Avaliação Neuropsicológica Cognitiva - Atenção e Funções Executivas

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<p>Avaliação Neuropsicológica Cognitiva Atenção e 1 funções executivas Alessandra Gotuzo Seabra Natália Martins Dias MEMNON (Organizadoras) EDIÇÕES CIENTÍFICAS</p><p>Avaliação Neuropsicológica Cognitiva: Atenção e funções executivas -CANCELAMENTO - TRiGHAS Volume 1 - TORRE DE LONDRES Alessandra Gotuzo Seabra Natália Martins Dias P. 58966 (Organizadoras) 80 MEMNON CIENTÍFICAS São Paulo 2012 Livraria do Psicólogo e Educador Livros e Testes Av. Contorno 1390 Floresta 30110-008 Belo Horizonte MG (31) 3303-1000</p><p>Alessandra Gotuzo Seabra e Natália Martins Dias, 2012. ISBN 978-85-7954-025-7. Conselho Editorial: Débora Cecílio Fernandes Doutora em Neuropsicologia Clínica (Universidade de Salamanca). Docente e Pesquisadora da Universidade do Vale do Prof. Dr. José Neander Silva Abreu Doutor em Psicologia (Neurociências e Comportamento). Professor Adjunto do Instituto de Psicologia da Universidade Federal da Bahia. Mônica Carolina Miranda Doutora em Psicobiologia. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde e Educação da Universidade Federal de São Paulo Todos os direitos de publicação reservados por Memnon Edições Científicas Ltda. Telefax (11) 5575.8444 Supervisão editorial: Silvana Santos Editoração: Catarina Ricci Criação de capa: Sérgio Braganti Revisão gráfica: Silvia Cristina Rosas Todos os direitos reservados e protegidos por lei. Proibida a divulgação ou reprodução deste volume ou de qualquer parte dele, por quaisquer meios, sem a prévia autorização expressa dos editores. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Avaliação neuropsicológica cognitiva : atenção e funções executivas, volume 1 / Alessandra Gotuzo Seabra, Natália Martins Dias, (organi- zadoras). - São Paulo : Memnon, 2012. Vários autores. Bibliografia. 1. Alfabetização 2. Escrita 3. Leitura 4. Neuropsicologia cognitiva I. Seabra, Alessandra Gotuzo. II. Dias, Natália Martins. 12-07426 CDD-155.28 Índices para catálogo sistemático: 1. Avaliação neuropsicológica : Psicologia cognitiva 155.28</p><p>Sobre os autores Alessandra Gotuzo Seabra Psicóloga, Mestre, Doutora e Pós-Doutorada em Psicologia Experimental pela Universidade de São Paulo (USP). Docente do Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie (UPM), São Paulo. Coordenadora do Grupo de Neuropsicologia Infantil Bolsista de Produtividade do CNPq. Natália Martins Dias Psicóloga pela Universidade São Francisco, Mestre e Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da UPM. Professora convidada do programa de Pós-graduação Lato Sensu em Psicopedagogia da UPM. Bolsista FAPESP. Alessandra Aronovich Vinic Psicóloga, Mestre e Doutora em Distúrbios do Desenvolvimento pela UPM. Consultora em Psicologia Cognitivo-comportamental e Psicóloga Clínica, com ênfase em Cognição Social e Treino de Habilidades Sociais. Amanda Menezes Psicóloga, Mestre em Psicologia e Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da UPM. Bolsista FAPESP. Ana Olívia Fonseca e Silva Mestranda em Psiquiatria e Psicologia Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neuropsicologia pela Faculdade de Medicina da USP. Neuropsicóloga do Programa de Esquizofrenia (PROESQ) e do Laboratório Interdisciplinar de Neurociência Clínica (LINC), ambos da UNIFESP. Ana Paula Prust Pereira Pedagoga, Psicopedagoga, Mestre e Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da UPM.</p><p>Arthur de Almeida Berberian Psicólogo e Mestre em Psicologia pela Universidade São Francisco. Doutorando em Psiquiatria e Psicologia Médica pela UNIFESP (Bolsista FAPESP). Neuropsicólogo do Programa de Esquizofrenia (PROESQ) e do Laboratório Interdisciplinar de Neurociências Clínicas (LINC), ambos ligados ao Departamento de Psiquiatria da UNIFESP. Bruna Tonietti Trevisan Psicóloga pela Universidade São Francisco, Mestre e Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da UPM. Bolsista FAPESP. Atua em consultório na área de avaliação neuropsicológica e psicoterapia Caroline Tozzi Reppold Psicóloga e Doutora em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Bolsista de Produtividade do CNPq. Célia Regina Almeida Reis Mestranda pela Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo. Neuropsicóloga do Programa de Esquizofrenia (PROESQ) e do Laboratório Interdisciplinar de Neurociência Clínica (LINC), ambos da UNIFESP. Cintia Perez Duarte Psicóloga, Mestre e Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da UPM. Atua com avaliação e intervenção com pessoas com distúrbios do desenvolvimento e distúrbios de aprendizagem, além de trabalhar como docente nos temas referidos. Elizeu Coutinho de Macedo Psicólogo, Mestre e Doutor em Psicologia Experimental pela USP. Docente do Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da UPM. Bolsista de Produtividade do CNPq. Ellen Carolina dos Santos Assef Psicóloga pela Pontífica Universidade Católica de Campinas, possui aprimoramento em Psicologia Comportamental e Cognitiva pelo Núcleo de Aprimoramento em Psicologia. É Mestre em Psicologia pela Universidade São Francisco. Docente na Universidade do Oeste Paulista.</p><p>Gabriel Tortella Psicólogo Clínico, cursando Especialização em Terapia Comportamental Cognitiva. É pesquisador do Serviço e Centro de Pesquisa de Estimulação Magnética Transcraniana do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Heitor Francisco Pinto Cozza Pedagogo, Psicólogo, Mestre e Doutor em Avaliação Psicológica. Realiza intervenções clínicas e des- portivas. Docente e supervisor do Centro Universitário de Santo André Unianhanguera nas áreas de Psicologia Cognitiva e Psicologia do Esporte. José Maria Montiel Psicólogo, especialista em Diagnóstico e Triagem, Mestre e Doutor em Avaliação Psicológica. Membro do Programa de Pós-graduação e Núcleo de Pesquisa do Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional (IPADE) Anhanguera Educacional. José Salomão Schwartzman Médico e Doutor em Medicina (Neurologia) pela Universidade Federal de São Paulo. Diretor Clínico da Associação Brasileira de Síndrome de Rett de São Paulo e do CIAM Centro Israelita de Apoio ao Menor. Docente do Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da UPM. Lucas de Francisco Carvalho Psicólogo, Mestre e Doutor em Psicologia com ênfase em Avaliação Psicológica. Docente do Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Psicologia da Universidade São Francisco. Luis Felipe Parise Graduando de Psicologia pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Bolsista PIBIC CNPq. Luiz Renato Rodrigues Carreiro Psicólogo pela UFF, Mestre e Doutor em Fisiologia Humana pelo ICB-USP. Professor Adjunto I do Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento e do Curso de Psicologia, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, UPM.</p><p>Marcella de Oliveira Vicente Mestranda em Psiquiatria e Psicologia Médica pela UNIFESP. Especialista em Neuropsicologia pela Faculdade de Medicina da USP. Neuropsicóloga do Programa de Esquizofrenia (PROESQ) e do Laboratório Interdisciplinar de Neurociência Clínica (LINC), ambos da UNIFESP. Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira Psicóloga pela Universidade de Havana, Doutora em Filosofia da Saúde pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina. Professora Adjunta I do Programa de Pós-graduação em Dis- túrbios do Desenvolvimento e do Curso de Psicologia, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, UPM. Marina Kurcis Gonzales Graduanda de Psicologia pela UPM. Programa de Iniciação Científica. Bolsista CNPq. Natália Andreoni Medeiros Graduanda de Psicologia pela UPM. Programa de Iniciação Científica. Renata de Lima Velloso Fonoaudióloga, Mestre e Doutora em Distúrbios do Desenvolvimento, UPM. Realização de pesquisas como Supervisora Técnica e Fonoaudióloga do Grupo de Transtornos Globais do Desenvolvimento, Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, UPM. Atuação na área clínica de ava- liação e intervenção de linguagem nos Transtornos do Espectro do Autismo. Rodolfo Hipólito Psicólogo pela Universidade São Francisco. Cursa especialização em Terapia Clínica Comportamental e atua como psicólogo clínico. Sílvia Godoy Psicóloga, Mestre em Psicologia e Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da UPM. Bolsista CAPES. Tatiana Pontrelli Mecca Psicóloga, Mestre e Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da UPM. Professora convidada do Programa de Pós-graduação Lato Sensu em Psicopedagogia da UPM. Bolsista FAPESP.</p><p>Sumário Prefácio ix Apresentação xiii PARTE 1. FUNDAMENTOS TEÓRICOS 15 Capítulo 1 Neuropsicologia cognitiva e avaliação neuropsicológica cognitiva: contexto, definição e objetivo 16 Alessandra Gotuzo Seabra * Natália Martins Dias * Elizeu Coutinho de Macedo Capítulo 2 Considerações sobre avaliação psicológica e psicometria no uso de instrumentos neuropsicológicos 28 Lucas de Francisco Carvalho PARTE 2. ATENÇÃO E FUNÇÕES EXECUTIVAS 33 Capítulo 3 Definições teóricas acerca das funções executivas e da atenção 34 Amanda Menezes * Sílvia Godoy * Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira Luiz Renato Rodrigues Carreiro * Alessandra Gotuzo Seabra Capítulo 4 Evidências de validade do Teste de Atenção por Cancelamento 42 Sílvia Godoy Capítulo 5 Dados normativos do Teste de Atenção por Cancelamento 50 Natália Martins Dias * Bruna Tonietti Trevisan * Ana Paula Prust Pereira Marina Kurcis Gonzales * Alessandra Gotuzo Seabra Capítulo 6 Teste de Atenção por Cancelamento 57 José Maria Montiel * Alessandra Gotuzo Seabra Capítulo 7 Evidências de validade do Teste de Trilhas: Partes A e B 67 Natália Martins Dias * Gabriel Tortella Capítulo 8 Dados normativos do Teste de Trilhas: Partes A e B 75 Natália Martins Dias * Bruna Tonietti Trevisan * Alessandra Gotuzo Seabra</p><p>Capítulo 9 Teste de Trilhas: Partes A e B 79 José Maria Montiel * Alessandra Gotuzo Seabra Capítulo 10 Evidências de validade do Teste de Trilhas para Pré-escolares 86 Bruna Tonietti Trevisan * Ana Paula Prust Pereira Capítulo 11 Dados normativos do Teste de Trilhas para Pré-escolares 90 Bruna Tonietti Trevisan * Rodolfo Hipólito * Luis Felipe Parise Caroline Tozzi Reppold * Alessandra Gotuzo Seabra Capítulo 12 Teste de Trilhas para Pré-escolares 92 Bruna Tonietti Trevisan * Alessandra Gotuzo Seabra Capítulo 13 Evidências de validade do Teste da Torre de Londres 101 Amanda Menezes * Natália Martins Dias * Alessandra Gotuzo Seabra Capítulo 14 Dados normativos do Teste da Torre de Londres 106 Natália Martins Dias * Amanda Menezes * Alessandra Gotuzo Seabra Capítulo 15 Teste da Torre de Londres 109 Alessandra Gotuzo Seabra * Natália Martins Dias * Arthur de Almeida Berberian Ellen Carolina dos Santos Assef * Heitor Francisco Pinto Cozza PARTE 3. AVALIAÇÃO DE FUNÇÕES EXECUTIVAS E ATENÇÃO: ESTUDOS ILUSTRATIVOS 133 Capítulo 16 Quais aspectos das funções executivas podem ser considerados como potencial endofenótipo para esquizofrenia? 134 Arthur de Almeida Berberian * Ana Olívia Fonseca e Silva * Marcella de Oliveira Vicente Célia Regina Almeida Reis * Alessandra Gotuzo Seabra Capítulo 17 Transtornos do Espectro do Autismo e funções executivas: um estudo de caso 142 Tatiana Pontrelli Mecca * Alessandra Aronovich Vinic * Cintia Perez Duarte Renata de Lima Velloso * José Salomão Schwartzman Capítulo 18 Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade e funções executivas: estudos de casos 148 Natália Andreoni Medeiros * Natália Martins Dias * Amanda Menezes Ellen Carolina dos Santos Assef * Alessandra Gotuzo Seabra Referências 162</p><p>Prefácio O Volume 1 de uma obra composta por três vo- modularidade, muito bem retratadas no primeiro lumes sobre avaliação neuropsicológica foi redigido capítulo teórico e nos estudos de casos (terceira par- com um grande nível de excelência clínico-científica, te). O principal intuito da avaliação neuropsicológica mantendo clareza e simplicidade linguísticas que com abordagem cognitiva é identificar e compreen- facilitam o entendimento por leitores com diferentes der quais habilidades estão preservadas ou mais for- níveis de formação, da graduação à pós-graduação. tes após um dado quadro neurológico, psiquiátrico, livro "Avaliação neuropsicológica cognitiva: atenção neuropsiquiátrico ou de desenvolvimento (ou apenas e funções executivas" é o primeiro volume de uma frente à demanda de conhecer sua própria cognição), obra que também abrange funções linguísticas e ma- e aquelas deficitárias ou menos fortes para o padrão temáticas. Neste primeiro volume, em 18 capítulos, o do próprio paciente. Assim, além de este livro trazer leitor fica imerso em uma breve, objetiva e completa aplicações muito importantes para a neuropsicologia revisão das funções clínica da idade pré-escolar à adultez jovem, contri- atencionais e executivas, com a apresentação de pa- bui de modo muito enriquecedor para a interface drões e de evidências psicométricas e clínicas de entre neuropsicologia e educação, para a área em quatro instrumentos padronizados de exame de com- consolidação de neuropsicologia escolar. Um maior ponentes da atenção concentrada, focalizada e alter- diálogo e trabalho interdisciplinar entre neuropsicó- nada, além de componentes das funções executivas logos e educadores é urgente e emergente! (FE), tais como planejamento, seleção e manutenção Ao final da leitura deste livro, o profissional, de estratégias bem-sucedidas, automonitoramento, clínico e/ou pesquisador, ou o estudante que exami- iniciação, inibição e flexibilidade cognitivas. A aten- nam seus pacientes ou participantes de pesquisa saem ção e seus subcomponentes vêm sendo muito estuda- com conhecimentos essenciais para o exame neuro- dos desde o início das ciências cognitivas; em contra- cognitivo de atenção e de FE. No entanto, quem sai partida, as FE podem ser consideradas as mais com- mais beneficiado ainda é o paciente atendido, que será plexas, de mais difícil desenvolvimento e de maior avaliado com a contribuição de ferramentas clínicas suscetibilidade a déficits, sendo surpreendentemente teórica e metodologicamente embasadas, com evi- as menos dominadas por clínicos e pesquisadores de dências psicométricas, sem perder o cerne da neu- neuropsicologia, com muitas descobertas ainda por ropsicologia clínica e cognitiva. A avaliação baseada serem feitas. neste cerne abrange o uso de métodos clínicos de Outro ponto muito forte deste livro é a ilustra- observação, entrevistas, tarefas clínicas e ecológicas ção da aplicabilidade dos instrumentos em estudos de e ferramentas padronizadas, todos analisados em casos simples e em um estudo de grupo. estudo de conjunto a partir de uma interpretação cognitiva dos caso é o método tradicional da neuropsicologia clíni- padrões de acurácia, tipos de erros, estratégias pre- ca, que permite a identificação de dissociações e da dominantemente utilizadas, entre outros, relacionan-</p><p>do todos os achados encontrados para avaliar com- neuropsicológica são discutidos, enfatizando a impor- ponentes cognitivos associados. tância da busca por evidências de parâmetros psicomé- tricos para o uso e interpretação adequados de testes No Capítulo 1, os autores fornecem conceito e padronizados dentro de um contexto mais amplo. Em base da neuropsicologia com complementaridade, os autores tratam, ainda, da in- referências atuais e linguagem muito clara e fluida. fluência de fatores socioculturais que podem levar a Posicionam-se a partir da teoria da neuropsicologia falsos positivos ou negativos, ou seja, prejudicar a cognitiva que, com seus modelos, possibilita que acurácia diagnóstica. Variáveis como quantidade e novas demandas para além da conceituação clássica qualidade do processo de escolarização, tipo de esco- de relação mente-cérebro, sem refutá-la, sejam aten- la, frequência e proficiência de leitura e de escrita, didas e maior compreensão da inter-relação entre grau de demanda cognitiva no cotidiano do paciente componentes funcionais seja alcançada, com hipóte- contribuem de modo multidimensional e complexo, ses diagnósticas mais acuradamente formuladas. A pelas diversas interações entre fatores, no desenvol- avaliação neuropsicológica é tratada como deve ser vimento da cognição de uma criança ou de um adul- aplicada na rotina clínica, buscando uma interpretação to, assim como na manifestação de sequelas após um de achados de desempenho e/ou de funcionalidade que quadro neurológico / psiquiátrico. ultrapassam uma análise restrita a dados quantitativos por si, possibilitando hipóteses acerca dos achados Por fim, neste primeiro capítulo, reflexões acer- qualitativos e quantiqualitativos de frequência por ca da avaliação neuropsicológica cognitiva no Brasil tipos de erros, do grau de compensação e de aproxi- são promovidas, convidando os leitores a uma análise mação de acerto pelo padrão de estratégias cognitivas crítica de onde viemos, onde estamos e para onde utilizadas e da consciência do indivíduo sobre como vamos ou desejamos ir nesta promissora área de atu- fez para tentar desempenhar-se melhor (metacogni- ação clínica, escolar, entre outros âmbitos de aplica- ção), entre outros achados subjacentes à mensuração bilidade. Os autores retratam com elegância e propri- inicial de acurácia. Por exemplo, dois pacientes po- edade científica a incoerência que vivemos da restri- dem acertar 50% de uma tarefa de memória de traba- ção do exame neuropsicológico ou neurocognitivo a lho, em que os itens vão aumentando gradativamente uma classe profissional apenas. Inúmeras são as evi- de complexidade ao longo de 10 sequências de pala- dências de interdisciplinaridade da neuropsicologia, vras a serem evocadas em ordem alfabética (come- desde seu surgimento considerado oficial na neurolo- çando com um estímulo composto por duas palavras gia parisiense até a atualidade com um corpo de co- fora de ordem alfabética e terminando com um últi- em constante consolidação e aprimora- mo item formado por seis palavras); o primeiro paci- mento que envolve múltiplas neurociências e áreas ente pode ora acertar, ora errar, de modo alternado, correlatas, com conhecimentos e atuações advindas chegando a este índice de acurácia, enquanto o se- de diferentes classes profissionais, na medida em que gundo pode acertar os cinco primeiros itens e errar os tais conhecimentos fazem parte de formações de pós- cinco últimos, alcançando o mesmo desempenho graduação. Respondendo à pergunta feita pelos auto- final. No entanto, o raciocínio clínico e a interpreta- res: infelizmente são os pacientes e seus familiares que ção qualitativa desse perfil de erros pode ser muito podem ser os maiores prejudicados. Parafraseando o distinto: no primeiro caso, após uma análise global conceito complexo, mas essencial, de neuroplasticida- de