Estudo de Caso UBS - Versão Final (17)

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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
PATRÍCIA FERNANDA RIBEIRO
ESTUDO DE CASO 
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM SAÚDE PÚBLICA – UBS
SOROCABA - SP
2017
UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
PATRÍCIA FERNANDA RIBEIRO – B98JJF3
ESTUDO DE CASO 
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM SAÚDE PÚBLICA – UBS
Estudo de Caso do Estágio Supervisionado em Nutrição em Saúde Pública em Unidade Básica de Saúde, apresentado à Universidade Paulista – UNIP. 
Professora Orientadora: Sandra Regina Bicudo da Silva.
Orientadora: Elis Simon Proença.
SOROCABA - SP
2017
SUMÁRIO
1	IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE	3
2	HISTÓRIA CLÍNICA	4
2.1	Queixa Principal	4
2.2	História da Doença Atual	4
2.3	História Social	4
3	EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA DE BASE	5
3.1	Obesidade	5
3.2	Doenças Cardiovasculares	6
4	EXAMES LABORATORIAIS	8
5	EXAME FÍSICO GERAL	9
6	ANAMNESE ALIMENTAR	10
7	AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA	15
8	DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL	16
9	CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS	17
9.1	Distribuição de Macronutrientes	17
10	OBJETIVO DO TRATAMENTO NUTRICIONAL	19
11	CONDUTA E ENCAMINHAMENTOS	20
12	CONCLUSÃO	24
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA	25
1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Siglas do nome: J. A. S.
Sexo: Feminino
Idade: 40 anos
Grupo racial: Branco
Estado civil: Casada
Profissão: Do Lar
Nacionalidade: Brasileira
Naturalidade: Coroaci - MG
Residência: cedida pela sogra, situada na rua Daniel da Purificação Vitorino, 132, Éden. Sorocaba - SP. 
2 HISTÓRIA CLÍNICA
2.1 Queixa Principal
Paciente encaminhada pela Policlínica Municipal de Sorocaba para reeducação alimentar com o objetivo de perder peso. 
2.2 História da Doença Atual
Relata que desde a infância e adolescência apresenta excesso de peso, mas que o peso obtido na primeira consulta foi o maior até o momento. 
Após acompanhamento de pressão arterial pela equipe de enfermagem da Unidade Básica de Saúde, com início em maio/2017, foi averiguado que a paciente apresentava alteração tendendo à hipertensão. 
Como intercorrências e queixas, relata que antes do atendimento apresentava muita falta de ar e cansaço para desenvolver atividades do cotidiano, como subir a rua de sua casa que é de inclinação íngreme. 
Relata também que a avó materna era portadora de dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes descontrolada e que teve a visão comprometida antes de falecer. 
Atualmente não faz uso de nenhum medicamento. 
2.3 História Social
Reside em casa cedida pela sogra, juntamente com os dois filhos, esposo e sogra, totalizando 5 indivíduos no domicílio. 
A renda familiar advém do salário do esposo que trabalha como auxiliar de pedreiro. Conta também com o auxílio governamental do programa Bolsa Família. 
Não possui profissão. Se intitula como do lar. 
Reside em casa cedida, com rua asfaltada e saneamento básico. 
Nega tabagismo, etilismo ou uso de qualquer droga. 
Relata ter sono tranquilo, mas que urina no período noturno de 3 a 4 vezes, não todas as noites, o que compromete a qualidade do sono. Dorme em média 7h30 por noite. 
3 EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA DE BASE
3.1 Obesidade 
A obesidade é uma doença cada vez mais comum, cuja prevalência já atinge proporções epidêmicas. Uma grande preocupação médica é o risco elevado de doenças associadas ao sobrepeso e à obesidade, tais como diabetes, doenças cardiovasculares (DCV) e alguns cânceres. É importante o conhecimento das comorbidades mais frequentes para permitir o diagnóstico precoce e o tratamento destas condições, e para identificar os pacientes que podem se beneficiar com a perda de peso. Isso permitirá a identificação precoce e avaliação de risco, de forma que as intervenções adequadas possam ser realizadas para reduzir a mortalidade associada (MELO, 2011). 
