Emergências oncológicas

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Emergências oncológicas
● podem resultar do câncer ou do seu tratamento
Síndrome da lise tumoral (SLT)
● lise excessiva de um tumor → liberação de conteúdo intracelular na corrente sanguínea → hipocalcemia +
hiperfosfatemia + hipercalemia + hiperuricemia + ocasionalmente falência renal aguda
● fatores de risco: alto fardo tumoral, insuficiência renal crônica e certos tipos de tumores (linfoma Burkitt, linfoma
linfoblástico, linfoma de células grandes difuso, linfoma indiferenciado e leucemia)
● geralmente aparece durante quimioterapia
● algumas situações clínicas podem aumentar o risco de ocorrência: pacientes portadores de tumores sólidos que
apresentem grande volume de doença, pacientes que apresentem valores elevados da enzima lactato desidrogenase
(LDH) e tumores com taxa elevada de crescimento ou alta sensibilidade à quimioterapia
● pacientes idosos ou que já apresentem disfunção renal antes do início do tratamento: risco aumentado por possuírem
uma taxa de filtração glomerular renal diminuída e, assim, mais suscetível a distúrbios eletrolíticos
● também pode ocorrer depois da radioterapia, tratamento com corticoesteroides para tumores sensíveis ou
administração de agentes hormonais
● clinicamente: náusea, vômitos, diarreia, constipação, oligúria, ganho de peso, falência renal aguda, fraqueza, cólicas,
convulsões, tetania ou arritmias
● profilaxia: hidratação IV + alopurinol oral (100-600 mg/dia)
○ bicarbonato de sódio: alcaliniza a urina → mantém o pH da urina > 7.5 → reduz cristalização do ácido úrico nos
rins→ geralmente não é necessário
● uso de alopurinol agora é comum antes da quimioterapia → hiperfosfatemia (em vez de hiperuricemia) é a causa
predominante de falência renal aguda na STL
● prevenção
○ pacientes com leucemia e leucocitose devem ser tratados com leucoferese ou hidroxiureia antes dos agentes
quimioterápicos serem administrados
● alguns pacientes com anormalidade eletrolíticas refratárias talvez precisem de diálise se medidas conservadores
falharem
● rasburicase: alternativa mais eficaz que o alopurinol
○ custo: em torno dos R$ 2.000-3.000
○ forma recombinante da oxidase de urato altamente solúvel
○ prevenção ou tratamento de hiperuricemia + não precisa de alcalinização da urina simultânea
○ reduz o nível de ácido úrico, xantina e hipoxantina de forma efetiva→ previne a formação de mais ácido úrico
○ contraindicada em paciente com deficiência de desidrogenase glucose-6-fosfato, metemoglobinemia e gravidez
○ efeito adverso: anemia hemolítica
● objetivo principal: evitar a hiperuricemia + manter o débito urinário com o objetivo de aumentar a excreção de
potássio e fósforo + diminuir a possibilidade de precipitação do ácido úrico e cálcio no parênquima renal
● volemia deve ser mantida por meio da hidratação venosa na taxa de 4 a 5 L/dia, iniciando-se 24 a 4 horas antes do
início da quimioterapia + deve ser mantida durante o período de tratamento→ administrar alopurinol na dose de 300
a 600 mg 1 vez ao dia, tomando-se cuidado para reajustar a dose em pacientes com insuficiência renal ou em diálise
● hemodiálise precoce deve ser avaliada nos casos em que a insuficiência renal e os distúrbios bioquímicos não forem
corrigidos pelas medidas conservadoras instituídas
Hiperpotassemia
● principal e mais grave alteração eletrolítica
● pode resultar em arritmia ventricular cardíaca fatal decorrente da arritmia ventricular
● resultante da liberação de depósitos intracelulares decorrente da lise celular
● raramente resulta em arritmias quando os níveis séricos de potássio < 7,5 mmol/L
● tratamento a ser instituído dependerá dos níveis séricos de potássio
● ECG em todos os pacientes
● devem ser evitados os medicamentos que interfiram com o metabolismo do potássio (AINEs e IECA)
● hiperpotassemia leve assintomática: podem ser utilizadas resinas orais que promovem a troca de potássio e sódio no
TGI
● hiperpotassemia grave: emergência médica
● administração de gluconato de cálcio EV: tem como finalidade diminuir a excitabilidade da membrana celular, porém
seu efeito é fugaz
● administração de glicose com insulina (dose: 10 a 20 UI de insulina com 25-50 g de glicose): capacidade de reduzir os
níveis de potássio sérico, por redirecionar o potássio para o meio intracelular, mas deve ser utilizada com cuidado nos
pacientes com hiperglicemia
● hemodiálise: método mais eficaz no controle da hiperpotassemia, sendo o procedimento de escolha nos pacientes
com doença renal prévia ou insuficiência renal
Hiperfosfatemia
● resulta da liberação do fosfato intracelular
● tratamento consiste na expansão da volemia, que levará a um aumento da excreção do fosfato pelos rins
● antiácidos orais à base de alumínio: eficazes no tratamento por meio da ligação com o fósforo no tubo digestivo e a
diminuição da absorção
Hipocalcemia
● nº significativo de pacientes oncológicos apresentar hipocalcemia + apenas 10% apresentarão redução do cálcio
iônico
● fatores que contribuem para a hipocalcemia assintomática: hipoalbuminemia, hemotransfusões repetidas que podem
causar hipocalcemia transitória pelo uso de citrato como agente anticoagulante
● hipocalcemia prolongada: sintomas clínicos importantes → parestesias, hipotensão arterial, laringoespasmo,
espamos musculares, tetania, convulsões e arritmia cardíaca
● tratamento principal: correção da hiperfosfatemia com a correção do nível de fósforo sérico
● uso de calcitriol: recomendado nos casos de hipocalcemia persistente
Acidose metabólica
● uma das complicações mais complexas e menos identificadas das emergências metabólicas nos pacientes com
câncer
● pode estar presente em pacientes com doença metastática avançada, especialmente nos pacientes com múltiplas
metástases hepáticas
● sintomas clínicos mais frequentes: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, alteração do nível de consciência,
desidratação, hipotensão e choque
● exames laboratoriais: aumento do lactato sérico, pH arterial em valores inferiores a 7.25 e usualmente um anion gap
maior que 22 meq/L
● objetivo principal: correção do pH, que não deverá ser corrigido para valores superiores a 7.2 e a manutenção do
bicarbonato de sódio sérico entre 8 e 10 mmol/L por meio da administração de bicarbonato de sódio endovenoso
Hipercalcemia
● emergência metabólica mais frequente nos pacientes com câncer e deve ser considerada um fator de mal
prognóstico
● não deve ser confundida com a hipercalcemia por hiperparatiroidismo primário, que pode ser excluída pela presença
de cálcio sérico elevado com a presença de valores normais ou baixos de paratorhomônio (PTH)
● cálcio sérico encontra-se ligado à albumina → valores séricos irão variar de acordo com as concentrações de
albumina sérica
● pacientes com câncer: dosagem de cálcio iônico deve ser priorizada sobre a fórmula de correção do valor de cálcio