todos os recursos avaliativos utilizados, pode-se de, chave para o desenvolvimento cognitivo e para a lançar a hipótese de um déficit predominantemente recuperação / reabilitação cognitiva, a ciência e a evo- atencional, com alterações secundárias de memória lução das profissões são inerentemente plásticas, o que de trabalho; em contrapartida, no segundo caso, pro- nos faz vislumbrar possíveis mudanças com os avan- vavelmente se trata de uma maior dificuldade de científicos no Brasil, sendo um dos maiores desa- memória de trabalho propriamente dita. fios uma atuação verdadeiramente interdisciplinar. Neste capítulo ainda, pressupostos gerais que No Capítulo 2, diferenças e semelhanças entre devem nortear a seleção de métodos de avaliação avaliação psicológica e neuropsicológica para além</p><p>da quantificação de escores são revisitadas. Concei- validade com outros testes, tendo-se em vista a con- tos de validade lançados no final da década de 1990, tribuição de múltiplos fatores para o desempenho mas ainda relativamente pouco explorados no Brasil, mensurado e vários componentes sendo avaliados são muito bem explicitados e aplicados nos estudos secundariamente ao componente-alvo de exame neu- conduzidos e apresentados ao longo desta obra. ropsicológico. É um desafio refletir sobre as particu- No terceiro capítulo, conceituações e classifica- laridades da psicometria para a avaliação neuropsico- ções de FE e da atenção são trazidas ao leitor. Os lógica, pois muitos dos critérios mínimos sugeridos autores retomam evidências que mostram que tais não abarcam a realidade da relação intercomponentes funções cognitivas não são unitárias, a partir da obser- neurocognitivos. Outras evidências de validade de vação de dissociações de desempenho e de fatores relação com critérios externos são apresentadas, de- separados em estudos clínicos e com análises fatoriais. monstrando poder discriminativo do TAC entre gru- Definem testes neuropsicológicos de FE simples e pos clínicos (indicadores de desatenção e hiperativi- complexas. Destacam, ainda, uma lacuna muito limi- dade em pré-escolares e transtorno do pânico em tante e prejudicial de uma disponibilidade muito adultos) e controles saudáveis emparelhados. São restrita de instrumentos padronizados para a avalia- disponibilizadas, também, normas de desempenho ção neuropsicológica cognitiva de crianças e de ado- por idade no TAC para 655 crianças e adolescentes, lescentes, principalmente pelo fato de alterações com uma parcela menor de adultos jovens. No Capí- atencionais e/ou executivas serem muito prevalentes tulo 6, padrões de aplicação e de registro com o teste nestas fases do ciclo vital, com demandas escolares em si são apresentados. de aprendizagem formal cada vez maiores para a Esse padrão completo de abordagem é seguido formação de um futuro adulto apto a executar múlti- para cada um dos três instrumentos seguintes. As plas funções. folhas de resposta finalizam cada conjunto de capítu- Nos Capítulos 4 a 6, é apresentado o primeiro los para cada ferramenta de avaliação. Assim, nos instrumento, o Teste de Atenção por Cancelamento Capítulos 7 a 12, são trazidos dados do Teste de Tri- (TAC), aplicado em três partes, que examinam pre- lhas: Partes A e B, que examina diferentes compo- dominantemente atenção concentrada seletiva ou nentes da atenção e das FE tais como flexibilidade focalizada pelo paradigma clássico de cancelamento cognitiva (na relação B e A), atenção alternada na de alvo dentre distratores. Apresenta uma vantagem e parte B e velocidade processual. Na busca por evi- um cuidado nem sempre presente em muitos testes de dências de validade por relação com variáveis exter- cancelamento: o alvo fica exposto na margem supe- nas, os autores basearam-se nos critérios desempenho rior da folha de aplicação, não demandando memó- escolar e dois grupos clínicos, TDAH e esquizofrenia. ria. Mesmo que nenhuma tarefa cognitiva possibilite Dados normativos são apresentados para 410 crianças a avaliação exclusiva de um único componente neu- e adolescentes e para 27 adultos jovens com base em ropsicológico, é importante, ao se desenvolver um pontuação-padrão. No Capítulo 10, uma lacuna muito teste, que se procure possibilitar o exame de um importante começa a ser suprida na história da neu- componente com predominância. Na parte II, há um ropsicologia brasileira, com evidências de validade aumento da complexidade (dupla de estímulos), se- para crianças pré-escolares entre 4 e 7 anos com es- guida pela parte III, que examina atenção alternada, tímulos pictóricos (figuras), ferramenta que certa- sendo mais discriminativa. São apresentadas evidên- mente será de grande utilidade para o exame de cri- cias de validade desse instrumento original, de rela- anças menores. No Capítulo 11, normas para a faixa ção com outras variáveis dados de desenvolvimen- etária de 4 a 6 anos são apresentadas, possibilitando to com efeito de série e idade com amostras com ao clínico um padrão de interpretação quantitativo- tamanho considerável, e evidências de relação com qualitativa. outros testes de FE. Nessas últimas, são relatados Nos Capítulos 13 a 15, um dos mais valorizados achados de correlações de baixas a moderadas, muito paradigmas de avaliação de planejamento e de flexi- comuns e representativos da busca por evidências de bilidade cognitiva, enfim de componentes das FE, o</p><p>teste Torre de Londres ToL é abordado, com cam as inúmeras contribuições que pode trazer para a evidências de validade com dados de desenvolvimen- condução de um caso. to discriminando adolescentes e adultos, de relação Todos esses instrumentos padronizados de ava- com outros testes de FE e relação com critérios ex- liação neuropsicológica cognitiva de componentes de ternos esquizofrenia e consanguinidade de primeiro atenção e de FE se caracterizam por um tempo breve grau - e dados normativos preliminares por idade para de aplicação e por um leque de possibilidades muito 150 adolescentes de 11 a 14 anos e adultos jovens. ricas de interpretação clínica da relação entre com- Na parte III, no Capítulo 16, são apresentadas ponentes cognitivos. Por toda a breve síntese e análi- potenciais dificuldades de FE como endofenótipo se crítica aqui trazida, o rigor e o cuidado na redação para esquizofrenia, em que pacientes com este trans- e na condução dos estudos apresentados estimulam o torno e familiares de primeiro grau compartilham um leitor a um processo agradável de aprendizagem e à padrão de déficits executivos que envolvem inibição manutenção de contínua curiosidade para seguir e memória de trabalho, com análises estatísticas ro- aprendendo importantes pontos desta atrativa, inova- bustas e complementares. No Capítulo 17, um caso dora, desafiadora e insuficientemente explorada área com transtorno global do desenvolvimento, mais de neuropsicologia. Certamente esta obra será muito especificamente um transtorno do espectro do autis- citada e indubitavelmente útil para profissionais for- mo, é apresentado e discutido relatando resultados de mados, em formação, estudantes e docentes. Reco- uma avaliação multidisciplinar com dados ricos de mendo sua citação e seu uso como uma ferramenta entrevista e observação clínicas, indicando um fenó- de de avaliação desses proces- tipo neuropsicológico de dificuldade de flexibilidade de ponta da cognição humana, alvos de queixas cognitiva. No Capítulo 18, dois casos com TDAH, muito prevalentes na clínica neuropsicológica. que ilustram dissociações duplas, são interpretados à luz da neuropsicologia clínica cognitiva. primeiro caso ilustra um perfil de FE relativamente preservadas, apenas com dificuldades em fluência verbal e memó- Rochele Paz Fonseca ria de trabalho auditiva. segundo caso exemplifica uma síndrome disexecutiva envolvendo vários com- Faculdade de Psicologia ponentes das FE, com um nível de severidade e dis- Programa de Pós-graduação em Psicologia funcionalidade consideravelmente maior que o primei- (Cognição Humana) ro. Os autores salientam que o diagnóstico neuropsico- Pontifícia Universidade Católica do RS (PUCRS) lógico não é essencial para tais quadros, mas desta-</p><p>Apresentação "Avaliação neuropsicológica cognitiva" é uma O volume disponibiliza quatro testes: Teste de coleção composta de três volumes: "Volume 1: Atenção por Cancelamento, Teste de Trilhas: Partes Atenção e funções executivas"; "Volume 2: Lingua- A e B, Teste de Trilhas para Pré-escolares e Teste da gem oral"; e "Volume 3: Leitura, escrita e aritméti- Torre de Londres. O objetivo principal desta coleção é subsidiar a A atenção e as funções executivas são funda- prática da avaliação neuropsicológica cognitiva, por mentais para a interação humana com seu ambiente, meio de explanações teóricas acerca dos construtos sejam comportamentos, cognições ou emoções. En- tratados em cada volume e da disponibilização de quanto a atenção possibilita a filtragem e seleção da instrumentos, acompanhados de capítulos que suma- informação, as funções executivas são responsáveis riam suas qualidades psicométricas e de tabelas de pelo comportamento autorregulado. Ambas são fun- normatização, que possibilitam interpretar os desem- damentais para inúmeras tarefas do dia a dia, inclu- penhos de um indivíduo em relação ao esperado para indo a aprendizagem formal, por exemplo. Quando seu nível de estão comprometidas, diversas dificuldades podem se O conjunto dos três livros apresenta trabalhos manifestar, entre as quais desatenção, desinibição e sobre avaliação neuropsicológica cognitiva em crian- desorganização são apenas poucos exemplos. Em ças e em adultos, desenvolvidos pelo grupo de auto- determinados quadros, alterações nessas habilidades res que tem conduzido pesquisas na área há mais de podem ser mais comuns, e a avaliação é sempre rele- 15 anos. Atualmente, o grupo está vinculado ao Pro- vante com o propósito de traçar o perfil neuropsico- grama de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvol- lógico do paciente / cliente, compreender a manifes- vimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie. tação de seus sintomas e dificuldades e, sobretudo, Este primeiro volume, "Avaliação neuropsico- para delinear um plano de intervenção. lógica cognitiva: Atenção e funções executivas", traz, Sobretudo, os volumes de "Avaliação neuropsi- ainda, uma parte introdutória a respeito da neuropsi- cológica cognitiva" prezam pela praticidade e utili- cologia e da avaliação neuropsicológica amparadas na dade. É prático, pois a divisão dos volumes em áreas abordagem do processamento de informação: a neu- ou construtos específicos provê objetividade e especi- ropsicologia cognitiva e a avaliação neuropsicológica ficidade; além disso, os estudos de caso, ao final de cognitiva. Apresenta, também, um capítulo que trata cada volume, ilustram a aplicabilidade da avaliação a dos principais conceitos da psicometria, indispensá- diversos quadros e com diferentes propósitos. É útil, veis à compreensão dos capítulos seguintes deste e pois servirá ao profissional que busca por instrumen- dos demais volumes, acerca das evidências de vali- tos teoricamente fundamentados e com características dade e de fidedignidade dos instrumentos. psicométricas adequadas, podendo reforçar o repertório xiii</p><p>de testes neuropsicológicos de profissionais em dife- prática em neuropsicologia cognitiva, instrumentali- rentes áreas, sobretudo a clínica e a escolar. zar o profissional e prover o cuidado devido a nossos clientes. Diante da carência de instrumentos de avaliação neuropsicológica no Brasil, "Avaliação neuropsico- lógica cognitiva", com seus três volumes, disponibi- Alessandra Gotuzo Seabra liza, na íntegra, 12 instrumentos. Que esta obra al- cance o propósito de sua criação: contribuir para a Natália Martins Dias - xiv</p><p>Parte 1 Fundamentos teóricos - 15 -</p><p>- Capítulo 1 Neuropsicologia cognitiva e avaliação neuropsicológica cognitiva: contexto, definição e objetivo Alessandra Gotuzo Seabra * Natália Martins Dias * Elizeu Coutinho de Macedo 1. NEUROPSICOLOGIA E funções e, dentre os primeiros neuropsicólogos, figu- raram nomes como Brenda Milner e Alexander Luria COGNITIVA (Ruff, 2003). Atualmente, a localização neurológica de fun- A neuropsicologia é uma ciência interdisciplinar ções não é mais o objetivo central da neuropsicolo- que integra o escopo mais amplo das chamadas neu- gia, o que se tornou desnecessário perante o surgi- rociências 2010). Seu surgimento mento e crescente resolução e sensibilidade das téc- foi grandemente influenciado por estudos no século nicas de neuroimagem. Assim, para além da localiza- XIX que associavam alterações comportamentais a ção de funções, a neuropsicologia procura compre- lesões neurológicas específicas identificadas em ender a relação entre cérebro, cognição e comporta- exames post mortem. Os nomes dos neurologistas mento. Uma definição clássica especifica que a neu- Broca e Wernicke e seus estudos com pacientes afá- ropsicologia clínica é uma ciência aplicada, cujo sicos são grandemente citados para exemplificar essa principal objetivo é a compreensão da expressão abordagem. Porém, a neuropsicologia adquiriu status comportamental da disfunção cerebral (Lezak, Howi- de disciplina científica após este período, quando eson & Loring, 2004), dedicando-se ao "estudo dos passou a empregar técnicas psicométricas para quan- distúrbios cognitivos e emocionais, bem como ao tificar medidas de comportamento no lugar da mera estudo dos distúrbios de personalidade" (Gil, 2002, p. observação do comportamento alterado, ou seja, 1). Definições de vários autores concordam que a quando passou a desenvolver e a utilizar uma meto- neuropsicologia é a ciência que busca relacionar a dologia própria. Nesse momento, o foco da neuropsi- atividade do sistema nervoso ao funcionamento psi- cologia centrava-se na localização neurológica de cológico, tanto em condições normais, quanto em</p><p>condições patológicas, o que inclui o estudo do de- específica da psicologia cognitiva poderia, inclusive, senvolvimento e dos distúrbios cognitivos, emocio- limitar o avanço do conhecimento da área, promovendo nais e de personalidade (Seabra & Capovilla, 2009). seu isolamento face ao desenvolvimento da neurociên- Neste sentido, a neuropsicologia tem provido contri- cia (MacGeer, 2007; Plaut & Patterson, 2010). Neste buições e se afirmado como parte fundamental da sentido, compreendem a neuropsicologia cognitiva psicologia (Ralph, 2004). como ciência necessariamente interdisciplinar em diá- logo constante com outros campos do conhecimento. Ainda no século XIX, neurologistas como Wer- nicke e Bastian começaram a fazer inferências sobre Apesar dessas disputas conceituais e metodológi- o processamento intacto e a arquitetura cognitiva da cas, há relativo consenso sobre o objeto de estudo da linguagem a partir do estudo de alterações nesta habi- neuropsicologia cognitiva, que a distingue da neu- lidade, verificadas em seus pacientes com lesões ropsicologia clássica: os processos cognitivos ou ope- neurológicas. Esse foco sobre os processos cogniti- rações mentais. Deste modo, no que tange aos objeti- vos influenciou o início de uma nova disciplina, a vos principais da neuropsicologia cognitiva, podem-se neuropsicologia cognitiva. No entanto, foi apenas no mencionar: (1) desenvolver "modelos do desempenho século XX que esta se firmou como disciplina distin- cognitivo, intacto e alterado, de pacientes com lesão ta (Caramazza & Coltheart, 2006; Davies, 2010) cerebral em termos de prejuízos de um ou mais dos quando, entre as décadas de 1960 e 1970, ocorreu a componentes de uma teoria ou modelo de funciona- chamada "revolução cognitiva" e a psicologia cogni- mento cognitivo normal" (Ellis & Young, 1988, p. 4); tiva teve grande influência sobre a neuropsicologia. e (2) "derivar conclusões sobre os processos cogniti- A ênfase da neuropsicologia cognitiva é o estudo do vos normais, intactos, a partir de modelos de capaci- processamento da informação, isto é, das diferentes dades deficitárias e intactas vistos em pacientes com operações mentais que são necessárias para a execu- lesão cerebral" (Ellis & Young, 1988, p. 4). Obvia- ção de determinadas tarefas (Gazzaniga, Ivry & mente, a esses apontamentos de Ellis e Young, data- Mangun, 2006). Neste sentido, essa disciplina com- dos da década de 1980, podem-se acrescentar, além de partilha com a psicologia cognitiva o objetivo de "pacientes com lesão cerebral", também quadros di- desenvolver modelos teóricos que possibilitem a versificados que incluem disfunções neurológicas e compreensão da arquitetura funcional da cognição distúrbios do desenvolvimento, que também têm sido normal e diferencia-se dela pelo tipo de dado que foco de estudos em neuropsicologia cognitiva. utiliza para inferir tal conclusão, ou seja, investiga Desta forma, enquanto a neuropsicologia clássi- padrões de desempenho atípico em populações afeta- ca se concentrava na busca pelos correlatos neuroa- das por distúrbios ou lesões diversas (McGeer, natômicos e neurofuncionais dos processos mentais, 2007). Desta forma, a neuropsicologia cognitiva é ou seja, pelas bases neurológicas das atividades men- considerada por alguns autores (e.g. Coltheart, 2010; tais superiores (Vendrell, 1998), a neuropsicologia McGeer, 2007) como uma subdisciplina da psicolo- cognitiva alterou a ênfase para o estudo das opera- gia cognitiva, referindo-se à área que estuda pessoas ções mentais. Assim, visa a compreender "como um com alterações cognitivas, adquiridas ou resultantes indivíduo processa a informação, em termos funcio- de distúrbios do desenvolvimento, com o objetivo de nais, sendo de menor interesse, para essa abordagem, promover a compreensão dos processos cognitivos o mapeamento das relações cérebro-comportamento normais (Caramazza & Coltheart, 2006). e a descrição de sequelas típicas de lesão cerebral" Esta noção de que a neuropsicologia cognitiva é (Fernandes, 2003, p. 268-269). De fato, para alguns subárea da psicologia cognitiva não é compartilhada autores, o estudo do cérebro e de suas relações com a por todos os autores, muitos dos quais argúem que a cognição e o comportamento pode ser desejável, neuropsicologia cognitiva integra o escopo mais amplo ainda que certamente não essencial aos estudos em e interdisciplinar da neurociência cognitiva (Kandel & neuropsicologia cognitiva (Coltheart, 2010); apesar Kupfermann, 1997). Para muitos autores, permanecer de críticas e posições contrárias a essa asserção com uma concepção de neuropsicologia como área (Plaut & Patterson, 2010).