APS FINALIZADA - 1 PARTE (1) Gabi, Carol

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UNIVERSIDADE PAULISTA 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
CAROLINA KOMENDIR CARVALHO 
GABRIELA DE LIMA CÓRDOVA 
NATÁLIA VIEIRA 
COMPARAÇÃO ENTRE DUAS ESTRATÉGIAS NA EDUCAÇÃO DE DIABÉTICOS TIPO 2
Mapa de conversação versus cartilha educativa
SOROCABA 
2020
Carolina Komendir Carvalho
Gabriela de Lima Córdova
Natália Vieira 
COMPARAÇÃO ENTRE DUAS ESTRATÉGIAS NA EDUCAÇÃO DE DIABÉTICOS TIPO 2
Mapa de conversação versus cartilha educativa
Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Nutrição, do curso de Nutrição da Universidade Paulista. 
Orientadora: Prof. Ma. Sandra R. B. Silva
SOROCABA 
2020
	SUMÁRIO	
1.	INTRODUÇÃO	3
2.	JUSTIFICATIVA	9
3.	OBJETIVOS	10
3.1 Objetivo geral	10
3.2 Objetivos específicos	10
4.	REFERENCIAL TEÓRICO	11
4.1 Práticas educativas na área da saúde	11
4.2 Ação dos hormônios pancreáticos e diabetes	14
4.3 Diabetes Mellitus Tipo 2	15
4.4 Dieta alimentar	20
4.4.1 Índice glicêmico e carga glicêmica	20
4.4.2 Carboidratos	21
4.4.3 Proteínas	24
4.4.4 Lipídeos	25
4.4.5 Fibras	26
4.4.6 Micronutrientes	28
4.4.7 Adoçantes	31
5.	METODOLOGIA	33
5.1.	Delineamento	33
5.2.	Amostragem e intervenções educativas	33
5.2.1.	Critérios de inclusão	34
5.2.2.	Critérios de exclusão	34
5.2.3.	Risco	34
5.2.4.	Aspectos éticos	34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	35
APÊNDICE A – Relatório do CopySpider	42
INTRODUÇÃO 
No Brasil, estima-se que 14,3 milhões de pessoas sejam portadoras de Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) e o país ocupa o terceiro lugar em prevalência da doença no mundo, de acordo com os dados da Federação Internacional de Diabetes. Corresponde a 90% de todos os casos da patologia e apresenta cerca de 415 milhões de pessoas no mundo com idade superior a 20 anos. O Diabetes Mellitus é considerado como top 10 global causa de morte, matando cerca de 1,6 milhões de pessoas em todo o mundo e é considerado o terceiro maior fator de risco mundial de mortes prematuras devido a hiperglicemia e estresse oxidativo induzido por hiperglicemia e inflamação. Existe uma forte ligação entre esses fatores e o desenvolvimento e progressão do Diabetes Mellitus tipo 2 (RAMALHO, 2016; SANTOS et al., 2017; OGUNTIBEJU, 2019; SOUZA, et al., 2019). 
A expectativa é de que até 2040 o número de pessoas com DMT2 chegue a 642 milhões, representando um problema de saúde mundial grave. Em 2017, o número de diabéticos em todo o mundo por região é relatado com alto índice de prevalência, no Pacífico Ocidental cerca de 159 milhões, no Sudeste Asiático 82 milhões, na Europa 58 milhões, na América do Norte e Caribe 46 milhões, no Oriente Médio e Norte da África 39 milhões, na América do Sul e Central 26 milhões e na África aproximadamente 16 milhões (RAMALHO, 2016; SANTOS et al., 2017; OGUNTIBEJU, 2019; SOUZA, et al., 2019). 
O aumento da prevalência de obesidade levou a grande abrangência da incidência e prevalência de diabetes tipo 2. Existe uma forte relação entre obesidade e risco de desenvolver diabetes tipo 2, para cada quilograma de aumento no peso corporal, acredita-se que o risco de desenvolver DMT2 aumenta em aproximadamente 9%. A obesidade é a principal causa de resistência à insulina combinada com desregulação metabólica, bem como hipertensão e metabolismo lipídico anormal, predispondo os indivíduos ao desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo 2. Em indivíduos obesos, a resistência à insulina mostrou-se ligada ao aumento da liberação de metabólitos bioativos derivados de adipócitos, como ácidos graxos livres, lipídios, proteína-1 quimioatraente de monócitos e citocinas pró-inflamatórias. A exposição das células musculares aos ácidos graxos prejudica a captação de glicose mediada pela insulina e, consequentemente, contribui para a resistência à insulina e a resistência à insulina, por sua vez, contribui para o desenvolvimento de Diabetes tipo 2 (OGUNTIBEJU, 2019; SOUZA, et al., 2019). 
A prevalência do Diabetes Mellitus tem aumentado devido a fatores como o crescente processo de urbanização, prevalência do sedentarismo e obesidade, maior sobrevida de pacientes com diabetes, a globalização de hábitos não saudáveis e o crescimento do envelhecimento populacional, gerando custos, como intencificação do uso dos serviços de saúde, perda de produtividade funcional e deficiência, resultando em uma grande carga sobre indivíduos, familiares e sistema de saúde, sendo um obstáculo ao desenvolvimento econômico sustentável. Em relação a ingestão de comida, a ingestão de vegetais e frutas tem sido associada à redução da incidência de Diabetes tipo 2. Em contra partida a alta ingestão de carne vermelha, doces e alimentos fritos contribui para o aumento do risco de desenvolvimento de resistência à insulina e diabetes tipo 2. Essa patologia é caracterizada como uma síndrome metabólica complexa e multifatorial com metabolismo anormal característico em carboidratos, gorduras e proteínas, levando a hiperglicemia e hiperlipidemia. 
Conforme maior a idade o Diabetes Mellitus Tipo 2 aumenta sua prevalência, sendo assim, o idoso está sujeito, como o jovem, a complicações associadas, porém com acentuado risco em complicações cardíacas e vasculares. É necessário, portanto, maior cuidado e acompanhamento diferenciado, visto que a maior sujeição a polimedicamentos, pode acarretar perdas funcionais, incontinência urinária, dores crônicas, quedas, fraturas, depressão e problemas de cognição (CARVALHO et al., 2018; OGUNTIBEJU, 2019).
A Atenção Básica à Saúde (ABS) é a forma de acesso dos usuários ao Sistema Único de Saúde (SUS) e a coordenadora do cuidado ofertado à população. Para o tratamento do paciente diabético, na ABS abrange a consulta clínica, o fornecimento gratuito de medicamentos e de insumos para auto monitoramento da glicemia capilar, protocolos orientadores para o manejo clínico e de medidas não farmacológicas. O cuidado integral desse paciente é realizado pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) (MAEYAMA et al., 2020).
No município de Sorocaba existem 32 Unidades Básicas de Saúde (UBSs) com 31356 pacientes cadastrados. Desses pacientes, 11205 são portadores de diabetes. Sendo assim, devido ao crescente número de portadores de diabetes é sabido da importância que atenção primária à saúde possui com o atendimento multiprofissional para o auxílio na manutenção do estado saudável do indivíduo (SOROCABA, 2019).
Essa patologia é considerada uma doença crônica que se dá pelos altos níveis de glicose no sangue e com uma deficiência e/ou redução na produção do hormônio insulina. A inflamação crônica de baixo grau está associada ao risco de desenvolver diabetes tipo 2 e a inflamação subclínica, ou seja, caracterizada pelas agressões cotidianas às quais nosso organismo é exposto, contribuindo, portanto, para a resistência à insulina. Essa resistência está ligada às características da síndrome metabólica, que incluem hiperglicemia. O estresse oxidativo estimula a geração de mediadores inflamatórios, e a inflamação, por sua vez, aumenta a produção de espécies reativas de oxigênio (OGUNTIBEJU, 2019).
Para o enfrentamento da DMT2, é fundamental para uma boa saúde a terapia nutricional e atividade física, reforçando o ajuste da terapia insulínica ao plano alimentar individualizado (CARVALHO, 2015; SANTOS et al., 2017; SANTOS, 2020). 
O paciente precisa perceber que ele pode interferir no tratamento e manutenção da glicemia. Existe dificuldade da adesão do paciente pelo tratamento integral, pois, há crença de doença incurável por ser uma doença crônica. Por isso, geralmente existe a adesão do tratamento farmacológico e resistência aos aspectos não-farmacológicos (MAEYAMA et al., 2020).
É importante os indivíduos terem autonomia para realizarem ações de autocuidado visando uma vida mais saudável para aumentar o seu bem estar. Dessa forma as intervenções educativas com a população diabética propõem colaborar nessa independência do indivíduo, fazendo com que haja adesão as práticas de autocuidado, passando para a pessoa conhecimentoe atitudes positivas no tratamento da DMT2 (SANTOS et al., 2017).
