Aula 5 - Cura das feridas II

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MARIA LAURA R BARROS – MED 108 
FUNDAMENTOS DA CIRURGIA 
 
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Cura das feridas II 
CURA EXCESSIVA 
Clinicamente, o excesso de cura pode ser tão importante quanto falha da ferida. 
As manifestações clínicas de cura exuberantes são uma multiplicidade e diferem na pele, nos tendões, trato 
gastrointestinal, órgãos sólidos ou na cavidade. 
Exemplos de curas excessivas – contrações de queimaduras, estenose esofágica, fibrose pulmonar e 
aderência intestinais (principal causa de abdômen agudo) 
Sempre que o paciente fez alguma cirurgia previa, pode ser que tenha uma aderência, e dessa forma 
podem ser tratadas clinicamente, porém caso não funcione é preciso fazer uma cirurgia para liberar as 
aderências para não prejudicar o paciente. 
 
CICATRIZES HIPERTRÓFICAS 
Superabundância de fibroblastos no processo de cura da derme. 
 Ocorrem após trauma da pele, podem ser dolorosas à palpação, pruriginosas 
e causar uma sensação de queimação. 
Elevam- se acima do nível da pele, mas permanecem dentro dos limites da 
ferida original. 
Desenvolvem dentro de 4 semanas após o trauma. 
Risco de ocorrer está associado ao aumento do tempo de epitelização, 
independe da raça, local e idade. 
Regridem com o tempo (mas não regridem 100%) 
Ocorrem em cruzando áreas de tensão e superfícies flexoras 
Início são eritematosas e elevadas, e evoluem em cicatrizes pálidas e achatadas. 
 
TRATAMENTO 
 o objetivo é a restauração da função da área, alívio dos sintomas e prevenção de recidiva. 
Tratamento combinado - Excisão + Silicone 
• Objetivo de evitar hipertrofia de rebote. 
• Mecanismo de ação desconhecido. 
• Relativamente indolor. 
• Aplicação mantida durante 24horas por dia durante cerca de 3 meses. 
Tratamento combinado - Excisão + Injeção de corticoide intralesional 
• Melhores resultados quando associado. 
• Injeções seriadas a cada 2 a 3 semanas. 
Tratamento com Corticoide intralesional 
• Primeira linha para queloide e segunda linha para cicatrizes hipertróficas. 
• Taxa variável de resposta e recidiva. 
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• Mecanismo de ação: diminuem a proliferação de fibroblastos, síntese de colágeno, e 
glicosaminoglicanos, o processo inflamatório, e os níveis de TGFβ. 
• As lesões amolecem, aplanam e aliviam os sintomas, porém a lesão NÃO DESAPARECE. 
Tratamento com radiação 
• Mecanismo de ação: destruição dos fibroblastos. 
• Resultados variáveis e inconfiáveis. 
• Riscos de hiperpigmentação, prurido, eritema, parestesia e dor e possível malignidade secundaria. 
• Melhores resultados associados a cirurgia. 
Tratamento com Compressão 
• Utilizado para cicatrizes hipertróficas 
• Auxilia na maturação do colágeno, achata cicatrizes, melhora o adelgaçamento e a flexibilidade. 
• Mecanismo de ação: reduz o número de células devido a isquemia, e diminuindo assim o 
metabolismo tecidual. 
• Deve ter início precoce, com pressão de 24 a 30mmhg, usar a roupa compressiva por 24horas, por 1 
ano ou mais. 
• Indicado para pacientes com queimaduras de 2 e 3 graus, mas tem pouca aderência do paciente, 
devido do longo tempo de tratamento 
 
QUELOIDES 
Elevam-se acima do nível da pele, porém se estendem além da margem da ferida original. 
Tendem a desenvolver de 3 meses a nós depois da lesão inicial. 
São mais comuns em etnicidades de pigmentação mais escura, africanos, espanhóis e asiáticos. Tem 
dominância autossômica. 
Não regridem 
Resultam de cirurgias, queimaduras, abrasão, tatuagens, vacinações, acne, catapora, zoster, foliculite ou 
espontâneo. 
Tamanho variável. 
Locais mais comuns: lobo da orelha, deltoide, pré esternal. 
 
