sp4

Prévia do material em texto

<p>Vittória e Duda - T7</p><p>fisiopatologia do Hiv (estrutura, replicação, tropismo, síndrome da resposta (SRI)</p><p>estrutura do HIV:</p><p>· os vírus da imunodeficiência humana (HIV-1 e HIV-2) são retrovírus pertencentes à família dos lentivírus, seu formato é esférico</p><p>· retrovírus são vírus que têm seu material genético constituído de RNA e apresentam a enzima transcriptase reversa, que é capaz de transformar o RNA viral em cDNA</p><p>· este cDNA é inserido pela enzima integrase ao DNA da célula infectada para começar o ciclo viral</p><p>· essa família inclui vírus capazes de provocar infecções persistentes, com evolução lenta, por isso, produzem degeneração progressiva do sistema imune</p><p>envelope:</p><p>· camada mais externa, o envelope, que contém lipídeos e proteínas</p><p>· as proteínas virais encontradas no envelope são as glicoproteínas 120 (gp120) e 41 (gp41)</p><p>· a gp120 é a mais externa, responsável pela ligação do vírus com as células hospedeiras, ela está ligada à gp41, que atravessa o envelope viral</p><p>· na parte interna do envelope viral, existe uma estrutura proteica constituída pela proteína 17 (p17)</p><p>capsídeo:</p><p>· é constituído pela proteína p24, que envolve duas fitas de RNA (genoma viral) e as enzimas transcriptase reversa, integrase e protease</p><p>· integrase: enzima produzida pelos retrovírus, incluindo o HIV, que faz a integração do DNA produzido pela transcriptase reversa com o DNA da célula hospedeira</p><p>· protease: enzima que quebra ligações peptídicas entre os aminoácidos das proteínas, também são conhecidas como proteinases, peptidases ou enzimas proteolíticas (quebram as proteínas que a célula infectada está produzindo, para se tornarem específicas do HIV)</p><p>classificação:</p><p>· HIV tipo 1 e HIV tipo 2</p><p>· mais comum: HIV 1 tipo M (no mundo) subtipo B (no Brasil)</p><p>invasão celular</p><p>1:</p><p>· GP41 e GP120 são os principais receptores</p><p>· GP120 reconhece o CD4 humano, após reconhecer, ele sofre uma modificação (desestabilização), expondo a alça V3 que irá reconhecer o receptor de quimiocina - sinalizador de inflamação (CCR5/CXCR4 - estão na membrana do CD4), assim, podendo aderir a GP120 na célula</p><p>2:</p><p>· após a GP120 conseguir se aderir na célula, ele sofre um processo de inversão, o GP41 é exposto para fora penetrando na membrana plasmática da célula</p><p>· após isso, o GP41 une a membrana plasmática ao envelope (fusão), colocando todo o material genético do HIV dentro da célula</p><p>· é assim que o HIV reconhece uma célula humana</p><p>3:</p><p>· a partir do momento que ele penetra o seu material genético, ele coloca para dentro seu capsídeo</p><p>· o capsídeo se destrói liberando o material genético do HIV e suas enzimas</p><p>· o RNA é retranscrito em DNA pela transcriptase reversa, que por ação da integrase se une ao DNA da célula infectada, virando um único DNA (DNA pró-viral)</p><p>· quando essa célula entrar em atividade, ela transcreve e traduz suas proteínas, e as proteínas do vírus do HIV e seu RNA</p><p>· após isso, o HIV é excocitado (sai da célula)</p><p>perceba que:</p><p>· a membrana plasmática e o envelope por fora do HIV são a mesma coisa</p><p>· as moléculas Gp120 e GP41 são muito parecidas com as moléculas celulares</p><p>o HIV tem alta capacidade de se modificar:</p><p>· a transcriptase reversa é incompetente, ela produz muito RNA em DNA, e comete erro, gerando mutações novas, ou seja, gera novo material genético</p><p>· rápida capacidade de replicação, mudando abruptamente</p><p>· se as classes de HIV se encontram, eles se unem (fusão), formando um novo subtipo</p><p>· variabilidade de 50% dos genes do HIV, fazendo com que ele adquira diversas capacidades, e maior capacidade de escape da pressão seletiva</p><p>· dificuldade na criação de vacina</p><p>· maior risco de resistência às drogas</p><p>infecção primária</p><p>· na relação sexual, o vírus da HIV pode entrar em um tecido lesionado (mais comum) ou não (as células dendríticas capturam o HIV)</p><p>· ao entrar no organismo, ocorre a infecção, ele entra em uma célula humana que possua CD4 (linfócito TCD4, célula dendrítica, macrófagos e monócitos)</p><p>· ele se multiplica na mucosa e fica na submucosa (muitos macrófagos, linfócitos e células dendríticas) começando o processo inflamatório</p><p>· o HIV ao provocar a inflamação, atrai mais linfócitos, ocorrendo uma maior predisposição a infectar e se multiplicar nesses linfócitos</p><p>· uma vez a célula dendrítica infectada (principal célula infectada), ela degrada o HIV e vai até os linfonodos apresentar o patógeno aos linfócitos T, após a apresentação, provoca uma ativação em massa de linfócitos que ficam atraídos por esse patógeno, saindo os linfócitos até o tecido para combater o HIV</p><p>· o HIV usa esses linfócitos para se multiplicar, quanto mais ele for combatido, mais ele vai se proliferar</p><p>· a partir disso, quando o HIV é liberado na corrente sanguínea, ele provoca mais inflamação ativando mais linfócitos (mais proliferação do HIV)</p><p>· virando uma retroalimentação do HIV</p><p>· quanto mais citocinas, mais linfócitos sendo produzidos, então se o paciente com HIV+ apresenta outra doença, também ativa linfócitos a mais, proliferando mais o HIV (mais rápida a disseminação do vírus)</p><p>· transativação heteróloga do HIV: pior a condição do paciente, mais o HIV se multiplica</p><p>· as células imunes infectadas, vão aos linfonodos sentinelas, e uma vez que os linfócitos infectados chegam no linfonodo, vão para a circulação linfática e sanguínea, se espalhando por todo o corpo</p><p>· principais locais:</p><p>· linfonodos (dormitório dos linfócitos)</p><p>· GALT (linfonodo do trato gastrointestinal com proliferação de linfócitos)</p><p>· ativa linfócito T (ativa todas as células imunológicas), ativando o linfócito T citotóxico (destruição das células infectadas) e linfócitos B (produz anticorpos)</p><p>· esse controle é parcial pois:</p><p>· quanto mais o HIV for combatido, mais se prolifera</p><p>· até produzir toda a resposta imune adaptativa, o HIV já se mutou</p><p>· além de se mutar, ele tem mais células de linfócitos citotóxicos para infectar</p><p>· o HIV só consegue entrar no núcleo do linfócito T ativado</p><p>· além desse combate, na célula latente ele não expõe proteína para fora da célula (o HIV fica escondido), quando a célula for infectada e ativada ele se multiplica modificando suas proteínas (os anticorpos não reconhecem mais), consegue tornar as células NK incompetentes e inativa o MHC classe 1 (linfócito T citotóxico não reconhece mais ele também)</p><p>· provoca uma exaustão do linfócito T (ele se multiplica tanto, que provoca uma exaustão do sistema imune do corpo)</p><p>· linfócitos sofrem apoptose</p><p>· santuários imunológicos (não tem linfócitos pois eles ativados causam inflamação): SNC, testículo, olho podendo destruir esses tecidos</p><p>· dentro desses órgão tem macrófagos (micróglia - SNC), se o HIV infecta esse macrófago ele fica protegido, já que não tem sistema imune adaptativo</p><p>síndrome da reconstituição imune (SRI)</p><p>· é uma condição inflamatória exacerbada, provocada pelo aumento de linfócitos TCD4+ após início da terapia antirretroviral (TARV)</p><p>· é caracterizada por piora clínica relacionada a