Síndrome dolorosa miofascial (SDM)

Prévia do material em texto

Síndrome dolorosa miofascial (SDM)
● condição dolorosa do músculo, fáscias e junções ligamentares, caracterizada pela presença de pontos-gatilho (PG)
(pontos de irritabilidade no músculo esquelético)
○ PG: se localizam em bandas tensas musculares e podem estar associados a fenômenos autonômicos, sensitivos e
motores + causam dor espontânea em repouso + dor referida quando estimulados
● causas mais comuns: lesão aguda do músculo ou esforço repetitivo
Fisiopatologia dos pontos-gatilho
● centro do músculo, onde o nervo motor se divide em muitos ramos → cada ramo se incorpora na superfície da fibra
muscular através de uma placa terminal
● cada PG → feixe neurovascular que contém terminações nervosas motoras e fibras aferentes nociceptivas sensitivas dos
grupos III e IV
● presença do PG miofascial: patognomônico da SDM
● PG: ponto bem localizado e hiper irritável localizado em uma banda tensa palpável no músculo esquelético
○ compressão: dor local e dor referida + pode agravar a dor já existente
○ grau de irritabilidade (sensibilidade ao estímulo mecânico) está diretamente relacionado com o
● músculo afetado: capacidade de alongamento diminuída + fraqueza muscular em função da dor (normalmente não há
atrofia)
○ pode ocorrer: vasoconstrição, piloereção e alteração sudomotora
○ espasmo muscular→ isquemia local→ prejudica a remoção de catabólitos→ perpertua os sintomas
● PG ativo: dor espontânea ou deflagrada pelo movimento associado à dor referida
● PG latente: não ocorre dor espontânea ou dor não é deflagrada nas atividades diárias porém a compressão provoca dor ou
desconforto
● unidade básica do PG muscular = locus ativo (onde atividade elétrica espontânea pode ser detectada) + locus sensitivo
(área situada nas imediações do locus ativo)
● manutenção das condições patológicas causadoras + falta de tratamento → pode perpetuar os fenômenos
eletrofisiológicos + pontos latentes podem ser tornar ativos → dá a impressão de que a dor “muda de lugar” ou “anda” +
pode surgir pontos em estruturas adjacentes, principalmente na área de dor referida (pontos satélites)
● compressão abrupta do PG→ contração involuntária rápida da fibra muscular da banda tensa (local twitch response, LTR)
○ LTR→ confirmação de que se estimula o local exato do PG→ infrequente na prática clínica
● trama e estresse anormal→ cálcio intracelular liberado em excesso pelo retículo sarcoplasmático de certas musculares→
encurtamento incontrolável da fibra → contratura local (banda tensa) → ativação dos miofilamentos sem controle
neurogênico e atividade elétrica→ aumento do gasto energético
○ encurtamento→ diminuição dos nutrientes e oxigênio para a região
○ círculo vicioso
Fatores que provocam a ativação do pontos-gatilho
● trauma: lesão direta/sobrecarga do músculo pelo esforço repetitivo→microtraumas→ causas mais comuns
● ansiedade: ansiosos tendem a manter grupamentos musculares em estado persistente de contração
● isquemia muscular: PG pode surgir quando um músculo se torna isquêmico devido à obstrução arterial
● associada à doença visceral: dor proveniente de doença visceral geralmente é referida na pele e nos músculos→ PG nos
músculos onde a dor visceral é referida se tornam ativos
● compressão radicular: compressão de uma raiz nervosa espinhal → frequente encontrar associação de dor miofascial
pela presença de PG na musculatura paravertebral
● variação do clima: PG podem ser tornar ativos nas grandes variações de temperatura e umidade ambientes
Mecanismos centrais do ponto-gatilho muscular
● pele, músculos ou ossos inervados por nervos provenientes de um segmentos espinhal específico → dermátomo,
miótomo e esclerótomo, respectivamente
● persistência de estímulo nociceptivo proveniente do PG ativo → sensibilização progressiva do sistema nociceptivo em
vários segmentos espinais e regiões supraespinhal, com expansão dos campos receptivos correspondentes e redução do
limiar de dor
● sensibilização propaga-se para o corno anterior da medula → afeta o sistema motor e o sistema simpático no segmento
correspondente
● aferência nociceptiva → inibição do sistema homônimo ao músculo lesado → diminuição da aferência ao fuso →
necessário + esforço do SNC para ativar a unidade motora→ sensação de diminuição de força
● dor persistente→ geralmente inibe o movimento→ atitude inconsciente de proteção do local afetado
● estímulo nociceptivo periférico constante → alterações neuroplásticas → aumento da hiperexcitabilidade no corno
posterior da medula espinhal→ novos PG musculares (satélites) podem surgir na zona de dor referida no PG