Vários estudos têm demonstrado que a obesidade está fortemente associada a um risco maior de desfechos, sejam cardiovasculares, câncer ou mortalidade. No estudo National Health and Nutrition Examination Study III (NHANES III), que envolveu mais de 16 mil participantes, a obesidade foi associada a um aumento da prevalência de diabetes tipo 2 (DM2), doença da vesícula biliar, doença arterial coronariana (DAC), hipertensão arterial sistêmica (HAS), osteoartrose (OA) e de dislipidemia. Resultados de outros estudos, entre eles o Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE) e o Swedish Obese Study (SOS), apontam para uma forte associação entre obesidade e a prevalência de doenças associadas e queixas de saúde física (MELO, 2011).
O excesso de peso tem como determinantes proximais o padrão alimentar e o dispêndio energético. O padrão alimentar atual identificado por pesquisas nacionais evidenciam o fenômeno da transição nutricional na população brasileira, que se caracteriza pelo elevado percentual de consumo de alimentos ricos em açúcar, gorduras saturadas, trans e sal e pelo baixo consumo de carboidratos complexos e fibras. A evolução do padrão de consumo da população brasileira entre as décadas de 1970 e 2009 mostra as seguintes tendências: aumento do consumo de alimentos ultra processados (biscoitos, embutidos, refrigerantes, refeições prontas). Estabilização do consumo de frutas e hortaliças (que representam menos da metade da recomendação de consumo) e redução de consumo de alimentos básicos como ovos, gordura animal, peixe, leguminosas, raízes e tubérculos e arroz (ABESO, 2009).
A obesidade é causa de incapacidade funcional, de redução da qualidade de vida, redução da expectativa de vida e aumento da mortalidade. Condições crônicas, como doença renal, osteoartrose, câncer, DM2, apneia do sono, doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), HAS e, mais importante, DCV, estão diretamente relacionadas com incapacidade funcional e com a obesidade. Além disso, muitas dessas comorbidades também estão diretamente associadas à DCV. Muitos estudos epidemiológicos têm confirmado que a perda de peso leva à melhora dessas doenças, reduzindo os fatores de risco e a mortalidade (MELO, 2011). 
Os indicadores antropométricos de obesidade abdominal (OABD) estimam a quantidade de tecido adiposo visceral, que, por sua vez, está associado a maior risco de desenvolvimento de doença cardiovascular. Nas últimas décadas, houve um aumento de OABD na população feminina brasileira, estabelecendo um grande problema de saúde pública (ALMEIDA, ALMEIDA e ARAÚJO, 2009). 
3.2 Doenças Cardiovasculares
A obesidade é fator de risco independente para DCV, incluindo doença arterial coronariana (DAC), infarto do miocárdio (IM), angina, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente vascular cerebral, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e fibrilação atrial (BRASIL, 2013).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial – PA (PA ≥140 x 90mmHg). Associa-se, frequentemente, às alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e às alterações metabólicas, com aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (BRASIL, 2013).
A HAS é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Sua prevalência no Brasil varia entre 22% e 44% para adultos (32% em média), chegando a mais de 50% para indivíduos com 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com mais de 70 anos (BRASIL, 2013). 
Além de ser causa direta de cardiopatia hipertensiva, é fator de risco para doenças decorrentes de aterosclerose e trombose, que se manifestam, predominantemente, por doença isquêmica cardíaca, cerebrovascular, vascular periférica e renal. Em decorrência de cardiopatia hipertensiva e isquêmica, é também fator etiológico de insuficiência cardíaca. Déficits cognitivos, como doença de Alzheimer e demência vascular, também têm HAS em fases mais precoces da vida como fator de risco. Essa multiplicidade de consequências coloca a HAS na origem de muitas doenças crônicas não transmissíveis e, portanto, caracteriza-a como uma das causas de maior redução da expectativa e da qualidade de vida dos indivíduos (BRASIL, 2013). 
A HAS é muito comum, acomete uma em cada quatropessoas adultas. Assim, estima-se que atinja em torno de, no mínimo, 25 % da população brasileira, chegando a mais de 50% após os 60 anos e está presente em 5% das crianças e adolescentes no Brasil. É responsável por 40% dos infartos, 80% dos derrames e 25% dos casos de insuficiência renal terminal. As graves consequências da pressão alta podem ser evitadas, desde que os hipertensos conheçam sua condição e mantenham-se em tratamento com adequado controle da pressão (SBH, 2016). 
A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle. A mortalidade por doença cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e independente. Em 2001, cerca de 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas à elevação da PA (54% por acidente vascular encefálico e 47% por doença isquêmica do coração), ocorrendo a maioria delas em países de baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos (BRASIL, 2013). 
