; en la infección
crónica por virus de la hepatitis «C», el tratamiento indicado de la
administración de antivirales. Igualmente, cuando la causa es la exposición
a fármacos (sales de oro, probenecid, pamidronato, etc.) parte del
tratamiento consiste en su retiro.
Tratamiento inmunosupresor
Habitualmente las glomerulonefritis primarias y algunas secundarias se
tratan con combinaciones de esteroides e inmunosupresores.
En adultos:
En adultos el tratamiento específico depende del sustrato histopatológico y
de la etiología del síndrome nefrótico.
En niños:
En niños, por el contrario, dado que la glomerulonefritis por cambios
mínimos constituye la causa del 85% de los síndromes nefróticos, la terapia
con esteroides se aplica a todos los pacientes con síndrome nefrótico
independientemente de la histopatología.
Se inicia con prednisolona 60 mg/m2/día por 4 semanas y luego 40 mg/m2
a días alternos por 4 semanas, para finalmente reducir la dosis a 5-10
mg/m2
cada semana por 4 semanas. El rituximab es un tratamiento igualmente
eficaz en los niños, pero alcanzar la remisión del cuadro es más difícil que
con el uso de corticoesteroides por lo que su uso está limitado a la
resistencia a los mismos. (Tapia & Bashir, 2021; Toledo et al., 2019).
En el caso de recaídas, se debe reiniciar el tratamiento con Prednisolona 2
mg/
kg/d hasta la negatividad de la proteinuria durante tres días, para finalmente
reducir la dosis a 40 mg/m2 a días alternos por 4 semanas.
En caso de recaídas frecuentes, se puede utilizar como alternativa a la
prednisolona: Levamisol (2,5 mg/kg saltando un día por 6-12 meses),
Ciclofosfamida (3mg/kg por 8 semanas), Ciclosporina (2,5 mg/kg dos veces
el día durante un año). (Tapia & Bashir, 2021).
112
Temas de interés en: Nefrología En el caso del síndrome nefrótico infantil
se debe considerar los siguientes escenarios tras el tratamiento :(Tapia &
Bashir, 2021).
● REMISIÓN: Albúmina en orina de la mañana negativa por tres tomas
seguidas.
● RECAÍDA: Albúmina en orina de la mañana 3-4 cruces, o una
proteinuria mayor a 40 mg/m2/h por tres romas consecutivas.
● RECAÍDAS FRECUENTES: Dos o más recaídas en 6 meses, o más de
4 recaídas en los últimos 12 meses.
● DEPENDENCIA A ESTEOROIDES: Dos recaídas seguidas, al estar
tomando esteroides a días alternos o después de 14 días desde la suspensión
del tratamiento.
● RESISTENCIA A ESTEROIDES: Ausencia de remisión con las dosis
descritas de Prednisona iniciales.
● CONGÉNITA: Presentado a los tres meses de vida, donde normalmente
existe una mutación genética. (Tapia & Bashir, 2021).
PRONÓSTICO:
El pronóstico del síndrome nefrótico depende de la causa del síndrome
nefrótico, la edad del sujeto, el tipo de lesión renal y el grado de lesión
renal.
Los síntomas pueden llegar a desaparecer por completo cuando el síndrome
nefrótico se debe a un trastorno que se pueda tratar, como una infección, un
cáncer o la acción de ciertos fármacos, y siempre que se trate de manera
temprana y eficaz.
El pronóstico de la enfermedad por mínimos es bueno, con tasas de
respuesta del 90 % a los esteroides, pero pueden haber recaídas que
requieran retratamientos. (Tapia & Bashir, 2021).El pronóstico de los
pacientes glomeruloesclerosis focal segmental es más reservado,
generalmente avanzan hacia una enfermedad renal terminal. (Tapia &
Bashir, 2021) 113
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Editor-coordinador:Francisco Rivera Hernández. 10.3265/
Nefrologia.2011.algoritmos.3
114
Temas de interés en: Nefrología CAPÍTULO 7
Litiasis Renal
Jeniffer Alexandra Villacis Medina
115
Temas de interés en: Nefrología
INTRODUCCIÓN
La litiasis es una patologia crónica que se caracteriza por la formación de
calculos renales en el sistema urinario. La urolitiasis es una importante
causa de morbilidad en pacientes en edad laboral, lo cual representa un alto
impacto social y económico. Una variedad de factores dietéticos y
metabólicos pueden contribuir o causar la formación de litiasis renal.
A pesar de los avances en técnicas urológicas y de tratamiento
farmacológico, no se ha logrado modificar la historia natural de la
enfermedad, por lo cual la prevención sigue siendo fundamental en
pacientes de alto riesgo.
EPIDEMIOLOGÍA
La urolitiasis es una patología sumamente frecuente que afecta al 12% de la
población, con predominio en el sexo masculino y alta tasa de recidivas. Su
presentación es variable según el país y la región geográfica (Tabla 1). En la
mayoría de los países constituye un problema de salud y su prevalencia ha
ido en aumento en las últimas décadas en todos los países industrializados,
debido a profundas modificaciones en hábitos dietéticos y el estilo de vida,
caracterizados por una ingesta elevada de calorías, sumada a una actividad
física reducida, entre otros factores de riesgo.
Su incidencia aumenta en la cuarta y sexta década de la vida, siendo
infrecuente antes de los 20 años de edad.
Cuenta con una alta recurrencia posterior al primer episodio de urolitiasis
(50%); el 14% presenta recurrencia al año, el 35% en 5 años, y el 52% en
10
años.
Tabla 1: Prevalencia de urolitiasis
Prevalencia
País
el 7% y el 13%
América del Norte
el 5% y el 9%
Europa
el 1% y el 5%
Asia
Fuente: Sorokin, I, et al (2018), Realizado por Villacis J. 2021
117
Temas de interés en: Nefrología FISIOPATOLOGÍA
La formación de un cálculo renal ocurre debido a un aumento en la
concentración de una sal a nivel urinario, lo cual provoca que su solubilidad
se vea excedida y dicha sal precipite. Este evento ocurre en cuatro etapas: 1.
Sobresaturación de la orina
2. Formación de un núcleo de cristales
3. Retención de cristales a nivel de la superficie epitelial y 4. Formación del
cálculo.
En este mecanismo fisiopatológico se ven involucradas sustancias
potenciadoras e inhibidoras de la litogénesis, cuyos cambios en la
concentración urinaria son claves en el desarrollo de los litos.
Los principales potenciadores son el bajo volumen urinario, (siendo factor
de riesgo para todos los tipos de litos cuando se encuentra < 1.5L/d) seguido
por la hipercalciuria y la hiperuricosuria; mientras que el citrato y el
magnesio son los principales inhibidores, por lo cual la hipocitraturia y la
hipomagnesuria son también mecanismos litogénicos. (Herrera A. et al
2020)
Factores predisponentes (Sarroca M., et al 2015)
En la mayoría de cálculos no se identifica una causa clara ni enfermedad de
base subyacente, no obstante, se han identificado diversos factores de riesgo
que predisponen a la urolitiasis y se pueden clasificar en extrínsecos e
intrínsecos.
Extrínsecos
● Meses cálidos/ambientes calurosos: las temperaturas medias elevadas
favorecen la aparición de cálculos debido a un mayor riesgo de
deshidratación con la consiguiente oliguria relativa, que conlleva
sobresaturación urinaria.
● Oficios que impiden una hidratación frecuente o el uso del inodoro: como
los profesores o taxistas tienen mayor probabilidad de desarrollar cálculos.
● Factores dietéticos:
• Baja ingesta hídrica: una ingesta hídrica insuficiente que condicione una
diuresis por debajo de 1 l diario aumenta de forma considerable el riesgo. El
descenso en la producción de orina provoca supersaturación de esta con
sales formadoras de litiasis.
• Dietas pobres en calcio: el calcio actúa a nivel intestinal uniéndose al
oxalato e impidiendo su absorción de tal forma que disminuye la excreción
urinaria del oxalato y, por tanto, la formación de este tipo de litiasis.
118
Temas de interés en: Nefrología
• Dietas ricas en proteínas animales (dietas hiperproteicas, o culturistas que
toman suplementos) y en grasas saturadas, insaturadas.
• Dietas ricas en sal (alimentos procesados): favorecen la formación de
cálculos al incrementar el pH urinario, la excreción de calcio y cistina, y
disminuir la excreción de citrato.
● Uso de fármacos que favorecen la formación de litiasis: diuréticos de asa
(litiasis cálcicas), antiácidos, corticoides, teofilinas, aspirina, vitamina D,
quimioterapia (litiasis úricas), sulfamidas, nitrofurantoína e indinavir.
Intrínsecos
● Sexo masculino: en las naciones industrializadas la frecuencia de
urolitiasis es mayor en los hombres que en las mujeres.
● Raza o grupo étnico: los cálculos son más frecuente en personas asiáticas
y de raza blanca.
● Antecedentes familiares de litiasis: multiplican por tres el riesgo de
padecerlas. En pacientes con cólicos recurrentes, hasta el 25% tienen
antecedentes familiares.
● Embarazo: existen cambios fisiopatológicos que hacen a la mujer
embarazada más susceptible a la urolitiasis .
● Obesidad: el índice de masa corporal (IMC) > 30 se asocia con un riesgo
mayor de formación de cálculos renales debido a una mayor expresión de
oxalato urinario, ácido úrico, sodio y fosfato.
● Enfermedades específicas:
○ La diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA) y el síndrome
metabólico son factores de riesgo. La resistencia a la insulina incrementa la
absorción intestinal y la excreción renal de calcio.
○ Dislipemia: se ha demostrado que los niveles triglicéridos altos y HDL
bajo, aumentan el riesgo de nefrolitiasis en un 30%.
○ Hipercalcemia por cualquier causa: hiperparatiroidismo primario,
inmovilización prolongada, neoplasias, sarcoidosis, enfermedad de Paget.
○ Hipertiroidismo.
○ Gota: multiplica por dos el riesgo de litiasis (tanto de ácido úrico, como de
oxalato cálcico).
○ Enfermedades malabsortivas: enfermedad inflamatoria intestinal,
resección ileal o by-pass yeyuno-ileal, diarrea crónica y abuso de laxantes.
