Princípios éticos em Pediatria

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera
8 de fev. de 2023
Ética x Moral
- Ética: vem do grego e significa costume.
● Refere mais aos outros
● Ramo da filosofia que estuda os atos humanos do ponto de vista da sua classificação moral
● Ética profissional: ramo da ética que avalia o comportamento humano dentro dos limites da
profissão
○ Orienta principalmente nos casos de qualificação moral duvidosa
○ Existe um livro de código de ética médica
https://portal.cfm.org.br/images/stories/biblioteca/codigo%20de%20etica%20medica.pdf
Não se limita a um conjunto arbitrário de regras!
-Moral: vem do latim e significa costume.
● Refere mais a si mesmo
OBS! Ambos conceitos significam a mesma coisa, mas costumam ser usados de maneira diferente
Atos do homem x Atos humanos
- Atos do homem: qualquer coisa que a pessoa faça. Ex: abrir e fechar a mão
- Atos humanos: ato que é feito de forma deliberada, consciente
● Recebem qualificação moral: (dado pela consciência)
○ Indiferentes
○ Certamente bons
○ Certamente maus
○ Duvidosos (depende das circunstâncias)
■ Para esses atos duvidosos que surgiu os códigos de conduta
■ Esses códigos tem como objetivo comparar situações para pode julgar
Ética em pediatria
- Aspectos:
● Paciente legalmente incapaz
○ Autonomia do paciente é limitada
● Limitações à comunicação
○ Em casos de pacientes muito jovens
● Interação através de terceiros
○ Cuidado com terceiros não confiáveis, não confiar nos dados. Ex: Mãe que usa droga
● Relação médico x paciente x família
○ Precisa que os pais confiem no tratamento para que estes possam induzir o paciente à
realização do tratamento
● Paciente em desenvolvimento: foco de longo prazo
○ Condutas são tomadas de acordo com idade do paciente
● Componente emocional elevado
○ Se apegam ou não gostam do médico
○ Internação é difícil
● Vulnerabilidade
○ Há um interesse especial da sociedade no bem-estar e segurança das crianças
OBS! Paciente de 16 anos que deseja ver o prontuário sem os responsáveis. Como devemos agir?
- Passar para o chefe e este vai passar para o jurídico do hospital
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https://portal.cfm.org.br/images/stories/biblioteca/codigo%20de%20etica%20medica.pdf
- Tópicos de ética em pediatria:
● Conflitos de autoridade
○ Caso 1: Paciente lactente jovem vem pela primeira vez ao seu consultório,
acompanhado pela mãe e pela avó. Quando você pergunta à mãe como está a
criança, a avó corta a resposta e começa a explicar como tem sido o dia a dia da
criança e as coisas que a preocupam. A cada nova pergunta, a cena repete-se. Como
reagir?
Amãe é a responsável legal, mas como ela deixou a avó ir na consulta, devemos ouvir a
avó e valorizar o que ela está falando. Às vezes a avó temmais convívio com a criança.
Porém, devemos incentivar a mãe a participar da consulta, menos se ela for incapaz.
As orientações devem sempre ser feitas para a mãe sem ignorar a avó. Dar a receita
médica para a mãe.
Se precisarmos contrariar, devemos valorizar e depois continuar. Ex: De fato antes faziam
isso, mas agora criaram uma conduta nova e explicar o que se deve fazer
○ Caso 2: Paciente de 5 anos, asmático, é trazido pelos pais com crises frequentes de
chiado. A mãe entra primeiro na consulta, e você fica sabendo que os pais são
separados e que, embora tenham se posto de acordo para participar juntos da
consulta, não tem bom relacionamento. Segundo a mãe, o pai não cuida direito da
criança quando esta está na casa dele, e quer que você diga para dar os remédios
direitos. Como reagir?
Não tem que ser a favor de nenhum dos dois. O melhor seria chamar os dois no
consultório e dar a orientação para os dois, para não parecer que o médico tomou
partido e seguiu o que a mãe pediu, não passando a impressão que está dando bronca
no pai.
Sempre evitar tomar partido!
Se ocorrer briga em consultório, você ameniza a situação “Bom, aqui não é o momento
nem o local para fazer isso, depois vocês seguem e vamos aproveitar o tempo de
consulta”
○ Estabelecer uma relação o mais harmoniosa e motivada possível entre todos os
responsáveis, no interesse da criança
○ Nunca tomar partido
○ Nunca demonstrar desprezo por sua opinião
○ No pior dos casos, privilegiar a autoridade do responsável legal
● Atendimento de parentes
○ Caso 1: Sua irmã acaba de ter um bebê, e faz questão de que você seja o pediatra dele.
