AVC(Acidente Vascular Cerebral)

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AVC(Acidente Vascular Cerebral)
Prof. Admilson Soares de Paula
Um déficit neurológico atribuído a uma lesão focal aguda do sistema nervoso central por uma causa vascular, no qual os sintomas persistem por pelo menos 24 horas;
Ocorre quando o suprimento de sangue que vai para o cérebro é interrompido ou drasticamente reduzido, privando as cédulas de oxigênio e de nutrientes. Ou, então, quando um vaso sanguíneo se rompe, derramando sangue nos espaços que rodeiam as células cerebrais.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Os acidentes vasculares encefálicos acarretam ônus econômico para os sistemas de saúde, pois resultam em altos níveis de invalidez precoce. Déficits neurológicos, com frequência, tornam a pessoa dependente de um cuidador, geralmente um membro da família. A relação entre o grau de severidade do agravo e o tempo em que se estende a doença indica a necessidade de desenvolvimento de estratégias de proteção e cuidado ao familiar doente. 
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
São as mesmas patologias: 
AVC: Acidente Vascular Cerebral; 
AVE: Acidente Vascular Encefálico;
Derrame Cerebral;
Quando se fala AVE é uma questão anatômica mais correta do que AVC, pois consegue abranger mais estruturas cerebrais por exemplo: o cerebelo não faz parte do cérebro e sim do encéfalo;
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Uma das principais causas de deficiência e morte em todo o mundo;
Doença neurológica de maior prevalência
Causam um alto custo individual e social
É a 3ª causa de morte em países desenvolvidos e a 1ª de incapacidade em todo o mundo;
No Brasil é a principal causa de morte em pessoas com mais de 40 anos;
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
A cada 5 segundos 1 pessoa sofre 1 AVC no mundo e a cada 2 minutos 1 pessoa é acometida no Brasil.
 Das pessoas acometidas cerca de 20% a 30% sofrem perda gradual da cognição e atingem a demência em 1 ano.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Cérebro recebe 15% do fluxo de sangue do corpo, embora represente menos de 2% da massa corporal;
Por não apresentar reserva de energia ou nutrientes, necessita de suprimento sanguíneo constante. Se o fluxo de sangue é obstruído, as células deixam de funcionar adequadamente; 
Há dois tipos de derrame, o isquêmico e o hemorrágico.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Acontece como conseqüência de uma obstrução da irrigação sanguínea de uma determinada área cerebral, devido à oclusão parcial ou total de uma artéria cerebral.
Levando a uma isquemia morte dos neurônios;
Aproximadamente 80% dos casos de AVC.
AVCI (Acidente Vascular Cerebral Isquêmico)
Zona de Penumbra: vermelho área da esquemia, em verde são neurônios que também estão sofrendo pela diminuição da irrigação sanguínea;
Área alvo para vários agentes neuroprotetores de emergência, apresenta área edemaciada na tomografia. 
AVCI (Acidente Vascular Cerebral Isquêmico)
AVCI (Acidente vascular cerebral isquêmico)
Dependendo da causa da obstrução a doença cerebrovascular isquêmica, podem ser de três tipos:
Trombótico: aqui o causador do entupimento é um coágulo formado numa artéria que irriga o cérebro devido à aterosclerose.
Por embolia: em 20% dos casos o coágulo foi formado em outra parte do corpo e viajou até obstruir alguma artéria que leva sangue à massa cinzenta ou que fica por lá.
Insuficiência circulatória: aqui o problema é uma falha no coração, que deixa de bombear sangue corretamente levando à deficiência de circulação na cabeça. Isso explica por que um ataque do coração pode levar a um AVC.
AVCI (Acidente Vascular Cerebral Isquêmico)
Os AVCi trombóticos são prenunciados, em 50 a 60% dos pacientes, por sintomas transitórios, por AIT ou por AVC mínimo que leva a um episódio mais devastador;
Os AVCi embólicos costumam ocorrer de forma repentina, podendo também apresentar-se com sintomas flutuantes, incertos;
AVCI (Acidente vascular cerebral isquêmico)
 Uma determinada artéria cerebral sofre um "entupimento" e ocorre um déficit neurológico. Como o AVC, uma pessoa que sofre de AIT tem um déficit neurológico (motor, sensitivo, cerebelar, visual, linguagem, etc.) decorrente de uma isquemia ("entupimento" de uma artéria cerebral) ou hemorragia ("rompimento" de uma artéria cerebral).
Ataque Isquêmico Transitório (AIT)
A diferença entre o AIT e o AVC é que o déficit neurológico no AIT, necessariamente, será reversível em até 24 horas - normalmente, é estabilizado em um tempo bem mais curto. A grande questão sobre o AIT é que, embora estes indivíduos não fiquem com sequelas, existe um risco enorme para que ocorra um AVC propriamente dito. Assim, o AIT é um dos principais fatores de risco para o AVC.