</p><p>Para ilustrar essa diferença, entre neuropsicolo- forma relativamente independente ao funcionamento gia clássica e cognitiva, pode-se tomar um caso como do sistema (Davies, 2010), possuindo especificidade exemplo: Imagine o paciente X, 22 anos, após aci- de domínio, ou seja, operando sobre informações dente de moto tem uma lesão no córtex pré-frontal. específicas. Se um destes componentes ou módulos Torna-se desorganizado e irresponsável. Na neu- for comprometido, a resultante seria uma alteração ropsicologia clássica, a pergunta a ser respondida específica, mas a totalidade do sistema cognitivo não seria: "Como as sequelas (cognitivas, comportamen- seria afetada (Caramazza & Coltheart, 2006; Fernan- tais) de X se relacionam à sua lesão neurológica (co- des, 2003). Para exemplificar esse pressuposto, con- inhecida)?" ou "Quais déficits ou alterações mensurá- sidere o modelo cognitivo de reconhecimento de veis (e sua extensão) são consequência da lesão espe- palavras apresentado na Figura 1.1 e baseado no cífica sofrida por X?". Por sua vez, para a neuropsi- sugerido por Ellis (1995). cologia cognitiva as perguntas formuladas seriam: "O No modelo (página 19), as caixas referem-se a que está subjacente à desorganização de X? Que módulos ou componentes que processam informa- habilidades específicas foram comprometidas (como ções específicas, com relativa independência funcio- resultado da lesão) e poderiam explicar as alterações nal, ainda que atuem de forma integrada, operando em seu sobre o input e oferecendo output a outros módulos. Como expresso na questão anterior, a neuropsi- As setas referem-se ao percurso da informação en- cologia cognitiva procura destrinchar habilidades quanto processada pelo sistema, desde o primeiro complexas em componentes mais elementares. Para input, no caso a apresentação de uma palavra escrita, tanto, de modo a explicar a arquitetura funcional do até o output final, a leitura em alta do item. Não sistema cognitivo, frequentemente faz uso de mode- é necessário um conhecimento profundo do modelo los computacionais (Ralph, 2004). Estes modelos de Ellis para compreender o conceito de modularida- utilizam fluxogramas detalhados com caixas-e-linhas de. Considere que o módulo "Léxico de input visual" (veja Figura 1.1 para um exemplo), que descrevem as contém as formas ortográficas (escritas) das palavras unidades de processamento da informação, sua orga- familiares; o "Léxico semântico", seus significados; nização e percurso. Ao descrever os padrões de fun- e o "Léxico de produção da fala" mantém as formas cionamento de pacientes individuais é possível pro- fonológicas (faladas) para produção das palavras. gredir rumo à compreensão exata das caixas e das Estes três módulos constituem a chamada Rota Lexi- linhas, bem como reestruturar o próprio diagrama, cal do modelo de Dupla Rota (Ellis & Young, 1988). por exemplo, inserindo mais caixas ou unidades de Agora, considere que, como resultado de um desen- processamento, se necessário, especialmente a partir volvimento anormal ou uma lesão cerebral, o módulo das observações de dissociações. A partir dos dia- "Sistema semântico" esteja comprometido. Ainda é gramas, o modelo teórico pode ser testado a partir possível realizar o reconhecimento de palavras? Sim, dos dados já existentes e novas predições podem ser todos os demais módulos permanecem funcionais. O feitas, numa interação bidirecional entre os dados "Léxico de input visual" oferecerá a representação observados e a teoria subjacente (Ralph, 2004). É ortográfica ao "Léxico de produção da fala", que importante ressaltar que as caixas e as linhas dos ativará a pronuncia correspondente e a leitura em diagramas computacionais não necessa- alta poderá ser realizada. Porém, sem acesso ao signi- riamente, dissociações modulares entre eles. ficado. Neste caso, o indivíduo mas não compreen- desenvolvimento teórico da neuropsicologia de o que leu. A alteração no módulo "Sistema cognitiva pauta-se sobre três pressupostos fundamen- tico" levou a uma alteração específica, pontual e não tais: (1) a modularidade, (2) as dissociações, e (3) o afetou a totalidade do sistema cognitivo. Tal caracte- isomorfismo. A modularidade refere-se à indepen- rística, ou seja, essa possibilidade de um módulo (ou dência funcional entre diferentes processos cogniti- uma interação entre módulos, representada pelas setas) vos (Fodor, 1983). Ou seja, os diferentes componen- ser comprometido como resultado de uma lesão ou tes que integram o sistema cognitivo contribuem de disfunção, é denominada por Coltherat (2001, retirado</p><p>Palavra escrita Sistema de análise visual Léxico de input visual Segmentação grafêmica Sistema Conversão semântico grafofonêmica Léxico de Síntese produção da fala fonêmica Nível do fonema Fala Figura 1.1. Modelo de reconhecimento de palavras (com base em Ellis, 1995, p. 31). de Davies, 2010) de subtratividade (subtractivity). neurológico resulta em dissociações. Estas, por sua Ou seja, módulos podem ser "deletados" (quando vez, permitem verificar e sustentar a existência destes comprometidos) do sistema cognitivo, mas não adi- componentes específicos (Geschwind, 1965; Shalli- cionados a ele. Nesta concepção, o desenvolvimento ce, 1990; Caramazza & Coltheart, 2006). Uma disso- de estratégias compensatórias para execução de tare- ciação é definida como uma situação em que um fas refere-se a uma reorganização dos módulos exis- paciente apresenta desempenho alterado em uma tentes e não à criação de novos componentes de pro- tarefa A, mas desempenho intacto em outra tarefa B. cessamento. Um exemplo clássico de dissociação é a encontrada no paciente KF que, após uma lesão cerebral, apre- O pressuposto de modularidade está diretamente sentou desempenhos em memória de curto prazo relacionado ao das dissociações. Na concepção de seriamente alterados, enquanto sua memória de longo Caramazza e Coltheart (2006) é justamente pela ca- prazo permaneceu intacta (Eysenck & Keane, 2000). racterística modular do sistema cognitivo que o dano Tal exemplo ilustra uma dissociação simples.</p><p>problema com a dissociação simples deriva da cognitivo (Caramazza & Coltheart, 2006). A maior impossibilidade de determinar se as duas tarefas em relevância desse pressuposto é que ele possibilita a que houve dissociação são fenômenos específicos, generalização do conhecimento produzido. Assim, independentes, ou se simplesmente uma delas é mais por exemplo, a partir de um achado em estudo de difícil que a outra. Para caracterizar a independência caso único, todo um modelo cognitivo pode ser revis- funcional entre as tarefas, é necessário observar uma to e adaptado para contemplar as novas evidências. dupla dissociação. Neste caso, um grupo ou paciente Desta forma, a partir de seus pressupostos, a X pode ter pior desempenho na tarefa A, mas bom neuropsicologia cognitiva pode auxiliar a compreen- desempenho na tarefa B, enquanto outro grupo ou der como a mente humana se organiza e funciona. O paciente Y tem o quadro oposto, isto é, desempenho conhecimento produzido por esta disciplina pode, pobre em A e bom em B. As duplas dissociações então, contribuir tanto para desenvolver teorias, mostram que as tarefas A e B são realmente tarefas quanto para delinear procedimentos de reabilitação. específicas. A Figura 1.1 pode servir para ilustrar essa questão. Enquanto os módulos "Léxico de input visual", "Léxico semântico" e "Léxico de produção 2. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA da fala" compõem a rota lexical de leitura, a ligação entre o "Sistema de análise visual", passando pelos COGNITIVA módulos "Segmentação grafêmica", "Conversão e "Síntese fonêmica", até o "Nível do fonema" representa um caminho indireto para a A mesma distinção apresentada entre neuropsi- leitura de itens que não estejam pré-armazenados no cologia clássica e neuropsicologia cognitiva se aplica "Léxico de input visual", ou seja, representa a rota ao entendimento da avaliação com base nessas abor- fonológica. Assim, é possível que um paciente A dagens. A avaliação neuropsicológica é um método apresente problemas na leitura de palavras irregula- para se examinar o encéfalo por meio do estudo de res, mas possa ler palavras novas ou pseudopalavras. seu produto comportamental (Lezak et al., 2004). Outro pode apresentar problemas com palavras novas Amparada na neuropsicologia cognitiva, a avaliação e pseudopalavras, mas ler sem dificuldades aquelas busca suplantar a quantificação e a descrição do de- que lhe sejam familiares, mesmo se irregulares. No sempenho da pessoa avaliada, visando à interpreta- primeiro caso, haveria um comprometimento na rota ção dos processos e estruturas subjacente ao seu de- lexical de leitura, com preservação da fonológica; no sempenho (Seabra & Capovilla, 2009). Neste senti- segundo, o quadro oposto, com comprometimento da do, é essencial não somente para tomar decisões di- rota fonológica e uso da lexical. Este seria um exem- agnósticas, mas também para desenvolver programas plo de dupla dissociação no modelo de reconheci- de reabilitação (Ardila & Ostrosky-Solís, 1996). A mento de palavras. De fato, há casos exatamente partir deste ponto, e em todos os demais capítulos como estes documentados na literatura (Ellis, 1995). desta obra, quando o termo neuropsicologia ou avali- ação neuropsicológica for utilizado, o leitor deve ter terceiro pressuposto da neuropsicologia cog- em mente que se refere, de forma mais específica, à nitiva refere-se ao isomorfismo, uma proposição de neuropsicologia cognitiva e à avaliação pautada nes- universalidade do sistema cognitivo funcional (Fer- sa abordagem. nandes, 2003), ou seja, de que os módulos cognitivos são universais a todos os indivíduos e correspondem, De forma geral, a condução da avaliação neu- de forma aproximada, aos mesmos sistemas neuroló- ropsicológica pode ser relevante para seis propósitos gicos. Assim, assume-se que um determinado sistema principais, segundo Lezak et al. (2004): cognitivo, responsável pela execução em uma dada tarefa, é invariavelmente o mesmo em todas as pes- 1) Diagnóstico a avaliação é crucial para a rea- soas neurologicamente intactas / normais (Davies, lização de diagnóstico em determinados qua- 2010), não havendo variação qualitativa entre esses dros, tais como demências, traumatismos crâ- indivíduos no que tange à arquitetura do sistema 20</p><p>nio-encefálicos menores ou certas encefalopati- mudanças, que podem ser positivas ou negati- as, casos que não são facilmente detectados por vas, ajuda a rever as intervenções, redirecionan- meio das técnicas usuais de neuroimagem. Adi- do-as quando necessário. cionalmente, mesmo quando exames de neu- 5) Pesquisa nesse caso, a avaliação busca roimagem detectam a presença de lesões, a ava- compreender a atividade encefálica e a sua rela- liação neuropsicológica é fundamental para es- ção com o comportamento, contribuindo para o clarecer os seus correlatos comportamentais, estudo de diversos distúrbios. Ainda, pode sendo ainda importante para estabelecer o prog- aprimorar o conhecimento disponível sobre a nóstico dos pacientes em determinados quadros estrutura e funcionamento da cognição humana, e para identificar precocemente certos distúrbios além de contribuir para desenvolvimento de no- que, em seu estágio inicial, não apresentam alte- vos instrumentos de avaliação e intervenção. rações neurológicas óbvias. Para além dos qua- dros mencionados por Lezak et al., a avaliação 6) Questões forenses nesse contexto, a avalia- neuropsicológica, sobretudo na abordagem cog- ção é requisitada em casos envolvendo perda de nitiva, também tem participação importante no funções legais ou danos corporais, sendo útil para diagnóstico de transtornos de aprendizagem e auxiliar decisões sobre a presença de possíveis distúrbios do desenvolvimento, a exemplo dos danos neurológicos e cognitivos que estejam re- Transtornos do Espectro Autista (o Capítulo 17 lacionados aos comportamentos em questão. deste volume traz um estudo de caso que exem- plifica essa questão). Qualquer que seja o contexto da avaliação, o 2) Cuidados com indivíduo nesse caso, a examinador deve planejar quais instrumentos usará avaliação tem como objetivo fornecer, aos em função dos objetivos do processo e de suas hipó- membros de seu convívio familiar e social, in- teses sobre os distúrbios ou dificuldades do paciente, formações importantes relativas às capacidades levantadas a partir de informações coletadas, por e limitações do paciente, como autocuidado, ca- exemplo, na entrevista inicial e nos procedimentos pacidade de seguir o tratamento proposto, de re- diagnósticos de outros profissionais. Usualmente, o agir às suas próprias limitações, de avaliar ade- processo de avaliação inicia-se com uma bateria neu- quadamente seus bens e dinheiro, dentre outras. ropsicológica básica que aborde as principais áreas Conhecer esses aspectos do paciente permite do funcionamento cognitivo, permitindo posteriores planejar e estruturar seu ambiente, de modo a decisões sobre a necessidade de usar instrumentos promover a reabilitação e a evitar eventuais mais específicos e refinados. De fato, uma bateria problemas secundários, impedindo que assuma básica não pretende ser exaustiva, devendo o exami- responsabilidades demasiadas ou se comprome- nador decidir, posteriormente, sobre a introdução de ta a executar atividades que não estejam ao seu outros instrumentos de avaliação, sempre conside- alcance, por exemplo. rando as necessidades e características de cada caso. 3) Identificação de tratamentos necessários - a Durante todo processo avaliativo, diversas técnicas avaliação pode auxiliar o direcionamento da re- devem ser utilizadas para ampliar e complementar a abilitação, ao fornecer dados tanto sobre as coleta de informações, incluindo entrevistas, questio- áreas deficitárias do indivíduo, quanto sobre as nários e testes normatizados. habilidades preservadas e o potencial para a re- Dentre as técnicas mencionadas, os testes neu- abilitação. ropsicológicos merecem especial atenção. Em geral, a 4) Avaliação dos efeitos de tratamentos por avaliação neuropsicológica com recurso aos testes exemplo, a avaliação pode identificar mudanças pode se utilizar de procedimentos de comparação es- do indivíduo ao longo das intervenções realiza- tandardizada ou não. Nos estandardizados, a avaliação das, sejam elas cirúrgicas, farmacológicas, psi- é feita em relação a um padrão que pode ser normativo cológicas ou de outra natureza. Identificar tais (ou seja, derivado de uma população apropriada) ou</p><p>individual (derivado da história prévia do paciente e verbal, funções executivas, habilidades visuoespaci- de suas características) e tem sido grandemente influ- ais, memória não verbal, inteligência, linguagem, enciada pela psicometria (Groth-Marnat, 2000; Kris- habilidade visuoconstrutiva, habilidades motoras, tensen, Almeida & Gomes, 2001; Mäder, 1996). habilidades escolares (achievement), percepção audi- tiva e percepção tátil. A partir do mesmo levanta- Deste modo, para conduzir de modo apropriado a mento, do qual participaram 747 neuropsicólogos avaliação neuropsicológica e, especialmente, a avali- norte-americanos, os autores identificaram os testes ação estandardizada normativa, é necessário dispor mais frequentemente utilizados na prática destes de instrumentos precisos, válidos e normatizados para uma determinada população. É essencial, ainda, profissionais. Esses instrumentos são apresentados na Tabela 1.1. Os instrumentos marcados com um aste- atentar às habilidades que sofrem grande influência risco estão em processo de validação e/ou normatiza- de nível de escolaridade ou nível socioeconômico de ção no Brasil. Além disso, apenas para comparação, modo a considerar, para comparação, o grupo especí- a última coluna foi inserida. Ela mostra quais destes fico ao qual o paciente pertence. Em tais casos pode instrumentos estão disponíveis no Brasil e permite ser preferível conduzir uma avaliação estandardizada uma visão geral do estado da arte da avaliação neu- individual, e não normativa, para comparar as habili- ropsicológica no país, ao menos no que se refere ao dades atuais do paciente neurológico com suas carac- instrumental disponível aos profissionais. Alguns terísticas anteriores à lesão cerebral. Além disso, a destes instrumentos estão em estudo por grupos de fim de estabelecer com precisão em que consistem os pesquisa em neuropsicologia e psicologia cognitiva distúrbios que dificultam a realização de uma prova, do país e deverão estar disponíveis nos próximos é necessário não se limitar à execução estandardizada meses ou anos (e.g., Bateria de Habilidades Cogniti- da prova, mas sim possibilitar a introdução de mu- vas Woodcock-Johnson, NEPSY, Teste de Stroop, danças específicas na aplicação ao longo da avalia- FAS, entre outros). Cabe também lembrar que, ape- ção (Ardila & Ostrosky-Solís, 1996). Mader-Joaquim sar de alguns instrumentos não disponíveis no Brasil, (2010) também reforça esse aspecto e ressalta que há alternativas que podem ser utilizadas na avaliação devem fazer parte da avaliação neuropsicológica de um mesmo construto. Por exemplo, no país, pro- exames quantitativos e qualitativos. fissionais não dispõem do TOVA (veja tabela), po- Na avaliação neuropsicológica formal são admi- rém há outros instrumentos de atenção disponíveis nistradas provas estandardizadas, mas, ao mesmo que podem ser utilizados, a exemplo do Teste de tempo, deve ser realizada uma observação detalhada Atenção por Cancelamento (Capítulo 6), Teste de das respostas gerais do paciente diante da prova e da Atenção Seletiva, TCA visual, Teste de Atenção situação de avaliação (Ardila & Ostrosky-Solís, Dividida e Teste de Atenção Alternada, entre outros. 