Síndrome Coronariana Aguda HAM6

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Síndrome Coronariana Aguda
♡O termo Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é aplicado aos pacientes que se apresentam
com isquemia miocárdica aguda, com ou sem supra-desnivelamento do segmento ST e
Angina instável
♡Mulheres apresentam doença coronariana menos grave que homens
♡Idosos têm pior prognósticos e podem ter sintomas atípicos (ex. epigastralgia)
♡Diabetes mellitus, doença vascular periférica, IAM prévio e insuficiência cardíaca pioram o
prognóstico
Fisiopatologia
♡A principal característica fisiopatológica da SCA é a instabilização da placa
aterosclerótica, envolvendo erosão ou ruptura e subsequente formação de trombo
oclusivo ou suboclusivo.
♡Tal limitação de fluxo, no entanto, pode ocorrer por outros mecanismos como
vasospasmo, embolia ou dissecção coronariana.
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♡As placas ateroscleróticas são constituídas de um core lipídico e uma capa
fibrótica , costuma-se dizer que a placa pode ser estável (maior capa fibrótica) ou
instável (maior core lipídico). Essa última está mais susceptível à rotura. Ao romper,
há agregação plaquetária local, de modo a formar trombo na luz arterial, gerando
obstrução ao fluxo sanguíneo intracoronário. O grau de obstrução determinará o
aparecimento de sintomas e o grau de isquemia miocárdica. Em outras palavras, o
paciente pode apresentar-se sem sintomas (obstrução parcial leve) até com
IAMCSST (obstrução total da luz do vaso).
♡Outros fatores podem estar envolvidos na fisiopatologia da SCA por alterar a oferta
e/ ou o consumo de oxigênio miocárdico, tais como anemia, hipertensão,taquicardia,
cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica, entre outras.
♡ IAMCSST ocorre oclusão total da artéria e isquemia transmural do miocárdio,
♡ IAMSSST a isquemia teoricamente fica restrita ao subendocárdio.
♡artérias epicárdicas irrigam o coração de “fora pra dentro"; por isso que, em caso
de isquemia, o subendocárdio é a primeira região que entra em sofrimento. Assim,
no IAMCSST (isquemia transmural), o risco de lesão irreversível ao miocárdio é
maior. A necrose inicia-se em 30 minutos e estará completa em 6 a 12 horas, a
depender da circulação colateral e da terapia de reperfusão miocárdica (espontânea
ou não).
Quadro clínico
♡SCA é classicamente reconhecido por um ou mais dos seguintes sintomas:
▪dor forte no peito, falta de ar,
▪dor que se irradia para a mandíbula, braço ou ombro, sudorese e / ou náuseas ou
vómitos.
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♡É importante notar que nem todos os indivíduos com SCA apresentará com esses
achados clássicos, particularmente mulheres e indivíduos com diabetes mellitus.
Quadro atípicos: Idosos, Sexo feminino, Diabetes Mellitus, Insuficiência cardíaca e
Marca-passo
•Bradicardia ou Taquicardia – dor e ansiedade por estímulos adrenérgicos
•Hipotensão Arterial (PAS < 90 mmHg) – hipoperfusão e choque cardiogênico (IAM
de parede anterior ou VD)
•Presença de 3ª bulha – insuficiência ventricular grave com pressão de enchimento
de VE elevada
•Presença de 4ª bulha – redução da complacência de VE
•Sopro mitral – disfunção de músculo papilar
•Estertores crepitantes – disfunção de VE
•Estase jugular – infarto de câmaras direitas
Classificação
1. A SCA sem supra de ST (SCASSST)
♡inclui angina instável e infarto agudo do miocárdio sem supra de ST (IAMSSST).
♡A diferença entre Al e IAMSSST é que no IAMSSST a isquemia foi grave o suficiente para
gerar injúria a células cardíacas e, por consequência, liberar quantidades detectáveis de
marcadores de necrose miocárdica.
2.SCA com SUPRA de ST
3. Angina instável
♡A angina instável é uma SCA que não apresenta elevação do segmento ST no
ECG e também não apresenta elevação de troponina ou de CK-MB.
♡Na angina instável, ocorre uma oclusão coronariana aguda com isquemia, porém
sem que haja necrose/morte das células miocárdicas.
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Diagnóstico
1. ECG
▪12 derivações é a primeira ferramenta diagnóstica no manejo de pacientes com SCA
suspeita. Idealmente, deve ser realizado e interpretado no atendimento pré-hospitalar ou em
até 10min após a admissão hospitalar.
▪Recomenda-se a realização adicional das derivações V3R, V4R, V7, V8 e V9
▪Elevado risco de apresentarem, durante sua evolução, alterações isquêmicas de ECG
(infra ou supra ST), fibrilação atrial e arritmias ventriculares
♡O conceito de supra de ST engloba as seguintes definições:
1. Novo bloqueio de ramo esquerdo;
2. elevação do segmento ST >= 1 mm em pelo menos 2 derivações contíguas (ou seja,
uma do ladinho da outra, como V1 e V2), exceto em V2 e V3, já que V2 e V3 já tem
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um "suprinha" fisiológico. Nessas duas derivações, deve ter >= 1,5 mm de elevação
em mulheres de qualquer idade, >= 2 mm de elevação em homens de 40 anos ou
mais e 2,5 mm de elevação em homens menores de 40 anos.