Essas estratégias educativas precisam estar focadas não somente no diabético, mas, também na família, gestores e profissionais da saúde. A intervenção deve ser usada com técnicas interativas, dinâmicas e lúdicas para o paciente para a mudança no comportamento. As intervenções realizadas em grupos são as mais aplicadas e eficazes para a troca de experiências e conhecer outros estilos de vida favorece o entendimento de como agir em situações complicadas e evitar alterações graves de glicemia (SOUZA et al., 2019; SANTOS, 2020). 
Os programas de educação continuada com diabéticos têm, entre seus objetivos, facilitar a adesão ao tratamento, diminuir as complicações decorrentes da doença e melhorar a qualidade de vida. Corroborando tal ideia, alguns estudos evidenciaram a melhoria na adesão ao tratamento e no controle da doença por meio da utilização da tecnologia educativa “Mapa de conversação em diabetes” (CARVALHO; et. al., 2018).
O Mapa de Conversação em diabetes é uma estratégia criada pela Federação Internacional de Diabetes (FID) e têm a sua aplicabilidade comprovada em estudos realizados em diferentes países, considerada uma ferramenta de baixo custo, eficaz e favorável a construção do autocuidado (SOUZA et al., 2019; SANTOS, 2020).
Essa estratégia de mapa de conversação, combina várias teorias educacionais e tem demonstrado ser uma tecnologia de educação em diabetes eficaz internacionalmente para autogestão do cuidado, composta por ilustrações lúdicas e interativas e situações cotidianas vividas pelas pessoas com esta doença. Essa ferramenta envolve a aprendizagem com o objetivo das pessoas saberem processar as informações de forma concreta e utilizá-las nas tomadas de decisões diárias no manejo do diabetes. Além disso, foca estimular as mudanças comportamentais necessárias ao controle da doença e interação com os profissionais da saúde (CARVALHO; et. al., 2018).
 O Mapa de Conversação é recomendado que seja utilizado em grupo, para proporcionar troca de conhecimentos e experiências. Tais programas de educação sobre diabetes têm o potencial de conduzir melhores resultados de saúde em curso para pessoas e devem reduzir internações hospitalares e complicações relacionadas ao diabetes (FIGUEIRA et al., 2017). 
 Ao utilizar do mapa de conversação em diabetes permitiu-se observar a visão que os usuários têm sobre a própria doença. Evidenciou-se que os mesmos se interessavam mais pelos conselhos dos participantes do que pelo convencional discurso dos profissionais. As práticas educativas realizadas com pacientes e familiares, por meio dos mapas de conversação, favoreceram a integração da equipe multidisciplinar com os participantes, proporcionando um ambiente dinâmico e empático para a troca de experiências, elucidação de dúvidas e mudanças comportamentais no cotidiano para o controle do diabetes (CARVALHO; et. al., 2018).
 O uso de estratégias e ferramentas que favoreçam a compreensão e reflexão do indivíduo é um fator que deve ser adotado por todos os profissionais de saúde sensíveis à prática preventiva. A intervenção educativa deverá ser pautada em técnicas elucidativas, interativas e dinâmicas que busquem a interação com o público alvo e permita que estes ressignifiquem o seu estilo de vida. Essa modalidade de educação tem grande importância no controle dos níveis glicêmicos e emancipação do indivíduo, especialmente quando estruturada em uma perspectiva dialogal, reflexiva e crítica (SANTOS, 2020). 
Cartilhas educacionais são materiais informativos sobre os mais diversos assuntos, dessa forma, ao realizar a elaboração deve-se considerar alguns fatores importantes, tais como, adequação ao público-alvo, linguagem clara e objetiva, visual leve e atraente, e fidedignidade das informações. É um recurso instrucional impresso, que serve como material de consulta e estudo, facilitando e fixando a aprendizagem (OLIVEIRA et al., 2014).
Em cuidados primários de saúde, de acordo com órgãos nacionais e internacionais de saúde, devem-se adotar estratégias educativas e oferecer aos indivíduos orientação nutricional saudável e adequada, com objetivo de promover condições de saúde e surtir efeitos positivos sobre o bem estar do paciente. A proposta de construção da cartilha educativa contempla ações de Promoção da Alimentação Saudável para paciente com Diabetes Mellitus tipo 2 (OLIVEIRA et al., 2014).
A Cartilha tem sido utilizada para melhorar o conhecimento, a satisfação e a adesão ao tratamento e o autocuidado de pacientes. Recomenda-se que profissionais da área da saúde, escrevam tais materiais educativos e o utilizem como reforço das orientações verbalizadas, visto que, o mesmo pode causar impacto positivo na educação de pacientes e ser capaz de ajuda-los a exercer o autocuidado. O uso de tal material, permite ao paciente e sua família uma leitura posterior, reforçando as informações orais, servindo como guia de orientações para situações em que haja duvidas e auxiliando nas tomadas de decisões do cotidiano. (OLIVEIRA et al., 2014).
A experiência da análise de aplicabilidade do mapa de conversação e cartilha foi engrandecedora para as estudantes de nutrição, visto que possibilitou o entendimento sociocultural das mesmas. Foram abordados temas presentes na vida do diabético, como a fisiopatologia da doença, o tratamento, as complicações, a alimentação, os exercícios, os cuidados com os pés, os problemas psicológicos, entre outros. Resultando, na elaboração e esclarecimento de métodos para realização de uma possível educação nutricional (CARVALHO; et. al., 2018).
 O presente trabalho teve como objetivo elabora e analisar a aplicabilidade dos mesmos, como estratégias educativas, como o Mapa de Conversação em Diabetes e cartilha nutricional, ou seja, sem intervenções com diabéticos tipo 2 em Unidade Básica de Saúde da cidade de Sorocaba, São Paulo.
JUSTIFICATIVA
O presente estudo, realizado através de revisão bibliográfica, elaborará e avaliará intervenções educativas realizadas com Mapa de Conversação em diabetes, criado pela Federação Internacional de Diabetes, assim como Cartilha Educacional para DMT2, ponderando a aplicabilidade de ambos. As estratégias educativas são importantes para que haja, através da comparação e análise dos métodos de aplicabilidade, a possibilidade e estimulo a autonomia e autocuidado nos indivíduos diabéticos. A crescente situação de pessoas acometidas por Diabetes Tipo 2 já ocupa a terceira posição de prevalência no mundo e a tornou um problema de saúde pública. Dessa forma, justifica o presente trabalho a análise da aplicabilidade dos métodos de intervenções visando o estímulo do autocuidado, além, de poder analisar a aplicabilidade das intervenções realizadas nos artigos estudados, por meio de revisão bibliográfica, prevenindo complicações futuras e melhorando a qualidade de vida. Esperamos contribuir para uma melhora nas Unidades Básicas de Saúde norteando os melhores métodos de educação alimentar e sua aplicabilidade, para que sejam mais eficazes, beneficiando uma grande parte da população mundial.
OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Apresentar a construção de um protocolo educativo tipo mapa de conversação e cartilha sobre os cuidados com os diabéticos tipo 2 possibilitando autonomia e autocuidado do paciente.
3.2 Objetivos específicos 
· Elaborar cartilha educativa e mapa de conversação para utilização com pacientes portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2, visando manter os níveis glicêmicos dentro dos limites desejáveis para uma melhor saúde e vida com qualidade;
· Comparar intervenções com Mapa de Conversação e cartilha educativa, analisando método de aplicabilidade, através de revisão bibliográfica.
REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 Práticas educativas na área da saúde
O maior viabilizador de promoção a saúde na atenção primária a saúde no Brasil é a educação em saúde. A premissa de oferecer condições de autonomia para o indivíduo ganhaforça na década de 1980 que juntamentamente com conferências internacionais de promoção a saúde que definiram como princípios do campo a multicausalidade do processo saúde-doença, a intersetorialidade, a participação social e a sustentabilidade. A atenção primária está sendo reorganizada recentemente, na modalidade de Estratégia da Saúde da Família, mediante ampliação do acesso, a qualificação e a reorientação das práticas de saúde. Além do objetivo de oferecer autonomia ao indíviduo, a educação em saúde, deseja a inclusão social e melhora da qualidade vida em um ambiente de troca, propício para a aquisição de comportamentos saudáveis e minimização de riscos (CARNEIRO et al., 2012; PEREIRA et al., 2015). 
Como profissionais da área da saúde e equipe multidisciplinar, o objetivo de todos são mudanças de comportamento do indivíduo para uma qualidade de vida melhor. O Ministério da Saúde define práticas educativas na área da saúde como um processo de construção de conhecimentos em saúde, que tem como objetivo à apropriação temática pela população, fazendo isso através de um conjunto de práticas do setor que contribui para aumentar a autonomia das pessoas no seu cuidado e no debate com os profissionais e gestores, visando alcançar uma atenção de saúde de acordo com suas necessidades (FALKENBERG et al., 2014; PEREIRA, 2014).
