voz e fissuras

Prévia do material em texto

Estudar a relação entre voz e respiração oral;
BEHLAU e GONÇALVES (1988) comentam que, em média,
25% das crianças com nódulos vocais apresentam alergias,
sendo portadoras de rinite alérgica. As autoras explicam que,
por apresentarem uma ventilação pobre das fossas nasais, há
um aumento de drenagem de secreção para a faringe, o que
encharca o recesso piriforme, as aritenoides e a cartilagem
cricoide, ocorrendo uma hiperemia e edema, que provocam
tosses e pigarros, o que aumenta ainda mais o edema e
dificulta o fechamento glótico. Desta forma, força-se a adução
da glote membranosa, o que pode
gerar uma hemorragia ou lesão na borda livre (nódulo).
Respiração:
respiração é o mecanismo fisiológico que permite a ocorrência
das trocas entre o organismo e o ambiente. Quando há
interferência ou desvio no padrão de respiração nasal, por
manifestação de determinados fatores etiológicos, ocorre a
suplência oral ou respiração mista.
Os fatores etiológicos da respiração oral podem ser alterações
alérgicas como: rinite ou sinusite; alterações anatômicas na
cavidade nasal, como: desvio do septo nasal, hipertrofia de
cornetos, hipertrofia de adenóides, hipertrofia das amígdalas
palatinas(5-8).
A respiração nasal propicia um desenvolvimento e
crescimento do complexo craniofacial normal, favorecendo a
harmonia estrutural e funcional do indivíduo. O indivíduo
respirador nasal mantém seus lábios ocluídos e a mandíbula
encontra-se na posição de repouso.
A respiração nasal adequada é importante para o bom
funcionamento da laringe, faringe, deglutição e sensação de
bem estar. A obstrução nasal conduz à respiração oral,
resultando em posição alterada da língua e lábios
entreabertos.
O padrão respiratório inadequado induz às adaptações
funcionais, promovendo desequilíbrio muscular da face,
modificações posturais, como lábios entreabertos, extensão
posterior da cabeça e um posicionamento mais inferior da
mandíbula e da língua
Vo
z
A voz, originada pelo fluxo de ar vibrando as pregas vocais, é
amplificada nas cavidades da via aérea superior do pescoço e
cabeça. Esta amplificação denomina-se ressonância
Durante a fonação, o modo respiratório costuma ser misto
preferencialmente, devido à necessidade da rápida tomada de
ar
A voz falada se utiliza de estruturas do aparelho respiratório e
do digestivo, na medida em que ocorrem alterações constantes
na movimentação dos lábios, língua, véu palatino e da própria
laringe(9).
O sistema respiratório funciona como o ativador da voz, em
que os volumes e a pressão do fluxo de ar expirado, passam
pelas pregas vocais que se aproximam e põe-se em vibração,
o que produz a voz.
Portanto, qualquer comprometimento da função aérea pode
provocar um efeito direto sobre a fala e sobre a voz
(intensidade, altura, qualidade)
Em respiradores orais as funções de fala, mastigação,
deglutição e voz podem estar alteradas. Todavia, a voz, muitas
vezes, passa despercebida no momento da avaliação(5).
A voz apresenta um desequilíbrio ressonantal e de
coordenação pneumofônica-articulatória. Nesses indivíduos, a
voz pode, ainda, encontrar-se com uma alteração no traço de
sonoridade, hiper ou hiponasal, ou rouca
A cavidade nasal tem como função filtrar, umedecer e aquecer
o ar inspirado. Além de auxiliar na produção da fala. É na
cavidade nasal que se encontra a primeira barreira imunológica
contra agentes agressores. A via respiratória é recoberta por
tecido linfoide, formando o anel de Waldeyer, que é constituído,
principalmente, pelas tonsilas linguais, palatinas, faríngea e
tubárias, além dos tecidos linfoides.