ajustada para a albumina sérica
● manifestações clínicas da elevação do cálcio sérico: sintomas constitucionais, neurológicos, gastrintestinais, renais e
cardíacos
● sinais e sintomas variados: perda de peso, anorexia, polidipsia, náuseas e vômitos, poliúria, azotemia, insuficiência
renal, constipação e íleo metabólico
○ usualmente: apresentam valores de cálcio sérico não superiores a 13 mg/dL
● não tratada→ hipercalcemia evoluirá para fraqueza muscular, torpor, convulsões e coma
○ normalmente: valores > 16 mg/dL
● sintomas cardíacos: menos frequentes, mas podem causar arritmias fatais
● eletrocardiograma deve ser solicitado em todos os pacientes com hipercalcemia
● tratamento: tratamento da doença de base + evitar drogas que possam interferir na excreção do cálcio (ex.: diuréticos
tiazídicos, AINEs e antagonistas de receptores da histamina)
○ (1) pacientes geralmente desidratados → 1ª preocupação deve ser hidratação vigorosa com solução salina →
reestabelecer euvolemia→ elevar o fluxo renal + aumenta a excreção do cálcio
○ (2) restabelecimento da volemia→ diuréticos de alça (ex.: furosemida) devem ser iniciados, de maneira acontrolar
o balanço hídrico
● medida mais eficaz para o controle da hipercalcemia associada ao câncer: utilização dos bifosfonatos: pamidronato e
zolendronato
○ ambos devem ser administrados EV, na dose de 60 a 90 mg para o pamidronato e de 4 mg para o zolendronato
○ zolendronato deve ter sua dose ajustada nos pacientes em insuficiência renal
Hiponatremia
● síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) é a causa mais comum de hiponatremia nos
pacientes com volemia normal
● resultado da liberação não fisiológica de arginina vasopressina + frequentemente causada nos pacientes com câncer
por produção ectópica de substâncias semelhantes ao ADH
● sinais e sintomas: dependem do grau da hiponatremia e da velocidade com que a hiponatremia se instala
○ sódio entre 125 e 135 mEq/L: assintomáticos ou apresentam sintomas inespecíficos
○ níveis encontram-se abaixo de 124 mEq/L: náusea, vômito, anorexia, fraqueza geral e confusão mental
○ níveis abaixo de 120 mEq/L pode ocorrer crise convulsiva, torpor e coma
● laboratorialmente: concentrações plasmáticas de ADH excessivamente altas para a Posm, hiponatremia (Na < 135
mEq/L) e redução da Posm (< 280 mOsm/kg), e por um aumento da excreção urinária de sódio (UNa > 100 mEq/L)
● sempre lembrar de checar o sódio, bem como a osmolalidade urinária e sérica para determinação da presença de
SIADH, já que outras causas de hiponatremia, como hipovolemia por exemplo, são comuns em pacientes com câncer
● objetivo do tratamento: aumentar a concentração sérica do sódio
● pacientes com hiponatremia leve: 1ª medida é restringir a ingesta hídrica
● restrição de fluido tende a aumentar as concentrações de sódio em torno de 2 a 4 mEq/L por dia
● hiponatremia de instalação rápida e persistente predispõe a sequela permanente de sistema nervoso central, por
edema cerebral
● pacientes necessitam de correção de seus níveis de sódio como tratamento de emergência
● pacientes para quem a restrição hídrica não é suficiente, pode-se utilizar a demeclociclina, um potente inibidor da
ação do ADH, na dose de 900 a 1.200 mg/dia
Insuficiência adrenal
● causada por disseminação metastática e consequente destruição das adrenais é relativamente rara
● causa mais frequente: uso crônico de corticosteroides
● pacientes com risco elevado para desenvolvimento de insuficiência adrenal causada por uso crônico de corticoides
são os portadores de tumores de sistema nervoso central, leucemias e linfomas
● sinais e sintomas: secundários à redução da produção de glicocorticoides e mineralocorticoides pelas adrenais →
fraqueza muscular, perda de peso, anorexia, náuseas e vômitos, e hipotensão postural
● hiperpigmentação da pele e mucosas: normalmente encontrada em casos mais crônicos
● alterações laboratoriais mais comuns: acidose metabólica, hiponatremia e hipopotassemia
● pacientes com suspeita de insuficiência adrenal e que apresentem instabilidade hemodinâmica, deve-se iniciar de
imediato reposição de corticosteroides
● normalmente, utiliza-se hidrocortisona 10 a 200 mg a cada 8 horas e hidratação venosa vigorosa
● após normalização do quadro: dose de corticoide deve ser reduzida e a reposição de corticoide pode ser feita com
prednisona 25 mg pela manhã e 12,5 mg à tarde, via oral
● eventualmente pode ser necessária a administração de um mineralocorticoide, fluocortisona na hipdose de 0,1 a 0,3
mg/dia oral, em conjunto
Neutropenia febril
● paciente com câncer que recebem tratamento antineoplásico citotóxico o suficiente para afetar negativamente a
mielopoiese e a integridade da mucosa gastrointestinal→ risco para infecção invasiva devido a bactérias colonizante
e/ou fungos que se translocam por meio das superfícies mucosas
● magnitude do componente mediado por neutrófilos da resposta inflamatória pode estar mutado em paciente
neutropênicos→ febre pode ser o sinal único e precoce de infecção
● neutropenia
○ neutrófilos < 1500 ou 1000 celulas/microL
○ neutropenia severa: < 500 células/microL ou uma contagem de neutrófilos que espera-se que diminua para < 500
células/microL durante as próximas 48 horas
○ neutropenia profunda: neutrófilos < 100 células/microL
○ risco de infecção clinicamente importante aumenta quando a contagem de neutrófilos cai abaixo de 500
células/microL e é maior naqueles com uma duração maior de neutropenia (> 7 dias)
● febre na neutropenia febril: uma única temperatura oral ≥ 38.3ºC ou temperatura de ≥ 38ºC mantida por mais de um
período de uma hora
Síndromes neutropênicas febris
● infecção microbiologicamente detectada: neutropenia febril com um foco clínico de infecção e um patógeno
associado
● infecção clinicamente documentada: neutropenia febril com um foco clínico (ex.: celulite, pneumonia)
● febre inexplicada: neutropenia febril sem um foco clínico de infecção e sem patógeno identificado
● neutropenia febril persistente: episódio febril sem defervescência depois de pelo menos 5 dias do tratamento
antibacteriano empírico de alto espectro nos pacientes de alto risco ou pelo menos 2 dias nos pacientes
neutropênicos de baixo risco
● síndrome neutropenia febril recrudescente: episódio febril que recorre após uma defervescência inicial durante um
ciclo de uma terapia de amplo espectro
● síndrome reconstituição mieloide: fever e novo foco inflamatório ou progressão de um foco inflamatório pre existente
com associação temporal a recuperação de neutrófilos da aplasia
Epidemiologia
● fonte infecciosa é identificada em 20-30% das neutropenias febris
● geralmente única evidência de infecção é bacteremia (10-25%)
● 80% das infecções identificadas provêm da flora endógena do paciente
Patógenos bacterianos
● até 1980: maioria dos patógenos identificados eram bacilos gram-negativo, esp. Pseudomonas aeruginosa
● após: bactérias gram-positivas se tornaram mais comuns