Esta requer o desenvolvimento de um pensar crítico e reflexivo, permitindo encarar as situações de forma realista e propor ações transformadoras. As práticas de educação em saúde envolvem três principais segmentos, são esses, a população, que necessita obter mais informação, para que assim construa seus conhecimentos e aumentem sua autonomia referente aos cuidados, de forma individual e coletiva; os profissionais da área da saúde que valorizem a prevenção e a promoção e também práticas curativas; e os gestores que apoiem, de fato, esses profissionais. As ações educativas na Estratégia da Saúde da Família ainda são em grande parte pautadas no modelo tradicional de imposição de conhecimento caracterizadas por intervenções verticalizadas e pouco preocupadas com o desenvolvimento da autonomia dos sujeitos (CARNEIRO et al., 2012; FALKENBERG et al., 2014).
A educação para os pacientes diabéticos podem ser entendidas como uma forma de autogerenciamento da doença ou ainda como uma forma de fornecer ao indivíduo conhecimentos, atitudes e habilidades necessárias para o desempenho do autogerenciamento dos cuidados da doença no controle das crises (hipoglicemia; hiperglicemia) e para a mudança de comportamento, principalmente com relação a alimentação. Portanto, o objetivo das práticas educativas é de capacitar o indivíduo a entender e a motivá-lo a hábitos saudáveis no seu cotidiano. Os indivíduos que não recebem a educação em diabetes apresentam uma forte tendência para o aumento do risco de complicações da doença (TORRES; PEREIRA; ALEXANDRE, 2011).
É comum a educação em diabetes envolver equipes multidisciplinares nas atividades educativas nos centros de saúde, ambulatórios e hospitais, reforçando os princípios da aprendizagem para um comportamento saudável. Estabelece-se que os diabéticos precisam ser avaliados quanto suas necessidades educacionais, orientados com relação às suas necessidades, identificar as deficiências e a comunicação dos resultados educacionais pelos profissionais (TORRES; PEREIRA; ALEXANDRE, 2011). 
Os profissionais da área da saúde frequentemente possuem dificuldades no trabalho com os pacientes diabéticos e os indivíduos por sua vez queixam-se da quantidade de tempo dedicada à eles. Por isso, a educação é uma forma de resolver essas dificuldades. Através da autoreflexão e autoconhecimento o indivíduo pode se tornar mais responsável pelos seus atos. Assim, a aprendizagem ocorre por meio de uma ação motivada e não de um processo de imposição ou de memorização. Visa-se a compreensão, reflexão e crítica (PEREIRA, 2011).
Diz-se que a mudança é um processo gradativo com níveis. O primeiro é o da contemplação no qual se acredita na mudança. O segundo é a precontemplação onde a mudança é desejável, mas, ainda não existe o esforço para mudar. O terceiro é a preparação quando existe o desejo de mudar e busca-se fazê-lo. O quarto é a ação no qual cabe ao profissional da saúde transmitir as primeiras orientações para mudança do comportamento. E, o último estágio é o da manutenção quando as mudanças são mantidas porque existe a consciência da necessidade de mudança (PEREIRA, 2011).
Portanto, nota-se que a mudança denota tempo e tem sido entendida como falta de adesão ao tratamento pelos pacientes diabéticos. Existem dificuldades no tratamento para controle glicêmico, plano alimentar, atividade física e uso adequado dos medicamentos, pois as crenças do paciente muitas vezes são contrárias as dos profissionais da saúde. Por isso, é importante ter uma escuta ativa e verificar os fatores que dificultam a incorporação de atitudes necessárias ao tratamento (PEREIRA, 2011).
Para estimular a autonomia dos indivíduos deve-se levar em conta as pessoas e suas circunstâncias de vida pelo contexto social e familiar, crenças, papéis que desempenham e hábitos, para assim promover um processo educativo onde a própria pessoa se torne agente da sua saúde (PEREIRA, 2011).
Uma técnica educativa é o Mapa de Conversação em diabetes, criada pela Federação Internacional de Diabetes, tendo sua aplicabilidade comprovada em estudos realizados em vários países e sendo considerada uma ferramenta eficaz, viabilizando a interação entre profissionais da saúde e usuários diante da construção do autocuidado. Possui um desenvolvimento a partir de ilustrações interativas e lúdicas, contendo metáforas sobre a rotina do dia-a-dia do diabético e sobre a condição crônica do diabetes e pode ser usado por meio do compartilhamento de experiências, juntamente com sentimentos, práticas saudáveis de vida e redes de apoio (CHAVES et al., 2015).
Outra abordagem educativa que é utilizada para melhorar o conhecimento e promover a aderência ao tratamento e autocuidado do paciente diabético é por meio de material impresso. Eles podem ser como manuais, folhetos, folders, livretos, álbum seriado e cartilhas. Esses recursos tornam-se muito úteis no controle da DM, pois facilitam a comunicação em saúde. Recomenda-se o uso do material educativo escrito por profissionais de saúde como ferramenta de reforço das orientações verbalizadas. O material de ensino pode ter impacto positivo na educação de pacientes e ser capaz de ajudá-los a responder às perguntas que possam ocorrer quando esse não estiver interagindo com o profissional de saúde, a adesão ao tratamento, aprimoramento do conhecimento e auxílio no poder de decisão dos pacientes (GONÇALVES et al., 2019).
4.2 Ação dos hormônios pancreáticos e diabetes
O pâncreas possui uma porção endócrina formada por ilhotas de Langerhans. Nessas estruturas existem células alfa e beta pancreáticas responsáveis ​​pela síntese e secreção do glucagon e da insulina, respectivamente, sendo esses dois hormônios os principais reguladores da homeostase e do metabolismo da glicose (LIMA-MARTÍNEZ; BETANCOURT; BERMÚDEZ, 2011).
Em 1921 descobriu-se o hormônio insulina. O estímulo mais importante na secreção de insulina é a alfa-d-glicose, mas alguns aminoácidos e ácidos graxos também estão envolvidos. Quando a concentração de glicose aumenta, a secreção de insulina aumenta. A célula beta converte, então, os sinais químicos em sinais elétricos e os grânulos de insulina são secretados pelo aumento da concentração de cálcio intracelular. Quando o monossacarídeo, glicose, se encontra elevado no plasma sanguíneo e a glicemia torna-se aumentada inicia-se um mecanismo de ação para o controle desta (SILVA; MESSIAS; CRUZEIRO, 2017; HIRIART-URDANIVIA et al., 2019; SBD, 2019).
Todas as células do corpo possuem receptores à insulina, entretanto são mais abundantes no fígado, tecido adiposo e músculo esquelético. Os receptores da insulina são formados por subunidades alfa e beta. A primeira se liga à insulina e a betapossui um domínio sobre atividade da proteína quinase. O mecanismo de ação da insulina na célula se inicia com sua ligação ao receptor, provocando reações de alteração do metabolismo na célula alvo e mudanças conformacionais permitindo a entrada de glicose nesta, para que assim ocorra os efeitos metabólicos de normalidade (PIRES; COZZOLINO, 2013; HIRIART-URDANIVIA et al., 2019). 
O glucagon é um polipeptídeo produto do processamento de um precursor chamado pré-pró-glucagon. Esse processamento é o resultado da expressão de enzimas denominadas pró-hormônios convertases (PC), das quais PC1 se expressa no cérebro e células L do intestino, liberando predominantemente glicentina, GLP-1 e GLP-2, e o PC2 expresso ao nível das células alfa pancreáticas que liberam principalmente glucagon (LIMA-MARTÍNEZ; BETANCOURT; BERMÚDEZ, 2011).
A secreção de glucagon, como a insulina, é regulada principalmente pelos níveis de glicose no plasma. Assim, a hipoglicemia estimula a atividade do canal de potássio dependente de ATP (KATP), que permite a abertura dos canais de sódio (Na+) e cálcio (Ca+ 2) dependente da tensão na membrana celular. O aumento da concentração intracelular desses dois íons despolariza a membrana, aumentando a condutância ao Ca+2, o que favorece a exocitose dos grânulos de glucagon. Ao aumentar a glicemia, ocorre um aumento da concentração intracelular de ATP, o que resulta no fechamento dos canais KATP, produzindo o encerramento do potencial de ação induzido por Na+ e Ca+ 2 e, consequentemente, cessa a secreção de glucagon (LIMA-MARTÍNEZ; BETANCOURT; BERMÚDEZ, 2011).
Portanto, o hormônio glucagon funciona de maneira oposta à insulina. Se o organismo fica muitas horas sem se alimentar, o indivíduo entra no quadro de hipoglicemia. Então, o pâncreas produz o glucagon, que estimula o fígado a “quebrar” o glicogênio em moléculas de glicose. Esta por sua vez, quando liberada no sangue, normaliza a taxa de açúcar. Além da glicose e da insulina, existem outros fatores capazes de regular a secreção de glucagon, incluindo o GLP-1, GLP-2, ácidos graxos, sistema nervoso autônomo e aminoácidos circulantes (LIMA-MARTÍNEZ; BETANCOURT; BERMÚDEZ, 2011; PIRES; COZZOLINO, 2013; SILVA; MESSIAS; CRUZEIRO, 2017).
