Farmacoterapia do Diabetes Mellitus

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Farmacoterapia do Diabetes Mellitus 
▪ Diabetes Mellitus 
O Diabetes Mellitus (DM) pode ser definido como um conjunto de alterações metabólicas caracterizada por níveis 
sustentadamente elevados de glicemia, decorrentes de deficiência na produção de insulina ou de sua ação, levando a 
complicações de longo prazo. 
PÂNCREAS 
O pâncreas produz os hormônios peptídicos insulina, glucagon e somatostatina. Os hormônios peptídicos são 
secretados das células localizadas nas ilhotas de Langerhans (células β produzem insulina; células α produzem 
glucagon; e células δ produzem somatostatina). Esses hormônios têm papel importante na regulação das atividades 
metabólicas do organismo, particularmente na homeostasia da glicose. A falta relativa ou absoluta de insulina, como 
visto no diabetes melito, pode causar grave hiperglicemia. Se não for tratada, pode resultar em retinopatia, nefropatia, 
neuropatia e complicações cardiovasculares. A administração de insulina ou outro fármaco hipoglicemiante pode 
reduzir a morbidade e a mortalidade associadas ao diabetes. 
O pâncreas produz insulina de 2 tipos: 
• Basal: é a secreção de forma contínua da insulina, para manter um mínimo constante ao longo do dia; 
• Bolus: é quando o pâncreas libera grandes quantidades de uma vez, após cada alimentação, impedindo assim, 
que o açúcar dos alimentos se acumule no sangue. 
INSULINA 
A insulina, hormônio chave do DM, é um peptídeo derivado de uma pequena proteína, que é clivada no tipo ativo. A 
síntese ocorre nas células β pancreáticas, que a secretam após despolarizarem na presença de glicose. 
 
Ao ser liberada na corrente sanguínea, a insulina se liga a seu receptor presente em diversos tecidos, 
promovendo: captação de glicose nos músculos e no cérebro, glicogênese no fígado, inativação da lipase hormônio-
sensível no tecido adiposo, dentre outras funções. Dessa forma, a insulina é o principal regulador do nível de glicose 
no sangue. A glicemia sob controle é fundamental para o funcionamento do organismo, visto que sua elevação leva a 
sintomas imediatos como tremedeira e taquicardia, e a longo prazo aqueles descritos para o DM. Por sua vez, a 
hipoglicemia pode causar fraqueza, tontura e perda de consciência. 
ESTÍMULOS PARA LIBERAÇÃO INSULINA 
Esquema de secreção de insulina 
pelas células β pancreáticas. O 
aumento da glicemia após uma 
refeição faz com que aumente a 
quantidade intracelular desse 
nutriente na célula (1). Isso 
provoca um aumento de trifosfato 
de adenosina (ATP) intracelular 
(2), que, por sua vez, promove o 
fechamento de um canal de 
potássio sensível a elevadas 
concentrações de ATP (3). Com o 
fechamento dos canais de 
potássio, começa a ocorrer um 
acúmulo de cargas positivas que 
despolariza (4) a célula b, abrindo 
canais de cálcio dependentes de 
voltagem. Com a entrada do 
cálcio, ocorre a liberação da 
insulina contida nas vesículas (5). 
A secreção de insulina é estimulada pela ingestão de alimento. Outros estímulos para a secreção de insulina 
incluem substratos de nutrientes, hormônios insulinotrópicos liberados pelo trato GI (incretinas) e vias neurais 
autônomas. O quimo nutritivo estimula a liberação pelo intestino de peptídeos insulinotrópicos por células 
endócrinas- GIP e o GLP-1 (incretinas) - A secreção de insulina é muito maior quando a glicose é fornecida por via oral. 
CARACTERISTICAS 
• A insulina é uma proteína de 51 aminoácidos; 
• Tem efeitos potentes para reduzir a lipólise dos adipócitos, pela inibição da lipase sensível; 
• Aumenta o armazenamento de lipídeos pela síntese de lipoproteínalipase e a captação de glicose pelos adipócitos. 
• No músculo e em outros tecidos, a insulina estimula a captação de aminoácidos e a síntese de proteínas e inibe a 
degradação proteica. 
• As catecolaminas estimulam a glicogenólise e a gliconeogênese, inibem a secreção de insulina e aumentam a 
liberação de glucagon, contribuindo para um aumento do débito hepático de glicose. 
DIABETES TIPO 1 E TIPO 2 
São dois os tipos de diabetes, denominados tipo 1 e 2: 
▪ DM 1 
No DM tipo 1, o paciente tem uma destruição das células β de origem 
autoimune ou desconhecida, com consequente déficit grave ou total de 
insulina. O DM1 atinge mais comumente crianças, adolescentes ou adultos 
jovens, mas algumas formas latentes podem ocorrer mais tardiamente. A 
doença é caracterizada por deficiência absoluta de insulina devido à destruição 
das células β. A perda da função das células β resulta de processos autoimunes 
que podem ser iniciados por vírus ou outras toxinas ambientais. Sem células β 
funcionais, o pâncreas deixa de responder à glicose, e a pessoa com DM1 
apresenta sintomas clássicos de deficiência de insulina (polidipsia, polifagia, 
poliúria e perda de massa corporal). Os diabéticos tipo 1 necessitam de insulina 
exógena para evitar a hiperglicemia grave e o estado catabólico de cetoacidose, 
ameaçador à sobrevivência. 
▪ DM 2 
O tipo 2 é uma doença cuja resistência à insulina dos tecidos periféricos 
promove progressivamente a perda da função de síntese do hormônio pelas 
células pancreáticas. O DM2 corresponde a mais de 90% dos casos. Ele é 
influenciado por fatores genéticos, idade, obesidade e resistência periférica à 
insulina, em vez de processos autoimunes. As alterações metabólicas são em geral mais leves do que as observadas no 
DM1 (p. ex., pacientes com DM2 geralmente não são cetóticos), mas as consequências clínicas de longo prazo são 
similares. 
Por se tratar de doenças com diferentes progressões, os tipos de DM requerem diferentes abordagens 
farmacológicas. O DM1 é tratado exclusivamente com insulina, já que desde o início existe a disfunção das células β. 
Porém, o DM2, por ser perda progressiva da produção de insulina provocada pelo aumento da resistência periférica, 
tem outros medicamentos eficazes. 
NIVEIS GLICEMICOS 
 