1996). Para tanto, paralelamente ao registro quantita- Mais uma vez, cabe destacar que a Tabela 1.1 tivo das respostas, são feitos registros qualitativos da apresenta os testes neuropsicológicos mais comumente responsividade do paciente, reconhecimento de seus utilizados na prática de neuropsicólogos norte- próprios erros, respostas emocionais e características americanos. Muitos destes instrumentos ainda não são de execução das tarefas (Caramazza & Martin, 1985; disponíveis no Brasil, porém tal fato não deve ser Kristensen et al., 2001). Os casos apresentados nos tomado como um limitador da prática profissional. Há Capítulos 12 e 13 do Volume 3 desta coleção ilus- outros instrumentos disponíveis no país e que podem tram esta questão. Para além do resultado quantitati- ser utilizados como alternativa aos instrumentos desta- vo, a observação e a análise qualitativa do padrão de cados no levantamento de Rabin et al. (2005) para resposta do paciente podem ser bastante úteis na avaliação de um mesmo construto. Por exemplo, a formulação de hipóteses diagnósticas. Bateria de avaliação do estado neuropsicológico Conforme levantamento de Rabin, Barr e Burton RBANS não se encontra disponível no contexto naci- (2005), dentre as habilidades mais frequentemente onal, porém o profissional-possui como alternativa a mensuradas durante um processo de avaliação neu- NEUPSILIN Instrumento de Avaliação Neuropsico- ropsicológica estão, nesta ordem: atenção, memória lógica Breve (Fonseca, Salles & Parente, 2008, 2009)</p><p>Tabela 1.1. Instrumentos mais utilizados (top 40) por neuropsicólogos norte-americanos, segundo levantamento de Rabin et al. (2005). Posição Teste % de res- Disponível pondentes no Brasil 1 1 Escala de inteligência Wechsler para adultos 63,1 Sim 2 WMS-R/WMS-III Escala Wechsler de memória 42,7 Não 3 Trail Making Test Teste de Trilhas 17,6 Sim 4 CVLT/CVLT-II Teste de Aprendizagem verbal Califórnia 17,3 Não 5 WISC-III Escala de inteligência Wechsler para crianças 15,9 Sim 6 HRNB Bateria Neuropsicológica Halstead-Reitan 15,5 Não 7 WCST Teste de Classificação de Cartas de Wisconsin 11,5 Sim 8 ROCFT Teste da Figura Complexa de Rey (Rey-Osterrieth) 10,4 Sim 9 MMPI/MMPI-2 Inventário multifásico de personalidade Minnesota 5,9 Não 10 RAVLT Teste de aprendizagem auditiva verbal de Rey 5,5 Não 11 NEPSY Avaliação neuropsicológica do 4,4 Não 11 WJ-R/WJ-III Bateria de habilidades cognitivas Woodcock-Johnson* e 4,4 Não Bateria de habilidades acadêmicas WJ. 13 Teste de Nomeação de Boston 4,0 Não 13 WRAML Avaliação ampla de memória e linguagem 4,0 Não 15 DRS Escala de avaliação de demência de Mattis 3,4 Não 16 Teste de Categorias de Halstead 3,3 Não 16 Bateria neuropsicológica Luria-Nebraska* 3,3 Não 18 WRAT/WRAT-R/WRAT-3 Teste de desempenho 3,2 Não 19 COWAT Teste oral de associação de palavras/FAS* 2,6 Não 20 Cognistat/NCSE Exame do status neurocomportamental cognitivo 2,3 Não 20 WIAT/WIAT-II Teste individual Wechsler de desempenho 2,3 Não 22 WASI Escala Wechsler de inteligência abreviada 2,2 Sim 23 Children's Memory Scale Escala de memória para crianças* 2,1 Não 23 RBANS Bateria de Avaliação do estado neuropsicológico 2,1 Não 25 Teste de Bender 1,8 Sim 25 VMI Teste do desenvolvimento de integração visuomotora 1,8 Não 27 CPT/CPT-II Continuous Performance Test* 1,6 Não 27 TOVA Teste de variáveis da atenção 1,6 Não 29 MMSE Mini mental 1,5 Sim 30 MAS Escalas de Avaliação da memória 1,4 Não 30 Stroop Test Teste de Stroop* 1,4 Não 32 HVLT/HVLT-R Teste de Aprendizagem verbal de Hopkins 1,2 Não 32 WMS-R/WMS-III Escala Wechsler de memória 1,2 Não 34 Teste de Rorschach 1,1 Sim 35 Aphasia Screening Test Teste de rastreamento de afasia 1,0 Não 35 BVRT/BVRT-R Teste de retenção visual de Benton 1,0 Não 35 CERAD Consórcio para estabelecimento de registro para Doença de Alzheimer 1,0 Não 35 Clock Drawing Test Teste do Desenho do relógio 1,0 Sim 35 PASAT Tarefa de adição serial auditiva Paced 1,0 Não 40 Booklet Category Test Teste de Categoria de Booklet 0,8 Não 40 Gordon CPT Continuous Performance Test, Sistema de diagnóstico de Gordon 0,8 Não 40 SDMT Teste de modalidades símbolo-dígito 0,8 Não 40 WAIS-R NPI/WAIS-III NPI Instrumento neuropsicológico WAIS 0,8 Não Considerando estritamente instrumentos disponíveis. Apesar de alguns instrumentos estarem em estudo no país, não estão ainda disponíveis para uso profissional. * Instrumentos em processso de validação e/ou normatização no Brasil e, futuramente, disponíveis para</p><p>e, em breve, a NEPSY Avaliação Neuropsicológica versos devem ser ponderados, desde o local de aten- do Desenvolvimento (Argollo et al., 2009). Outro dimento, presença de estímulos distratores, a recep- exemplo, o PASAT, utilizado para avaliação da me- ção da criança na clínica, o material utilizado para a mória de trabalho auditiva também não está disponível avaliação e o vínculo estabelecido com a criança no Brasil. Porém, para avaliação dessa habilidade, (Hamdam et al., 2011). Além disso, outro aspecto outros instrumentos podem ser eleitos, como o Teste que merece cautela é a interpretação dos resultados de Memória de Trabalho Auditiva (Primi, 2002). Em obtidos. Em geral, a interpretação de dados da avali- suma, a Tabela 1.1 é apenas informativa. Não deve ser ação infantil é mais complexa que a de adultos com tomada como referência para seleção de instrumentos. lesões cerebrais, mas com histórico de desenvolvi- Uma questão interessante a respeito dos testes neu- mento normal. Outros métodos, tais como a observa- ropsicológicos é apontada por Mader-Joaquim (2010). A ção clínica e o diagnóstico médico, entrevistas (Gol- autora cita Walsh, que afirma que não existem testes den, 1991) e avaliação qualitativa do desempenho e neuropsicológicos propriamente ditos, mas que a de comportamentos manifestados durante a avaliação interpretação ou a forma de se construir inferências (e.g., ansiedade, desatenção, impulsividade) devem sobre o resultado obtido em um teste é que é neu- ser conjuntamente considerados para a interpretação ropsicológica. Fundamentalmente, sua assertiva refe- dos resultados (Miranda, Borges & Rocca, 2010). re que não é o instrumento, mas o tipo de A seleção de testes utilizados deve cobrir as nio" ou o uso e leitura que se faz dos resultados que principais funções cognitivas, de modo a oferecer um delimita a especificidade da área. De fato, muitos perfil do funcionamento neuropsicológico da criança, instrumentos não neuropsicológicos (como WISC e com a identificação de áreas comprometidas e pre- WAIS) têm sido largamente utilizados na pesquisa e servadas. Miranda et al. (2010) sugerem que um pro- na clínica neuropsicológica. Nos exemplos mencio- tocolo deve, deste modo, abranger instrumentos de nados, não é a pontuação total que é visada, mas o avaliação da atenção, flexibilidade, memória (curto e padrão de desempenho em subtestes específicos. longo prazo, visual e auditiva), inteligência, funções motoras e visuais, e organização visuoespacial e vi- suoconstrutiva. Somando à contribuição desses auto- 2.1 Avaliação neuropsicológica cognitiva infantil res, habilidades importantes e que poderiam integrar um bom protocolo seriam memória de trabalho, con- trole inibitório, habilidades de linguagem oral e as- Dentro do escopo da avaliação neuropsicológica, pectos emocionais (muitas vezes negligenciados), deve-se ainda destacar especificidades relacionadas à além de uma entrevista de anamnese com os pais. avaliação neuropsicológica infantil. Este processo Outras habilidades ainda (e.g., leitura, escrita, mate- deve envolver a consideração de aspectos relacionados mática) podem ser consideradas no processo em fun- ao desenvolvimento cognitivo e à maturação neuroló- ção da queixa específica do paciente ou dos resulta- gica, além da escolarização e fatores culturais, sociais dos iniciais da avaliação. Porém cabe, sobretudo, e familiares. Sua grande utilidade está no auxílio ao considerar que a avaliação neuropsicológica, princi- diagnóstico na infância, como no caso dos transtornos palmente a infantil, é um processo flexível. Testes e de aprendizagem, a exemplo da dislexia, ou outros tarefas podem ser integrados ou excluídos à bateria quadros, como o Transtorno de Déficit de Atenção / do profissional em função dos objetivos, queixas e Hiperatividade (Salles et al., 2011), sendo que um de informações disponíveis. A seleção de testes e de seus objetivos é a identificação precoce de transtornos outras técnicas para obtenção de informações (entre- cognitivos e desordens do desenvolvimento que com- vistas, escalas, coleta de dados com professores ou prometam, por exemplo, a aquisição de habilidades solicitação de avaliação de outros profissionais) deve (Hamdam, Pereira & Riechi, 2011). ser verificada caso a caso. A avaliação infantil requer grande atenção e Hamdam et al. (2011) destacam que uma limita- cuidado por parte do neuropsicólogo. Aspectos di- ção da área diz respeito aos instrumentos de avalia-</p><p>ção específicos para a população infantil disponíveis etária. Assim, um escore rebaixado deve, sim, rece- no Brasil. Ressaltam que é fundamental que a pes- ber a devida atenção. Porém ele não é, necessaria- quisa no país avance em direção a construir e adaptar mente, indicativo da presença de um distúrbio. testes válidos e fidedignos. De fato, como já destaca- Finalizando este tópico, a atuação neuropsicoló- do por Golden (1991), como qualquer outro instru- gica com crianças possui interface considerável não mento de avaliação psicológica, um teste ou uma só com disciplinas da área da saúde, mas também bateria de avaliação neuropsicológica infantil deve com a educação. É fundamental, assim, promover e obedecer aos psicométricos de precisão e manter o diálogo entre essas disciplinas. validade (veja Capítulo 2 para uma apresentação destes conceitos). As normas de um instrumento neuropsicológico para crianças podem ser traçadas 2.2 Avaliação neuropsicológica cognitiva no Brasil para diferentes idades ou para diferentes níveis de escolaridade (Lezak, 1995). Para Golden (1991), os objetivos específicos de A resolução número 02 de 2004 do Conselho baterias de avaliação neuropsicológica infantil são: Federal de Psicologia (CFP, 2004) reconhece a Neu- ropsicologia como especialidade da Psicologia. Por auxiliar a identificação de lesão cerebral em um lado, a resolução tem um impacto positivo no que crianças com sintomas de etiologia incerta; tange ao reconhecimento da área. Por outro, coloca a avaliar a extensão e a natureza de dificuldades avaliação pautada nesta abordagem como prerrogati- em crianças com lesões conhecidas de modo a va do psicólogo. Se considerarmos que a neuropsico- traçar procedimentos de intervenção; logia cognitiva é subdisciplina da psicologia cogniti- va, essa prerrogativa é coerente. No entanto, na práti- avaliar os efeitos de estratégias de intervenção ca, diferentes profissionais atuam no âmbito da neu- ou reabilitação sobre o funcionamento neu- ropsicologia clássica ou cognitiva e a disciplina se ropsicológico; insere de forma mais ampla no escopo das neuroci- analisar o efeito de diferentes tipos de lesões ências, área reconhecidamente interdisciplinar. Neste em diferentes populações; e sentido, restringir o uso de testes neuropsicológicos aos psicólogos parece uma incoerência. testar suposições teóricas sobre as relações en- tre comportamento e sistema nervoso, a fim de Considere, por exemplo, um psicopedagogo que confirmar, expandir ou modificar modelos atu- atende crianças com problemas de aprendizagem. O ais sobre o funcionamento cerebral em crianças. profissional pode estar em consulta com uma criança com uma hipótese diagnóstica de dislexia ou já com A estes objetivos, 20 anos depois das considera- o diagnóstico, com o objetivo de mapear áreas de ções de Golden, podem-se acrescentar: dificuldades para orientar sua intervenção. O psico- auxiliar no diagnóstico de transtornos de pedagogo conhece o transtorno, sabe quais habilida- aprendizagem e distúrbios do desenvolvimento; des estão frequentemente comprometidas nele. que compreender o perfil cognitivo ou neuropsico- o torna desabilitado a aplicar provas que avaliem lógico associado a diferentes quadros diagnósti- aspectos relacionados à habilidade de leitura e escri- ta, provas essas que podem fazer parte de um teste cos; neuropsicológico? Sendo psicopedagogo não teria ele auxiliar no desenvolvimento de modelos teóri- conhecimento suficiente sobre os processos e com- cos acerca da arquitetura funcional da cognição ponentes envolvidos na leitura e na escrita? Por que, na infância. então, não poderia utilizar testes neuropsicológicos Cabe lembrar que a avaliação infantil, sobretudo para avaliá-los? O mesmo se aplica a outros profissi- de crianças pré-escolares, deve levar em considera- onais. Muitos testes neuropsicológicos avaliam as- ção a variabilidade de desempenho típica desta faixa pectos relacionados à linguagem oral, por exemplo.</p><p>Por que então um fonoaudiólogo estaria desabilitado vimento de instrumentos amparados nos preceitos da a utilizá-los? Esses são apenas alguns exemplos. psicometria (veja Capítulo 2 para saber mais sobre estes conceitos). No Brasil, pesquisadores e clínicos Discussões acerca do tema, liberação ou não do que trabalham com avaliação neuropsicológica cog- uso de testes neuropsicológicos a não psicólogos, têm nitiva ainda se deparam com um problema bastante tido espaço em alguns eventos da área, tais como os grave, a escassez de instrumentos precisos, validados Congressos Brasileiros de Avaliação Psicológica. e normatizados disponíveis para pesquisa e diagnós- Mas ainda figuram longe de um consenso. Na reali- tico, embora os estudos na área tenham crescido e dade, o maior contrassenso é que, enquanto discus- resultado em trabalhos valiosos. sões e debates acontecem, profissionais, psicólogos ou não, continuam limitados no que se refere a ins- Esta coleção divide-se em três volumes e, no to- trumentos disponíveis no país que favoreçam e res- tal, disponibiliza 12 instrumentos de avaliação de paldem sua prática profissional. Não é preciso dizer quatro domínios, a saber: funções executivas (quatro quem são os maiores prejudicados nessa empreitada. instrumentos), linguagem oral (cinco instrumentos), leitura e escrita (dois instrumentos) e competência Talvez, em vez de debater "quem" pode usar tes- aritmética (um instrumento). Os testes disponibiliza- tes neuropsicológicos, seja mais profícuo discutir quais dos, juntamente com capítulos que sumariam estudos "profissionais (psicólogos ou não) em qual nível de de suas características psicométricas e dados norma- treinamento" podem usar tais testes. Programas de aper- tivos, são: feiçoamento ou especialização em avaliação neuropsi- cológica poderiam, assim, capacitar profissionais de diferentes áreas a realizar a avaliação. Mas esta discus- Teste de Atenção por Cancelamento; são ultrapassa os objetivos deste capítulo. Teste de Trilhas: Partes A e B; Este livro é o primeiro volume de uma coleção Teste de Trilhas para Pré-escolares; de três livros que, no total, disponibilizam 12 instru- mentos de avaliação neuropsicológica cognitiva, nos Teste da Torre de Londres (dimensões padro- domínios das funções executivas e atenção (Volume nizadas para confecção); 1), linguagem oral (Volume 2), leitura, escrita e competência aritmética (Volume 3). Embora não se Teste de Discriminação Fonológica; possa afirmar que reflete o posicionamento de todos seus colaboradores, fica evidente o objetivo de suas Teste Infantil de Nomeação; organizadoras: o crescimento e a instrumentalização Teste de Repetição de Palavras e Pseudopalavras; da área, o respaldo (técnico, instrumental) ao profis- Prova de Consciência Fonológica por produ- sional (psicólogo ou não) e, em última instância, o ção Oral; cuidado devido àqueles que chegam a nossos consul- tórios. Prova de Consciência Fonológica por escolha de Figuras; 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS Teste Contrastivo de Compreensão Auditiva e de Leitura; avanço da neuropsicologia cognitiva tem con- Prova de Escrita sob Ditado versão reduzida; tribuído para compreender os cognitivos e seus correlatos neurológicos, aprimorar procedimen- Prova de Aritmética. tos de avaliação e promover a reabilitação de pacien- tes com lesões ou disfunções neurológicas, de forma responsável e eficiente. A avaliação nessa perspecti- Além desses, também são disponibilizados va tem crescido em todo o mundo, com o desenvol- capítulos com súmulas de estudos psicométricos e</p><p>tabelas de normatização (Volume 2 desta coleção) da testes na avaliação neuropsicológica cognitiva, sua Prova de Consciência Sintática, publicada em Capo- interpretação e objetivos específicos, assim como sua villa e Capovilla (2006). Os dados apresentados nesta escolha em função das características de cada caso. obra ampliam a faixa etária de utilização do instru- A ampliação da avaliação na perspectiva da mento, incluindo agora alunos pré-escolares e do neuropsicologia cognitiva é fundamental, visto que Ensino Fundamental II. pode auxiliar a compreensão dos mecanismos subja- o capítulo seguinte discorre sobre importantes centes às dificuldades de cada paciente, mais que a conceitos da psicometria e sua leitura é sugerida para mera classificação do indivíduo em relação a um subsidiar o entendimento dos capítulos seguintes, que grupo de referência. Assim pode contribuir grande- tratam dos estudos psicométricos de cada instrumen- mente à compreensão das alterações específicas as- to. Os estudos de caso, apresentados no final de cada sociadas a cada quadro e ao delineamento de inter- volume, auxiliarão o leitor na compreensão do uso de venções mais eficientes.