A alteração dessa fisiologia com defeitos na secreção de insulina, ação da insulina ou ambos, caracteriza-se como Diabetes Mellitus, com o aumento de açúcar no sangue. Dentre as classificações da patologia além do DMT2, estão os pré- diabéticos, que se encontram com a glicemia de jejum alterada e tolerância a glicose diminuída. Outro tipo, é o Diabetes Mellitus Tipo 1, que representa 5 a 10% de todos casos diagnosticados, tem por característica a destruição autoimune das células beta do pâncreas levando à deficiência absoluta de insulina. Ademais, durante a gestação, cerca de 3% das gestantes podem desenvolver Diabetes Gestacional (FRANZ, 2012; PIRES; COZZOLINO, 2013; SBD, 2019).
4.3 Diabetes Mellitus Tipo 2
A maior porcentagem dos indivíduos diagnosticados com diabetes, se enquadram na DMT2. As pessoas acometidas por essa patologia geralmente possuem mais de 30 anos de idade quando são diagnosticadas. Os fatores de risco para o desenvolvimento dessa doença são genéticos e ambientais, histórico familiar, idade avançada, obesidade, sedentarismo, histórico anterior de diabetes-gestacional, pré-diabetes e etnia (SBD, 2019).
Essa patologia metabólica é caracterizada pelo aumento da glicose plasmática (hiperglicemia) e aparece devido à resistência à insulina ou por falha da célula beta, ou seja, o organismo não consegue usar de forma adequada a insulina que produz, ou não produz insulina o suficiente para controlar a taxa glicêmica. Inicialmente as pessoas não precisam da insulina exógena para sobrevivência, mas, muitas vezes, precisam dela à medida que a doença progride para o controle glicêmico (SBD, 2020).
A hiperglicemia, de acordo com Franz (2012, p.679) é explicada como:
[...] aumento da glicemia após refeição causada pela resistência à insulina em nível celular e é seguida por elevação nas concentrações de glicose em jejum. A medida que a secreção de insulina diminui, a produção hepática de glicose aumenta, acarretando aumento nos níveis de glicose pré-prandial (jejum). A resposta da insulina também é inadequada para suprimir a secreção do glucagon da célula alfa, o que resulta na hipersecreção de glucagon e no aumento da produção hepática de glicose. A glicotoxicidade, o efeito nocivo da hiperglicemia sobre a sensibilidade e a secreção de insulina, completa o problema.
Dados de 2015 demonstram que na América do Sul e América Central, 247500 pessoas morreram devido ao diabetes, sendo 122.100 homens e 125.400 mulheres. Mais de 42,7% dessas mortes ocorreram em pessoas com idade inferior a 60 anos, e mais da metade dessas mortes (130.700) ocorreram no Brasil (BERTONHI; DIAS, 2018).
Uma das coisas mais importantes para evitar complicações na saúde do paciente como insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doenças cardiovascular (DCV), é fazer o controle do nível de glicose no sangue. Para isso, é utilizado um monitor de glicemia ou bombas de insulina. A glicemia normal de jejum não deverá ultrapassar 100 mg/dL e duas horas após a refeição, a glicemia não deverá ultrapassar 140 mg/dL (SBD, 2020).
As complicações no organismo originárias do diabetes podem ser divididas em agudas ou crônicas. Alterações agudas são aquelas que se instalam imediatamente ou se apresentam em algumas horas e possuem características marcantes como por exemplo a cetoacidose diabética e hipoglicemia (BERTONHI; DIAS, 2018). 
O estado hipoglicêmico é comum entre diabéticos e é caracterizado pela diminuição dos níveis de glicose no sangue para menos de 50 mg/dL. Os sintomas são variáveis de acordo com as pessoas, mas geralmente a hipoglicemia resulta da omissão de refeições, exercícios físicos muito intensos, vômito sem causa aparente e/ou má administração dos medicamentos (insulina e hipoglicemiantes). Os sinais de hipoglicemia podem ser identificados por meio de fome, fraqueza, sudorese, tremores, perda de consciência, visão dupla, entre outros (BERTONHI; DIAS, 2018).
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação grave, não tão comum nos diabéticos tipo 2. Ela se caracteriza por alterações metabólicas como a hiperglicemia, acidose metabólica, desidratação e cetose devido à falta de insulina. Ela pode ser vista quando ocorre infecções principalmente pulmonares ou quando não há aplicação correta da insulina e/ou uso de medicamentos, suas principais causas são polidipsia, poliúria, polifagia, pele seca, fraqueza, confusão mental, perda de peso e hálito cetônico (BERTONHI; DIAS, 2018).
Quanto a complicações crônicas nos diabéticos, encontram-se a retinopatia diabética, nefropatia diabética, neuropatia diabética, doenças cardiovasculares e úlceras do pé diabético (BERTONHI; DIAS, 2018). 
A retinopatia diabética (RD) é causada por alterações vasculares da retina, como consequência do excesso de glicose no sangue que se acumula nos vasos sanguíneos dos olhos, o que pode ocasionar entupimento ou enfraquecimento destes vasos e levar ao rompimento e/ou danos à retina. Esse problema advém do controle glicêmico inadequado e à longa duração da doença. Estima-se que 60% das pessoas com DMT2 tenham ou vão ter algum grau de RD após 20 anos com a doença (TSCHIELD, 2014).
As complicações nos rins ocorrem devido ao excesso de glicose plasmática no organismo e a inadequação na filtração das substâncias, fazendo com que o processo de excreção não atue adequadamente e moléculas importantes como as proteínas de baixo peso molecular (albumina e globulina) sejam perdidas junto à urina, o que caracteriza a nefropatia diabética (ND). Esse problema entre as pessoas com DMT2 é muito grande com 20 a 40% de chance de desenvolvimento de doença renal (TSCHIELD, 2014).
Outra complicação da diabetes que é comum é a neuropatia diabética (NRD), um conjunto de síndromes clínicas que afetam o sistema nervoso periférico e que levam à diminuição deoxigênio que vai para os vasos sanguíneos e à formação de processo inflamatório. Esse processo resulta em um mau funcionamento dos nervos. Há dois tipos de manifestações de NRD, que são a neuropatia periférica e a neuropatia autonômica. A periférica é a forma mais comum e afeta as extremidades do corpo como pés, mãos, pernas e braços. Já a neuropatia autonômica pode afetar os nervos do coração, bexiga, pulmões, estômago, intestino e olhos. Os pacientes podem ter sintomas como dor, perda de sensibilidade nas mãos, braços, pernas, pés e atrofia muscular e até mesmo deformidades como dedos em martelo ou em garra (TSCHIELD, 2014). 
Um dos problemas mais comuns e que resultam em morte em indivíduos diabéticos são as DCVs, sendo responsáveis por até 80% dos óbitos. As mais comuns que acompanham o diabetes são a angina, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e doença arterial periférica. A pressão arterial elevada, os altos níveis de glicose e alterações no perfil lipídico (baixos níveis de HDL colesterol e altos níveis de LDL colesterol) são fatores que aumentam o risco de complicações cardiovasculares (BERTONHI; DIAS, 2018). 
As úlceras do pé diabético são uma das principais responsáveis pelas amputações de membros inferiores e internações recorrentes. Elas se manifestam pelo mau controle glicêmico e por outras complicações associadas como a NRD e doença vascular periférica. As causas mais comuns são a diminuição da sensibilidade que leva a lesões ou deformidades sem presença de dor, fraqueza muscular e diminuição de amplitude dos movimentos (BERTONHI; DIAS, 2018).
Apesar de outros fatores existirem, a obesidade está intimamente relacionada a origem do diabetes. O adipócito parece ter um papel fundamental no processo e tem como função básica acumular ácidos graxos (AG) na forma de triglicerídeos (TG). Ao atingir oito vezes o seu tamanho, não possui mais capacidade de armazenar AG, gerando migração destes para órgãos que não o fazem em condições normais, como o músculo esquelético (ME) e o fígado (GUTIÉRREZ-RODELO; ROURA-GUIBERNA; OLIVARES-REYES, 2017; VÁZQUEZ-JIMÉNEZ et al., 2017; GOMES; ACCARDO, 2019).
O ME é o principal órgão-alvo da insulina porque a maioria da glicose circulante ali é depositada como resultado da insulina. A chegada de AG bloqueia os sinais de insulina, levando à resistência insulínica no tecido muscular esquelético (GOMES; ACCARDO, 2019).