A hipertensão arterial, um fator de risco para DCV, está fortemente relacionada com a obesidade. O Women’s Health Study encontrou uma associação significativa entre a obesidade e o desenvolvimento de HAS e DM2. Nesta análise de 38.172 mulheres livres de diabetes e DCV no início, com média de 10,2 anos de seguimento, a taxa de incidência de DM2 ajustada para idade/1.000 casos em mulheres obesas foi de 7,6 em pacientes normotensas (120/75) versus 20,5 entre as hipertensas. Além disso, uma associação significativa entre IMC e hipertensão arterial foi observada no estudo Nord-Trondelag Study. Entre os mais de 30 mil homens e mulheres acompanhados por pelo menos 20 anos, sem hipertensão, diabetes ou DCV no início, o risco de hipertensão arterial foi aumentado 1,4 vezes entre os homens e mulheres que apresentaram aumento no IMC em comparação com aqueles que mantiveram o IMC estável (MELO, 2011). 
4 EXAMES LABORATORIAIS
O prontuário não cotinha nenhum exame laboratorial recente. Os únicos dados recentes sobre a saúde da paciente e que está relacionado com o quadro da patologia atual, são os acompanhamentos de Pressão Arterial, o que indica tendência a hipertensão, conforme segue:
Tabela 1 – Acompanhamento de Pressão Arteriala
	Data da Aferição
	Horário da Aferição
	Pressão Arterial (mmHg)
	23/05/2017
	16h20
	130 x 75
	26/05/2017
	08h28
	130 x 80
	02/06/2017
	15h34
	140 x 80
	08/06/2017
	15h50
	150 x 90
	05/07/2017
	16h37
	120 x 80
Fonte: Prontuário UBS Éden, 2017. 
5 EXAME FÍSICO GERAL
De acordo com o relatado, a paciente possui dentição natural, apresenta bom apetite com pequena dificuldade para deglutição e mastigação lenta. Considera seu hábito intestinal bom, indo ao banheiro todo os dias, em único episódio, sem dor ao evacuar. Com relação ao hábito urinário relata que a urina apresenta cor amarelada escura, o que se justifica diante do relato de pouca ingestão hídrica. Relata ainda que, em frequência esporádica, urina no período noturno de 3 a 4 vezes por noite.
Sempre se apresentou com mucosa, pele e cabelos saudáveis, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, sem dificuldades de locomoção, ausente de edemas, ascite ou lesões aparentes. 
Em todas as consultas se apresentou hiperativa, apesar da mesma relatar que se considera uma pessoa calma. Apresenta rápida velocidade da fala, volume normal e em alguns momentos não apresenta clareza na dicção. 
6 ANAMNESE ALIMENTAR
· As compras da casa, quando acontecem, são realizadas pela própria paciente, pois relata que o abastecimento de sua residência conta principalmente com doações. 
· O preparo das refeições é realizado pela paciente. 
· Sua dentição é natural.
· Hábito intestinal normal, relatado com frequência diária de 1 vez ao dia.
· Habito urinário é considerado normal pela paciente, mas apresenta coloração amarela escura, sem ardência, com necessidade de acordar de 3 a 4 vezes a noite para urinar.
· Não faz uso de cigarro, de bebida alcoólica e nenhum outro tipo de droga.
· Aspectos psicológicos: se considera uma pessoa calma, apesar de sempre se apresentar hiperativa. 
· Não pratica nenhuma atividade física.
· Destaca sua preferência alimentar por jiló. 
· Possui aversão à nabo e rabanete.
· Consome muita fritura. O gasto de óleo gira em torno de 2 latas por mês. 
· Os temperos que utiliza são naturais, como alho, cebola, sal e cheiro verde. 
· Nega adicionar sal na comida depois de pronta.
· Relata não consumir enlatados e que o consumo de embutidos acontece 1 vez na semana. 
· Declara que a ingestão hídrica é de 1,5 litro de água por dia. 
Tabela 2 – Recordatório de 24 horas de 26/09/2017 – 1ª Consulta
	Acordou às 05h30
	Refeição / Horário
	Alimento
	Medida Caseira
	Café da Manhã (07h00)
	Pão Francês sem miolo,
Margarina com sal,
Café, com açúcar, com leite integral.
