Caso clínico com resposta

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Discussão:
Caso clínico 3
FÓRUM MOODLE
SEMANA 8 (15/04/2020)
Atividade: Caso clínico e dieta enteral
▪ Instruções: 
▪ Leia o caso clínico 3 e responda as questões
1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os 
critérios com base no consenso da ASPEN (2020). 
2. Justifique a indicação da NE. 
3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o 
paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) 
propostas. 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão 
da dieta enteral escolhida?
Caso clínico
continuação
Participantes do Fórum:
▪ Obrigada a todos vocês que 
enriqueceram a nossa discussão!
▪ Parabéns a todos!!
Discussão do caso
Respostas 
detalhadas 
da turma
Respostas:
1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com 
base no consenso da ASPEN (2020).
▪ Com base no consenso da ASPEN de 2020, o paciente apresenta risco moderado de desenvolver 
síndrome de realimentação, por possuir dois ou mais dos marcadores apresentados, como índice de 
massa corporal entre 16 -18,5 kg/m², 5% de perda de peso no último mês, evidência de perda leve de 
massa muscular e desnutrição proteica.
2. Justifique a indicação da NE.
▪ A terapia nutricional enteral é indicada pelo paciente estar ingerindo uma quantidade desprezível por 
via oral, pois possui um tumor de mandíbula e está em pós-operatório e, por estar perdendo peso 
involuntariamente, ou seja, a ingestão oral não está sendo suficiente.
por Tais Andrade Pucci - segunda, 13 abr 2020, 11:02
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=194801&course=73762
continuação
3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? 
Justifique os critérios utilizados para a seleção da (s) dieta (s) propostas.
▪ Para o paciente em questão, escolheria a fórmula Nutren, sistema aberto, polimérica, normocalórico –
1,0 kcal/ml e normoproteica (4 g PTN/100ml), pois com ela é possível atingir a recomendação 
proteica do primeiro dia de 0,8g PTN/kg peso corporal. Utilizaria a via nasogástrica, na posição 
gástrica, por ser a mais fisiológica e de mais fácil acesso, já que o paciente possui motilidade gástrica 
normal. Em relação ao modo de administração, como o paciente possui risco moderado de 
desenvolver síndrome de realimentação, utilizaria o modo de gotejamento continuo, para não correr o 
risco de receber uma quantidade elevada da dieta e, utilizando bomba de infusão, para ter ainda mais 
controle sobre a quantidade que será administrada.
continuação
4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ Inicialmente, seguindo a recomendação do grupo IrSPEN para pacientes com risco moderado de 
desenvolver síndrome de realimentação, iniciaria a oferta da dieta enteral com 20 kcal/kg do peso 
atual do paciente, que seria um total de 994 kcal. Em seguida, daria continuação de acordo com a 
dosagem dos níveis de eletrólitos, assim que estes estiverem adequados, iria aumentando 
gradativamente a quantidade calórica, de modo a não gerar uma sobrecarga.
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com 
base no consenso da ASPEN (2020).
▪ De acordo com os novos critérios para identificação de risco de desenvolvimento da Síndrome da 
realimentação da American Society of Paranteral and Enteral Nutrition (ASPEN), a paciente do caso 
clínico encontra-se em risco moderado de SR, pois apresenta no mínimo dois critérios dentre os 
elencados pela ASPEN.
▪ Critérios identificados:
▪ Perda de peso de 5% em um mês (≈4,8%).
▪ Ingestão calórica desprezível por 5 dias
▪ Doenças e condições clínicas associadas com aumento do risco de SR: disfagia, devido tumor de 
mandíbula e Insuficiência Renal Crônica.
por Lucas Mendonca da Rocha Oliveira - terça, 14 abr 2020, 00:54
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=187026&course=73762
continuação
▪ Observações:
▪ Pela avaliação antropométrica há um maior indicativo de perda de massa gorda (baixo valor da prega 
tricipital) mas a perda de massa magra não está evidenciada pela redução da circunferência 
muscular do braço (CMB).
▪ Subnutrição proteico energética grave também evidenciado pelos exames físicos (mucosas 
descoradas, pele seca e descamativa, edema de membros inferiores) e bioquímicos.
▪ Não há dados sobre níveis séricos de K, P e Mg.
continuação
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
▪ A terapia nutricional enteral seria indicada nesse caso, pois a paciente 
encontra-se em um quadro de disfagia devido a um tumor de mandíbula, 
levando a uma ingestão insuficiente, subnutrição protéica-energética e em pós-
operatório imediato de mandibulotomia segmentar, de modo que a TNE 
auxiliaria na recuperação da cirurgia.
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para 
o paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) 
dieta(s) propostas.
▪ A Terapia Nutricional seguiria com duas dietas (Ver questão 4).
▪ Dentre as opções apresentadas a dieta escolhida, de início, seria a Dieta 
Padrão: Nutri Enteral Soya 1.1.
▪ Como a paciente apresenta as capacidades digestivas e absortivas 
preservadas, a forma polimérica é adequada.
▪ A escolha de uma dieta normocalórica parte da ideia de que o inicio da terapia 
nutricional, a indicação de acordo com a ASPEN é de 10-20 kcal/kg nas 
primeiras 24 horas, seguidas de aumento de 33% no intervalo de 1 a 2 dias de 
acordo com a meta estabelecida, com intuito de evitar a SR, visto que a mesma 
apresenta-se em risco. Dessa forma, a dieta escolhida apresenta a densidade 
energética de 1.1 kcal/mL.
▪ Uma opção hiperproteica seria interessante se não fosse o alto valor de custo. 
Como oferta inicial, dentre as opções disponíveis, a normoproteíca com o maior 
teor de proteína é a Nutri Enteral Soya 1.1, oferecendo 4,3g em 100 mL. 
Conforme a evolução do caso, uma dieta hiperproteica poderia ser indicada.
▪ Uma dieta normolipídica, visto que não há indicativos de alteração no perfil 
lipídico da paciente e associações. Gorduras ricas em ômega 3 e mono e poli-
insaturados.
▪ Dieta isosmótica e polimérica devido aos quadros de diarreia apresentadas pela 
paciente.
continuação
▪ Quanto ao custo, de fato a dieta escolhida não é a de melhor preço, mas considerando que a mesma dentre as 
normocalóricas apresenta o maior teor de proteína e que no inicio da terapia a administração calórica é 
pequena, então o custo é mais baixo. A opção da forma aberta em pó é interessante para maior tempo de 
prateleira. De modo que, se considerado o inicio do tratamento com uma média de 15 kcal/kg atual (ASPEN) 
seria necessária a utilização de 165g diárias do pó, o que daria um custo diário de R$14,4 (Dados fabricante: 
100g pó- 451 kcal; 800g – R$ 70,00)
▪ Em um segundo momento, seria necessário partir para uma dieta mais hiperproteica para atingir ou aproximar-
se da recomendação de proteína e hipercalórica para que consiga-se também atingir a meta energética sem 
que o volume de administração seja muito elevado. Assim, nessa etapa a escolha é a Dieta Padrão: Nutri 
Enteral 1.5, ainda na forma polimérica.
▪ Com densidade energética de 1,5kcal/mL e 17% proteína (6,4g/100mL) sendo uma das opções com maior teor 
de proteínas. Procurando-se manter dentro das recomendações da ASPEN para minimizar as possibilidades de 
SR.
▪ A osmolaridade é levemente hipertônica e espera-se já ter havido melhor resultado da diarreia.
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral 
escolhida?
▪ Como a paciente não está conseguindo se alimentar via oral e pós-operatório, devido à 
presença de um tumor na mandíbula, optaria por dieta enteral via gastrostomia de inicio, já 
que apresenta função gástrica preservada (Admitindoque seja improvável a passagem da 
sonda nasogástrica por inchaço ou características desse pós-operatório). Modo de 
administração em bolos (4 bolos/dia, não atingindo mais que 500mL por vez) visto que a 
paciente apresenta estômago funcionante, sendo mais conveniente e menos dispendiosa. 
Até liberação para alimentação VO ou sonda nasogástrica.
▪ Considerando as recomendações da ASPEN quanto à densidade energética e respeitando 
as recomendações de proteínas principalmente no quadro de DRC apresentado:
▪ Terapia Nutricional aconteceria da seguinte maneira, sempre com acompanhamento dos 
níveis de eletrólitos e outros indicadores bioquímicos.
continuação
Continuação
▪ *Meta = 1798kcal (média entre oferta energética mínima com 
peso atual (1406kcal) e oferta energética máxima com peso ideal 
e fator injuria de 1,5 (2190 kcal) ).
▪ **O valor calórico determinado, foi de 16,5% da meta 
estabelecida. Para que a recomendação de aumento de 33% de 
acordo com a ASPEN fosse atingida em dois dias seguidos.
Respostas
▪ 1- Sim, pois, a partir dos dados fornecidos, o paciente em questão apresenta 
pelo menos dois critérios que o classificam em risco moderado de síndrome de 
realimentação, segundo o consenso da ASPEN (2020). São eles: IMC entre 16 e 
18,5 e ingestão alimentar nula nos últimos 5 a 6 dias. A perda de peso foi de 
4,7% no último mês e o consenso classifica risco quando este valor é igual a 
5%, porém, se pensarmos que o peso atual pode incluir o peso do edema 
observado no exame físico, então o peso atual seco tende a ser menor, 
indicando que a perda foi maior que 4,7. Assim, este seria também um terceiro 
critério considerado para risco de síndrome de realimentação.