agentes infecciosos latentes (SRI oculta) ou em tratamento (SRI paradoxal)</p><p>· quando começa-se a tomar os remédios do HIV, a medida em que o vírus vai diminuindo no sangue, a imunidade vai se recuperando</p><p>· chega um momento em que a imunidade ainda não está boa o suficiente para proteger a pessoa mas consegue atacar um organismo invasor como uma toxoplasmose, ou pneumonia que já estava lá, mas antes não tinha imunidade para combatê-la</p><p>· é nesse momento que pode ocorrer a síndrome de reconstituição imune, processo inflamatório que pode ser muito grave, dependendo da localização da infecção e pode até levar à morte</p><p>indicações do tratamento do Hiv (tarv padrão, infecção TB, gestante, grupos de prioridade para o tratamento)</p><p>indicações do tratamento:</p><p>· apesar da indicação universal de TARV, o melhor momento de iniciar o esquema depende de uma avaliação minuciosa de cada caso, para pacientes que estejam clinicamente bem, com linfócitos T CD4+ elevados, a TARV pode ser indicada no mesmo dia ou o quanto antes</p><p>· por outro lado, caso o paciente tenha alguma doença definidora de AIDS, o momento de início da TARV</p><p>depende de cada caso, para infecções oportunistas que não têm tratamento específico a TARV deve ser iniciada imediatamente, com vistas a rápida recuperação imunológica</p><p>· para casos de infecções oportunistas, que tenham tratamento específico a TARV deverá ser iniciada até 14 dias após o início do tratamento da enfermidade em questão</p><p>ausência de sintomas:</p><p>· a indicação de terapia anti-retroviral em pessoas assintomáticas deve-se aos resultados dos exames laboratoriais (contagem de linfócitos T CD4+ e carga viral), quando há risco de progressão para aids</p><p>· no entanto, como a pessoa não apresenta sintomas e sinais da doença, essa condição pode trazer dificuldades de aceitação do tratamento, já que o paciente sente-se bem e pode não compreender as razões para o uso dos anti-retrovirais</p><p>· nesses casos, a TARV retarda o desenvolvimento da doença, por meio da supressão viral e restauração do sistema imunológico</p><p>TARV padrão:</p><p>· o esquema de primeira linha, recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil é tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG)</p><p>· 0 tratamento antirretroviral após a primeira falha com o esquema TARV inicial deve ser composto por inibidores da protease, o IP preferencial, segundo recomendações brasileiras, é o atazanavir associado a ritonavir devido a comodidade posológica (1 vez/dia), experiência de uso, potência e durabilidade</p><p>infecção por tuberculose:</p><p>· preferencial: lamivudina + tenofovir + efavirenz (EFZ) (sem critérios de gravidade)</p><p>· com critérios de gravidade: tenofovir + lamivudina + raltegravir (RAL)</p><p>gestantes:</p><p>· para gestantes em início de tratamento deve ser tenofovir + lamivudina + raltegravir (RAL)</p><p>grupos de prioridade:</p><p>farmacologia da tarv (mecanismo de ação, uso terapêutico, principais efeitos colaterais)</p><p>inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa:</p><p>· essa classe de medicamentos atua sobre a enzima transcriptase reversa, tornando defeituosa a cadeia de DNA que o vírus HIV cria dentro das células de defesa do organismo, essa ação impede que o vírus se reproduza</p><p>· ex:</p><p>· encitrabina/ emtricitabina - (usa na PREP)</p><p>· abacavir (ABC)</p><p>· didanosina (ddI)</p><p>· lamivudina (3TC)</p><p>· tenofovir (TDF)</p><p>· zidovudina (AZT) – usado em HIV neonato</p><p>· efeitos colaterais: tenofovir pode causar osteoporose, tem que fazer densitometria depois que começa a tomar, e efeito renal também</p><p>inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa:</p><p>· essa classe de medicamentos também atua sobre a enzima transcriptase reversa, bloqueando diretamente sua ação e a multiplicação do vírus</p><p>· ex:</p><p>· efavirenz (EFZ) (pacientes com TB)</p><p>· nevirapina (NVP)</p><p>· etravirina (ETR)</p><p>· ripivirina</p><p>inibidores de protease:</p><p>· medicamentos que atuam na enzima protease, bloqueando, sua ação e impedindo a produção de novas cópias de células infectadas com HIV</p><p>· ex:</p><p>· atazanavir (ATV)</p><p>· darunavir (DRV)</p><p>· fosamprenavir (FPV)</p><p>· lopinavir (LPV)</p><p>· nelfinavir (NFV)</p><p>· ritonavir (RTV)</p><p>· saquinavir (SQV)</p><p>· tipranavir (TPV)</p><p>inibidores de fusão:</p><p>· medicamentos que impedem a entrada do vírus HIV nas células de defesa do organismo, impedindo a sua reprodução</p><p>· ex:</p><p>· enfuvirtida (T20)</p><p>inibidores da integrase:</p><p>· medicamentos que bloqueiam a atividade da enzima integrase, responsável pela inserção do DNA do HIV ao DNA humano (código genético da célula)</p><p>· assim, inibe a replicação do vírus e sua capacidade de infectar novas células</p><p>· ex:</p><p>· dolutegravir (DTG) - Distribuído na Rede Pública a partir de Março/17</p><p>· raltegravir (RAL)</p><p>inibidores de entrada:</p><p>· nova classe de medicamentos que impedem a entrada do vírus HIV nas células de defesa do organismo, impedindo a sua reprodução</p><p>· no caso específico do maraviroc, sua atuação se baseia no bloqueio dos receptores CCR5 (antagonista) (proteína localizada na superfície dos macrófagos - células do sistema imunológico) impedindo a entrada do HIV e a infecção destas células</p><p>· ex:</p><p>· maraviroc (MRV)</p><p>· efeito colateral: mialgia, tosse</p><p>efeitos colaterais:</p><p>· os novos esquemas ARV apresentam perfil de eventos adversos com maior tolerabilidade, com benefícios que superam a ocorrência de descontinuidade de tratamento</p><p>· são mais comuns nos primeiros três meses, e manifestações leves não indicam interrupção da TARV</p><p>· a hepatotoxicidade é o evento adverso com potencial de gravidade mais comumente associado aos ARV, tendo apresentação clínica que varia de elevação assintomática das transaminases a falência hepática grave, devendo ser feito diagnóstico diferencial com hepatites virais agudas, ativação de doença crônica, abuso de substâncias, entre outros. Anorexia, perda de peso, fadiga, dor abdominal, náusea e vômito de início agudo ou subagudo sempre devem ser avaliados para presença de alteração hepática</p><p>· os efeitos adversos da primeira linha de tratamento e a conduta sugerida são os que seguem abaixo:</p><p>· lamivudina (3TC)</p><p>· comuns: cansaço, cefaleia, mialgia</p><p>· raros: pancreatite, neutropenia ou neuropatia periférica</p><p>· tenofovir (TDF)</p><p>· comuns: insônia, cefaleia, vertigem, rash cutâneo ou prurido, dor abdominal, náusea, diarréia e vômito</p><p>· raros: toxicidade renal (redução da TFG) e disfunção tubular proximal (Síndrome de Fanconi), diminuição da densidade mineral óssea, acidose láctica e hepatomegalia grave com esteatose</p><p>· dolutegravir (DTG)</p><p>· mais comuns: hiperglicemia e hepatotoxicidade</p><p>· raros: insônia, cefaleia, náuseas, vômitos e rash (raros relatos de hipersensibilidade), pode aumentar creatinina sérica sem alterar função glomerular</p><p>· defeitos do tubo neural</p><p>ausência de febre nos pacientes imunosenescentes e imunossuprimidos</p><p>· o que inicia a cascata a febre, é a liberação de citocinas pelos linfócitos</p><p>· como imunocomprometidos não possuem as células de defesa, não conseguem iniciar a cascata de febre</p><p>· o