Devido a esta obstrução, que pode ser causada por
anormalidades estruturais, patologias nasos sinusais ou
hipertrofia do anel linfático de Waldeyer
--------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
---------------------------------------
Considerações teóricas sobre a relação entre
respiração oral e disfonia
A relação entre distúrbios vocais e alterações das vias aéreas
superiores engloba, especialmente, modificações no sistema
de ressonância e de projeção vocal, gerando esforço laríngeo
como mecanismo compensatório.
A postura, a tonicidade e a mobilidade dos órgãos
fonoarticulatórios influem diretamente na articulação e
interferem na projeção vocal, nos ajustes: laríngeo e faríngeo
e, portanto, têm relação com a qualidade vocal e o sistema de
ressonância.
Várias são as características do respirador oral; dentre elas,
pode-se descrever: aumento vertical do terço inferior da face,
arco maxilar estreito, posição do osso hióide mais baixa,
ressecamento da mucosa oral, alteração das pregas vocais,
hipotonia da musculatura elevadora da mandíbula, alteração
do tamanho e posição de língua, diminuição da pressão
intra-oral, alteração da posição de cabeça e pescoço, tensão
da musculatura constritora da faringe, musculatura abdominal
flácida e distendida, voz com hiper ou hiponasalidade ou rouca,
dentre outras
. Em uma pesquisa que levantou as relações existentes entre
os distúrbios vocais e os distúrbios musculares orais, foi
observado que nos casos em que a respiração nasal não
esteja estabelecida, notam-se alterações musculares orais e/
ou alterações vocais, sendo estas últimas, alterações: orgânica
ou funcional.
Os autores observaram que os sintomas vocais mais
frequentes nos pacientes com rinite alérgica foram: rouquidão,
pigarro, tosse e secura na boca e/ou garganta, e os sinais
vocais mais frequentes foram: voz hiponasal, mais fraca e mais
grave
Os respiradores orais apresentam uma série de modificações
nas estruturas envolvidas no processo respiratório, alterando o
crescimento e postura normal da cabeça. Há uma rotação
posterior do crânio e a cabeça adota uma postura estendida
para favorecer a entrada de ar pela cavidade oral
Quando o indivíduo adota o tipo de respiração clavicular,
ocorre uma tensão de toda a região cervical. O músculo
esternocleidomastoídeo constantemente encontra-se tenso em
disfônicos, por manter a caixa torácica elevada. Sendo assim,
ocorre tensão no esternocleidomastoídeo, gerando dores no
pescoço.
Com a tensão desencadeada nesta região ocorre prejuízo na
qualidade e comportamento vocal. Entre as crianças
disfônicas, o tipo respiratório superior (ou clavicular) com
expansão da caixa torácica e elevação dos ombros, costuma
ocorrer inadequadamente durante a fonação
A dinâmica respiratória da criança que apresenta uma
hipercinesia vocal costuma se caracterizar por inspirações
superficiais e ruidosas e pelo controle insuficiente da expiração
A musculatura envolvida na fonação necessita trabalhar de
forma sinérgica, com o objetivo de produzir uma voz
equilibrada. No entanto, pode-se notar que quando o
respirador oral apresenta alteração na postura corporal, a fim
de facilitar a entrada de ar pela cavidade oral, ele acaba por
sobrecarregar a musculatura supra e infra-hióidea, modifica a
posição da língua, entre outras, o que pode levar o indivíduo
desenvolver as alterações vocais e ressonantais
No respirador oral, indivíduos de face longa, a qualidade vocal
tende a ser abafada, escura e associada à ressonância
posterior, sendo que estas diferenças parecem ter origem na
forma e configuração do trato vocal
A adequada postura corporal tem sido apontada como base de
uma boa produção da voz e da fala, influindo até mesmo no
suporte respiratório. As alterações posturais de cabeça limitam