SCASSST: O ECG define alterações características de maior gravidade: -
Infradesnivelamento ≥ 0,5 mm (0,05mV) em 2 ou mais derivações contínuas; - Inversão de
onda T ≥ 2 mm em derivações sem onda Q.
2. Troponina
♡Existem três subunidades: troponina T, troponina I e troponina C.
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♡ Sensibilidade e especificidade clínica para o diagnóstico de IAM na ordem de 90% e 97%,
respectivamente.
♡Permanece elevadas por até 7 dias depois do evento.
♡As troponinas de alta sensibilidade (Trop-US) tem poder de detecção 10 a 100 vezes
maior que o das troponinas convencionais.
- Quando dosada a troponina, a dosagem de outros marcadores enzimáticos torna-se
desnecessária. Deve ser dosada na admissão e após 9-12 h do início dos sintomas. Às
vezes é necessário avaliar variação da troponina para distinguir elevação basal daquela por
necrose miocárdica aguda (ex. doença renal crônica)
3. CK-MB:
-Se a troponina estiver indisponível, a CK-MB massa pode ser utilizada como alternativa .
Se a CK-MB massa ou a troponina não estiverem disponíveis, a CK-MB atividade em
associação com CK total pode ser utilizada. A CK-MB deve ser dosada na admissão e após
6 a 9 h do início dos sintomas. Se a suspeita de IAM for alta e os primeiros exames
confirmaram o diagnóstico, colher nova amostra após 12h do início dos sintomas.
TratamentO
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1. SCA SEM supra
1 PASSSO: CARACTERIZAR A DOR+ MOVE
Características
1. Tipo e localização (aperto/retroesternal)
2. Irradiação (para cima) e sintomas (sudorese, palidez, vômitos, dispneia)
3. Fatores de melhora (repouso, nitrato) e piora (estresse, esforço)
Interpretação:
3 pontos – Angina típica
2 ou 1 pontos – Angina atípica
0 pontos – Dor não anginosa
M- Monitorar ritmo e frequência cardíaca, pressão arterial e Saturação de O2 +
repouso no leito +jejum + controle glicêmico 70 a 180
O-se quatro litros por minuto cânula nasal; titular, conforme necessário, ou seja, se
Sat. O2 < 92%
V- ACESSO VENOSO
E- ECG+ EXAMES
》Aspirina 160mg a 325mg (mastigados);
》Nitroglicerina por via sublingual (sb) ou spray);
▪Nitroglicerina dar 0,3 a 0,4 mg de SL / pulverizador x 2 doses com 3 a intervalos de
5 minutos.
▪ Mono ou Dinitrato de Isossorbida 5 mg Sublingual
▪ Não use se PAS baixa ou uso de Inibidores da fosfodiesterase 24 – 48 h. (ex.
sildenafila
》Morfina IV
▪1 a 5 mg IV, caso a nitroglicerina não seja suficiente para o alívio do desconforto;
▪OBSERVAR PRESSÃO ARTERIAL- OU SEJA EVITAR PAS< 90MMHG,IAM DE
VD,BRADICARDIA E TAQUICARDIA
▪ somente usar em dor intensa e refratário aos outros medicamentos
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2°PASSO : CLASSIFICAR O RISCO DO PACIENTE
Pacientes risco baixo – uso de medicações para isquemia e antiagregantes
plaquetários + alta + ambulatório para investigar DAC.
Pacientes moderado/alto risco – internação (por pelo menos 24h) + uso de
medicações para isquemia, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários +
monitorização e restrição de atividades.
LEMBRAAAR: trombólise não é realizada nos casos de IMSST.
3° PASSO: INICIAR B. BLOQUEADOR
▪podem ser iniciados em até 24 horas em pacientes sem contraindicações.
▪Preferênciapor succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol via oral.
Iniciar a β-bloqueador se ausência de contraindicações
- Propranolol 20mg VO de 12/12h
- Metoprolol 25-100mg VO de 12/12h;
- Atenolol 25-100mg VO 1x/dia;
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- METOPROLOL 5mg EV (5 em 5 min até 3X)> SE HOUVER INDICAÇÃO
(ISQUEMIA PERSISTENTE, TAQUICARDIA não reflexa a ICC, HIPERTENSÃO)
- Alvo FC: 60-70 BPM E PAS>=90 MMHG
Contraindicações ao β-bloqueador
- História de broncoespasmo
- Hipoperfusão
- Insuficiência cardíaca descompensada
- Intervalo PR >0,24s
- BAV de 2o ou 3o grau
- Idade >70 anos ou PAS <120mmHg
- FC >110bpm
- Longo tempo entre o início dos sintomas
-asma
-história de uso de cocaína
-Os efeitos resultam da diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio a partir
da redução da frequência cardíaca, da pressão arterial e da contratilidade
miocárdica
-Não realizar uso imediato de BB (< 24 horas) em pacientes com risco de evoluir
para choque cardiogênico: Killip ≥ 2, FC > 110 bpm (lembre-se que taquicardia pode
ser sinal de choque insipiente),
-idade > 70 anos e PA sistólica < 120 mmHg.