imunocomprometido não apresenta uma resposta febril como os imunocompetentes, porque a homeostase da regulação da temperatura corporal e a habilidade para adaptação térmica estão comprometidos no imunocomprometido devido a disfunção hipotalâmica, lentificação da resposta aos pirogênios e dificuldade de produção e conservação do calor</p><p>· importante: o idoso perde a capacidade de vasoconstrição - devido ao enrijecimento da parede</p><p>· redução de citocinas inflamatórias</p><p>⚠️</p><p>· frente a um paciente com temperatura elevada, a maioria dos médicos pensa em etiologia infecciosa como primeira causa</p><p>· contudo, estatisticamente, somente cerca de 30% das temperaturas elevadas são de origem infecciosa, sendo os outros 70% por causas variadas</p><p>· os idosos são predispostos a doenças que podem levar a alterações do sistema de termorregulação, como a redução da resposta à sudorese frente ao estresse, doenças cardiovasculares, diabetes, medicamentos e alteração da mobilidade</p><p>· as infecções nos idosos podem apresentar-se de maneira atípica</p><p>· a febre pode estar ausente em até 30% das vezes, retardando o diagnóstico e aumentando os índices de mortalidade e morbidade</p><p>· a febre no idoso está intimamente associada à doença viral ou bacteriana grave, definida como uma temperatura oral ou timpânica 37,2°C, temperatura retal 37,5°C e axilar 37,8°C</p><p>· uma definição que vem sendo muito utilizada é o conceito de temperatura basal, ou seja, uma variação de temperatura de 1,3°C na temperatura habitualmente medida deverá ser considerada para o diagnóstico de febre, independentemente do local medido</p><p>· importante lembrar que no idoso com alteração do estado mental, independentemente da presença ou não de febre, deve ser considerada a hipótese de um quadro agudo infeccioso</p><p>· os idosos frágeis respondem como imunocomprometidos, necessitando de avaliação urgente para a decisão de iniciar antibioticoterapia empírica</p><p>· em alguns casos, a espera por resultado de exames poderá comprometer o prognóstico</p><p>· nesses pacientes, a febre associada à neutropenia (contagem absoluta de neutrófilos menor do que 500 cél./mm3) é sinal de gravidade e, devido à pequena atividade inflamatória, os sinais e sintomas são discretos, podendo os quadros infecciosos passar despercebidos</p><p>· a resposta ao calor também está comprometida</p><p>devido à menor sudorese</p><p>· a redução da resposta febril (muitas vezes o idoso não faz febre) ao ataque de diferentes agentes se dá pela incompetência termorregulatória da resposta termostática do hipotálamo (diminuição das citocinas)</p><p>· a diminuição do número das glândulas sudoríparas somada à diminuição dos vasos sanguíneos da derme e da espessura do tecido celular subcutâneo dificultam a termorregulação</p><p>· devido à sua reserva funcional hídrica diminuída, os idosos têm uma capacidade de produção de suor menor, o que os torna incompetentes no controle da temperatura corporal</p><p>· esta termorregulação ineficaz exacerba a desidratação já existente e é responsável pelo aumento de mortalidade em temperaturas extremas</p><p>· a eficiência da termorregulação e a capacidade para resistir à exposição ao frio ficam reduzidas com a idade</p><p>· a vasoconstrição (mecanismo que permite a redução da perda de calor) e os tremores (mecanismo que permite o aumento da produção de calor), que são os principais instrumentos de manutenção da temperatura corporal durante a exposição ao frio, são menos eficientes no idoso</p><p>· as razões para a incapacidade de termorregulação por vasoconstrição nas pessoas idosas prendem-se com uma redução da liberação de norepinefrina, com uma diminuição da resposta vasomotora a uma determinada quantidade de catecolaminas circulantes ao nível dos seus receptores e, também, com o aumento do rigidez de parede arterial, devido a uma diminuição da elastina e a um aumento na concentração das ligações de colágeno nos vasos sanguíneos periféricos</p><p>· por outro lado, a redução da capacidade de resposta a estimulações neurais ou hormonais ao nível muscular pode contribuir para uma menor resposta vasoconstritora no idoso e, assim, afetando a perda de calor</p><p>lista de infeções oportunistas e correlacionar com os níveis de TCD4</p><p>exemplos de infecções :</p><p>· candidíase (orofaringe, esôfago, vulvovaginite, balanitis, mucocutâneas, mastite, corrente sanguínea, hepatoesplênica, disseminada, trato urinário, olhos, articulação oportunistas, pulmão, meningite, endocardite, peritonite, empiema, mediastinite, pericardite, trato gastrointestinal)</p><p>· infecções graves por CMV</p><p>· pneumonias graves (exemplo: Pneumocystis jiroveci)</p><p>· infecções graves por herpes simples (como meningites herpéticas)</p><p>· toxoplasmose</p><p>· criptococose</p><p>· infecção por mycobacterium avium complex (MAC)</p><p>· tuberculose</p><p>· histoplasmose</p><p>· os tumores mais freqüentemente associados são sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical, é importante assinalar que o câncer de colo do útero compõe o elenco de doenças indicativas de Aids em mulheres</p><p>infecções oportunistas em pacientes com AIDS</p><p>· as infecções oportunistas em pacientes com AIDS foi um tema amplamente estudado, especialmente durante a era pré-antirretrovirais, por isso, o conhecimento dessas infecções nesses pacientes é bastante amplo</p><p>· pessoas com linfócitos CD4 abaixo de 200 são mais propensas à infecção oportunista, mas, quanto menor o CD4, maior o risco de complicações relacionadas à AIDS e mais graves são os eventos</p><p>· qualquer nível de CD4</p><p>· tuberculose – pacientes que vivem com HIV, mesmo com CD4 em níveis normais e carga viral indetectável, possuem 32 vezes mais risco de desenvolver infecção ativa por tuberculose</p><p>· sarcoma de Kaposi</p><p>· pessoas com contagem de CD4 < 250 cell/microL</p><p>· infecções por coccidioidomycosis (reativação ou primeira infecção)</p><p>· pessoas com contagem de CD4 < 200 cell/microL</p><p>· pneumonias por Pneumocistose – Pneumocystis jiroveci</p><p>· pessoas com contagem de CD4 < 150 cell/microL</p><p>· histoplasmose (disseminada ou extrapulmonar)</p><p>· pessoas com contagem de CD4 < 100 cell/microL</p><p>· neurotoxoplasmose (em pacientes com AIDS, é muito comum a reativação no sistema nervoso central, causando quadros parecidos com os de derrame cerebral)</p><p>· cryptococcus (em paciente com AIDS, é comum a meningoencefalite com altas pressões intra-cerebrais)</p><p>· candidíase esofágica</p><p>· pessoas com contagem de CD4 < 50 cell/microL</p><p>· mycobacterium avium complex (MAC)</p><p>· infecções graves invasivas por Citomegalovírus – CMV (trato gastrointestinal, sistema nervoso central, olhos)</p><p>· linfoma primário do sistema nervoso central</p><p>· ⚠️ câncer pode ser considerado doença oportunista, como o câncer de colo de útero, o que a torna doença definidora de aids</p><p>· raio x da pneumocistose: infiltrado intersticial difuso, sem adenopatia</p><p>sobre as micoses pulmonares: perfil epidemiológico, manifestação clínica, diagnóstico (exames de imagem- focar) e tratamento</p><p>a) criptococose</p><p>· é micose sistêmica de porta de entrada inalatória causada por fungos do gênero cryptococcus, um basidiomiceto encapsulado, que compreende mais de 70 espécies</p><p>· cryptococcus