os movimentos de mandíbula e da própria cabeça, interferindo
na produção vocal
Articulçaõ da fala
Quadros alérgicos e
alterações de voz
Disfonia organofuncional e queixas de distúrbios alérgicos
e/ou digestivos
Alergias são respostas anormais e específicas à substâncias
que afetam negativamente as pessoas. As mais comuns são:
bronquite, asma, rinite, sinusite, laringite, e faringite
A rinite alérgica é um grande comprometedor das condições do
trato vocal, pois envolve nariz, ouvidos e garganta, o que
compromete a boa projeção da voz
A alergia agride a mucosa, podendo causar espessamentoe
edema das pregas vocais, levando a compensações
inadequadas
As modificações na camada de muco gera alterações na
qualidade vocal, ataques vocais bruscos, sensações de ardor,
aperto, e pigarro
rouquidão aguda deve-se, na maioria dos casos, à inflamação
e edema da laringe, relacionadas ao uso excessivo da voz,
infecção do trato respiratório superior ou irritação do mesmo
Entender a interface entre as alterações
oromiofuncionais e os impactos vocais
Influência da disfunção temporomandibular muscular
nas alterações da qualidade vocal
Os distúrbios mio funcionais orofaciais ( DMO) são definidos
como qualquer alteração que envolva a musculatura
orofacial, que geram forças desfavoráveis ao equilíbrio do
sistema estomatognático. Alguns quadros de DTM
manifestam dor que é desencadeada ou que piora com os
movimentos mandibulares.
A articulação é criada pela variação no tamanho e na forma do
trato vocal, o que ocorre por meio do movimento dos lábios,
face, mandíbula, palato, língua, dentes e a musculatura
envolvida
Segundo Bianchini (2000), as disfunções da ATM têm
como um dos sinais clínicos, a limitação dos movimentos
dos mandibulares.
são presença de redução da amplitude do movimento
mandibular, gera modificações da qualidade vocal e desvios
em lateralidade no percurso mandibular durante a fala.
Os prejuízos na articulação da fala e na qualidade de
voz, associados aos distúrbios da ATM,
Hiperfuncionamento vocal nos pacientes que falam com
restrição mandibular severa, o que leva a produção das vogais
com a mandíbula trancada, os molares firmemente ocluídos e
apenas com o movimento da língua.
Esta situação leva aos sintomas de fadiga vocal, dor ou
aperto na região hioidea, após fala ou canto prolongado.
A respiração clavicular superior prejudica a qualidade da voz, e
esse é o tipo que mais tem sido encontrado nos pacientes com
DTM. Sendo assim, as contrações cervicais que ocorrem
nessa condição podem dissipar-se para a face, provocando
hipertonia dos músculos mastigatórios e alterações nas
funções das ATMs
A postura da cabeça e do pescoço são extremamente
relevantes, pois favorecem a postura mandibular. O
posicionamento da cabeça e pescoço influencia no estado de
tensão muscular de repouso dos músculos relacionados ao
osso hióide (MASCARENHAS, DUTRA, 2003).
Quando ocorre o rompimento da dinâmica mandibular gerada
pela inabilidade dos músculos irá interferir na função de outros
sistemas como o fonatório, visto que o osso hióide tem
associação direta com a mandíbula e está alterada repercutirá
numa utilização inadequada da laringe gerando disfonia.
A mandíbula deve ter a possibilidade de movimentos livres no
eixo horizontal e vertical, além dos movimentos laterais de
rotação, que são básicos na mastigação dos alimentos.
O grau de abertura deve variar entre 3 e 5 cm, medidas abaixo
ou acima desses limites configuram quadros de abertura
reduzida ou excessiva, com interferência direta na articulação
dos sons e na projeção da voz no espaço
Quanto menor o grau de abertura da mandíbula à fonação,
maior à resistência a passagem do ar e maior o esforço. O
padrão de abertura horizontal leva a um estado de
hipercontração da musculatura supra-hióidea (BEHLAU;
PONTES, 1995).