TRATAMENTO 
 o objetivo é a restauração da função da área, alívio dos sintomas e prevenção de recidiva. 
Excisão isolada do Queloide: 
• Alta taxa de recidiva 
• Ressecção de grandes lesões 
• Terapia de segunda linha 
Tratamento combinado - Excisão + Silicone 
• Objetivo de evitar hipertrofia de rebote. 
• Mecanismo de ação desconhecido. 
• Relativamente indolor. 
• Aplicação mantida durante 24horas por dia durante cerca de 3 meses. 
Tratamento combinado - Excisão + Injeção de corticoide intralesional 
• Primeira linha do queloide 
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• Melhores resultados quando associado. 
• Injeções seriadas a cada 2 a 3 semanas. 
Tratamento com Corticoide intralesional 
• Primeira linha para queloide e segunda linha para cicatrizes hipertróficas. 
• Taxa variável de resposta e recidiva. 
• Mecanismo de ação: diminuem a proliferação de fibroblastos, síntese de colágeno, e 
glicosaminoglicanos, o processo inflamatório, e os níveis de TGFβ. 
• As lesões amolecem, aplanam e aliviam os sintomas, porém a lesão NÃO DESAPARECE. 
Tratamento com radiação 
• Mecanismo de ação: destruição dos fibroblastos. 
• Resultados variáveis e inconfiáveis. 
• Riscos de hiperpigmentação, prurido, eritema, parestesia e dor e possível malignidade secundaria. 
• Melhores resultados associados a cirurgia. 
 
FORMAÇÃO DE CICATRIZES PERITONIAIS 
Aderências peritoneais são bandas fibrosas de tecidos formados entre órgãos que normalmente são 
separados e/ou entre órgãos e a parede interna do corpo. 
 Causadas por cirurgias, lesão térmica ou isquêmica, inflamação, ou reação a corpo estranho. 
 As lesões provocam uma resposta inflamatória na cavidade peritoneal, ocorrendo no fim do processo o 
depósito de fibrina entre as superfícies serosas danificadas, porém opostas. 
 
TRATAMENTO LOCAL DAS FERIDAS 
1. EXAMES 
• Anamnese – precisa ver o tempo que ocorreu a ferida 
• Profundidade – estruturas subjacentes elevadas 
• Configuração 
• Tecido viável ou não 
 
2. PREPARAÇÃO 
• Limpeza superficial para preparar para anestesia 
• Anestésico – lidocaína com ou sem epinefrina 
• Exploração – extruturas subjacentes lesadas 
• Limpeza – irrigação pulsada (com seringa), soro fisiológico somente 
• Homeostasia 
• Desbridar tecidos não viáveis 
• Betadine na pele circulante (limpeza) – não pode jogar dentro da ferida 
• Antibiótico 
• Tétano 
 
3. APROXIMAÇÃO 
• Camada profunda – camada faciais somente, sutura absorvível 
• Camada superficial – alinhamento meticuloso, suturas inabsorvíveis na pele, grampos, 
monofilamentos ou colas dérmicas 
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4. ACOMPANHAMENTO 
• Celulite ou drenagem 
• Remoção das suturas 
 4 a 5 dias na face 
 7 a 10 dias em outras peles 
 
TRATAMENTO DAS FERIDAS 
ANTIBIÓTICOS 
Devem ser usados apenas quando houver infecção na ferida. 
Presença de sinais de infecção: eritema, celulite, edema e corrimento de pus. 
A escolha do antibiótico, caso necessário, deve ser levado em consideração o provável organismo que 
contaminou a ferida e estado imune global dos pacientes. 
 