○ Enfermedades renales: acidosis tubular renal tipo I, o anomalías
anatómicas: riñón en esponja, riñón en herradura, riñón poliquístico,
divertículo caliceal, obstrucción de la unión pieloureteral, estenosis ureteral,
cirugía renal previa.
119
Temas de interés en: Nefrología
○ Enfermedades genéticas: cistinuria, hiperoxaluria primaria, síndrome de
Lesch-Nyhan, fibrosis quística.
○ Infecciones recurrentes del tracto urinario u orinas colonizadas por
gérmenes productores de ureasa (Proteus, Klebsiella, Providentia,
Pseudomonas o Enterococcus).
CLASIFICACIÓN DE LA UROLITIASIS:
Los pacientes litiásicos se pueden clasificar según la composición de los
cálculos o según la anomalía metabólica responsable.
Según la composición de los cálculos, el 60-70% de todos los cálculos están
constituidos por oxalato cálcico, seguidos por los de ácido úrico en el 10-
15%, los de estruvita en el 10% de los casos, los de fosfato cálcico, apatita
7% y brushita 1%, y los de cistina en el 1%.
La orina con pH < 5,6 favorece la formación de cálculos de ácido úrico y
cistina; mientras que la orina con pH > 6,8 predispone a los de fosfato de
calcio y estruvita. Los cálculos de oxalato de calcio no tienen relación con el
pH
urinario.
Figura 1: Tipos de cálculos
Fuente: Tomado y modificado de Sociedad Española de Nefrología, 2019,
Realizado por Villacis J. 2021
120
Temas de interés en: Nefrología Por otra parte, se puede clasificar la litiasis
según la anomalía metabólicasubyacente. Las anomalías metabólicas
pueden clasificarse de forma sencilla en dos tipos: En primer lugar, aquellas
que favorecen la formación de cristales cuando están en situación de
sobresaturación urinaria (es el caso del calcio, ácido úrico, oxalato y cistina)
y, en segundo lugar, aquellas que favorecen la litogénesis cuando sus niveles
están reducidos, al ser inhibidores de la cristalización (magnesio, citrato). Se
puede establecer una cierta relación entre la composición del cálculo y la
anomalía metabólica subyacente.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas clasifican a la litiasis en una patología
complicada o no complicada.
Se define como litiasis no complicada aquella en la que los cálculos no se
encuentran encajados en la vía excretora ni son responsables de infección.
Suele ser asintomática, aunque también puede presentarse con hematuria,
bacteriuria o dolor crónico atípico en el ángulo costovertebral o flanco que
puede o no irradiar a geniales externos y región umbilical.
Por su parte, la complicada es cuando el lito provoca una obstrucción de la
vía excretora o está acompañado de infección. Se presenta con cólico
renoureteral, anuria mecánica y/o sepsis.
La presentación clínica incluye:
● Cólico renoureteral: Es la manifestación más característica y el motivo de
consulta más frecuente. Se produce por la obstrucción del tracto urinario
superior provocada por un cálculo en su camino desde el riñón a la vejiga. la
hiperpresión a este nivel es la causante última de la sintomatología dolorosa
del paciente. Según la localización del cálculo que provoca el cólico, el dolor
se localiza de modo diverso: si el cálculo es renal, el dolor predomina en la
fosa lumbar y el ángulo costovertebral del lado afecto; si la litiasis se
encuentra en el uréter proximal, el dolor suele ser lumbar bajo y se irradia en
banda ancha hacia la fosa ilíaca, mientras que, si el cálculo está en el uréter
pélvico, el dolor se centra más en áreas inguinales o genitales y se suele
asociar a irritación miccional.
Es un dolor habitualmente intenso y fluctuante, que no se alivia en ninguna
postura ni posición álgica. Al examen físico puede hacer marcada
hiperalgesia en el ángulo costovertebral y el flanco, puño percusión positiva,
pero no existen signos de peritonismo Frecuentemente se asocia a un gran
componente gastrointestinal y vegetativo, con náuseas, vómitos, distensión
abdominal, íleo paralítico, sudoración profusa e incluso hipotensión de
origen vagal. El cólico renal no cursa con fiebre y si ésta aparece hay que
sospechar una pielonefritis aguda o una infección urinaria sobreañadida.
121
Temas de interés en: Nefrología
● Infección urinaria: A veces la manifestación clínica de la urolitiasis es una
infección de orina, que puede incluir desde la bacteriuria asintomática hasta
la urosepsis.
● Hematuria: Al menos un 70% de los pacientes con cólico renal presentarán
hematuria microscópica o macroscópica. Se presenta por la lesión que
produce el cálculo en el trayecto del sistema urinario.
A largo plazo a litiasis renal puede dar lugar a
● Deterioro de la función renal: La litiasis urinaria puede generar una
neuropatía tubulointersticial, tanto por mecanismos obstructivos como por la
infección asociada, especialmente cuando se producen episodios repetidos o
prolongados de obstrucción e infección, aisladas o combinadas, llegándose
en ocasiones a deterioros irrecuperables de las unidades renales afectadas.
● Pielonefritis xantogranulomatosa: esta enfermedad consiste en una
inflamación proliferativa del riñón, asociada por lo general a litiasis y a
infecciones del parénquima de larga evolución.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de urolitiasis se realiza ante la presencia de uno o varios
cólicos nefríticos. No obstante, el diagnóstico de urolitiasis no se puede
confirmar si no se tiene la evidencia de la formación o expulsión de un
cálculo. (García P., et al 2019).
La evaluación inicial se basa en una historia clínica y un examen físico
orientado en definir características que permitan estratificar al paciente en
alto o bajo riesgo de recurrencia e incluye además un examen básico de
sangre y orina y pruebas de imagen que permiten valorar si se trata de un
episodio de urolitiasis complicado.
1. Estudios de laboratorio:
Se deben solicitar biometría hemática y si hay fiebre PCR para descartar una
infección agregada. Por otro lado, es importante evaluar la función renal con
una creatininemia plasmática especialmente en monorrenos, cólico renal
bilateral y en caso de realizar imágenes con medio de contraste Se debe
solicitar ácido úrico, sodio, potasio y un EMO y sedimento para valorar la
presencia de hematuria, piuria, bacteriuria o nitritos.
2. Estudios de imagen: La evaluación por imágenes es fundamental para
realizar un diagnóstico preciso y así plantear las opciones de tratamiento.
Las imágenes nos informan de la ubicación, tamaño, relación con otros
órganos y dureza de la litiasis.
122
Temas de interés en: Nefrología a) Radiografía simple de abdomen: Es útil
para valorar el tamaño de las siluetas renales y la existencia de cálculos
radiopacos. En general es menos sensible que la ecografía renal (S: 54%) en
la detección de cálculos, salvo para aquellos que se localizan a nivel ureteral.
La normalidad de la Radiografía de abdomen no excluye el diagnostico de
litiasis dado que no es capaz de identificar litiasis radio lúcidas, ni cálculos
menores a 2mm.
El aspecto radiológico de los cálculos puede ser además de ayuda para
establecer el diagnóstico etiológico:
● Un aspecto francamente radiopaco indica una composición
preponderantemente cálcica [Oxalato cálcico monohidrato (whewelita) y
dihidrato (whedelita), fosfato cálcico y carbonato].
● Los cálculos ligeramente radio opacos son habitualmente de cistina,
fosfato amónico magnésico (estruvita) o ácido úrico con cantidades variables
de calcio.
● Los cálculos mixtos, con estratos alternativos opacos y claros, sugieren
una litiasis mixta úricocálcica.
● Los cálculos radiotransparentes están compuestos de ácido úrico, xantina,
2,8 dihidroxiadenina o son causados por fármacos.
● Los cálculos coraliformes están formados a menudo por estruvita o cistina.
● La existencia de nefrocalcinosis, o depósito intenso de calcio en el
parénquima renal, orienta hacia una hiperoxaluria primaria, una acidosis
tubular, un riñón en esponja medular (o enfermedad de Cacchi-Ricci), un
hiperparatiroidismo primario u otros estados hipercalcémicos.
b) Ecografía renal: Es junto con la radiografía, el método de evaluación
inicial en pacientes con cólico renal. Es un método no invasivo, rápido, sin
exposición a radiación ionizante que nos informa sobre el grado de
obstrucción de la vía urinaria y puede identificar litiasis radio lucidas sobre
todo en el riñón y la vejiga. Tiene una sensibilidad de 45% y especificidad
de 94% en litiasis ureterales. Por otro lado, es de gran utilidad en el
diagnóstico de litiasis en las embarazadas y en los niños en quienes es
importante reducir la exposición a radiaciones ionizantes. Sin embargo, la
ecografía tiene limitaciones al compararla con el Uro-TAC ya que es menos
precisa en determinar el tamaño de la litiasis, es operador dependiente y es
menos eficaz en la detección de litiasis uretrales.
c) Tomografía computarizada helicoidal de abdomen y pelvis sin contraste
(urotac): Es el mejor estudio radiológico en los casos en que la ecografía
junto con la radiografía no resulta concluyente. Permite identificar pequeños
cálculos, incluidos los radiolúcidos, desde el riñón y a lo largo de todo el
árbol urinario.
123
Temas de interés en: Nefrología
d) Tomografía computarizada helicoidal de abdomen y pelvis con contraste:
En el caso que sea necesario conocer más de la anatomía del sistema
colector y verificar si la litiasis se encuentra en las cavidades, descartar un
divertículo caliciliar y que no se trata de una calcificación parenquimatosa,
la tomografía computarizada abdominal y pelviano con medio de contraste y
fasestardías de eliminación, es el examen de elección.
e) Urografía intravenosa: Tiende a usarse cada vez menos. La principal
ventaja es que no solo provee información estructural, sino también
funcional.
Figura 2: Imágenes de urolitiasis
A) Ultrasonido: Litiasis renal con sombra acústica. La flecha muestra litiasis
renal.
B) Radiografía renal y vesical simple. La flecha muestra litiasis renal
radiopaca.