Disartria:
Tratado de fonaudiologia
A disartria é a perda da capacidade de articular as palavras de
forma normal.
Quando as alterações fonéticas da fala apresentam um
acometimento neurológico, como fator etiológico, o quadro
clínico é denominado disartria. Ou seja, ocorre uma alteração
no controle neurológico da musculatura orofaringolaringeal
durante a produção de fala
As disartrias referem-se ao comprometimento da sincronia das
cinco bases motoras que compõem a fala: respiração, fonação,
ressonância, articulação e prosódia.
O paciente disártrico pode apresentar na fala as falhas quanto
a tempo, pressão e integração dos movimentos articulatórios.
Assim, podem ser observados durante a produção de fala:
imprecisão ou inabilidade na realização de fonemas plosivos e
fricativos, dificuldade do direcionamento de fluxo aéreo pela
boca, alteração de ressonância, de velocidade de fala, de
prosódia, dificuldade em manter estabilidade dos parâmetros
vocais, redução dos tempos máximos de fonação e
incoordenação pneumofonoarticulatória, dentre outros sinais
clínicos
As alterações neuromusculares encontradas em todos os tipos
de disartria podem ocasionar quadros de distorção de
fonemas, por ajuste ou compensação, e imprecisão
articulatória e de travamento, pelo excesso de contração da
musculatura mastigatória, o que limita a amplitude do
movimento de abertura de boca para a produção da fala
Disartria Flácida - Lesão neurônio motor inferior. - Voz soprosa,
rouca. Hipernasalidade
Disartria Espástica - Lesão neurônio motor superior. - Voz
tensa-estrangulada Hipernasalidade
Disartria Hipocinética - Voz rouca, soprosa, trêmula. -
Imprecisão articulatória (Rigidez, velocidade de fala alterada,
tremor de lábios e língua)
Disartria Hipercinética - Voz áspera. - Distorção na articulação
da vogais. - Interrupção articulatória irregular. - Alterações
prosódicas - Incompetência dos ressonadores.
Disartria Atáxica - Voz áspera. - Monoaltura e
monointensidade. - Imprecisão articulatória (velocidade de fala
lentificada, tremor de lábios e língua)
Disartria Mista - Se caracteriza por apresentar alterações de
diversos tipos de disartria no mesmo quadro.
apraxia da fala na infância;
Apraxia da fala na infância em foco: perspectivas teóricas e
tendências atuais
CAS é definida como uma desordem neurológica dos sons da
fala na infância, na qual a precisão e consistência dos
movimentos que permeiam a fala estão prejudicadas na
ausência de déficits neuromusculares. O principal impedimento
manifesta-se no planejamento e/ou programação de
parâmetros espaço-temporais das seqüências de movimentos,
resultando em erros na produção dos sons da fala e prosódia
Observa-se na fala dessas crianças uma redução no ritmo,
com segregação de sílaba, associada à percepção de
isocronia ou tempo similar, sílabas e palavras segregadas ou
não co articuladas, consideradas como correlatos prevalentes
nos quadros de apraxia da fala
a taxa de velocidade lenta, pausas variáveis e longas (quebras
na fala) e inconsistência entre as produções18. A fala dos
pacientes apráxicos apresenta uma restrita variação de
acentuação no nível da palavra e na sentença, além da
predominância de ressonância nasofaríngea
Loudnnes reduzida, prosódia lentificada, monofrequencia e
monointensidade
Dispraxia verbal:
Alterações de linguagem em crianças com dispraxia verbal
Metter (1991) define dispraxia da fala como um distúrbio
decorrente de lesão cerebral (em geral, no hemisfério
esquerdo) que resulta na debilitação da capacidade de
posicionar apropriadamente a musculatura da fala durante a
fala seqüencial, independente de fraqueza significativa ou
perda da destreza da musculatura
, raros são os casos de dispraxia da fala ocorridos
isoladamente; clinicamente, são mais observados como parte
da síndrome afásica, particularmente da afasia de Broca
Allen et al. (1988) descrevem a dispraxia verbal como sendo
um subtipo, dentre seis, do distúrbio específico de linguagem:
a criança, quando já está falando, apresenta severas
alterações articulatórias que prejudicam a inteligibilidade de
fala (não melhorando em tarefas de repetição), enunciados
curtos e disfluência.