 
 
Antidiabéticos 
Antidiabéticos Orais 
Classes Fármacos Mecanismo de Ação 
Sulfoniluréias 1ª geração: 
•CLORPROPAMIDA (Diabinese 
) 
 
2ª geração: 
• GLIBENCLAMIDA (Daonil; 
Aglucil, euglucon ) 
• GLIPIZIDA (Minidiab ) 
• GLICLAZIDA (Diamicron ) 
• GLIMEPIRIDA (Amaryl) 
Agem diretamente nas células betas, reduzem a glicemia 
em especial pelo estímulo à secreção pancreática de 
insulina, bem como pelo aumento da sua sensibilidade 
nos tecidos-alvo. As sulfonilureias bloqueiam canais de 
K+ sensíveis ao ATP, resultando em despolarização, 
influxo de Ca2+ e exocitose de insulina. Agem por meio 
da ligação ao sítio específico no canal de KATP da célula 
β, inibindo a sua atividade. A inibição dos canais de KATP 
causa despolarização da membrana celular e deflagra a 
cascata de eventos que levam à secreção de insulina. 
Biguanidas • Metfomina (Glifage) - 
fármaco de primeira escolha em 
todo o mundo para o início do 
tratamento farmacológico do 
DM2. 
Consiste em ativar a enzima AMPK e reduzir a produção 
hepática de glicose. Diminui a glicemia através da 
redução da produção de glicose pelo fígado, sem 
estimular diretamente a célula beta, evitando que seja 
liberada mais insulina. 
Inibidores da alfa-
glicosidase intestinal 
• Acarbose (Glucobay, 
Aglucose) 
Retarda a absorção intestinal de glicose. Tem a função de 
fracionar a sacarose, o amido e a maltose, 
consequentemente, retardando a digestão desses 
carboidratos. Logo, reduz o aumento pós-prandial da 
glicemia. 
Glinidas • Meglitinidas/repaglinida 
(Posprand, Prandin) 
• Nateglinida (Starlix) 
Estimulam a secreção de insulina pelas células beta, são 
absorvidas de modo rápido e têm meia-vida curta. Elas 
se fixam em local diferente na célula β, fechando canais 
de K+ sensíveis a ATP, iniciando uma série de reações que 
resultam na liberação de insulina. 
Tiazolinedionas ou 
glitazonas 
• Rosiglitazona (Avandia) 
• Pioglitazona (Actos) 
Ligam-se ao receptor nuclear PPAR-gama, combate a 
resistência à insulina, aumentando a sensibilidade à 
insulina, emespecial no músculo esquelético e tecido 
adiposo, com efeito menor no fígado. 
Incretinomiméticos e 
Inibidores de DPP-4 
Agonistas do receptor de GLP-1 
• Liraglutida: (Victoza®, 
Saxenda®) 
• Dulaglutida: (Trulicity®) 
• Semaglutida injetável: 
(Ozempic®) 
• Semaglutida oral: (Rybelsus®) 
 