	1 unidade
2 pontas de faca
1 copo americano
	Colação 
	Não realizou
	Almoço (13h00)
	Arroz branco cozido,
Feijão carioca cozido,
Peito de frango cozido com cenoura, chuchu, batata e tomate
Salada de alface temperada com sal e vinagre.
	2 colheres de sopa
1 colher de sopa
4 colheres de servir
3 folhas
	Lanche da Tarde (17h00)
	Goiaba.
	1 unidade
	Jantar (20h30)
	Arroz branco cozido,
Feijão carioca cozido,
Batata cozida,
Coxa de frango com pele frita,
Salada de alface temperada com sal e vinagre.
	2 colheres de sopa
1 colher de sopa
1 colher de servir
1 unidade média
3 folhas
	Ceia
	Não realizou
	Dormiu às 22h00
Balanceamento Energético:
· CHO: 758,44kcal = 54,49%
· PTN: 269,31kcal = 19,32%
23
· LIP: 356,13kcal = 25,58%
Tabela 3 – Cálculo do Recordatório de 24 horas de 26/09/2017 – 1ª Consulta 
	Alimento
	Medida Caseira
	Quantidade
(g/ml)
	Energia
(kcal)
	CHO
(g)
	PTN
(g)
	LIP
(g)
	Fibras
(g)
	Ca
(mg)
	Fe
(mg)
	Na
(mg)
	Vit.
C
(mg)
	Vit.
A
(ug)
	Café da Manhã
	Pão Francês
	1 unidade
	50
	142,8
	28,43
	4,71
	1.27
	1,4
	55,52
	1,54
	290
	0
	0
	Margarina com sal
	2 pontas de faca
	10
	59
	0
	0
	6,52
	nd
	nd
	nd
	98
	nd
	nd
	Leite integral
	½ copo americano
	200
	114
	9
	6
	6
	0
	nd
	nd
	130
	nd
	nd
	Café infusão c/ açúcar
	½ copo
	50
	18,61
	4,54
	0,15
	0,01
	0
	2,68
	0,062
	1,84
	0
	0
	Almoço
	Arroz branco
	2 colheres de sopa
	100
	124,69
	25,47
	2,32
	1,18
	0,13
	12,43
	1,37
	275,87
	0,52
	0
	Feijão carioca
	1 colher sopa
	50
	30,53
	4,15
	1,67
	0,84
	4,26
	9,07
	1,03
	95,73
	0,27
	0,16
	Peito de frango cozido
	½ unidade
	100
	163,67
	0,25
	30,59
	3,53
	0,02
	16,35
	1,05
	370,12
	0.23
	5,91
	Cenoura
	¼ unidade
	25
	11,25
	2,63
	0,27
	0,05
	0,63
	7,75
	0,15
	16,54
	0,57
	153
	Chuchu
	¼ unidade
	25
	6
	1,27
	0,16
	0,12
	0,145
	3,25
	0,05
	0,25
	2
	1,18
	Batata Cozida
	¼ unidade
	25
	21,75
	5,02
	0,47
	0,02
	0,45
	1,25
	0,07
	1
	3.25
	0
	Tomate
	½ unidade
	25
	5,25
	1,16
	0,03
	0,01
	0,26
	1,25
	0,12
	2,25
	4,77
	15,57
	Alface
	5 folhas
	10
	1,3
	0,21
	0,10
	0,02
	0,07
	1,9
	0,14
	0,9
	1,8
	0
	Lanche da Tarde
	Goiaba
	1 unidade
	45
	25,5
	5,95
	0,41
	0,3
	2,7
	10
	0,155
	1,5
	92
	39,5
	Jantar
	Arroz branco
	2 colheres de sopa
	100
	124,69
	25,47
	2,32
	1,18
	0,13
	12,42
	1,37
	275,86
	0,52
	0
	Feijão carioca
	1 colher de sopa
	50
	30,51
	4,15
	1,67
	0,8
	4,26
	9,07
	1,03
	95,74
	0,27
	0,16
	Batata Cozida
	1 colher de servir
	100
	87
	20,13
	1,88
	0,1
	1,8
	5
	0,31
	4
	13
	0
	Coxa de frango frita
	1 unidade média
	150
	424,52
	51,75
	14,4
	17,7
	7,5
	27
	1,95
	798
	Tr
	tr
	Alface
	3 folhas
	8
	0,93
	0,08
	0,08
	0,01
	0,01
	1,43
	0,09
	0,55
	1,34
	0
	Total
	
	1391,91
	189,61
	67,25
	39,57
	15,24
	166,33
	10,50
	2457,98
	120,53
	217,23
Fonte: PHILIPPI, 2013; TACO, 2011.