4° PASSO: Iniciar a anticoagulação
-Enoxaparina 1mg/Kg SC de 12/12h
-Enoxaparina 1mg/Kg SC, SE CLCR< 30ML/KG
▪contraindicações: IRC5, risco de sangramento aumentado e clear C < 15ml/ min.
5° PASSO: Evidência de reperfusão:
-Redução da dor
- Redução em 50% no supra
-NÃO? angioplastia de resgate
-SIM ? Coronariografia em até 24 horas
6° PASSO : OUTRAS TERAPIAS ADICIONAIS
1. I eca (inibidor da enzina de conversão de angiotensina
•A indicação clássica é iniciar em pacientes com fração de ejeção <45% e HAS e/ou
DM e/ou DRC estável. Iniciar nas primeiras 24 horas.
- Captopril 12,5mg vo, não fazer em hipotensão
2. Estatinas
•iniciar precocemente o tratamento do infarto. Opções: Atorvastatina 80 mg/dia ou
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rosuvastatina ou sinvastatina 40 mg/dia.
2. Tratamento para SCA com supra
1 PASSO: CARACTERIZAR A DOR+ AAS (ANTIPLAQUETARIO)
Características
1. Tipo e localização (aperto/retroesternal)
2. Irradiação (para cima) e sintomas (sudorese, palidez, vômitos, dispneia)
3. Fatores de melhora (repouso, nitrato) e piora (estresse, esforço)
Interpretação:
3 pontos – Angina típica
2 ou 1 pontos – Angina atípica
0 pontos – Dor não anginosa
*ASS 100mg, 3 comp VO para mastigar e engolir , EVITAR O REVESTIDO.
CONTRAINDICAÇÕES: SANGRAMENTOS ATIVOS E ALERGIA
*Nitroglicerina por via sublingual
2° PASSO: REALIZAR ECG EM 10 MINUTOS
-Solicitar raio-X de tórax PA e perfil, ECO-TT, CT, LDL e HDL (a realização desses
não deve retardar o tratamento) exceto quando houver suspeita de Dissecção
Aórtica
-Solicitar MNM (Mínimo de 3 dosagens: na chegada, 6h após a dor e 12h após a
dor)> MNM: Troponina l; CKMB; CPK; Mioglobina
3° passo : é possível seguir os critérios para angioplastia primária? se sim,
encaminhar para centro de referência
-reperfusão precoce é o ideal
4°PASSO: SE NÃO FOR POSSÍVEL ANGIOPLASTIA PRIMARIA> TROMBÓLISE
- O Δt ideal da chegada ao hospital até iniciar infusão da medicação (tempo
"porta-agulha") é de 30min
1) Enoxaparina (Heparina baixo peso molecular) : 1 mg/kg SC 12/12 hrs
Correções: CICr entre 15 a 30: 1 mg/ kg 1xd
≥ 75 anos: 0,75 mg/kg 12/12 hrs
OBS.: Se Trombólise em < 75 anos, fazer 30 mg EV em bôlus
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Contraindicações absolutas ao fibrinolíticos:
-Sangramento intracraniano prévio
-AVC isquêmico ≤ 3 meses
-Neoplasia ou lesão vascular em SNC
-Sangramento ativo
-Dissecção de Aorta
Angioplastia
♡A angioplastia primária é o tratamento de escolha para pacientes com IAMCSST,
pois permite a reperfusão rápida e eficaz do miocárdio isquêmico, reduzindo a
extensão do infarto, melhorando a função ventricular e diminuindo a mortalidade.
♡Os critérios para indicação da angioplastia primária incluem:
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-diagnóstico de IAMCSST com início dos sintomas até 12 horas;
-supradesnivelamento do segmento ST ≥1 mm em pelo menos duas derivações
contíguas no ECG;
- disponibilidade de um laboratório de hemodinâmica e equipe experiente para
realizar o procedimento em tempo hábil (idealmente dentro de 90 minutos após a
chegada do paciente ao hospital ou até 120 minutos caso haja necessidade de
transferência).
Quando a angioplastia (ICP) não estiver disponível》》 Fibrinolíticos !
• Benefício em até 12 horas.
• Preferência o alteplase (mesmo benefício da tenecteplase, porém com posologia
mais fácil), você vai administrar da seguinte forma:
• 15 mg em bolus inicial +
• 0,75mg/kg (máximo de 50mg) IV em 30 min +0,5mg/kg (máximo de 35mg) IV em
60 min.
• Exemplo em paciente de 60 kg:
• Alteplase: 50 mg+50 ml. Infundir 15 ml EV em bolus. Após, infundir 45 ml EV em
30 minutos. Após, infundir 30 ml EV em 60 minutos.
Contra-indicações: hipotensão, bradicardia, infarto de ventrículo direito, uso de
inibidores da fosfodiesterase.
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