Inibidores DPP4 
• Sitagliptina (Januvia®) 
• Vildagliptina (Galvus®) 
• Linagliptina (Trayenta®) 
• Alogliptina (Nesina®) 
• Saxagliptina (Onglyza®) 
 
 
 
Estimula as células beta, de forma dependente da 
glicemia, para aumentar a síntese de insulina e, também, 
o efeito redutor sobre a ação das células alfa do 
pâncreas, reduzido a produção de glucagon. A glicose 
oral provoca a liberação de hormônios intestinais 
(“incretinas”), principalmente GLP-1 e GIP, que 
amplificam a secreção de insulina. O GLP-1 é degradado 
pela DPP-4 e por outras enzimas, como a endopeptidase, 
rapidamente, e é depurado nos rins. 
Estes fármacos inibem a enzima DPP-4, que é 
responsável pela inativação dos hormônios incretina, 
como o GLP-1. 
Inibidores do 
Cotransportador de 
Sódio-Glicose 2 
(SGLT2) 
• Dapagliflozina (Forxiga®) 
• Empagliflozina (Jardiance®) 
• Canagliflozina (Invokana®) 
O SGLT2 é responsável por reabsorver a glicose filtrada 
no lúmen tubular dos rins. Ao inibir o SGLT2, estes 
fármacos diminuem a reabsorção de glicose, aumentam 
a sua excreção urinária e diminuem a glicemia. A inibição 
do SGLT2 também diminui a reabsorção do sódio e causa 
diurese osmótica. Por isso, os inibidores do SGLT2 podem 
reduzir a pressão arterial. 
Insulinoterapia 
Tipos de insulina 
As insulinas podem ser classificadas conforme os seguintes critérios: 
• Em função da sua fórmula química (origem): humanas e análogas; 
• Em função da sua velocidade de absorção e sua curva de ação (farmacocinética): de ação rápida, intermediária 
e prolongada; 
• Em função do efeito clínico (reposição): basais e em bolus (prandiais e de correção) 
Características 
• Entre as humanas, existe a insulina rápida ou regular, e a de ação intermediária ou NPH. 
• Os análogos são de ação ultrarrápida (lispro, aspártica e glulisina) e de ação prolongada (glargina, detemir). 
• As insulinas de ação intermediária (NPH) e os análogos de ação prolongada cumprem o papel basal. 
• A humana rápida e os análogos ultrarrápidos são utilizados como bolus. 
 
Insulina Humana 
▪ Insulina Rápida 
A insulina rápida consiste no tipo idêntico ao nativo humano, que forma hexâmeros na administração subcutânea e, 
por isso, tem início de ação menos rápido que as anteriores. Essa insulina foi a primeira disponível e, com isso, é a de 
uso mais difundido, em associação à NPH, principalmente por causa do custo reduzido. 
Pela via subcutânea tem início de ação em 30 minutos, atingindo o nível máximo entre duas e quatro horas depois, 
portanto, está deslocado em relação ao aumento fisiológico da glicemia depois da ingestão. Por esse motivo, deve ser 
administrada 30-45 minutos antes das refeições. 
 
 
 
Insulina humana: Esse tipo de insulina é produzido em laboratório, a partir da técnica de DNA recombinante. 
o Insulina humana regular: Possui estrutura idêntica à insulina humana e ação rápida. 
o Insulina humana NPH: Quando se encontra associada a protamina e ao zinco, possuindo efeito mais 
prolongado do que a regular. 
Análogos de insulina: São as mais modernas, com ação mais curta ou prolongada, e produzidas a partir da insulina 
humana. 
 
▪ Insulina intermediária 
A insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) é uma suspensão cristalina de insulina formada pela adição de uma 
molécula de protamina, que faz com que sua solubilização seja dificultada na pele, diminuindo sua absorção, 
prolongando seu efeito e promove ação intermediária; assim, essas modificações deram origem a insulina com perfil 
cinético próprio. A insulina NPH não deve ser administrada em monoterapia; o seu uso dá-se em combinação com a 
insulina regular ou com a insulina análoga monomérica de ação rápida. Em um esquema terapêutico de administração 
30 a 60 min antes da refeição, que procura cobrir o pico de glicemia pós-prandial, assim como a insulinemia basal, até 
a próxima refeição. 
 
