Abdome agudo isquêmico

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abdome agudo isquêmico:
circulação colateral: 
O intestino é rico em circulação colateral. Mas mesmo assim ocorre, em algumas situações, isquemia e perda de intestino. 
Circulação colateral entre o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior, com isso, as artérias pancreatoduodenal superior e inferior forma o arco de circulação colateral, formando comunicação entre tronco celíaco e mesentérica superior. É uma tentativa de mandar o suprimento arterial do tronco celíaco para os órgãos que são irrigados pela mesentérica superior caso haja uma isquemia. Assim como, caso haja obstrução no tronco celíaco tem o fluxo via mesentérica superior. Porém em algumas situações o paciente vai ser sintomático e perderá intestino. 
Entre mesentérica superior e inferior tem o arco Riolan e as artérias ilíacas internas se comunicam com as artérias retais. 
A principal artéria de perfusão intestinal é a mesentérica superior, nutre todo o delgado e a primeira metade do intestino grosso. 
Apesar da circulação colateral, algumas situações patológicas levam a comprometimento do suprimento sanguíneo do órgão, sendo o principal a aterosclerose. 
· Aterosclerose: 
· Instalação lenta; 
· Trombo (êmbolo é agudo). 
· Situações que causam o próprio dano no paciente, como cirurgias. 
definição: 
Situação patológica que vai deteriorar o suprimento arterial no órgão, fazendo com que haja redução da perfusão, consequentemente redução do metabolismo basal e consequentemente a morte tecidual, devido a isquemia. Ao morrer, o dano se torna irreversível. 
Causas: 
· Oclusivas: necessário fazer compensação clínica no paciente. 
· Vômito e diarreia, diminuição de volume (desidratação).
· IC descompensada. 
· Não oclusivas: 
· Embolias: PROCESSO AGUDO.
· Coração com FA forma microembolias, que pode levar a isquemia intestinal. 
· Tumores também soltam êmbolos. 
· Trombose secundária a aterosclerose. PROCESSO LENTO; 
Embolo normalmente é distal (viaja na corrente sanguínea), já o trombo pode ser distal como proximal, podendo pegar áreas mais extensas do órgão. 
mucosa intestinal: 
Se há algo que comprometa o suprimento sanguíneo das camadas histológicas do intestino, a primeira camada que sofre a isquemia é a que por último recebe sangue, ou seja, a mucosa. 
Isso é importante, porque tempo de isquemia = mucosa = perfusão. 
Toque retal (geleia de amora) mucosa necrosada.
fisiopatologia:
1 hora de isquemia, já inicia morte de mucosa, e assim, tem o edema da submucosa, que faz com o que os vasos que chegam na mucosa fiquem com maior vasoconstrição, desprendendo a mucosa devido a necrose. Com isso, ocorre a formação de um espaço entre mucosa e submucosa, perdendo a barreira contra bactéria, podendo ter translocação bacteriana. 
Quanto maior o tempo de isquemia, piora do edema, piora da reação inflamatória local, agravando o quadro de necrose de mucosa e aumento da extensão da isquemia, podendo ter grande extensão de intestino perdida. 
Se com o passar do tempo, perpetua a isquemia, começa a afetar camada muscular, a qual tem o plexo nervoso mioentérico, diminuindo a peristalse causando estase do conteúdo fecal. O aumento do conteúdo fecal causa aumento da pressão, distensão da alça intestinal piorando a isquemia, que favorece necrose e perfuração intestinal, levando a peritonite fecal. 
quadro clínico: 
Dor abdominal; 
Distensão abdominal; (comprometimento de camada muscular); 
Alteração de ausculta abdominal; (ausência de peristalse); 
Abdome fica flácido (paciente relata dor insuportável, mas a dor não condiz com o achado, pois o abdome fica flácido); 
Toque retal: geleia de amora necrose de mucosa intestinal. 
laboratório: 
Pouco específico. 
Leucograma: alterado ou muito alterado (complicação e sugere área extensa).
Amilase: aumentada. 
Gasometria arterial: obrigatório solicitar. O paciente está fazendo acidose metabólica. 
imagem:
Feita precocemente é visto apenas distensão de alça. 
Quando achar, tem no mínimo necrose de mucosa. 
Angiografia padrão-ouro; 
Mais usado tomografia. 
Raio X: 
· Distensões gasosas; 
· Parede muito branca ao redor das alças intestinais (impressão digitoforme); 
· Desprendimento da mucosa e submucosa: pneumatose intestinal ar entre a mucosa e a submucosa do intestino. (contorno preto ao redor da alça intestinal). 
O abdome agudo obstrutivo da forma encarceirada se demorar muito para diagnóstico, também tem pneumatose. 
Além disso, pode acontecer, com o passar do tempo, o ar entre mucosa e submucosa, pode ir para as veias que estão no fígado (veia porta), tendo comprometimento da veia porta, hepática direita e esquerda, sendo o chamado de aeroportograma. (mais visível na TC). 
Se continuar agravando, pode haver perfuração tem o pneumoperitônio. 
Obs.: se não ver esses achados no Rx não pode descartar que o paciente tenha abdome agudo isquêmico. Não precisa desses achado para fechar o diagnóstico, no entanto, se observar eles, TEM ISQUEMIA NO SEGMENTO.