A ligação da insulina ao seu receptor fosforila o substrato do receptor 1 de insulina (IRS 1) nos aminoácidos tirosina, ativando a via da fosfoinositol 3 quinase (PI3-K), que por sua vez ativa a translocação de transportadores de glicose, GLUT-4, do citoplasma à membrana celular, gerando poros que permitem que a glicose entre na célula. Com a chegada do ácidos graxos livres (AGL), o diacilglicerol (DAG) é ativado e, posteriormente, a proteína quinase C; isso, por sua vez, fosforila o IRS, mas não mais em aminoácidos tirosina, mas em aminoácidos serina, como consequência, o IRS não está mais disponível para insulina, causando resistência à insulina (GUTIÉRREZ-RODELO; ROURA-GUIBERNA; OLIVARES-REYES, 2017; GOMES; ACCARDO, 2019).
A resistência à insulina no fígado se deve a produção endógena de glicose hepática que é essencial na hiperglicemia em jejum como pós-prandial por meio da neoglicogênese e aumento da glicogenólise, ambos modulados por produção inadequada de glucagon (VÁZQUEZ-JIMÉNEZ et al., 2017).
Com relação a falha na célula beta, está associado a uma predisposição genética, de forma que nem todos os indivíduos desenvolverão DMT2, apesar de apresentarem resistência à insulina. A fonte de dano nas células beta está relacionado ao estresse oxidativo, derivado da oxidação da glicose (glicogenólise) e da oxidação do AGL (beta oxidação) (TANGVARASITTICHAI, 2015; VÁZQUEZ-JIMÉNEZ et al., 2017). 
O estresse oxidativo diminui os fatores de transcrição (expressos no pâncreas e duodeno, de onde deriva seu nome, PDX-1) que ajudam na reparação e regeneração celular beta. O dano inicial provavelmente seja um efeito de lipotoxicidade, típico da liberação dos ácidos graxos de adipócitos resistentes à insulina, mas que à medida que a doença progride ela é perpetuada pela glucotoxicidade. Qualquer medicamento que reduza a concentração de AGL ou glicose ajudará a preservar a função da célula beta (TANGVARASITTICHAI, 2015). 
Além do pâncreas, do fígado e do ME, existem outros órgãos envolvidos na fisiopatologia do DMT2, como o intestino. O íleo e o cólon, através das células L, produzem GLP-1 (Glucagon Like Peptide 1), uma das incretinas de importância na origem do DMT2, que aumentam a produção de insulina pancreática após a ingestão das refeições, por um mecanismo que envolve receptores na célula beta pela via do AMP cíclico e que é dependente de glicose; ou seja, só funciona em condições hiperglicêmicas (NAUCK et al., 2011).
O dano à célula beta prejudica o efeito da “incretina” ou seja em pacientes que possuem diabetes tipo 2 a secreção de GLP-1 são reduzidas. Entretanto, pode-se fazer uso de drogas que aumentam as concentrações de GLP-1, como os inibidores da enzima DPP- IV (Vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina) e por análogos da incretina (exenatida, liraglutida) (NAUCK et al., 2011).
O rim também desempenha um papel fundamental, não só por ser um órgão gliconeogênico, mas por regular a perda de glicose em um estado de hiperglicemia. Por meio de um transportador denominado SGLPT2, ele absorve quase toda a glicose filtrada; a inibição dessa proteína pressagia um novo mecanismo de regulação da hiperglicemia, com a vantagem de não aumentar o peso (NAUCK et al., 2011).
4.4 Dieta alimentar 
4.4.1 Índice glicêmico e carga glicêmica
Tem-se como índice glicêmico o efeito sobre glicemia de uma quantidade de carboidrato fixo, com o objetivo de comparar a resposta pós-prandial em relação a ingestão de alimentos com diferentes tipos de carboidratos. É avaliado seu efeito sobre a glicemia de jejum após duas horas do consumo, através da análise da curva glicêmica produzida por 50 g de carboidrato. O índice glicêmico da dieta habitual do paciente serve como um indicador da qualidade do carboidrato da dieta consumida (PIRES; COZZOLINO, 2013). 
A carga glicêmica se entende como produto do índice glicêmico e da quantidade de carboidrato presente na porção que foi ingerida, comparado com o alimento padrão, permitindo, assim, que se possa medir o impacto glicêmico na dieta, sendo calculado através do produto do índice glicêmico do alimento pela quantidade de carboidrato (PIRES; COZZOLINO, 2013; GOVEIA, 2016).
Existem fatores que podem influenciar a velocidade da digestão e absorção dos carboidratos como a composição química, o tamanho das partículas e o processamento dos alimentos. Partículas menores devido ao processamento/preparo do alimento como pelo maior tempo de mastigação facilitam a digestão e absorção dos carboidratos, interferindo na exposição das moléculas à ação da amilase salivar responsável pela quebra parcial da parede celular do alimento. Além disso, a forma de cocção também poderá interferir na disposição das moléculas e velocidade de absorção. O amido em presença de água, mediante aquecimento, sofre o processo de gelatinização, facilitando a ação da amilase. Por outro lado, durante o resfriamento do alimento ocorre a retrogradação, que consiste na recristalização das moléculas, impedindo a ação da amilase (NOAL; DENARDIN, 2015).
O efeito das fibras solúveis também deve ser levado em conta, pois, ele contribui na redução da velocidade de absorção da glicose ocasionado tanto pelo retardo do esvaziamento gástrico como em decorrência da adsorção e interação com os nutrientes, conferindo uma menor superfície de contato direto com a parede do intestino delgado. A maior resistência à difusão através da mucosa ocorre devido a viscosidade do bolo alimentar de uma dieta rica em fibras. Já com relação às fibras insolúveis, não há dados consistentes disponíveis nas pesquisas (FRANZ, 2012).
Dessa forma, é importante ressaltar o quão necessário é parapacientes com diabetes terem em sua dieta prioritariamente alimentos com baixo índice glicêmico e carga glicêmica, para maior saciedade contribuindo para que não haja desenvolvimento de obesidade e piora de resistência à insulina. A causa deste efeito pode estar relacionada à hiperinsulinemia e hipoglicemia reacional como consequência da hiperglicemia pós-prandial imediata após o consumo de uma refeição rica em carboidratos de rápida absorção (FRANZ, 2012).
Além de tudo isso, por conta do maior tempo de absorção dos nutrientes há estímulo contínuo aos receptores do trato gastrointestinal mediado pela ação de hormônios como a colecistoquinina e peptídeo 1 semelhante ao glucagon a atuarem nos centros hipotalâmicos de controle da saciedade decorrente da dieta com baixo índice glicêmico. Por outro lado, a hipoglicemia reacional observada após uma refeição com elevado índice glicêmico parece aumentar a sensação de fome em período reduzido de tempo. Desta forma, dietas com elevado índice glicêmico têm sido reconhecidas como fator que pode levar a obesidade, considerada um risco no desenvolvimento de diversas doenças crônicas (GOVEIA, 2016).
4.4.2 Carboidratos
Os alimentos que possuem carboidratos são boas fontes de vitaminas, minerais, fibras dietéticas e energia. Podem ser divididos em açúcares, amidos e fibras. Dentre os açúcares, os principais são a sacarose, frutose e lactose. A sacarose é presente na cana-de-açúcar (açúcar branco ou mascavo), a frutose é encontrada nas frutas e mel, e a lactose provêm de fontes como leite de vaca. 
Os amidos são compostos por amilopectina e amilose que no trato digestório são degradados até glicose. São encontrados nos cereais e derivados (como arroz e farinhas), tubérculos e raízes (por exemplo, a batata e inhame) e leguminosas (como feijões e soja). 
No caso dos grãos, entramos em outro tipo de classificação. Existem os tipos inteiros e os refinados. Os grãos inteiros são aqueles que contém o farelo, germe e endosperma, ou seja, é completo, tendo todos os nutrientes que os grãos integrais têm para oferecer. É considerado também a melhor versão para quem tem DMT2, visto que, joga, aos poucos, o açúcar na corrente sanguínea, evitando picos de glicemia e a resistência à insulina (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2021).
Em relação aos chamados grãos refinados, que contêm apenas o endosperma, o que significa que, ao consumir esse tipo de alimento, perde-se grande quantidade de vitaminas e minerais. Além de elevar rapidamente o nível de glicose no sangue (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2021).
 As fibras possuem uma função importante quanto ao controle da glicemia e dos lipídios sanguíneos (colesterol e glicerídeos). A ingestão diária recomendada de carboidratos é de 50 a 60% do valor calórico total (NASCIMENTO, 2014).
Mesmo quase que entrando como um novo subgrupo na alimentação, as fibras são carboidratos essenciais para o bom desempenho do trânsito intestinal, contribuindo assim para a prevenção de algumas doenças. O consumo indicado é de 21g a 30g de fibras por dia para um adulto (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019; ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DA UNIVERSIDADE DE HARVARD, 2021). 