</p><p>Capítulo 2 Considerações sobre avaliação psicológica e psicometria no uso de instrumentos neuropsicológicos Lucas de Francisco Carvalho A avaliação psicológica caracteriza-se por um cológica enquanto técnica que permite o exame do processo cujo objetivo final é a obtenção de informa- encéfalo por meio de seu produto comportamental ções a respeito de aspectos psicológicos de determi- (Lezak, Howieson & Loring, 2004). Observa-se que, nado indivíduo ou grupo de indivíduos, possibilitan- nessa concepção, está ressaltada a posição de locali- do o subsídio e orientação do processo de tomada de zação neurológica de funções específicas. Mais re- decisão. Deve-se considerar que o processo de toma- centemente, a avaliação amparada na neuropsicologia da de decisão é dependente do objetivo da avaliação cognitiva tem ampliado esta noção, que se estende realizada e, portanto, da queixa / demanda. Tal pro- para além do objetivo de localização de lesões ou cedimento é flexível, tornando possível o uso de disfunções no cérebro, considerando que a avaliação distintas formas para coleta de informação. Entre as neuropsicológica pode também fornecer informação opções, estão os testes psicológicos, que são ferra- sobre os processos e mecanismos subjacentes ao mentas úteis dentro do processo de avaliação, desde desempenho do indivíduo (Seabra & Capovilla, que determinadas características, denominadas pro- 2009). Permite, assim, identificar processos com- priedades psicométricas, sejam verificadas e atinjam prometidos ou pouco desenvolvidos, dados que po- critérios pré-estabelecidos (Urbina, 2007) dem subsidiar a implementação de alternativas para Ao lado disso, dentro do âmbito da avaliação seu desenvolvimento ou reabilitação. psicológica, encontra-se a avaliação neuropsicológi- A partir dessa concepção, a avaliação neuropsi- ca, que inicialmente surgiu como forma de mensurar cológica guarda similaridades e diferenças em rela- as consequências comportamentais de lesões e, mais ção à avaliação psicológica. Difere desta última por tarde, de disfunções cerebrais (Urbina, 2007). Uma suplantar a quantificação do desempenho definição clássica compreende a avaliação neuropsi- da pessoa avaliada, chegando a uma interpretação</p><p>dos processos e estruturas subjacentes a este desem- jeito, dividido pelo desvio-padrão desta média e, penho (Seabra & Capovilla, 2009). Porém, asseme- então, o resultado multiplicado por quinze, com lha-se à avaliação psicológica no que tange à neces- acréscimo de 100 ao resultado obtido. Independen- sidade da investigação das qualidades psicométricas temente de como foi calculado o dado normativo a de seus instrumentos (Seabra & Capovilla, 2009; partir do bruto, basta que o avaliador identifique na Urbina, 2007). Nesse sentido, como qualquer ferra- tabela normativa o dado bruto obtido pela pessoa menta de avaliação psicológica, os testes neuropsico- examinada e identifique a correspondente pontuação lógicos devem apresentar parâmetros psicométricos normativa. A partir disso, o avaliador poderá realizar adequados, geralmente acerca dos índices de fidedig- interpretações com base nas categorias propostas nidade e evidências de validade. Exemplificando essa para o instrumento (por exemplo, crianças com pon- questão, Simões (2005) lista sete pontos que devem tuação-padrão igual a 80 são consideradas na catego- fundamentar a seleção de um instrumento neuropsi- ria "baixa" da PCFO). cológico, entre eles, destaca suas propriedades psi- Ao lado disso, na continuidade da apresentação cométricas. dos termos psicométricos, a padronização está rela- Tratar das propriedades psicométricas de testes cionada com a aplicação dos testes. Ou seja, diz res- neuropsicológicos relaciona-se com investigar as peito ao grupo de regras estabelecidas para determi- características de determinada ferramenta avaliativa nar como um teste deve ser aplicado. Utilizando do ponto de vista da psicometria. Dado esse contexto, também a PCFO como exemplo, de acordo com Di- é esperado que um teste psicológico apresente pro- as, Duarte, Macedo e Seabra (Capítulo 11 do Volume priedades psicométricas adequadas relativas à norma- 2 desta coleção), ela deve ser aplicada de maneira tização, padronização, evidências de validade e índi- individual, sendo o tempo médio de aplicação de 20 ces de fidedignidade (Urbina, 2007). As definições minutos. É importante apontar que, considerando a dos quatro termos serão apresentadas na sequência, composição desse instrumentó em subtestes, cada apesar de o foco repousar sobre os dois últimos. subteste tem suas especificidades quanto à aplicação (para detalhes, vide Capítulos 11 e 13, Volume 2). O processo de normatização de um instrumento psicológico diz respeito à comparação da pontuação Portanto, a padronização diz respeito a como um instrumento de avaliação deve ser utilizado no mo- de uma pessoa no teste em relação à pontuação de mento de aplicação. um grupo de referência. Por exemplo, para a Prova de Consciência Fonológica por Produção Oral Apesar da evidente e indiscutível importância (PCFO; vide Capítulo 13 do Volume 2 desta cole- dos termos apresentados, normatização e padroniza- ção), instrumento que avalia a habilidade de crianças ção, entre os quatro citados anteriormente, os que em manipular os sons da fala, são apresentadas tabe- mais aparecem na literatura e são mais investigados las normativas de acordo com a idade das crianças. em relação aos testes neuropsicológicos são as evi- Nessas tabelas são apresentadas as pontuações- dências de validade e os índices de fidedignidade. Os padrão, que são escores calculados a partir dos dados parágrafos seguintes apresentam as definições e pe- obtidos com a amostra normativa do instrumento. culiaridades desses termos. Vale a pena ressaltar que, para diferentes ins- Buscar por evidências de validade refere-se a trumentos, as tabelas normativas irão apresentar da- investigar o quão adequado são as interpretações dos baseados em distintas perspectivas; por exemplo, realizadas a partir da resposta obtida por uma pessoa é frequente o uso do percentil, que identifica a locali- que respondeu um instrumento de avaliação. Isto é, zação do sujeito em relação ao grupo normativo em nessa busca se tenta responder à questão "confirma- termos de porcentagem (Leite, 2011). No caso da se empiricamente que a pessoa [consegue fazer tal PCFO, de acordo com os dados apresentados no Ca- coisa, apresenta tal habilidade etc.] com base na pítulo 12 (Volume 2), foi utilizada a pontuação- pontuação que obteve em um determinado teste?". padrão que se refere à pontuação do sujeito subtraída Novamente pode-se utilizar a PCFO com a finalidade pela média obtida pelo grupo correspondente ao su- de exemplificar o conceito.</p><p>Como já mencionado anteriormente, a PCFO Volume 2 desta coleção apresenta diversos dados avalia a habilidade de crianças em manipular os sons nesse sentido; exemplo disso são os estudos que da fala, isto é, entende-se que as respostas dadas por permitem inferir mudanças no Para uma criança nessa ferramenta seja indicativo de sua inferir essas mudanças, alguns desses estudos partem habilidade em manipular os sons da fala. Contudo, é das diferenças encontradas entre séries, que é necessário que se verifique empiricamente se essa vel considerando a alta correlação entre série e idade suposição se confirma ou não os estudos de valida- (AERA, APA, NCME, 1999). de se encaixam nesse âmbito. Aplicando o conceito Cabe ressaltar que existem diversos modos de de validade, a pergunta pode ser "será que estes estí- se buscar evidências de validade para as interpreta- mulos (a PCFO), quando respondidos por uma crian- ções realizadas utilizando um instrumento, isto é, ça, fornecem indicativos acerca de sua habilidade em diversas fontes de evidências de validade. Na Tabela manipular os sons da fala?". Para responder essa 2.1 são apresentadas as fontes e sínteses de seus con- questão, é necessário que se delineie um projeto de ceitos (AERA, APA, NCME, 1999; Anache, 2011; pesquisa para buscar evidências de validade para essa Primi, Muniz & Nunes, 2009). interpretação. No caso da PCFO, o Capítulo 11 do Tabela 2.1. Fontes de evidências de validade. Fonte Conceito Verificar se o conteúdo utilizado em um instrumento Evidências baseadas no conteúdo psicológico representa adequadamente o construto que se quer avaliar com o instrumento. Verificar empiricamente se a composição teórica de um Evidências baseadas na estrutura interna construto é adequada; ou investigar qual a composição empírica de um construto. Verificar as relações entre um construto (avaliado por um teste psicológico) e outras variáveis; ou verificar a Evidências baseadas nas relações com variáveis externas capacidade preditiva de um teste que avalia um constru- to a partir de variáveis externas. Verificar se os processos mentais utilizados pelo res- Evidências baseadas no processo de resposta pondente de um teste correspondem aos processos es- peculados teoricamente. Verificar o impacto do uso da testagem psicológica para Evidências baseadas nas consequências da testagem a sociedade. Pode-se verificar, na Tabela 2.1, as cinco fontes mento e variáveis externas ao instrumento (por de busca por evidências de validade. As evidências exemplo, outra ferramenta de avaliação ou caracterís- com base no conteúdo dizem respeito à verificação ticas do indivíduo, como idade ou escolaridade, ou de quanto um dado instrumento representa o constru- ainda um critério, como a presença ou ausência de to que pretende avaliar. Distintamente, as evidências um quadro diagnóstico) refere-se às evidências com com base na estrutura interna referem-se à investi- base nas relações com variáveis externas. gação empírica da composição dos estímulos que Ainda, as evidências com base no processo de compõem um instrumento, considerando o construto resposta concernem à verificação empírica dos pro- que está sendo avaliado. A busca por relações entre cessos mentais utilizados pelo avaliado ao responder as pontuações obtidas em um determinado instru-</p><p>um instrumento de avaliação específico. E, por últi- disso, é necessário garantir que o instrumento esteja mo, as evidências com base nas consequências da avaliando a "quantidade" mais próxima da "verdadei- testagem se referem à investigação do impacto do ra" do que se pretende acessar (no caso, uma habilida- uso de uma ferramenta de avaliação (ou até mesmo de específica). Essa "quantidade verdadeira" é chama- do processo como um todo) na vida das pessoas e, da em psicometria de escore verdadeiro. mais amplamente, na sociedade. Contudo, o escore verdadeiro nunca é atingido Ao lado disso, além da busca pelas evidências em uma situação de testagem, já que sempre existe de validade para as interpretações realizadas a partir erro implicado nessas situações. Portanto, o que se das respostas dadas a um teste psicológico, é de igual consegue acessar realmente é um valor próximo da importância verificar se a avaliação realizada para habilidade verdadeira da criança (considerando o acessar um dado construto é livre o suficiente do exemplo com a PCFO). Esse valor é chamado de chamado "erro de medida". erro de medida é um escore observado. Isto é, é o escore verdadeiro mais termo altamente relacionado com o tópico que aqui o erro de medida. será tratado nos próximos parágrafos, a fidedignidade. Uma vez tendo compreendido o que significa Para entender esse conceito é necessário antes erro de medida, compreender a fidedignidade torna- ponderar um dos pressupostos da Teoria Clássica dos se algo intuitivo. A fidedignidade diz respeito ao Testes (TCT), sendo ele, toda e qualquer avaliação grau em que as pontuações obtidas em um teste são realizada por meio de qualquer teste ou técnica psico- livres de erro de medida (Urbina, 2007). Ou seja, lógica implica erro. Ou seja, quando um profissional tudo que é erro de medida não é fidedignidade, e faz uma observação de uma criança brincando, entre- vice-versa. Assim, um teste dificilmente é completa- vista um paciente com diagnóstico psiquiátrico, apli- mente fidedigno, e nem se espera que seja, mas ele ca um teste para avaliação da memória, e assim por deve ser o mais livre de erro possível, e existem pa- diante, existem fatores que impedem o profissional drões para se determinar se o teste é suficientemente de acessar perfeitamente, sem nenhum viés, o cons- fidedigno ou não. De maneira similar à validade, truto psicológico desejado. Esses fatores são chama- podem-se obter índices de fidedignidade por meio de dos de erro de medida. É importante considerar que variados métodos. Esses métodos estão apresentados as fontes de erro são as mais diversas, por exemplo, na Tabela 2.2. desestímulo para participar do processo de avaliação, O método por avaliadores caracteriza-se por ve- condições ambientais desfavoráveis, itens ou estímu- rificar a concordância entre duas ou mais pessoas que los do teste mal formulados, entre outros. corrigem ou atribuem pontuação a determinado ins- Portanto, também para o caso da avaliação neu- trumento. Essa verificação visa a determinar o nível ropsicológica há erro tipicamente implicado, o que de concordância entre as atribuições dadas pelos pode ser ou não um problema no momento de inter- avaliadores ao mesmo instrumento respondido por pretar os dados obtidos. Assim, por um lado, é espe- uma ou mais pessoas. Já o teste-reteste tem como rado que exista alguma quantidade de erro na avalia- finalidade investigar o quão estáveis são os resulta- ção realizada; por outro, é igualmente esperado que dos obtidos em um teste respondido mais de uma vez essa quantidade de erro seja limitada, ou seja, não vá por uma mesma pessoa ou um grupo de pessoas. além de determinada quantidade. O método de formas alternadas ou split half tra- Utilizando o mesmo instrumento do exemplo nas ta da verificação da equivalência do conteúdo abor- evidências de validade, a PCFO, é possível pensar na dado por uma ferramenta de avaliação, de modo que questão do erro de medida. A partir da aplicação do esse conteúdo é geralmente dividido em duas meta- instrumento, pretende-se acessar a habilidade da cri- des equivalentes. Para verificação do quão consisten- ança em manipular os sons da fala. As evidências de te é um grupo de itens ou estímulos, são geralmente validade devem providenciar informação suficiente utilizados métodos que verificam, portanto, a homo- para atestar (ou não) essa inferência. Entretanto, além geneidade desses grupos, o alfa de Cronbach (a) e o -31-</p><p>Tabela 2.2. Métodos para obtenção do índice de fidedignidade Métodos Erro Avaliado Por avaliadores Subjetividade dos avaliadores Teste-reteste Estabilidade dos resultados em mais de uma aplicação Formas alternadas; metades (split half) Conteúdo dos itens ae K-R 20 Homogeneidade do grupo de itens Formas alternadas retardadas Conteúdo dos itens e estabilidade dos resultados em mais de uma aplicação Kudler-Richardson 20. E, por último, o método das CONSIDERAÇÕES FINAIS formas alternadas retardadas diz respeito à integração do método de formas alternadas e teste-reteste, isto é, verifica-se tanto a equivalência do conteúdo de um Este capítulo teve como objetivo principal apre- instrumento que é dividido em formas equivalentes sentar conceitos básicos de psicometria que devem quanto a estabilidade das pontuações obtidas ao lon- servir como base para os demais capítulos desta obra. go do tempo (duas aplicações ou mais). Especificamente, buscou-se apresentar as definições de normatização, padronização, validade e fidedigni- Especificamente no caso da PCFO, Dias, Duar- dade, com foco nos dois últimos termos. Uma vez que te, Macedo e Seabra (em preparação, 2012) apresen- esses termos aparecem nos demais capítulos desta tam alguns estudos que verificaram os coeficientes obra, sua apresentação neste capítulo se torna funda- de fidedignidade do instrumento. Por exemplo, no mental para o entendimento do conteúdo abordado. primeiro estudo apresentado pelos autores, com cri- anças da à série do Ensino Fundamental, foram Vale ressaltar que não se pretendeu esgotar as encontrados índices de 0,91 (consistência interna por questões relacionadas aos termos discutidos, mas meio do alfa de Cronbach), de 0,86 (pelo método fornecer informações básicas que podem ser utiliza- split half) e 0,87 (teste-reteste). Esses dados indicam das ao longo de todo o livro. Para o leitor interessado que: (a) as variáveis que compõem o instrumento são em se aprofundar acerca das questões psicométricas consistentes, isto é, há indício de um construto laten- relacionadas às ferramentas de avaliação, recomenda- te subjacente comum a essas variáveis; (b) os conte- se a leitura de Urbina (2007) e Primi, Muniz e Nunes údos abordados em conjuntos de variáveis do instru- (2009), entre outras possibilidades. mento (dois conjuntos) referem-se a um mesmo construto (no caso, uma habilidade específica); e (c) o desempenho das crianças tende a ser avaliado ade- quadamente ao longo do tempo.</p><p>Parte 2 Atenção e funções executivas - 33 -</p><p>Capítulo 3 Definições teóricas acerca das funções executivas e da atenção Amanda Menezes * Sílvia Godoy * Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira Luiz Renato Rodrigues Carreiro * Alessandra Gotuzo Seabra 1. FUNÇÕES EXECUTIVAS de informação (Gazzaniga et al., 2006; Gil, 2002; Handam & Bueno, 2005; Lezak, Howieson & Lo- ring, 2004; Malloy-Diniz et al., 2008; Miyake et al., As funções executivas são habilidades relacio- 2000; Saboya, Franco & Mattos, 2002). Desta forma, nadas à capacidade das pessoas de se empenharem as funções executivas orientam e gerenciam funções em comportamentos orientados a objetivos, ou seja, à cognitivas, emocionais e comportamentais (Malloy- realização de ações voluntárias, independentes, autô- Diniz et al., 2008; Strauss et al., 2006). nomas, auto-organizadas e direcionadas para metas específicas (Gazzaniga, Ivry & Mangun, 2006; Sulli- Tais funções são plenamente desenvolvidas van, Riccio & Castillo, 2009). Segundo Malloy- apenas no ser humano e têm como principal base Diniz, Sedo, Fuentes e Leite (2008), as funções exe- neurológica o córtex pré-frontal (Goldberg, 2002). cutivas são habilidades que, integradas, capacitam o Ao longo do desenvolvimento. as crianças tornam-se indivíduo a tomar decisões, avaliar e adequar seus gradativamente capazes de controlar suas ações e comportamentos e estratégias, buscando a resolução pensamentos, características que têm sido associadas de um problema. Dessa forma, essas habilidades ao amadurecimento do funcionamento executivo permitem ao indivíduo perceber e responder de modo (Huizinga, Dolan & van der Molen, 2006). De fato, o adaptativo aos estímulos, responder frente a um obje- desenvolvimento de tais funções pode ser analisado tivo complexo proposto, antecipar objetivos e conse- ao longo do crescimento humano, iniciando por volta quências futuras, e mudar planos de ação de modo dos 12 meses de vida, estendendo-se até, aproxima- flexível (Strauss, Sherman & Spreen, 2006). Estes damente, os 20 anos de idade, momento em que se processos permitem ao indivíduo exercer controle e estabiliza até o envelhecimento, quando começa a regular tanto seu comportamento frente às exigências declinar (Andrade, Santos & Bueno, 2004; Papazian, e demandas ambientais, quanto todo processamento Alfonso & Luzondo, 2006).