disfagias ufrj

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PROF. EPONINA M.O.LEMME
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Serviço de Gastroenterologia
Unidade de Esôfago
 DOENÇAS DO ESÔFAGO 
 SINTOMAS
 DISFAGIA 
DOR TORÁCICA
 PIROSE
 REGURGITAÇÃO
 
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA
TRANSFERÊNCIA
ou 
DISFAGIA OROFARÍNGEA
TRANSPORTE 
ou
DISFAGIA ESOFAGIANA
ORGÂNICA / FUNCIONAL
Disfagias – diagnóstico e tratamento
 
 1. Fase oral preparatória 
2. Fase oral voluntária *
3. Fase faríngea
4. Fase esofagiana
Mastigação, formação e
transferência do bolo
FASES DA DEGLUTIÇÃO
Disfagias – diagnóstico e tratamento
40 músculos
5 pares cranianos
(V,VII,IX,X,XI)
CASO CLÍNICO
DISFAGIA OROFARÍNGEA
Paciente masculino, 75 anos, aposentado
Há 1 ano, após AVE, apresenta disfagia alta, para sólidos e liquidos, 
acompanhada de tosse e engasgos, que o leva a refeições 
demoradas, afastando-o do convivio famliar.
 Perda de 10 kg no período.
Hipertenso de longa data. Pneumonia há 6 meses.
Exame físico
Emagrecido, regular estado geral, hemiparesia à esquerda. 
Disfagias – diagnóstico e tratamento
MAGNITUDE DO PROBLEMA
. Indivíduos > 50 anos - 16% a 22% , ppte D.Neurológicas
. T.C.E., A.V. E., D. de Parkinson - 20% a 40%
. Conseqüências : desidratação, desnutrição,
 engasgos, aspiração,
 pneumonia e morte
. Disfagia orofaríngea e aspiração 🡺45% óbito em 1 ano
DISFAGIA OROFARÍNGEA
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA OROFARINGÉIA
CAUSAS
ORGÂNICA FUNCIONAL
• TUMORES 
• ESTENOSES
• DIV. ZENKER
• COMPR. EXTRÍNSECAS
• D.NEUROLÓGICAS
 . AVE
 . D. de Parkinson
• D.MUSCULARES
 . dermatomiosite 
 . miastenia gravis 
• IDIOPÁTICA
Disfagias – diagnóstico e tratamento
IMPORTANTE : EXAME DA BOCA, LÍNGUA,
EXAME NEUROLÓGICO
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA OROFARÍNGEA 
 Quadro clínico
DISFAGIA OROFARÍNGEA
 DIAGNÓSTICO 
 MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO 
1. ESOFAGOGRAFIA - mostra lesões estruturais
 2. VIDEOFLUOROSCOPIA DA DEGLUTIÇÃO
 -padrão ouro em DOF 
 - filmagem da deglutição em tempo real
 - pode ser revista várias vezes
 - demonstra aspiração pulmonar 
3.ENDOSCOPIA DIG. ALTA E / OU NASOENDOSCOPIA
 - exclusão de lesões orgânicas
 - avaliação de sensibilidade local 
4. ESOFAGOMANOMETRIA
 -avalia relaxamento do esfincter superior
 -avalia contrações faringéias 
Aspiração p\traquéia
Disfagias – diagnóstico e tratamento
J Bras Gastroenterol 2011 , 11 (supl1):9
26 pts com DISFAGIA ORO-FARINGEA (M.idade 66 anos)
Total anormal 24 (92%)
Escape intra-oral
Resíduo pós-deglutição
Perda de dentes 
Elevação/anteriorização ruim
Disfagias – diagnóstico e tratamento
 Paciente acima de 60 a, com disfagia orofaringéia e halitose 
Disfagias – diagnóstico e tratamento
Divertículo de Zenker
DISFAGIA OROFARÍNGEA
ESOFAGOGRAFI
A
> 60 anos, sem doença neurológica 
 DISFAGIA OROFARINGÉIA
 Abertura incompleta do EES
Pode se associar a contração 
faringéia fraca
BARRA FARINGÉIA
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA OROFARÍNGEA
ASPIRAÇÃO PARA TRAQUÉIA
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA OROFARÍNGEA
TUMOR FARINGE/ESÔFAGO SUPERIOR
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA OROFARÍNGEA
SÍNDROME DE PLUMMER-VINSON
Fem, 67 anos, anel esofagiano superior e anemia ferropriva
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA OROFARÍNGEA
▪ Doenças passíveis de tratamento clínico
▪ Doenças orgânicas n/ passíveis de tr. clínico
▪ Alterações funcionais
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA OROFARÍNGEA
TRATAMENTO
▪ MIASTENIA GRAVIS
▪ MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS
▪ D. PARKINSON
▪ HIPERTIREOIDISMO
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA OROFARÍNGEA
Doenças passíveis de tratamento clínico 
ANÉIS
MEMBRANAS 
ESTENOSES CERVICAIS
 DILATAÇÕES
ENDOSCÓPICAS
 