As fibras são divididas em duas categorias, as insolúveis e solúveis. As fibras insolúveis não formam um gel quando entram em contato com a água, porém contribuem para o aumento do bolo fecal e, melhorando a fisiologia intestinal. Os alimentos que apresentam esse tipo de fibras são farelo de trigo, legumes e grãos integrais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019; ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DA UNIVERSIDADE DE HARVARD, 2021). 
Já as fibras solúveis, tem como principal função o controle da glicemia, devido ao que ocorre em contato com a água, formando uma espécie de gel, que aumenta a sensação de saciedade, além de reduzir a velocidade na qual a glicose adentra na corrente sanguínea. O farelo de aveia, nozes, sementes, cevada, feijão, lentilha, ervilha, algumas frutas e legumes, são exemplos de alimentos ricos em fibras solúveis (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019; ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DA UNIVERSIDADE DE HARVARD, 2021).
A crença de que a sacarose deve ser restrita na dieta por conta de ser digerida de forma mais rápida que os amidos é mito. O que determina os níveis de glicose pós-prandial é a quantidade total de carboidratos ingeridos em uma refeição. A sacarose é metabolizada aproximadamente em 50% de glicose e 50 % de frutose, tendo uma resposta glicêmica bem baixa, atribuída ao índice de absorção mais lento e armazenamento no fígado como glicogênio. Ao contrário dos amidos que são rapidamente metabolizados em 100% de glicose durante a digestão (SBD, 2019).
Para realizar a contagem de carboidratos para o DMT2 é essencial conhecer a quantidade de carboidratos que deve ser ingerida em cada refeição e manter essa quantidade. A Contagem de Carboidratos baseia-se no fato de que quase 100% dos carboidratos ingeridos são convertidos em glicose, no caso das proteínas, a conversão é em torno de 50%, e os lipídios em apenas 10%. Os carboidratos são os maiores responsáveis pela glicemia pós-prandial, visto que são praticamente todos convertidos em glicose, assim, a contagem de carboidratos leva em conta a quantidade total de carboidratos consumidos por refeição, lembrando que essa quantidade deverá obedecer às necessidades diárias do paciente. Esse método tem como objetivo fornecer ao paciente uma melhor qualidade de vida, aumentando as chances de adesão ao tratamento, o que melhora o controle glicêmico, evitando ou retardando complicações futuras (OLIVEIRA; COELHO, 2012; SBD, 2019).
Pode-se realizar a contagem de carboidratos de duas formas. O método por equivalentes, conhecido também como método básico ou de substituição, e pelo método por gramas, também chamado de método avançado (OLIVEIRA; COELHO, 2012).
O Método por equivalente pode ser utilizado, no qual os alimentos são divididos em grupos e, em cada grupo, é determinada a quantidade média de carboidratos. Estima-se que uma porção do grupo (independente da fonte) contenha 15 g de carboidratos. Dessa maneira, o paciente poderá realizar trocas em alimentos do mesmo grupo, porém havendo situações em que o paciente fará substituições entre os grupos, trocando por exemplo, um alimento do grupo de frutas por um alimento do grupo de leites (OLIVEIRA; COELHO, 2012; SBD, 2019).
 As fibras não são transformadas em glicose, por esse motivo não serão contabilizadas, se um alimento a ser consumido tiver mais de 5 g de fibra, o total da mesma deverá ser subtraído da porção, com objetivo de se obter o valor real de carboidratos a serem convertidos em glicose. No caso das proteínas, apesar de não ser o foco da Contagem de Carboidratos, ela deverá ser contabilizada se consumida acima de uma porção (OLIVEIRA; COELHO, 2012).
No método por gramas, a quantidade total de carboidratos por refeição será obtida através da soma dos carboidratos de cada alimento a ser consumido, por meio do uso de tabelas e rótulos dos alimentos. Esse método é mais preciso, visto que se sabe exatamente o quanto de carboidratos será consumido, por outro lado é mais trabalhoso e exige maior habilidade do paciente (OLIVEIRA; COELHO, 2012).
4.4.3 Proteínas
A prescrição de proteínas precisa ser individualizada segundo o diagnóstico nutricional e o controle glicêmico. Em geral, a indicação de ingestão diária de proteína é de 15 a 20% do valor calórico total ou 0,8 g a 1 g/Kg de peso/dia. Em casos especiais, como diabéticos que apresentam complicações renais, os planos alimentares específicos, com ajuste no consumo proteico, juntamente com o controle da hipertensão arterial e da hiperglicemia, podem retardar a progressão da doença renal (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2017).
A prescrição de proteína deve ser individualizada, levando em conta o diagnóstico nutricional e o controle glicêmico. A avaliação da proporção entre reserva adiposa e proteica é prática que deve ser adotada rotineiramente na avaliação nutricional de portadores de DMT2. Para indivíduos que apresentam Diabetes tipo2, ou está no grupo de risco, o mais indicado é o consumo moderado de carnes vermelhas, visto que, seu consumo pode aumentar o risco para tal patologia (SBD,2015; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,2021).
Na presença de doença renal, com microalbuminúria ou macroalbuminúria, a redução da ingestão de proteínas não é recomendada, visto que pode alterar a glicemia, aumentar risco cardiovascular e interferir no curso do declínio da filtração glomerular (SBD,2015).
A oferta protéica, em sua maioria, é recomendada proveniente de fontes de aminoácidos essenciais, carnes magras (bovina, aves, peixes), soja, leite, queijos e iogurtes de baixo teor de gordura e também de fontes vegetais como, cereais integrais e leguminosas frutas oleaginosas (SBD, 2015; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,2021).
4.4.4 Lipídeos
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2009), as gorduras ou lipídios têm grande importância nutricional, pois, por conterem menos oxigênio que os carboidratos e as proteínas, fornecem taxas maiores de energia. Além disso, ajudam na absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). A recomendação de ingestão diária de gorduras é de 25% a 30% do valor calórico total, preferencialmente proveniente de alimentos vegetais e/ou de seus respectivos óleos, lembrando que, por serem ricos em calorias, devem ser consumidos moderadamente. A recomendação é que a ingestão máxima seja de 7% das calorias em ácidos graxos saturados e o de colesterol não deve ultrapassar 100 mg/ dia (LOTTENBERG, 2008).
No estudo de Lottenberg (2008) afirma-se que o consumo de gorduras saturadas (principalmente ácido palmítico), encontradas principalmente em alimentos de origem animal, deve ser realizado com moderação. A gordura saturada eleva o colesterol no plasma, por induzir a diminuição dos receptores hepáticos de LDL. Já, os ácidos graxos trans (gordura vegetal e alguns alimentos industrializados) elevam a colesterolemia e reduzem a concentração plasmática de HDL. Uma dieta com menor teor de gordura (até 25% das calorias) pode auxiliar na melhora dos lipídios sanguíneos, como o colesterol total e a lipoproteína LDL colesterol (LOTTENBERG, 2008).
Resultados bons são encontrados, quando na dieta, há presença de ácidos graxos monoinsaturados, como o azeite de oliva, canola, girassol ou amendoim. Pois, não elevam a concentração plasmática de colesterol e LDL. As gorduras poliinsaturadas encontradas em peixes (recomenda-se a ingestão de duas ou mais porções de peixes por semana) semente de linhaça e óleo de soja são importantes componentes alimentares que também auxiliam na manutenção de um adequado perfil lipídico sanguíneo (LOTTENBERG, 2008).
É recomendado aos portadores de DM2, limitar o consumo de ácido graxo saturado, ácido graxo trans e colesterol, com objetivo de reduzir o risco cardiovascular. A recomendação para o ácido graxo saturado é atingir < 7% do total de calorias. Os ácidos graxos saturados e trans também são os principais determinantes dietéticos das concentrações do colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C). Sendo os ácidos graxos trans reduzidos e com consumo que não ultrapasse 2% do total de calorias. Entretanto, a redução de ácido graxo saturado também pode reduzir as concentrações do colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C). As recomendações foram indicadas tanto pela ação dos ácidos graxos saturados no aumento do LDL-c quanto no aumento do risco de doença cardiovascular, evidenciado por diversos estudos epidemiológicos (SBD, 2015; WILLHELM, FERNANDA FRANZ, 2016)
 O consumo de ácido graxo (ômega - 3 de fontes como peixes ou por meio de suplementos mostra redução nos riscos cardiovasculares, auxiliando assim as comorbidades do diabetes mellitus tipo 2. O consumo de ômega-3 pode reduzir a resistência à insulina, sendo dessa forma recomendado a tais pacientes (SBD,2015).
Em relação ao excesso de peso (sobrepeso e/ou obesidade) se mostra presente em grande parte dos pacientes com DMT2. Na população diabética, em ambos os sexos, um valor de IMC > 25,0 kg/m2 resulta em aumento na probabilidade de acometimento por doenças cardiovasculares. O excesso de peso corporal, bem como a adiposidade visceral em indivíduos diabéticos do tipo 2, tem sido associado a um pior perfil lipídico, a elevados níveis pressóricos e à presença de síndrome metabólica, o que torna essencial o conhecimento acerca da influência do excesso de peso e sua distribuição no controle do DMT2 em pacientes ambulatoriais para um melhor tratamento e controle da doença (SBD, 2015; WILLHELM, FERNANDA FRANZ, 2016).