neoformans e cryptococcus gattii</p><p>· a micose abrange duas entidades distintas do ponto de vista clínico e epidemiológico:</p><p>· a criptococose oportunista, cosmopolita, associada a condições de imunodepressão celular e causada, predominantemente, por espécies do complexo C. neoformans</p><p>· a criptococose primária de hospedeiro aparentemente imunocompetente, muitas vezes endêmica em áreas tropicais e subtropicais, causada, predominantemente, por espécies do complexo C. gattii</p><p>· ambas causam, prioritariamente, a doença pulmonar e a meningoencefalite, sendo esta última de evolução grave e fatal, acompanhada ou não de lesão pulmonar evidente, fungemia e focos secundários para outros órgãos, como pele, ossos, rins, suprarrenal, entre outros</p><p>· é doença definidora de AIDS (na forma de SNC- meningite) em pacientes infectados pelo HIV</p><p>· o maior número de casos encontra-se na África</p><p>· cryptococcus neoformans: frequentemente associa-se a hábitat de aves, excretas secas, ricas em fontes de nitrogênio, como uréia e creatinina, condições favoráveis ao crescimento abundante desta levedura formam microfocos, notadamente em centros urbanos e relacionados a pombos (mais comum)</p><p>· cryptococcus gattii: também causa doença em vários animais, incluindo gatos, cachorros, cavalos, coalas, golfinhos, esquilos, marsupiais, aves, entre outros, surto em animais marinhos (golfinho), a principal apresentação clínica em humanos foi o acometimento pulmonar</p><p>· antes da epidemia do HIV, a infecção criptocócica era uma infecção sistêmica incomum que acometia pacientes com outras causas de imunodepressão, geralmente associada ao uso de corticosteróides ou a outro tratamento imunodepressor, diabetes melito, doença de hodgkin e lúpus eritematoso sistêmico</p><p>· após a epidemia da infecção pelo HIV, o número de casos de criptococose aumentou significativamente, sendo que aproximadamente 80% de casos de criptococose em todo o mundo estão associados à AIDS</p><p>patogênese</p><p>· a infecção natural ocorre por inalação de basidiósporos ou leveduras desidratadas, sendo os primeiros resistentes às condições ambientais e apontados como prováveis propágulos infectantes</p><p>· o diâmetro dos propágulos fúngicos depositam-se nos alvéolos e, na temperatura corporal de 37°C, transformam-se em leveduras capsuladas</p><p>· o hospedeiro desenvolve um complexo linfonodal pulmonar primário</p><p>· na maioria dos casos, a inalação de Cryptococcus spp. produz infecção pulmonar assintomática, autolimitada e, dentro desse complexo, as leveduras permanecem latentes, morrem ou, com um posterior evento de imunossupressão, são reativadas e causam doença</p><p>· essa infecção primária também pode causar sintomas pulmonares no hospedeiro, em caso de imunossupressão ou de um grande inóculo da levedura</p><p>· a disseminação pulmonar para outros órgãos pode ocorrer como resultado da infecção primária ou secundária</p><p>· no estágio de disseminação da localização pulmonar, o cérebro torna-se o órgão com maior propensão a ser o alvo da doença clínica</p><p>· por isso, a maioria dos casos é de doença no pulmão ou no sistema nervoso central (SNC)</p><p>· esse tropismo pelo SNC é atribuído à concentração ótima de nutrientes assimiláveis pelo fungo (tiamina, ácido glutâmico, glutamina, dopamina, carboidratos e minerais) existentes no líquor, à falta de atividade do sistema complemento no líquor e à fraca</p><p>ou ausente atividade de resposta inflamatória do tecido cerebral</p><p>· após o evento pulmonar inicial, a infecção evolui como quadro regressivo, ocorrendo a formação de eventuais focos extrapulmonares, de estrutura tecidual granulomatosa nos hospedeiros normais, que raramente calcificam</p><p>· focos residuais, de infecções latentes, podem reativar anos após</p><p>· a infecção pode ocorrer desde a infância</p><p>· cryptococcus spp. apresentam-se nos tecidos do hospedeiro como leveduras encapsuladas (forma assexual), fato que o torna único entre os fungos patogênicos</p><p>· os principais fatores de virulência do Cryptococcus destacam-se a termotolerância, os componentes da parede celular e da cápsula, a capacidade de adesão, os receptores de hormônios e a produção de enzimas</p><p>· entre os mecanismos imunossupressores induzidos pela presença da cápsula estão: inibição da fagocitose e da ligação de IgG, bloqueio da fixação de C3 e da via da ativação de complemento pela via clássica, supressão da proliferação da expressão das moléculas de adesão</p><p>· tanto a parede celular como a cápsula sintetizada pelos fungos são estruturas que protegem os microrganismos dos ataques do hospedeiro</p><p>· após ter entrado no organismo do hospedeiro, os fungos encontram uma série de mecanismos, inespecíficos (da imunidade inata) e específicos (da imunidade adquirida) que tentam eliminá-los a qualquer custo, atuando por meio de um padrão de resposta Th1 e com liberação de citocinas por estímulos de macrófagos</p><p>· embora muitos autores relatem comprometimento da imunidade celular, em pacientes com criptococose seria importante levar em consideração não apenas o comprometimento sistêmico do indivíduo, mas também a eficácia dessa resposta em diferentes órgãos</p><p>· o linfócito T tem eficácia reduzida no tecido cerebral em comparação ao que se observa em outros órgãos (p. ex., pulmão) e há um atraso no desenvolvimento da resposta inflamatória no tecido cerebral, em comparação com outros órgãos</p><p>quadro clínico</p><p>· o acometimento do SNC, em geral, se manifesta por sinais e sintomas de meningite crônica, como cefaléia, febre, letargia, déficits sensitivos e de memória, paresia de nervo craniano, déficits visuais e meningismo</p><p>· a meningite criptocócica difere da bacteriana pelo fato de muitos pacientes infectados por criptococos apresentarem sintomas por várias semanas</p><p>· além disso, as características clássicas de irritação meníngea, como o meningismo, podem estar ausentes na meningite criptocócica</p><p>· a criptococose meníngea pode acarretar perda catastrófica súbita da visão</p><p>· a criptococose pulmonar, em geral, se manifesta por tosse, aumento da produção de escarro e dor torácica</p><p>· os pacientes infectados pelo C. gattii podem apresentar massas pulmonares granulomatosas, conhecidas como criptococomas</p><p>· ocorre febre em uma minoria dos casos</p><p>· como a doença do SNC, a criptococose pulmonar pode ter uma evolução indolente, sendo provável que a maioria dos casos não chegue ao conhecimento dos médico</p><p>· muitos casos são descobertos por acaso, durante a avaliação de uma radiografia torácica anormal obtida para outros fins diagnósticos</p><p>· a criptococose pulmonar pode estar associada a doenças prévias, como doenças malignas, diabetes e tuberculose</p><p>· lesões cutâneas são comuns em pacientes com criptococose disseminada e podem ser altamente variáveis, incluindo pápulas, placas, púrpura, vesículas, lesões semelhantes a tumores e exantemas</p><p>· nos pacientes com Aids e nos submetidos a transplante de órgão sólido, as lesões da criptococose cutânea, em geral, lembram as do molusco contagioso</p><p>· a criptococose pulmonar não é esperada em pacientes soropositivos (imunossuprimidos), apenas a forma de meningite</p><p>· a forma pulmonar são pacientes imunocompetentes</p><p>criptococose