C) Tomografía Axial Computarizada Abdominal sin medio de contraste. La
flecha muestra una litiasis en pelvis renal izquierda
D) UroTac que muestra fase tardía con eliminación de medio de contraste en
vías urinarias (flecha )
124
Temas de interés en: Nefrología 3. Estudio metabólico:
En el primer episodio de litiasis se debe realizarse el estudio de sangre y
orina básicos descritos previamente, lo que ayuda a decidir si se trata de un
paciente de alto o bajo riesgo.
Los pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse de valoración por un
nefrólogo para realización de un estudio metabólico completo. Las ventajas
de efectuar el estudio metabólico son poder diagnosticar enfermedades
extrarrenales, detectar alteraciones metabólicas, prevenir las recurrencias
aplicando programas de profilaxis, disminuyendo así la morbilidad de la
patología litiásica. Las indicaciones de una de evaluación metabólica
completa figuran en la tabla 2.
El estudio metabólico incluye la determinación de: calcemia, fosfatemia,
PTH
intacta, nivel de vitamina D, uricemia, magnesemia, bicarbonato venoso,
electrolitos plasmáticos y la recogida de orina de 24 horas para cuantificar
calciuria, uricosuria, citraturia, oxaluria, magnesiuria, creatinuria, sodio, PH
y un urocultivo.
Con la orina de 24 horas se pueden identificar factores predisponentes y
diagnosticar: hipercalciuria (excreción urinaria>300 mg/día en hombres o
>250 mg/día en mujeres); hiperuricosuria (excreción > 800 mg/día en el
hombre y 750 mg/día en las mujeres), hiperoxaluria (excreción >50 mg/día/
1,73 m2), hipocitraturia (excreción <300 mg/día para ambos sexos),
hipomagnesuria (excreción < 50 mg/día), cisturia (excreción > 200 mg/día).
El estudio es conveniente efectuarlo, no antes de transcurrido un mes luego
del cólico renal o de una instrumentación del árbol urinario. Si no se arriba a
un diagnóstico es aconsejable repetirlo a los cuatro meses de ocurrido estos
eventos.
Tabla 2: Indicaciones de estudio metabólico
Litiasis recurrente
Infecciones urinarias recurrentes
Historia familiar de urolitiasis
Litiasis bilateral o complicada con necesidad de remoción del calculo
Nefrocalcinosis, paciente monorreno o con nefropatía crónica Presencia de
osteoporosis o fracturas patológicas Litiasis no cálcica (cistina, estruvita,
ácido úrico) Enfermedades subyacentes: enfermedad inflamatoria intestinal,
diarrea crónica o sd. Malabsorción, ulcera gastrica
Cirugía bariátrica
Niños
Enfermedades concomitantes asociadas a litiasis (acidosis tubular renal,
sarcoidosis, hiperparatiroidismo, gota)
Guías Europeas de urolitiasis 2017
125
Temas de interés en: Nefrología
4. Análisis del cálculo:
El análisis del cálculo determina la composición del mismo y puede ser por
método físico químico, o mejor aún cristalográfico. El análisis
cristalográfico dará una información retrospectiva de la dinámica del
proceso litogénico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tabla 3: diagnóstico diferencial de urolitiasis
Fuente: (Sayas M. et al 2020)
126
Temas de interés en: Nefrología
Figura 3: Probabilidad de expulsión espontanea según la
localización de litiasis
Fuente: Tomado y modificado de (Sarroca M., et al 2015), Realizado por
Villacis J. 2021
Figura 4: Probabilidad de expulsión espontanea según el
tamaño de la litiasis
Fuente: Tomado de (Sarroca M., et al 2015) 127
Temas de interés en: Nefrología
TRATAMIENTO
El tratamiento de la urolitiasis incluye: 1) el manejo del episodio agudo de
urolitiasis y de la infección urinaria si existiese, 2) la eliminación de los
cálculos: mediante tratamiento médico o quirúrgico, 3) la prevención de la
recurrencia o crecimiento de las litiasis existentes y la 4) tratamiento y
corrección de las posibles anomalías metabólicas.
1) MANEJO DEL COLICO RENAL:
La mayoría de los cálculos ureterales se expulsan de manera espontánea. En
los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida terapéutica más
urgente es la analgesia.
Figura 5: Tratamiento del colico nefrítico
Fuente: Tomado y modificada (Sarroca M., et al 2015), Realizado por
Villacis J. 2021
128
Temas de interés en: Nefrología 2) TRATAMIENTO EXPULSIVO
MEDICO
Si el diagnóstico por pruebas de imagen es de litiasis ureteral < 7-10 mm y la
extracción activa del cálculo no está indicada, se aconsejará evaluación
periódica cada 2 a 3 semanas, y se instaurará, tratamiento farmacológico
expulsivo (nivel de evidencia 1b recomendación A).
El tratamiento expulsivo médico se basa en los efectos beneficiosos de
ciertos medicamentos que contribuyen a la relajación del músculo liso
ureteral mediante la inhibición de las bombas de los canales de calcio
(nifedipino) o el bloqueo de los receptores alfa1 simpáticos (tamsulosina oral
0,4 mg/día, doxazosina, alfuzosina y naftopidilo). Al disminuir el edema
local, se ha descrito que una combinación con corticosteroides podría
acelerar la expulsión de los cálculos en comparación con el tratamiento
exclusivo con antagonistas de los receptores alfa. Sin embargo, no se
recomienda el uso aislado de corticosteroides.
3) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El objetivo del manejo quirúrgico de los cálculos ureterales es lograr la
completa eliminación de los mismos con una morbilidad mínima y prevenir
el deterioro de la función renal. La remoción de la litiasis ureteral está
indicada cuando: el diámetro de la litiasis es mayor de 7 mm, no se logra
alivio adecuado del dolor, la obstrucción de la litiasis se acompaña de
infección, existe riesgo de pionefrosis y urosepsis, en pacientes monorrenos
con obstrucción y cuando la obstrucción es bilateral. Cuando existe
infección y obstrucción pudiera ser necesaria la colocación de una sonda de
nefrostomía o un catéter ureteral por encima de la obstrucción para derivar la
unidad renal afectada, como parte de las medidas antes de remover la litiasis.
Litotricia extracorpórea por ondas de choque
Es el tratamiento más usado normalmente, por ser menos invasivo y no
requerir ingreso, pero tiene algunas limitaciones, como un alto porcentaje de
retratamientos (entre el 4 y el 50%). La onda fragmenta el cálculo, pero
también puede producir daño en el tejido renal.
Se basa en ondas de choque generadas por una fuente externa que se
propagan a través del cuerpo y causan fragmentación de los cálculos renales.
Está indicada como tratamiento de primera línea en:
● Litiasis renales ≤ 20 mm, excepto para las litiasis de polo inferior con
malas condiciones de drenaje de los fragmentos residuales.
129
Temas de interés en: Nefrología
● Litiasis uretrales proximales de 1 cm o menos (el porcentaje de éxito
supera el 85%).
Las complicaciones son: Streinstrasse (camino de piedras) (1-4%),
colecciones de líquido perirrenales, hematoma subcapsular o intrarrenal (<
1%), arritmias (11-59%), lesiones gastrointestinales (1,8% de casos).
(Sarroca M., et al 2015).
Esta técnica está contraindicada en: litiasis > 3 cm, embarazadas por los
potenciales efectos en el feto, pacientes con coagulopatías, aneurismas de
aorta o de arteria renal, infecciones no controladas, ni tratadas del tracto
urinario, malformaciones esqueléticas importantes, obesidad mórbida que
imposibiliten una buena fragmentación y, obstrucción distal a la litiasis.
(Susaeta R., et al 2018).
Ureteroscopia (con o sin litotricia intracorpórea) Es una técnica cada vez
más usada porque, a pesar de tener un mayor porcentaje de complicaciones
(técnica más invasiva) y requerir más días de ingreso, ofrece un mayor
porcentaje de éxito para el tratamiento de litiasis ureterales (sobre todo
distales). Combina el uso del ureteroscopio con la extracción del cálculo con
cesta/fórceps,o fragmentación del cálculo con litotricia intracorpórea.
Se suele recurrir a la ureteroscopia con fragmentación endoscópica en casos
de:
● Litiasis renales grandes > 20 mm.
● Litiasis renales de composición más dura (cistina u oxalato cálcico
monohidrato).
● Localizaciones complejas (de polo renal inferior o de uréter medio).
● Litiasis en riñones con anomalías anatómicas.
Nefrolitotomía percutánea
Su uso ha quedado relegado a cálculos no accesibles por ureteroscopia o
casos que requieran tratamiento simultáneo de otras condiciones del tracto
urinario.
130
Temas de interés en: Nefrología
Figura 6: Tratamiento Quirúrgico de litiasis renal
Fuente: Pereyra W., et al (2019), Realizado por Villacis J. 2021
Figura 7: Tratamiento Quirúrgico de litiasis ureteral
Fuente: Pereyra W., et al (2019), Realizado por Villacis J. 2021
131
Temas de interés en: Nefrología
Figura 8: Tratamiento Quirúrgico de litiasis vesical
Fuente: Pereyra W., et al (2019), Realizado por Villacis J. 2021
4) PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS
Las medidas se aplican para prevención son:
● Estilo de vida: El riesgo de nefrolitiasis (principalmente por uratos) es
directamente proporcional al IM, por lo que las guías recomiendan mantener
un IMC normal. Se recomienda realizar actividad física semanalmente (sin
importar su intensidad). (Herrera A. et al (2020))
● Ingesta de líquidos: Se recomienda el consumo de líquido entre 2.5-
3L/día, ya que esto aumentará el volumen urinario evitando la formación de
cristales en el sistema urinario. Se estima que esta medida disminuye el
riesgo de formar cálculos renales en un 61% de los casos.
● Dieta: Existe evidencia de que mejorar la dieta en el individuo reducirá la
formación de cálculos.
5) TRATAMIENTO DE LAS POSIBLES ANOMALIAS
METABÓLICAS
Únicamente son necesarios cuando hay factores de alto riesgo para
litogénesis y se deben usar según el tipo de lito y la alteración metabólica
diagnosticada.
a) Hipercalciuria y litiasis cálcica (oxalato y fosfato de calcio): En caso
de diagnosticar hipercalciuria, se recomienda utilizar un diurético tiazídico.