○ mais comuns: Staphylococcus epidermidis (de longe a mais comum), Staphylococcus aureus, and streptococci
○ outros menos comuns: Corynebacterium jeikeium, Bacillus spp, Leuconostoc spp, Lactobacillus spp, Cutibacterium
(formerly Propionibacterium) acnes, and Rhodococcus spp
● volta dos gram negativos como mais comum + cepas resistentes de gram negativo→ 60:40 positivo:negativo
● bactérias gram-negativas geralmente estão associadas com infecções mais sérias
● S. epidermidis: patógeno gram-positivo mais comum→ aproximadamente metade de todas as infecções por gram ++
menos virulento que outros patógenos
● S. aureus (esp. MRSA), some viridans streptococci, and enterococci (particularly vancomycin-resistant strains) podem
causar infecções sérias
● bactérias anaeróbicas são encontradas com frequência no trato alimentar + são patógenos infrequentes na
neutropenia febril
○ podem contribuir para patogênese da mucosite necrosante, sinusite, celulite periodontal, celulite perictal, infecção
pélvica ou intra abdominal e enterocolite neutropênica e pode causa bacteremia anaeróbica
Fungos
● comum em pacientes de alto risco para neutropenia febril
● não comum em pacientes de baixo risco
● risco infecções por fungo aumento com a duração e severidade da neutropenia, uso prolongado de antibiótico e nº de
ciclos de quimioterapia
● raramente são a causa do 1º episódio de neutropenia febril → + comum ocorrerem depois ou como causa de
neutropenia febril persistente ou recorrente
● podem se apresentar precocemente ou antes da quimioterapia inicial
● Candida spp. e Apergillus spp: maioria das infecções fúngicas na neutropenia febril
● febre: comum ser a única manifestação de candidemia
● nódulos eritematosos macronodulares na pele podem ocorrer em alguns pacientes com candidemia
● Candida albicans accounts for the majority of candidemias; C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, and C. krusei are
the most common non-albicans Candida spp isolated in candidemia and invasive candidiasis
● Aspergillus spp is a common fungal pathogen in immunocompromised hosts, and infection follows the inhalation of
airborne conidia (spores); manifestationsprimarily affect the lower respiratory tract (pneumonia) and upper
respiratory tract (sinusitis) but may also involve the central nervous system, bones, and skin
Vírus
● infecções virais, esp. herpes vírus humanos, são comuns em paciente de alto-risco com neutropenia induzida por
quimioterapia + prevenidas de forma eficaz com profilaxia
● maioria das infecções por herpes vírus simples (HSV) 1 e 2: reativação de pacientes soropositivos
● probabilidade de reativação é influenciada pela intensidade da quimioterapia e seu impacto nas defesas no
hospedeiro
● reativação ocorre em⅔ dos pacientes em quimioterapia para tratamento da leucemia mieloide aguda
● manifestações mais comuns: ulcerações na mucosa oral ou esofágica, úlceras ou vesículas nos lábios, genitália, pele,
área perinatal
● HSV pode causa uma variedade de síndromes: encefalite, meningite, mielite, esofagite, pneumonia, hepatite, eritema
multiforme e doença ocular
Risco de complicações sérias
● escores → ajudam a classificar os pacientes em baixo, médio ou alto risco e direcionar a modalidade de tratamento
(interna ou não, parenteral ou oral)
○ Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) risk index for patients with neutropenic fever (not
appropriate for children <16 years of age)
○ Talcott rules
○ Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia (CISNE) score
● baixo risco: esperado que neutropenia severa dure < 7 dias, possuem um escore MASCC ≥ 21 ou um CISNE de 0 no
momento da avaliação e que possuem nenhuma comorbidade ou evidência de disfunção hepática ou renal
significativa
○ maioria dos paciente em quimioterapia por tumores sólidos são considerados de baixo risco para
desenvolvimento de complicações que precisam de internamento ou hospitalização prolongada
● alto risco: espera-se que sejam severamente neutropênicos (< 500 células/microL) por > 7 dias e possuem um escore
MASCC < 21 ou CISNE ≥ 3 no momento da avaliação
○ pacientes com disfunção renal ou hepática significativa são considerados de alto risco independentemente da
duração da neutropenia
● escores CISNE 1 ou 2 precisam que o médico julgue a segurança relativa de uma terapia oral vs hospitalização para
terapia antibiótica parenteral
● neutropenia profunda prolongada (≤ 100 células/microL com duração esperada de pelo menos ＞7 dias): mais
provável que ocorra na fase pré transplante de células hematopoeiticas (esp. alogênico) e em pacientes em
quimioterapia por leucemia aguda
● neutropenia febril ocorre em 5-10% dos pacientes recebendo terapia citotóxica e qu possuem baixa risco de
complicações médicas + 20-25% em pacientes com malignidades hematológicas não leucêmicas + 85-95% em
pacientes com leucemias agudas
Manejo
● profilaxia primária: administração de antibiótico para prevenir infecção em pacientes com risco aumentado
● profilaxia secundária: administração de doses profiláticas de drogas antibióticas para prevenir infecção recorrente
Terapia empírica
● em pacientes com neutropenia induzida por quimioterapia com febre e instituída antes que um diagnóstico definitivo
de infecção tenha sido estabelecido
● antibioticoterapia: início o mais rápido possível → iniciada imediatamente após coleta de culturas e outras
investigações→máx 60 min após avaliação em que foi detectada neutropenia febril
● antibiótico: dose plena, ajustada para função renal e/ou hepática
● até quando o patógeno é conhecido, o regime de antibiótico deve fornecer cobertura de amplo espectro empírica para
a possibilidade de outros patógenos
● pacientes de alto risco: antibiótico devem ser administrado IV no hospital
● paciente neutropênico afebris com sinais e sintomas de infecção devem ser avaliados e tratados como se fossem
febris
● bactérias gram + são os patógenos mais identificados porém cobertura dos gram - é importante devido a sua
virulência associação com sepse
● gram - continuam a causar a maioria das infecções nos locais fora da corrente sanguínea
● não é necessário incluir cobertura para anaeróbios
● duração de neutropenia febril profunda aumenta→ risco de infecções fúngicas se torna substancial
● regime inicial (Sociedade de Doenças Infecciosas da America) para pacientes alto risco: iniciar monoterapia com
agente beta lactâmico antipseudomonas: cefepime, meropenem, imipenem, or piperacillin-tazobactam→ doses para
pacientes com função renal normal
○ cefepime 2g IV 8/8h
○ meropenem 1g IV 8/8h
○ imipenem 500 mg IV 6/6h
○ piperacillin-tazobactam 4,5g IV 6/6h
○ ceftazidima 2g IV 8/8h
○ infusões prolongadas podem ser usadas no lugar da dosagem tradicional quando otimização da farmacodinâmica
é determinada como importante
○ outros antibióticos (ex.: aminoglicosídeos, fluorquinolonas e/ou vancomicina) podem ser adicionadas ao regime