Você começa a atendê-lo, mas quando o menino tem cerca de 4 meses, sua mãe (a
avó da criança) acredita que ele deveria experimentar um pouco de café para
acostumar-se, já que quando você e sua irmã eram pequenas ela dava e “não tinha
nenhum problema nem essas frescuras que inventam hoje”. Além disso, o menino
começou a apresentar tosse, e o seu pai (avô da criança) - que é fumante - está
revoltado porque não o deixam pegar o neto no colo. Seus próprios filhos, de 3 e 1 ano,
estão gripados desde que começaram a escola, mas estão também desesperados para
brincar com o primo novo.
Existe conflito de interesse, às vezes o cunhado fica inibido de dizer algo, fica clima chato
entre a família e sobreposição de vida pessoal e profissional.
O benefício não compensa o risco de errar e ter mais trabalho com os sobrinhos.
○ Não há restrição ética formal
○ Não é recomendável
■ Conflito de interesses
■ Sobreposição de vida pessoal e profissional
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● Sigilo médico
○ Caso 1: Um adolescente de 14 anos chega ao seu consultório com amãe. Como parte
da consulta, o médico pede para a mãe se retirar por alguns momentos para começar
a examinar. Então o garoto lhe diz, hesitante, que foi a uma festa, e que alguns amigos
lhe deram um cigarro de maconha e ele fumou. Pede encarecidamente que você não
diga nada para a mãe.
O mesmo adolescente volta a seu consultório dali a 6 meses. Visivelmente emagrecido
e de olhos injetados, ele comenta que voltou a fumar maconha e que está consumindo
a droga ao menos três vezes na semana, o que vem atrapalhando seu rendimento
escolar. Está consumindo nisto toda a sua mesada, e algumas vezes chega a roubar
dinheiro da carteira dos pais para comprá-la. Pede novamente que você não diga
nada aos pais.
Você deve comunicar ou não?
Em consulta com adolescente sempre tem uma parte da consulta que faz sozinho. Uma
vez que ele conversa a sós com o paciente, você não conversa mais com os pais, para o
adolesente não se sentir traído, somente todos juntos.
Experimentar drogas dá direito ao sigilo, se o adolecente não quer que conte, mas
devemos aconselhar.
Agora quando é dependência não tem direito ao sigilo, pois o paciente tem perda de
controle. Precisamos comunicar aos pais.
Antes é preciso avisar ao paciente que isso faz mal e que será preciso comunicar aos pais
o que está acontecendo.
Na hora de falar é necessário tentar dar uma amortecida na notícia, dizendo que essa
situação é normal para os pais, mas que será preciso um tratamento e que é sim possível
recuperar.
○ Caso 2: Umamoça de 15 anos vem a seu consultório acompanhada da mãe. A mãe
entra primeiro, e diz que a filha arranjou um namorado, e que no fundo ela quer saber
se a filha ainda é virgem.
A mesmamoça volta com amãe dali a 6 meses. Desta vez, é ela quem entra primeiro
no consultório. Explica que de fato vem tendo relações com o namorado, e que
recentemente descobriu que está grávida. Pede encarecidamente que você não conte
para a mãe.
 O que você responde? Esta moça tem direito ao sigilo?
“Eu não tenho o direito de te dar essa informação” - sobre a relação sexual
Gravidez não tem direito ao sigilo, devido ao pré-natal e direito da criança
Tatuagem é sigilo
Ferir-se e se matar não tem direito a sigilo (mau a si mesmo ou a terceiros)
○ O paciente, mesmo criança, tem direito ao sigilo, inclusive com relação a seus pais,
desde que isto não implique dano para si ou para terceiros
○ Depois que um paciente revelou uma informação sigilosa, é inadequado conversar a sós
depois com o acompanhante
○ Muitas vezes, o consultório pode ser o lugar mais seguro para revelar uma informação
chocante.
● Assédio em pediatria
○ Caso 1: Um aluno está acompanhando um lactente internado com doençacrônica,
filho de umamãe jovem recentemente abandonada pelo marido. Tira uma história
cuidadosa e estabelece um vínculo muito bom com amãe e a criança. De manhã ao
chegar, costuma coincidir com amãe na cantina do hospital e conversa um pouco
com ela enquanto toma café. Alguns dias depois, a mãe lhe dá de presente uma caixa
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de bombons. Depois, como a internação se prolonga, acaba pedindo ao aluno que
aceite uma camiseta de presente.
Alguns dias mais tarde, o aluno é surpreendido ao encontrar em sua mochila uma
carta francamente inconveniente.
Como evitar este tipo de situação?
Reconhecer a situação em que está o paciente e os familiares. Evitar relações próximas
com essa mãe, manter mais distância profissional.
● Respeito às diferenças
○ Caso 1: Além de médico, você milita ativamente pelo Partido da Igualdade das Gentes
(PIG). Em um ano eleitoral, poucos dias antes da eleição, você atende o filho de uma
militante do Partido do Empreendedorismo Popular Participativo (PEPPA), cujo
candidato é o maior rival do seu. A mãe durante a consulta tenta lhe dar um "santinho"
do candidato do PEPPA.
O que você faz?
Aceita o santinho, deixa de lado, não fala sobre política na consulta e depois joga fora.