● dor musculoesquelética geralmente é acompanhada de hiperalgesia e dor referida
Diagnóstico
Manifestações clínicas
● início insidioso ou resultar de trauma agudo
● dor pobremente localizada + percebida como profunda, dolorida e em queimação
○ geralmente: restrita a um quadrante do corpo + caracterizada pela presença de de PG miofasciais
○ intensidade diretamente relacionada ao grau de atividade dos PG
● exercício físico geralmente exarcerba os sintomas + diminuição da amplitude de movimento do músculo afetado
● posição de dormir + posicionamento durante o exercício físico→ importante na anamnese pois podem agravar os PG pelo
encurtamento dos músculos afetados
● exame sensitivo da região→ alodinia + hiperalgesia + parestesia
○ manobras de pinçamento, rolamento do tecido subcutâneo, testes de sensibilidade da pele → identificar a
sensibilização dermatomérica que acompanha SDM
● PG ativos→ lacrimejamento, piloereção, trafoedema, extremidades frias, afeta propriocepção (→ desequilíbrio)
● comum: alteração do sono e humor
● alterações motoras: fraqueza, diminuição de amplitude de movimento e da coordenação + espasmo em outros músculos
● exame físico para identificação dos pontos musculares
○ (1) solicitar ao paciente para apontar a região da dor
○ (2) palpação do músculo com a ponta dos dedos, deslizando-os a fim de encontrar a banda tensa muscular
○ (3) no meio da banda tensa exerce-se pressão com o dedo, em posição perpendicular às fibras musculares, até que
o paciente refira a dor que sente normalmente
○ comum: sinal do pulo→movimento de retirada do membro ou região afetada
○ compressão do ponto ou palpação da banda tensa pode provocar LTR → visualizada→ confirmação do local certo
para tratamento
● 3 critérios diagnósticos mínimos
○ (1) presença de banda tensa palpável no musculoesquelético
○ (2) presença de ponto hipersensível dentro da banda tensa muscular
○ (3) reprodução da queixa de dor referida com a estimulação do ponto doloroso
● 6 critérios diagnósticos de confirmação
○ (4) presença de LTR com palpação da banda tensa
○ (5) presença do sinal do pulo (paciente tem reação de retirada ao exame dos pontos)
○ (6) paciente reconhece que a sua queixa dolorosa é a mesma reproduzida no exame da palpação do PG
○ (7) dor referida segue padrões de localização previsíveis
○ (8) fraqueza e tensão do músculo
○ (9) dor à contração ou alongamento do músculo afetado
○ (10) exames laboratoriais podem ser úteis na exclusão de doenças sistêmicas que cursam com a dor miofascial
(esp. hepatites, hipotireoidismo e doenças reumatológicas)
Principais pontos gatilho e sua áreas de dor referida
Diagnóstico diferencial
● (1) dor miofascial regional está associada à presença de PG?
● (2) dor miofascial é a causa primária ou existem patologias estruturais coexistentes?
● (3) existe algum distúrbio nutricional, metabólico, psicológico, visceral ou inflamatório coexistente que contribua para a dor
miofascial?
● (4) existe dor generalizada que não segue os padrões da SDM?
● quadros dolorosos de difícil tratamento, principalmente aqueles em que as alterações patológicas mostradas em exames
de imagem não justificam a intensidade da dor→ considerar sempre o diagnóstico de SDM
Tratamento
● objetivos: desativação do PG, reabilitação muscular para aumento da amplitude de movimento e força muscular, e
correção dos fatores perpetuantes e etiológicos
● identificaçãode comorbidades
Agulhamento seco e infiltração do PG
● boa resposta clínica
● estimulação mecânica do PG: fator mais importante para o alívio da dor miofascial
● contraindicação do agulhamento e injeção: infecção no local da punção, paciente portador de coagulopatias ou fizer uso
de anticoagulantes e apresentar alergia à substância a ser administrada
● complicações: síncope vasovagal, infecção, pneumotórax, hematomas, dolorimento e quebra da agulha
Toxina botulínica (TB)
● eficaz no tratamento de patologias que cursam com o aumento do tônus muscular
● perifericamente: impede a liberação de acetilcolina (induz contração muscular) pelo axônio pré-sináptico
● efeito máximo: cursa com paralisia do química do músculo após 2-6 semanas e se reduz gradualmente
● central: reduz o processo de inflamação neurogênica através da liberação de substância P → redução do wind-up ou
memória da dor→ controle da sensibilização neuronal envolvida no processo de manutenção e cronificação da dor
Terapias não invasivas
● fisioterapia
● massagem, shiatsu, acupressão→ aplicação de compressão mecânica do PG
Relaxantes musculares orais de ação central (espasmolíticos)
● não constituem uma classe farmacológica específica
● utilizados para tratamento da espasticidade