Critérios radiográficos: 
· Edema da parede intestinal com impressões digitiformes; 
· Pneumatose; 
· Aeroportograma. 
Obs.: contraste oral não deve ser utilizado, e pode atrasar o diagnóstico. 
Ultrassom: 
· Pode ser útil, por não precisar de preparo, ser rápido de fazer e consegue ver o fluxo arterial, porém, a distensão gasosa causa sobreposição gasosa, por isso não perde tempo solicitando o USG, logo após o RX é feito um exame mais preciso no lugar da USG. 
Angiografia: PADRÃO-OURO
· Consegue detectar de forma precoce o ponto da obstrução e consegue tratar. 
· Paciente com trombo de aterosclerose, consegue passar um Stent reperfundindo de forma precoce. (mesmo raciocínio do IAM). 
· É um exame invasivo. 
· É caro e não é feito em qualquer lugar. Por isso, é menos acessível, por isso, o mais executado é a TC contrastada. 
Tomografia computadorizada com contraste EV: 
· É o mais utilizado atualmente por ser mais acessível que a angiografia; 
· É não invasiva; 
· Faz diagnóstico precoce; 
· Tem menor custo, maioria dos locais tem; 
· Não trata, mas auxilia no diagnóstico. 
Na TC é possível ver o edema e impressão digitoforme, ascite, espessamento da desenficação da gordura mesenterial. É necessário o contraste EV para ver qual o ponto de obstrução. 
Visualização de trombo arterial.
visualização de aeroportograma. 
Ressonância magnética: 
· Não permite a visualização da pneumatose intestinal, o aeroportograma aéreo e nem o pneumoperitônio. 
· Usado em casos de pessoas que não podem com TC, como em gestantes. 
· Visualiza se tem área de isquemia. 
prognóstico:
TEMPO É INTESTINO.
Por isso, o prognóstico depende do tempo de evolução da doença.
tratamento: 
isquemia oclusiva: 
Revascularização. 
É feito a partir de laparotomia exploratória. 
Presença de líquido fétido ao abrir o paciente, devido a translocação bacteriana e a ascite, sendo que colhe amostra e faz cultura para iniciar ATB. 
Não é obrigatório ter perfuração para ter ascite. 
Se a alça intestinal estiver necrótica, tem que retirar o seguimento intestinal. Com isso, a cirurgia de reperfusão não é feita. 
Se a alça não estiver necrosada, pode fazer a reperfusão, porém não há garantias de que realmente ocorrerá a revascularização do seguimento, por isso, existe o “second look”, que dentro de 18-36 horas volta com o paciente para o bloco cirúrgico e olha novamente a alça intestinal, sendo que se estiver dado certo, visualiza a alça intestinal rósea com a peristalse presente, mas se estiver arroxeada e sem peristalse, é necessário realizar a retirada do seguimento que está isquemiado. 
isquemia não oclusiva: 
Tratamento clínico: 
· Reposição volêmica; 
· Descontinuação do uso de vasodilatadores; 
· Controle dos parâmetros hemodinâmicos. 
Caso o paciente não melhore, é feito a cirurgia: 
· Identifica e resseca o seguimento intestinal que estejam comprometidos. Exemplo, sangramento devido tumor. 
Em caso de isquemia intestinal por trombose de veias mesentéricas: 
· Anticoagulação agressiva, de preferencia com heparina endovenosa; 
· Posteriormente, anticoagulação oral por tempo indeterminadoou até que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida. 
· Tem que manter o INR entre 2,0-3,5. 
colite isquêmica: 
Isquemia de pequenas arteríolas (ramos laterais), gerando pontos de necrose ao longo do intestino. 
Pontos de necrose e isquemia ao longo do intestino que gera um quadro clínico inespecífico, paciente pode ter dor, diarreia, vômito, irritação abdominal, mas nada preciso. 
quadro clínico: 
· Inespecífico; 
· Facilmente confundido com outras causas;
· Distensão abdominal excessiva; 
· Sinais de irritação peritonial no flanco ou hipocôndrio esquerdo; 
· Evacuação líquida e sanguinolenta ou melena; 
· Leucócitos acentuados (acima de 20 mil ou 30mil); 
· Plaquetopenia (>90 mil); 
· Acidose de difícil controle. 
diagnóstico: 
Investigado várias causas, e nada foi encontrado, pensar em colite isquêmica. 
“plaquetopenia” facilita o diagnóstico. 
Colonoscopia e/ou biopsia facilita o diagnóstico. 
pontos de necrose são visualizados na imagem. 
tratamento: 
Cirurgia, para ressecar a área que está isquemiada. 
Se o intestino isquemiar, é necessário para o paciente: 
· Nutrição parenteral total; 
Indicação de transplante: 
· Falência hepática pelo tempo de NPT prolongada;
· Falta de acesso venoso central possível pelo paciente; 
· Infecções frequentes do acesso venoso central (> 2 episódios ano); 
· Desidratação ou distúrbios hidroeletrolíticos frequentes. 
O transplante possui alto índices de rejeição. Atualmente, possui novas medicações e técnicas que reduziram a imunogenicidade e aumentam a sobrevida do paciente transplantado. 
Contraindicação de transplantes: 
· Insuficiência cardiopulmonar grave; 
· Presença de carcinomatose ou neoplasia mesentérica; 
· Infecção sistêmica ou intra-abdominal vigente. 
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