inicial em pacientes com apresentações complicadas (ex.: hipotensão e/ou alteração do status mental), achados
focais (ex.: pneumonia ou celulite) e se resistência antimicrobial é suspeitada ou provada
○ vancomicina (ou outros agentes que têm como alvo o cocos gram +): não é recomendado como parte do regime
inicial mas devem ser adicionadas em certos pacientes → suspeitas de infecções de cateter, infecção de pele ou
tecidos moles, pneumonia ou instabilidade hemodinâmica
● cobertura anaeróbica deve ser incluída se houver evidência de mucosite necrosante, sinusite, celulite periodontal,
infecção intra abdominal, infecção pélvica ou bacteremia anaeróbica
● pacientes alérgicos a penicilina: pacientes com histórico de reação de hipersensibilidade imediata (ex.: urticária e/ou
broncoespasmo) não devem receber beta lactâmicos ou carbapenems → regimes alternativos: aztreonam +
vancomycin or ciprofloxacin + clindamycin
○ in general: fluoroquinolones should not be used in patients who have received them recently (including those receiving
a fluoroquinolone for neutropenic prophylaxis)
● adição de cobertura para gram +: meta-analysis of 14 randomized trials found that addition of gram-positive antibiotic
coverage to standard empiric therapy did not reduce all-cause mortality in patients with cancer and neutropenic fever
○ risk of promoting resistance among enterococci and Staphylococcus aureus is an important reason to avoid
empiric vancomycin use
○ vancomycin (or other agents that target gram-positive cocci) is not recommended as a standard part of the initial
regimen, but gram-positive coverage should be added in patients with any of the following findings [1]:
○ hemodynamic instability or other signs of severe sepsis
○ pneumonia
○ positive blood cultures for gram-positive bacteria while awaiting speciation and susceptibility results
○ suspected central venous catheter (CVC)-related infection (eg, chills or rigors during infusion through a
CVC and/or cellulitis around the catheter entry site)
○ skin or soft tissue infection
○ severe mucositis in patients who were receiving prophylaxis with a fluoroquinolone lacking activity
against streptococci and in whom ceftazidime is being used as empiric therapy. Addition of gram-positive
coverage is recommended in this situation because of the increased risk of viridans group streptococcal
infections, which can result in sepsis and the acute respiratory distress syndrome
○ combination of vancomycin and piperacillin-tazobactam has been associated with acute kidney injury → patients
who require vancomycin and an antipseudomonal beta-lactam, a beta-lactam other than piperacillin-tazobactam
can be used (eg, cefepime)
● indicar modificações do regime se
○ regime inicial deve ser modificado devido a dados clínicos e microbiológicos
○ febre persistente inexplicada em um paciente que está estável raramente precisa de ajuste empírico no regime
antibiótico inicial
○ infecções documentadas devem ser tratadas com antibióticos apropriados par ao local e suscetibilidade dos
padrões de organismos isolados
○ se vancomicina ou outra cobertura de gram-positivo foi iniciada → pode ser parada 2-3 dias após se não houver
evidência de uma infecçãopor gram- + → sobreuso de vancomicina foi associado ao desenvolvimento de
resistência
○ paciente que são ou se tornam hemodinamicamente instáveis depois de doses iniciais de um regime inicial
padrão de neutropenia febril → cobertura deve ser ampliado para gram - resistente, gram positiva e bactérias
anaeróbicas e fungos
○ terapia empírica para fungo deve ser considerada em pacientes de alto risco que possuem febre persistente
depois de 4-7 dias de regime antibiótico de amplo espectro + nenhuma fonte identificada de febre
○ ulcerações orais podem ser de herpes simples vírus ou Candida spp. → adicionar aciclovir e/ou fluconazol se
presente
○ pacientes com diarreia + sinais abdominais → terapia empírica para . difficile deve ser instituida enquantos os
teste estão pendentes
● febre persistente
○ tempo médio de desfervecêsncia após início da terapia antibiótica empírica em pacientes com malignidades
hematológicas é 5 dias x pacientes com tumores sólidos o tempo é 2 dias
○ modificação do regime inicial não é necessária devido apenas a febre persistente
○ pacientes que permanecem febris após antibioticoterapia empírica → devem ser reavaliados para possíveis
causas infecciosas
● resistência antibiótica: aumento da frequência de organismos resistente a antibiótico
○ MRSA – Vancomycin, linezolid, or daptomycin; daptomycin should be avoided in patients with pneumonia
because it does not achieve sufficiently high concentrations in the respiratory tract.
○ VRE – Linezolid or daptomycin
○ ESBL-producing gram-negative bacilli – A carbapenem
○ Carbapenemase-producing bacteria, including K. pneumoniae carbapenemase
Antifúngico
● agente antifúngico deve ser adicionado depois de 4-7 dias em pacientes neutropênicos de alto risco que possuem
uma expectativa de duração total da neutropenia > 7 dias + possuem febre persistente ou recorrente + reavaliação
não revela uma causa
● incidência de infecção fúngica (esp. Candida e Aspergillus spp) aumenta depois que os pacientes experimentam mais
de 7 dias de neutropenia febril persistente
● pacientes clinicamente instáveis ou possuem suspeita de infecção fúngica → terapia antifúngica deve ser iniciada
antes do que é recomendado para terapia empírica
● paciente que não receberam profilaxia antifúngica + sem sítio de infecção óbvia → Candida spp é a mais provável
causa→ caspofungina
● pacientes com febre persistente com nódulos pulmonares ou infiltrado pulmonar nodular → infecção invasiva por
mofo deve ser fortemente suspeitada e tratada → voriconazole, posaconazole, or isavuconazole ou anfotericina B
lipossomal
● pacientes receberam profilaxia com fluconazol → causas mais prováveis: Candida spp. resistente a fluconazol,
infecções invasivas de mofo (esp. Apergillus spp.)
●
●
Patogênese
● efeitos diretos da quimioterapia nas barreiras mucosas e no sistema imune + falhas nas defesas do hospedeiro
associadas a uma malignidade pré existente
● mucosite induzida por quimioterapia: acometimento do sangue periférico vindo da flora endógenos no trato
gastrointestinal é a causa da maioria dos episódio de neutropenia febril
○ obstrução dos canais linfáticos, tratos biliares e/ou brônquios, gastrointestinal e sistema urinário por tumor ou
pelo resultado de procedimentos cirúrgicos: outra causas comuns de infecção
● risco de infecção baseado no tipo de malignidade
○ produção anormal de anticorpos ou imunocomplexos no mieloma múltiplo, leucemia linfocítica crônica e
pacientes esplenotizados (incluindo asplenia funcional)→ aumento do risco de sepse por organismos capsulados
como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Neisseria meningitidis, as well as from
Capnocytophaga canimorsus and Babesia spp.