▪ 2- O paciente apresenta tumor na mandíbula, indicando que a ingestão 
alimentar diminuída se deve a este fator. Desta forma, como a via oral causa 
desconforto e impossibilita a alimentação, e o restante do trato gastrointestinal 
encontra-se preservado, a terapia nutricional enteral torna-se a principal 
alternativa. Assim, para que seja seguido o mais próximo de um processo 
fisiológico, a melhor indicação seria a via nasogástrica. Vale ressaltar que esta 
indicação só deverá ser feita opós a correção da causa/as do vômito e diarréia
relatados, visto que são fatores na qual a terapia enteral é contra-indicada.
por Sarah Carreira Rufato - terça, 14 abr 2020, 09:26
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=187106&course=73762
continuação
▪ 3- Como a alimentação nos dias iniciais é hipocalórica e normoproteica, a necessidade proteica igual a 
72,6 g já ofertará 290,4 kcal. Assim, como nenhuma dieta cobre esta proporção proteína/caloria, acredito 
que inicialmente, até que o paciente possa receber 2190 kcal, a quantidade de proteínas faltante deverá 
ser feita em módulo, separadamente. Dessa forma, o valor energético advindo desse módulo deveria ser 
subtraído da necessidade calórica diária, para que fosse administrado um volume correto da fórmula a fim 
de que a soma das calorias (energia do módulo protéico + energia da fórmula) fosse igual à necessidade 
diária. Assim sendo, imagino que a melhor escolha seja a Dieta com Fibras: Nutri Enteral Soya Fiber, pois é 
polimérica, normocalorica, normoproteica, normoglicídica e normolipídica, de acordo com as necessidades 
deste paciente. O fato de ser polimérica indica que a osmolaridade será baixa (no caso, a dieta é 
classificada como hipotônica) evitando a diarreia e vômito que o paciente relata, bem como contribuindo 
para lentificar o processo absortivo, prevenindo a elevação rápida da glicemia e a queda dos eletrólitos.
▪ 4- Iniciaria a dieta enteral nasogástrica, em gotejamento contínuo, ofertando 497 kcal (10 kcal/kg) nas 
primeiras 24 horas, em velocidade de 0,34kcal/minuto, e iria aumentando a oferta energética em 33% por 
dia da quantidade de kcal/kg até chegar em 1406 kcal (necessidade com peso atual). Vale ressaltar que o 
peso do paciente deveria ser aferido diariamente, para ajustar a necessidade energética com base no peso 
atual. A partir de então usaria seu peso ideal mínimo para o cálculo da necessidade energética igual a 
2190 kcal, para o ganho de peso do paciente. Se ele apresentasse queda nos eletrólitos em qualquer dos 
dias, manteria a quantidade energética do dia anterior até o restabelecimento destes (embora este risco 
seja mínimo, uma vez que o paciente apresenta IRC e está em hemodiálise, situação na qual o risco de 
síndrome de realimentação é incomum, haja vista o clearance diminuído de fósforo e potássio).
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de 
realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da ASPEN 
(2020).
▪ Sim, o paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de 
alimentação, de acordo com os critérios definidos pela ASPEN, tais 
quais:
▪ IMC entre 16-18,5kg/m²;
▪ Ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias;
▪ Perda de gordura subcutânea;
▪ Perda de massa muscular;
▪ Presença de comorbidade (câncer);
por Gabriela Batista Ribeiro Mendonca - terça, 14 abr 2020, 11:28
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=220403&course=73762
Continuação
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
▪ A indicação de terapia nutricional enteral (TNE) se justifica no quadro de subnutrição protéico
energética grave que o paciente apresenta, bem como um tumor de mandíbula que levou o 
indivíduo a ser submetido a uma operação de mandibulotomia segmentar. A presença do 
tumor na região mandibular possivelmente prejudica de forma expressiva a ingestão oral do 
paciente, de forma tal que o mesmo apresentou perda de peso involuntária significativa no 
último mês e ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias, aceitando apenas alimentos 
de apresentação líquida.
▪ Além disso o paciente apresenta IRC, realizando terapia de substituição renal. Em suma, o 
estado de subnutrição protéico energética grave colabora com um pior prognóstico no que diz 
respeito à recuperação do paciente diante da cirurgia, bem como à sua resposta orgânica no 
que tange a terapia de hemodiálise. Dessa maneira, a recuperação do estado nutricional do 
paciente a partir da TNE é fundamental.
▪ Por fim, levando em consideração que o paciente possui trato digestivo funcionante e que a 
recuperação da cirurgia de mandibulotomia irá variar de acordo com a sua resposta orgânica, 
inicialmente, a nutrição enteral poderá ser fornecida via sonda nasogástrica. No entanto, caso 
a recuperação pós cirúrgica supere o prazo de 8 semanas - tempo limite indicado para uso da 
via em questão -, é preferível realizar um procedimento de gastrostomia.
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em 
questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, a melhor escolha seria a Dieta Padrão: 
Nutri Enteral 1.5, levando em consideração os seguintes critérios:
▪ ENERGIA e VOLUME: O paciente apresenta insuficiência renal crônica, o que o coloca em 
posição de necessitar de um maior aporte calórico-proteico e restrição de volume. A fórmula 
em questão atende, em partes, a essa necessidade por ser hipercalórica ⎼ oferecendo maior 
aporte energético em menor volume;
▪ APORTE PROTEICO: Quando comparada às outras fórmulas hipercalóricas disponíveis, a Dieta 
Padrão: Nutri Enteral 1.5 apresenta maior teor proteico (6,4g/100ml);
▪ CUSTO BENEFÍCIO: Dentre as opções apresentadas, o custo dessa formulação é o mais baixo, 
sendo R$30 o litro.
▪ Vale ressaltar, porém, que o tratamento de diálise ao qual o paciente está submetido pode 
resultar em perdas proteicas, que devem ser repostas com suplementação, se necessário. 
Das opções apresentadas, não havia alguma fórmula hipercalórica e hiperproteica, que seria 
ideal nessa situação. Por fim, cabe mencionar que existem fórmulas enterais disponíveis no 
mercado específicas para pacientes com problemas renais, sendo, portanto, a melhor escolha 
diante detais demandas.
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta 
enteral escolhida?
▪ Considerando que o paciente encontra-se gravemente subnutrido e apresenta risco 
de desenvolver síndrome de realimentação, a dieta seria oferecida inicialmente 
levando em consideração o peso atual, da seguinte forma:
▪ 1° DIA: 5-10kcal/kg/dia (nesse caso, no mínimo 248,5kcal e no máximo 497kcal);
▪ 2° DIA: 10-15 kcal/kg/dia (497 a 745,5kcal), após a realização de exames 
bioquímicos que comprovem uma resposta positiva à intervenção nutricional;
▪ 3° DIA: 15-20kcal/kg/dia, também após a realização de exames bioquímicos;
▪ E assim progressivamente.
▪ Em suma, o conteúdo energético da dieta seria aumentado de 5 em 5 kcal/kg/dia, 
associado à realização de exames diários a fim de acompanhar possíveis distúrbios 
de eletrólitos que o paciente poderá vir a ter. Ademais, ao atingir a meta de 
30kcal/kg/dia do peso atual, essa deverá ser adequada, então, para o peso ideal.
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base 
no consenso da ASPEN (2020).
▪ Sim, o paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação. Dentre os critérios de risco 
para a SR, o paciente se encaixa em alguns deles: seu IMC é de 18,48 kg/m², sua perda de peso de 2,5kg 
em um mês representou 4,8% de seu peso corporal anterior, teve uma ingestão alimentar desprezível nos 
últimos 5 dias, e seu diagnóstico nutricional já é de subnutrição protéica energética grave. De acordo com 
o exame físico, apresenta pele seca e descamativa, possível consequência de uma desidratação, também 
respaldada pelo nível de creatinina alto — este é alto pelo diagnóstico de uma Insuficiência Renal Crônica, 
mas também pode indicar uma desidratação. Sendo assim, o paciente se encontra em um risco moderado 
de desenvolver a síndrome de realimentação se o suporte nutricional for ofertado inadequadamente.
▪ 2. Justifique a indicação da NE
▪ Existe indicação da nutrição enteral pela perda de peso involuntária no último mês, resultando em quase 
5% do peso corporal. Outra indicação é o fato do paciente não poder fazer ingestão por via oral por estar 
em pós-operatório imediato de uma mandibulectomia segmentar, onde foi necessária a remoção 
completa da mandíbula. A via mais indicada para a administração da dieta é por uma gastrostomia, pois a 
função gástrica do paciente está preservada e ele necessitará de mais de 8 semanas recebendo 
alimentação enteral.
por Mariana Corrêa da Silva Nogueira - terça, 14 abr 2020, 11:33
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=91176&course=73762
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os 
critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Dentre as opções de dietas fornecidas, pensando em auxiliar o paciente que está com diarreia, eu iniciaria a terapia 
nutricional com uma dieta com fibras, mais precisamente a Nutrison Energy Multi Fiber.
▪ O paciente apresenta o trato gastrointestinal preservado o que possibilita o oferecimento de uma dieta polimérica. Ela é 
hipercalórica (1.5 kcal/ml) e normoproteica (6g/100ml) o que me permite fornecer um volume menor de infusão durante o 
dia, inclusive diminuindo a velocidade de gotejamento. Ainda sobre a osmolaridade da Nutrison Energy Multi Fiber, ela é 
hipotônica, o que não prejudicaria ou agravaria os episódios de diarreia. Uma observação é que a quantidade de proteínas 
presentes em 100ml de infusão, aproximam-se de valores considerados como hiperproteicos, e sabendo que o paciente faz 
uso de terapia dialítica (hemodiálise) são necessários maiores valores de fornecimento.