Se ha utilizado la hidroclorotiazida (25- 50mg/día), clortalidona (25-
50mg/día) o indapamida (1.25 a 2.5mg/día). Estos fármacos disminuyen la
calciuria hasta en un 50% al aumentar reabsorción de calcio a nivel del
túbulo proximal. Esto se traduce en una clara reducción del riesgo de litiasis.
Además, al lograr un balance positivo de calcio, se produce un aumento de
la densidad ósea y una reducción del riesgo de fracturas. (Susaeta R., et al
2018).
132
Temas de interés en: Nefrología
Tabla 4: Recomendaciones dietéticas para prevenir la recurrencia de
urolitiasis
FUENTE: tomado de Sorokin, I, et al (2018)
b) Hipocitraturia
El objetivo terapéutico es aumentar la excreción urinaria de citrato. Esto se
pude lograr al alcalinizar el plasma mediante citrato de potasio o bicarbonato
de potasio y medidas dietéticas. Es importante señalar que el cloruro de
potasio no tiene un efecto similar. (Susaeta R., et al 2018).
c) Hiperoxaluria
En caso de hiperoxaluria entérica se recomienda una dieta específica y el uso
de carbonato de calcio con las comidas (1 a 4gr/día), como quelante del
oxalato. Si bien un porcentaje bajo de calcio puede absorberse, el efecto en
133
Temas de interés en: Nefrología reducir la absorción de oxalato es mucho
mayor. También se ha utilizado la colestiramina por su efecto quelante de
sales biliares y oxalato, pero los efectos adversos limitan su uso. (Susaeta R.,
et al 2018).
d) Litiasis de ácido úrico:
El manejo de la litiasis úrica se basa en reducir la ingesta de purinas,
mantener un debito urinario mayor de 2 litros, alcalinizar la orina y el uso de
Alopurinol.
Si se mantiene el pH urinario sobre 6.5 la mayoría del ácido úrico se
encuentra en la forma de urato que es mucho más soluble. Esto se puede
lograr mediante el uso de las sales de citrato o bicarbonato de potasio. Este
tratamiento no solo previene la aparición de nuevas litiasis, sino que puede
disolver las ya preexistentes (Susaeta R., et al, 2018).
e) Litiasis de estruvita:
Este tipo de litiasis, también es conocida como litiasis coraliforme o
asociada a infección. Este último nombre se debe a su estrecha relación con
la presencia de infección urinaria por bacterias que degradan la urea. El
tratamiento médico es coadyuvante al tratamiento quirúrgico y consiste en
tratar la infección urinaria, con terapias antibióticas en general de larga
duración.
(Susaeta R., et al 2018).
134
Bibliografía
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www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6197179/pdf/main.pdf 7. Susaeta
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en : https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-
202-pdf-S0716864018300270
8. Pereyra W., et al (2019), Guía de práctica clínica para el tratamiento
quirúrgico de pacientes con urolitiasis en el Seguro Social del Perú
(EsSalud), podemos observar en: http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/
v80n4/a20v80n4.pdf
135
Temas de interés en: Nefrología
CAPÍTULO 8
Nefropatía Diabética
Edith Anael Tello Cedeño
137
Temas de interés en: Nefrología
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal diabética (ERD) se refiere a los cambios específicos
tanto histopatológicos como funcionales del riñón producidos por la diabetes
mellitus (DM) (Umanath & Lewis, 2018).
Clásicamente se consideraba a la nefropatia diabética (ND) como la
afectación renal en el enfermo con DM, es decir, la presencia de proteinuria
igual o superior a 300 mg/día, en el contexto de DM. La definición clásica
de ND realmente incluía un concepto histológico de afectación
preferentemente glomerular. Recientemente la clasificación actualizada
añade la afectación túbulo-intersticial y/o vascular como formas de lesión
renal en el contexto de
“Enfermedad Renal Diabética (ERD)” y reservar el concepto de ND cuando
hay documentación histológica de afectación preferentemente glomerular.
La diabetes es la principal causa de enfermedad renal crónica terminal a
nivel mundial y el 30 – 40% de pacientes diabéticos desarrollará nefropatía.
La prevalencia varía entre los distintos grupos étnicos, siendo los de mayor
riesgo los africanos, hispanos y asiáticos comparados con los blancos. Se ha
postulado que las dificultades en la atención médica pueden influir en estas
diferencias de la prevalencia, sin embargo, parece ser que el componente
genético también tiene un rol importante. Los pacientes diabéticos que
tienen un familiar en primer grado con nefropatía diabética tienen un riesgo
sustancialmente mayor de desarrollar esta complicación que aquellos con
familiares no afectados (Feehally et al., 2019).
La microalbuminuria es el marcador clínico más precoz disponible en la
actualidad para detectar ND. Estudios epidemiológicos han mostrado que 20
– 30% de los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) presenta
microalbuminuria de 5 a 10 años después del diagnóstico y en pacientes con
diabetes tipo 2
(DM2)está presente en el 20% al momento del diagnóstico (Papadopoulou-
Marketou et al., 2018). La ERD no albuminúrica, es una entidad menos
estudiada, sin embargo reportes recientes han estimado que 2% de los
pacientes con diabetes tipo 1 se encuentran en este grupo, el cual se asocia
con mayor morbilidad cardiovascular (Thorn et al., 2015).
Los factores de riesgo para desarrollar ERD incluyen dislipidemia,
hipertensión, mal control glucémico y el hábito tabáquico en una persona
predispuesta genéticamente (A/L B Vasanth Rao et al., 2019). En el caso de
la ERD no albuminúrica son factores de riesgo: el sexo femenino, la edad
avanzada y DM1 de larga evolución. (Papadopoulou-Marketou et al., 2018).
139
Temas de interés en: Nefrología FISIOPATOLOGÍA
La hiperglucemia crónica secundaria a la diabetes es el eje etiopatogénico de
los procesos que conducirán tanto al desarrollo de albuminuria como a la
pérdida del filtrado glomerular y enfermedad renal terminal. Las vías que
contribuyen a la aparición de ERD pueden clasificarse en dos grandes
grupos: hemodinámicas y metabólicas (A/L B Vasanth Rao et al., 2019).
En la vía hemodinámica intervienen una serie de factores que desencadenan
la vasodilatación de la arteriola aferente y vasoconstricción de la arteriola
eferente, lo que conduce a una hiperfiltración glomerular, alteración presente
en las etapas tempranas de la nefropatía diabética (Papadopoulou-Marketou
et al., 2017). Por una parte, la hiperglucemia causa vasodilatación de la
arteriola aferente a través de la liberación de factores vasoactivos, como el
factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), el óxido nítrico o
prostaglandinas. Por otro lado, la glucosuria secundaria a la hiperglucemia
aumenta la reabsorción tanto de glucosa como de sodio a nivel tubular
proximal, lo que disminuye el débito de este último al túbulo contorneado
distal y activa la mácula densa. La activación de la mácula densa estimula el
eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA) que a su vez produce una
vasoconstricción de la arteriola eferente y aumenta la presión
intraglomerular.
(Feehally et al., 2019).
El daño renal en la ERD no está causado solamente por alteraciones
hemodinámicas, sino también por alteraciones metabólicas. Los niveles
elevados de glucosa ejercen sus efectos tóxicos en el interior de las células a
través de su incorporación mediante transportadores de glucosa, activándose
una cadena enzimática de distintas reacciones que incluyen: formación de
sorbitol, aumento de stress oxidativo, activación de la proteína kinasa C
(PKC) y activación de la ruta de la hexosaminasa. Todas estas vías
enzimáticas y metabólicas van a contribuir a la activación de mecanismos
inflamatorios y de factores de crecimiento que participan de manera activa
en la aparición y desarrollo de la ERD. Se ha demostrado que existe un
aumento de citoquinas a nivel renal como el factor de necrosis tumoral (TNF
α), interleucina 1 (IL-1) e interleucina 6 (IL-6) (A/L B Vasanth Rao et al.,
2019).
La modificación de diversas moléculas (como proteínas, lípidos o acidos
nucleicos) por el ambiente hiperglucémico, con la formación final de los
productos avanzados de la glicosilación (AGEs), juega también un papel
fundamental. La concentración de AGEs se encuentra elevada en el suero,
glomérulos y túbulos de pacientes con ERD. Estos productos se ligan a
macrófagos, células mesangiales y células tubulares e inducen la expresión
de moléculas de adhesión, hipertrofia celular, síntesis de matriz extracelular
140
Temas de interés en: Nefrología e inhibición de síntesis de óxido nítrico,
provocando albuminuria y glomeruloesclerosis (Feehally et al., 2019)
Igualmente, otro de los efectos de la hiperglucemia sobre la arquitectura
glomerular es la pérdida de glucosaminoglicanos de la membrana basal
glomerular, lo que reduce la carga negativa de esta última, que es necesaria
para mantener moléculas electronegativas como las proteínas en el interior
del compartimento plasmático.
La convergencia de ambas vías patogénicas sobre el glomérulo termina
dañando tanto a células endoteliales como a podocitos (células glomerulares
epiteliales) y altera las propiedades de la membrana basal glomerular. La
membrana basal glomerular pierde las cargas iónicas negativas y tanto la
lesión endotelial como podocitaria condicionan un aumento del tamaño de
los poros, por lo que se pierde la selectividad del filtrado glomerular
permitiendo.
HISTOPATOLOGÍA RENAL
Las características anatomopatológicas de la nefropatía van ligadas a la
evolución natural de la enfermedad, que es diferente en la DM1 y DM2.
En la microscópica óptica las lesiones más precoces son hipertrofia
glomerular, expansión mesangial leve, engrosamiento de las paredes
capilares y engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular. El
tamaño renal está incrementado y como consecuencia se evidencia
glomérulos aumentados de tamaño e hipertrofia del intersticio.