Tabela 4 – Recordatório de 24 horas de 10/10/2017 – 1º Retorno
	Acordou às 05h30
	Refeição / Horário
	Alimento
	Medida Caseira
	Café da Manhã (07h00)
	Pão Francês sem miolo,
Margarina com sal,
Café, com açúcar, com leite semidesnatado
	1 unidade
1 ponta de faca
½ copo americano
	Colação (10h30)
	Pêra
	1 unidade média
	Almoço (13h00)
	Arroz branco cozido,
Feijão carioca cozido,
Cenoura cozida,
Salada de alface temperada com limão,
Ovo cozido
	4 colheres de sopa4 colheres de sopa
5 rodelas
1 prato sobremesa
1 unidade
	Lanche da Tarde (15h00)
	Banana
	1 unidade média
	Jantar (19h00)
	Arroz branco cozido, 
Feijão carioca cozido,
Filé de frango grelhado,
Abobrinha cozida, 
Salada de alface temperada com limão.
	4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
1 unidade
4 colheres de sopa
1 prato sobremesa
	Ceia
	Não realizou
	Dormiu às 21h00
 
Tabela 5 – Recordatório de 24 horas de 17/10/2017 – 2º Retorno
	Acordou às 05h30
	Refeição / Horário
	Alimento
	Medida Caseira
	Café da Manhã (08h00)
	Pão de leite
Café, com açúcar, com leite semidesnatado
	½ unidade
1 copo americano
	Colação (11h30)
	Maçã verde
	1 unidade
	Almoço (14h00)
	Arroz branco cozido,
Feijão carioca cozido,
Ovo cozido,
Chuchu cozido,
Salada de alface temperada com limão.
	4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
1 unidade
3 colheres de sopa
1 pires
	Lanche da Tarde (17h00)
	Pêra
	1 unidade média
	Jantar (20h00)
	Arroz branco cozido,
Feijão carioca cozido,
Peixe cozido,
Chuchu cozido,
Salada de alface temperada com limão.
	4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
1 unidade média
3 colheres de sopa
1 pires
	Ceia (23h00)
	Maçã gala
	1 unidade média
	Dormiu às 23h30
7 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Tabela 6 – Dados da Avaliação Antropométrica
	Medidas
	1ª Consulta (26/09/2017)
	1º Retorno (10/10/2017)
	2º Retorno (17/10/2017)
	Estatura (m)
	1,61 
	Peso (Kg)
	100
	96,4 (-3,6)
	95,8 (-0,6)
	IMC (Kg/m2)
	38,57
	37,18
	36,95
	Circunferência Abdominal (cm)
	109
	106 (-3)
	105 (-1)
	Peso Ideal (Kg)
	57,00 (IMC 22 Kg/m2)
8 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
De acordo com o Índice de Massa Corporal da paciente em sua primeira consulta, de 38,57 kg/m², sua classificação é de obesidade grau 2, segundo o World Health Organization (1998). 
De acordo com a circunferência da cintura, de 109 cm na primeira consulta, a paciente apresenta risco muito aumentado de comorbidades, visto que o ideal para mulheres, segundo o World Health Organization (1998), é abaixo de 80 cm. 
9 CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
· Gasto Energético com Peso Atual (1ª consulta)
TMB = 665,1+ 9,5 x 100 + 1,8 x 161 – 4,7 x 40
TMB = 665,1 + 950 + 289,8 - 188
TMB = 1615,1 + 289,8 - 188
TMB = 1904,9 - 188
TMB = 1716,9 1717 kcal
GET = TMB x Fator Atividade x Fator Lesão x Fator Térmico
GET = 1717 x 1,3 x 1 x 1
GET = 2232 kcal
· Gasto Energético com Peso Ideal (IMC 22 Kg/m2)
TMB = 665,1+ 9,5 x 57 + 1,8 x 161 – 4,7 x 40
TMB = 665,1 + 547,5 + 289,8 - 188
TMB = 1212,6 + 289,8 - 188
TMB = 1502,4 - 188
TMB = 1314,4 1315 kcal
GET = TMB x Fator Atividade x Fator Lesão x Fator Térmico
GET = 1315 x 1,3 x 1 x 1
GET = 1710 kcal 1700 kcal
9.1 Distribuição de Macronutrientes
· Prescrição Dietética
Energia: 1710kcal / 100kg = 17,1 kcal/kg – hipocalórica.