4.4.5 Fibras
As fibras são carboidratos, pertencentes ao grupo de oligossacarídeos, compostos vegetais, não digeríveis, ou seja, resistentes a digestão e absorção intestinal, porém fermentado completamente ou parcialmente no intestino grosso. Através do seu grau de solubilidade, as fibras, podem ser classificadas em fibras solúveis ou insolúveis (MELLO; LAAKSONEN, 2011; SEYFFARTH, 2011; BERNAUD; RODRIGUES, 2013). 
As fibras solúveis são classificadas de tal forma visto que se dissolvem em água e fluídos gastrointestinais, sendo transformada em uma substância do tipo gel, a qual é digerida por bactérias no intestino grosso e libera gases além de algumas calorias, facilmente fermentada no cólon. Entre as fibras solúveis tem-se incluídas as pectinas, gomas, mucilagens, como o psyllium. Alimentos como aveia, frutas e vegetais são exemplos de fontes de fibras solúveis (MELLO; LAAKSONEN, 2011; SEYFFARTH, 2011; BERNAUD; RODRIGUES, 2013). 
As fibras insolúveis, são classificadas dessa forma, pois não se dissolvem em líquidos gastrointestinais ou água, mantendo-se praticamente inalterada conforme se desloca no trato digestivo, com limitada fermentação no cólon, e melhorando o volume do bolo fecal, por tal motivo, a fibra insolúvel não é uma fonte calórica. Dentro desse grupo encontra-se a celulose, hemicelulose e lignina. Alimentos, os quais possuem tal fibra são, legumes, como feijões, lentilha, ervilha, além de cereais, como cevada, farinhas integrais, arroz e o centeio. As fibras insolúveis e solúveis podem ser adquiridas através de suplementos também (MELLO; LAAKSONEN, 2011; SBD, 2015; BERNAUD; RODRIGUES, 2013). 
As recomendações para ingestão de fibras para diabéticos são as mesmas para a população no geral, não tem necessidade de ter um aumento desse nutriente. Para auxiliar do não apareciento de doenças cronicas relacionadas a dieta, como o diabetes tipo 2 é orientado pela FAO/OMS o consumo de alimentos fibrosos, contendo de 25 a 30 g de fibras por dia no plano alimentar, principalmente fontes de fibra solúveis (7 a 13 g/1000 calorias) porque elas podem interferir na absorção da glicose alimentar, proporcionando menores picos glicêmicos pós-prandial (FRANZ, 2012; SBD, 2015).
A importância da ingestão dos diferentes tipos de fibras vêm sendo estudado nos últimos anos, se mostrando de grande importância na redução dos riscos de desenvolvimento de doenças crônicas, com destaque para o diabetes mellitus tipo 2, além disso, melhora os niveis de lipídios séricos, reduz níveis de pressão arterial, melhora o controle da glicemia em pacientes diabéticos, auxilia na redução de peso corporal e melhora sistema imunológico, denominando-se fibras dietéticas. Tais efeitos positivos relacionam-se ao fato de que parcial fermentação, a qual ocorre no intestino grosso, gera um impacto na velocidade do trânsito intestinal, além do impacto sobre o pH do cólon e sobre a produção de subprodutos, os quais tem importante função fisiológica e metabólicas (MELLO; LAAKSONEN, 2011; SBD, 2015; BERNAUD; RODRIGUES, 2013). 
Visto que as fibras solúveis formam géis, retardando esvaziamento gástrico e absorção de macronutrientes no instestino delgado, o consumo das mesma reduz a resposta glicêmica pós-prandial após as refeições ricas em carboidratos, redução dos níveis de pressão arterial e glicose, tmabém relaciona-se ao efeito anti-hiperlipidêmico. Já as fibras insolúveis não possuem efeitos diretos sobre o metabolismo da glicose ou insulina, entretandoevidências epidemiológicas destacam que estas previnem o aparecimento de diabetes mellitus tipo 2 de forma não dependente ao índice de massa corporal ou carga glicêmica (MELLO; LAAKSONEN, 2011; SEYFFARTH, 2011; BERNAUD; RODRIGUES, 2013). 
Além disso, estudos sugerem que, o consumo de carboidratos com grandes quantidades de fibras e baixo índice glicêmico ou carga glicêmica com grandes quantidades de fibras em sua composição, encontram-se associados a redução do risco do desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (MELLO; LAAKSONEN, 2011; SEYFFARTH, 2011; BERNAUD; RODRIGUES, 2013).
	Indíviduos diabéticos devem ser motivados a consumirem uma variedade de alimentos ricos em fibras, destacando-se que estes são encontrados em vegetais, destacando folhas, raízes, talos, sementes e bagaços, além disso, as mesmas são encontradas em frutas, verduras, legumes, farelo de aveia, farelo de cevada, sementes de linhaça e leguminosas. Os gramas das fibras são incluídos nos rótulos dos alimentos e são calculados como tendo aproximadamente 2 calorias/g da maioria dos outros carboidratos, 4 calorias/g. Assim, é útil para calcular as trocas e opções alimentares, na contagem dos carboidratos (RODRIGUES, 2013; FRANZ, 2012).
4.4.6 Micronutrientes
Atualmente, no Brasil e no mundo, vêm ocorrendo uma rápida e incontestável transição nutricional, caracterizando-se pelo consumo dietético ocidentalizado, o qual é caracterizado por um alto consumo de carboidratos e gorduras saturadas, e uma baixa ingestão de gorduras saudáveis, e antioxidantes, como vitaminas e minerais. Destaca-se o fato do aumento da prevalência de casos de obesidade, a qual consolida-se como agravo nutricional importante, associando-se a alta incidência de doenças crônicas não transmissíveis, como o diabetes mellitus tipo 2. A avaliação do consumo dietético é de grande necessidade, visto que o mesmo proporciona um direcionamento para o desenvolvimento de políticas públicas para prevenção de diversas doenças carenciais, e também para DCNT (BRASIL, 2015; (PINHO et al., 2019).
Os micronutrientes são nutrientes de extrema necessidade para manutenção do organismo, facilitando as reações químicas que ocorrem no mesmo, por exemplo, funcionamento do metabolismo e regulação da função celular. Estão presentes na alimentação diária, desde que a mesma seja balanceada, atingindo todos os valores referências suprindo as necessidades do corpo humano, para o seu pleno funcionamento, representando um papel fundamental para saúde dos pacientes (BRASIL, 2015; PINHO et al., 2019). 
As vitaminas e os minerais são necessários para o organismo em quantias pequenas, porém, possuem funções específicas e vitais para as células e tecidos do corpo. A deficiência desses componentes nos diabéticos é comum com perdas na urina, diminuição na capacidade intestinal, ocasionando baixa absorção e, além disso, baixa ingestão dietética. Por conta disso, a Sociedade Brasileira de Diabetes (2015), recomenda um plano alimentar variado, com consumo diário de duas a quatro porções de frutas, ou seja, uma unidade ou fatia média, e de três a cinco de hortaliças, sendo essas, cruas e cozidas. Bem como, a ingestão de pelo menos uma fruta rica em vitamina C por dia, como por exemplo, frutas como laranja, limão, acerola, dentre outras (FRANZ, 2012, PINHO et al., 2019).
Além disso destaca-se a importância de variar expécies de vegatais, consumindo-os em suas variadas cores, visto que cada cor tem correspondência a um perfil nutricional específico. Uma combianção variada e rica em frutas e hortaliças proporciona uma combinação suficiente e necessária de antioxidantes, não sendo recomendado a suplementação da mesma com o propósito de prevenir o diabetes tipo 2 apenas, visto que essa ainda não tem evidencias de eficácia e gera preocupações a longo prazo, entretanto em casos de vegetarianos restritos, indivíduos com restrições calóricas, idoso, gestantes ou lactentes a suplementação de vitaminas pode se fazer necessária e aplicada de forma eficaz. Enfatizando que toda suplementação deve ser feita sob orientação de um profissional, e em circunstâncias claras de deficiência onde somente a alimentação conseguirá suprir a falta (FRANZ, 2012).
Em pacientes diabéticos a presença de deficiência de vitamina D é rotineira, visto que essa encontra-se relacionada ao mau controle glicêmico. A vitamina D tem função de secreção e sensibilidade à insulina, além de diminuir o estado inflamatório, dessa forma, o controle das quantidades da mesma se faz de extrema necessidade e importância em pacientes diabéticos. Uma das prováveis causas da neuropatia diabética é a deficiência de vitamina B12 e a reposição se ajusta para 100 µg por semana, depois mensalmente. Essa deficiência pode ocorrer por anemia perniciosa à gastrite autoimune, segundo Kibirige e Mwebaze (2013) (FRANZ, 2012, PINHO et al., 2019).