CURATIVOS 
A principal finalidade dos curativos nas feridas é prover um ambiente ideal para a cura da ferida. 
Imita o papel de barreira do epitélio e evita danos adicionais 
 
OCLUSÃO DA FERIDA COM MATERIAL CURATIVO: 
Faz compressão → Hemostasia e limita o edema. 
Controla o nível de hidratação e tensão de oxigênio dentro da ferida. 
Permite transferência de gases e vapor d’água da superfície da ferida para a atmosfera. 
Ajuda na síntese do colágeno e migração das células epiteliais. 
FERIDAS INFECTADAS NÃO PODEM SER OCLUÍDO. 
 
TIPOS DE CURATIVOS 
CURATIVOS ABSORVENTES 
Acúmulo de líquido na ferida pode levar à maceração e excessivo crescimento 
bacteriano. 
Curativo deve absorver sem ficar totalmente embebido. 
 
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CURATIVOS INADERENTES 
São impregnados com parafina, vaselina ou gel hidrossolúvel para 
uso como cobertura não aderente. 
Curativo secundário é necessário para evitar ressecamento e 
infecção 
CURATIVOS OCLUSIVOS E SEMI-OCLUSIVO 
Curativos em película, à prova d’água e impermeável a micróbios, mas 
permeáveisa vapor d’água e oxigênio. 
Indicados para feridas limpas e pouco exsudativas (que sai pouco líquido) 
Nos curativos semi-oclusivos deixa as laterais semiabertas 
 
 
CURATIVOS HIDROFÍLICOS E HIDROFÓBICOS 
 São componentes de um curativo composto 
A parte hidrofílica ajuda na absorção, enquanto a hidrofóbica é a prova d’agua e impede a absorção. 
 
CURATIVOS HIDROCOLÓIDES E HIDROGÉIS 
Combinam os benefícios da oclusão e absorvência. 
Hidrocolóide: absorve exsudato. 
Hidrogel: permite alta taxa de evaporação sem comprometer a hidratação da ferida. Indicado para 
tratamento de queimadura. 
 
ALGINATOS 
São processados sob a forma de cálcio, os alginatos se transformam em alginatos de sódio solúveis através 
de troca iônica na presença de exsudatos da ferida. 
Os polímeros gelificam, incham e absorvem grande volume de líquido. 
Usados para perda de pele, feridas cirúrgicas abertas com exsudação média e em feridas crônicas de 
espessura total. 
 
MATERIAIS ABSORVÍVEIS 
São utilizados dentro das feridas como hemostáticos. 
Exemplos: Colágeno, gelatina, celulose oxidada e celulose regenerada. 
 
CURATIVOS MEDICADOS 
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São administrados a partir do curativo o peróxido de benzoíla, óxido de zinco, neomicina e bacitracina-
zinco. 
O tipo de curativo é escolhido de acordo com a quantidade de drenagem da ferida. 
 
 
 
APARELHOS MECÂNICOS 
Terapia mecânica, onde o sistema de fechamento vacuoassistido auxilia no fechamento da ferida 
aplicando pressão negativa. 
A pressão negativa contínua é muito eficaz para remover exsudatos da ferida. 
 
SUBSTITUIÇÃO DE PELE 
 
ENXERTOS DE PELE CONVENCIONAIS 
Enxertos podem ser de espessura parcial ou total 
Enxertos autólogos ou alógenos. 
A ferida deve ser preparada para receber esses enxertos: 
 Desbridamentos para remover tecidos necróticos 
 Controle do edema 
 Revascularização do leito 
 Diminuição da carga bacteriana 
 Minimizar ou eliminar exsudato 
 
SUBSTITUTOS DE PELE 
Desenvolvidos para prover cobertura de feridas extensas com limitada disponibilidade de auto enxertos. 
Vantagens: coleta indolor, aplicados livremente ou com sutura cirúrgica. 
Desvantagem: sobrevida limitada, alto custo e a necessidade de múltiplas aplicações.