CHO: 50% = 855 kcal / 4 = 213,75g / 100kg = 2,13g/kg/dia - hipoglicídica
PTN: 31% = 530,1 / 4 = 132,52g / 100kg = 1,32g/kg/dia – hiperproteica 
LIP: 19% = 324,9 / 9 = 36,13g / 100kg = 0,36g/kg/dia - hipolipídica 
De acordo com o GET da paciente, sua dieta será: geral, hipocalórica, hipoglícidica, hiperproteica, hipolípidica, hipossódica, normovitaminica e mineral, com líquidos (água) via oral à vontade. 
Tabela 7 - Cálculo das Necessidades de Macronutrientes 
	Macronutriente
	Recomendações segundo o cálculo das necessidades nutricionais
	Calorias (kcal)
	1710
	CHO (g)
	213,75
	PTN (g)
	132,52
	LIP (g)
	36,13
Tabela 8 - Cálculo das Necessidades de Micronutrientes 
	Micronutriente
	Recomendações Diárias (DRIs) (31-50 anos)
	Fibra (g)
	28
	Cálcio (mg)
	1000
	Ferro (mg)
	27
	Sódio (mg)
	1500
	Vitamina C (mg)
	85
	Vitamina A (ug)
	700
10 OBJETIVO DO TRATAMENTO NUTRICIONAL
A prescrição da dieta tem o objetivo à redução de peso e controle da pressão arterial, a fim de evitar agravos irreversíveis.
Prevê a adequação da alimentação e promoção da saúde através de hábitos alimentares mais saudáveis.
Adoção de hábitos novos e melhoria da saúde em geral.
11 CONDUTA E ENCAMINHAMENTOS
Tabela 9 – Plano Alimentar Proposto
	Refeição
	Alimento
	Medida caseira
	Café da manhã
(07h00)
	Pão Francês
Margarina sem sal
Leite desnatado
Café com açúcar
	1 unidade
2 pontas de faca
¾ copo americano
¼ copo americano
	Colação
(10h00)
	Maçã
	1 unidade média
	Almoço
(13h00)
	Arroz branco cozido
Feijão carioca cozido
Carne moída
Repolho cru
Azeite de Oliva Extravirgem
Jiló cozido
Suco de abacaxi natural
Adoçante sucralose
	4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
1 prato de sobremesa
1 colher de chá 
1 pires
1 copo americano
4 gotas
	Lanche da tarde 
(16h00)
	Banana Nanica
	1 unidade média
	Jantar 
(19h00)
	Arroz branco cozido
Feijão carioca cozido
Ovo cozido
Salada de Alface temperada com limão
Azeite de Oliva Extravirgem
Cenoura cozida
	4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
1 unidade
1 pires
1 colher de chá 
1 pires
	Ceia
(21h00)
	Biscoito Maisena
Chá de hortelã
Açúcar cristal
	7 unidades
1 xícara média
2 colheres de chá
· CHO: 888,12kcal = 51,1%
· PTN: 510,36kcal = 29,8%
· LIP: 327,15kcal = 19,1%
· 
O plano alimentar proposto foi desenvolvido junto à paciente, levando em consideração as condições socioeconômicas da mesma. Algumas modificações ficaram comprometidas pelo fato da alimentação da paciente ser baseada principalmente em doações. 
Tabela 10 – Cálculo do Plano Alimentar Proposto
	Alimento
	Medida Caseira
	Quantidade
(g/ml)
	Energia
(kcal)
	CHO
(g)
	PTN
(g)
	LIP
(g)
	Fibras
(g)
	Ca
(mg)
	Fe
(mg)
	Na
(mg)
	Vit.
C
(mg)
	Vit.