▪ Quanto ao gasto que o hospital/paciente teríamos um valor de R$11,76 para iniciarmos a dieta com 10kcal/kg de peso 
atual, conforme recomendações da ASPEN. Essas 10 kcal/kg de peso forneceriam ao paciente 497 kcal em 
aproximadamente 332ml de dieta e 19,92g de proteína. O gasto quando atingirmos a oferta energética mínima (1406 
kcal) será de R$33,29 diários (938ml com 56,28g de proteína e 14,07g de fibras).
▪ Outra opção é uma dieta sem fibras. Neste caso optei pela Dieta Padrão: Nutri Enteral 1.5, em sistema aberto, polimérica, 
hipercalórica, pensando novamente na restrição hídrica (mesmo que para o paciente em diálise isso não seja uma 
obrigação) e normoproteica, mas com valores um pouco acima (6,4g/100ml) do fornecido pela outra opção de dieta citada 
anteriormente. O único contraponto desta dieta é sua osmolaridade levemente hipertônica, o que poderia agravar os 
episódios de diarreia se os mesmos já não tiverem sido tratados.
▪ Fazendo novamente um paralelo com o custo da Nutrição Enteral, essa dieta apresenta-se mais em conta, iniciando com a 
mesma quantidade (332ml) o custo no primeiro dia seria de R$9,96 e fornecendo 21,26g de proteína. O gasto diário de 
quando atingirmos a oferta energética mínima (1406 kcal) será de R$28,14 diários (938ml com 60g de proteína).
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da 
dieta enteral escolhida?
▪ Por ser um paciente grave iniciaria a dieta com 10 kcal/kg de peso atual/dia. 
No segundo dia de administração, já pensando em uma possível síndrome de 
realimentação, dosaria fósforo, potássio, magnésio e a glicemia do paciente. 
Caso os exames apresentem valores dentro da faixa de referência podemos 
aumentar a energia da dieta para 15 kcal/kg de peso atual/dia, e assim 
sucessivamente repetindo os exames bioquímicos citados anteriormente. Se os 
mesmos estiverem favoráveis e o paciente estiver aceitando bem a dieta em 
termos de volume, é cabível o aumento de 5 kcal/kg/dia até atingirmos um 
total de 30 kcal/kg de peso atual/dia. O paciente deve ser pesado, se possível, 
1 ou 2 vezes na semana, para que a nutricionista responsável possa adequar a 
necessidade energética de acordo com o peso atual.
▪ Quanto a infusão, eu a iniciaria de forma contínua e conforme progressão do 
paciente, tanto em aceitação de volume com bons prognósticos bioquímicos 
como relacionado ao pós operatório da mandibulectomia segmentar, passaria a 
oferta da dieta para a forma intermitente.
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? 
Justifique os critérios com base no consenso da ASPEN (2020).
▪ Sim, pois, segundo os critérios da ASPEN, um individuo tem altos risco de 
desenvolver uma síndrome de realimentação quando apresentar perda de peso 
e desnutrição por causa da restrição energética. No caso desse paciente, ele 
apresenta um jejum de 5 dias; perda de peso; circunferência do braço e 
circunferência média do braço estão com valores abaixo da referência (podendo 
perda de gordura subcutânea e de massa muscular). Além disso, ele apresenta 
insuficiência renal e faz uso de hemodiálise, aumentando ainda mais seus 
riscos de ter a síndrome.
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
▪ Ele apresenta 5 dias com ingestão alimentar desprezível, ou seja, apresenta um 
jejum superior a 3 dias. Sua ingestão oral é no máximo de liquido, pois ele 
apresenta um tumor na mandíbula, isso faz com que ele não atinja a 
necessidade energética diária.
por Vinicius Rodrigues dos Reis Nascimento - terça, 14 abr 2020, 12:23
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=209338&course=73762
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? 
Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Como o paciente não apresenta nenhuma alteração na função do trato gastrointestinal pode-se usar uma 
dieta convencional polimérica.
▪ Ele tem insuficiência renal e faz uso da hemodiálise, por isso ele pode estar com catabolismo aumentado 
devido às perdas de aminoácidos, glicose e vitaminas no procedimento dialítico. Esse catabolismo, poderia 
ser observado na perda de peso, na alta ureia, nabaixa quantidade de proteína total e albumina e por 
causa do jejum de 5 dias.
▪ Além disso, por ele estar em hemodiálise, ele precisa de restrição hídrica (500 ml mais o volume urinário 
residual).
▪ Por isso, optei por uma dieta hipercalórica e para poder fornecer uma grande quantidade de nutriente com 
pouca quantidade de água. Conforme os cálculos, escolhi a dieta com fibras: nutrison energy multi fiber, 
pois ela é hipercalórica; a quantidade de proteína bate com o recomendado; ele possui fibras para 
melhorar a diarréria e sua osmolalidade é hipotônica. 
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ Como ele esta com risco de desenvolver a síndrome de realimentação a dieta tem que ser dada em 
quantidades de kcal baixas. No primeiro dia será ofertado de 10kcal/kg por dia (com peso atual), havendo 
uma progressão diária de 5 kcal até que ele atinja 30 kcal. Após disso, deve se usar o peso ideal (para o 
calculo de fornecimento de kcal) caso ele ainda não tenha o atingido o peso ideal.
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base 
no consenso da ASPEN (2020).
▪ De acordo com os critérios de consenso da ASPEN (2020) para a identificação de pacientes adultos em 
risco de síndrome de realimentação, o paciente JFT apresenta um risco moderado para desenvolver tal 
síndrome, pois apresenta um IMC de 18,48 (que está contido entre 16–18.5 kg/m²), teve uma perda de 
peso de 4,9% no último mês (~5%), possível perda de massa muscular moderada e apresenta doenças 
relacionadas com o aumento do risco para a realimentação. Visto isso, é possível, junto a classificação do 
estado nutricional, de subnutrição proteico energética grave, evidenciar que existe, sim, um risco desse 
paciente desenvolver a síndrome de realimentação e deve haver um cuidado no fornecimento das 
necessidades nutricionais e, automaticamente, da dieta para o paciente.
▪ 2. Justifique a indicação da NE
▪ A partir do prontuário foi verificado paciente apresentou um tumor na mandíbula e realizou uma 
mandibulotomia segmentar (remoção de todo ou parte do osso do queixo (mandíbula)), estando, pois, no 
pós-operatório imediato. Além disso, em sua história de mudança de peso está descrita a perda 
involuntária de 2,5 kg no último mês. Foi possível, ainda, identificar a mudança no padrão de ingestão 
alimentar, de modo que ele deixou de ingerir alimentos sólidos (possivelmente por uma dificuldade na 
mastigação, uma vez que sua mandíbula, responsável por permitir a mastigação e trituração dos 
alimentos, foi totalmente ou parcialmente removida), ingerindo apenas alimentos de apresentação líquida 
e tendo uma ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias. Diante disso, é possível afirmar que a 
ingestão via oral não está sendo suficiente, pois a perda de peso foi de aproximadamente 5%, o que 
representa um valor significativo. Desse modo, a alternativa pensada seria a introdução da nutrição 
enteral, para suprir suas necessidades energéticas e nutricionais diárias.
por Isabela Maria Mendes - terça, 14 abr 2020, 12:39
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=198058&course=73762
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os 
critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Para o paciente em questão, eu escolheria a Dieta com Fibras: Nutrison energy multi fiber, que é caracterizada por ser: -
Hipercalórica (1,5 kcal/ml): nesse caso, seria necessário no primeiro dia, por exemplo, somente 10 ml de dieta para suprir 
a necessidade energética. Esse volume “reduzido” quando comparado a uma dieta hipo ou normocalórica, é importante 
para não prejudicar ainda mais a diarreia pois, pela baixa ingestão registrada nos últimos 5 dias e/ou por um possível 
edema na alça intestinal, vão refletir em uma atrofia das paredes do intestino; - Normoproteica (6g/100ml): a necessidade 
de proteína para esse paciente deve-se pela hemodiálise em decorrência da insuficiência renal crônica (pois há uma perda 
muito grande nesse procedimento). Nele já são vistos sintomas físicos da redução nos níveis de proteína (como o edema, 
que leva a alteração nos níveis de hemoglobina, uma vez que há uma maior quantidade de líquido acumulado e na 
albumina, além das descamações na pele); - Normoglicídica (48%): para não sobrecarregar o intestino, visto que já está 
com a presença da diarreia ; - Fibras (15g/150kcal): a presença das fibras é importante para ajudar no controle da diarreia, 
principalmente das solúveis com a ingestão de líquidos (agua, seja na forma oral, seja pela via enteral) também em 
quantidade adequada; - Osmolaridade (hipotônica): para não prejudicar ainda mais a diarreia enquanto a mesma ainda 
estiver ocorrendo no paciente.
▪ Quanto a via, utilizaria a gastrostomia, devido ao fato do paciente, pela mandibulotomia segmentar, precisar ter uma dieta 
enteral a longo prazo, pois o procedimento prejudica a mastigação. Além disso, JFT apresenta o estômago/função gástrica 
preservada, o que permite que tal via seria a melhor alternativa. Poderia, ainda, ser utilizada uma dieta liquida, o que pode
não ser viável, visto o custo alto e o sabor não muito palatável, além da alta demanda em volume para suprir a 
necessidade energética diária e, a princípio, uma dieta liquida potencializaria ainda mais a diarreia.
▪ Por fim, com relação a administração usaria, a princípio, o gotejamento continuo, uma vez que o paciente não tolera 
infusão de grandes volumes e vai reduzir o risco de diarreia. Com isso, seria imprescindível o uso da bomba de infusão. 