Tizanidina
● agonista dos receptores alfa-2-adrenérgicos: reduz a espasticidade em doses que provocam menos hipotensão que a
clonidina
● inibição pré e pró-sináptica na medula espinhal
● efeito analgésico por inibirem a transmissão nociceptiva no corno dorsal pela supressão da excitação polissináptica dos
interneurônios medulares→ previne liberação de aminoácidos excitatórios
● metabolizado no fígado
● excretado: 60% pelos rins e 20% nas fezes
● duração de ação: 3-6 horas
● meia-vida de eliminação: em 2 horas
● geralmente: titula-se a dose durante 4 semanas, iniciando com 2-4 mg à noite, podendo chegar a 8 mg 3x/dia
● efeito adverso comum: sonolência
○ outros: sonolência diurna, hipotensão, xerostomia, sensação de fraqueza, palpitação, náusea e tonteira
○ pode ocorrer elevação das enzimas hepáticas
Ciclobenzaprina
● eficaz para tratamento de lombalgia e dor cervical
● provavelmente o relaxante muscular mais utilizado para o tratamento da dor muscular não relacionado à espasticidade
● empregada nos distúrbios do sono na fibromialgia
● atua no tronco cerebral
● inibe o reflexo monossináptico medular via sistema serotoninérgico descendente por meio dos receptores 5HT2
medulares
● metabolizada no fígado e excretada no rim
● meia-vida: 18h
● pode acumular por 4 dias quando administrada a cada 8h
● uso: 5-10 mg de 8h/8h
○ insuficiência hepática/renal; administrada 1x/dia
● efeitos colaterais mais comuns: sonolência, xerostomia, fadiga, cefaleia
○ infrequentes: diarreia, tonteira, dor abdominal, visão turva e confusão mental
● contraindicado: uso associado aos inibidores da monoaminoxidase (pode acarretar hipotermia e morte)
Orfenadrina
● derivada da difenidramina (anti-histaminérgica)
● ação relaxante muscular com atividade supraespinhal
● capaz de prevenir a neurotoxicidade mediada pela ativação dos receptores ionotrópicos de glutamato
● metabolismo hepático
● inibe a própria eliminação quando administrada em múltiplas doses
● eliminação: renal (70%) + fecal
● meia-vida: 14h
● duração de ação: 4-6h
● dose oral diária: 5-100 mg, devendo ser dividida em 2-3 tomadas
● efeitos adversos: xerostomia, náusea, constipação, taquicardia, retenção urinária, visão turva
● contraindicação: paciente com glaucoma, hipertrofia prostática, síndrome pilórica e deve ser usada com cautela no idoso
● efeitos colaterais: sonolência, tonteira, agitação, euforia e alucinações
Carisoprodol
● ação relaxante muscular pela depressão da atividade interneuronal e nos tratos descendentes da formação reticular
● diminuição do reflexo possináptico ou ação sedativa, que relaxa indiretamente o músculo pela redução da ansiedade
● metabolizada no fígado→ precaução no uso em pacientes com histórico de abuso ou dependência química
● dose: 350 mg de 6h/6h
● duração de ação: 4-6h
● excreção: renal
● meia-vida de eliminação: 48h ou + no uso crônico→ letargia e hipotensão arterial
● efeitos adversos: ataxia, agitação, insônia, taquicardia, hipotensão postural, náusea, eosinofilia e eritema multiforme
Tiocolchicosídeo
● ação analgésica, relaxante muscular, anti-inflamatória e anestésica local
● atua nos centros superiores e no corno posterior da medula espinhal, interagindo com o receptor GABA A e com
receptores glicina estriquinina sensível
● uso deve ser evitado em pacientes epiléticos ou com lesão cerebral aguda
● pico plasmático: em 30min-1h (rápida absorção)
● meia-vida: 2-6h
● dose oral: 4 mg em uma única tomada (máx 16mg/dia)
● em criança: 4-12 mg/dia
● excitação, ansiedade, insônia e diarreia podem ocorrer
Reposição vitamínica e orientação nutricional
● deficiências de tiamina (B1), piridoxina (B6), cobalamina (B12), ácido fólico e ácido ascórbico (vit. C): perpertuação da dor
miofascial
● acompanhamento nutricional é necessário
Patch de lidocaína
● patch de lidocaína a 5%
● bloqueio de canais de sódio expressados na membrana neuronal→ inibe a transmissão do estímulo doloroso
SDM nas diversas condições dolorosas
● fibromialgia: pode iniciar e perpetuar a condição álgica nos pacientes com fibromialgia
○ 70% dos pacientes com fibromialgia apresentam PG
● síndrome dolorosa complexa regional
● dor pós-mastectomia
● cistite intersticial
● ombro doloroso
Diagnóstico por imagem do distúrbio miofascial
● padrão ouro do diagnóstico da SMF: EF com palpação de PG associados a bandas musculares tensas
USG
● guia do agulhamento
USG elastográfica
● usa pulsos acústicos de curta duração para produzir deslocamento do som no tecido examinado (ondas de cisalhamento;
velocidade mais rápida em tecidos endurecidos
● índice de heterogeneidade proporcional de rigidez entre o PG e a musculatura adjacente