A
(ug)
	Café da Manhã
	Pão Francês
	1 unidade
	50
	142,8
	28,4
	4,71
	1,28
	1,4
	55,5
	1,54
	290
	0
	0
	Margarina sem sal
	2 pontas de faca
	5
	61
	0
	0
	6,5
	0
	0
	0
	0
	0
	45
	Leite desnatado
	¾ do copo americano
	200
	92
	9,2
	5,84
	1,28
	0
	238
	0
	0
	0
	0
	Café com açúcar infusão
	¼ do copo americano
	50
	18,61
	4,54
	0,15
	0,005
	0
	2,68
	0,06
	1,84
	0
	0
	Colação
	Maçã vermelha
	1 unidade média
	130
	84,5
	19,76
	0,39
	0,39
	2,56
	7,80
	0,52
	0
	7,80
	3,9
	Almoço
	Arroz Branco Cozido
	4 colheres de sopa
	100
	124,7
	25,47
	2,32
	1,18
	0,49
	12,43
	1,37
	275,87
	0,52
	0
	Feijão
	1 concha média
	140
	85,4
	11,62
	4,68
	2,24
	5,88
	25,41
	1,46
	267,96
	0,77
	0,45
	Patinho moído
	4 colheres de sopa
	100
	219
	0
	35,9
	7,0
	0
	5
	3
	60
	0
	tr
	Repolho cru
	1 prato de sobremesa
	100
	25
	5,44
	1,45
	0,27
	2,03
	47
	0,59
	18
	32,2
	13,3
	Azeite de Oliva Extravirgem
	1 colher de chá rasa
	5
	36
	0
	0
	4
	0
	0
	0,05
	0
	0
	0
	Jiló
	1 pires
	110
	41,8
	7,7
	1,54
	1,21
	1,32
	24,2
	1,1
	0
	29,7
	72,6
	Abacaxi
	1 fatia média
	75
	36,75
	9,3
	0,29
	0,32
	0,9
	5,25
	0,28
	0,75
	11,55
	1,72
	Lanche da Tarde
	Banana Nanica
	1 unidade 
	90
	82,8
	18,72
	0,84
	0,38
	1,62
	4,8
	0,25
	0,8
	7,28
	6,4
	Jantar
	Arroz Branco Cozido
	4 colheres de sopa
	100
	124,7
	25,47
	2,32
	1,18
	0,49
	12,43
	1,37
	275,87
	0,52
	0
	Feijão
	1 concha média
	140
	85,4
	11,62
	4,68
	2,24
	5,88
	25,41
	1,46
	267,96
	0,77
	0,45
	Ovo cozido
	1 unidade
	50
	74,5
	0,62
	6,25
	5
	0
	24,5
	0,72
	63
	0
	95,5
	Alface
	1 prato de sobremesa
	100
	13
	2,1
	1,02
	0,19
	1
	19
	0,5
	9
	3,9
	0
	Azeite de Oliva Extravirgem
	1 colher chá rasa
	5
	36
	0
	0
	4
	0
	0
	0,05
	0
	0
	0
	Cenoura cozida
	1 pires
	80
	45
	10,5
	1,1
	0,18
	2,53
	31
	0,62
	66
	2,3
	489,6
	Ceia
	Biscoito maisena
	7 unidades
	40
	176
	28
	4
	4,5
	2
	0
	0
	236
	0
	0
	Chá de hortelã 
	1 xícara média
	150
	14,17
	3,57
	0,11
	0
	0,03
	3,44
	0,054
	581
	0
	0
	Açúcar cristal
	2 colheres chá
	10
	38,7
	NA
	0,07
	tr
	NA
	2
	0,01
	tr
	tr
	NA
	Total
	1737,32
	222,03
	127,72
	36,35
	26,51
	546,06
	15,49
	1573,73
	97,31
	728,92
Fonte: PHILIPPI, 2013; TACO, 2011. 
Tabela 11 – Comparativo de Macronutrientes e Micronutrientes
	Nutriente
	Recordatório 24 horas 1ª consulta
	Plano Alimentar Proposto
	Recomendações
	Calorias (kcal)
	1391,91
	1737,32
	1710*
	Carboidratos (g)
	189,61
	222,03
	213,75*
	Proteínas (g)
	67,25
	127,72
	132,52*
	Lipídeos (g)
	39,57
	36,35
	36,13*
	Fibra (g)
	15,24
	26,51
	28**
	Cálcio (mg)
	166,33
	546,06
	1000**
	Ferro (mg)
	10,50
	15,49
	27**
	Sódio (g)
	4292,16
	1573,73
	1500**Vitamina C (mg)
	120,53
	97,31
	85**
	Vitamina A (ug)
	217,23
	728,92
	700**
*Segundo cálculo das necessidades;
**Segundo Recomendações Diárias (DRIs) (31-50 anos)
· Comparativo de Macro e Micronutrientes
De acordo com o R24h da 1ª consulta, é possível perceber que a paciente apresentava carência em praticamente todos os micronutrientes, com exceção da Vitamina C, que estava acima do recomendado. A quantidade de sódio estava bem acima do recomendado, o que justifica suas alterações de PA. 