○ defeitos da células T associados a linfomas resultam em aumento de risco de infecção com patógenos
intracelulares como Listeria monocytogenes, Salmonella spp, Cryptococcus neoformans, and Mycobacterium
tuberculosis + pacientes com leucemia linfocítica aguda, tumores do SNC e outros cânceres recebendo altas
doses de CG estão com risco aumentado para pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Compressão da medula espinhal
● afeta 2.5% dos pacientes com câncer
● não envolve perigo eminente de vida a não ser que aconteça nas 3 primeiras vértebras cervicais
● compressão da coluna cervical nos níveis mais inferiores resulta em morbidade significativa
● vértebras cervicais: 10%
● vértebras torácicas: 70%
● vértebras lombares: 20%
● 10-38%: ocorre em múltiplos níveis
● compressão causadas predominantemente por tumores metastáticos, com câncer de pulmão, mama e próstata
responsáveis por 50% dos casos
● outros tumores que comumente metastizam para medula espinhal: mieloma múltiplo, carcinoma de célula renal,
melanoma, linfoma, sarcoma e gastrointestinal
● mecanismos de disseminação do tumor para coluna
○ disseminação hematogênica de células tumorais para os corpos vertebrais
○ metástase para os elementos espinhais posteriores
○ metástase epidural: 75% dos casos
○ extensão direta de tumores paraespinhais
● colapso das vértebras ósseas: 25% dos casos restantes
● sintoma mais comum: dor de coluna→ 90% dos pacientes
○ dependendo da localização do tumor no canal espinhal → dor unilateral ou bilateral → segue o padrão dos
dermátomos
○ dor exacerbada ao tossir ou posição supina
● fraqueza motora: 2ª queixa mais comum
● outros sintomas comuns: dificuldade de andar, dobramento das pernas e uma sensação de pernas pesadas
● fraqueza nos membros superiores pode estar presente quando a medula espinhal é comprimida nos níveis cervicais
● alguns pacientes: ataxia→ causada pela compressão dos tratos espinocerebelares
● pacientes pode ter sintomas sensoriais: parestesia ou formigamento→ pode progredir proximalmente
○ neuropatia periférica pré existente deve ser diferenciada da compressão da medula espinhal pelo reconhecimento
da piora aguda e novo padrão de distribuição da parestesia ou formigamento
● sintomas autonômicos: últimos sintomas a parecer→ retenção urinária e constipação
● exame físico
○ sensibilidade a percussão no nível afetado da coluna
○ coluna podem não estar sensível se não envolvimento ósseo
○ outros achados: distensão da bexiga, diminuição do tônus do esfíncter retal e fraqueza muscular
○ pacientes pode ter dor referida → ex.: pacientes com compressão na T4 pode ter dor no peito ou no tórax +
compressão de L1 pode ter dor sacroilíaca
○ alterações sensoriais são mais difíceis de serem diagnosticadas e podem preceder ou acompanhar déficits
motores
○ paciente pode ter diminuição da sensação nas extremidades inferiores→ pode ascender ao nível do envolvimento
da medula espinhal com déficits da coluna dorsal, incluindo perda da sensação de toques superficiais, vibração e
propriocepção
○ compressão da cauda equina → mudanças sensoriais nos dermátomos com perda de sensibilidade na área
perineal, coxa posterior ou perna lateral, dependendo com nervos espinhais envolvidos
● outras causas de compressão da medula espinhal além de câncer: estenose espinhal degenerativa, espondilolistese
(osteoartrite), doença degenerativa do disco, abscesso espinhal, hematoma ou sangramento, hemangioma, cordoma,
meningioma e neurofibroma
● RM: exame de escolha para suspeita de compressão medular
● pacientes que não podem fazer RM: mielograma TC
● exame de imagem de toda coluna deve ser considerado porque doença espinhal epidural geralmente é multifocal
● corticosteróide: medida temporária para estabilizar ou até melhorar a função neurológica até tratamento definitivo
○ convencionalmente: dexametasona é inicialmente dada 10-100 mg IV + depos 4-24 mg IV ou oral de 6/6h ou 8/8h
○ duração da terapia com glicocorticóides de alta dose deve ser minimizada para evitar as complicações do uso de
esteriodes
● cirurgia: indicada para doença recorrente ou progressiva em uma área com radioterapia máxima prévia, instabilidade
medular mecânica, diagnóstico desconhecido de malignidade de tecido ou compressão da medula espinhalpor
estrutura óssea ou fragmento
● se cirurgia não está indicada, radioterapia pode ser usada para tumores radiosensiveis
● radioterapia paliativa: recomendada para aqueles com paraplegia > 48 anos, expectativa de vida < 3 meses, incapaz
de tolerar cirurgia e múltiplas áreas de compressão
● paciente ambulatorial com coluna estável: pode ser considerado apenas para radioterapia
● quimioterapia eventualmente usada para tumores quimiossensíveis como doença de Hodgkin, linfoma não Hodgkin,
neuroblastoma, tumores de células germinativas e câncer de mama
● terapia hormonal pode beneficiar alguns pacientes com tumores hormônio responsivos, como câncer de próstata e de
mama
● um dos fatores prognósticos mais importantes: função neurológica
○ entre os pacientes ambulatoriais: ¾ serão capazes de recuperar sua força com o tratamento
○ apenas uma pequena porcentagem dos pacientes paralisados no momento do diagnóstico podem caminhar
novamente
○ importante diagnosticar em um estágio inicial
● sobrevida média depois do 1º episódio de compressão da medula espinhal: 3 meses
Hipertensão intracraniana
● aumento da pressão intracraniana em pacientes com câncer é causada comumente por hemorragia (de
plaquetopenia ou sangramento tumoral), metástase cerebral com edema vasogênico e efeito de massa ou
hidrocefalia devido a obstrução do fluxo do fluído cerebroespinhal + também pode ser causado por radioterapia e
cirurgia
● pressão normal do fluido cérebro espinhal: < 10 mmHg
● aumento da pressão intracraniana → síndromes de herniação podem se desenvolver → herniação uncal, central e
tonsilar
● herniação uncal: causada por lesões supratentoriais unilateral que empurram o tecido cerebral pela fissura tentorial
○ sinais e sintomas clássicos: dilatação da pupila unilateral, diminuição do nível de consciência e hemiparesia
(primeiro contralateral e depois ipsilateral a massa)
○ fenômeno Kernohan-Woltman: sinal localizatório falso → se manifesta com hemiparesia ipsilateral a lesão
primária no cérebro
● herniação central: envolve lesões supratentoriais bilaterais que movem o tecido simetricamente e bilateralmente
○ sinais e sintomas: diminuição da consciência → coma e respiração Cheyne-Stokes → hiperventilação central +
pupilas não reativas midposition + posturing
● herniação tonsilar: aumento da pressão na fossa posterior → força a tonsila cerebelar pelo forame magno →
comprime a medula
○ sinais e sintomas: diminuição da consciência e anormalidades respiratórias→ apneia