Posteriormente, com a melhora do quadro, poderia passar para o gotejamento intermitente, que possibilita maior 
flexibilidade para o paciente.
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ Baseado na ASPEN-2020, é falado que nas primeiras 24 horas de nutrição enteral ou parenteral (em caso 
de risco da síndrome de realimentação), a ingestão deve ser entre 10 e 20 kcal/kg atual. Ainda de acordo 
com o artigo, outras referências indicam a necessidade de acordo com a gravidade (leve, moderada ou 
extrema). São elas: IrSPEN, CNSG, Cray, Friedli.
▪ Visto isso, iniciaria a dieta com 15 kcal/kg/dia, pois está na média do valor apresentado pela ASPEN 2020 
e representa o valor mínimo da Cray (entre 15-20 kcal/kg/dia para os casos que não são severos) e o valor 
médio de recomendação da Friedli (entre 5 e 25 kcal/kg/dia, dependendo da gravidade do caso). 
Lembrando que, nesse caso, é melhor a variação para menos do que para mais e que em todos os dias 
deverão haver ajustes no cálculo, usando, pois, o peso atual. Com isso, a ingestão seria de 745 kcal no dia 
(661 kcal a menos do que o valor mínimo da oferta energética, calculada pelas formulas de acordo com o 
peso atual e 1.444 kcal a menos que o valor máximo da oferta energética, calculada pelas formulas de 
acordo com o peso ideal).
▪ Diante disso, para o segundo dia, aumentaria a dieta para 20 kcal/kg/dia. Porém, antes de realizar essa 
alteração, pediria o exame bioquímico para identificar possíveis alterações nos níveis séricos da glicemia e 
dos minerais (fósforo, potássio, magnésio). Se houver queda, deve-se, antes de alterar a dieta, corrigir 
esses valores. Em suma, é importante que o aumento seja gradual e respeite o organismo do paciente, de 
modo que não o sobrecarregue e provoque efeito contrário ao esperado, aumentando 5 kcal/kg/dia até 
que se atinja os 30 kcal/kg/dia, em que já visa o ganho de peso e o paciente já não apresenta mais risco 
de apresentar a síndrome da realimentação.
Respostas
▪ O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no 
consenso da ASPEN (2020)
▪ Sim, apresenta risco moderado, pelos seguintes fatores: IMC entre 16-18,5 (sendo no caso 18,48), perda 
de peso5% em 1 mês (sendo no caso 4,7%), alimentação desprezível nos últimos 5 dias, comorbidade de 
alto risco, perda de massa muscular e gordura subcutânea.
▪ Justifique a indicação da NE
▪ Devido ao tumor de mandíbula que deve impedir a alimentação via oral, além do pós-operatório e o risco 
de desnutrição pela falta de alimentação.
▪ Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? 
Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Escolheria a “Dieta com Fibras: Nutrison energy multi fiber”. Por ser hipotônica (importante devido a 
presença de diarréia) e atingir uma boa quantidade de proteína de acordo com a caloria meta (1406kcal) 
chegando a 56g, apesar de ser recomendada 72,6.
▪ Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ Suplementação de 100mg de tiamina antes de iniciar a enteral. Iniciaria com 497 kcal (recomendação de 
10-20kcal/kg) nas primeiras 24h e avançaria com acréscimo de 33% da meta (1406kcal) a cada 1 a 2 
dias. Sempre monitorando os níveis séricos de potássio, fósforo e magnésio, sinais vitais e peso.
por Thamara Smaniotto Buttros - terça, 14 abr 2020, 16:44
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=186685&course=73762
Respostas
▪
1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da 
ASPEN (2020).
▪ A ASPEN descreve a SR como uma redução dos níveis de fósforo, potássio e/ou magnésio ou a manifestação da 
deficiência de tiamina, depois da inanição da oferta calórica a um indivíduo exposto a um período de subnutrição. 
Anteriormente, por históricos do paciente, o foco era apenas na hipofosfatemia e, agora, a análise é sobre os 3 eletrólitos 
citados e ocorre dentro de 5 dias de reinicio ou aumento substancial da oferta energética.
▪ De acordo com o consenso da ASPEN, o paciente apresenta risco moderado de desenvolver a SR, pois:
▪ 1. seu IMC está entre 16-18,5 kg/m² (18,48 kg/m²);
▪ 2. perdeu até 5% de peso em 1 mês (perda involuntária de 2,5 kg no último mês, 4,8% do peso - mesmo com a presença 
de edemas nos membros inferiores);
▪ 3. tem ingestão oral desprezível nos últimos 5-6 dias (está há 5 dias sem se alimentar).
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
▪ A indicação da NE se dá por diversos fatores observados com o paciente: 1. tumor e cirurgia de mandíbula impossibilitam a 
ingestão de alimentos sólidos, uma vez que há o relato de que o paciente apenas ingere alimentação de apresentação 
líquida; 2. perda involuntária de peso; 3. ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias; 4. estado nutricional 
classificado como subnutrição energético-proteica grave. Dessa forma, através da NE será possível buscar a recuperação do 
estado nutricional do paciente, bem como ofertar nutrientes muitas vezes perdidos em sua alimentação na forma líquida, 
além de ser possível regular a quantidade de fibras ingeridas, ja que há ocorrência de diarréia, com frequência de 3 vezes 
ao dia.
por Amanda Bergamin Mito - terça, 14 abr 2020, 17:10
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=187047&course=73762
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os 
critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ A dieta escolhida para o caso foi a “Nutri Enteral Soya Fiber”, em sistema aberto, polimérica (as capacidades digestiva e 
absortiva estão normais no paciente), normocalórica (1,0 kcal/ml), normoproteica (15%), normoglicídica (53%) e 
normolipídica (32%). Apresenta 1,5 g / 100 kcal de fibras (importantes, uma vez que há presença de fezes 
amolecidas/diarréia) e, além disso, tem baixa osmolaridade (hipotônica), fator contribuinte para o quadro de vômitos e 
diarréias/fezes amolecidas que o paciente relata.
▪ Optei por oferecer a média entre a oferta mínima e máxima energética, em torno de 1.800 kcal, divididas em 6 refeições 
de 300 ml ao longo do dia. Vale ressaltar que esse volume de infusão, bem como a quantidade de calorias será utilizado 
quando houver adaptação do paciente tanto com o volume infundido, quanto ele não apresentar mais riscos para a SR. 
Além disso, a via de administração, pelo menos nesse primeiro momento, é a gastrostomia, dado que o paciente tem 
tumor e pós-cirúrgico na região bucal (mandíbula), o que inviabiliza o uso de sondas pelo nariz.
▪ OBS: Optei também pela dieta normocalórica e normoproteica pelo fato de haver risco para a SR (se fosse hipercalórica e 
hiperproteica poderiam pré-dispor mais ainda o paciente ao esse risco). Mesmo assim, com esse ritmo de infusão e 
quantidade, a oferta proteica seria boa (66,6 g/dia), porém um pouco abaixo do recomendado (72,6 g). Então, uma 
sugestão seria, após sua nutrição enteral normalizada e nas quantidades adequadas, buscar maior ingesta de proteínas e 
até mesmo calorias e, se necessário, alterar a fórmula previamente prescrita. Uma segunda opção de fórmula, a partir 
disso, seria “Nutrison energy multi fiber”, também em sistema aberto, polimérica, hipercalórica e normoproteica. No 
entanto, pensei em permanecer com as 1800 kcal diárias e, partir disso, seria ofertado 1200 ml da dieta, mas agora a 
quantidade de proteínas passaria para 72 g/dia, atendendo à demanda proteica do paciente; a fórmula ainda conta com 
fibras e é hipotônica o que permaneceria auxiliando nos quadros de vômitos e diarreia (caso ainda presentes).
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral 
escolhida?
▪ Seguindo as novas recomendações da ASPEN, o início da oferta da dieta enteral se daria por 
meio do incremento aos poucos das quantidades de calorias de modo que os eletrólitos não 
se desrregulem, até atingirem seus valores normais.
▪ Antes da inclusão de nutrientes é importante que haja análise dos valores séricos de potássio, 
magnésio e fósforo e também suplementação de 100 mg de tiamina. Após, iniciar com 10-
20 kcal/kg pelas primeiras 24 horas e monitorar a cada 12 horas os níveis de eletrólitos pelos 
primeiros 3 dias. Se normais, aumentar cerca de 33% do valor calórico total da dieta, a cada 1 
ou 2 dias, desde que os níveis de eletrólitos demonstrem normalidade e assim é possível 
prosseguir com o incremento de calorias, de acordo com a aceitabilidade do paciente e desde 
que os níveis de eletrólitos permaneçam normais, até atingir os valores calóricos totais 
necessários a ele.
▪ Por exemplo:
▪ 1º dia: 10 kcal x 49,7 kg = 497 kcal
▪ 2º dia: 15 kcal x 49,7 kg = 745,5 kcal
▪ 3º dia: 20 kcal x 497 = 994 kcal
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da 
ASPEN (2020).
▪ O paciente apresenta um risco significante desenvolver a síndrome de realimentação. Segundo o consenso da ASPEN 
(2020), para o paciente apresentar um grande risco de desenvolvimento da síndrome de realimentação, é necessário que 
o paciente esteja dentro de pelo menos um dos critérios estabelecidos. No caso ele apresenta insuficiência renal crônica ( 
doença severa), o qual é um dos fatores de risco, então consequentemente ele está dentro dos casos de grande 
significância de desenvolvimento.