</p><p>Huizinga et al. (2006) enfatizam que as funções atividade produtiva a atuação integrada de funções executivas são constituídas por habilidades distintas, como a capacidade de iniciar a atividade e mantê-la, embora relacionadas, e não apenas por uma única alterar seu curso (flexibilidade) ou mesmo interrom- habilidade cognitiva. Diversos modelos foram pro- per sequências de comportamento (inibição de res- postos sugerindo a divisão das funções executivas em postas). Nesse sentido, a autorregulação também tem diferentes aspectos. Por exemplo, Cicerone, Levin, importância ao comportamento adaptativo, na medida Malec, Stuss e Whyte (2006) dividem as funções em que possibilita ao indivíduo regular e modular suas executivas em quatro domínios: as funções executi- ações frente às demandas ambientais. Por fim, para vas cognitivas, as autorreguladoras do comportamen- garantir o desempenho efetivo, todas essas operações to, as de regulação da atividade e os processos meta- são constante e incessantemente submetidas a um cognitivos. As funções executivas cognitivas com- sistema de automonitoramento (Lezak et al., 2004). preendem as funções ou habilidades envolvidas no Assim, a problemática da diversidade versus controle e direcionamento do comportamento, inclu- unidade desse conceito tem sido amplamente discuti- indo inibição de elementos irrelevantes, seleção, da na literatura neuropsicológica, sendo que diversos integração e manipulação das informações relevan- autores, como os já citados, sugerem que tais funções tes, habilidades de planejamento, flexibilidade cogni- não constituem uma competência unitária. Tal afir- tiva e comportamental, monitoramento de atitudes, mação é corroborada por evidências de dissociações memória de trabalho e mecanismos atencionais. As de desempenho na realização de tarefas com deman- funções autorreguladoras do comportamento envol- da de funcionamento executivo a partir de observa- vem a regulação comportamental em situações nas ções clínicas. Nesse sentido, estudos já investigaram quais a análise cognitiva ou os sinais ambientais não adultos normais (Lehto, 1996), idosos (Lowe & Rab- são suficientes para determinar uma resposta adapta- bitt, 1997; Robbins et al., 1998), adultos com déficits tiva. Uma melhor compreensão deste sistema advém cerebrais (Burgess, Alderman, Evans, Emslie & Wil- de suas alterações, nas quais há dificuldade para en- son, 1998; Duncan, Johnson, Swales & Freer, 1997) tender as consequências emocionais de seu próprio e crianças com patologias neurocognitivas (Levin et comportamento, por exemplo. O domínio das fun- al., 1996) por meio de baterias de testes executivos. ções de regulação da atividade é responsável pela Análises de correlação e regressão têm sugerido que, iniciativa e continuidade das ações direcionadas a embora os detalhes dos resultados sejam diferentes metas, assim como dos processos mentais. Por fim, por abarcar populações distintas, as correlações entre os processos metacognitivos relacionam-se à teoria as tarefas executivas tendem a ser baixas ou mesmo da mente e autoconsciência, ao ajustamento e apro- não significativas estatisticamente. priado comportamento social. Adicionalmente, estudos com análises fatoriais Em outra perspectiva, Lezak et al. (2004) pro- ou modelagem de equação estrutural sugerem a exis- puseram que as funções executivas se dividem em tência de fatores separados, em vez de um fator uni- volição, planejamento, comportamento com propósi- tário para a bateria de funções executivas. Assim, to e desempenho efetivo. Volição refere-se à capaci- algumas pesquisas sugerem a existência de três com- dade de envolver-se em um comportamento intencio- ponentes principais, a saber, controle inibitório, me- nal e requer a capacidade de formular um objetivo ou mória de trabalho e flexibilidade mental (como em intenção. O planejamento, componente fundamental Lehto, Juujärvi, Kooistra e Pulkkinen, 2003, que ao comportamento adaptativo, envolve a identifica- avaliaram crianças de 8 a 13 anos; e Miyake et al., ção e a organização dos diversos elementos e etapas 2000, que avaliaram adultos), enquanto outras suge- necessárias para realizar um objetivo. O processo rem a existência de dois componentes, inibição e abarca capacidades como funções de memória, con- memória de trabalho (como no estudo de StClair- trole de impulsos e atenção sustentada. Por sua vez, o Thompson e Gatercole, 2006, conduzido com crian- comportamento com propósito se refere às atividades ças de 11 e 12 anos), ou memória de trabalho e flexi- programadas direcionadas ao objetivo desejado. Con- bilidade cognitiva (Huizinga et al., 2006, conduzido sidera-se fundamental à intenção ou ao plano de uma</p><p>com crianças e adultos de 7 a 21 anos). Tais diver- ciais evocados em dois grupos de participantes: um gências podem ser devidas ao número e ao tipo de grupo de pacientes com lesões cerebrais localizadas e testes usados nos estudos, bem como à idade dos um grupo-controle. Na primeira tarefa os participan- participantes. tes ouviam cliques apresentados a ambos os ouvidos Estudos com adultos, como o de Miyake et al. e era solicitado apenas que os sujeitos escutassem os (2000), tendem a confirmar a existência dos três sons, mas não emitissem nenhuma resposta. Pacien- componentes. Em tal estudo foram utilizados 13 ins- tes com lesão no lobo frontal, principal substrato trumentos aplicados a 137 adultos. Os resultados neurológico das funções executivas, apresentaram revelaram três fatores, memória de trabalho, alter- aumento da resposta evocada no lobo temporal em nância (shifting) e inibição, que, apesar de correlaci- relação ao grupo-controle, sugerindo que a capacida- onados moderadamente entre si, podem ser conceitu- de geral de inibição de resposta estava comprometi- ados como construtos separados. Alguns dos testes da. Na segunda tarefa os participantes ouviam dife- estiveram relacionados a todos os fatores, sendo rentes mensagens em cada ouvido e deviam focar compreendidos, portanto, como testes de funções estímulos auditivos em um ouvido e ignorar estímu- executivas complexas. los no ouvido oposto. Participantes saudáveis apre- sentaram grande diferença na ativação entre estímu- Em tal modelo, o componente inibição compre- los que deviam ser atentados e estímulos que deviam ende o controle inibitório e a atenção seletiva. Está ser ignorados. Porém, os sujeitos com lesão frontal relacionado ao autocontrole e envolve a capacidade apresentaram menores diferenças entre os tipos de de resistir a uma forte tendência a fazer outra coisa estímulos, ou seja, eles pareciam não conseguir inibir para poder fazer o que é mais apropriado ou necessá- um estímulo e enfatizar o outro. Tal estudo revelou rio. Segundo Barkley (1997), inclui a capacidade de que indivíduos com lesão frontal podem ter dificul- conseguir resistir ao primeiro impulso e dar uma dade em selecionar o estímulo-alvo e inibir o estímu- resposta mais adequada, bem como permanecer na lo não alvo. tarefa apesar de esta ser cansativa ou desmotivadora, apesar de estímulos distratores ou da vontade de fa- O segundo fator das funções executivas refere- zer alguma outra coisa. Envolve, também, a acentua- se à memória de trabalho, que permite a representa- ção da informação em evidência, de modo conscien- ção transitória de informações relevantes para dada te, concentrando os processos mentais em uma única tarefa, informações estas que podem ser de uma ex- tarefa principal (Blakemore & Choudhury, 2006). periência passada armazenada na memória de longo Déficits em inibição podem ser observados, por prazo ou que podem estar disponíveis no ambiente exemplo, no Transtorno de Déficit de Atenção com atual (Baddeley & Hitch, 1974; Gazzaniga et al., ou sem Hiperatividade (TDAH), em que os sujeitos 2006). Assim, a memória de trabalho permite manter frequentemente têm dificuldades para inibir ações e uma informação na mente enquanto se trabalha com pensamentos, resultando num comportamento impul- ela, se atualiza informações necessárias a uma ativi- sivo e desprovido de atenção (Simmonds, Pekar & dade ou enquanto se realiza outra tarefa. É essencial, Mostofsky, 2008). O componente de inibição permite portanto, para diferentes atividades, tais como relaci- inibir a atenção a distratores, estando relacionado à onar diferentes ideias, relacionar partes diversas em atenção seletiva e sustentada. Tem relações com au- uma leitura, fazer cálculos mentais, lembrar sequên- todisciplina, possibilidade de mudança e polidez cias ou ordens de acontecimentos, relacionar passado social. Logo, a inibição torna possível o autocontrole e presente, e considerar fatos e ideias a partir de dife- sobre nossa atenção e nossas ações, mais que o sim- rentes perspectivas (Baddeley, 2000). O sistema de ples controle por eventos externos, emoções ou ten- memória operacional ou de trabalho tem sido especi- dências prévias. almente relacionado ao córtex pré-frontal dorsolate- ral, que tem sido conceituado como um depositário O estudo de Chao e Knight (1995) fornece um transitório de informações que depois poderão ser exemplo interessante de avaliação da atenção seletiva acessadas por outros circuitos neurais. De fato, no e controle inibitório. Nele foram gravados os poten- estudo de Courtney, Ungerleider, Keil e Haxby 36</p><p>(1997) houve aumento da ativação do córtex pré- Cartas de Wisconsin, os Testes de Torres (Torre de frontal dorsolateral em tarefas de memória, especi- Londres e Torre de Hanói) e os Testes de Fluência almente de memória de trabalho e durante o período Verbal são considerados testes de funções executivas em que o estímulo está ausente e deve ser mantido na complexas, visto que sua execução demanda diferen- memória de forma a ser manipulado e posteriormente tes componentes. Um exemplo interessante do uso de evocado. testes simples e complexos para avaliação de funções O terceiro fator das funções executivas é a al- executivas é apresentado no Capítulo 17. Neste caso, ternância, que se refere à mudança ou à capacidade R., um menino com diagnóstico de Transtorno do de alternar entre dois ou mais objetivos distintos ou Espectro Autista, teve bom desempenho em um teste "ir e voltar" entre múltiplas tarefas ou operações simples (Teste de Trilhas), porém falhou em todos os (Miyake et al., 2000). Este construto possui seme- testes complexos (Teste de Categorização de Cartas lhança com o de flexibilidade cognitiva, que se refere de Wisconsin, Teste da Torre de Londres e Teste de à capacidade de mudar entre diferentes perspectivas Fluência Verbal). Por um lado, neste caso específico, ou focos de atenção, ajustando-se de modo flexível a isso pode significar dificuldade em coordenar e inte- novas demandas. Inclui tanto a ativação de um novo grar várias habilidades requeridas numa tarefa. Por elemento, quanto a desativação do elemento anterior. outro, deve-se ter em mente que o uso exclusivo de A flexibilidade cognitiva usualmente tende a estar testes complexos pode deixar lacunas no que tange à prejudicada após alterações pré-frontais (Gil, 2002). especificidade do déficit. Também o Capítulo 18, que Estudos mais recentes, porém, apontam que esta traz o estudo de dois casos com diagnóstico de dificuldade só é verificada em alterações pré-frontais Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, quando requer a evocação de informações da memó- ilustra essa questão. ria de trabalho, mas não quando os estímulos estão Há ainda os chamados testes ecológicos, em ge- explicitamente disponíveis no ambiente. ral escalas ou questionários de autorrelato e/ou pre- Unindo os três fatores das funções executivas, enchimento por outros informantes que objetivam observa-se que elas estão relacionadas a ter autocon- avaliar as funções executivas em contexto de tarefas trole, poder ter atenção seletiva e sustentada, manipu- do dia a dia. Dentre esses instrumentos pode-se citar lar mentalmente ideias, relacionar ideias atuais e a Behavior Rating Inventory of Executive Functions anteriores, mudar perspectivas, adaptar-se a mudan- BRIEF, traduzida e adaptada para o português brasi- ças. Elas são necessárias sempre que o funcionamen- leiro (Carim, Miranda & Bueno, no prelo) e atual- to automático não for adequado ou suficiente, por mente em processo de normatização para a popula- exemplo, ao aprender coisas novas, raciocinar ou ção brasileira. resolver problemas ou concentrar-se em meio a um Apesar da relevância da avaliação das funções ambiente distrator. executivas, há carência de estudos que demonstrem as Para avaliar as funções executivas podem ser qualidades psicométricas dos testes, especialmente no usados instrumentos neuropsicológicos. Testes que Brasil (Hogan, 2006). A normatização dos testes é avaliam os domínios separadamente são considera- escassa em todas as ciências que utilizam instrumentos dos testes de funções executivas simples, enquanto de medida, principalmente em função do sexo e da testes relacionados a mais de um fator são compreen- idade (Guerreiro, 2003), sendo a carência ainda maior didos como testes de funções executivas complexas. quando se trata da avaliação neuropsicológica de cri- Como exemplos de testes simples, encontram-se o anças e adolescentes (Andrade et al., 2004). Entretan- Teste de Stroop e o Teste de Geração Semântica para to, buscando suprir minimamente essa necessidade, os avaliação do componente de inibição, os Testes de demais capítulos deste livro apresentarão dados de Dígitos em ordem reversa ou Blocos de Corsi para evidências de validade e fidedignidade de alguns ins- avaliação do componente de memória de trabalho, e trumentos de avaliação, além de tabelas de normatiza- o Teste de Trilhas B para avaliação de flexibilidade. ção e da disponibilização dos próprios instrumentos, inclusive de medidas de funcionamento executivo. Outros testes, como o Teste de Categorização de</p><p>Dentre outros objetivos, os instrumentos de ava- sideramos cada uma das habilidades, de modo inte- liação são ferramentas que auxiliam a identificação grado com as outras que as complementam, podere- do desenvolvimento das funções executivas. Em mos entender suas funções específicas e aquelas que crianças e adolescentes, tal identificação é fundamen- integram processos mais complexos de adequação ao tal em função de diversos aspectos como, por exem- ambiente no qual vivemos. plo, a importância das funções executivas para a estudo da atenção sempre intrigou pesquisa- escolarização. De fato, crianças com boa capacidade dores das ciências cognitivas com questões do tipo: de autocontrole são capazes de analisar as exigências Como podemos lidar com toda informação ambien- da tarefa e escolher os recursos necessários para so- tal? Como selecionamos cada uma delas? Essa sele- lucioná-la, incluindo pedir ajuda a outros indivíduos ção ocorre de modo mais precoce ou mais tardio? se necessário, de forma a alcançar seu objetivo (Ro- Tais processos de seleção são voluntários ou automá- sário, Núñes & Golzález-Pienda, 2007), e relações ticos? O que determina o processo de seleção? Será têm sido observadas entre habilidades executivas e sua posição espacial? Sua expectativa de ocorrência desempenho escolar medido em termos de notas temporal? Será uma característica particular como (Capovilla & Dias, 2008). Por outro lado, há evidên- cor, forma ou movimento? cias de que crianças com funções executivas pobres apresentam dificuldades para prestar atenção à aula, Uma definição sempre referenciada em artigos para completar trabalhos e inibir comportamentos sobre atenção remonta a William James (1842-1910), impulsivos. É difícil para tais crianças atender às um grande teórico que no final do século XIX, em demandas escolares, o que, por sua vez, pode produ- 1890, descreve em seu livro "Princípios de Psicolo- zir nos professores atitudes de raiva e frustração, gia" a atenção como um processo corriqueiro; para agravando ainda mais a tendência de afastamento da ele "todos sabem o que é atenção. É quando a mente criança em relação à escola e reforçando, na criança, se apodera, de forma clara e viva de um dentre vários uma autopercepção negativa como estudante (Blair & outros objetos ou linhas de pensamentos simultâ- Diamond, 2008). neos." (p. 403-404). Nessa descrição fica clara a ideia de que atenção deve ser considerada no conjun- Adicionalmente, a identificação de comprome- to de funções necessárias para a compreensão dos timentos nas habilidades executivas é fundamental processos perceptivos. Além disso, ele descreve tam- para a caracterização de alguns transtornos em que bém a atenção como um processo de seleção de in- isso ocorre, por exemplo, transtorno afetivo bipolar, formações tanto do mundo externo (objetos) como do depressão, transtorno de conduta, esquizofrenia, au- mundo interno (pensamentos). tismo, síndrome de Asperger, síndrome do X frágil, alguns tumores e lesões no cérebro, dentre outros Dando continuidade à sua definição, William quadros (Powell & Voeller, 2004). Adicionalmente, James também descreve o caráter seletivo e limitado esse tipo de comprometimento é identificado também da atenção dizendo que muitas vezes é necessário no TDAH que, além de outras habilidades executi- retirá-la de um objeto para poder lidar de modo mais vas, tem de modo marcante um déficit de atenção, eficiente com outro. Assim, é possível compreender a função que será detalhada no tópico a seguir. atenção como uma função responsável pela seleção de informações do ambiente, permitindo seu proces- samento de modo eficaz. Desse modo, a atenção é 2. ATENÇÃO considerada um conjunto de processos neurais que recrutam recursos para processar melhor aspectos selecionados do que aspectos não selecionados, os De modo geral, quando nos referimos à neu- quais ficam restritos a processamentos secundários ropsicologia cognitiva, devemos considerar todas (Carreiro, 2003; Desimone & Duncan, 1995; Palmer, aquelas funções que permitem ao ser humano obter 1999; Posner, 1990). Além disso, as funções relacio- conhecimento sobre o mundo interagindo com ele de nadas à atenção são responsáveis pelo ajuste dinâmi- forma adaptativa. Nesse sentido, apenas quando con- co e flexível das percepções relacionadas à nossa</p><p>experiência, à volição, às expectativas e às tarefas fazem presentes, assim, é possível compreender que orientadas a objetivos (Nobre & Shapiro, 2006). a orientação da atenção reflete uma competição entre objetivos internos e demandas externas (Berger, He- Segundo Strauss et al. (2006), muitos modelos nik & Rafal, 2005). presentes na literatura que estudam a atenção a des- crevem como um sistema complexo de componentes A questão de como avaliar os prejuízos e bene- integrantes que permitem ao indivíduo filtrar infor- fícios da orientação da atenção foi estudada por Pos- mações relevantes em função de determinantes inter- ner (1978, 1980) e Posner, Snyder e Davidson nos ou intenções, manter e manipular informações (1980). No caso desses estudos, a posição de apare- mentais além de monitorar e modular respostas a cimento do alvo era indicada por uma seta posiciona- estímulos. Para tais autores, a atenção está relaciona- da sob um ponto de fixação do olhar. Quando a seta da com vários processos básicos, como seleção sen- indicava corretamente a posição de aparecimento do sorial (filtrar, focalizar, alterar a seleção automatica- alvo, o tempo de reação (TR) do sujeito era mais mente), seleção de respostas (intenção de responder, rápido do que quando não havia indicação ou quando iniciação e inibição, controle supervisor), capacidade essa dica era incorreta. Por outro lado, estudos sobre atencional (como alerta) e desempenho sustentado a caracterização dos processos automáticos e volun- (como vigilância). tários têm sido realizados tanto em pessoas com de- senvolvimento típico, para melhor conhecimento do Do mesmo modo como ocorre com as funções processo, quanto em pessoas com queixas de dificul- executivas, é possível compreender que a atenção dades de orientação e manutenção da atenção. não pode ser reduzida a um único aspecto, devendo assim, ser entendida por meio de seus subsistemas Lellis (2011) descreve, em estudos sobre TR a componentes, que muitas vezes são evidenciados em estímulos visuais em tarefas de orientação voluntária função da demanda de uma tarefa. Habilidades aten- e automática da atenção em crianças de 6 