Con la evolución aparecen lesiones mesangiales nodulares de distribución
irregular, centradas por matriz acelular y rodeadas por núcleos dispersos,
conocidos como nódulos de Kimmelstiel-Wilson, que constituyen a lesión
histopatológica más característica (glomeruloesclerosis nodular diabética) en
la DM1. Están presentes en el 10 al 50% de las biopsias de pacientes
diabéticos y pueden encontrarse en otras enfermedades renales por lo que no
son patognomónicos de la ERD. La lesión glomerular difusa es mucho más
común que la lesión nodular y su grado se correlaciona con las
manifestaciones clínicas y la disminución del filtrado glomerular. La
acumulación de matriz mesangial es el hallazgo que más se asocia a
progresión de la enfermedad renal.
Un elevado porcentaje de pacientes con DM2 presenta lesiones vasculares
inespecíficas y lesiones intersticiales con mínima afectación glomerular. El
reemplazo progresivo de las paredes vasculares con material hialino es
altamente específico de daño renal por diabetes.
141
Temas de interés en: Nefrología La inmunohistoquímica normalmente es
negativa, pero ocasionalmente se puede observar un depósito lineal de
inmunoglobulina G en la membrana basal glomerular. (Feehally et al., 2019)
En la microscopia electrónica el hallazgo más precoz de la nefropatía
diabética es un engrosamiento difuso de la lámina densa de la MBG, que
alcanza un grosor > 600 nm y se confirma la expansión de la matriz
mesangial.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Clínicamente la ERD se presenta con un incremento de la excreción de
albúmina urinaria (>300 mg/día), disminución de la tasa de filtrado
glomerular, hipertensión arterial y cambios histopatológicos glomerulares y
tubulointersticiales. (A/L B Vasanth Rao et al., 2019).
Uno de los primeros cambios en la función renal del paciente tanto con DM1
como con DM2 es el incremento en la tasa de filtrado glomerular (TFG), o
hiperfiltración, la cual se acompaña de un incremento en el tamaño renal. El
siguiente cambio observable es el desarrollo de microalbuminuria (30 – 300
mg/ 24 horas); y posteriormente la progresión a macroalbuminuria (>300
mg/
24 horas). Los pacientes diabéticos con microalbuminuria persistente tienen
mayor riesgo de desarrollar ERD establecida.
Tradicionalmente, se ha dividido a la ERD en 5 estadios que describen la
progresión de la enfermedad en la DM1 sin tratamiento.(Mogensen et al.,
1983) Estos estadios son:
● Hiperfiltración: incremento de la presión intracapilar y de la tasa de
filtrado glomerular. Es el resultado de la hipertrofia renal
● Cambios estructurales silenciosos: la TFG se encuentra normal, no existe
evidencia clínica de disfunción renal, sin embargo, histopatológicamente se
evidencia engrosamiento de la membrana basal glomerular y expansión
mesangial.
● Microalbuminuria: normalmente inicia de 5 a 15 años después del
comienzo de la DM1. Cuando la microalbuminuria es persistente se pueden
encontrar lesiones avanzadas a nivel glomerular. La TFG puede estar
normal, incrementada o reducida. Se ha reportado que un control apropiado
de la tensión arterialy de los valores de glicemia pueden revertir la
microalbuminuria si todavía no ha llegado a ser persistente.
● Nefropatía diabética establecida: clínicamente se evidencia por
macroalbuminuria. Ocurre de 10 a 15 años después del inicio de la DM1. En
esta etapa la enfermedad renal ya no es reversible y la función renal
disminuirá progresivamente. Se asocia con frecuencia a hipertensión arterial.
142
Temas de interés en: Nefrología
● Falla renal terminal: es el último estadio en el que la falla renal ya está
establecida. Clínicamente se manifiesta con síntomas urémicos y con
frecuencia requiere tratamiento sustitutivo renal. Ocurre aproximadamente
en el 40% de pacientes diabéticos después de 20 a 30
años del inicio de la DM1.
En el caso de los pacientes con DM2 la progresión natural de la enfermedad
es similar, con la diferencia de que no se conoce con exactitud el tiempo de
inicio de la DM2, por lo tanto, el paciente puede ya tener proteinuria y
cambios histológicos en la biopsia renal antes del diagnóstico de DM2. Otra
diferencia importante es que las complicaciones cardiovasculares y el riesgo
de muerte debido a causas cardiacas, pueden ocurrir en cualquier momento
en el curso de la enfermedad del paciente con DM2, mientras que el riesgo
de enfermedad cardiovascular es elevado cuando la enfermedad renal ya se
encuentra avanzada en el caso de pacientes con DM1. (Umanath & Lewis,
2018)
Exámenes complementarios
La evaluación inicial del paciente con sospecha o diagnóstico de ERD debe
incluir la estimación de la tasa de filtrado glomerular, un sedimento de orina
y la determinación de albuminuria en muestra simple de orina. (Castillo &
Núñez, 2018)
La estimación del filtrado glomerular debe obtenerse a partir del valor de la
creatinina sérica, usando ecuaciones validadas como MDRD-4 y CKD-EPI.
No es recomendable utilizar el valor de creatinina sérica aislado para
determinar la función renal.
La detección de microalbuminuria, es uno de los parámetros de mayor
utilidad en la evaluación del paciente con ERD y es el primero en alterarse.
Tradicionalmente se ha utilizado la cuantificación de proteínas en orina de
24
horas, sin embargo, la medición del índice proteinuria creatinuria (IPC) en
una muestra de orina aislada de la mañana ha demostrado ser igual de
confiable y más práctico. El punto de corte para detectar proteinuria es IPC >
20 mg/ml (0.2 mg/mg) (Kamińska et al., 2020)
La albuminuria puede ser transitoria o persistente, esta última se define
como el hallazgo de una prueba positiva por 2 ocasiones separada entre 3 a 6
meses.
La evaluación de la proteinuria es útil no solo en el diagnóstico, sino que
permite también valorar la severidad de la enfermedad y la probabilidad de
progresión. (Umanath & Lewis, 2018)
143
Temas de interés en: Nefrología En la ecografía renal de los pacientes con
ND habitualmente se objetiva riñones agrandados excepto en la afectación
terminal, donde ya presentan un tamaño normal o disminuido.
En los pacientes diabéticos con datos de afectación renal (albuminuria,
hematuria, disminución de la TFG), se debe establecer si la causa del daño
es la nefropatía diabética o si existe otra etiología.
En el caso de la DM1 la historia natural de la enfermedad ayuda a guiar el
diagnóstico. La aparición de albuminuria antes de los 5 años o después de
los 25 años del diagnóstico, disminuye la probabilidad de que el daño renal
sea secundario a nefropatía diabética. Además 95% de los pacientes con
DM1 y ND también tienen retinopatía diabética, por lo tanto, la ausencia de
retinopatía obliga a descartar otras causas de enfermedad renal. En el caso de
la DM2, el diagnóstico es más complejo ya que la línea de tiempo de
progresión natural de la enfermedad no puede ser utilizada. Además, solo el
60
a 65% de los pacientes con nefropatía diabética presenta retinopatía
diabética, por lo tanto, su ausencia no descarta la enfermedad. (Umanath &
Lewis, 2018) (Tabla 1)
La biopsia renal en pacientes diabéticos está indicada fundamentalmente si
existe la sospecha de otra nefropatía no diabética. La presencia de:
albuminuria sin retinopatía, clínica de enfermedad sistémica, fracaso renal
agudo, hematuria, sedimento activo, síndrome nefrótico o proteinuria que
aumenta rápidamente en una DM de menos de 5 años van en contra del
diagnóstico de nefropatía diabética y son las indicaciones más habituales de
biopsia renal en pacientes con DM. (Umanath & Lewis, 2018) Tabla 1.
Características de sospecha de nefropatía diabética y no diabética A
favor de nefropatía diabética
A favor de nefropatía no diabética
Albuminuria persistente
Proteinuria extrema (<6 g/día)
Sedimento urinario limpio o inactivo
Hematuria persistente o sedimento activo
Progresión lenta de la nefropatía
Deterioro rápido del FGe
FGe disminuido con proteinuria
FGe disminuido con escasa o nula proteinuria
Otras complicaciones diabéticas en
Otras complicaciones diabéticas de <5 años de evolución diabéticos de más
de 5 años de evolución
Historia familiar de ERC no diabética
Signos o síntomas de enfermedad sistémica
>30% de reducción del FGe en los 1-3 meses tras el inicio de tratamiento
con IECA o ARAII
Hipertensión refractaria
144
Temas de interés en: Nefrología TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con ND incluye: la reducción del riesgo
cardiovascular, el control glicémico, el control de la presión arterial y la
inhibición del sistema renina angiotensina (SRA). (Tabla 2) Reducción del
riesgo cardiovascular
Todo paciente diabético tiene un alto riesgo cardiovascular por lo que se
deben tomar medidas agresivas para controlar los factores modificables que
incluyen: cambios en estilo de vida, dieta saludable hiposódica e
hipoprotéica, descontinuar el tabaco, realizar actividad física, control
adecuado del perfil lipídico, antiagregación, entre otros.
Dieta
Las guías de tratamiento de paciente diabético recomiendan el consumo de
vegetales, productos integrales, fibra, legumbres y grasas insaturadas. Se
recomienda una dieta hiposódica con una ingesta de sodio < 2 g/día (entre
1,5
y 2,3 gr/d) que sería equivalente a <5 g de sal por día, En general, las guías
recomiendan que los pacientes con ERD que no se encuentren en diálisis
consuman una dieta hipoproteica de 0,8 g/kg/día, como aconseja la OMS no
siendo superior a 1,0 g/kg/día. Los pacientes diabéticos que se encuentren ya
en tratamiento renal sustitutivo con diálisis deben ingerir mayor cantidad de
proteínas (1.1-1.2 g/kg/d) debido al alto catabolismo proteico y las pérdidas
de aminoácidos y proteínas en el dializado, así como el riesgo de
desnutrición proteico-energética.
Asimismo, en general, los carbohidratos derivados de azúcares deben
reducirse a menos del 10% de la ingesta y se deben evitar grasas saturadas.