▪ Apesar do paciente já ser classificado como propício para o desenvolvimento da síndrome de realimentação apenas pela 
presença do critério comorbidade grave, demonstra-se interessante ressaltar que ele também apresenta alguns outros 
indicativos de risco, como uma ingestão energética e protéica menor que 75 % do necessário estimado por um período de 
5 dias e uma perda de peso de 5 % em um período de um mês (aproximadamente 4,8%) e uma subnutrição proteica 
grave.
▪ Ademais,os demais fatores que poderiam ser significativos indicativos de risco não foram explicitados no caso clínico, 
como é o caso da concentração sérica dos eletrólitos (potássio, magnésio, fósforo) , perda de gordura subcutânea e perda 
demassa muscular).
2. Justifique a indicação da NE.
▪
A indicação da Nutrição enteral demonstra-se de fundamental importância para a saúde do paciente e recuperação pós-
operatória. O paciente apresenta-se em quadro pós operatório de mandibulotomia segmentar para o tratamento de um 
câncer mandibular, portanto não consegue alimentar-se adequadamente, por conta da disfagia, levando a uma ingestão 
oral insuficiente e consequente subnutrição proteico-energética.
por Paula Isis de Oliveira - terça, 14 abr 2020, 17:14
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=206625&course=73762
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? 
Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Dentre as dietas enterais apresentadas, a dieta escolhida seria a Dieta Padrão: Nutri Enteral Soya 1.1. O 
primeiro ponto que foi avaliado para a escolha da dieta foi a capacidade digestivas e absortivas do 
paciente preservadas, sendo favorável o uso de uma dieta polimérica. Em seguida, foi averiguada a 
questão da ingestão energética necessária e a melhor opção identificada foi uma densidade energética de 
1.1 Kcal/ml, seguindo as recomendações da ASPEN de introduzir a ingestão alimentar com 10-20 
Kcal/kg nas primeiras 24 horas, seguidas de um aumento de 33% desse valor no intervalo de 1 a 2 dias 
de acordo com a meta estabelecidas. Além disso, como o paciente não apresenta alterações no seu perfil 
lipídico uma dieta normolipídica é recomendada. Ademais é uma dieta isosmótica e polimérica o que é 
benéfico para o quadro de diarreia apresentado pelo paciente.
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ Segundo as recomendações da ASPEN, iniciaria com a suplementação de tiamina (cerca de 100 mg) 
antes do início da administração da dieta enteral. Em seguida iniciaria a administração da dieta enteral 
com 497 Kcal (seguindo a recomendação de 10- 20 Kcal/kg) nas primeiras 24 horas, seguindo por um 
acréscimo de 33 % da meta ( 1406 Kcal) a cada 1 ou 2 duas. Dessa forma, evitando um possível quadro 
de síndrome de retroalimentação, mantendo sempre o monitoramento da concentração sérica dos 
eletrólitos (potássio, magnésio, fósforo) e demais indicativos vitais, além do peso.
Respotas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da 
ASPEN (2020).
▪ R: O paciente está em risco de desenvolver síndrome de realimentação (risco moderado), uma vez que atende a alguns 
(mais de dois) critérios definidos pela ASPEN: IMC entre 16–18.5 kg/m²; perda de 5% do peso em um mês; ingestão 
calórica desprezível por 5 dias; perda de massa muscular (desnutrição proteico-energética); presença de doença 
relacionada com o aumento do risco para a realimentação (neste caso, câncer).
▪ OBS: Vale destacar que: hemodiálise não é um fator de risco para a síndrome, e pacientes internados, recebendo cuidados 
profissionais (atenção às perdas eletrolíticas), têm risco reduzido de desenvolver SR.
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
▪ R: Neste caso, a terapia nutricional enteral é indicada devido à dificuldade do paciente em se alimentar pela via oral 
(conseguindo ingerir apenas alimentos de apresentação liquida). A ingestão oral não está sendo suficiente, o indivíduo está 
perdendo peso, está em pós-operatório (tumor de mandíbula). E como o trato gastrointestinal apresenta-se funcionante, o 
paciente pode então ser alimentado por NE.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os 
critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ R: Para o paciente em questão, dentre as opções, a melhor dieta enteral seria a Dieta Padrão – Nutri Enteral Soya Fiber. 
Neste caso, ele estaria recebendo uma dieta normocalórica, normoproteica, normoglicídica, normolipídica, com fibras, 
polimérica e hipotônica (importante para evitar os quadros de diarreia e vômitos). E seria o suficiente para atingir as 
necessidades nutricionais recomendadas neste caso.
por Beatriz Sandoval - terça, 14 abr 2020, 17:26
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=197169&course=73762
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da 
dieta enteral escolhida?
▪ R: Considerando que o paciente encontra-se subnutrido e possui risco de 
desenvolver síndrome de realimentação, e seguindo as recomendações, no 1°
dia recomendaria oferta de 10kcal/kg (peso atual), resultando em 497kcal.
▪ No segundo dia, dosaria os níveis séricos de fósforo, magnésio e potássio e 
pesaria o paciente. Se os valores estiverem dentro do esperado (referência), 
acrescentaria 5kcal/kg de peso atual, resultando em 15kcal/kg.
▪ E a progressão seria + 5kcal/kg (peso atual) por dia, até atingir 30kcal/kg de 
peso. Mas, sempre lembrando de monitorar os eletrólitos e o peso do paciente, 
a fim de evitar uma possível síndrome de realimentação.
▪ OBS: antes de iniciar a oferta da dieta enteral, recomendaria suplementação de 
aproximadamente 100mg de tiamina, seguindo as recomendações da ASPEN 
(2020).
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da ASPEN (2020).
▪ De acordo com o consenso da ASPEN 2020, pacientes em hemodiálise ou com insuficiência renal (como é o caso do paciente do caso em 
questão) se enquadram nos grupos de risco para o desenvolvimento da síndrome.
▪ No entanto, como apontado pelo consenso, a síndrome é incomum em pacientes dependentes de hemodiálise, mesmo aqueles com desnutrição 
(como é o caso do paciente em questão), devido ao baixo clearence de fósforo e potássio pela hemodiálise. Nesses casos, são mais comuns 
hiperfosfatemia e elevados níveis de potássio, ao invés de baixos níveis dos mesmos. Desse modo, pode-se dizer que o paciente não apresenta 
risco de desenvolver a síndrome de realimentação.
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
▪ Há necessidade da indicação de NE devido à evidente dificuldade de alimentação via oral (principalmente em relação à mastigação) que se 
existe por conta do seu histórico de tumor na mandíbula e seu estado pós operatório de madibulotomia segmentar.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a 
seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Considerando a grave subnutrição proteico energética do paciente e a ocorrência de diarreia, escolheria em um primeiro momento a Fórmula 
para Diabético: Glucerna. Tal escolha foi motivada principalmente por, além de sua composição hiperproteica, a presença de fibras, pensando na 
possibilidade de as mesmas auxiliarem no quadro de diarreia nesse primeiro momento.
▪ Após a amenização do mesmo, se necessário realizar a troca da dieta (por questões de responsividade do paciente ou financeiras), daria 
seguimento com a dieta Novasource Senior 1.2, levando em consideração a sua composição hiperproteica (21% de proteínas) e osmolaridade 
menor quando comparada com a fórmula para diabéticos.
por Wigna Gabriella da Silva Alves - terça, 14 abr 2020, 17:55
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=186621&course=73762
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral 
escolhida?
▪ Iniciaria a oferta da dieta enteral via sonda nasogástrica de silicone, ofertando a dieta via 
sonda na posição entérica, com gotejamento intermitente, nos horários das refeições, levando 
em consideração a manutenção de um esquema alimentar mais semelhante ao fisiológico. 
Considerando suas necessidades energéticas, iniciaria com uma oferta de 1,54L da dieta, o 
que conteria então 72,6g de proteína (atingindo a quantidade recomendada) e 1451 kcal.
▪ Adicionalmente, após o período inicial de recuperação pós operatório, de acordo com a 
orientação médicapara possibilidade de ingestão de alimentos via oral, ofertaria algum 
alimento via oral, como água ou algum tipo de caldo, visando a manutenção do estímulo do 
paladar e deglutição, e consequente bem estar psicológico, conforme sua aceitação.
▪ De acordo com uma observação da evolução do paciente, poderia ser aumentado o volume da 
dieta, pensando no aumento da oferta calórica, conforme a necessidade desse aumento da 
oferta energética, ou até mesmo a possibilidade de reintrodução da alimentação via oral. 
Podendo essa alimentação ser realizada por meio de alimentos associados a suplementos 
alimentares ou apenas o alimento, conforme a evolução e necessidades proteico energéticas 
do paciente.
Respostas
1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no 
consenso da ASPEN (2020).
▪ O paciente tem risco de Síndrome de Realimentação de acordo com os critérios da ASPEN. Uma vez que: 
apesenta desnutrição diagnosticada pelo IMC e pela importante perda involuntária de peso no último mês; 
ingestão desprezível nos últimos 5 dias; apresenta câncer; há perda moderada a grave de gordura 
subcutânea e de massa magra, determinada pelos cálculos de adequação da CB, CMB, AMB e PCT. No 
entanto, vale destacar que devido a IRC e hemodiálise os níveis de fósforo e potássio podem estar 
aumentados, alterando o risco da Síndrome de Realimentação. Em contrapartida, os episódios de náusea 
e diarréia, possivelmente relacionados ao tratamento por quimioterapia, levam a perdas de eletrólitos.
2. Justifique a indicação da NE.
▪ A indicação da NE se dá pela ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias decorrente do tumor 
mandibular e pela necessidade de recuperação do estado nutricional para realização da mandibulotomia. 
Além disso, não é identificado no prontuário contraindicações para a NE.