a 10 anos, cionais necessárias para orientar-se no espaço podem uma diminuição do TR, tanto para uma condição ser diferentes daquelas relacionadas, por exemplo, quanto para outra, em função do aumento da idade e com a expectativa temporal de ocorrência de um da escolaridade. Além disso, a autora observa o sur- evento. Ambas, integradas com outros processos gimento gradual de habilidades, como deslocamento cognitivos, como aqueles constituintes do processa- ou redirecionamento da atenção, o que pode ser mento executivo, contribuem para demandas de inte- compreendido como a melhora na eficiência do dire- ração ambiental. cionamento atencional, tanto voluntário quanto au- tomático, em função do aumento da idade dessas Dentre as diferenciações dos aspectos atencio- crianças. Além disso, outro estudo realizado por nais que a literatura científica sobre o tema tem con- Araújo e Carreiro, em 2009, analisa o TR para condi- siderado nos últimos 40 anos, a separação entre uma ções de orientação voluntária e automática da aten- orientação voluntária e automática da atenção ção em grupos de adultos divididos por número de (Pasheler, 1998; Posner & Raichle, 1997) e a dife- indicadores de desatenção e hiperatividade. Os resul- renciação entre orientação espacial e temporal têm tados de tais autores demonstram que o grupo com ganhado grande destaque (Coull, Frith, Büchel & mais indicativos apresentou TR significativamente Nobre, 2000; Nobre, 2001). A orientação voluntária maior em ambos os testes, além de mais erros. As- ocorre intencionalmente, por meio de um controle sim, eles observaram que padrões de desatenção e descendente, podendo ser chamado de endógeno ou hiperatividade podem ser expressos tanto nos expe- intrínseco. Na orientação automática, ocorre a captu- rimentos de orientação voluntária quanto nos de ori- ra reflexa de recursos de processamento por estímu- entação automática em função do número de indica- los inesperados ocorridos no ambiente que se dá de dores de desatenção e hiperatividade. maneira involuntária ou ascendente. Esse tipo de desvio de atenção pode ser denominado exógeno ou Os recursos de processamento da atenção podem extrínseco. A todo o momento, em função das de- ser direcionados para regiões do espaço ou para inter- mandas de interação ambiental, tais processos se valos de tempo, gerando melhorias de desempenho</p><p>comportamental, como em testes de TR. Desse modo, mentais de três estruturas nos processos atencionais a orientação atencional temporal antecipa eventos foram inicialmente estudadas: o lobo parietal posteri- relevantes para obtenção dos objetivos de uma tarefa, or, o colículo superior e o núcleo pulvinar do tálamo. o que acaba influenciando aspectos da percepção e da O lobo parietal posterior teria função no processo de ação (Coull et al., 2000; Nobre, 2001). Com base nis- desengajar a atenção, ou seja, ele atua para liberar a so, é possível compreender a importância do direcio- atenção do seu foco corrente e sinalizar ao mesencéfa- namento da atenção no tempo para organizar a intera- lo, no caso o colículo superior, para mover o foco da ção e adaptação do indivíduo ao meio (Silva, Macedo, atenção para a área indicada pela pista. O tálamo sele- Mariani, Araujo & Carreiro, 2011). cionaria o conteúdo da região indicada de modo a dar Correlatos temporais do direcionamento volun- prioridade ao processamento para áreas que irão detec- tário para momentos particulares no tempo também tar o alvo e gerar respostas (Posner & Raichle, 1997). são encontrados na literatura científica. Correa e Evidências de registros de células isoladas em Nobre (2008) descrevem que o arranjo atencional macacos e estudos de potencial evocado e métodos melhora a velocidade e a acurácia dos julgamentos de neuroimagem em humanos indicam que a atenção perceptuais de modo similar para tarefas temporais seletiva pode modular o processamento do córtex ou espaciais. Além do uso de pistas para indicar po- visual. A influência descendente da atenção influen- sições espaciais mais prováveis, é possível direcionar cia o processamento neural de vários modos (Kastner a atenção para o espaço por meio do controle da pre- & Ungerleider, 2000): (1) pelo aumento da resposta a visibilidade de aparecimento do alvo. De acordo com um estímulo ao qual se presta atenção; (2) filtragem Carreiro, Haddad Jr. e Baldo (2003, 2011), quando se de informações pelo cancelamento da supressão in- manipula a estrutura de probabilidade de aparecimen- duzida por distratores próximos; (3) ampliação de to de um estímulo visual, ao qual se deva emitir uma sinais de uma localização atendida em função do resposta, explicitamente informada ou não, é possível aumento da atividade basal; e (4) ampliação do des- produzir uma alocação da atenção no espaço. Silva et taque do estímulo pelo aumento da sensibilidade do al. (2011) aprofundam o conhecimento sobre os efei- neurônio ao seu contraste. tos do controle de previsibilidade e da utilização de Vários estudos demonstraram que a resposta pistas simbólicas centrais na orientação temporal da neural a estímulos apresentados dentro do campo atenção. Nesse trabalho, havia indicações de interva- receptivo é aumentada quando há direcionamento da los temporais mais prováveis para o aparecimento de atenção para sua posição. Esta resposta aumentada um alvo visual ao qual cada participante deveria res- foi demonstrada em V1 e V2 (Motter, 1993) e em V4 ponder pressionando uma tecla. Como resultado, (Haenny, Maunsell & Schiller, 1988). Este tipo de observou-se um direcionamento temporal da atenção, resposta também foi encontrado em áreas da via dor- seja por meio do controle da previsibilidade, seja por sal como a área temporal medial (MT) (Treue & meio de pistas simbólicas centrais. Pode-se dizer, Martinez, 1999) e a área intraparietal lateral (LIP) assim, que a probabilidade temporal de ocorrência (Colby, Duhamel & Goldberg, 1996). Estes resulta- dos estímulos permitiu uma preparação do indivíduo dos indicam que mecanismos atencionais descenden- para responder, o que sugere que houve uma aloca- tes (top-down) podem aumentar a resposta neural a ção prévia dos recursos atencionais para os intervalos estímulos em locais aos quais se presta atenção. O indicados de forma temporal, gerando, consequente- direcionamento da atenção pode ser feito também mente, TR menores. para atributos e não por sua localização espacial, Do ponto de vista neurofisiológico, muitos cor- assim a seleção de uma característica de um estímulo relatos neurais do direcionamento da atenção têm amplia a atividade neural nas áreas extraestriadas que sido investigados desde a década de 1980 com estu- preferencialmente processam o estímulo selecionado. dos de registro eletroencefalográfico em animais e Nesse sentido, muitas estruturas que estão asso- estudos de pacientes com lesão (Posner, 1999, 2000; ciadas ao controle executivo, como áreas frontais, Posner & Raichle, 1997). As participações funda- têm sido cada vez mais estudadas também como</p><p>fazendo parte dos circuitos atencionais. Assim, al- 3. CONCLUSÃO guns autores associam o que se chama de atenção executiva a um sistema de autorregulação (Rueda, Posner & Rothbart, 2005) para controle comporta- o objetivo deste capítulo foi expor algumas in- mental. Desse modo, funções associadas com o cir- formações sobre funções executivas e atenção. Foi cuito da atenção executiva a domínios possível apreender não apenas características especí- mais gerais da função executiva, os quais incluem ficas de cada habilidade, mas, ao mesmo tempo, veri- memória de trabalho, planejamento, alternância de ficar a relação que pode existir entre ambas. Como atividade e controle inibitório. Tais autores descre- foi destacado, para compreensão da função cognitiva vem então, a possibilidade de se estudar esses siste- e, mais especificamente, do modo como seleciona- mas de modo integrado, considerando, assim, o com- mos e organizamos nosso comportamento frente às partilhamento da sua circuitaria neural (Fernandez- demandas ambientais, estudos sobre atenção e con- Duque, Baird & Posner, 2000). trole executivo são fundamentais. Além disso, este capítulo permite concluir que a continuação dos es- Knudsen (2007) descreve que, para comportar- tudos sobre os subsistemas atencionais e sua relação se adaptativamente em um mundo complexo, é ne- com os substratos neuroanatômicos e fisiológicos das cessário selecionar, de uma profusão de informações funções executivas é extremamente importante, pois disponíveis, aquela que seja mais relevante em de- pode auxiliar a orientar trabalhos na identificação dos terminado momento. Assim, essa informação poderá déficits de cada um desses sistemas e como altera- ser avaliada na memória operacional, podendo ser ções nas circuitarias poderiam se expressar por meio analisada em detalhes, e para que planos para a ação de alterações nessas funções. possam ser elaborados. Para esse autor, a atenção é uma função que permite acesso da informação à me- mória operacional, permitindo, desse modo, respostas mais rápidas e adequadas.</p><p>Capítulo 4 Evidências de validade do Teste de Atenção por Cancelamento Sílvia Godoy 1. ATENÇÃO SELETIVA: CONSIDERAÇÕES sobre determinado estímulo, em detrimento de outros disponíveis no ambiente, permite que o indivíduo ACERCA DO CONSTRUTO responda de forma rápida e adequada que são relevantes (Sternberg, 2008). Conforme apresentado no Capítulo 3, a atenção É importante enfatizar que, apesar de a atenção seletiva é uma das habilidades envolvidas nas fun- seletiva participar dos processos executivos ções executivas. Em uma descrição sumarizada, é (Gazzaniga et al., 2006; Malloy-Diniz et al., 2008) e uma habilidade fundamental ao funcionamento adap- das definições do construto atenção se relacionarem tativo e orientado a um propósito. Ou seja, a atenção especificamente à atenção seletiva (e.g. Dalgalarron- seletiva é um mecanismo cognitivo que permite ao do, 2000; Gazzaniga et al., 2006; Sternberg, 2008), a indivíduo processar informações, pensamentos ou atenção não é um construto unitário uma vez que, ações relevantes de uma determinada tarefa, ignoran- além de caracterizar um elemento complexo, com- do estímulos distratores ou irrelevantes. (Gazzaniga preende diferentes aspectos que envolvem o tipo de et al., 2006; Sternberg, 2008). Nesse sentido, a aten- processamento, como a seletividade, sustentação e ção constitui um mecanismo facilitador de respostas alternância (Lezak et al., 2004). neuronais à medida que centraliza os processos men- A seletividade se refere à capacidade de selecio- tais em uma tarefa (Lent, 2001). nar o estímulo relevante e, além de emitir respostas a Na ausência dessa capacidade de seleção, as in- essa tarefa específica, deve desconsiderar os estímulos formações absorvidas ocorreriam de forma acentuada irrelevantes. A sustentação abarca a capacidade do e desorganizada, prejudicando o processamento sub- indivíduo de manter e sustentar a atenção seletiva sequente da informação. De acordo com Dalgalar- sobre o estímulo por um longo período de tempo, rondo (2000), como o processo atencional se refere à mantendo assim a resposta a uma atividade contínua exclusão de determinados estímulos, com o objetivo de modo consistente. A alternância, por sua vez, refe- de lidar de modo eficaz com outros, o foco seletivo</p><p>re-se à capacidade de alternar o foco atencional entre to por figuras duplas. Nesta segunda prova do teste, o duas ou mais tarefas, substituindo o estímulo-alvo da participante não deve buscar apenas uma figura geo- atenção por outro (Lezak et al., 2004; Sternberg, 2008). métrica (estímulo-alvo) específica, mas sim um par É evidente que alterações cognitivas relaciona- de figuras geométricas. Conforme apresentado na Figura 4.2, o avaliando não deve simplesmente aten- das a distúrbios da atenção podem influenciar negati- tar e assinalar a figura-alvo, uma cruz, por exemplo, vamente diferentes atividades cotidianas (Kenny & mas a cruz que forme par, ou seja, necessariamente Meltzer, 1991), gerando dificuldades na seleção de seguida de uma estrela, elevando o nível de comple- informações e nos ambientes formais, como a escola xidade da tarefa. e o local de trabalho, por exemplo. Nesse ensejo, o presente capítulo pretende apresentar um dos instru- mentos utilizados na avaliação da atenção seletiva, assim como alguns estudos sobre suas evidências de validade. Figura 4.2. Exemplo da tarefa na segunda parte do Teste de Atenção por Cancelamento. 2. TESTE DE ATENÇÃO POR CANCELAMENTO (TAC) Na terceira parte do teste, a atenção seletiva Teste de Atenção por Cancelamento, desen- também é avaliada, porém com demanda de alternân- volvido por Montiel e Seabra (2009a, 2012a), consiste cia, sendo necessário mudar o foco de atenção em em três matrizes impressas com diferentes tipos de cada linha. Nessa terceira seção, o estímulo-alvo estímulos. O participante deve assinalar todos os estí- muda a cada linha, sendo que a figura inicial de cada mulos iguais ao estímulo-alvo previamente determina- linha deve ser considerada o alvo. O número de vezes do. A primeira parte do instrumento avalia a atenção que o estímulo-alvo aparece dentre as alternativas seletiva e consiste em uma prova de cancelamento de também muda a cada linha, variando de duas a seis figuras numa matriz impressa com seis tipos de estí- vezes. O tempo máximo para execução em cada parte mulos (círculo, quadrado, triângulo, cruz, estrela, re- da tarefa é de um minuto. A Figura 4.3 ilustra um tângulo), num total de 300 figuras, aleatoriamente exemplo da tarefa solicitada na terceira parte do teste. dispostas, sendo que a figura-alvo é indicada na parte superior da folha. A Figura 4.1 ilustra o exemplo da tarefa solicitada na primeira parte do teste. Figura 4.3. Exemplo da tarefa na terceira parte do Teste de Atenção por Cancelamento. Figura 4.1. Exemplo da tarefa na primeira parte do Teste de Atenção por Cancelamento. Em cada uma das três partes do Teste de Aten- ção por Cancelamento são computados três escores A segunda parte do TAC também avalia a aten- diferentes, quais sejam, o número total de acertos, ção seletiva, só que em uma atividade com maior i.e., o número de estímulos-alvo adequadamente grau de dificuldade, sendo que a tarefa é semelhante cancelados; o número de erros, i.e., o número de à da primeira parte, porém o estímulo-alvo é compos- estímulos não alvo incorretamente cancelados; e o -</p><p>número de ausências, i.e., o número de estímulos- instrumento foi a que melhor discriminou entre as alvo que não foram cancelados. Existe também a séries sucessivas, havendo diferenças significativas possibilidade de derivar um escore total, ou seja, a entre todas elas. soma de cada escore obtido em cada parte do instru- Em complementaridade ao estudo anterior e mento. As três partes do TAC podem ser aplicadas com objetivo de abarcar faixas etárias e níveis esco- coletivamente e a sua duração é de aproximadamente lares superiores, Seabra e Dias (2010) buscaram por oito minutos. A seção subsequente discorre acerca de evidências de validade de instrumentos que avaliam estudos desenvolvidos com o TAC, os quais apresen- o construto atenção, quais sejam, Teste de Atenção tam algumas evidências de validade do instrumento. por Cancelamento e o Teste de Trilhas: Parte B, em 255 estudantes da à série do Ensino Fundamen- 3. EVIDÊNCIAS DE VALIDADE DO tal de uma escola pública do interior de SP, com idades entre 10 e 17 anos. A Análise de Variância TESTE DE ATENÇÃO POR CANCELAMENTO revelou efeito de série sobre os escores, sendo que, no TAC total, houve aumento dos escores na série em relação à e a terceira parte do teste foi a que 3.1. Evidências de validade por relação melhor discriminou entre as séries. De acordo com as com outras variáveis autoras, a partir da discriminação entre as séries ini- cial e final, pode-se inferir que o desenvolvimento da atenção prossegue nos alunos de a série do En- Dados de desenvolvimento sino Fundamental. Há evidências na literatura (e.g. Best & Miller, Pensando na importância dos processos cogniti- 2010; Davidson, Amso, Anderson & Diamond, 2006; vos humanos, a atenção é uma habilidade fundamen- Dias, 2009; Huizinga et al., 2006) de que as habilida- tal para a seleção e filtragem da informação relevan- des relacionadas às funções executivas seguem dis- te, à medida que possibilita ao indivíduo lidar de tintas trajetórias de desenvolvimento, sendo que al- modo eficaz com os estímulos internos e externos gumas, como a memória de trabalho, por exemplo, (Gazzaniga et al., 2006; Sternberg, 2008). Mesmo estariam em pleno desenvolvimento até a idade adul- essa assertiva encontrando respaldo na literatura, ta inicial, enquanto outras, como a atenção, se desen- nem sempre há instrumentos válidos disponíveis para volveriam mais cedo, especialmente quando avalia- que uma avaliação de qualidade seja realizada. Nesse das por meio de testes mais fáceis, como o TAC. sentido, alguns estudos vêm sendo desenvolvidos, Nesse sentido, Dias (2009) investigou tendências de especialmente com o TAC, os quais pretendem con- desenvolvimento dos diferentes processos que inte- tribuir com profissionais da área da educação e da gram as funções executivas em crianças e adolescen- tes, buscando evidências de validade de instrumentos saúde como psicólogos, neuropsicólogos, fonoaudió- logos e psicopedagogos no que tange à compreensão que avaliam tais habilidades, especialmente a aten- do perfil cognitivo de crianças e adolescentes. ção. Participaram do estudo 572 crianças e adoles- centes de a série de duas escolas públicas de Sob essa perspectiva, a investigação de Dias, uma cidade do interior paulista, com idades entre 6 e Capovilla, Trevisan e Montiel (2008) proveu algu- 14 anos que responderam ao Teste de Atenção por mas evidências de validade do TAC ao avaliar 407 Cancelamento. estudantes de a série do Ensino Fundamental de uma escola pública do interior paulista. Os resultados Por meio das estatísticas descritivas, verificou- se desempenho progressivo com a sucessão da idade apresentaram aumento progressivo nos acertos na sucessão da à série, exceto entre e série na nas três partes do TAC, assim como no escore total. primeira parte e no total do teste, e entre e na Na primeira parte do teste, identificou-se tendência segunda parte do TAC. Ainda, a terceira parte do crescente ao longo das faixas etárias, com queda no desempenho aos 12 anos, sendo retomado logo aos</p><p>13 anos de idade. Na segunda parte, observou-se os erros com a progressão do nível escolar. Dados aumento sistemático do escore ao longo dos grupos semelhantes já haviam sido encontrados nas investi- etários. Na terceira parte do TAC, também figurou gações de Dias et