CIRURGIA
 TUMORES
 DIV. DE 
ZENKER CIRURGIA ENDOSCÓPICA
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA OROFARÍNGEA
Doenças orgânicas
ATENÇÃO
Estado dos dentes e prótese mal ajustadas
Xerostomia
Uso de medicamentos agravantes 
Estado nutricional
Modificações da dieta
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA OROFARÍNGEA
Doenças funcionais
Fonoaudiólogo
Fisioterapeuta
Nutricionista
Médico
Clínico / Gastro
Neurologista 
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA OROFARÍNGEA
Doenças funcionais
Abordagem multidisciplinar
■ Fase aguda - SNG, hidratação venosa
■ Fase crônica (gastrostomia endoscópica se necessário)
 🡺 modificação da dieta
 🡺dilatações endoscópicas (?)
 🡺reabilitação da deglutição (fonoaudiólogas)
 🡺 toxina botulínica
 🡺 miotomia do cricofaríngeo (casos especiais)
 (boa propulsão lingual, boa elevação laringea, atenção 
RGE)
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA OROFARÍNGEA
Doenças funcionais
Cook IJ, 2009 Gastroent Clin North Am 38:411-31
DISFAGIA
TRANSFERÊNCIA
ou 
DISFAGIA OROFARÍNGEA
TRANSPORTE 
ou
DISFAGIA ESOFAGIANA
ORGÂNICA / FUNCIONAL
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA ESOFAGIANA
• 6% da população geral adulta e em 10% > de 50 
anos.
• 41% procuram auxílio médico.
• Incidência de 10 casos / 1000 internações.
• Os distúrbios motores são a principal causa de disfagia 
esofagiana.
INTRODUÇÃO
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA 
ESOFAGIANA
ORGÂNICA FUNCIONAL
ALTERAÇÕES OBSTRUTIVAS
 Intrínsecas/extrínsecas
ALTERAÇÕES DA PERISTALSE
 Distúrbios Motores
Disfagias – diagnóstico e tratamento
Extrínsecas:
ùCompressão vascular
 - mal formações
 - aorta alongada
 - aneurismas
ùDoenças do mediastino
 - tumores
 
Intrínsecas:
ùTumores
ùEstenoses 
 - péptica
 - cáustica
ùAnel de Schatzki
ùDivertículos
DISFAGIA ESOFAGIANA 
ORGÂNICA
LESÕES MECÂNICAS
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISTÚRBIOS MOTORES
PRIMÁRIOS SECUNDÁRIOS
DISFAGIA ESOFAGIANA 
FUNCIONAL
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA ESOFAGIANA
É ORGÂNICA? É FUNCIONAL?
• DISFAGIA PROGRESSIVA
• DURAÇÃO VARIÁVEL
• PERDA DE PESO
• SINTOMAS ASSOCIADOS
 - pirose
 - dor torácica
 - outros 
 
• DISFAGIA LONGA DURAÇÃO
• PARA SÓLIDOS/LÍQUIDOS
• INTERMITENTE
• BOM ESTADO GERAL 
• SINTOMAS ASSOCIADOS
 - regurgitação
 - dor torácica
 - tosse noturna
Disfagias – diagnóstico e tratamento
1. Endoscopia digestiva alta 
 Exclui ou diagnostica lesões orgânicas
2. Esofagografia convencional ou VEG
 Avalia alterações estruturais, calibre do esôfago 
3. Esofagomanometria
 Avaliação de alterações motoras
 
