4- Hepatite C

Prévia do material em texto

FARMACOLOGIA - CICLO III
Hepatite C
● Doença viral com infecção assintomática ou sintomática,
podendo ser fulminante (rara)
● Hepatites sintomáticas são caracterizadas por mal-estar,
cefaleia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia,
náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito e
aversão a alguns alimentos e ao cigarro.
● Icterícia acontece nos casos agudos quando desaparece a
febre, podendo ser precedida de colúria e hipocolia fecal.
● Sintomas inespecíficos: trata-se com antiemético,
antipirético, alnalgésico, antitérmico, inibidor de secreção
● Os sintomas da fase aguda desaparecem
paulatinamente;
● 60 a 90% acontece cronificação, sendo maior em função
de fatores do hospedeiro (masculino, imunodeficiência,
maior que 40 anos)
● AGENTE ETIOLÓGICO: Vírus da Hepatite C (HCV). Vírus RNA,
família Flaviviridae
● RESERVATÓRIO: O homem, principalmente. Também
chimpanzés.
Transmissão
● PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: - Relacionada a via
parenteral. (troca de materiais na hemotransfusão)
○ População de Risco x via parenteral: indivíduos que
receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados
antes de 1993, compartilhamento de materiais
(usuário de drogas), inaláveis, tatuagem, piercings ou
outras formas de exposição percutânea.
○ Desde que o paciente foi contaminado (pode não
apresentar os sintomas ainda e ser transmissível)
● Transmissão sexual podem ocorrer em pessoas com
múltiplos parceiros e prática sexual de risco acrescido
(sem uso de preservativo);
● Facilitador de transmissão: coexistência de alguma DST
como HIV;
● Transmissão perinatal: possível de ocorrer no momento
do parto ou logo após.
○ Transmissão intra-uterina é incomum;
○ A transmissão pode mãe e filho pode estar associada
ao genótipo e à carga viral elevada HCV;
■ Maior suscetibilidade de transmissão
● Há possibilidade da transmissão pelo aleitamento
materno (já encontrado partículas virais no colostro e leite
materno), mas não há evidências conclusivas de aumento
do risco à transmissão, exceto quando há fissuras ou
sangramentos nos mamilos.
○ Contato com o sangue da mãe durante amamentação
por causa das fissuras
○ Leite materno (lactância materna de mãe com vírus
ativo)
● Uso prévio ou atual de terapia de substituição renal
(hemodiálise)
○ A hemodiálise é uma fonte de transmissão -> deve-se
ter uma sala específica para quem tem hepatite (sala
amarela)
○ O serviço de hemodiálise deve ter um processo de
limpeza da máquina
● PERÍODO DE INCUBAÇÃO: varia de 15 a 150 dias
● PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: Inicia-se uma semana
antes dos sintomas e enquanto o paciente apresentar
RNA-HCV detectável.
● COMPLICAÇÕES: Cronificação da infecção, cirrose hepática
e suas complicações (ascite, hemorragias digestivas, etc),
carcinoma hepático
Evolução natural da Hepatite C
● Fase aguda -> evolui para fibrose -> pode evoluir tanto
para cirrose quanto para carcinoma hepático
Diagnóstico
● Clínico-laboratorial
○ Apenas os aspectos clínicos não é possível identificar o
agente etiológico, sendo necessário exames
sorológicos.
● Alguns fármacos são hepatotóxicos (exigem função
hepática), como o paracetamol, benzodiazepínicos
○ Fazer ajuste de dose nesses pacientes
● Anticoagulantes -> tempo de protrombina aumentado
(tempo para formar a trombina = coágulo fica
aumentado) -> maior risco de hemorragia
○ Fígado não está produzindo corretamente os fatores
de coagulação
● Exames: TGO/AST, TGP/ALT, bilirrubinas elevadas e TP
alargado
● Na fase crônica, há ondulação dos níveis séricos das
transaminases principalmente ALT/TGP;
● Definição do agente é feita pelo marcador sorológico
anti-HCV (define o diagnóstico), que indica contato prévio
com o agente, mas não define infecção aguda ou
pregressa e curada espontaneamente, ou se houve
cronificação da doença.