pulmonar</p><p>diagnóstico</p><p>· o diagnóstico está fundamentado em: cultura e microscopia direta de materiais clínicos, anatomopatologia de tecidos e a detecção do antígeno criptocócico</p><p>· avaliação do líquido cefalorraquidiano ou líquor (LCR) é fundamental para o diagnóstico da doença no SNC, assim como TC para excluir massas intracerebrais que poderiam resultar em herniação</p><p>· o exame do LCR pode revelar redução dos valores de glicose e aumento de proteínas</p><p>· a contagem de leucócitos está elevada e varia entre 150 e 500 células com predomínio de linfócitos</p><p>· nos pacientes com AIDS e com resposta inflamatória inadequada, a contagem de leucócitos pode ser próxima do normal, podendo apresentar uma enorme carga fúngica e títulos altos de antígeno criptocócico (> 1:512)</p><p>tratamento</p><p>· a anfotericina B (na forma sistêmica) tem sido administrada como droga principal e o fluconazol (na forma pulmonar)como uma droga de consolidação do tratamento</p><p>b) aspergilose pulmonar e invasiva</p><p>· agente etiológico: aspergillus sp</p><p>· não são todos os indivíduos que apresentam a doença, a soltura dos conídios no ar acontece o tempo todo, em imunocompetentes acontece no máximo uma alergia</p><p>· em imunocomprometidos: sinusite, pneumonia e aspergilose invasiva</p><p>· principais fatores: neutropenia e corticosteróides</p><p>· pode acontecer em pacientes que fazem quimioterapia/radioterapia e transplantados</p><p>patogênese</p><p>· a soltura de conídios no ar adentram no sistema respiratório (presença de macrófagos alveolares) que fagocitam os conídios</p><p>· eles podem se diferenciar em hifas, causando uma infecção, elas conseguem ultrapassar a membrana basal</p><p>· essa infecção é contida por neutrófilos, que sofrem degranulação, liberando espécies reativas de oxigênios degradando o fungo</p><p>· em caso de neutropenia, existe uma proliferação exacerbada das hifas, aumentando a infecção, podendo causar uma aspergilose invasiva</p><p>· comum em pessoas que trabalham no campo (rural)</p><p>fontes de virulência:</p><p>· adesinas: estão presentes na membrana do fungo (garante a aderência do fungo) se ligam a laminina, fibrinogênio da matriz extracelular</p><p>· antioxidantes: (protegem o fungo de espécies reativas de oxigênio): melanina, manitol, catalase, SOD</p><p>· enzimas: fosfolipases, proteases (favorecem a invasão do fungo, degradam matriz)</p><p>· toxinas: aflatoxinas - modifica o RNA mensageiro da célula (agente cancerígeno) - pode estar presente no amendoim</p><p>aspergilose colonizante (aspergiloma):</p><p>· colonizante: coloniza um espaço através de uma cavidade (bola fúngica)</p><p>· ex: a partir de uma tuberculose, ou abscesso (depois da cura da doença, fica um espaço, dando origem a uma cavidade)</p><p>· bolas fúngicas (contém restos celulares)</p><p>· inflamação associada, pode ser dispersa, crônica com fibrose</p><p>· hemoptise</p><p>aspergilose invasiva</p><p>· forma mais grave, mais presente em pacientes imunodeprimidos (NÃO É EM SOROPOSITIVO)</p><p>· parte de uma aspergilose primária</p><p>· ex: pneumonia necrosante</p><p>· pneumonia necrosante, com focos cinza nitidamente delineados, arredondados, e bordas hemorrágicas (lesões em alvo)</p><p>· o fungo de forma geral causa uma inflamação inflamatória nos vasos sanguíneos (vasculite) causando ruptura dos vasos, ocorrendo hemorragia, e as células ao redor sofrem uma necrose coagulativa</p><p>· a partir da pneumonia, pode cair na corrente sanguínea e acometer valvas cardíacas, cérebro</p><p>diagnóstico</p><p>· é obtido a partir da somatória de evidências epidemiológicas (exposição a fatores de risco), clínicas (manifestações compatíveis e dados de exames por imagem) e informações laboratoriais sugerindo o achado de elementos fúngicos em material biológico suspeito</p><p>· é importante lembrar que espécies de Aspergillus colonizam o trato respiratório de parcela substancial de pacientes saudáveis, e a obtenção de espécime biológico para exame anatomopatológico confirmando invasão tecidual é necessária para o diagnóstico de certeza de AI</p><p>· entretanto, muitas vezes, a biópsia pulmonar é de difícil realização pela contraindicação de procedimentos médicos invasivos em pacientes graves e/ou plaquetopênicos e neutropênicos</p><p>· tomografia computadorizada de tórax exame de eleição para avaliação inicial de um paciente suspeito</p><p>· consolidações pulmonares focais como compatíveis com o diagnóstico de aspergilose</p><p>tratamento</p><p>· primeira linha: voriconazol</p><p>·</p><p>independentemente da estratégia terapêutica escolhida, a recuperação da resposta imunológica do paciente é fundamental para o prognóstico da AI</p><p>· nesse contexto, o controle da doença de base e remoção de imunossupressores são medidas importantes para oferecer melhor chance de sucesso terapêutico aos nossos pacientes</p><p>· em relação à terapêutica antifúngica específica, há disponibilidade de três classes de fármacos para o tratamento da AI:</p><p>· diferentes formulações de anfotericina B, triazólicos e equinocandinas</p><p>· importante mencionar que não é possível estabelecer normas rígidas para a duração do tratamento antifúngico em diferentes formas de AI</p><p>· entretanto, sugere-se que esse período seja no mínimo entre 6 e 12 semanas, recomendando-se não interromper seu uso se ocorrerem lesões radiológicas persistentes, e em pacientes sob regime de imunodepressão</p><p>c) paracoccidioidomicose aguda e crônica</p><p>· paracoccidioidomicose (PCM) é uma doença granulomatosa sistêmica que, com maior frequência, compromete pulmões, órgãos ricos em células do sistema fagocítico mononuclear, mucosa das vias aerodigestivas superiores, pele e adrenais</p><p>· agente etiológico: paracoccidioides brasiliensis</p><p>epidemiologia:</p><p>· PCM é a micose endêmica mais importante (mais frequente) da América Latina com maior número de pacientes em cinco países (Brasil, Venezuela, Colômbia, Equador e Argentina)</p><p>· a PCM compromete indivíduos que são ou foram trabalhadores rurais, com intenso e continuado contato com o solo</p><p>· predomina no sexo masculino</p><p>· idade: 30 aos 59 anos</p><p>patogênese:</p><p>· os pulmões são a porta de entrada habitual de Paracoccidioides spp. no organismo humano, cujos esporos alcançam bronquíolos terminais e alvéolos pulmonares, causando focos de pneumonite</p><p>· a partir desses focos, o fungo se dissemina por via linfática para os linfonodos paratraqueais e peribrônquicos, onde causa reação granulomatosa</p><p>· os focos de pneumonite constituem o polo parenquimatoso, e os dos linfonodos regionais, o polo ganglionar da infecção paracoccidióidica</p><p>· a resposta imune do indivíduo à infecção por Paracoccidioides spp. determinará a evolução da interação</p><p>· c caso a resposta imune seja satisfatória, o organismo bloqueará a infecção em nível de complexo primário e de seus eventuais focos metastáticos, acarretando involução da reação inflamatória e formação de cicatrizes, que podem ser estéreis ou conter fungos viáveis, porém latentes</p><p>· nesses casos, ocorrerá apenas infecção paracoccidióidica, detectável pela positividade da reação intradérmica à paracoccidioidina</p><p>· os fungos podem permanecer em latência por muitos anos, inclusive por toda a vida, porém após tempo variável (e em