DISFAGIA ESOFAGIANA 
 DIAGNÓSTICO
Disfagias – diagnóstico e tratamento
• Homem > 60 anos
• Disfagia orgânica rapidamente progressiva, 
emagrecimento.
• Associação com tabagismo e etilismo.
Disfagia Esofagiana - Ca epidermóide
Estenose, sinal do degrau,
 irregularidade mucosa
EDA - PERMITE BIOPSIAR
Disfagias – diagnóstico e tratamento
• Disfagia inicialmente para sólidos, lentamente progressiva
• História prévia de pirose crônica ou sonda nasogástrica
Homem, 65 anos,pirose e longa data, uso irregular de antiácidos. Há 
2 m, disfagia exclusivamente para sólidos. 
EDA – estenose e esofagite
RX – estenose e hérnia hiatal
Disfagias – diagnóstico e tratamento
Disfagia Esofagiana–Estenose péptica
• Disfagia intermitente para sólidos (impactação- “steakhouse syndrome”)
• Prevalência de 14%.
• Sintomático quando menor que 13mm.
Disfagias – diagnóstico e tratamento
Disfagia Esofagiana– Anel de Schatzki
 Aneurisma
 de aorta
HOMEM, 80 a,
CARDIOPATA
DISFAGIAPARA
SÓLIDOS
Disfagia Esofagiana– Alts. vasculares
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA ESOFAGIANA 
FUNCIONAL 
DISTÚRBIOS MOTORES
 Primários
ùAcalásia
ùEspasmo esofagiano difuso 
ùEsôfago em quebra-nozes 
ùEsfíncter inferior hipertenso
ùMotilidade esofagiana ineficaz
 (tipo hipomotilidade)
 Secundários
ùEsclerose sistêmica
 