Relacionar os diferentes tipos de fissura e as possíveis
características vocais.
SPECTOS DA FALA DE INDIVÍDUOS COM FISSURA
PALATINA E LABIAL, CORRIGIDA EM DIFERENTES IDADES
As fissuras labiopalatinas são deformidades congênitas
classificadas dentre o grupo das displasias, que têm como
característica erros de fusão dos processos faciais
embrionários 1, pode acometer o lábio, o palato ou ambos,
pode também estar associada a outras malformações mais
complexas, envolvendo síndromes, são caracterizadas pela
interrupção na continuidade dos tecido do lábio superior,
rebordo alveolar superior e palato, podendo ser unilaterais,bilaterais ou medianas. A fissura labiopalatina é a malformação
congênita mais frequente na população humana
As fissuras podem ser classificadas, quanto à sua
manifestação, como:
● Pré-Forame incisivo (unilateral, bilateral ou mediana
completa ou incompleta);
● Transforame incisivo (unilateral direito ou esquerdo e
bilateral) e
● Pós Forame incisivo (completa ou incompleta) .
Essa classificação tem como referencial o forame incisivo, que
se constitui na junção do palato primário (pró-lábio, pré-maxila
e septo cartilaginoso) e o palato secundário (palato duro e
palato mole).
Há dois tipos de fissura, não incluídas na classificação de
Spina : a fissura submucosa e a fissura submucosa oculta .
As fissuras pós-forame, transforame e submucosa (oculta ou
não) alteram o fechamento velofaríngea, comprometendo a
aquisição dos sons de fala.
Distúrbios na fala, mais especificamente na articulação dos
sons da fala, acarretam alterações que podem interferir na
interação do indivíduo no meio em que vive. Os sons
produzidos na laringe são modificados de acordo com o
posicionamento dos articuladores, entre lábios, língua e palato
mole, os quais ao movimentarem-se na cavidade oral,
estabelecem pontos de contato, determinando o ponto de
articulação dos fonemas da língua.
A fissura labiopalatina e a disfunção velofaringea podem
causar distúrbios da comunicação de muitas formas
diferentes5 (articulação, ressonância, voz e linguagem).
As alterações de fala primárias e secundárias estão
relacionadas à disfunção velofaringea, sendo a
hipernasalidade e o escape de ar nasal alterações primárias e,
alterações secundárias a articulação compensatória
juntamente com o movimento facial associado
Ainda assim, uma das alterações mais relevantes e
impactantes é o comprometimento da inteligibilidade de fala
em decorrência da presença de hipernasalidade, do escape de
ar nasal audível, da fraca pressão na produção de sons orais,
do uso de pontos articulatórios atípicos e também da disfonia.
A hipernasalidade e o escape de ar nasal caracterizam a DVF,
sendo que a hipernasalidade é a alteração da ressonância que
repercute na emissão das vogais e o escape de ar nasal é uma
alteração da articulação da fala que prejudica a produção das
consoantes de alta pressão como nas plosivas e fricativas.
Os distúrbios articulatórios compensatórios, ocorrem na
tentativa de compensar o funcionamento inadequado
velofaríngeo que causa a hipernasalidade, esse indivíduo
desenvolve uma articulação compensatória para produção dos
fonemas em pontos diferentes dos que é realizado dentro dos
parâmetros da língua portuguesa.