 
Análogos de Insulina 
Os análogos da insulina são obtidos ao modificar a estrutura primária da molécula de insulina, através de variações na 
sequência ou substituição de aminoácidos. Essas modificações alteram em maior ou menor medida a absorção desde 
o local da injeção. 
▪ Insulina Ultrarrápida 
Estes análogos da insulina foram desenvolvidos com alterações de alguns aminoácidos para fazer com que não haja 
formação dos hexâmeros, mas somente dímeros ou monômeros, possibilitando um reduzido tempo de absorção. A 
vantagem está em possibilitar que a administração seja feita até mesmo durante uma refeição, sem a necessidade de 
antecipar, como é o caso da insulina regular (nativa). Esse tipo de insulina, representado por asparte, glulisina e lispro 
tem regularidade de absorção (em torno de 5%). Todos esses fatores colocam esse grupo como o preferido para 
bombas de infusão subcutânea. As características desse tipo de insulina determinam que a administração deva ser 
imediatamente antes ou depois das refeições em casos de ingestões não previsíveis (crianças, pessoas idosas). 
 
▪ Insulina prolongada 
As insulinas glargina e detemir são preparações que precipitam ao serem injetadas na pele, formando grandes cristais, 
que, por sua vez, vão gradualmente se decompondo em hexâmeros, dímeros e, finalmente, mononômeros disponíveis 
para absorção. Esse processo caracteriza essas insulinas como de ação longa, para controle da glicemia de jejum, 
mantendo os níveis basais de insulina por até 24 h. Apesar do custo elevado, esse tipo de insulina faz um pico de ação 
muito sutil, ou até mesmo ausente (no caso da glargina), o que diminui muito a chance de ocorrer hipoglicemia. 
 
 
▪ Insulina Ultralenta 
Pertence a uma nova geração de análogos de insulina com maior tempo de ação e segurança dos tratamentos basais. 
É tão efetiva quanto à glargina, mas reduz significativamente o risco de hipoglicemias noturnas. Após a injeção, os 
dihexâmeros da insulina degludec se auto-associam formando longas cadeias de multihexâmeros. Essas estruturas 
longas e estáveis se dissociam lentamente em unidades menores, resultando em uma lenta liberação de monômeros 
de insulina. É administrada uma vez ao dia, visto que a meia-vida é de 25 horas. 
 
Resumo 
 
Cuidados com a Insulinoterapia 
Armazenamento 
 
• Registrar a data de abertura no frasco; 
• Quando armazenada em temperatura ambiente (evite exposição ao sol ou lugares com calor ou frio 
excessivo; 
• Quando armazenada em geladeira doméstica (2 e 8 ºC); 
• Armazenar nas prateleiras do meio, nas da parte inferior, ou na gaveta de verduras, longe das paredes, na 
embalagem original e acondicionada em recipiente plástico ou de metal com tampa; 
• Não deve ser congelada (se isso acontecer, deve ser descartada); 
• Não é recomendável guardar a caneta recarregável em geladeira. 
 