3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? 
Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Considerando o risco de síndrome de realimentação, a dieta deve ser normocalórica e normoproteica. 
Pela IRC deve ser hipossódica e devido aos episódios de diarreia é mais adequado normo ou hipotônica. 
Considerando esses fatores, a dieta mais adequada é a Nutri Enteral Soya Fiber (1.0).
por Ana Luiza Lopes Goncalves - terça, 14 abr 2020, 18:38
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=188102&course=73762
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ Para iniciar a administração da dieta, os níveis séricos de potássio, magnésio e fósforo devem estar 
normalizados. Caso contrário, o início da terapia nutricional deve aguardar a normalização após 
intervenção médica.
▪ Calculando a necessidade energética com o peso atual, por HB a necessidade é 1428.12 kcal e pela 
fórmula de bolso, 1242.5 kcal. A média da soma desses valores é 1335,06 kcal, que será a necessidade 
aqui considerada.
▪ A oferta enteral iniciaria com 10kcal/kg no primeiro dia (497kcal), 15kcal/kg no segundo dia 
(745,5kcal), 20kcal/kg no terceiro dia (980kcal) e atingiria a necessidade recomendada no quarto dia, 
recebendo 1335kcal (27kcal/kg). A forma de administração será em bolo de acordo com as adaptações 
do paciente, podendo ser dividida em 3 administrações por dia até o terceiro dia e evoluindo para 4 
administrações a partir do quarto dia.
▪ A suplementação de tiamina será considerada, podendo ser ministrada antes da administração da dieta. 
Durante os 3 primeiros dias de alimentação os níveis séricos dos três eletrólitos em questão devem ser 
avaliados a cada 12 horas. O peso deverá ser aferido pelo menos duas vezes por semana para 
acompanhamento, esperando que se mantenha ou que haja ganho, mantendo-se dentro da faixa de IMC 
adequada para sua idade. A recomendação energética deverá ser recalculada para as situações de ganho 
de peso
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da ASPEN (2020).
▪ R: Com base no consenso da ASPEN (2020), o paciente possui risco moderado de desenvolvimento da Síndrome da realimentação, pois 
apresenta no mínimo dois dos critérios. Apresenta perda de peso de 5% em um mês (≈4,8%), IMC entre 16-18,5kg/m², ingestão calórica 
desprezível por 5 dias, perda de massa muscular e subcutânea e apresenta condições clinicas que aumentam risco de SR, como o tumor de 
mandíbula e insuficiência renal crônica.
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
▪ R: A indicação da NE é devida a situação clinica em que o paciente se encontra, apresentando incapacidade de se alimentar via oral devido ao 
tumor na mandíbula e posterior pós operatório, além disso, apresentou perda involuntária de peso, mostrando que a ingestão energético 
proteica está deficiente.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a 
seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ R:Dentre as opções de dietas enterais, optaria pela Dieta com fibras: Nutrison energy multi fiber pois é hipercalórica(1,5 kcal/ml), com fibras, 
que auxiliara na recuperação da desnutrição e diarreia. Também é normoproteica 6g/ml, sendo imprescindível o cuidado com a oferta proteica 
devido a deficiência proteica, presença de edema e insuficiência renal crônica, é normoglicidica 48%, 15g/150kcal de fibras e Osmolaridade 
hipotônica, importantes para a o controle da diarreia.
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ R: Acredito que na situação do paciente, a dieta enteral via gastrostomia ou jejunostomia, seria a mais indicada no início do tratamento, pois o 
paciente está apresentando quadro de vômitos e diarreia, mesmo estando com o funcionamento do tratogastrointestinal funcionando 
normalmente. Quando o vomito e diarreia se regularizarem e passe a fase de pós operatório do paciente, é possível alterar para a NE via 
nasogástrica.
▪ Nas primeiras 24horas, é recomendado que a ingestão deve ser entre 10-20 kcal/kg atual. Deve-se aumentar gradualmente de 5kcal/kg/dia em 
5kcal/kg/dia, até que chegue a 30 kcal/kg/dia. Vale lembrar que é imprescindível que s exames bioquímicos do paciente sejam acompanhados.
por Alicia Botion Meneghin - terça, 14 abr 2020, 19:03
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=200729&course=73762
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da ASPEN (2020).
▪ Com base nos critérios do artigo “ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome”, o paciente possui risco moderado de desenvolver síndrome de realimentação. Pode-se 
chegar a essa conclusão pois seu IMC é menor do que 18,5 kg/m2, moderada perda de gordura subcutânea e massa muscular e apresenta ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 
dias.
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
▪ A nutrição enteral é indicada nesse caso pois o paciente apresenta subnutrição protéico energética grave e devido ao tumor mandibular e a cirurgia realizada apresenta muita dificuldade 
em se alimentar. O tratamento com nutrição enteral melhoraria seu prognóstico e sua recuperação no pós-operatório.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Para o paciente em questão (com risco moderado de desenvolver síndrome de realimentação) é necessária uma dieta normocalórica, proteica e lipídica, pois devido ao risco de SR a 
realimentação deve ser muito lenta e gradual, apesar do quadro de subnutrição. Sem problemas de absorção no trato gastro-intestinal permite que seja uma dieta polimérica.
▪ Eu indicaria a dieta Nutri Enteral Soya Fiber, por possuir valores normais calórico, proteico e lipídico, polimérica, sistema aberto (sem grandes riscosde contaminação), hipossódica (menor 
risco de edema) e com um bom custo-benefício.
▪ Administraria a dieta com sonda nasogástrica em posição entérica com gotejamento contínuo com bomba, pois assim há um maior controle da quantidade de alimento fornecida para o 
paciente, o que é imprescindível para evitar a SR.
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ Iniciaria a dieta enteral com 10 a 20 kcal por quilo de peso atual (497 kcal a 994 kcal) durante as primeiras 24 horas de administração. Gradualmente aumentando ,a cada 1 a 2 dias, 
cerca de 33% (399 kcal) do valor calórico ideal (Fórmula de bolso basal para peso ideal [60,5 kg] = 1.210 kcal).
▪ Se os níveis de fósforo, magnésio, tiamina e potássio estiverem baixos suplementaria para que fossem normalizados. Se os níveis desses minerais continuarem baixos o valor calórico não 
será aumentado até que estejam corretos.
por Lívia Erbolato de Queiroz Guimarães Seber - terça, 14 abr 2020, 19:12
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=187182&course=73762
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da ASPEN (2020).
▪ Sim. Segundo os critérios para identificação de pacientes adultos em risco para síndrome de realimentação da ASPEN, o paciente está em risco moderado, evidenciado pela presença de 
pelo menos 2 desses critérios. Os critérios que foram identificados no paciente são os seguintes:
▪ - IMC de 18,48
- Perca de cerca de 5% de peso corporal no último mês
- Ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias
- Presença de disfagia, insuficiência renal crônica e subnutrição energético proteíca grave
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
▪ A ingestão oral do paciente está comprometida devido ao tumor de mandíbula, que foi retirado com a mandibulotomia segmentar. O paciente se encontra em pós-operatório e ingere 
apenas alimentos em consistência líquida, levando a uma ingestão alimentar insuficiente, o que causou a perda de 5% do peso corporal em aproximadamente um mês. Como a função 
gástrica do paciente está normal, a recomendação é a realização de nutrição enteral por gastrostomia para que ele tenha uma recuperação adequada.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Levando em consideração que o paciente apresenta diarréia e nausea, seria adequado escolher uma dieta enteral que levasse fibras em sua composição, para tentar atenuar esses 
sintomas, além disso, por ser um paciente com risco moderado para síndrome de realimentação, o ideal seria, em um primeiro momento, administrar uma dieta enteral normocalórica e 
normoproteica, como a Nutri Enteral Soya Fiber (Normocalórica – 1 kcal/ml; Normoproteica – 3,7g/100ml e teor de fibras 1,5g/100ml).
▪ As recomendações da ASPEN dizem que para começar a administrar uma dieta enteral para um paciente com risco de síndrome de realimentação, é necessário ofertar de 10 a 20 kcal/kg 
de peso atual nas primeiras 24 horas, e ir subindo o aporte calórico de maneira progressiva conforme os dias forem passando.
▪ Conforme o paciente fosse se recuperando e necessitando de mais aporte energético, talvez seria interessante trocar a dieta para Nutrison energy multi fiber, que possuí mais kcal/ml e 
mais proteínas, podendo dar mais volume nutricional a terapia enteral, produzindo um menor volume gástrico e podendo reduzir a sensação de náusea do paciente.
por Bruno Insaurriaga Fagundes - terça, 14 abr 2020, 19:24
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=191529&course=73762
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ A dieta seria administrada por uma sonda de gastrostomia, devido a dificuldade ou impossibilidade do paciente realizar a mastigação do alimento, portanto sem 
poder se alimentar por via oral.
▪ As estimativas das necessidades nutricionais do paciente apresentadas no prontuário são: 1406 para o peso atual (49,7 kg) e 2190 kcal para o peso ideal, 
podemos estabelecer como meta calórica para a terapia enteral a média entre as duas, que dá 1798 kcal
▪ Seguindo as recomendações da ASPEN, deve-se iniciar com 10 a 20 kcal/kg de peso corporal nas primeiras 24 horas, e ir progredindo conforme o paciente 
demonstra melhora, portanto, o início da oferta da dieta enteral se daria da maneira a seguir:
▪ 1º dia: 10 kcal/kg de peso atual -> 497 kcal
Dieta: Nutri Enteral Soya Fiber (1 kcal/ml)
Modo de administração: 497ml dividido em 4 bolos (aprox. 125ml/bolo) 4x ao dia, para evitar desconforto gástrico e náusea.