Os macronutrientes apresentavam-se abaixo do recomendado, exceto em sua porção lipídica que estava acima do recomendado. 
Com o Plano Alimentar proposto, foi possível fazer uma melhor redistribuição dos macronutrientes e micronutrientes. Mesmo que os minerais cálcio e ferro estejam abaixo do recomendado, ainda são maiores do que o referido no R24h da 1ª consulta. 
· Orientações
· Realizar as seis refeições propostas em ambiente calmo, nos horários adequados, respeitando as porções e seguindo as recomendações sobre substituições;
· Comer sem pressa, com tranquilidade, mastigando bem, respeitando os horários e não pulando as refeições. 
· Incluir mais frutas, verduras e legumes na alimentação;
· Preferir alimentos cozidos, grelhados, assados;
· Evitar frituras, preparações com imersão de óleo, fazer preparações com pouco óleo;
· Optar por alimentos integrais, por conta das fibras que auxiliam no bom funcionamento do intestino;
· Aumentar a ingestão hídrica diária para no mínimo 2 litros de água por dia;
· Sair do sedentarismo e retomar a pratica de atividade física;
· Preferir os adoçantes Stevia ou Sucralose;
· Evitar o consumo de produtos industrializados e embutidos;
· Preferir produtos lácteos desnatados;
· Não acrescentar sal na comida já preparada. Temperar os alimentos utilizando ervas aromáticas como orégano, manjericão, manjerona, salsa e outros. 
· 
12 CONCLUSÃO
O plano alimentar proposto foi baseado pincipalmente nas condições socioeconômicas da paciente. Foi necessário abrir mão de algumas orientações para que o cardápio coubesse na realidade da paciente, como por exemplo, não incluir alimentos integrais, que são normalmente mais saudáveis, porém mais caros. 
Este, inclusive, foi um desafio que com certeza se repetirá ao longo da vida profissional, o que exigirá do profissional muito bom senso, e novas táticas para que o cardápio esteja adequado tanto à patologia, quanto à realidade econômica do paciente. 
A mudança dos hábitos alimentares de uma pessoa depende, mito mais do que é proposto pelo profissional, da disciplina do paciente. 
Durante os retornos, foi possível perceber que a paciente realmente estava empenhada em atingir seus objetivos, e que estes resultados estavam aparecendo. Toda dedicação para desenvolver seu plano alimentar foi retribuída. 
A perda de peso foi bastante significativa, pois no primeiro retorno notou-se uma redução de 3,6kg e 3cm de circunferência abdominal. No segundo retorno, os resultados continuaram positivos, visto que a paciente ainda perdeu 0,6kg e mais 1cm de circunferência abdominal, o que sugere que, se a mesma continuar com o plano proposto, conseguirá em breve mudar positivamente o seu estado nutricional. Portanto, é de extrema importância a continuidade no tratamento, com acompanhamento do profissional nutricionista. 
Concluo que o presente estudo de caso atingiu satisfatoriamente os objetivos propostos, refletindo principalmente na autoestima da paciente. Participar positiva e ativamente na mudança do estilo de vida de alguém é de uma satisfação incomensurável.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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ALMEIDA, R. T; ALMEIDA, M.M.G; ARAÚJO, T.M. Obesidade Abdominal e Risco Cardiovascular: Desempenho de Indicadores Antropométricos em Mulheres. Arq. Bras. Cardiol. 92(5):375-380. 2009. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_37.pdf Acesso em 16 de outubro de 2017. 
MELO, M.E. Doenças Desencadeadas ou Agravadas pela Obesidade. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica – ABESO. 2011. Disponível em: < http://www.abeso.org.br/uploads/downloads/28/5521afaf13cb9.pdf > Acesso em 16 de outubro de 2017.
PHILIPPI, S.T. Tabela de Composição de Alimentos: suporte para decisão nutricional. 4.ed. rev. atual. – Barueri, SP: Manole,2013. 
SBH. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO. O que é hipertensão? 2016. Disponível em: <http://www.sbh.org.br/geral/hipertensao.asp> Acesso em 16 de outubro de 2017.
TACO. Tabela Brasileira De Composição De Alimentos. 4. ed. rev. e ampl. - Campinas: NEPA- UNICAMP, 2011.
WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series, Geneva, n. 894, 1998.