al. (2008) e Dias (2009), em que os uma tendência crescente de desempenho, sendo que, resultados apresentaram aumento dos desempenhos apesar de aos 11 anos ser identificada queda na exe- no TAC entre os estudantes do Ensino Fundamental. cução do teste, esse desempenho continuou aumen- Os resultados da investigação de Trevisan tando progressivamente ao longo das faixas etárias. (2010) foram corroborados pelo estudo de Pereira Os escores totais no TAC também deixaram nítidas (2011) ao avaliar 85 crianças de 4 a 6 anos, de uma essas tendências de crescimento ao longo das faixas escola municipal de Educação Infantil da grande São etárias (Dias, 2009). Paulo. Para verificar o efeito da idade sobre os de- Ainda nesse estudo e de forma a verificar a sig- sempenhos no TAC, conduziram-se análises inferen- nificância desses achados, Dias (2009) conduziu ciais de Kruskal-Wallis sendo possível verificar ten- análise de Kruskal-Wallis do efeito da idade sobre os dência ao aumento de acertos com a progressão da desempenhos nas partes 1, 2 e 3 do TAC. Os resulta- idade, ou seja, quanto maior a idade da criança, mai- dos corroboraram as descritivas apresentadas anteri- or a quantidade de acertos no teste. Em suma, os ormente, sendo que os participantes mais velhos ocu- resultados apontaram aumento significativo no de- param postos progressivamente mais elevados e sempenho com a progressão da idade na execução apresentaram a mesma queda supracitada aos 12 anos das tarefas do TAC. A autora realizou também análi- de idade. Novamente, de forma geral, esses resulta- ses inferenciais de Mann-Whitney para verificar o dos apontam para maior competência ou habilidade efeito do nível escolar sobre os desempenhos no consoante à progressão da idade. TAC. Os achados demonstraram desempenho superi- Na mesma linha de investigação do estudo de or das crianças da Fase em relação às da Fase da Dias (2009), Dias e Seabra (em preparação a) avalia- Educação Infantil nas três partes do TAC, o que sig- ram o desempenho de 666 estudantes no TAC. Essa nifica aumento significativo do desempenho da tarefa amostra se compôs de um grupo de 642 crianças e de acordo com a progressão do nível escolar. adolescentes de 4 a 14 anos e de um grupo de 24 jovens adultos, com idade média de 23,5 anos (Mín = Relação com outros testes 20; Máx = 32 anos). Os achados iniciais desta inves- tigação estudos anteriores, como o de Dias (2009) e Seabra e Dias (2010), à medida que os Em investigação com estudantes de a série grupos apresentaram crescente desempenho no TAC. do Ensino Fundamental, Dias et al. (2008), além do As análises revelaram efeito de idade sobre os esco- TAC, utilizaram o Teste de Trilhas: Parte B (Capítu- res, sendo que houve aumento significativo dos esco- lo 9; Montiel & Seabra, 2012a). Os achados mostra- res em relação ao grupo de jovens adultos quando ram correlações positivas e significativas, de baixas a comparados com o grupo de crianças e adolescentes moderadas, entre desempenho no TAC (acertos nas Pensando na relevância de se avaliar também três partes e no total) e no Teste de Trilhas: Parte B crianças em uma faixa etária mais precoce, Trevisan (escores em sequências, conexões e total) (correla- (2010) investigou tendências de desenvolvimento da ções entre r = 0,23 a 0,41, todas com p 0,001). habilidade de atenção ao longo das séries em 139 Complementarmente, em amostra de crianças e ado- pré-escolares, com idades entre 4 e 7 anos, estudantes lescentes de a série do Ensino Fundamental, de duas escolas municipais do interior paulista. A outro estudo evidenciou diversas correlações signifi- autora utilizou o Teste de Atenção por Cancelamento cativas, porém baixas, entre o TAC e o Teste de Tri- e, nos resultados obtidos pelas Análises de Variância lhas: Parte B (correlações entre r = 0,16 a 0,30, todas e de Kruskal-Wallis, quase todas as medidas do TAC com p sugerindo que os instrumentos avali- também se diferenciaram ao longo das séries, de- am construtos distintos, porém relacionados (Seabra monstrando que aumentaram os acertos e diminuíram & Dias, 2010).</p><p>Também o estudo de Dias (2009), além dos de interferência do Teste de Stroop Semântico acer- achados acima mencionados com relação às diferen- tam menos na terceira parte do TAC (r = 0,28; p = ças de desempenho em função da idade, tinha como 0,022). Tal resultado é esperado e revela que as cri- objetivo buscar evidências de validade do TAC por anças que são mais afetadas pela interferência- (ou relação com outras variáveis. Nesse sentido, a autora seja, erram mais na parte incongruente em relação à conduziu análises de correlação de Spearman do parte congruente do Teste de Stroop) apresentam TAC com outros testes de funções executivas, quais desempenho inferior na prova de atenção, especial- sejam, Teste de Memória de Trabalho Auditiva e mente quando há demanda sobre a atenção alternada, Teste de Memória de Trabalho Visual (Primi, 2002), avaliada pela parte 3 do TAC. Esse estudo apresen- Teste de Trilhas: Partes A e B (Montiel & Seabra, tou também correlações entre medidas nos três testes, 2012b), Teste de Geração Semântica (Seabra, Cozza, sendo que as crianças mais rápidas na parte B do Capovilla, Macedo & Dias, 2009), Teste de Stroop Teste de Trilhas para Pré-escolares tenderam a ser Computadorizado (Seabra, Dias & Macedo, no pre- mais rápidas no Teste de Stroop, além de apresenta- lo), Torre de Londres (Seabra, Dias, Berberian, Assef rem escores superiores no TAC. Essas correlações & Cozza, 2012) e Teste de Fluência Verbal FAS novamente sugerem que os desempenhos nos três testes (Seabra, em preparação). De modo geral, a maioria estão relacionados entre si e, em alguma medida, esses das correlações foi de magnitude baixa a moderada instrumentos avaliam construtos semelhantes. (de r = 0,26, p = 0,012 a r = 0,60, p 0,001), mos- trando que apesar de as habilidades executivas avali- adas por estes instrumentos estarem relacionadas, Relação com critérios possuem relativa independência. Estes resultados também contribuem aos estudos de evidências de Indicadores de desatenção e hiperatividade validade do TAC. (pré-escolares) Com o mesmo objetivo, porém em amostra de De modo a prover evidências de validade para crianças pré-escolares, Pereira (2011) realizou análi- testes de atenção, no caso o TAC, é importante avali- ses de correlação de Spearman entre os desempenhos an não somente crianças e adolescentes com desen- no TAC, Teste de Trilhas para Pré-escolares: Parte B volvimento típico, mas também populações mais (Capítulo 12; Trevisan & Seabra, 2012) e Teste de específicas, as quais se inserem em quadros clínicos Stroop Semântico (Trevisan & Seabra, em prepara- como o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperati- ção), de modo a a relação entre as habilida- vidade (TDAH), por exemplo, sobre o qual existem des executivas. As correlações entre os desempenhos evidências de déficits executivos e atencionais (Alfa- no TAC e no Teste de Trilhas para Pré-escolares: no, 2005; Amaral & Guerreiro, 2001; Vasconcelos et Parte B (acertos na parte 3 do TAC e sequências na al., 2003). parte B do Teste de Trilhas para Pré-escolares, com r 0,34 e p = 0,003) mostraram que as crianças com Nesse ensejo, Trevisan (2010) selecionou gru- melhor desempenho na parte que demanda atenção pos extremos a partir de uma amostra de 139 pré- alternada do TAC obtiveram maiores escores de se- escolares, com idades entre 4 e 7 anos, com uso da quência do Teste de Trilhas: Parte B. Tal resultado Escala de Desatenção da Escala de Transtorno de sugere que há semeihança no construto avaliado pe- Déficit de Atenção e Hiperatividade versão para los dois testes. Esses achados corroboram a investi- professores (Benczik, 2000), e conduziu análises de gação de Dias (2009) que, mesmo avaliando crianças Mann-Whitney com o objetivo de comparar esses mais velhas, encontrou correlações semelhantes. grupos nos escores do TAC. Os resultados obtidos na ETDAH relacionados à desatenção indicaram que as Ainda no estudo de Pereira (2011), o desempe- medidas de acertos para as partes 1, 2 e total, bem nho no TAC correlacionou-se com o desempenho no como o número de erros na parte 2 puderam diferen- Teste de Stroop Semântico. A autora encontrou evi- ciar os grupos de crianças com mais ou menos sinais dências de que as crianças que sofrem maior efeito de desatenção, sendo que o grupo com mais indica- 46</p><p>dores de desatenção apresentou pior desempenho do que as crianças com maior índice de desatenção foram que o grupo com menos indicativos de desatenção aquelas que tenderam a cometer mais erros na parte 3 nas três partes do instrumento e no escore total. do TAC e também sofreram maior efeito de interfe- A autora realizou a mesma análise para verificar rência no Teste de Stroop Semântico. se haveria diferença de desempenho no TAC nos O indicador de desatenção, segundo o relato de grupos extremos selecionados a partir das respostas professores, apresentou correlação positiva com nú- dos pais na dimensão indicadores de hiperatividade e mero de erros nas partes 1 p = 0,006), 2 (r desatenção avaliados por meio da ETDAH e da 0,55; p < 0,001) e 3 do TAC 0,29; p = 0,016) e SNAP-IV (Mattos, Serra-Pinheiro, Rohde & Pinto, com escore de interferência do Teste de Stroop Se- 2006). Os grupos selecionados a partir dos indicadores mântico 0,27; =0,034). As crianças cujos pro- de hiperatividade na SNAP-IV respondida pelos pro- fessores relataram mais sinais de desatenção tiveram fessores revelaram diferenças significativas no total de desempenhos inferiores em testes de atenção, especi- acertos do TAC, mostrando que o grupo com mais ficamente nas três partes do TAC e no escore de in- indicadores de hiperatividade, conforme relato dos terferência do Teste de Stroop Semântico. Pereira professores na SNAP-IV, apresentou maior número de (2011) ressalta a importância de tal resultado à medi- acertos no TAC. De acordo com Trevisan (2010), é da que essas crianças tenderam a apresentar desem- possível que as crianças com mais hiperatividade ten- penhos inferiores nos testes, incluindo a medida de dam a ser mais rápidas nas suas respostas e, como o escore de interferência do Teste de Stroop TAC, especialmente a parte 1, se refere a uma tarefa co, revelando a capacidade da criança de não se afe- relativamente fácil, tal rapidez resultou em ganhos na tar por estímulos distratores proeminentes. quantidade de itens assinalados sem prejuízo da preci- Ainda de acordo com o relato de professores, são, levando ao maior número de acertos. houve correlação negativa entre o indicador de desa- Já os grupos divididos conforme escore de desa- tenção na SNAP-IV e número de acertos na parte 2 tenção na SNAP-IV respondida pelos pais diferiram do TAC (r = 0,41; tempo na parte B do apenas no total de erros da parte 2 do TAC, revelando Teste de Trilhas 0,24; = 0,05), acertos na parte que o grupo com menos sinais de desatenção apresen- 3 do TAC 0,35; e escore na parte 1 do tou menor número de erros. Ainda, os grupos extre- Teste de Stroop Semântico (r = 0,32; p = 0,009). mos selecionados a partir dos indicadores de hiperati- Tais resultados corroboram a hipótese de Trevisan vidade na SNAP-IV, respondida pelos pais, não diferi- (2010) de que as crianças com mais sinais de desa- ram de forma significativa em qualquer medida do tenção, apontadas pelos professores, tendem a apre- TAC, conforme análises de Mann-Whitney. sentar desempenhos inferiores nos testes executivos. Estendendo os pressupostos de Trevisan (2010) Vale ressaltar que, de acordo com a correlação nega- no que tange à investigação de crianças em faixa etária tiva entre tais sinais e o tempo na parte B do Teste de precoce com indicadores de desatenção e hiperativi- Trilhas, as crianças tenderam a apresentar menor dade, o estudo de Pereira (2011), com 85 crianças de 4 tempo no Teste de Trilhas, provavelmente devido à a 6 anos, conduziu análises de correlação de Spearman impulsividade na realização da tarefa. entre os desempenhos no TAC, Teste de Trilhas para No que tange ao indicador de hiperatividade, Pré-escolares: Parte B, Teste de Stroop Semântico e os segundo relato dos pais, a correlação foi significativa indicadores de desatenção e hiperatividade avaliados e positiva com o número de erros nas partes 1 (r = pela SNAP-IV, segundo relatos de pais e de professo- 0,25; p = 0,037) e 2 do TAC (r = 0,25; p = 0,040), res. Os resultados revelaram que o indicador de desa- apontando que as crianças que apresentam maiores tenção, conforme relato de pais, apresentou correla- indicadores de hiperatividade tendem a apresentar ções positivas baixas, porém significativas, com o mais erros no TAC. Por outro lado, de acordo com o número de erros na parte 3 do TAC (r = 0,26; p = relato de professores, o indicador de hiperatividade 0,032) e com o escore de interferência no Teste de apresentou correlação significativa e negativa com o Stroop Semântico (r Isso significa tempo no Teste de Trilhas para Pré-escolares: Parte B</p><p>0,29; p = 0,019), sugerindo que as crianças maior grau de dificuldade que usa como alvo duas com mais sinais de hiperatividade apresentam menor figuras, em vez de apenas uma, tal como ocorre nas tempo de execução no Teste de Trilhas: Parte B. partes 1 e 3. De forma geral, os resultados dos testes Além disso, o indicador de hiperatividade correlacio- de atenção demonstraram que os adultos do Grupo 1, nou-se positivamente com o número de erros nas diagnosticados com TP, apresentaram, em alguma partes 1 p = 0,045) e 2 0,32; p = 0,007) medida, comprometimento nesta área, uma vez que do TAC e com o tempo de reação de interferência do seu desempenho foi inferior em relação aos adultos Teste de Stroop Semântico (r = 0,26; p = 0,044). do Grupo 2, sem o diagnóstico de TP. Esses achados apontam que as crianças com mais indicadores de hiperatividade tendem a apresentar desempenho inferior no TAC e maior tempo de rea- 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ção no Teste de Stroop Semântico por interferência, ou seja, levam mais tempo na parte incongruente desse teste em relação à parte congruente. Isto sugere Perante a compreensão de que as alterações aten- que as crianças com sinais de hiperatividade podem cionais podem estar relacionadas a dificuldades de ser mais afetadas pela situação de interferência. A aprendizagem (Capovilla & Dias, 2008) e associadas a partir desses resultados, pode-se observar que houve distúrbios como o TDAH e o Transtorno do Pânico mais correlações significativas entre os testes de (Coutinho, Mattos, Araújo & Duschene, 2007; Dalga- funções executivas e o relato dos professores, do que larrondo, 2000; Luna & Tomasini, 2008), que por sua com o relato dos pais (Pereira, 2011). vez comprometem ainda mais o desempenho escolar e profissional de crianças, adolescentes e adultos (Pastu- ra, Mattos & Araújo, 2005), este capítulo apresentou Transtorno do pânico (adultos) estudos que buscaram evidências de validade ao Teste Evidências de validade do TAC na avaliação da de Atenção por Cancelamento em crianças pré- atenção em populações específicas também foram escolares, em estudantes de a série do Ensino esboçadas por Montiel (2004) ao avaliar adultos com Fundamental e em jovens adultos. Transtorno do Pânico (TP). O autor aplicou o TAC, o Como descrito, o TAC correlaciona-se com ou- Teste de Trilhas: Parte B e o Teste de Stroop Compu- tros testes de atenção e funções executivas, como o tadorizado formas neutra e emocional, em 40 parti- Teste de Trilhas: Parte B, o Teste de Trilhas para cipantes com idade média de 32 anos, divididos em Pré-escolares, o Teste de Stroop Computadorizado e dois grupos, sendo que 20 adultos compuseram o o Teste de Stroop Semântico. Especificamente, os Grupo 1, com diagnóstico clínico de TP elaborado estudos de Trevisan (2010) e Pereira (2011) também por médico psiquiatra e corroborado pelo desempe- apresentaram correlações significativas entre os de- nho no Inventário de Ansiedade de Beck e na Escala sempenhos no TAC e indicadores de desatenção e para Pânico e Agorafobia, e os outros 20 fizeram hiperatividade em crianças pré-escolares, avaliadas parte do Grupo 2, controles saudáveis que não apre- pela ETDAH e SNAP-IV, respectivamente. Sendo sentavam sintomatologia para o diagnóstico de TP. assim, esses resultados corroboraram pressupostos A Análise de Variância Multivariada apresentou teóricos sobre possíveis evidências de déficits execu- diferença significativa entre os grupos no total de tivos e atencionais em crianças que apresentem sinais acertos e ausências na parte 2 do TAC, e no tempo de de TDAH (Alfano, 2005; Amaral & Guerreiro, 2001; reação médio nos itens neutros e negativos do Teste Vasconcelos et al., 2003). de Stroop forma emocional. Ainda, segundo Mon- Ainda, as investigações aqui supracitadas per- tiel (2004), a parte 2 do TAC foi a que melhor dis- mitiram identificar o desenvolvimento da atenção criminou os grupos em termos de acertos, erros por com a progressão da idade, ou seja, estudantes entre ausência e duração. Esse resultado se deve ao fato de 4 e 14 anos e adultos com idade média de 23,5 anos a parte 2 do TAC ser a mais complexa, à medida que apresentaram desempenho progressivo com a suces- avalia a atenção seletiva por meio de uma prova com</p><p>são da idade no Teste de Atenção por Cancelamento. Seabra (em preparação a), Dias et al. (2008), Montiel Além disso, quase todas as medidas deste instrumen- (2004), Pereira (2011), Seabra e Dias (2010) e Trevi- to também se diferenciaram ao longo das séries, de- san (2010), a amostra avaliada em suas investigações monstrando que aumentam os acertos e diminuem os se limitou a estudantes pré-escolares e do Ensino erros com a progressão do nível escolar (Dias, 2009; Fundamental I e II, além de um grupo reduzido de Dias et al., 2008; Pereira, 2011; Trevisan, 2010). adultos. Desta forma, nota-se ainda uma necessidade Nesse sentido, foi possível delinear trajetórias de de estudos com amostras mais representativas, com desenvolvimento da habilidade de atenção seletiva, idades e escolaridades diferentes das que foram pes- provendo evidências de validade por meio da obser- quisadas, buscando assim evidências de validade ao vação de mudança do desenvolvimento ao TAC. TAC em estudantes do ensino médio e universitário. À guisa de finalização, este capítulo atendeu a Isso permitirá uma avaliação do desenvolvimento da proposta de apresentar estudos de evidências de vali- atenção do final da adolescência até a vida adulta, dade do Teste de Atenção por Cancelamento. Com- além de contribuir com a futura disponibilização de base nos dados apresentados por Dias (2009), Dias e instrumentos para avaliação deste construto em dife- rentes níveis escolares.</p>