Ejercicio
Se debe aconsejar a los pacientes pérdida de peso con ejercicio regular
ajustado a su edad, situación física y clínica. La recomendación de las guías
de ERD es ejercicio al menos moderado de unos 150 minutos semanales,
siempre que sea tolerado, con un grado de evidencia 1D
Hipolipemiantes
El uso de estatinas a la dosis máxima tolerada tanto en prevención primaria
como secundaria, se asocia con beneficios cardiovasculares. No obstante,
existen ciertas discrepancias en las recomendaciones para el inicio de
tratamiento hipolipemiante entre las guías ADA 2021, KDIGO y las guías
ESC 2019.
En general se recomienda el tratamiento con una estatina en los pacientes
diabéticos adultos con enfermedad renal crónica que no se encuentren en
145
Temas de interés en: Nefrología diálisis (IA). El beneficio de los
hipolipemiantes en los pacientes en hemodiálisis es controvertido, por lo que
su inicio en esta etapa no está indicado; no obstante, en caso de que el
paciente haya empezado a consumirlas en la etapa predialítica no se
recomienda su retirada(2A) (Wanner & Tonelli, 2014).
Las estatinas se pueden asociar a ezetimibe en caso de ser necesario o
utilizando inhibidores de PCSK9 en pacientes de alto riesgo renal y
cardiovascularen el que no se consiguen objetivos con estatinas Los
objetivos en los valores de colesterol LDL son los siguientes: (1A)
● Pacientes con DM2 y riesgo cardiovascular (CV) moderado: LDL <100
mg/dL.
● Pacientes con DM2 y riesgo CV alto: LDL <70 mg/dL.
● Pacientes con DM2 y riesgo CV muy alto: LDL < 55 mg/dL. (Cosentino et
al., 2020)
Antiagregación:
Actualmente no existe evidencia clínica suficiente para aconsejar la
utilización de antiagregación en todos los pacientes diabéticos y esta se debe
individualizar segun la edad y el control de otros factores de riesgo. Sin
embargo, asumiendo que los pacientes con DM y ERD tendrán un riesgo CV
alto-muy alto, la mayoría a excepción de las contraindicaciones, tendrán
indicación para ser antiagregados.
Las ultimas guías de la ADA recomiendan el tratamiento con aspirina como
estrategia de prevención secundaria en pacientes con enfermedad CV
aterosclerótica, con un nivel de evidencia A. Las recomendaciones para el
uso de aspirina como prevención primaria incluyen tanto a hombres como a
mujeres de 50 años o más con DM y al menos un factor de RCV adicional
(antecedentes familiares de enfermedad CV aterosclerótica precoz, HTA,
dislipemia, tabaquismo o ERC/albuminuria) que no tengan riesgo elevado de
hemorragia (edad avanzada, anemia, ERC), con un nivel de evidencia C.
Para los pacientes mayores de 70 años, en general no se recomienda el uso
de aspirina, aunque se puede considerar en alto RCV sin riesgo de
hemorragia, siendo una decisión individualizada. Por último, en hombres y
mujeres menores de 50 años con DM, pero sin otros factores de riesgo de
enfermedad CV aterosclerótica, no se recomienda la aspirina ya que es
probable que el riesgo de hemorragia supere a la escasa probabilidad de
beneficio.
Control glicémico
Las guías de tratamiento de la Sociedad americana de diabetes (ADA) y
guías 146
Temas de interés en: Nefrología KDIGO han resaltado que la intervención
más efectiva para conseguir nefroprotección, tanto en DM1 como en DM2 es
el control glicémico estricto.
El tratamiento intensivo de la hiperglicemia puede revertir la albuminuria en
sus primeras etapas y enlentecer la progresión de la enfermedad renal.
El control glicémico debe ser individualizado y se deben considerar las
características clínicas del paciente incluyendo: edad, duración de la
diabetes, presencia de enfermedad cardiovascular, presencia de enfermedad
renal crónica y antecedentes de hipoglicemia. (Feehally et al., 2019) En
general, la mayoría de las guías nacionales e internacionales recomiendan
alcanzar una HbA1c aproximado de 7%, lo cual se traduce a valores de
glicemia en ayunas entre 80 a 130 mg/dL y glucosa postprandial menor de
180
mg/dL, con la finalidad de prevenir o retrasar las complicaciones
microvasculares de la diabetes. (1A). No se recomienda mantener el nivel de
HbA1c <7% en pacientes con riesgo de hipoglicemia. (1B). No se ha
demostrado que una reducción menor al 7% en la HbA1c aumente los
beneficios, pero sí la incidencia de episodios de hipoglicemia.
Para ello, continúa siendo prioritario el tratamiento con metformina,
asociado a los nuevos antidiabéticos iSGLT2 (inhibidores del
cotransportador sodio-glucosa tipo 2) y/o arGLP1. (Figura 1)
Los iSGLT-2 inhiben el cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en el túbulo
proximal generando una pérdida urinaria de 50-100 gramos diarios de
glucosa y concomitantemente de sodio con cierto grado de poliuria asociada.
Independiente de la dosis administrada y de la reducción de HbA1, los
iSGLT-2 han demostrado en varios ensayos con todas las moléculas
estudiadas hasta el momento (canagliflozina, dapagliflozina y
empagliflozina) que aportan importantes beneficios cardiovasculares,
reducen los ingresos por insuficiencia cardiaca, mejoran el control de la
presión arterial, reducen proteinuria del 30-50% y enlentecen la progresión
de enfermedad renal.
La irrupción de los iSGLT-2 ha supuesto un verdadero cambio de paradigma
en el tratamiento de la enfermedad renal diabética y cada vez más guías
clínicas y consensos internacionales propugnan utilizarlo como primer
escalón en combinación con metformina o incluso en monoterapia. (Guias
ADA, 2020)
Las guías KDIGO recomiendan que los pacientes diabéticos con ERC y un
FGe > 30 ml/min/1.73m2 sean tratados con un iSGLT2, tanto si han
alcanzado o no el objetivo de control glucémico individualizado como si se
trata de 147
Temas de interés en: Nefrología
pacientes no tratados previamente, en cuyo caso se asociará a metformina.
Además, aquellos pacientes ya tratados que alcancen un FGe < 30 ml/min/
1.73m2 deberán mantenerlo hasta su llegada a la enfermedad renal terminal.
En caso de pacientes de alto riesgo cardiovascular, especialmente si se
benefician de pérdida ponderal, se recomienda añadir como siguiente
escalón un arGLP-1 (análogos del péptido similar al glucagón tipo 1). Los
potenciales beneficios renales de los arGLP-1 se han explorado únicamente
como objetivos secundarios en los ensayos de seguridad cardiovascular de
algunos de los fármacos. En concreto, liraglutida, dulaglutida y semaglutida
subcutánea han demostrado una reducción significativa en el evento
compuesto renal, si bien guiada fundamentalmente por un menor número de
pacientes con aparición de macroalbuminuria.
En pacientes con mayor fragilidad o una esperanza de vida más limitada con
un control glucémico insuficiente, se preferiría un iDPP-4. En caso de
requerirse fármacos adicionales, se pueden añadir las meglitinidas y con el
tiempo, a menudo es necesario plantear el uso de insulinas.
Fuente: KDIGO 2020 Clinical practice guideline for diabetes management
in chronic kidney disease 148
Temas de interés en: Nefrología
Control de la tensión arterial
La presión arterial elevada en los pacientes diabéticos se asocia con
incremento de la albuminuria, progresión más rápida de la enfermedad renal
y mayor riesgo de eventos CV. Por lo tanto, el tratamiento intensivo de la
hipertensión constituye una estrategia terapéutica muy importante en la
enfermedad renal crónica establecida. La terapia antihipertensiva,
independientemente del agente farmacológico utilizado, reduce la
proteinuria, retrasa la progresión de nefropatía y mejora la supervivencia en
pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2. (Feehally et al., 2019) Las metas de
tensión arterial deben ser individualizadas. La mayoría de las guías
recomiendan la tensión arterial sistólica (TAS) < 130 mmHg, evitando llegar
a valores menores de 120 mm Hg los cuales se han asociado a incremento de
la mortalidad, y la tensión arterial diastólica (TAD) < 80
mmHg, sin llegar a valores < 70 mmHg. En pacientes mayores de 65 años se
recomienda un rango de TAS entre 130 – 139 mmHg.
Se recomienda el uso de inhibidores del SRAA como primera elección, ya
que han demostrado en múltiples ensayos clínicos su efecto nefroprotector.
(IA) (Cosentino et al., 2020)
Bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA)
El uso de medicamentos que inhiben el SRAA ha demostrado ser eficaces
para enlentecer la progresión de nefropatía diabética. Los inhibidores del
SRAA disminuyen la presión intraglomerular, reduciendo la hiperfiltración,
que se asocia a la progresión de la enfermedad renal, y que precede a los
efectos derivados de la proteinuria mantenida, como la inflamación y la
fibrosis.
No existe evidencia concluyente de su beneficio en pacientes normotensos y
sin albuminuria, ya que su uso temprano no ha demostrado evitar la
progresión de la nefropatía diabética. Además, no todos los pacientes
diabéticos desarrollarán nefropatía diabética, por lo que no se recomienda
usarlo en las fases iniciales de la enfermedad cuando no se detecta
proteinuria ni hipertensión (IIA).
En pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica establecida, el bloqueo
del SRAA con IECA o ARA confiere reno protección independientemente
de la reducción de la tensión arterial al reducir la albuminuria y el riesgo de
progresión de nefropatía. Por esta razón las guías recomiendan iniciar
tratamientocon IECA o ARA2 en pacientes normotensos que presenten
albuminuria (>30 mg/g). (IB) (Ministerio de Salud Pública, 2017) 149
Temas de interés en: Nefrología El tratamiento combinado de bloqueo de
SRAA con más de 1 agente farmacológico (IECA+ ARA2) no está indicado
por los posibles efectos adversos que incluyen hiperkalemia, injuria renal
aguda e incremento de eventos cardiovasculares.
Los antagonistas no selectivos de receptor mineralcorticoide
(espironolactona y eplerenona) también han demostrado nefroprotección y
disminución de la proteinuria cuando se utilizan junto a inhibidores del
SRAA pero deben utilizarse con precaución por el riesgo añadido de
hiperpotasemia y deterioro de la función renal. Recientemente la finerenona,
un nuevo antagonista no esteroideo del receptor mineralcorticoide, se ha
mostrado seguro asociado a los inhibidores del SRAA en el tratamiento de la
ERD.