Ataque Isquêmico Transitório (AIT)
Modificáveis: HAS, diabetes, tabagismo, 
 abuso de álcool, obesidade, sedentarismo, drogas ilícitas,doenças cardiovasculares sem tratamento adequado,aterosclerose de a.carótida, anticoncepcionais orais, arritmias, etc.
 Não modificáveis: idade, sexo, raça, fatores genéticos específicos e outros.
Fatores de risco AVCi
AVCI (Acidente vascular cerebral isquêmico)
Fraqueza ou adormecimento em apenas um lado do corpo;
Dificuldade para falar e/ou entender coisas simples como engolir, andar e enxergar;
Tontura;
Perda da força da musculatura do rosto ficando com a boca torta;
Dor de cabeça intensa;
Perda da coordenação motora. 
Os sinais acontecem de forma súbita e podem ser únicos ou combinados.
SINTOMAS
Avaliação clínica;
Avaliação neurológica; 
Anamnese do paciente;
Exames de imagem Tomografia ou Ressonância Magnética;
Critérios clínicos importantes: fatores de risco do paciente, história prévia de AIT, sintomas acompanhantes e o resultado do exame neurológico.
Diagnóstico AVCi
A escala pré-hospitalar de AVC deverá ser aplicada para reconhecer os sinais mais frequentes, caso o paciente não esteja com um quadro claro. 
Dos três itens avaliados, um sinal positivo (com início súbito) é suficiente para suspeitar de um AVC isquêmico:
Face: o socorrista pedirá para o paciente dar um sorriso, para verificar se há desvio da boca;
Força: ele pedirá ao paciente para levantar os dois braços e verá se um deles cai por falta de força
Fala: será solicitado ao paciente dizer uma frase qualquer, como “o céu é azul”, para verificar se não há qualquer alteração.
Diagnóstico AVCi
O diagnóstico e tratamento precoce dependem da rapidez com que o paciente procura o serviço de emergência capacitado para o atendimento de AVC, que deve contar com equipe treinada e tomografia disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana.
O tempo recomendado para o diagnóstico do paciente com AVC, da entrada no setor de emergência até a confirmação por exame de imagem (tomografia ou ressonância magnética) deve ser, no máximo, de 45 minutos. A tomografia é mais utilizada pela rapidez, disponibilidade e falta de contraindicações para sua realização.
DIAGNOSTICO
Tem o objetivo de limitar a progressão da oclusão trombo-embólica, tratar possíveis complicações clínicas e neurológicas, evitando também a recorrência do AVCi
Avaliação e intervenção precoces podem diminuir a morbimortalidade;
Tempo é fator essencial: 
-Pode limitar benefícios terapêuticos;
-Progressão da gravidade;
Tratamento do AVCi na fase aguda
Na maioria das emergências hoje tem um medicamento chamado alteplase (rt-PA), que deve ser aplicado em até quatro horas e meia após o início dos sintomas. Este medicamento, age deixando o sangue mais fino, a fim de dissolver o trombo formado, o que diminui o risco de sequelas do AVC isquêmico e reduz mortalidade.
Betabloqueadores e/ou nitroprussiato de sódio são as drogas recomendadas;
Drogas de escolha para tratamento da hipertensão arterial na fase aguda do AVCi
Drogas trombolíticas e agentes antitrombóticos; (antiagregantes e anticoagulantes).
Trombolítico EV (rt-PA);
Antiagregante plaquetário (AAS);
Anticoagulação (Heparina);
Tratamento específico na fase aguda do AVCi
Além da medicação, existe um tratamento, que pode ser feitoaté 8 horas após o início do AVC isquêmico, chamado de trombectomia, que consiste na remoção do trombo da artéria, sendo necessário que o hospital tenha um serviço com neurorradio intervencionista.
Tratamento- suporte
Edema e hipertensão ic
Morte na 1ª semana geralmente é causada por edema e hipertensão ic
Apenas 10% desenvolve edema clinicamente importante
Pico do edema entre 3º e 5º dia 
-Craniotomia:
Promissora em reduzir a mortalidade e melhorar a recuperação funcional em pacientes com infarto extenso
Complicações
Dizemos que o AVC é hemorrágico quando há o rompimento de um vaso cerebral que irrigam o encéfalo, ocorrendo um sangramento (hemorragia) em algum ponto do sistema nervoso.
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH)
A diferença do AVC hemorrágico para o AVC isquêmico é o que segundo decorre da obstrução de uma artéria, e não de seu rompimento. 