geral prolongado), o desequilíbrio entre o hospedeiro, fungo e ambiente pode determinar a reativação de focos latentes, denominada reinfecção endógena, que será responsável pela doença</p><p>· se a resposta imune não for satisfatória por ocasião da formação do complexo primário paracoccidióidico, os fungos se multiplicarão e se disseminarão para diferentes órgãos, aparelhos e sistemas por via linfática e, em seguida, hematogênica</p><p>· a morte de Paracoccidioides spp. ocorre devido à ação do peróxido de hidrogênio (H2O2) produzido pelos macrófagos, potencializada pela resposta imune adaptativa do tipo Th1, caracterizada pela produção de IFN-γ pelos linfócitos ativados, atraídos para o sítio da lesão</p><p>quadro clínico</p><p>· os pacientes em geral apresentam mal-estar, anorexia e emagrecimento, por vezes tão intenso que pode levar à caquexia</p><p>· algumas vezes ocorre febre, que deve ser considerada sinal de gravidade</p><p>· adenomegalia ou esplenomegalia</p><p>· paciente pode apresentar lesões na pele/mucosa</p><p>forma aguda:</p><p>· a forma aguda/subaguda da PCM compromete crianças, adolescentes e adultos jovens, motivo pelo qual é também denominada forma juvenil</p><p>· apresenta história clínica de curta duração (em média 2 meses) e exibe manifestações clínicas compatíveis com o comprometimento do sistema fagocítico-mononuclear (hipertrofia de linfonodos, hepato e/ou esplenomegalia e, com menor frequência, acometimento de medula óssea)</p><p>· geralmente se observa adenomegalia em várias cadeias ganglionares superficiais e/ou profundas, manifestação clínica dominante da doença</p><p>· aumento de fígado, baço e linfonodos regionais ou generalizados (não tem sintomas pulmonares)</p><p>· o acometimento mucoso é pouco frequente e o pulmonar é ainda menor (5 a 10% dos pacientes)</p><p>· de acordo com as manifestações predominantes, a FA pode ser subdividida em quatro formas clínicas:</p><p>· (a) com adenomegalia superficial</p><p>· (b) com comprometimento abdominal ou digestivo</p><p>· (c) com comprometimento ósseo</p><p>· (d) com outras manifestações clínicas</p><p>forma crônica</p><p>· a FC da PCM compromete adultos com mais de 30 anos de idade que apresentem sintomatologia de longa duração, com frequência acima de 6 meses</p><p>· o acometimento pulmonar é regra, embora possa faltar em alguns casos, e o da mucosa das VADS é muito frequente</p><p>· também se observa adenomegalia, mas está em geral acomete cadeias localizadas no pescoço e não constitui achado dominante.</p><p>· geralmente afeta homens que trabalham na zona rural e tem entre 30 e 60 anos de idade, comprometendo em mais de 80% dos casos o pulmão, seguido da pele (lesões vegetantes, verrucóides, tuberculóides, acneiformes, pápulas, pústulas, úlceras) e mucosas (laringe, traquéia, faringe), com rouquidão, disfonia ou disfagia</p><p>· a lesão típica nas mucosas é uma úlcera dolorosa com bordas irregulares e pequenos pontos de hemorragia</p><p>· pode acometer linfonodos, suprarrenais, intestino, ossos, sistema nervoso central (cérebro, cerebelo), olhos, sistema geniturinário, miocárdio, pericárdio e sistema vascular</p><p>diagnóstico:</p><p>· o diagnóstico definitivo da paracoccidioidomicose é estabelecido pelo crescimento de P. brasiliensis em cultura, o organismo pode demorar até 4 semanas para crescer</p><p>· raio x: padrão asa de morcego/ borboleta</p><p>tratamento:</p><p>· o itraconazol (100 a 200 mg/dia por 6 a 12 meses) mostra-se efetivo, mas a anfotericina B pode ser necessária para os pacientes gravemente enfermos</p><p>d) histoplasmose aguda e crônica</p><p>· doença endêmica ou oportunista, causada pelo fungo Histoplasma capsulatum</p><p>· a histoplasmose clássica, com maior prevalência, causa lesão pulmonar ou disseminada e tem como agente etiológico H. capsulatum variedade capsulatum</p><p>epidemiologia</p><p>· o crescimento do fungo é favorecido quando há umidade e alto conteúdo de nitrogênio proporcionado principalmente pela decomposição de dejetos de aves e de morcego</p><p>· revolver e escavar a terra é uma atividade de risco para aquisição de histoplasmose, principalmente se for realizada em grutas e cavernas, assim como varredura e limpeza de galinheiros</p><p>· áreas arborizadas e habitadas por pássaros, construções abandonadas e a limpeza de sótãos e forros também trazem risco de infecção pelo fungo</p><p>· agricultores que manipulam fertilizantes orgânicos, bombeiros, espeleólogos e arqueólogos são categorias profissionais mais expostas a H. capsulatum</p><p>· homens e mulheres são igualmente infectados por H. capsulatum, mas a doença tem maior prevalência no gênero masculino</p><p>· pessoas imunocompetentes podem ter histoplasmose–doença que se relaciona com pesada ou repetida aspiração de microconídios, tabagismo, doença pulmonar prévia ou etilismo</p><p>· pacientes imunossuprimidos ou com defeito na imunidade celular são mais propensos a ser acometidos por H. capsulatum, incluindo aqueles com AIDS, doenças autoimunes, linfomas e outras neoplasias e os que recebem transplante de órgãos</p><p>patogênese</p><p>· após aspiração dos microconídios de H. capsulatum, eles são fagocitados por macrófagos e neutrófilos</p><p>· novas células são recrutadas, formando-se um ou mais focos inflamatórios inespecíficos no pulmão</p><p>· os conídios transformam-se em leveduras que, protegidas pela alfaglucana da parede, sobrevivem à fagocitose e multiplicam-se no interior das células fagocitárias</p><p>· por via linfática e hematogênica estas células transportam o fungo para os linfonodos mediastinais e para outras cadeias linfáticas e, eventualmente, para</p><p>o baço, fígado e tecidos distantes</p><p>· a imunidade específica é ativada, desenvolvendo-se anticorpos anti-H. capsulatum e a resposta mediada por linfócitos T</p><p>· esta última é a mais importante para conter o microrganismo e depende da liberação de citocinas (interleucina 12, fator de necrose tumoral alfa e interferon-gama)</p><p>· esses mediadores ativam os macrófagos, que se tornam habilitados a matar as leveduras intracelulares</p><p>· a inflamação deixa de ser inespecífica e formam-se granulomas, tendo no centro os macrófagos que contêm o microrganismo</p><p>· os focos inflamatórios no pulmão e nos linfonodos hilares constituem o complexo primário fúngico</p><p>· os granulomas podem apresentar necrose caseosa ou não, evoluindo para fibrose e calcificação</p><p>· a hipersensibilidade retardada, que sinaliza o surgimento da resposta imune celular adequada, tipo Th1, é percebida depois de 3 a 6 semanas pela positividade do teste intradérmico com antígeno de H. capsulatum</p><p>· a maioria das pessoas infectadas desenvolve uma resposta imunológica eficiente e não progride para a doença</p><p>· a infecção primária por H. capsulatum pode ter evolução desfavorável em pessoas que aspiram grande quantidade de microconídios, pois o processo inflamatório é mais intenso, surgindo doença pulmonar ou disseminada</p><p>· em crianças e imunodeprimidos existe dificuldade em organizar uma resposta celular do tipo Th1 e há tendência a uma progressão para doença disseminada</p><p>· nesses pacientes os granulomas são formados incompletamente e há grande quantidade de macrófagos e de leveduras nas lesões teciduais</p><p>· as células macrofágicas parasitadas acumulam-se em baço, fígado, linfonodos