Tabla 2: Recomendaciones generales para el paciente con ERD
Recomendaciones para el paciente con ERD
-
Dejar de fumar
-
Reducción de peso: en diabéticos obesos la pérdida ponderal tiene efectos
antiproteinúricos
-
Ejercicio regular
-
Dieta sin azúcar, hiposódica, hipoproteica
-
Evitar nefrotóxicos: contrastes yodados, antiinflamatorios no esteroideos
-
Suspender la metformina en situaciones de riesgo de fracaso renal agudo por
el riesgo de acidosis metabólica grave
-
Adecuar los antidiabéticos orales al estadio de la ERC
-
Incluir nuevos antidiabéticos orales como los iSGLT2 y/o arGLP1 con
eficacia demostrada en pacientes con ERD
-
Añadir un inhibidor del SRAA
-
Valorar necesidad de añadir hipolipemiante y/o antiagregante
Tratamiento sustitutivo renal en el paciente diabético:
La supervivencia del paciente diabético en diálisis es inferior a la del
paciente no diabético, por un incremento en la mortalidad cardiovascular e
infecciones.
Las dos modalidades de diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal) son
opciones igualmente validas, pero pueden tener una mayor incidencia de
hipotensiones en hemodiálisis y un peor control glicémico en la diálisis
peritoneal por el uso de soluciones con dextrosa.
El trasplante renal es el tratamiento sustitutivo renal de elección en el
paciente diabético y los resultados son similares a los de la población no
diabética, aunque existe un incremento de riesgo de infecciones,
amputaciones y ceguera en estos últimos.
150
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152
Temas de interés en: Nefrología CAPÍTULO 9
Anemia en la Enfermedad Renal Crónica
Nelly Estefanía Quinteros Araujo
153
Temas de interés en: Nefrología
INTRODUCCIÓN
La anemia es una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica
(ERC) y su prevalencia aumenta según avanza la enfermedad renal crónica.
Está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes con ERC estadio
4
y 5 y hasta en el 90% de los pacientes en diálisis (Aguiar Hazin, 2020). La
anemia se asocia con una disminución en la calidad de vida de los pacientes,
así como con un aumento de la morbimortalidad y de progresión de la ERC.
En pacientes con ERC, la anemia se define como la situación en la que la
concentración de hemoglobina (Hb) en sangre se encuentra 2 desviaciones
estándar por debajo de la concentración media de Hb de la población
general, corregida por edad y sexo.
La patogenia de la anemia en la ERC es compleja, pero la causa principal es
la producción inadecuada de eritropoyetina endógena, hormona que actúa
sobre la diferenciación y maduración de los precursores de los eritrocitos.
(Pertuz, y otros, 2021) (Hall & Guyton, 2016). (Figura 1).
Otros factores incluyen: una respuesta eritropoyética disminuida de la
médula ósea debido a las toxinas urémicas y al estado inflamatorio, la
disminución de la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis y el aumento
de los niveles de hepcidina, una vida media de los hematíes acortada o
déficits vitamínicos (vitamina B12 o ácido fólico), etc.
DEFINICIÓN
En los pacientes con ERC, la anemia se define como una disminución en la
concentración de la hemoglobina por debajo de los rangos de referencia
normales para la edad y sexo.
El Grupo de Trabajo ERBP en 2013 define anemia en la población europea
con ERC como una Hb <13,5 g/dL en hombres adultos (13,2 g/dL en
hombres> 70 años) y<12,0 g/dL en mujeres adultas de todas las edades.
Independientemente de estos valores de Hb de referencia, se debe considerar
un diagnóstico de anemia en presencia de un nivel descendente de Hb en
pacientes en los que los niveles basales de Hb son normales. (Pertuz, y otros,
2021)
EPIDEMIOLOGÍA
La anemia es dos veces más prevalente en personas con ERC (15,4%) que en
la población general(7,6%). La prevalencia de anemia aumenta con el
estadio de la ERC, desde un 8,4% en el estadio 1 hasta un 53,4% en el
estadio 5.
(Pertuz, y otros, 2021). Otros estudios colaborativos (NAPRTCS) y
pediátricos estiman prevalencias de anemia aún mayores: de 73% en estadio
3; 87% en estadio 4 y >93% en estadio 5.
155
Temas de interés en: Nefrología FACTORES DE RIESGO
La severidad de la enfermedad renal crónica en uno de los factores de riesgo
más importantes para la anemia.
Otros factores de riesgo incluyen: raza blanca, hipoalbuminemia, incremento
de los niveles de hormona paratiroidea (PTH), niveles altos de ferritina
sérica, el uso de líquidos de diálisis peritoneal no compatibles y el uso de
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). (Atkinson &
Warady, 2017)
FISIOPATOLOGÍA
Las causas de anemia en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) son
múltiples, y aunque la carencia relativa de eritropoyetina (EPO) desempeña
un papel fundamental no es el único factor. Otras causas incluyen: déficit de
hierro, una respuesta disminuida de los precursores de la serie roja a la EPO,
disminución de la vida media de eritrocitos por la uremia, cambios en la
homeostasis del hierro y ciertas deficiencias vitamínicas secundarias a la
uremia que disminuyen su absorción a nivel intestinal, así como una
reducción en la ingesta de las mismas (Hazin, 2020),
La causa principal de la anemia asociada a la ERC es la producción
inadecuada de eritropoyetina (EPO) por el riñón, de modo que, aunque los
niveles séricos de esta hormona son similares a los de la población general,
están desproporcionadamente bajos para el nivel de hemoglobina que
presentan y su producción no aumenta en respuesta a la anemia. (Hall &
Guyton, 2016)
La EPO es una glicoproteína sintetizada en un 90% por los fibroblastos
intersticiales en la corteza renal y en menor medida en los hepatocitos y las
células perisinusoidales. Esta hormona estimula la formación de eritrocitos
al unirse a los receptores de EPO homodiméricos, que se encuentran
principalmente en las células progenitoras eritroides tempranas. (Figura 1).
Pequeños cambios en el contenido de oxígeno en sangre secundarios a la
anemia, la reducción de las concentraciones de oxígeno ambiental y las
grandes altitudes sobre el nivel del mar estimulan la secreción de EPO a
través de un sistema generalizado de expresión génica dependiente del
oxígeno.
El elemento principal de este sistema es un factor de transcripción
específico, el factor inducible por hipoxia 1 (HIF-1). El HIF está constituido
por dos subunidades una alfa y una beta. En condiciones de normoxemia, la
HIF-1α, se encuentra hidroxilada y al unirse con la proteína Von Hippel-
Lindau se ubiquitina y se destruye. Por el contrario, en condiciones de
hipoxia la HIF-1
156
Temas de interés en: Nefrología α permanece intacta y se une con la HIF-1β
dentro del núcleo celular, y este complejo activa la transcripción de genes
que ayudan a la adaptación a la hipoxia, dentro de los cuales se encuentra el
gen precursor de EPO. Fig. 2.
(Pertuz, y otros, 2021)
Otra causa que contribuye a la anemia en la ERC es la deficiencia absoluta
de hierro debido a múltiples factores incluidos: el aumento de las pérdidas de
hierro a través del tracto gastrointestinal, la disminución de la ingesta
nutricional, la mala absorción enteral, la menstruación, la hemodiálisis y
flebotomías. (Hazin, 2020) (Pertuz, y otros, 2021) El hierro cumple una
función importante en la maduración del eritrocito.
Cada glóbulo rojo contiene aproximadamente 300 millones de moléculas de
hemoglobina, y cada grupo hemo de la hemoglobina necesita 4 moléculas de
hierro. La deficiencia de hierro en los pacientes con ERC limita de esta
forma aún más la formación de eritrocitos. (Atkinson & Warady, 2017) La
incapacidad de utilizar las reservas de hierro del cuerpo, inducida por los
niveles elevados de la hormona hepcidina, es un factor que también
contribuye a la anemia en la ERC
La proteína hepcidina, regula los mecanismos de absorción y excreción de
hierro de las células. La hepcidina actúa junto con la proteína de membrana,
ferroportina, encargada de excreción celular de hierro, con la cual al unirse
la interioriza y provoca su degradación, de esta manera se evita la excreción
de hierro hacia el espacio extracelular y la absorción del mismo desde la
dieta.
(Pertuz, y otros, 2021)
En la enfermedad renal crónica los valores de hepcidina se encuentran
aumentados, lo que bloquea el uso de hierro para la eritropoyesis. (Atkinson
& Warady, 2017).
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
La clínica de la anemia es inespecífica e incluye cefalea, disnea, astenia,
insomnio, mareo, palidez cutánea, taquicardia. Su presencia se asocia con
una disminución en la calidad de vida de los pacientes, así como con un
aumento de la morbimortalidad y de progresión de la ERC
La anemia por asociada a la ERC es habitualmente normocítica y
normocrómica y sin ferropenia. Esta se diagnostica en base a los valores de
Hb.
157
Temas de interés en: Nefrología
Figura 1. Función del mecanismo eritropoyético para aumentar la
producción de eritrocitos cuando se reduce la oxigenación tisular.
Fuente: (Hall & Guyton, 2016)
Figura 2. Mecanismo de producción de EPO por el factor 1 inducible de
hipoxia Fuente: Hanna, R.M., Streja, E. & Kalantar-Zadeh, K. Burden of
Anemia in Chronic Kidney Disease: Beyond Erythropoietin.
158
Temas de interés en: Nefrología Los puntos de corte para los valores de
hemoglobina utilizados son los de la OMS y se muestran en la Tabla 1. En
Ecuador se define anemia por enfermedad renal crónica como Hb de: <13
g/dL en hombres y mayores de 15
años; <12 g/dL en mujeres. (Ministerio de Salud Pública, 2018). Debe
recordarse que el diagnóstico de anemia de causa renal es un diagnóstico de
exclusión, es decir, cuando un paciente presenta ERC y anemia y se han
excluido otras causas
Valoración:
Los valores de hemoglobina en pacientes con ERC deben evaluarse según
las guías KDIGO:
a) En pacientes sin anemia conocida los niveles de Hb deben medirse cuando
esté clínicamente indicado (desarrollo de síntomas de anemia: astenia,
disnea, taquicardia, etc.) y:
● Al menos una vez al año en pacientes con ERC de estadio 3 (FGe 60-30
ml/min/1,73 m2).
