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Terapia Nutricional oral, enteral e parenteral: Indicações, contraindicações e vias de acesso. AULA 2.2 – 2024.1 Docente responsável: Alex Oliveira da Camara TIPOS DE FÓRMULA ENTERAL ➢ A escolha da fórmula a ser utilizada deve levar em consideração, inicialmente, o paciente. ➢ A prescrição deve comtemplar: ❑ Tipo e quantidade de nutrientes; ❑ Estado nutricional, Idade; ❑ Condições catabólicas, Necessidades nutricionais; ❑ Diagnóstico, Condição do TGI; ❑ Disponibilidade do produto ➢ Seleção da composição nutricional + adequada ao paciente deve contemplar: ❑ Fonte e complexidade dos nutrientes; ❑ Densidade calórica; ❑ Osmolaridada/Osmolalidade; ❑ Via de administração x complexidade da fórmula QUAIS BENEFÍCIOS?? CATEGORIZAÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS ❖ Quanto à forma de preparo ❖ Quanto à indicação ❖ Quanto ao suprimento de calorias ❖ Quanto à complexidade dos nutrientes ❖ Quanto à presença de elemento específico ❖ Dietas Modulantes FORMA DE PREPARO Dieta Artesanal ❖ À base de alimentos in natura ❖Menor custo aparente ❖ Instabilidade bromatológica, microbiológica e sensorial ❖ Sem composição definida ❖ Fornecimento de micronutrientes FORMA DE PREPARO Dieta Industrializada - em pó para reconstituição ❖ Individualização com menor manipulação ❖ Estabilidade bromatológica e microbiológica ❖ Fornecimento de micronutrientes ❖ Especialização FORMA DE PREPARO Dieta Industrializada - Líquidas semi-prontas ❖ Mínima manipulação ❖ Alta estabilidade do produto final ❖ Não favorece individualização Dieta Industrializada - Líquidas ❖ Sistema Fechado ❖ Não há manipulação ❖ Alta estabilidade do produto final ❖ Não favorece individualização DIETAS – SISTEMA ABERTO E FECHADO INDICAÇÃO - COMPLEXIDADE DA FÓRMULA DIETA ENTERAL PADRÃO: Objetivo de suprir as necessidades do paciente, manter ou melhorar o estado nutricional DIETA ENTERAL ESPECIALIZADA: Objetivo de melhorar o estado nutricional e com propósito de atuar ativamente no tratamento clínico – controle glicêmico, modulação de resposta imune. SUPRIMENTO DE CALORIAS ➢ Nutricionalmente completa - Quantidade de nutrientes adequada para suprir as necessidades do paciente ➢ Suplemento nutricional - Supre parte das necessidades nutricionais DENSIDADE CALÓRICA ➢ Quantidade de calorias/mililitros da dieta pronta. ➢ Determinação desse valor depende: ❑ Necessidade do paciente; ❑ Volume da dieta enteral que deverá ser administrada durante o dia – relacionada a capacidade de tolerar a quantidade a ser infundida. Classificação Valores de densidade (kcal/ml) Classificação da Fórmula Muito baixa <0,6 Acentuadamente hipocalórica Baixa 0,6 a 0,8 Hipocalórica Padrão (Standard) 0,9 a 1,2 Normocalórica Alta 1.3 a 1,5 Hipercalórica Muito Alta >1,5 Acentuadamente hipercalórica DENSIDADE CALÓRICA ➢ Quantidade de água veiculada nas fórmulas enterais – varia entre 690 a 860 ml/L. ➢ Dietas com densidade calórica maior, apresentam menor quantidade de água. Densidade Calórica Conteúdo de água (ml/L de dieta) Conteúdo de água (%) 0,9 a 1,2 800 a 860 80 a 86 1,5 760 a 780 76 a 78 2,0 690 a 710 69 a 71 COMPLEXIDADE DOS NUTRIENTES Fórmulas Poliméricas: Macronutrientes, em especial, as proteínas apresentam-se na forma intacta. Fórmulas Semi elementares ou Oligoméricas: Macronutrientes, em especial as proteínas, apresentam-se na forma parcialmente hidrolisados. Fórmulas Elementares: Macronutrientes, em especial, as proteínas apresentam-se na forma totalmente hidrolisados. COMPLEXIDADE DOS NUTRIENTES Complexidade da Proteína Indicação Proteína intacta Pacientes com TGI íntegro Proteína parcialmente hidrolisada Capacidade digestiva e absortiva diminuída Di e tripeptídeos Função do TGI comprometida e Hipoalbuminemia AA cristalinos Reduzida capacidade digestiva, insuf. pancreática OSMOLARIDADE E OSMOLALIDADE ➢ Osmolaridade – refere-se ao número de miliosmoles/litro de solução; ➢ Osmolalidade – refere-se ao número de miliosmoles/ Kg de água. ➢ Osmolalidade das dietas – varia entre 250 e 800 mOsm/Kg Relacionada a tolerância da nutrição enteral pelo TGI Classificação Valores de Osmolalidade Hipotônica 280 a 300 Isotônica 300 a 350 Levemente hipertônica 350 a 550 Hipertônica 550 a 750 Acentuadamente hipertônica >750 Reflete a concentração de solutos/água. OSMOLARIDADE E OSMOLALIDADE ➢ Estômago - > tolerância; ➢ Partes distais do TGI - < tolerância; ➢ Nutrientes que afetam a osmolalidade: ❑ CHO simples (monossacarídeos e dissacarídeos) - > efeito osmótico ❑ Minerais e Eletrólitos – dissociação em partículas menores ❑ AAs cristalinos ❑ PTNs hidrolisadas ❑ TCM PRESENÇA DE NUTRIENTES ESPECÍFICOS ❖ Dietas Enterais Lácteas ❖ Dietas Enterais Isentas de Lactose ❖ Dietas Enterais com Fibras ❖ Dietas Enterais Isentas de Fibras DIETAS MODULARES ❖ Proteínas ❖ Carboidratos ❖ Lipídeos ❖ AA isolados ❖ Fibras ❖ Vitaminas ❖ Minerais Algoritmo de critérios de seleção de dietas enterais POLIMÉRICA X ELEMENTAR/SEMI-ELEMENTAR – QUANDO UTILIZAR? Fórmulas Poliméricas: -Macronutrientes - forma intacta - Concentração - entre 1 e 2 kcal/ml - Pode ser utilizada em doenças específicas e pode conter pré e probiótico - Recomendação principal: Pacientes sem problemas digestivos e absortivos. Fórmulas Elementares/Semi elementares : Macronutrientes - hidrolisados para maximizar a absorção - Recomendação principal: Desordens de má absorção e não deve ser de uso rotineiro NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE ❖ Início em 24-48 horas, com paciente estável hemodinamicamente estável com TGI funcionante (em geral após trauma, cirurgia ou internação). Vantagens principais: ✓ Reduz a duração e gravidade da fase catabólica ✓ Diminui morbimortalidade ✓ Otimiza o tratamento de pacientes cirúrgicos e críticos ✓ Preservação da massa intestinal ✓ Diminuição da permeabilidade intestinal ✓ Manutenção do GALT Vantagens principais: ✓ Reduz a duração e gravidade da fase catabólica ✓ Diminui morbimortalidade ✓ Otimiza o tratamento de pacientes cirúrgicos e críticos ✓ Preservação da massa intestinal ✓ Diminuição da permeabilidade intestinal ✓ Manutenção do GALT NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE Quando iniciar? Avaliar anteriormente: ❖Funcionamento do Intestino (perfusão intestinal) ❖Estabilidade hemodinâmica e metabólica. ❑Após estabilidade hemodinâmica: Início com volumes pequenos – 10 a 15 ml/hora, dieta hidrolisada nas primeiras 24 h. Em casos pós cirurgia → Deve ser iniciada, tão logo haja estabilidade hemodinâmica. FORMULAÇÃO PARENTERAL Soluções podem ser manipuladas ou industrializadas. Manipuladas – preparadas manualmente pelos farmacêuticos, de acordo com a prescrição, no ambiente hospitalar ou empresas terceirizadas, seguindo as normas de boas práticas – Portaria 272/98 Vantagens – atender as necessidades individuais, todos os macro e micronutrientes em bolsa única e dispensa área de estocagem. Industrializadas – bolsas bi ou tricompartimentalizadas, preparadas por indústrias farmacêuticas habilitadas, seguindo as normas de boas práticas – Portaria 210/03. Bolsas – macro e eletrólitos, em compartimentos distintos, misturados antes da infusão. Vitaminas e oligoelementos – administrados em solução própria, via paralela – fora da bolsa. Vantagens – prontas para uso, validade de 2 anos, otimização de tempo, estéril. FORMULAÇÃO PARENTERAL Formulação Manipulada Formulação Industrializada Tri compartimentalizada FORMULAÇÃO PARENTERAL Todos os nutrientes fornecidos em quantidades adequadas ❖ Composta por: ❖ Carboidratos ❖ Proteínas ❖ Lipídios ❖ Vitaminas ❖ Eletrólitos ❖ Oligoelementos FORMULAÇÃO PARENTERAL Sistema Não Lipídico (2 em 1) Associação dos micro com os macronutrientes. Carboidratos +Proteínas +Lipídeos Vitaminas, eletrólitos, elementos-traço Sistema Lipídico (3 em 1) Somente Proteínas + Glicídios Vitaminas, eletrólitos,elementos-traço FORMULAÇÃO PARENTERAL Sistema Não Lipídico (2 em 1) ❖ Lipídios – 1 ou 2 vezes/semana; ❖ Desvantagem - > osmolaridade da solução, impedindo aplicação via periférica; > risco de hiperglicemia – glicose infundida em maior concentração; > necessidade de manipulação da enfermagem; ambiente maior para estocagem; > risco de infecção. FORMULAÇÃO PARENTERAL Sistema Lipídico (3 em 1) ❖ Desvantagem: WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 2017. v. 1. e v.2 Brasil. Ministério da Saúde. Manual de terapia nutricional na atenção especializada hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS [recurso eletrônico] /Brasília: Ministério da Saúde, 2016. CASTRO, MG et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. 1o Suplemento Diretrizes Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral - Volume 33 - Páginas 2 a 36 – 2018. Slide 1 Slide 2: tipos de fórmula enteral Slide 3: Quais benefícios?? Slide 4: Categorização das fórmulas enterais Slide 5: Forma de preparo Slide 6: Forma de preparo Slide 7: Forma de preparo Slide 8: Dietas – sistema aberto e fechado Slide 9: Indicação - Complexidade da fórmula Slide 10: Suprimento de calorias Slide 11: Densidade calórica Slide 12: Densidade calórica Slide 13: Complexidade dos nutrientes Slide 14: Complexidade dos nutrientes Slide 15: Osmolaridade e osmolalidade Slide 16: Osmolaridade e osmolalidade Slide 17: Presença de nutrientes específicos Slide 18: Dietas modulares Slide 19 Slide 20: Polimérica x elementar/semi-elementar – quando utilizar? Slide 21: Nutrição enteral precoce Slide 22: Nutrição enteral precoce Slide 23: Formulação parenteral Slide 24: Formulação parenteral Slide 25: Formulação parenteral Slide 26: Formulação parenteral Slide 27: Formulação parenteral Slide 28: Formulação parenteral Slide 29