Os sons que podem estar mais alterados nos indivíduos com
fissura labiopalatina são: as consoantes que necessitam
pressão intra-oral em sua produção, as obstruentes: as
plosivas, as fricativas e as africadas
Outro tipo de alteração de fala é caracterizado pelos distúrbios
articulatórios compensatórios como: golpe de glote, fricativa
faríngea, fricativa velar, fricativa nasal posterior, plosiva
faríngea e plosiva dorso médio palatal , que se manifestam na
articulação de sua fala, como o golpe de glote e a fricativa
faríngea (que são utilizados como estratégias para compensar
a falta de pressão intra-oral
Dentre as alterações de fala, encontram-se os distúrbios
articulatórios simples, caracterizados por omissão, substituição
e distorção dos fonemas da língua e estas são alterações
comuns nesse grupo de indivíduos.
Indivíduos com fissura labiopalatina apresentam
hipernasalidade, hiponasalidade ou nasalidade mista;
apresentando também erros na articulação, relacionados com
a má oclusão, erros associados com disfunção velo faríngea e
erros fonológicos,
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DO INDIVÍDUO COM
FISSURA LABIOPALATINA: FALA E AUDIÇÃO
o indivíduo com fissura, a fala pode ser prejudicada pelas
configurações dentofaciais decorrentes das cirurgias primárias
(queiloplastia e palatoplastia), como a restrição do crescimento
maxilar, assim como, também pode ser afetada pela presença
de alterações morfofuncionais como a disfunção velofaríngea
e/ou a ocorrência de fístulas ou deiscências nos palatos duro
ou mole, além de mecanismos compensatórios que podem
tornar a fala ininteligível. Tais alterações, quando presentes,
dificultam a comunicação do indivíduo com fissura, muitas
vezes, estigmatizando-o perante a sociedade.
Os distúrbios da fala usualmente ocorrem nos casos de
fissuras palatinas (pós-forame incisivo, transforame incisivo ou
nos casos de fissura submucosa e submucosa oculta, quando
sintomáticas para a fala), as quais dificultam a formação de
pressão aérea intra-oral para a produção de diversos fonemas,
o que não ocorre com os pacientes com fissuras labiais
(pré-forame incisivo), os quais podem apresentar alterações
relacionadas à condição dento-oclusal. Sendo assim,
independente do tipo de fissura apresentada pelo indivíduo,
especial atenção deve ser dada à avaliação da voz,
ressonância de fala, inteligibilidade de fala, e articulação.
Distúrbios de comunicação nos pacientes com sequela de
fissura labiopalatina
A área da fala, que se refere à articulação dos sons, pode se
apresentar alterada devido a questões morfológicas, como a
alteração de função velofaríngea, o desalinhamento dentário e
as deformidades alveolares e palatinas. Pode também
apresentar alterações funcionais, tais como aprendizagem
inadequada de ponto articulatório2,3.
A voz se refere ao som gerado na fonte sonora – as pregas
vocais – acrescido do efeito de ressonância que ocorre no filtro
ressonantal – o trato vocal. Pode principalmente apresentar
alteração ressonantal, a hipernasalidade, devido à alteração da
função velofaríngea. Pode também apresentar alteração de
fonte glótica, por exemplo, rouquidão, relacionada ou não
diretamente à fissura labiopalatina
A falha na função velofaríngea causa também outra alteração
passiva, que é a hipernasalidade. A voz ressoa
excessivamente na cavidade nasal. Todos falantes utilizam
normalmente a cavidade nasal como caixa de ressonância,
porém nesses casos, a ressonância para a região nasal é
desequilibradamente maior
Terapia:
•Avaliação inicial: entender as necessidades daquela pessoa,
entender oq ela acha da voz, analisar a qualidade vocal,
ressonância, articulação…
•Exercícios que reduzam a hipernasalidade, ajustes na
ressonância, respiração - controle na hora da fala.
•Apoio psicossocial para lidar com tantas mudanças