● cefaleia: sintoma mais frequente reportado no aumento da pressão intracraniana
○ tipicamente ao acordar pela manhã
○ recorrente durante o dia
○ aumenta na manobra de Valsalva
○ pode estar associada a náuseas e vômitos
○ status mental alterado
○ mudanças visuais
○ convulsões
○ déficits neurológicos focais
● exame físico: papiledema, déficits neurológicos focais ou status mental alterado
● diagnóstico: TC do cérebro
○ TC sem contraste: superior a RM em detectar hemorragia aguda
○ TC com contraste: geralmente revela metástase cerebral e ocasionalmente doença leptomeníngea
○ RM com contraste: + sensível que TC em revelar tumores cerebrais < 3 mm, doença leptomeníngea e derrames
iniciais
○ punção lombar não deve ser usada com diagnóstico no aumento da pressão intracraniana pois pode levar a
herniação cerebral
● diagnóstico diferencial: sangramento, edema tumoral, hidrocefalia, efeitos pós radiação, efeitos pós radio cirurgia,
alterações induzidas pós braquiterapia, efeitos de tumores benignos, hematomas subdurais, meningite, encefalite e
formação de abcessos
● metástase do cérebro: pode se desenvolver em 10-40% dos pacientes com câncer
○ ⅔ - ¾: reconhecidas com múltiplas lesões na RM
○ câncer de pulmão: neoplasia que mais frequentemente metastiza para o cérebro + 2ª: câncer de mama e 3ª:
melanoma
○ outros cânceres que comumente metastizam para o cérebro: colorretal, rim, próstata, testículo, ovário e sarcomas
○ qualquer câncer sistêmico pode metastatizar para o cérebro
○ metástase mais comum na junção matéria cinza e branca, onde os vasos são pequenos e estreitos → aprisiona
embôlos do tumor
○ 80% dos tumores metastizam para os hemisférios cerebrais, 15% para o cerebelo e
5% para o tronco
○ tumores que frequentemente são hemorrágicos: melanoma, carcinoma de células
renais e choriocarcinoma
● doença leptomeníngea: 5% dos pacientes com câncer
● tratamento: depende da causa de base
○ infecção, como meningite: antibiótico
○ abcesso cerebral: drenado
○ hidrocefalia: shunt cirúrgico ou ventriculostomia
○ hematomas subdurais: drenados ou, se pequenos, monitorados por um
neurocirurgião
○ edema vasogênico associado a tumor cerebral: inicialmente tratado com
dexametasona oral ou IV 16-28 mg/dia em doses divididas
○ pacientes com herniação iminente: altas doses de
dexametasona IV pode ser usada → inicialmente 40-100 mg IV
e depois 40-100 mg/dia
○ dexametasona: droga de escolha devido à falta de efeito
mineralocorticoide e efeitos mínimos na pressão arterial e
eletrólitos
○ miopatia esteroide: complicação possível
○ esteroides podem não ser necessários em lesões cerebrais
assintomáticas
○ metástase cerebral e radioterapia no cérebro todo ou
radiocirurgia estereotáxica está planejada: coritcoesteroide
deve ser iniciado antes da radioterapia para evitar aumento
futuro na pressão intracraniana
○ edema com risco de vida: manitol pode ser usado para
diminuição da HIC em pacientes com uma barreira
hematoencefálica intacta
○ manitol: agente hiperosmolar que pode sugar fluido do cérebro
para circulação → efeito pode ser intensificado por diuréticos
→ 20% to 25% solution at 0.5 to 2.0 g/kgadministered IV over 10 to 30 minutes + início rápido de ação e dura por
horas
○ infusão IV com solução salina hipertônica: outra opção
○ hiperventilação pode ser usada mas deve ser mantida na faixa de pCo2 de 25-30 mmHg para prevenir alcalose
respiratória severa
Doença leptomeníngea
● pode envolver invasão do cérebro, parênquima cerebral, raízes nervosas e vasos sanguíneos do sistema nervoso
● comumente causado por câncer de mama, de pulmão, melanoma, linfoma não Hodgkin e leucemia metastáticos
● variedade de sintomas → depende da localização da leptomeninges afetadas → cefaleia, status mental alterado,
paralisia dos nervos cranianos (50% dos pacientes), incontinência, lombalgia, alterações sensoriais, convulsão,
achados neurológicos isolados e até uma apresentação como um derrame
● metástase leptomeníngeas: 0.8-8% de todos os casos de câncer
● diagnóstico: pode ser difícil de fazer
○ TC: geralmente sugestivos de doença leptomeníngea
○ RM: melhor sensitividade que TC para doença leptomeníngea → realce leptomeningeal, hidrocefalia e nódulos
corticais + não pode diagnosticar com certeza porque sinais inflamatórios das meninges também podem ser
causados por meningite, trauma, infecção e formação de hematoma
○ punção lombar e avaliação do líquido cefalorraquidiano: padrão ouro para diagnóstico → múltiplas punções
podem ser necessárias para diagnóstico (apenas 50% dos pacientes possuem evidência citológica positiva na 1ª
avaliação o LER)
○ LER consistente com doença leptomeníngea: alta pressão de abertura, níveis baixos de glicose e alto de proteínas
e pleocitose mononuclear
● tratamento: pode incluir quimioterapia por meio de uma reservatório SC implantado e catéter ventricular ou por
instilação da punção lombar
● agentes quimioterápicos frequentemente usados: metotrexato e tiotepa
● citarabina: pode ser usada em pacientes com leucemia e linfomas mas geralmente não é efetiva em tumores sólidos
● radioterapia: geralmente usada para pacientes com doença leptomeníngea localizada ou em áreas de envolvimento
das raízes nervosas onde quimioterapia intratecal não alcança os níveis adequados
● déficits neurológicos fixos: não melhora com terapia mas encefalopatia pode
● prognóstico: ruim→ tempo médio de sobrevivência 2-4 meses + 15-25% chance de sobreviver mais de 1 ano
Convulsões
● sintomade apresentação em 15-20% dos pacientes com metástases cerebrais
● pacientes com câncer com convulsão→ considerar causas metabólicas, infecciosas e coagulopatias
● exames laboratoriais iniciais: glicose, eletrólitos, ureia, creatinina, TGO, TGP, cálcio, sumário de urina, ácido láctico,
tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada
● pode ter convulsões abstinência de benzodiazepínicos de alta dose de rápida ação (ex.: alprazolam), álcool,
antibióticos (ex.: carbapenems), analgésicos (ex.: meperidina) e vários outros medicamentos
● TC com e sem contraste: pode ser útil em identificar HIC, sangramento ou metástase cerebral
● eletroencefalografia: útil na avaliação das convulsões + pode determinar se um foco epiléltico está presente
● punção lombar: pode ser útil se a hipótese é infecção ou doença leptomeníngea mas NÃO deve ser realizada se
suspeita de HIC devido ao risco de herniação cerebral
● status epilepticus: convulsões prolongadas durando mais de 30 minutos ou convulsões recorrentes sem recuperação
completa da consciência entre convulsões
● tratamento inicial: ambiente seguro, administrar oxigênio a 100% por meio de uma máscara não reinalante,