2º dia: 15 kcal/kg de peso atual -> 745 kcal
Dieta: Nutri Enteral Soya Fiber (1 kcal/ml)
Modo de administração: 745mls divididos em 4 bolos (aprox 187ml/bolo) 4x ao dia.
▪ 3º dia: 20 kcal/kg de peso atual -> 994 kcal
Dieta: Nutri Enteral Soya Fiber (1kcal/ml)
Modo de administração: 994mls divididos em 4 bolos (aprox. 248ml/bolo) 4x ao dia, importante avaliar se a quantidade aplicada por bolo não causaria nenhum 
desconforto gástrico ou náusea, caso isso ocorrer, aumentar o número de bolos por dia mantendo o mesmo volume, aplicando menos a cada vez.
▪ 4º dia: 994 kcal + 33% para a meta -> 1260 kcal
Dieta: Nutrison energy multi fiber (1,5 kcal/ml)
Modo de administração: 840mls divididos em 4 bolos (aprox. 210ml/bolo) 4x ao dia.
continuação
▪ 5º dia: 1260 kcal + 33% para meta -> 1530 kcal
Dieta: Nutrison energy multi fiber (1,5 kcal/ml)
Modo de administração: 1020mls divididos em 4 bolos (aprox. 255 ml/bolo) 4x ao dia, 
importante avaliar se a quantidade aplicada por bolo não causaria nenhum desconforto 
gástrico ou náusea, caso isso ocorrer, aumentar o número de bolos por dia mantendo o 
mesmo volume, aplicando menos a cada vez.
▪ 6º dia: 1798 kcal (aqui já seria alcançado a quantidade de calorias recomendada junto com a 
quantidade de proteína também, com a progressão do tratamento a desnutrição calórico 
proteica e a possibilidade de síndrome de realimentação vão diminuindo).
Dieta: Nutrison energy multi fiber (1,5 kcal/ml)
Modo de administração: 1200mls divididos em 4 bolos (aprox 300ml/bolo) 4x ao dia, 
importante avaliar se a quantidade aplicada por bolo não causaria nenhum desconforto 
gástrico ou náusea, caso isso ocorrer, aumentar o número de bolos por dia mantendo o 
mesmo volume, aplicando menos a cada vez.
▪ 7º dia em diante: continuar com a oferta da terapia enteral.
▪ Deve-se ter cuidado com alguns fatores nos primeiros dias da terapia enteral, dentre eles 
podemos citar os eletrólitos (potássio, magnésio, fósforo), caso estejam muito depletados não 
ofertar nenhum tipo de dieta enteral até a estabilização destes valores. Além disso, sempre 
atentar para alguns dos muitos sintomas que podem indicar que o paciente talvez esteja 
sofrendo de síndrome de realimentação.
Respostas
▪ 1) Segundo o Consenso, o paciente apresenta risco moderado. Atende aos critérios de IMC 
entre 16–18.5 kg/m2, de perda de peso de 5% em um mês e ingestão calórica desprezível 
nos últimos 5 dias, apesar de pacientes em hemodiálise ser incomum apresentar a SR.
▪ 2) A terapia nutricional enteral (NE) é justificada primeiramente pela incapacidade de 
alimentação via oral do paciente pelo pós operatório decorrente de um tumor mandibular. Um 
segundo aspecto que justifica a NE, é que não há relato do comprometimento do 
funcionamento do trato gastrointestinal e o paciente apresenta ingesta ̃o alimentar 
desprezi ́vel nos u ́ltimos 5 dias.
▪ 3) O paciente é classificado com estado nutricional de subnutriça ̃o protéico energética grave e 
apresenta diarréia e náuseas. Assim, a fórmula
▪ Nutrison energy multi fiber pode ser indicada, uma vez que é polimérica apresentando uma 
osmolaridade menor em comparação a oligomérica, é hipotônica, o que poderia ajuda a não 
intensificar diarréia, é hipercalórica e possui valor acessível.
▪ 4)A tabela 6 do Consenso traz detalhadamente como conduzir a terapia nutricional enteral, 
vale destacar: iniciar com 10-20kcal/kg durante as primeiras 24horas, avançar em 33% da 
meta a cada 1 ou 2 dias. Monitorar potássio, magnésio e fósforo sanguíneos antes da 
nutrição e ao longo dos dias.
por Maria Beatrix Stern - terça, 14 abr 2020, 19:27
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=187463&course=73762
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base 
no consenso da ASPEN (2020).
▪ Sim, o paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação. Na tabela 3 do documento da 
ASPEN estão os critérios para identificação de pacientes adultos em risco de síndrome de realimentação; 
ali, podemos enquadrar o paciente em médio risco de síndrome de realimentação tanto no quesito do IMC 
abaixo de 18,5 quanto na ingestão calórica desprezível há 5 dias, outros fatores são a perda de peso 
involuntária no último mês, que se mostrou maior que 5% e a recém retirada do tumor de mandíbula.
▪
2. Justifique a indicação da NE.
A nutrição enteral é indicada pois o paciente apresenta impossibilidade de ingerir alimentos via oral, 
mesmo que líquidos, fazendo com que não receba há 5 dias quantidade significativa de calorias. A cirurgia 
na região oral pode ser a causa principal dessa impossibilidade de se alimentar, sendo assim, com o 
restante do trato gastrointestinal funcionante, é recomendada a terapia nutricional enteral.
▪
3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? 
Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
A dieta escolhida é a Nutri Enteral Soya Fiber. Os critérios utilizados para a escolha da dieta são a 
densidade calórica, proteica e a osmolaridade. Considerando que o paciente está com risco de síndrome 
de realimentação, o ideal é que a dieta seja normocalórica e normoproteica, e considerando que o mesmo 
está com diarreia, a dieta deve ser preferencialmente hipotônica. A Nutri Enteral Soya Fiber é uma dieta 
normocalórica, normoproteica e hipotônica, então se enquadra.
por Beatriz Miranda Campos Gracia - terça, 14 abr 2020, 19:33
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=100782&course=73762
continuação
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão 
da dieta enteral escolhida?
A introdução da TNE no paciente com risco de síndrome de 
realimentação deve ser feita, de acordo com o consenso da ASPEN, 
iniciando a oferta calórica a 5-10 kcal/kg nas primeiras horas, sendo 
assim, a oferta inicial diária teria aproximadamente 400 kcal. O 
fracionamento poderia ser feito 8x50mL para iniciar, e, controlando a 
aceitação, evolução e exames bioquímicos do paciente, aumentaria aos 
poucos o volume ou concentração da dieta (aumentar muito o volume 
poderia agravar o quadro de náusea), até atingir a meta calórica diária 
proposta; a evolução calórica teoricamente seria feita da seguinte 
forma: dia 1 5-10kcal/kg, dia 2 10-15 kcal/kg, dia 3 15-20 kcal/kg. A 
concentração e o aumento de volume não devem ser feitos 
simultaneamente, pois assim é possível um melhor controle de 
ação/reação do paciente quanto às alterações na dieta.
Respostas
▪
1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base 
no consenso da ASPEN (2020). Sim! A partir das informações que foram dadas, o paciente apresenta 
critérios qu eo classificam em risco moderado para a síndrome de realimentação (ASPEN 2020). - IMC 
entre 16-18,5kg/m² - ingestão alimentar desprezível nos últimos 5 dias - perda de peso de 4,7% em 1 
mês, (considerando o edema, pode estar acima de 5%)
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
Ela precisa de nutrição enteral devido a perda de peso involuntária no último mês e também pelo tumor 
de mandíbula que a impede de se alimentar normalmente pela via oral (também está com o TGI intacto). 
Além disso, a paciente está no pós-operatório e com risco de desnutrição por não ter se alimentado nos 
últimos dias.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? 
Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
Dieta com fibras: nutrison energy multi fiber. Ela está com diarréia, é necessário indicar uma dieta 
hipotônica e também atingir uma boa quantidade de proteínas pela terapia dialítica. Ela também é 
hipercalórica, então é possível fornecer uma quantidade maior de calorias em uma quantidade menor de 
água, visto que a restrição hídrica também é na hemodiálise
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
Como é uma paciente grave, seria interessante iniciar a dieta com 10kcal/kg de peso por dia nas 
primeiras 24h, avançando com acréscimo de 33% da meta (1406kcal) a cada dia. Sempre monitorando os 
níveis de potássio, fósforo e magnésio, sinais vitais e peso.
por Luísa Maria Diani - terça, 14 abr 2020, 20:01
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=105684&course=73762
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da ASPEN (2020).
▪ Tendo como referência o consenso da American Society of Paranteral and Enteral Nutrition (ASPEN), o paciente apresenta risco moderado de síndrome de 
realimentação pois apresentar mais de um dos critérios para classificá-lo dessa maneira, sendo: ingestão calórica baixíssima nos últimos 5 dias, perda de 
peso em 1 mês próxima a 5%. A disfagia pelo tumor de mandíbula, a hemodiálise e a insuficiência renal são agravantes do quadro e podem torná-lo mais 
grave.
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
▪ A terapia nutricional enteral é indicada para essa situação porque a cavidade oral do paciente não está em condições de ingerir alimentos, portanto, a 
ingestão calórica é insuficiente devido ao tumor de mandíbula que provoca disfagia, tendo como consequência a subnutrição calórico proteica.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os critérios utilizados para a seleção da 
(s) dieta (s) propostas.
