Disfuncao miccional

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Disfunção miccional 1
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Disfunção miccional
o que é disfunção miccional?
problemas na função da bexiga, que incluem dificuldades de 
armazenamento e esvaziamento, isso leva aos sintomas do trato urinário 
inferior LUTS.
Como a bexiga é constituída?
composta por parte muscular (camada longitudinal + circular), esfíncteres 
voluntários (musculatura estriada) e involuntários (musculatura lisa)
nas mulheres estruturas mais flácidas com o tempo → mais comum terem 
incontinência urinária.
nos homens estruturas mais fixas (próstata, ligamentos)
como é a função vesical normal?
� enchimento vesical → regulado por 2 reflexos: simpático e somático
� primeira sensação pra urinar
� desejo miccional normal
� micção
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do que a micção depende?
de reflexos para que a bexiga consiga armazenar e eliminar a urina no 
momento certo:
supra-pontina → ‘ʼon/offʼʼ da micção → nos babys não ta desenvolvido, 
eles fazem xixi por reflexo.
ponte → centro da micção
gânglios e nervos periféricos
bexiga/musculatura pélvica
nervos periféricos na micção?
parassimpático → S2, S4, via nervo pélvico, contraem o detrusor e 
relaxam o colo vesical e esfíncter urinário.
simpático → T1012/ L1L2, via nervo hipogástrico, vai relaxar o detrusor 
via beta 3 adrenérgico e contrai o esfíncter.
somático → núcleo sacral de Onuf S224, via nervo pudendo, inervação 
esfíncter externo e musculatura pélvica. consegue segurar o xixi em 
algumas situações.
como funciona o armazenamento miccional?
regulada basicamente por 2 reflexos → reflexo da guarda via simpático a 
partir do momento que vai tendo mais volume de urina vai relaxando mais o 
detrusor pra não aumentar mais a pressão, e o somático que é quando 
tossimos ou espirramos e não vaza pois o músculo contrai.
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armazenamento e desejos miccionais?
1º desejo quando começa sentir vontade de fazer xixi, ocorre quando 
temos 150ml de urina, agora quando largamos tudo o que fazemos pra fazer 
xixi, é de 300 a 400ml.
como ocorre o processo de esvaziamento?
controlado pelo córtex, libera pra poder urinar de forma consciente, pois 
está a todo tempo inibindo.
quais as principais características funcionais da bexiga?
capacidade de 400ml, sensação de repleção vesical, acomodar os 
diferentes volumes, sem alteração na pressão intra-vesical, e inicia e 
sustenta contração detrusora pra esvaziamento, tudo isso de modo 
voluntário.
quais os sintomas urinários?
incontinência paradoxal a bexiga ta cheia que transborda; por obstrução.
quais as principais características da incontinência urinária?
ela é muito prevalente principalmente em mulheres jovens, incidência até 
40% com o aumento da idade, idosos 50%, idade é fator de risco bem 
importante.
nos homens está mais associada a obstrução infra-vesical, neuropatia, 
pós-cirurgias. 
qual a fisiopatologia da disfunção miccional? incontinência urinária aos 
esforços.
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� hipermobilidade uretral → uretra vai pra fora do diafragma pélvico e isso 
leva a não ter força pra agir e a pressão não se iguala, e o esfíncter 
urinário externo perde a força de contração, não fica bem sustentada.
� deficiência esfincteriana intrínseca → como em casos de cirurgia da 
próstata em lesão de esfíncter direto.
quais os principais fatores de risco?
idade, tabagismo, paridade, raça (maior em caucasianos), obesidade, 
comorbidades DM2/Depressão/DPOC, Cirurgias ginecológicas/pélvicas. 
obesidade é o único que podemos modificar que altera a evolução.
como é a avaliação clínica da disfunção miccional?
definir o tipo de incontinência → ao estresse, urgeincontinência. 
ocasiões → com movimento 
se em grandes esforços (tossir, espirrar)
pequenos esforços (caminhar, subir escadas)
quantidade de urina que a pessoa perde (quantos absorventes tem que 
usar no dia)
se tem urgência
tempo que levou e a progressão.