● Al menos 2 veces al año en pacientes con estadios 4 – 5 que no estén en
diálisis (FGe < 30 ml/min/1,73 m2).
● Al menos cada 3 meses en pacientes con estadio 5 diálisis (ERC-5D) en
hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP).
b) En pacientes con anemia y no tratados con AEE-EPO deben medirse los
niveles de Hb cuando esté clínicamente indicado y:
● Al menos cada 3 meses en pacientes con ERC estadios 3-5 que no estén en
diálisis (ERC-ND) o estadio 5 Den DP.
● Mensualmente en pacientes con ERC 5D en HD.
c) En pacientes con anemia y tratados con AEE-EPO deben medirse los
niveles de Hb cuando este clínicamente indicado y:
- Mensualmente en la fase de corrección.
- En fase de mantenimiento: en pacientes con ERC-ND al menos cada 3
meses y en pacientes con ERC-5D en HD mensualmente y cada 2 meses en
pacientes con ERC-5D en DP.
- El estudio inicial de la anemia que se sospecha de origen renal debe incluir
siempre:
○ Hemograma completo con hemoglobina, índices de los hematíes (VCM,
HCM), recuento leucocitario (y diferencial) y recuento plaquetario.
○ Reticulocitos absolutos.
○ Parámetros del metabolismo férrico: hierro, ferritina, transferrina e índice
de saturación de la transferrina.
○ Vitamina B12 y ácido fólico.
159
Temas de interés en: Nefrología d) En pacientes con ERC-5D en HD se
aconseja que las muestras se obtengan inmediatamente antes de la sesión de
diálisis y en el día intermedio de la semana. (Pertuz, y otros, 2021)
Exámenes de laboratorio
Biometría hemática
La biometría hemática es una herramienta útil en el diagnóstico y valoración
de la severidad de la anemia en la ERC (tabla 1). La anemia de la ERC
característicamente es normocítica, normocrómica. Pero alteraciones como
la deficiencia de VitB12 o de folatos pueden producir macrocitosis, mientras
que trastornos hereditarios o deficiencia de hierro pueden producir
microcitosis (Pertuz, y otros, 2021)
Tabla 1. Concentraciones de Hb (g/dl) para diagnosticar anemia al nivel
del mar
Anemia
Población
Normal
Leve
Moderada Severa
Niños de 6 a 59 meses
≥110
100 – 109
79 – 99
<70
Niños de 5 a 11 años
≥115
110 – 114
80 – 109
<80
Niños de 12 a 14 años
≥120
110 – 119
80 – 109
<80
Mujeres no embarazadas (15 años o más)
≥120
110 – 119
80 – 109
<80
Mujeres embarazadas
≥110
100 – 109
70 – 99
<70
Hombres (15 años o más)
≥130
110 - 129
80 – 109
<80
Fuente: (Chaparro & Suchdev, 2019)
Aunque la principal causa de anemia en la ERC es la disminución de EPO,
esta no se suele cuantificar habitualmente.
Otro valor que puede salir alterado es el índice de producción de
reticulocitos que se verá disminuido (<2) en los casos en los que el
organismo no presenta una respuesta adecuada ante la severidad de la
anemia como en la ERC.
Estado del hierro
Los valores de Hierro sérico y transferrina (disminuidos y aumentados
respectivamente en la deficiencia de hierro) no son indicadores específicos
160
Temas de interés en: Nefrología de deficiencia de hierro, por lo que se deben
evaluar en conjunto con otras pruebas como la saturación de transferrina y
ferritina.
Los valores de Ferritina ≤30 ng/ml indican una deficiencia severa de hierro,
pero sus valores ≥30 ng/ml no aseguran una buena reserva de hierro en la
medula ósea.
La saturación de Transferrina (TSAT) permite evaluar la capacidad total de
fijación del hierro a la transferrina, y un valor <20% sugiere deficiencia de
hierro. (Pertuz, y otros, 2021)
Tabla 2. Recomendaciones de la Asociación Brasileña de Nefrología para
los
valores de ferritina y TSAT en ERC.
Estadio de ERC
Ferritina
TSAT
Estadio 1 y 2
100-300 ng/ml
20-45%
Estadio 3,4,5 (no diálisis)
>100 ng/ml
>20%
Pacientes en diálisis
Sobre 200 ng/ml
>20%
Fuente: (Aguiar, 2020)
TRATAMIENTO
El tratamiento de la anemia en enfermedad renal crónica se basa en dos
pilares fundamentales: la suplementación de hierro y la administración de
análogos de eritropoyetina (AEE)
Hierro
Dado que la ferropenia es la causa más importante de respuesta inadecuada a
los AEE, es recomendable iniciar el tratamiento con suplementos de hierro
hasta alcanzar los niveles mínimos de los depósitos férricos antes de
comenzar con los AEE
Se recomienda administrar hierro a los pacientes con TSAT ≤ 20% y ferritina
≤ 100 mg/mL así como a la mayoría de pacientes con TSAT ≤30% y ferritina
≤500 mg/ml.
Se puede administrar por vía oral, o intravenosa en función de la gravedad
de la anemia, de la tolerancia al hierro oral, la disponibilidad de la vía
intravenosa entre otras. La vía oral es la de elección en: pacientes con ERC
que no estén 161
Temas de interés en: Nefrología en hemodiálisis, en pacientes diálisis
peritoneal y en pacientes que no utilicen análogos de EPO. Por otro lado, se
prefiere la vía endovenosa en: pacientes que no toleren vía oral, que no
alcanzan los objetivos en tres meses con hierro oral o que se encuentren en
hemodiálisis. (Atkinson & Warady, 2017) Las dosis prescritas en un paciente
adulto serán de alrededor de 200mg/día de hierro elemental repartido en 2-3
dosis (preferentemente sales ferrosas por su mejor absorción), y
preferentemente en ayunas. El sulfato ferroso a una dosis de 325 mg 3 veces
al día, sigue siendo el agente de elección, por su menor costo e igual eficacia
que otras sales de hierro disponibles.
Para la administración de Hierro Intravenoso existen varios agentes que se
resumen en la tabla 3. Todos estos productos son igualmente eficaces para
tratar la deficiencia de hierro y tiene similares efectos adversos, salvo por el
hierro dextrano de alto peso molecular, que tiene una mayor frecuencia de
reacciones alérgica. Los efectos adversos del hierro intravenoso incluyen:
urticaria autolimitada, palpitaciones, mareos, espasmos en cuello y espalda y
excepcionalmente anafilaxia.
Tabla 3. Hierro intravenoso y su posología
Vía de
Fármaco
Posología
administración
Hierro
Ferumoxitol
Primera dosis 510 mg IV seguido de 510 mg IV en 3
intravenoso
a 8 días después;
o
Una sola dosis de 1020 mg
Hierro sacarosa
200 mg IV x 5 dosis durante 2 semanas;
o
300 mg IV c/sem x 2 -3 dosis llegando a un total de 600 a 900 mg
Gluconato férrico
250 mg IV c/sem por 3 o 4 dosis
Carboximaltosa férrica+
2 dosis de 750 mg en una semana
Hierro dextrano *
Previa prueba de tolerancia de 25 mg
500 a 1000 mg en una sola infusión
*Solo si los demás fármacos no están al alcance. + Es eficaz y relativamente
segura. Fuente: (Pertuz, y otros, 2021)
Agentes estimulantes de eritropoyesis (AEE)
Un agente estimulante de la eritropoyesis AEE, es un agente similar a la
eritropoyetina humana que simula la eritropoyesis 162
Temas de interés en: Nefrología Los AEE están indicados en pacientes con
ERC con valores de Hb <10 g/L
con depósitos adecuados de hierro (con TSAT > 25 % y ferritina> 200 ng/m)
y tras descartar otras causas de anemia. Si hay deficiencia de hierro esta debe
corregirse primero.
Con el tratamiento se espera que la Hb se incremente en 1g/dl en un mes. En
caso de incrementos excesivos o insuficientes se deben hacer cambios en las
dosis en un 25 o 50%.
La hemoglobina diana sigue siendo objeto de cierta controversia y debe
establecerse de forma individualizada, adecuado a las características de cada
paciente, La mayoría de las guías establecen un objetivo de Hb 10 a 11.5
g/dl., sin superar nunca los 13 g/dL dado que valores más altos no se asocian
a una mejoría del pronóstico y sí a un aumento de efectos adversos (HTA,
ictus, trombosis del acceso vascular, progresión del cáncer, etc.) Se sugiere
utilizar la dosis más baja de AEE ya que las dosis se asocian con un mayor
número de reacciones adversas por eventos cardiovasculares
Tabla 4. Dosis de administración de Agentes estimulantes de eritropoyesis.
Fármaco
Dosis
Eritropoetina
Dosis inicial de 50-100 U/kg/sem*;
o
4000-10.000 U subcutánea una vez cada semana;
o
10.000-20.000 U subcutánea una vez cada 2 semanas Darbepoetina
60-200 mcg subcutánea cada 2 a 4 semanas
Iniciar dosis bajas en pacientes cuya Hb se acerca al valor de 10 g/dl.
Fuente: (Pertuz, y otros, 2021)
Nuevos agentes
Los inhibidores del factor prolil hidroxilasa inducible por hipoxia (HIF PHI)
son una nueva clase de AEE orales que estabilizan la acción del HIF
aumentando de esta forma la producción endógena de eritropoyetina y
disminuyen los niveles de hepcidina aumentado la absorción de hierro.
El primer fármaco en estudio es el Roxadustat que mostro superioridad para
el tratamiento de anemia en comparación con placebo y no inferioridad en
comparación con Eritropoetina. Mostrando efectos como la reducción de
hepcidina, colesterol total, LDL y triglicéridos. El efecto secundario de más
importancia es la hiperkalemia. (Atkinson & Warady, 2017) 163
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