○ Contato com vírus e tem anticorpos
● A presença do vírus deve ser confirmada pela pesquisa
qualitativa do HCV-RNA (é o próprio vírus)
○ HCV-RNA define se hepatite C está na fase aguda
(vírus com alta carga sérica) ou crônica
■ > 6 meses = crônico
● Diagnóstico diferencial: Hepatite por vírus A, B, D ou E;
infecção por leptospirose, febre amarela, malária, dengue,
sepse, citomegalovírus e mononucleose.
● Hepatite crônica é quando o vírus da hepatite C ainda
circula pelo sangue mesmo após 6 meses do contato
inicial;
● Como muitas pessoas não apresentam sintomas de
hepatite aguda, ou apresentam apenas sintomas brandos
inespecíficos, na maioria das vezes o diagnóstico da
hepatite C é realizado já na fase crônica.
○ Geralmente a hepatite C é diagnosticada quando
crônica -> já infectou muitas pessoas nesse período
Vacinação:
● Paciente com hepatite C devem ser testados e caso
necessário, vacinados para hepatite A e B
HEPATITE C não possui uma vacina própria, você pode se
proteger. É recomendado que todos se imunizam com as
vacinas contra hepatite A e B para prevenir a coinfecção com
esses vírus da hepatite, o que pode prejudicar ainda mais o
funcionamento do seu fígado
● Prevenção de reinfecção e outras infecções sexuais
FARMACOLOGIA - CICLO III
● Orientações quanto ao uso de preservativos e do sexo
seguro.
● Poupar o fígado
○ Poupar o metabolismo do fígado com dietas corretas
○ Evitar ingestão de bebidas alcoólicas
○ Evitar drogas ilícitas
○ Evitar tabagismo
○ Evitar medicações que possam aumentar o risco de
lesão ao fígado.
Tratamento
● Não existe vacina!!
○ Trata fase aguda somente
● O tratamento é recomendado para fase crônica!
● O tratamento do vírus da hepatite C nos casos de doença
avançada evita a evolução das lesões, mas não elimina os
sintomas.
○ Drogas antivirais de ação direta (DHA) -> mais
específicos para reprodução viral, tempo de
tratamento foi reduzido (24 semanas)
● Recomenda-se repouso relativo até a normalização das
transaminases.
● Dieta pobre em gordura e rica em carboidrato, ser
agradável para paciente anorético; o próprio paciente
pode definir;
● Restrição em relação a ingesta de álcool por ser meses no
mínimo e preferencialmente por 1 ano.
● Paciente com hepatite C tem indicação para transplante!
○ Se fila de transplante, aguardar transplante para início
do tratamento pois a melhora do quadro pode
retardar o transplante.
■ Se paciente eleito para transplante e está na fila
-> não recomendável iniciar o tratamento para
hepatite C antes do transplante
■ Se iniciar o tratamento e o paciente começar a
melhorar (remissão da carga viral e melhora dos
sintomas) -> sai da fila de transplante (retarda
sua execução, deixa de ser prioridade)
● A cirrose hepática em si, não tem tratamento específico.
Existe apenas controle dos sintomas.
○ O tratamento do vírus nos pacientes cirróticos, quando
ele ainda está circulando no sangue, melhora as
condições do fígado e os sintomas podem melhorar.
○ Contudo, um fígado já em cirrose não volta ao normal
naturalmente após a eliminação do vírus.
● Ou seja, o paciente melhora os sintomas, mas não deixa
de ter a indicação do transplante.
Objetivos gerais do tratamento:
● Reduzir a progressão da doença, prevenir as complicações
da cirrose
● Reduzir o risco de carcinoma hepatocelular.
● Eficácia terapêutica, deve-se buscar também a segurança
no tratamento e qualidade de vida do paciente (melhora
da qualidade de vida)
● Pode evoluir para cirrose com acentuada
morbi-mortalidade devido descompensações e eventual
evolução para o carcinoma hepatocelular, constituindo a
causa mais frequente de indicação de transplante
hepático em todo mundo.
● Obter RVS (carga virológica sustentada) a partir da 12º a
24º semana após tratamento
○ Possui baixa carga viral após 12º-24º semanas após o
fim do tratamento
○ Manter a carga viral indetectável por um longo
período -> não se cura, mas possui um controle da
doença
Objetivos tratamento – fase aguda:
● Reduzir o risco de evolução para a cronicidade (cirrose,
câncer hepático e óbito)
● Diminuir a transmissão
● Nem todas as pessoas com hepatite C aguda precisam
tomar remédios, o próprio organismo da pessoa infectada
consegue combater e eliminar o vírussozinho.
