TICs Semana 13

Prévia do material em texto

FACULDADES INTEGRADAS PADRÃO – GUANAMBI – 
CLÍNICA INTEGRADA I
 6º PERIODO
 JOSÉ VINICIUS ALVES CARDOSO
 ATIVIDADE ACADÊMICA
TIC’S DOR TORÁCICA AGUDA – SEMANA 12
GUANAMBI/BA
2023
Quais são as patologias associadas a dor torácica aguda e qual a abordagem inicial de cada uma delas na emergência?
Algumas doenças põem a vida em risco imediatamente, como por exemplo:
· Síndromes coronarianas agudas (infarto agudo do miocárdio/angina instável)
As Síndromes Coronarianas Agudas (SCA) compreendem manifestações clínicas compatíveis com isquemia miocárdica e são divididas em dois grandes grupos dependendo dos achados eletrocardiográficos: 
• SCA com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSST) 
• SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) 
As SCASSST são subdivididas em 2 grupos: Angina Instável (AI) e IAM sem supradesnivelamento de segmento ST (IAMSSST), que se diferenciam pela elevação de marcadores de necrose miocárdica no IAMSSST.
Caso a dor seja classificada como sugestiva de SCA, deve ser definido o seu tempo de início. Quando este for inferior a 12h ou, mesmo que prolongado (>12h) porém com persistência da dor no momento do atendimento, há indícios de presença de miocárdio viável em sofrimento e, dependendo dos achados eletrocardiográficos, poderá haver indicação de terapia de reperfusão.
Dor torácica sugestiva de SCA com >20 minutos de duração e 12h do seu início, porém persistente no momento da avaliação) que não alivia com nitratos associada a supradesnivelamento do segmento ST > 2 mm em pelo menos 2 derivações contíguas ou BRE novo ou presumivelmente novo define a indicação de reperfusão imediata (química ou mecânica) quando houver.
· Dissecção da aorta torácica
O tratamento inicial para todos os pacientes, com controle de dor, frequência cardíaca e pressão arterial.
O controle da dor deve ser feito com morfina endovenosa. A pressão arterial sistólica deve ser mantida de 100 a 120 mmHg, controlada com beta bloqueador venoso seguida de vasodilatador venoso, se necessário. O controle da frequência cardíaca (FC) deve ser feito com betabloqueador, ou bloqueador do canal de cálcio, se contra indicação ao betabloqueador, para manter a FC em torno de 60 batimentos por minuto.
Como utilizar o betabloqueador e vasodilatador
· Esmolol: é um betabloqueador de ação ultracurta que diminui a frequência cardíaca, contratilidade e a pressão arterial ao mesmo tempo.
Dose: iniciar com bolus de 0,5 a 1 mg/kg IV. Seguido de uma infusão de 50g/kg/min. Com dose titulável. Máximo de 200 mcg/kg/min.
Diluir 1 amp (250mg/ml) 10ml em 240 ml de soro fisiológico (concentração 10mg/ml). Infundir em bomba de infusão contínua na vazão de à 20-140 ml/h (paciente de 80kg).
· Nitroprussiato de sódio: Vasodilatador arterial e venoso.
Dose: Iniciar com 0,5 mcg/kg/min EV. Titular a cada 3-5 min. Dose máxima: 5 mcg/kg/min.
Diluir 1 amp (2 ml – 50 mg) em 250 ml de soro glicosado isotônico. Infundir em bomba de infusão contínua na vazão de 2-120 ml/h (em paciente de 70 Kg).
· Pneumotórax Hipertensivo
O primeiro passo ao avaliar um trama torácico fechado deve ser descobrir se há lesões cárdio-pulmonares ou de estruturas do mediastino. Dependendo da apresentação, isso pode ser feito facilmente por meio de anamnese e exame físico ou pode requerer exames complementares, incluindo radiografias, tomografias computadorizadas ou ecografias.
O clínico deve primeiramente classificar o paciente como sendo de baixo ou de alto risco para lesões graves. Isso é obtido principalmente por meio da avaliação dos sinais vitais, do mecanismo do trauma, das queixas do paciente e de seu estado geral. Pacientes que não apresentam quadro de desconforto, dispneia ou de dor torácica possuem, de modo geral, baixo risco. Hipoxia e murmúrio vesicular anormal são os sinais mais específicos de pneumotórax ou hemotórax. O pneumotórax ocorre geralmente após uma fratura de arcos costais. O paciente pode apresentar taquipneia, dor torácica, hipóxia, murmúrio vesicular unilateralmente diminuído ou ausente, ou hipertimpanismo unilateral à percussão, dependendo da extensão do pneumotórax.