e medula óssea, tendo como consequência visceromegalias e prejuízo na formação de hemácias, leucócitos e plaquetas</p><p>· em outro tipo de hospedeiro, tabagistas e pneumopatas crônicos expostos a H. capsulatum, pode desenvolver-se doença pulmonar crônica progressiva, com destruição do parênquima, cavitação e fibrose</p><p>· pulmonar crônica: faz uma cavitação, igual de tuberculose, normalmente é presente em pacientes que tem pneumopatias</p><p>· pulmonar aguda: adenopatia hilar mediastinal</p><p>· disseminada aguda: muito grave, presente em crianças, imunossuprimidos, febre alta, linfadenomegalia cervical, hepatoesplenomegalia, está em péssimo estado, alteração na pele (lesões pápulo ulcerosas), exames mostram pancitopenia ENORME, adenopatia hilar mediastinal</p><p>diagnóstico</p><p>· alterações laboratoriais inespecíficas ocorrem particularmente na histoplasmose disseminada aguda, destacando-se anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia</p><p>· são frequentes as elevações discretas de enzimas hepatocitárias e canaliculares e da desidrogenase láctica</p><p>· o diagnóstico laboratorial específico da histoplasmose é feito com exames micológico, histológico e sorológico, dependendo do caso e da disponibilidade dos testes</p><p>· o exame microscópico convencional de fluidos, secreções e raspados de úlceras é pouco sensível</p><p>· testes sorológicos para pesquisa de anticorpos anti-H. capsulatum são de grande valia na triagem de casos com impressão clínica de histoplasmose</p><p>· hemoculturas são realizadas em pacientes com histoplasmose disseminada aguda e subaguda, particularmente em imunossuprimidos</p><p>tratamento</p><p>· anfotericina B e medicamentos azólicos</p><p>· itraconazol é o medicamento de escolha dentre os triazólico</p><p>· fluconazol é uma opção secundária</p><p>e) tínea</p><p>· dermatofitoses são infecções cutâneas superficiais causadas por fungos denominados genericamente de dermatófitos (gêneros: Microsporum, Trichophyton e Epidermatophyton) que afetam tecidos queratinizados como pele, cabelos e unhas</p><p>· uma vez que estes fungos são encontrados em humanos, animais e no ambiente, o principal fator de risco para o desenvolvimento da doença é o contato direto com animais ou humanos doentes ou portadores</p><p>· a transmissão também pode ocorrer através do contato com objetos ou ambientes contaminados tais como: escovas de cabelo, roupa de cama, vestiários, carpetes ou outras superfícies contaminadas</p><p>· o diagnóstico das dermatofitoses costuma ser com base no quadro clínico, porém, na dúvida diagnóstica ou falha ao tratamento, pode-se solicitar o exame micológico direto para confirmar a infecção</p><p>tinea corporis</p><p>· a lesão, que costuma ser pruriginosa, normalmente se inicia com uma placa eritematosa, com descamação e bordas mais elevadas</p><p>· o crescimento da lesão é centrífugo com tendência ao clareamento central</p><p>· com o aumento do número das lesões e seu agrupamento, assume um padrão circinado</p><p>tratamento:</p><p>· antifúngico tópico que deve ser aplicado na lesão e 2 centímetros ao redor da mesma, sobre a pele sem infecção</p><p>· os antifúngicos tópicos (como miconazol, clotrimazol, itraconazol, terbinafina ou ciclopirox olamina) são utilizados 2 vezes ao dia por 1 a 3 semanas</p><p>· o tempo de tratamento varia conforme a resposta clínica, mantendo-se até a resolução da infecção</p><p>· em lesões muito extensas ou na falha do tratamento tópico pode-se utilizar antifúngico sistêmicos - os antifúngicos orais de primeira escolha são a terbinafina e o itraconazol</p><p>tinea pedis</p><p>· tinea pedis são infecções dos pés causadas por dermatófitos</p><p>· acometem adultos e adolescentes</p><p>· a tinea pedis apresenta-se clinicamente de três formas:</p><p>· interdigital: lesão pruriginosa e eritematosa nas regiões interdigitais dos pés, fissuras associadas podem causar dor</p><p>· hiperceratótica: placa hiperceratótica difusa envolvendo a planta e região medial e lateral dos pés, lembrando um padrão do tipo “mocassim”</p><p>· vesiculobolhosa: erupções vesiculo bolhosas pruriginosas, com eritema, geralmente acomete a região medial do pé</p><p>· na dúvida diagnóstica da tinea pedis (suspeita de psoríase vulgar, dermatite eczematosa, ceratodermias, intertrigo por cândida)</p><p>tratamento:</p><p>· antifúngicos tópicos (como miconazol, clotrimazol, itraconazol, terbinafina ou ciclopirox olamina) 2 vezes ao dia por 1 a 4 semanas, conforme a resolução da infecção</p><p>· na falha do tratamento tópico, pode-se utilizar antifúngico sistêmico, preferencialmente com terbinafina, itraconazol e fluconazol</p><p>f) candidemia</p><p>· a candidíase invasiva (CI) é a doença fúngica invasiva mais comum em pacientes hospitalizados (muito comum em paciente que utiliza muito antibiótico) e engloba um amplo espectro de situações clínicas,entre as quais as principais são candidemia, em 65 a 70% dos casos, com ou sem infecção de sítio profundo, e a candidíase intra-abdominal</p><p>· a candidemia é reconhecidamente uma das principais causas de sepse tardia em pacientes admitidos em ambiente hospitalar por longos períodos</p><p>· a candidemia é definida pelo isolamento de espécies de candida na corrente sanguínea, o que ocorre mais frequentemente após longo período de internação e exposição aos fatores de risco</p><p>patogênese</p><p>· a maioria dos casos de candidemia tenha origem endógena, pela translocação do patógeno através do trato gastrintestinal, local ricamente colonizado por Candida spp., mas dados recentes sugerem que a contaminação de vias de acesso vascular central possa responder por até 20 a 40% dos episódios de fungemia</p><p>· em pacientes de alto risco, a maior parte das candidemias é precedida por colonização pela mesma espécie de levedura, considerada fator de risco independente para o seu desenvolvimento</p><p>· fatores que aumentem a colonização local por candida através do desequilíbrio da microbiota intestinal (uso de antibióticos, íleo, oclusão intestinal) ou determinem atrofia/lesão de mucosa intestinal (jejum prolongado, nutrição parenteral total, hipotensão, procedimento cirúrgico, mucosite secundária a quimioterapia ou radioterapia) podem potencializar o fenômeno de translocação de Candida spp. até os capilares mesentéricos</p><p>· infecções hematogênicas por Candida spp. também podem ser adquiridas por via exógena, seja pela contaminação de procedimentos médicos invasivos, implante de próteses ou infusão de soluções contaminadas, seja pela colonização de cateteres vasculares em posição central</p><p>· identificaram inúmeros fatores de risco associados à ocorrência de candidemia em pacientes hospitalizados,</p><p>incluindo: uso prévio de antibióticos, colonização por candida spp. em diferentes sítios, hemodiálise, cirurgias de grande porte, uso de cateter venoso em posição central, quimioterapia, neutropenia, uso de esteroides, nutrição parenteral, pancreatite</p><p>· esses fatores de riscos foram posteriormente validados em trabalhos que geraram escores de propensão à candidíase invasiva</p><p>· assim que o microrganismo tem acesso ao compartimento intravascular (proveniente do trato gastrintestinal ou, com menor frequência, da pele por meio de um cateter intravascular permanente), pode disseminar-se por via hematogênica para uma variedade de órgãos