ùDoença de Chagas
ùDoenças endócrinas
Disfagias – diagnóstico e tratamento
CASO CLÍNICO
Paciente fem, 35 anos, nat do Est. RJ, do lar
Há 2 anos, disfagia baixa para sólidos e líquidos, com 
regurgitação de alimentos ou secreção semelhante a “clara 
de ôvo”. Episódios de dor RE, melhorando com ingestão de 
água. Tosse noturna. Perda de 3 kgs no período. 
Nega epidemiologia para D. de Chagas.
Exame físico, bom estado geral, nada digno de nota.
DISFAGIA FUNCIONAL
Disfagias – diagnóstico e tratamento
CASO CLÍNICO - INVESTIGAÇÃO
Suspeita 🡺 DISFAGIA FUNCIONAL
DISFAGIA FUNCIONAL
ESOFAGOGRAFIA ENDOSCOPIA
DILATAÇÃO DO ESÔFAGO 
JUNÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA AFILADA 
AUSÊNCIA DE LESÃO ORGÂNICA
PRESENÇA DE RESTOS ALIMENTARES
Disfagias – diagnóstico e tratamento
ACALÁSIA - Graus de megaesôfago
Ferreira Santos, R. 1961 Am J Dig Dis 6:700-26
Disfagias – diagnóstico e tratamento
CASO CLÍNICO - INVESTIGAÇÃO
DISFAGIA FUNCIONAL
Registra as ondas de pressão no interior do esôfago
Avalia a peristalse e o comportamento dos esfincteres
Musculatura estriada
Musculatura lisacorpo
Esfincter inferior
ESOFAGOMANOMETRIA
Disfagias – diagnóstico e tratamento
ESOFAGOMANOMETRIA - HUCFF
Sistema de perfusão
Sistema de TES
Disfagias – diagnóstico e tratamento
CASO CLÍNICO - INVESTIGAÇÃO
 ESOFAGOMANOMETRIA 
DISFAGIA FUNCIONAL
RELAXAMENTO INCOMPLETO DO EEI
APERISTALSE DO CORPO ESOFAGIANO
REGISTROS DE 5 EM 5 CM
DIAGNÓSTICO
ACALÁSIA
Disfagias – diagnóstico e tratamento
ACALÁSIA
▪ Primária ou Idiopática
▪ Secundária - D. Chagas
- Neoplasia fundo gástrico
Disfagias – diagnóstico e tratamento
ACALÁSIA CHAGÁSICA
 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
ESPECTRO CLÍNICO 
REAÇÕES SOROLÓGICAS
• imunofluorescência
• fixação de complemento
(Reação de Machado-Guerreiro)
Disfagias – diagnóstico e tratamento
ACALÁSIA
FISIOPATOLOGIA
Lesão do plexo mientérico
DESNERVAÇÃO ESOFAGIANA
 PEEI / 
Relaxamento incompleto 
APERISTALSE
 MEGAESÔFAGO
Lesão vagal
Degeneração
do núcleo vagal
Corpo esofagianoEEI
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA FUNCIONAL - ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO 
Qx: DISFAGIA e/ou DOR TORÁCICA INTERMITENTES
EMN: Contrações simultâneas (>10%)
 Intercaladas c/ peristalse normal
Rx:10-20% “saca-rolhas”
(contrações terciárias)
Pode ser N ou achados inespecíficos
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA FUNCIONAL - ESÔFAGO EM QUEBRA-NOZES 
Qx: Dor torácica, disfagia e pirose
 (assoc. com refluxo em 40%) 
EM: Ondas peristálticas
 de amplitude elevada 
 em esôfago distal
 Rx: Geralmente N ou 
 c/ alterações
 inespecíficas
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISFAGIA SECUNDÁRIA A DOENÇA SISTÊMICA
ESCLEROSE SISTÊMICA PROGRESSIVA
 Sexo fem, artralgias, pele endurecida, fenômeno de Raynauld
 DISFAGIA/PIROSE
 APERISTALSE DE CORPO ESOFAGIANO
 ENDOSCOPIA
esofagite grave
Disfagias – diagnóstico e tratamento
MANOMETRIA DE ALTA RESOLUÇÃO
ULTRASSONOGRAFIA DE ALTA FREQUENCIA
DISFAGIA FUNCIONAL
AVANÇOS DIAGNÓSTICOS
Disfagias – diagnóstico e tratamento
ESOFAGOMANOMETRIA
Histórico
1960 1980 20001990
Disfagias – diagnóstico e tratamento
• Cateter de 4 mm com 36 canais radiais em estado sólido a cada centímetro
• Avaliação pressórica a curtos intervalos 
• Análise: topograma pressório colorido
MANOMETRIA DE ALTA RESOLUÇÃO
Disfagias – diagnóstico e tratamento
•Realização mais rápida
•Distúrbios motores localizados
•Introdução de novos conceitos
 Pandolfino et al, 2008 Gastroenterology 135: 1526-32
AC TIPO I
AC TIPO III
AC TIPO II
 SUBGRUPOS DE ACALÁSIA
 I) Ac CLÁSSICA 🡺 sem pressurização
 II)Ac COMPRESSIVA🡺 com pressurização
 III)Ac ESPÁSTICA🡺 contrações espásticas
MANOMETRIA DE ALTA RESOLUÇÃO
Disfagias – diagnóstico e tratamento
AC TIPO I
Ac I🡺 resposta intermediária ao tratamento
Ac II🡺 melhor resposta ao tratamento
Ac III🡺 pior resposta ao tratamento 
▪ Avalia espessura da parede esofágica 
▪ Nos DME : de espessura de 
 musculatura longitudinal /circular
Mittal R. et al,2003 Am J Gastr 98: 1705-12
ULTRASSONOGRAFIA INTRALUMINAL 
DE ALTA FREQUENCIA
Disfagias – diagnóstico e tratamento
▪ Espessamento muscular é > AC que no EED, que é > 
que no QN
 
Mittal R. et al,2003 Am J Gastr 98: 1705-12
ULTRASSONOGRAFIA INTRALUMINAL 
DE ALTA FREQUENCIA
Disfagias – diagnóstico e tratamento
TRATAMENTO DAS DISFAGIAS ESOFAGIANAS
ESTENOSES (PÉPTICA / CÁUSTICA)
• ESTENOSES CURTAS:
 - Dilatação endoscópica
 - Cirurgia anti-refluxo
• ESTENOSES LONGAS E FILIFORMES:
 - Resseção torácica.
Moraes-Filho, J.P. et al, 2002 
Am J Gastr 97:241-8
Disfagias – diagnóstico e tratamento
• CONSERVADORA
 * Miotomia Heller + AR
 (aberta ou laparoscópica)
• RESSECÇÃO
 * Esofagectomia
CIRÚRGICO 
• DROGAS 
 * Nitratos, bloq. canal Ca
• DILATAÇÃO PNEUMÁTICA
• TOXINA BOTULÍNICA
• MIOTOMIA ENDO PERORAL 
 (POEM)
CONSERVADOR
 