A drenagem torácica é o tratamento definitivo, e ela é feita após a estabilização cardiorrespiratória do paciente e após a avaliação secundária. A colocação do dreno torácico deve ser realizada em todos os pacientes que apresentaram um pneumotórax hipertensivo manejado através de toracocentese com agulha e também em todos os pacientes que são diagnosticados com um pneumotórax simples ou oculto durante a avaliação secundária. A avaliação secundária consiste em um exame físico mais aprofundado e em exames de imagem. A drenagem torácica consiste na colocação de dreno torácico do lado afetado através do quinto espaço intercostal na linha axilar média no nível do mamilo por meio de uma incisão horizontal próxima a borda superior da costela inferior. Após a introdução do dreno, deve-se conectar a extremidade a um sistema de selo d'água. Deve-se também solicitar uma radiografia de tórax para avaliar a colocação do dreno.
· Ruptura Esofágica
O manejo inicial inclui segurança das vias aéreas, ressuscitação volêmica apropriada, avaliação laboratorial e exames de imagem. É possível utilizar radiografia de tórax. Achados como pneumomediastino, enfisema subcutâneo, pneumotórax, derrame pleural e atelectasia podem sugerir perfuração esofágica.
A endoscopia também pode ser uma ferramenta útil em caso de dúvida diagnóstica. Contudo, não é o exame de primeira linha, tendo em vista o risco de piora da perfuração ou o agravamento da contaminação local. O paciente deve ser mantido em jejum. No momento da esofagoscopia, uma sonda nasogástrica deve ser colocada sob visão direta para fornecer descompressão gastrointestinal, se for possível.
A inserção cega de uma sonda nasogástrica nunca deve ser tentada em um paciente com suspeita de lesão esofágica. Antibióticos intravenosos de amplo espectro devem ser administrados, cobrindo aeróbios e anaeróbios.
· Embolia pulmonar
Deve-se realizar uma avaliação rápida da necessidade de terapia de suporte. Em pacientes com hipoxemia, deve-se administrar oxigênio. Em pacientes com hipotensão decorrente de embolia pulmonar maciça, pode-se administrar com cautelo soro fisiológico a 0,9% IV; a sobrecarga do ventrículo direito pode resultar em deterioração. Pode-se administrar também vasopressores se os líquidos IV não conseguirem aumentar suficientemente a pressão arterial. A noradrenalina é o agente de primeira linha mais comumente utilizado. A adrenalina e a dobutamina têm efeitos inotrópicos, mas não está claro o quanto isso afeta o VD cujas paredes normalmente são finas.
Em geral,
· Pacientes de baixo risco devem receber apenas anticoagulação.
· Pacientes de alto risco/catastróficos exigem anticoagulação além de medidas adicionais como trombólise sistêmica, cirurgia ou terapia guiada por cateter.
Pacientes de risco intermediário (alto ou baixo) são mais complexos. Pacientes de risco intermediário-baixo são mais comumente tratados apenas com anticoagulação. Entretanto, as categorias de risco intermediário exigem avaliação de todo o quadro clínico, incluindo
· Sinais e sintomas
· Gravidade da disfunção do VD por ecocardiografia
· Grau de elevação da troponina
· Quantidade de oxigênio e agentes vasopressores necessários
· Potência e localização do coágulo
A anticoagulação é a base do tratamento da embolia pulmonar e a rápida redução da quantidade de coágulos por meio da trombólise ou da embolectomia para os pacientes com hipotensão que não resolve após a reanimação volêmica, e para pacientes selecionados com comprometimento da função do ventrículo direito. Deve-se considerar a colocação de um filtro percutâneo removível na veia cava inferior (IVCF) para pacientes com contraindicações para a terapia anticoagulante ou para aqueles com embolia pulmonar recorrente apesar do uso de anticoagulantes. Por exemplo, deve-se colocar um filtro em pacientes com trombose venosa profunda aguda, coágulos residuaisno membro inferior que não podem ser anticoagulados porque eles apresentam risco persistente de trombose venosa profunda aguda subsequente.
Interna-se a maioria dos pacientes com EP por pelo menos 24 a 48 horas. Os pacientes com sinais vitais anormais ou embolia pulmonar maciça ou submaciça requerem períodos mais longos de internação.
Referências:
Black, J.H.; Manning, W.J.; Management of acute aortic dissection. Up to date. 2020
PIEGAS, L. S.; FEITOSA, G.; MATTOS, L. A.; NICOLAU, J. C.; ROSSI NETO, J. M.; et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.93, n.6, p.e179-e264, 2009. Suplemento 2. Disponível em: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_iam_9306supl2.pdf> Acesso em: 26 out. 2023.
Legome, E. Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. [Database on internet]. 2016 Aug [uptodated 2016 Mar 29; cited 2016 August 15]. In: UpToDate. Available: http://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-traumain adults?source=search_result&search=trauma+torácico+fechado&selectedTitle=2%7E150#H6. Topic 353 Version 24.0.
Kabrhel C, Jaff MR, Channick RN, et al: A multidisciplinary pulmonary embolism response team. Chest 144(5):1738–1739, 2013. doi: 10.1378/chest.13-1562