○ Caso 2: Você é espírita. Ao final de uma consulta de rotina, a mãe de seu paciente, que
é evangélica pentecostalista, começa a tentar convencê-lo insistentemente de que
você precisa "aceitar Jesus".
 Qual a sua reação?
Agradeço, mas não é um tema que eu desejo discutir nesse momento. Podemos
dispensar
○ Caso 3: Você está de plantão e chama uma criança de 13 anos do sexo oposto cuja
queixa é uma lesão nos genitais. A criança está muito desconfortável para despir-se
para o exame e pede para ser examinada por ummédico do mesmo sexo.
O que você faz? Que outros cuidados deve-se tomar?
Se tiver ummédico do mesmo sexo do paciente, eu aceito o pedido do paciente, pois
este tem que se sentir confortável.
Se não tiver, explicamos que não tem e se não for emergência, pedir para ele voltar
quando tiver, chamar mais uma pessoa para o consultório (do sexo do paciente).
Sempre é bom (em casos de exames das regiões genitais) ter outra pessoa de
testemunha, um enfermeiro ou outro médico.
Evitar expor o paciente desnecessariamente.
OBS! O respeito às diferenças é necessário na relação médico-paciente, de ambas as partes.
● Pesquisas com crianças
○ Caso 1: Você vai conduzir um estudo clínico sobre pacientes asmáticos entre 7 e 14
anos. O trabalho foi aprovado pelo comitê de ética de sua instituição. Ao detectar um
caso elegível, você conversa com os pais e lhes dá o termo de consentimento para
preencher, e em seguida prossegue com o estudo.
A conduta está correta?
No caso do paciente participante de pesquisa ser criança, adolescente, pessoa com
transtorno ou doença mental, em situação de diminuição de sua capacidade de
discernir, além do consentimento de seu representante legal, é necessário seu
assentimento livre e esclarecido na medida de sua compreensão.
● Limites de autonomia
○ Caso 1: Você tem uma paciente de 3 anos cuja mãe está muito ansiosa. Ela acaba de
chegar ao seu consultório dizendo que a filha hoje acordou chorando com dor de
cabeça. No momento, exame físico normal, menina brincando tranquila, mas mesmo
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assim a mãe insiste que quer que você peça uma tomografia para ver se está tudo
bem.
O que você faz?
Você é o responsável por saber quando é necessário ou não um exame.
○ VIII - O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto,
renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições
que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho.
○ É vedado ao médico:
○ Art. 4º - Deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha
praticado ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por seu
representante legal
○ A liberdade de indicação é sua. Você é o único responsável por seus atos médicos
○ "Comer, coçar e solicitar exames a pedido dos pais, é só começar"
○ Você é o responsável por saber quando é necessário ou não
○ Caso 2: Na primeira consulta de seu bebê, os pais lhe dizem que seguem uma linha
antroposófica e que pretendem não vacinar o filho.
O que você deve fazer? Supondo que os pais permanecem irredutíveis, o que você faz?
Suponha que agora você trabalha em uma comunidade no Jalapão e é o único
pediatra em um raio de muitos quilômetro. O que você faz?
Primeiro, explicar a importância da vacinação, trazer os benefícios.
Se os pais continuam irredutíveis, você tem o DEVER de falar para os pais que eles estão
ERRADOS e que você não concorda com a posição deles.
Você não é obrigado a continuar atendendo o paciente se não é de urgência.
Os pais por lei não têm o direito de negar vacinas para as crianças.
É um desgaste grande na relação médico paciente.
Existem vacinas que são negociáveis (Ex: Covi que é nova) e vacinas que não (Ex:
Sarampo)
Se você for o único médico, você tem que atender e insistir em cada consulta que eles
precisam vacinar e que eles estão errados, falando os benefícios, etc.
Sempre deixar registrado em prontuário que os pais não querem vacinar.
● Maus tratos
○ Caso 1:Mãe leva criança de 1 ano e meio ao pronto socorro com
queixa de que parou de andar; refere que caiu da própria altura há
alguns dias e que isso acontece com frequência, porque é muito
arteira, por isso não deu importância. Você observa alguns
hematomas em braços e pernas, e ao raio X identifica traço de
fratura em diáfise femoral esquerda, além de calo ósseo emmembro
contralateral.
Qual a sua conduta?
Existem várias coisas no exame que levantam a suspeita de um abuso. Exemplo: Cair da
própria altura e quebrar o fêmur, histórias de várias fraturas.
Como suspeitar: história incompatível com lesão, várias lesões, lesões em locais
incomuns, dados vagos, pais estranhamente tranquilos, etc.
A primeira coisa que devemos fazer é internar a criança para verificar melhor o caso e
depois acionar o conselho tutelar.
Podemos também, interrogar a criança sem os pais, chamar a assistente social, acionar
o conselho tutelar (fim de semana demora muito).
Se a família se recusar a internar, avisa o serviço social.
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