Preparo 
• Retirar a insulina da geladeira entre 15 e 30 minutos antes da aplicação: reduz a dor e irritação no local de 
injeção 
1. Homogeneizar a suspensão de insulina NPH com 20 
movimentos (rolamentos entre as palmas das mãos, circulares 
ou em pêndulo) suaves 
2. Lavar as mãos com água e sabão e secá-las 
3. Proceder a assepsia da borracha do frasco de insulina com 
álcool 70% 
• Recomenda-se a seringa com agulha fixa para o preparo seguro da insulina (não têm espaço residual e 
possibilita associar dois tipos de insulina na mesma seringa) 
• As agulhas mais curtas, com 4, 5 e 6 mm de comprimento, são mais seguras, menos dolorosas e melhor 
toleradas 
4. Manter o protetor da agulha e aspirar o ar até a graduação correspondente a dose de insulina prescrita 
5. Retirar o protetor da agulha e injetar o ar no frasco de insulina 
6. Sem retirar a agulha, posicionar o frasco de cabeça para baixo e aspirar a insulina atéa dose prescrita 
• Eliminar bolhas de ar, se presentes 
• Virar o frasco para a posição inicial 
• Remover a agulha do frasco, protegendo-a até o 
momento da aplicação. 
Aplicação 
Prega subcutânea: tem como objetivo evidenciar o 
tecido subcutâneo, evitando que se injete a insulina no 
músculo. Deve ser realizada, preferencialmente, com 
os dedos polegar e indicador pressionando levemente, 
para permitir a acomodação da insulina injetada, e 
mantida durante toda a administração. Após injetada 
toda a insulina, deve ser mantida por alguns segundos 
(mínimo de 5 segundos para seringas e 10 segundos 
para canetas). 
Ângulo de aplicação: tem como objetivo prevenir 
aplicação no músculo. Os ângulos recomendados são 
de 90 ou 60 graus, conforme o comprimento da agulha 
que será usada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aplicação com seringa 
Orientações para o preparo de um tipo de insulina 
1. Realizar assepsia com álcool 70% no local escolhido para aplicação; esperar secar (realizar assepsia em 
ambientes institucionais, como os serviços de saúde, lares para idosos, no domicílio o local para aplicação deve 
estar limpo e seco) 
2. Fazer a prega subcutânea (se aplicável) 
3. Introduzir a agulha com movimento único, rápido, firme e leve 
4. Injetar insulina continuamente, mas não de modo rápido 
5. Manter a agulha no tecido subcutâneo, com o êmbolo pressionado, por, no mínimo, 5 segundos 
6. Soltar a prega subcutânea e remover a agulha suavemente, com movimento único 
7. Realizar suave pressão local, por alguns segundos, caso ocorra sangramento 
Orientações para o preparo de dois tipos de insulina (NPH + Regular) na mesma seringa 
1. Proceder a assepsia da borracha dos frascos de insulinas. 
2. Aspirar, na seringa, ar correspondente a dose de insulina NPH. 
3. Injetar o ar no frasco de insulina NPH, depois retirar a agulha do frasco sem aspirar a insulina NPH. 
4. Aspirar, na seringa, ar correspondente a dose de insulina Regular. 
5. Injetar o ar no frasco de insulina regular, virar o frasco e aspirar a dose prescrita de insulina regular. 
6. Colocar o frasco de insulina regular na posição inicial e retirar a agulha. 
7. Posicionar o frasco de insulina NPH de cabeça para baixo, introduzir a agulha da seringa que já está com a 
insulina regular e aspirar a dose correspondente a insulina NPH. O total de insulina na seringa deve 
corresponder a soma das doses das duas insulinas. 
8. Retornar o frasco a posição inicial. 
9. Remover a agulha do frasco, protegendo-a até o momento da aplicação. 
10. Se a dose aspirada na seringa for maior que a soma das doses prescritas, o excesso não deve ser devolvido ao 
frasco. É necessário, então, descartar a seringa com a insulina e reiniciar o procedimento com uma seringa 
nova. 
Aplicação com caneta 
1. Realizar assepsia com álcool 70% no local a que será acoplada a agulha; esperar secar. (Realizar assepsia em 
ambientes institucionais, como os serviços de saúde, lares para idosos, no domicílio o local para aplicação deve 
estar limpo e seco) 
2. Rosquear a agulha e retirar seus protetores externo e interno, reservando o protetor externo 
3. Selecionar a dose de insulina 
4. Realizar assepsia com álcool 70% no local escolhido para aplicação; esperar secar 
5. Fazer a prega subcutânea (se aplicável) e introduzir a agulha 
6. Pressionar o botão injetor para injetar a insulina 
7. Aguardar, no mínimo, 10 segundos para retirar a agulha e desfazer a prega subcutânea; manter o botão injetor 
pressionado 
8. Remover a agulha, usando o protetor externo 
9. Recolocar a tampa da caneta 
Regiões para aplicação 
▪ Braços: face posterior, três a quatro dedos abaixo da axila e acima 
do cotovelo (considerar os dedos de quem receberá a injeção de 
insulina) 
▪ Nádegas: quadrante superior lateral externo 
▪ Coxas: face anterior e lateral externa superior, quatro dedos abaixo 
da virilha e acima do joelho 
▪ Abdome: regiões laterais direita e esquerda, com distância de três a 
quatro dedos da cicatriz umbilical 
Rodízio para aplicação 
▪ Dividir cada local de aplicação recomendado em pequenos quadrantes/metades: 
as aplicações, nesses quadrantes, devem ser espaçadas em pelo menos 1 cm 
entre elas, seguindo em sentido horário 
▪ Recomenda-se usar um pequeno quadrante a cada 14 dias, tempo necessário de 
cicatrização, prevenindo a lipo-hipertrofia.