A hemorragia pode se manifestar de dois tipos:
Hemorragia intracerebral ou intraparenquimatoso;
Hemorrágico subaracnoide;
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
 Hemorragia Intracerebral intraparenquimatoso (HIP) : 
	Sangramento no tecido cerebral, causado por hipertensão ou defeitos nos vasos sanguíneos;
Hemorragia Subaracnóidea (HSA): 
	Sangramento no espaço em volta do cérebro, causado normalmente por ruptura de um aneurisma cerebral.
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
Hemorragia intracerebral
Aneurisma cerebral
10% dos AVCs; 50% das mortes.
Ocorre mais em negros;
Pico de incidência ocorre entre 35 e 54 anos;
HAS é a causa mais freqüente de HIP, que, ao longo de sua evolução, desencadeia alterações patológicas crônicas na parede de pequenas artérias levando à formação de microaneurismas (aneurismas de Charcot-Bouchard). 
Quando o paciente não apresenta história de HAS, pensar em outras causas de HIP é mandatório.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
Principais causas:
HAS;
Trauma;
Tumores;
Malformação arteriovenosa;
Doença hematológica e reumatologia;
Agentes anticoagulantes e fibrinolíticos;
Vasculites;
Acidente vascular hemorrágico Intraparenquimatosa
FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO
População negra;
Idosos;
Escala de Glasgow < 11;
Sangramento intraventricular, especialmente se acompanhado por hidrocefalia;
Intervenções cirúrgicas tardias (após 7 horas);
Hemorragia Intraparenquimatosa Hipertensiva
5% da população apresentam aneurismas intracranianos;
11% dos aneurismas rotos não apresentam história de doença cérebro-vascular;
10-15% morrem antes de chegar ao hospital e 50% apresentam sequelas graves;
Nos que chegam ao hospital, 40% morrem na primeira semana.
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE (HSA)
Tríade clássica: cefaléia súbita, náuseas e vômitos – 60%
Rigidez de nuca – 75%
Alteração do nível de consciência – 50%
Déficit neurológico – 60%
Convulsões – 25%
Principais sinais e sintomas
Na emergência, além do exame clínico na pessoa vítima de AVC, o médico deverá excluir outras causas de déficits neurológico súbitos (como, por exemplo, hipoglicemia, enxaqueca ou epilepsia);
Acidente Vascular Hemorrágico
Exame físico: para avaliar os déficits neurológicos (paralisias) presentes, nível de glicemia, níveis de pressão arterial, temperatura;
Exames de sangue. Na entrada do hospital, os principais são os exames de glicemia (açúcar) no sangue e testes de coagulação. Depois, a depender de caso a caso, outros testes são pedidos pelo neuro assistente.
Tomografia do crânio. Este é o principal exame na fase mais aguda (primeiras horas) do AVCH. Ele é o único que pode diferenciar se estamos diante de um AVC isquêmico ou hemorrágico, e avaliar o tamanho e local do sangramento, ou a necessidade de cirurgia de urgência.
Ressonância Nuclear Magnética do crânio. Trata-se de um exame mais sensível e apurado do que a Tomografia, que analisa e dá a extensão e locais exatos de onde ocorreu o AVC.
Angiografia dos vasos cerebrais e do pescoço. Este exame é muito importante para verificar se há aneurismas ou mal formações dos vasos. Podem ser feitas pelos métodos de angiotomografia, angioressonância ou pelo convencional (mais invasivo), a arteriografia cerebral digital.
Ecocardiograma. Este é um ultrassom do coração, que avalia se as cavidades cardíacas estão normais ou apresentam alteração.
Acidente Vascular Hemorrágico
TRATAMENTO:
Avaliação Geral Imediata (< 10 min):
Avaliar ABC e sinais vitais; 
Oxigênio, Veia e Monitor, obtenha ECG 12 derivações; 
Obtenha exame laboratoriais (hemograma, eletrólitos, exames de coagulação;
Glicosimetria capilar; 
Escala de Glasgow; 
Avaliação neurológica geral; 
Avisar o Time de AVC (Neurologista, Neuroradiologista e técnico da tomografia) 
Acidente Vascular Hemorrágico
Avaliação Neurológica Imediata (< 25 min):
Rever história;
Estabelecer hora do início dos sintomas;
Exame Físico;
Exame Neurológico;
Solicitar TC sem contraste;
Análise da TC; 
Rx de tórax e coluna cervical (se historia de trauma);
Acidente Vascular Hemorrágico
Suporte básico de vida C (circulação); A (vias áreas), B (respiração), Avaliar a necessidade de intubação orotraqueal por conta do rebaixamento do nível de consciência;
Neurocirurgia: Clipagem de aneurisma
Embolização
COMPLICAÇÕES
Ressangramento
Medidas para prevenir ressangramento;
Tratamento
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