monitorização com oxímetro de pulso contínuo e administração de fluidos IV (solução salina normal)
○ prioridade: proteção das vias aéreas e termino da convulsão
○ inicialmente: benzodiazepínicos IV → diazepam, 0,2 mg/Kg em 5 mg/min até 10 mg OU lorazepam 0.1 mg/Kg em
2 mg/min até 4 mg
● convulsões persistentes→ fosfenitoína ou fenitoína pode ser administrada IV
○ fosfenitoína: pode ser administrada mais rápida + causa menos hipotensão que a fenitoína → monitorização
contínua da pressão arterial e cardíaca durante a adm IV de 15-20 mg equivalentes de fenitoína por Kg
○ pode ser necessária intubação e sedação com fenobarbital (20 mg/Kg IV em 100 mg/min) ou outros agentes,
como pentobarbital ou drip de midazolam→ UTI
● uso profilático de anticonvulsivantes em pacientes com metástase cerebral ou tumor cerebral primário: não está
indicado
● depois que as convulsões forem controladas → usar anticonvulsivantes: fenitoína, carbamazepina, clonazepam,
gabapentina, lamotrigina, fenobarbital, primidona, topiramato e valproato
● fenitoína, carbamazepina, fenobarbital e valproato: níveis devem ser monitorados para limitar os efeitos tóxicos
Status mental alterado
● queixa neurológica comum em pacientes com câncer
○ causa mais comum: encefalopatia metabólica
● varia de uma mínima diminuição na função inteligente normal para o coma
● pode mudar em decorrência de diversos fatores: infecções, alterações metabólicas, sangramento, medicações,
hipoxemia, terapias oncológicas, síndromes paraneoplásicas e eventos intracranianos, como metástase cerebral;
falência de órgãos (hepática, renal, adrenal, tireoide ou pulmonar)
● deficiências metabólicas mais comuns: hiponatremia, hipercalcemia, hipoglicemia e deficiência de vitamina B1
● diagnóstico diferencial: inúmeros
○ quimioterapia→ demência, declínio cognitivo e encefalopatia
○ imunoterapia→ complicações imuno mediadas no SNC
● radioterapia→ leucoencefalopatia, necrose por radiação e diminuição na memória e funcionamento mental
● outras possíveis causas: narcóticos, infecções e infarto cerebral
Tamponamento cardíaco
● fluido pericárdico acumula e pressiona o coração→ aumento da pressão diastólica→ diminuição do volume sistólico
● diminuição da saída cardíaca e da pressão arterial sistêmica→ pode apresentar como uma síndrome do tipo choque
● tumores que invadem o coração: mais frequentemente metastático do que primário
● tumores que + frequentemente metastizam para o coração: pulmão, mama, TGI, leucemia, linfoma, melanoma e
sarcoma
● alguns tratamentos podem afetar o miocárdio e causar doença pericardial: ciclofosfamida e ifosfamida em altas
doses, ácido transretinoide (ATRA) e doxorrubicina
● manifestações: maioria assintomáticas mas pode ter falta de ar, tosse, rouquidão, dor epigástrica e dor torácica que
piora ao deitar ou se inclinar para frente
● exame físico: veias pescoço distendidas, pressão sistêmica baixa e bulhas cardíacas hipofonéticas→ tríade de Beck
+ pressão de pulso baixa
○ pacientes podem ter fricção pericárdica
○ pulso paradoxo: diminuição na pressão sistólica na inspiração de > 10 mmHg→ presença deve ser descartada→
pode ocorrer na DPOC, embolismo pulmonar, infarto ventricular direito e choque séptico
● radiografia de tórax: comum revelar configuração “garrafa de água” se a efusão se acumulou devagar + silhueta
cardíaca pode estar normal se a efusão se acumulou rápido
○ radiografias anteriores podem ser úteis para determinar
alterações no tamanho da silhueta cardíaca
● ECG: pode revelar alternações elétricas (variação da voltagem
nos complexos QRS individuais) e baixa voltagem ou mudanças
no segmento ST e onda T
○ ecocardiografia transtorácica: melhor teste para determinar
se o tamponamento cardíaco existe
○ se tamponamento cardíaco existe → ecocardiografia pode
determina se a efusão é localizada ou loculada + pode ajudar
no planejamento da pericardiocentese
○ tamponamento pode ser evidenciado pelo colapso do
ventrículo direito e atria na diastole
● tratamento: adm de oxigênio, fluidos IV e vasopressores se
necessário
○ pericardiocentese pode ser realizada guiada por USG +
relativamente segura
● radioterapia e quimioterapia podem ser usados para prevenir reacumulação do fluido
Síndrome da veia cava superior (SVCS)
● baixo fluxo sanguíneo da veia cava superior para o átrio direito
● malignidade: causa mais comum
● causa não malignas: cateteres venosos centrais, aneurismas e bócio
● câncer de pulmão: neoplasia mais comum que causa SVCS
○ outros: linfomas, mama e TGI, sarcomas, melanomas, câncer de próstata e qualquer tumor de mediastino
● mecanismos: compressão extrínseca pelo tumor, compressão intrínseca pelo tumor ou coágulo ou fibrose
● manifestações: cefaleia, tontura, confusão, edema das extremidades superiores, face e pescoço, falta de ar e disfagia
● exame físico: dilatação das veias e colaterais nas extremidades superiores causado pela pressão elevada do sistema
venoso
● diagnóstico: requer imagem
○ radiografia de tórax de rotina: alargamento do mediastino, massa no lado direto do tórax ou massa no mediastino
○ TC com contraste IV: meio excelente de delinear a causa da obstrução ou qualquer achado associado
○ RM, USG com doppler e venografia: pode ser usado para excluir a presença de um
coágulo
● tratamento: depende da natureza da obstrução
○ pacientes podem responder a elevação da cabeça, corticosteroide se HIC
aumentou e ocasionalmente diuréticos
○ se trombose presente→ terapia lítica local ou anticoagulação pode ser usada
○ importante obter um espécime de tecido do tumor se o tipo não é conhecido
○ pacientes com tumores quimiossensíveis (ex.: câncer de pulmão de células
pequenas)→ quimioterapia
○ pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas: geralmente respondem
a radioterapia
○ stent intravascular: efetivo + pode providenciar alívio imediato dos sintomas
Isquemia miocárdica
● muitos pacientes com câncer possuem trombocitopenia causada pela quimioterapia, radioterapia ou infiltração da
medula óssea pelo tumor
● pacientes com plaquetas < 50.000 que possuem isquemia cardíaca e são tratados com aspirina possuem uma taxa
de sobrevivência em 24h melhor do que os que não tomam aspirina
● agentes quimioterápicos que podem predispor os pacientes a isquemia miocárdica: 5-fluoracil (5-FU) e capecitabina
● radioterapia: pode ser fator predisponente para doença arterial coronariana
● troponina, fosfoquinase creatina (CPK) e CPK MB: úteis em diagnosticar infarto miorcádio
● troponina cardíaca: marcador mais sensível e específico para doença cardíaca isquêmica do que CPK MB (pode ser
influenciada por lesão do músculo esquelético) mas também pode estar elevada em insuficiência renal crônica,
cardiomiopatia com insuficiência cardíaca severa, miocardite e EP