avaliar como ela ta urinando, definindo o padrão miccional → frequência, jato 
miccional, sensação de esvaziamento vesical, quantidade.
o que é importante avaliar na HMP da disfunção miccional?
importante analisar condições neurológicas prévias como AVC, esclerose 
múltipla, Parkinson. hábito intestinal (quem tem constipação é mais difícil 
tratar), além de tabagismo, comorbidades, medicamentos, cirurgias, história 
ginecológica. 
exame físico na mulher vamos avaliar cistocele ou retocele, no homem ver 
se bexigoma (bexiga palpável).
importante excluir incontinência transitória?
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delirium, infecção, vaginite atrófica, causa psicológica, farmacológica, 
excluir produção excessiva de urina, restrição de mobilidade, fezes 
impactadas.
quais as causas complicadas de disfunção miccional?
incontinência contínua (fístula urinária), recorrente, hematúria, dor, 
sintomas neurológicos, ITU de repetição, cirurgia pélvica prévia ou 
radioterapia tem que encaminhar.
quais os exames indicados pra avaliar a disfunção miccional?
parcial de urina, cultura, ecografia com resíduo pós-micional (quando a 
pessoa urina e então nós quantificamos o quanto de urina que ficou), se for 
acima de 100 ml tem que pensar em alguma outra causa, urodinâmica ( 
avalia se sintomas obstrutivos, urgência miccional associada, complicadas), 
citoscopia (se hematúria, radiação, tratamento prévio…)
quais as medidas comportamentais do tratamento da disfunção miccional?
redução de peso, atividade física, dieta (evitar cafeína, álcool), hábito 
intestinal adequado. considerar fisioterapia pélvica, com grandes resultados.
quando é indicado tratamento cirúrgico de disfunção miccional?
podemos indicar cirurgia, em casos severos ou sem resolução. 
sling (tela pra sustentação da uretra) e a de Burch tem mais recidiva, é 
chamada também de colosuspenção. sling é uma incisão transvaginal.
o que é bexiga hiperativa?
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bexiga que está todo tempo irritada, o que define é a urgência miccional, 
nem sempre aumento da frequência urinária. 
como pode ser a bexiga hiperativa?
pode ser neurogênica quando de etiologia neurológica, ou não 
neurogênica.
qual a prevalência da bexiga neurogênica?
muito alta 2030% e também aumenta com a idade, sendo a incidência em 
homens = mulheres, só que muda a característica em mulheres temos mais 
uma urgeincontinência do que os homens.
qual o quadro clínico da bexiga hiperativa?
urgência miccional → desejo súbito e intenso de urinar. pode ou não ter 
aumento da frequência urinária (mais que 8x em 24h), noctúria (acorda pra 
urinar), incontinência urinária (urge-incontinência), leva a depressão e queda 
na qualidade de vida.
avaliação inicial da bexiga hiperativa?
anamnese, exame físico, score de sintomas e o diário micional e a análise 
da urina (parcial de urina). 
o que é o diário miccional?
paciente tem que preencher durante 24 horas a micção e ingesta hídrica 
durante 3 dias não consecutivos. coloca se teve perdas, como foi a vontade 
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de urinar, tem que quantificar tudo durante 24horas.
ecografia na bexiga hiperativa?
vai avaliar o resíduo pós-miccional não deve passar de 100ml.
o que é o estudo urodinâmico?
ele avalia a contração da bexiga e é feito por sondas, uma colocada no 
canal da urina pela uretra, uma vai injetar soro e a outra vai quantificar a 
pressão dentro da bexiga, além disso temos o eletrodo do reto, que vai 
quantificar a pressão dentro do abdome, de modo indireto consegue 
quantificar isso, vai enchendo com soro até o paciente expressar a primeira 
vontade miccional, quando o paciente diz que largaria tudo para ir ao 
banheiro nós paramos de infundir, nesse ponto vamos quantificar a pressão 
dentro da bexiga, e depois vai urinar, tudo isso com pressão controlada 
dentro do abdome e dentro da bexiga. 