● No entanto, o uso de medicação mais precoce ajuda na
resposta terapêutica.
● É por isso que nas hepatites agudas, o acompanhamento
médico deve ser realizado de perto e a decisão do inicio
do uso de medicamentos deve ser assertiva.
● O exame de carga viral da hepatite C (HCV-RNA) deve ser
feito no momento do diagnóstico e repetido 4 semanas
depois
● Os níveis da carga viral da hepatite C, indicarão a
necessidade ou não de tratamento medicamentoso.
● Medicações frequentemente usadas no tratamento da
hepatite C, como a ribavirina e alfapeginterferona, estão
comprovadamente relacionadas à má formação do feto.
O TRATAMENTO DA HEPATITE C NÃO PODE SER REALIZADO
DURANTE A GESTAÇÃO!
Homens em tratamento para Hepatite C não podem engravidar
suas parceiras e mulheres em tratamento não podem
engravidar até 6 meses após o término.
● A adoção de método contraceptivo eficaz está indicada às
pacientes do sexo feminino em idade fértil e aos pacientes
do sexo masculino com parceira sexual em idade fértil até
24 semanas após a conclusão do tratamento.
● Quando tratar Hepatite C Aguda
● Todos com Hepatite C ativa devem ser tratados.
Independente do tempo ou gravidade da infecção.
Escolha do esquema terapêutico:
● A escolha do esquema e tempo de tratamento depende de
fatores como:
● Genotipagem do vírus
● Coinfecção com HIV
● Gravidade de doença
● Presença de cirrose e se está compensada ou não
● Tratamentos previamente utilizados
● Antes do inicio de qualquer esquema, o médico
infectologista deve avaliar minuciosamente prováveis
interações entre cada medicação proposta com as de uso
habitual.
TRATAMENTO - medicamentos
● Medicamentos não devem ser administrados sem
recomendação médica, NÃO AGRAVAR DANO HEPÁTICO;
● Drogas Hepatoprotetoras, associadas ou não a complexo
vitamínico, não tem valor terapêutico;
● HEPATITE CRÔNICA: necessitará de tratamento, e deve ser
de acordo com o grau de acometimento hepático;
FARMACOLOGIA - CICLO III
● Paciente sem manifestação de hepatopatia e com
aminotransferase normais deve ser avaliado clinicamente
e repetir exames a cada 6 meses.
● O tratamento deve ser realizado em serviço especializado,
para acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais.
● TRATAMENTO FASE CRÔNICA:
● Indicada para pacientes virgens de tratamento ou
previamente testados com fibrose significativa e/ou
manifestações extrahepáticas importantes de evolução
para lesão em órgão-alvo e/ou com impacto na qualidade
de vida devem ser tratados independente do grau de
fibrose;
● Os DAA (Antivirais de ação direta) podem curar a maioria
das pessoas com infecção por HCV e a duração do
tratamento é curta geralmente de 12 a 24 semanas),
dependendo da presença ou não de cirrose.
SIMEPRAVIR
● Mecanismo de ação: Inibidor de Protease - inibidor
específico da protease serínica NS3/4 do VHC, a qual é
essencial para a replicação viral.
● Posologia: 150 mg, uma vez por dia, durante 12 semanas,
administrado com alimentos. Não utilizar: na gestação,
amamentação
● EA: fadiga, dor de cabeça, náuseas, diarreia, constipação,
dispepsia, dor abdominal, boca seca, irritabilidade,
astenia, redução de apetite, mialgia, tontura, problema de
memória, insônia, ansiedade, depressão, distúrbio do
sono, erupção cutânea e prurido.
SOFOSBUVIR
● Mecanismo de ação: inibidor genotípico da RNA
polimerase , análogo da Uridina, que pode ser
incorporado ao RNA viral pela polimerase que é essencial
para a replicação viral. É um DAA indicado para os
genótipos 1, 4, 5 e 6 do VHC,
● Posologia: comprimido de 400 mg, administrado por via
oral, uma vez por dia, com ou sem alimentos.
● Não utilizar: na gestação, amamentação *pró fármaco
● Usado em regimes de tratamento nas últimas 12 semanas
para os genótipos 1, 2 e 4, e em 24 semanas para o
tratamento do genótipo 3. Isto é tipicamente metade do
tempo comparado com tratamentos anteriores.