TRATAMENTO DA ACALÁSIA
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DILATAÇÃO PNEUMÁTICA DA CÁRDIA
ACALÁSIA 
MOSHER WITZEL RIGIFLEX
(3 / 3,5 e 4 cm)
•RESPOSTAS BOAS EM 60-80% DOS CASOS
•RESULTADOS PIORAM COM O TEMPO
•RISCO DE PERFURAÇÃO EM TORNO DE 1-4%
Campos GM et al 2009 Annals of Surgery 249:45-57
Disfagias – diagnóstico e tratamento
MIOTOMIA DE HELLER LAPAROSCÓPICA 
 COM OU SEM FUNDOPLICATURA (n=3086)
31
%
9
%
CONCLUSÃO - RESULTADOS SEMELHANTES
REFLUXO MAIS INTENSO SEM FUNDOPLICATURA
p > 
0,001
(n=250
7)
(n=57
9)
90
%
Campos GM et al 2009 Annals of Surgery 249:45-57
Complicações 6,3%
Perfurações sintomáticas 0,7% 
Óbitos 0,1%
Disfagias – diagnóstico e tratamento
Follow-up médio 3 anos 
(8-83 m)
 
 
 CONCLUSÃO – sem diferença nos resultados , queda 
semelhante em ambos os procedimentos. 
p = 0,19
p = 0,59
p = 0,59
ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO - 92 pacientes
DPC COM RIGIFLEX X HELLER LAP + FP
D
P
C
D
P
C
D
P
C
C
I
R
C
I
R
p = 0,59
Borges A, Lemme E. et al, 2014 Dis Esophagus 27:18-23
C
I
R
n=48 n=44
Disfagias – diagnóstico e tratamento
RESULTADOS TARDIOS
73
%
84
%
64
%
69
%
54
%
60
% 54
%46
%
P>0,
05
DPC COM RIGIFLEX X HELLER LAP + FP
Os resultados satisfatórios a ambas as formas de tratamento se reduzem com 
o passar do tempo, sem diferença significativa entre eles.
Lemme E, Novais P et al 2021, Clinics (prelo)
N=92 
pts
Disfagias – diagnóstico e tratamento
Ambos os métodos são utilizados
O MELHOR MÉTODO É AQUELE COM O QUAL O SERVIÇO TEM EXPERIÊNCIA
A VONTADE DO PACIENTE DEVE SER CONSIDERADA
CONDUTA DO SERVIÇO
Dilatação 🡺 > 40 anos ou pts de alto risco cirúrgico (máx 2)
Cirurgia laparoscópica com FP 🡺 ptsACALÁSIA
MIOTOMIA ENDOSCÓPICA PER-ORAL
BONS RESULTADOS PRECOCES E TARDIOS
TANTO EM AC VT COMO PÓS TRATAMENTO 
TAXA DE SUCESSO 2 M
1-2 ANOS, 3 ANOS – 90% 
Pós - Heller
10 (2%)
Pós DPC
179 (36%)
Inoue H et al 2015 J Am Coll Surg 221:256-64
VT
305 (61%)
Refluxo 17% e 21%
(2 m e 3 anos)
ACALÁSIA
500 pacientes
Pós-BOTOX 
6 (1%)
Disfagias – diagnóstico e tratamento
DISTÚRBIOS HIPERCONTRÁTEIS
QN, EEI HIPER, ESPASMO DIFUSO 
▪ Excluir refluxo com pHmetria (30-40% de QN)
▪ Nitratos ou bloq de canal de Cálcio (SL)
▪ Redutores de sensibilidade visceral
 (imipramina, amitriptilina)
▪ Dilatação pneumática (casos especiais)
▪ Toxina botulínica (corpo esofágico)
▪ Tratamento cirúrgico (discutível)
▪ ATENÇÃO PROBLEMAS EMOCIONAIS!
Disfagias – diagnóstico e tratamento
• anamnese é fundamental
• permite diferenciar:
 * disfagia orofaringéia / esofagiana
 * disfagia orgânica / funcional
• esofagografia é importante nas disfagias crônicas 
• endoscopia é fundamental para exclusão de d. orgânicas
• esofagomanometria é diagnóstica em d. funcional
• o tratamento das disfagias depende da causa
DISFAGIAS 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
CONCLUSÕES
 HUCFF-UFRJ
Unidade de Esôfago
OBRIGADA!
eponina@hucff.ufrj.br