qual a conduta pros pacientes que apresentam bexiga hiperativa?
podemos tratar apenas pela anamnese e exame físico, não precisa 
necessariamente do estudo urodinâmico, seria modificações de hábitos e 
dieta com a redução de alimentos industrializados(refrigerantes, sucos e 
cafeína), abandonar tabagismo e reduzir peso, realizar exercícios pélvicos, e 
os medicamentos como os anticolinérgicos e beta 3 adrenérgico Mybetric).
o que fazer em casos refratários de bexiga hiperativa?
possível injetar botox dentro da bexiga em casos refratários, além da 
reaplicação de 46 meses.
o que é a bexiga neurogênica?
tem causa neurológica, com evolução ou sintomas associados, importante 
definir e saber o que a doença afeta de modo primário, se lesão → medular, 
central, periférica. o cérebro está a todo tempo inibindo a micção se alguma 
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doença acomete o cérebro, e acabou com esse mecanismo vai se tornar 
hiperativo, se a causa é neurológica é bexiga neurogênica. nesse caso o que 
predomina são sintomas de armazenamento. o esfíncter vai ta normal o 
parkinson pode afetar o esfíncter. 
como é a bexiga neurogênica no trauma raquimedular?
tem que saber se é sacral, ou infra-pontina ou se é sacral. aqui temos uma 
mistura de sintomas de armazenamento e esvaziamento, aumento do volume 
pós-miccional e além da hiperatividade detrusora, a bexiga aqui contrai mais 
o esfíncter não contrai → discinergia detrusora. 
como é a bexiga neurogênica em lesão sacral ou infra-sacral?
sintomas predominantes de esvaziamento, pois sacral é parassimpático 
temos uma dificuldade em esvaziar, normalmente teremos um detrusor 
hipoativo, com resíduo pós-miccional elevado pois a bexiga não contrai e 
pode ter incontinência paradoxal.
choque medular → como funciona?
nesse período a parte miccional o detrusor fica paralisado, arreflexico e o 
esfincter interno e externo ficam fechados, não consegue urinar, fica 
retendo urina e isso demora de 212 semanas depois do choque é que vai 
entrar em quadro típico de acordo com os níveis de lesão. 
como é a avaliação de bexiga neurogênica?
urodinâmica é essencial pois vai determinar a contratilidade e hipotonia 
detrusora após o choque, e que vai nos informar como está a pressão da 
bexiga, pois podemos ter alguns casos em lesão de SNC alta onde a bexiga 
tem tanta força que pode lesar o rim (refluxo vesicoureteral) e os exames de 
imagem pra ver hidronefrose ou dilatação.
quando nós vemos que passou do choque medular?
além da urodinâmica nós podemos fazer o reflexo bulbocavernoso, 
estimula o pênis ou clitóris fazendo contração anal, se isso está presente 
significa que saiu do choque medular, mas se ainda ausente, ele ainda está 
em choque medular. 
quais os objetivos de tratamento da bexiga neurogênica?
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evitar lesão de trato urinário superior, controle e prevenção de ITU e 
promoção da continência urinária, melhorar a qualidade de vida do paciente.
qual a conduta em casos de bexiga neurogênica?
podemos ter medidas conservadores, medicamentoso com 
anticolinérgicos, em casos de atonia vesical e não consegue esvaziar vai ter 
que fazer cateterismo intermitente pela incapacidade de micção espontânea 
e resíduo pós-miccional elevado.
o que é a enterocistoplastia?
em algumas vezes quando a pressão da bexiga é muito forte, e vai lesar 
trato superior a urodinâmica vai confirmar que a pressão ta muito alta, 
bexiga ta todo tempo contraída, ai temos que abordar essa técnica cirúrgica 
onde usamos o intestino e dobramos ele colocando na bexiga devolvendo a 
capacidade de armazenamento, porém continua sem força pra esvaziar por 
isso tem que fazer o cateterismo intermitente.