● EA: fadiga, cefaleia, insuficiência renal e alteração da
lipase, interferindo na quebra de gordura oriunda da
alimentação
LEDIPASVIR
● Mecanismo de ação: inibindo a proteína não estrutural
NS5A, por meio da hiperfosforilação da proteína que é
importante para replicação do RNA e montagem do VHC
● É utilizado associado com o Sofosbuvir e considerado de
primeira linha no tratamento dos genótipos 1a, 1b, 4a, 5a
e 6a.
● EA: fadiga, dor de cabeça, náuseas, diarreia, constipação,
dispepsia, dor abdominal, boca seca, irritabilidade,
astenia, redução de apetite, mialgia, tontura, problema de
memória, insônia, ansiedade, depressão, distúrbio do
sono, erupção cutânea e prurido
Tratamento fase crônica:
● A OMS recomenda iniciar o tratamento em todos os
indivíduos com 12 anos de idade ou mais que foram
diagnosticados pela infecção, independentemente do
estágio da doença.
○ Independente da fase - iniciar rápido
○ Geralmente não consegue identificar no início dda
doença = descobre na fase avançada
● Exames de controle de toxicidade devem ser feitos
independente dos sintomas do paciente, pois muitas vezes
estes efeitos aparecem apenas em exames específicos.
○ Controle de toxicidade dos medicamentos que serão
usados e dos medicamentos de uso contínuo
○ Função renal e hepática = toxicidade hepática
importante
● Os exames a serem realizados e sua periodicidade de
realização variam de acordo a:
○ Esquema terapêutico utilizado
○ Outras doenças ou situações de saúde prévia do
paciente (reinfecção, tratamento individualizado)
○ Sintomas do paciente (estabilização, evolução ou
melhora)
○ Resultados de exames prévios.
Controle de resposta terapêutica:
● O controle da resposta ao tratamento da hepatite C é feito
por teste molecular (PCR-HCV ou HCV-RNA quantitativo)
realizado no sangue.
○ Avalia a carga viral
● Este exame deve ser realizado em vários momentos:
○ Imediatamente antes do tratamento
■ Início do tratamento: conhecer a carga viral para
realizar terapêutica, acompanhar se teve declínio
e descobrir resposta terapêutica
○ Na 12ª semana de tratamento (ou logo após o término
do tratamento em esquemas de 12 semanas)
■ Terapeutica reduzida (menos tempo)
■ Antes 48 semanas - atualmente faz de 12 a 24
semanas
○ Na 12ª ou na 24ª semanas após o término do
tratamento
● Resposta terapêutica = HCV-RNA indetectável ou menor
que 12 UI/mL
■ Manter acompanhamento
■ Orientar paciente que só chegou nessa fase por
causa do tratamento
■ se parar tratamento pode ter recaída
RECIDIVA
● São pessoas que alcançam a não detecção da carga viral
no sangue mas voltam a aparecer no sangue, mesmo sem
coinfecção.
○ Avaliar resistência ao tratamento = necessário troca de
medicamento ou ajuste de dose
● Quanto mais cedo se inicia o tratamento, menores as
chances de recidiva.
● Os esquemas com DAAs têm altas taxas de cura, com
número muito baixo de recidivas.
NÃO TEM CURA - objetivo do tratamento é estabilidade e baixa
carga viral
Acompanhamento pós-tratamento
● Pessoas com lesão hepática devem manter o
acompanhamento periódico com o seu médico mesmo
após a cura.
● Pessoas com cirrose hepática, a resposta virológica
sustentada (RVS – sem vírus no sangue por 12 a 24
semanas após curso completo de tratamento) não
descarta a possibilidade de evolução para câncer ou
descompensação da cirrose.
FARMACOLOGIA - CICLO III
● Anticorpos não são suficientes para mostrar que tem a
infecção -> indica o contato prévio -> deve ser
complementado com teste de detecção direta do vírus
● A cura da hepatite C, seja por medicamento ou
soroconversão espontânea, não confere imunidade.
Teste rápido da Hepatite C
● Situações de risco recomendadas para realizar o teste
rápido
● DAA: ANTIVIRAIS DE AÇÃO DIRETA
● Posologia dos medicamentos para hepatite C
● Mecanismo de ação dos fármacos antivirais preconizados
para o tratamento da hepatite C de acordo com o
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, 2019 e possíveis
reações adversas.