Síndrome da hiperviscosidade● causado por concetrações anormalmente altas de paraproteínas no soro → aumenta viscosidade → sludging dos
eritrócitos→ baixa entrega de oxigênio para os tecidos
● ocorre em 15% dos pacientes com macroglobulinemia Waldenstrom (presença de macromoléculas de alto peso
molecular (IgM))
● agregação das macromoléculas IgG + polimerização da
macromoléculas IgA + mieloma de cadeias leves → também capaz de
causar essa síndrome
● outras condições que podem causas: policitemia vera, disproteinemias e
leucemias ocasionalmente
● manifestações: sangramento devido a função anormal das plaquetas ou
trombose causada pela hiperviscosidade
○ queixas visuais, cefaleia, tontura, alteração do status mental e
sangramento de mucosas
○ hemorragia retiniana, insuficiência cardíaca congestiva causada pelo
aumento do volume plasmático, neuropatia periférica, fraqueza e
fadiga
○ exame de fundo do olho: dilatação venosa, oclusão da veia retinal ou papiledema
● diagnóstico: baseado no viscosidade alta do soro
○ viscosidade normal: 1.4-1.8 unidades de Ostwald
○ desenvolvimento dos sintomas começa quando a viscosidade > 4 unidades Ostwald
● tratamento: administração de fluidos IV seguida de diurese
● troca de plasma pode diminuir sintomas rapidamente e pode ser seguida de quimioterapia
Hiperleucocitose
● leucócitos > 100.000
● leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia mieloide crônica e, menos frequentemente, leucemia linfocítica aguda e
crônica→ associado a leucoestase
● 5-30% dos adultos com leucemias aguda apresentam leucoestase que requer reconhecimento imediato e início da
terapia para prevenir insuficiência respiratória ou hemorragia intracraniana
● leucócitos em pacientes com leucemia linfoide aguda: > 400.000 antes do desenvolvimento da leucostase
● maior taxa de mortalidade: pacientes com LMA que possuem altas taxa de blastos
● sintomas: cefaleia, tontura, vertigo, dispneia, status mental alterado e hemoptise
● leucócitos: pobremente deformáveis + podem se alojar na microvascularização dos rins, pulmões, cérebro e outros
órgãos
● sistemas pulmonar e nervoso: os mais afetados
● pulmão: leucócitos podem ficar presos na circulação pulmonar → síndrome do estresse respiratório em adultos ou
mimetizar embolia pulmonar devido a estase de leucócitos na vasculatura pulmonar → desequilíbrio na
ventilação/perfusão
● diuréticos aumento a estase
● maioria dos pacientes com leucemia: anêmicos → pode compensar a hiperleucocitose → hiperviscosidade não é
comum nesses pacientes
● importante não realizar transfusões sanguíneas a não ser que seja absolutamente necessário → pode exarcebar a
hiperleucocitose + aumentar a massa eritrócitos sem mudar o volume sanguíneo total
● pacientes podem apresentar status mental alterado → pode ser causado por vazamento dos pequenos vasos do
cérebro ou hemorragia
○ outras causas devem ser consideradas: infecção, doença leptomenígea, metabólico
● exames de imagem e punção lombar devem ser realizadas se houver indicação
● tratamento: leucoferese ou quimioterapia
● leucoferese: pode diminuir os leucócitos em 30-60% dos níveis pré tratamento→ efeito pode ser transiente
● devem ser monitorizados para prevenção da síndrome da lise tumoral
Trombose
● tromboembolismo venoso (TEV) : influenciado pela tríade de Virchow → estase venosa, coagulação maior que o
normal e lesão da íntima
● pacientes oncológicos: alto risco para TEV→ até 15% desenvolvem TEV devido a hipercoagulabilidade, uso de cateter
venoso central (lesão vascular) e estase venosa
○ possuem aumento da viscosidade devido a desidratação e, menos frequentemente, síndrome da hiperviscosidade
● estase e lesão da íntima: causada por diversos eventos → invasão do tumor nos vasos sanguíneos ou efeitos
indiretos do câncer, como compressão da medula espinhal, metástase cerebral, desidratação ou ambulação
desequilibrada
● agente quimioterápicos que podem causar TEV: tamoxifeno, cisplatina, ciclofosfamida, metotrexato e 5-FU
● sintomas: dor torácica, dispneia, palpitações e síncope
● achados no ECG: inversão da onda T, taquicardia sinusal, bloqueio do ramo
esquerdo ou mudança para direita o=do eixo QRS
● radiografia de tórax: pode ser normal ou revelar efusão pleural ou elevação
do diafragma no lado envolvido
● exame físico: taquipneia, taquicardia e edema de perna ou eritema no caso
de trombose venosa profunda associada
● diagnóstico: TC angiografia, scan perfusão/ ventilação, angiografia
pulmonar ou RM
● diagnóstico trombose venosa profunda (TVP): USG com Doppler,
venografia. venografia por RM
● teste do D-dímero: pode ser usado na avaliação da TEV
○ comum estar elevado em pacientes com câncer → não é útil para
diagnóstico
● tratamento
○ 1ª linha: heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular
(ligação com proteínas é baixo, possui longa vida maior; enoxaparina,
tinzaparina e dalteparina; excretada nos rins)
○ duração: 3-6 meses
Sangramento
● mais comumente causado por trombocitopenia induzida pela quimioterapia, infiltração da medula, coagulopatia
intravascular disseminada (CIVD), radioterapia extensiva, sequestro esplênico, destruição periférica ou infecção
● trombocitopenia: sangramento de mucosa→ epistaxe e sangramento ginecológico e GI
● tratamento: deve focar em reverter a causa base ou desencadeador
Obstrução das vias aéreas
● pode ser causada por crescimento intraluminal do tumor ou compressão das vias aéreas por um tumor extraluminal
● broncoscopia rígida ou flexível: diagnóstico e tratamento
● estresse respiratório severo + obstrução de vias aéreas→ intubação endotraqueal distal a obstrução antes de tratar a
obstrução
● estabilização das vias aéreas→ tratar obstrução
● broncoscopia flexível ou rígida
Hemoptise
● hemoptise maciça: sangramento na via aérea > 100mL/dia
● qualquer sangramento que comprometa a via aérea pode ser considerado massivo
● 5-14%: casos de hemoptise maciça
● ⅕ dos pacientes oncológicos: hemoptise em algum ponto + 3%: hemoptise maciça
● manejo: proteção das vias aéreas
○ pulmão direito afetado→ pulmão esquerdo pode ser intubado seletivamente por broncoscopia
● broncoscópio rígido: permite remoção do rumor ou coágulo
● broncoscópio flexível: permite acesso a áreas mais distais
● pulmão esquerdo afetado→ pulmão direito não pode ser seletivamente entubado
● paciente deve deitar sobre o lado do pulmão sangrando→ promove aeração do pulmão não afetado
● coagulopatia: corrigida
● tosse: deve ser suprimida com codeina ou outros agentes
● se tumor está causando sangramento + pode ser localizado → paciente deve ser submetido a embolização arterial
brônquica ou ressecção do tumor
● tumor não pode ser ressecado→ radioterapia pode ser usada
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