Em relação aos minerais, para pacientes diabéticos a suplementação de zinco mostra benefícios no controle glicêmico, pois, auxilia na regulagem da função das células pancreáticas e promove a homeostase glicêmica. A deficiência do mesmo associa-se ao aumento das concentrações de hemoglobina glicada, a progressão do quadro de diabetes e complicações. Já os diabéticos que não apresentam a deficiência de zinco, não apresentam quaisquer efeitos benéficos na suplementação (ARAUJO; et. al, 2013; SBD, 2015).
O consumo diário de cálcio deve atender às recomendações e é importante principalmente para idosos com diabetes, para prevenção de doença óssea. Os níveis reduzidos de cálcio no organismo podem contribuir para a resistência à ação da insulina, através da redução de alterações na atividade do transportador de glicose GLUT-4. A meta pode ser atingida com a utilização de três porções de leite e derivados e porções diárias de vegetais verde escuros. Além disso, é importante ressaltar que o consumo de sódio deve ser limitado a 2000 mg/dia, equivalendo de 5 a 6 g de sal de cozinha aproximadamente (ARAUJO; et. al, 2013; BERTONHI; DIAS, 2018).
O consumo de antioxidantes na alimentação se faz importante, visto que a glicemia aumentada, devido a injúria oxidativa de biomoléculas, podem elevar a formação de radicais livres, gerando também crescimento na carga oxidativa, fazendo parte de um mecanismo de defesa do organismo acometido pela diabetes mellitus (ARAUJO; et. al, 2013; BRASIL, 2015).
4.4.7 Adoçantes
 
Fica evidente a importância da terapia nutricional para pacientes diabéticos, incluindo recomendações para estes, orientando uma dieta balanceada, destacando açúcares complexos. Dietas com um baixo índice glicêmico são benéficas aos pacientes com diabetes mellitus, visto que a mesma colabora para o controle da glicemia. Desta forma os adoçantes exercem relevante papel na alimentação, adoçando alimentos e preparações com baixo ou nenhum nível calórico (ZANINI et al., 2011; ARRAIS et al., 2019; LOPES et al., 2020; RIBEIRO; et al., 2020). 
Em 1965 os edulcorantes ou adoçantes surgiram, sendo regulamentados em 1998 através da portaria 29 e 38 do Ministério da Saúde, sendo considerados medicamentos até os anos oitenta, após isso se tornaram alimentos para fins e indivíduos especiais. Os adoçantes foram elaborados, tendo em vista o suprimento das necessidades de indivíduos com diabetes, tendo como objetivo a substituição parcial ou total dos açucares na terapia nutricional dos mesmos. 
Os adoçantes são substâncias químicas, as quais são produzidas por meio de matérias primas artificiais ou naturais, e são fabricados pela indústria alimentícia. São encontrados na forma líquida, em pó ou em comprimidos, facilitando seu consumo e substituindo parcialmente ou completamente a utilização dos açúcares. Classificam-se em nutritivos, ou seja, aqueles que fornecem calorias, e não nutritivos, estes não fornecem calorias (ZANINI et al., 2011; ARRAIS et al., 2019; LOPES et al., 2020; RIBEIRO; et al., 2020). 
Entre os adoçantes não nutritivos encontram-se a sacarina, acessulfame K, aspartame, sucralose, neotame, neoesferidina, taumatina, alitame, ciclamatoe stévia. Já entre os adoçantes nutritivos incluem-se a sacarose, polióis, frutose e glicose, e são subdivididos em derivados de monossacarídeos, como sorbidol, manitol, xilitol e eritritol, de dissacarídeos e derivados de hidrolisados hidrogenados. No Brasil, o Ministério da Saúde, através da Agência Nacional Sanitária (ANVISA) são responsáveis pela regulamentação dos tipos de adoçantes adequados ao consumo. A venda destes só ocorre após a confirmação de que os mesmos são seguros ao consumo (ZANINI et al., 2011; ARRAIS et al., 2019; LOPES et al., 2020; RIBEIRO; et al., 2020). 
Hoje, encontram-se sete tipos de adoçantes liberados no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), estes são, a sacarina, a qual pode ser utilizada como adoçante de uso geral e também pode ser consumida em preparações assadas. Aspartame, sendo usado como adoçante de uso geral, entretanto não deve ser empregado em preparações que necessitem ser assadas; Acessulfame – K, utilizado como adoçante de uso geral e intensificador de sabor em alimentos em algumas condições de uso, e também pode ser colocados em produtos que precisem ser assados; a Sucralose, usada como adoçante de uso geral e assados, assim como Neotame, que também pode ser utilizado como intensificador de sabor de alimentos, com condições para o seu uso; Estévia, adoçante produzido com folhas da planta Stevia, encontrada em alguns lugares da América do Sul, pode ser utilizado como adoçante de uso geral e como substituto do açúcar para produtos assados e Ciclamato, pode ser utilizado como substituto do açúcar e para se utilizar em produtos assados (RAMOS; SANTOS, 2020).
Adoçantes são elementos que visam substituir de forma parcial ou total o açúcar e possuem um poder de adoçamento maior que o da sacarose, advinda da cana de açúcar. Os adoçantes dietéticos são visivelmente recomendados a diabéticos, pois são produtos formulados para dietas com restrições de sacarose, glicose e ou frutose, com intuito de atender as necessidades de indivíduos sujeitos à restrição desses. Adoçantes dietéticos apontam efeitos positivos para indivíduos diabéticos, visto que é uma estratégia utilizada para substituição do açúcar, realizando controle metabólico nesses pacientes, sem que haja o aumento da glicemia, melhorando qualidade de vida e promovendo a reinserção no convívio social, além disso, destacando a importância e validade da terapia nutricional aplicada a esses indivíduos diabéticos (FRANZ, 2012; BERTONHI; DIAS, 2018).
METODOLOGIA 
1.1. Delineamento
Trata-se de uma pesquisa metodológica desenvolvida em quatro fases: levantamento da literatura, montagem do mapa, elaboração das ilustrações, do layout, do design e dos textos para a cartilha educacional e comparação da apresentação dos dois métodos educativos.
1.2. Amostragem e intervenções educativas
O levantamento da literatura foi realizado mediante estudo prévio realizado pelas autoras do trabalho para construção da cartilha educativa e elaboração do protocolo para mapa de conversação. 
A cartilha educativa foi construída conforme as recomendações para concepção e eficácia de materiais educativos, de acordo com as características: conteúdo, linguagem, organização, layout, ilustração, aprendizagem e motivação.
O referencial teórico que norteou a construção da cartilha foi de acordo com os autores Golçaves et al. (2019). Dessa maneira, a elaboração da cartilha educativa traduziu-se em motivar os diabéticos para promoção da alimentação saudável e adequada e do autocuidado.
No processo de construção da cartilha, foi realizado levantamento bibliográfico por meio de recomendações nutricionais dos Manuais do Ministério da Saúde, entre esses: Alimentos Regionais Brasileiros, Guia Alimentar para População Brasileira: Promovendo a Alimentação Saudável, Sociedade Brasileira de Diabetes, Manual de Nutrição da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), nas Diretrizes da SBD 2017-2018 e nas Diretrizes de Cuidados Médicos em Diabetes da Associação Americana de Diabetes. Além disso, o estudo em questão realizou busca de periódicos em bases de dados nacionais e internacionais, no ano de 2011 a 2021 (Scielo, Biblioteca Virtual, Pub Med e Elsevier). Para tal, utilizaram-se as palavras de pesquisa “diabetes mellitus tipo 2”, “cartilha educativa” e “mapa de conversação”.
Quanto a construção do material para o mapa de conversação, foi baseado nas leituras dos materiais na etapa anterior no qual foi conduzida uma seleção dos conteúdos que serviram como suporte.
1.2.1. Critérios de inclusão
Pacientes alfabetizados, maiores de 35 anos, de ambos os sexos, portadores de DMT2 fatores de risco para desenvolvimento de complicações e/ou com controle glicêmico fora das metas preconizadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes.
1.2.2. Critérios de exclusão
Pacientes com complicações crônicas do DMT2 (definidas como nefropatia, retinopatia, amputação de membros e pé diabético) e a negativa do usuário em participar do estudo.
1.2.3. Risco
A pesquisa pode oferecer riscos moderados psicológicos. O risco mínimo psicológico pode acontecer por meio de constrangimento, estresse ou desconforto ao ler a cartilha sobre conhecimentos da Diabetes e também participar das intervenções educativas. 
1.2.4. Aspectos éticos
Esse estudo terá como foco abordagens educativas para paciente com Diabetes Tipo 2. Entretanto, será um trabalho teórico não havendo a necessidade de aprovação do Comitê de Ética.
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