▪ A dieta enteral encolhida para o paciente em questão é a Nutrison Energy Multi Fiber, dieta polimérica, visto que o trato gastrointestinal do paciente está 
digerindo e absorvendo sem problemas, hipercalórica, normoproteica, normoglicídica, e hipotônica, para amenizar os vômitos e a diarréia. Por apresentar 
insuficiência renal crônica seria interessante a dieta ser hipossódica, e considerando a hemodiálise, ele precisaria de uma restrição hídrica, sendo 
interessante o uso de uma dieta hipercalórica, porém, tendo em vista a síndrome de realimentação, deve-se seguir as recomendações da ASPEN de 
introduzir a ingestão alimentar com 10-20 Kcal/kg nas primeiras 24 horas, seguidas de um aumento de 33% desse valor no intervalo de 1 a 2 dias de 
acordo com a meta estabelecidas. . A maior quantidade de fibras é interessantes, uma vez que o paciente apresentar fezes amolecidas/diarréia
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ Daria início a dieta com 10 kcal/kg de peso atual/dia, com base nas recomendações da ASPEN de introdução alimentar tendo em vista a síndrome 
metabólica. Sempre tendo controle dos exames de glicemia. potássio, magnésio e fósforo, deve-se aumentar progressivamente a ingestão; na prática os dias 
consecutivos teriam um aumento de 5 kcal/kg/dia até a marca de 30 kcal/kg de peso atual/dia. Após esse período, com o controle correto dos exames 
séricos anteriormente citados e progressão adequada das quantidades nutricionais, o paciente já não apresentará mais risco de síndrome de realimentação.
por Lucas Sampaio - terça, 14 abr 2020, 20:04
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=207089&course=73762
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndromede realimentação? Justifique os 
critérios com base no consenso da ASPEN (2020).
▪ Sim,o paciente apresenta risco moderada de desenvolver Síndrome de Realimentação com 
base no Consenso da ASPEN (2020), em razão do diagnóstico de pós-operatório imediato de 
mandibulotomia segmentar devido a um tumor mandibular, ao quadro de Insuficiência Renal 
Crônica em hemodiálise, a perda de peso aproximadamente de 5% (4,7%) no último mês e, 
principalmente pela ausência de ingestão alimentar nos últimos 5 dias e a classificação do 
estado nutricional como desnutrição proteico energética grave.
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
▪ A indicação da Nutrição Enteral é necessária nesse caso devido ao pós-operatório de 
mandibulotomia segmentar que impossibilita a ingestão de líquidos e alimentos via oral e o 
acesso normal ao intestino. Também é recomendada, visto que o paciente apresenta um 
quadro de desnutrição proteica energética grave, assim o pós-operatório agravaria ainda mais 
o quadro. Por fim, apesar de não conseguir se alimentar possuí o trato gastrointestinal íntegro.
por Leticia Gardelari Maldonado Fernandes - terça, 14 abr 2020, 20:08
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=191617&course=73762
continuação
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? 
Justifique os critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ A princípio, escolheria a Dieta Nutri Enteral Soya Fiber dentre as opções de dietas enterais apresentadas, 
visto que é uma dieta polimérica, normocalórica (1.0 kcal/100ml), normoproteica 15% (3,7 kcal/100ml), 
normoglicídica 53%, normolipídica 32%, fibras (1.5g/100kcal), hipossódica (49mg/100kcal) e hipotônica. 
Inicialmente, para esse paciente é recomendado utilizar o valor mínimo de oferta energética (1406 kcal) 
com base em seu peso atual com objetivo de evitar a síndrome de realimentação, sendo assim a Dieta 
Nutri Enteral Soya Fiber aproxima-se das necessidades energéticas, porém seria ideal a administração de 
um módulo proteico para aumentar o aporte proteico e energético da dieta, uma vez que, o paciente 
apresenta necessidade de um maior aporte proteico e que não é suprido somente com a dieta. Além 
disso, por ser uma dieta fonte de fibras e hipotônica auxiliaria positivamente no quadro de diarreia 
apresentado pelo paciente. Por fim, vale ressaltar que com a evolução do paciente é essencial uma nova 
avaliação das necessidades do individuo e, consequentemente uma reavaliação da dieta proposta 
podendo, então, ser modificada.
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta enteral escolhida?
▪ Iniciaria a deita enteral ofertando um terço do valor calórico total (33%) da dieta proposta e conforme o 
cálculo energético utilizando o peso atual ou de 5-10 kcal/kg de peso atual do individuo que seria igual a 
497 kcal/dia, dado que ele é um paciente de risco para a Síndrome de Realimentação. No segundo dia, 
ofertaria 15 kcal/kg de peso atual sendo igual a 745,5 kcal/dia e no terceiro dia, a oferta seria de 994 
kcal/dia utilizando 20 kcal/kg do peso atual do paciente. E ao decorrer da evolução do quadro, 
aumentaria a oferta conforme as necessidades do paciente.
Respostas
▪
1. De acordo com o consenso apresentado pela ASPEN, levando em consideração seu 
índice de massa corporal abaixo de 18,5, sua perda de peso muito próxima de 5% durante um 
período de um mês, possuir uma doença grave como o câncer, já estar com diagnóstico de 
subnutrição proteica, apresentar diarreia, apresentar ingesta consideravelmente reduzida e 
estar sendo tratado por diálise, o paciente possui sim uma perda de eletrólitos aumentada e 
por definição um risco de desenvolvimento de Síndrome de realimentação.
▪ 2. Devido a presença de risco nutricional, baixa ingesta devido à grande dificuldade do 
consumo de alimentos sólidos e pastosos e por apresentar morbidades como diarreia e 
náusea a nutrição enteral é recomendada.
▪ 3. Levando em consideração a necessidade da redução inicial de calorias devido ao risco 
de desenvolvimento de síndrome de realimentação, a presença de diarreia no paciente e sua 
deficiência energético proteica e que o paciente está em diálise, eu indicaria a dieta Nutren, 
devido à ausência de sódio, ausência de fibras em sua composição e possuir osmolaridade 
isotônica diminuindo a chance de aumentar o processo diarreico do indivíduo.
▪ 4. Iniciando com uma oferta calórica de 10-20 kcal/kg durante as primeiras 24 horas e 
aumentaria cerca de 33% da meta calórica entre o dia posterior ou próximo.
por Bruno Barreira Caetano - terça, 14 abr 2020, 20:23
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=205583&course=73762
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da 
ASPEN (2020).
▪ O paciente apresenta risco reduzido de síndrome de realimentação mesmo que apresente Insuficiência renal crônica pelo 
fato de estar em hemodiálise. Assim, o clearance renal inadequado de fósforo e potássio, fazendo com que a taxa desses 
minerais no sangue fiquem elevadas e não ocorre normalmente a hipocalemia e hipofosfatemia nesses pacientes.
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
▪ Está em pós-operatório da região da mandíbula, suas necessidades energéticas são altas para recuperação, além de uma 
região importante do trato digestivo está afetada, ela precisa se recuperar para poder se alimentar pela boca 
normalmente. Assim, é recomendada o uso de nutrição enteral nesse paciente.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o paciente em questão? Justifique os 
critérios utilizados para a seleção da(s) dieta(s) propostas.
▪ Necessidade calórica: 1406 a 2190 kcal
▪ Necessidade proteica: 72,6 g/dia (6.05 g por 100ml - 6xdia)
▪ 200 ml 6 vezes ao dia
▪ Tipo de dieta: Enteral sistema aberto
por Ane Caroline S. Silva - terça, 14 abr 2020, 21:45
https://edisciplinas.usp.br/user/view.php?id=206385&course=73762
continuação
▪ Composição: Fórmula para nutrição enteral completa que fornece 1.5 kcal/ml de 
dieta com fibras, proteína 6g/100ml e osmolaridade: 248 mOsm/kg água
▪ Produto: Nutrison energy multi fiber
▪ Total/dia = 1800 kcal e 72 g de proteína
▪ Obs: No primeiro dia a fórmula pode ser menos concentrada e aumentar aos poucos 
até atingir essas necessidades. Atenção à hidratação, se possível passar via oral, 
caso não, aumentar a ingestão hídrica por sonda nos intervalos.
▪ 4. Como você iniciaria a oferta da dieta enteral e conduziria a progressão da dieta 
enteral escolhida?
▪ A dieta pode ser ofertada por sonda nasogástrica no pós-operatório imediato e com 
a recuperação pode ser via oral. Depois, de acordo com o prognóstico do paciente, 
ingerir aos poucos alimentos aumentando a consistência de liquida, branda à 
sólida. É importante acompanhar os exames séricos e a resposta a essa dieta, caso 
o teor protéico for muito já que está em IRC, é possível reduzir um pouco, e a 
ingestão calórica pode ser aumentada aos poucos para o peso ideal se houver boa 
resposta do paciente.
Respostas
▪ 1. O paciente apresenta risco de desenvolver síndrome de realimentação? Justifique os critérios com base no consenso da ASPEN (2020).
▪ A paciente apresenta risco moderado de desenvolver síndrome de realimentação (Com base no consenso da ASPEN 2020). Isso se deve por possuir dois ou 
mais dos marcadores apresentados, como por exemplo a índice de massa corporal entre 16 -18,5 kg/m², 5% de perda de peso no último mês e desnutrição 
proteica.
▪ 2. Justifique a indicação da NE.
▪ A NE seria indicada, pois a paciente possui quadro de disfagia devido a um tumor de mandíbula, o que a leva a uma ingestão alimentar insuficiente, 
subnutrição protéica-energética e encontrando-se em pós-operatório imediato de mandibulotomia segmentar, tal terapia auxiliaria na recuperação da cirurgia.
▪ 3. Dentre as opções de dietas enterais apresentadas, qual você escolheria para o