profundo</p><p>· o cérebro, a coriorretina (faz exame de fundoscopia), o coração e os rins (faz SEPSE fúngica) são infectados mais frequentemente, e o fígado e o baço, menos (com maior frequência em pacientes neutropênicos)</p><p>· qualquer órgão pode ser acometido, inclusive glândulas endócrinas, pâncreas, valvas cardíacas (nativas ou próteses), músculo esquelético, articulações (nativas ou próteses), ossos e meninges</p><p>· os microrganismos de candida também pode disseminar-se por via hematogênica para a pele e causar as lesões macronodulares clássicas</p><p>· com frequência, o acometimento muscular doloroso também é evidente sob a área da pele acometida</p><p>· o acometimento da coriorretina e da pele é altamente significativo, pois ambos os achados estão associados a uma probabilidade muito alta de formação de abscesso em vários órgãos profundos como resultado da semeadura hematogênica generalizada</p><p>diagnóstico:</p><p>· requer exame clínico cuidadoso para a identificação de lesões de pele e alterações de fundo de olho compatíveis com candidemia</p><p>· hemocultura</p><p>tratamento:</p><p>· equinocandina: micafungina 100mg, EV</p><p>resumo:</p><p>antifúngicos: classes (azóis, poliênicos, equinocandinas) mecanismo de ação, vias de administração e efeitos colaterais</p><p>· as infecções fúngicas estão se tornando mais comuns em pacientes com sistema imune comprometido</p><p>· os fungos são eucariotos com paredes celulares características contendo glicanos e quitina e erradicação requer diferentes estratégias além daquelas utilizadas para o tratamento de infecções bacterianas</p><p>· os agentes disponíveis apresentam efeitos sobre a síntese de componentes da parede e da membrana celulares, sobre a permeabilidade da membrana, sobre a síntese de ácidos nucleicos e sobre o funcionamento do fuso de microtúbulos/mitótico</p><p>poliênicos</p><p>anfotericina b</p><p>· anfotericina B é um macrolídeo poliênico com atividade antifúngica de amplo espectro</p><p>· mecanismo de ação: exibe atividade clínica útil contra um amplo espectro de fungos patogênicos e atividade limitada contra os protozoários Leishmania braziliensis e Naegleria fowleri</p><p>· a atividade antifúngica da anfotericina B depende principalmente de sua ligação com a porção esterol, primariamente o ergosterol da membrana dos fungos sensíveis</p><p>· em razão de sua interação com esses esteróis, os agentes poliênicos parecem formar poros ou canais que aumentam a permeabilidade da membrana, permitindo o extravasamento de uma variedade de pequenas moléculas</p><p>· efeitos adversos: as principais reações agudas às formulações intravenosas de anfotericina B consistem em febre e calafrios, taquipneia e estridor respiratório ou hipotensão moderada, porém o broncoespasmo verdadeiro ou a anafilaxia são raros</p><p>azóis</p><p>· abrangem duas grandes classes, os imidazóis e os triazóis</p><p>· imidazóis:</p><p>· clotrimazol, miconazol, cetoconazol, econazol, butoconazol, oxiconazol, sertaconazol e o sulconazol</p><p>· triazóis:</p><p>· terconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol e o posaconazol</p><p>· mecanismo de ação: o principal efeito dos imidazóis e dos triazóis sobre os fungos consiste na inibição da 14-α-esterol desmetilase, uma CYP microssomal</p><p>· por conseguinte, os imidazóis e os triazóis comprometem a biossíntese do ergosterol na membrana citoplasmática e levam ao acúmulo de 14-α-metilesteróis</p><p>· esses metilesteróis podem desagregar o arranjo compacto das cadeias acil dos fosfolipídeos, comprometendo as funções de determinados sistemas enzimáticos ligados à membrana, inibindo, assim, o crescimento dos fungos</p><p>· resistência: a resistência aos azóis tem surgido de forma gradual durante a terapia prolongada, causando fracassos clínicos em pacientes com infecção muito avançada pelo HIV e candidíase orofaríngea ou esofágica, o mecanismo primário de resistência em C. albicans consiste no acúmulo de mutações no ERG11, o gene que codifica a 14-α-esterol desmetilase, ocorre resistência cruzada entre todos os azóis</p><p>fluconazol</p><p>· sofre absorção quase completa pelo trato GI</p><p>· as concentrações plasmáticas são essencialmente iguais, seja quando administrado por via oral ou por via intravenosa</p><p>· sua biodisponibilidade não é alterada pela presença de alimento nem pela acidez gástrica</p><p>· a excreção renal é responsável por mais de 90% da eliminação do fármaco</p><p>· sua meia-vida de eliminação é de 25 a 30 horas</p><p>· trata:</p><p>· candidíase orofaríngea: 200 mg no primeiro dia e, em seguida, 100 mg/dia, durante pelo menos duas semanas</p><p>· candidíase vaginal: dose única de 150 mg</p><p>· dose de 400 mg/dia diminui a incidência de candidíase profunda em receptores de transplante de medula óssea alogênica e mostra-se útil no tratamento da candidemia em pacientes não imunossuprimidos</p><p>· criptococose: 400 mg/dia, é utilizado nas primeiras oito semanas de tratamento da meningite criptocócica em pacientes com Aids, após estabilização do seu estado clínico com pelo menos duas semanas de anfotericina B intravenosa</p><p>itraconazol</p><p>· amplo espectro de atividade antifúngica avaliada em modelos experimentais e in vitro, processo no qual demonstrou excelente atividade contra amostras de Candida sp., Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii, Aspergillus sp., Sporothrix spp., Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis e em fungos melanizados ou demácios</p><p>· efeito adverso: náuseas e vômito</p><p>voriconazol</p><p>· terapia primária da aspergilose invasiva e candidemia, bem como para terapia de recuperação em pacientes com infecções causadas por P. boydii (S. apiospermum) e por Fusarium</p><p>· a resposta positiva de pacientes com micose cerebral sugere que o fármaco penetra no cérebro infectado</p><p>· efeitos adversos: distúrbios visuais (alterações de cor, visão embaçada, fotofobia)</p><p>posaconazol</p><p>· candidíase orofaríngea</p><p>· profilaxia contra candidíase e aspergilose em pacientes com mais de 13 anos de idade, que apresentam neutropenia prolongada ou doença enxerto versus hospedeiro (DEVH) grave</p><p>· terapia de recuperação para a aspergilose e diversas outras infecções</p><p>· efeitos adversos: incluem náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal e dor de cabeça</p><p>equinocandinas</p><p>· inibem a formação de 1,3-β-D-glicanos na parede celular, reduzindo sua integridade estrutural, levando à instabilidade osmótica e à morte celular</p><p>· três equinocandinas estão aprovadas para uso clínico: a caspofungina, a micafungina e a anidulafungina</p><p>· todas são lipopeptídeos cíclicos com um núcleo hexapeptídico</p><p>· os fungos suscetíveis incluem espécies de Candida e de Aspergillus</p><p>· uso EV</p><p>image18.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image20.png</p><p>image16.png</p><p>image7.png</p><p>image15.png</p><p>image19.png</p><p>image25.png</p><p>image14.png</p><p>image22.png</p><p>image9.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image8.png</p><p>image24.png</p><p>image23.png</p><p>image26.png</p><p>image27.png</p><p>image13.png</p><p>image28.png</p><p>image31.png</p><p>image1.png</p><p>image5.png</p><p>image17.png</p><p>image2.png</p><p>image30.png</p><p>image29.png</p><p>image6.png</p><p>image21.png</p>