CLÍNICA MÉDICA I- PERICARDITES E MIOCARDITES (1)

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<p>CLÍNICA MÉDICA I | Natália Menezes</p><p>PERICARDITES E MIOCARDITES AGUDAS</p><p>(Cap.22- Manual de medicina de emergência/FMUSP)</p><p>(Cap.42 e 43- Medicina de emergência- Abordagem</p><p>prática/FMUSP)</p><p>Pericardite aguda</p><p>O pericárdio normal</p><p>O pericárdio é um saco fibroelástico composto de duas</p><p>camadas, o pericárdio fibroso e o seroso. O pericárdio seroso</p><p>recobre duplamente o mediastino, sendo que a porção</p><p>aderida ao coração é chamada de visceral e a porção aderida</p><p>ao pericárdio fibroso é chamada de parietal.</p><p>O pericárdio fibroso é largamente acelular e contém fibras de</p><p>colágeno e elastina, com colágeno sendo o principal</p><p>componente estrutural.</p><p>O pericárdio seroso é contínuo com e forma a camada interna</p><p>do pericárdio parietal. O espaço pericárdico está contido</p><p>dentro de suas duas camadas e apresenta normalmente de 15</p><p>a 50 mL de um ultrafiltrado de plasma.</p><p>O pericárdio serve como uma barreira a infecções, e tem</p><p>efeito restritivo sobre o volume cardíaco. A relação pressão-</p><p>volume do espaço pericárdico é relativamente limitada e tem</p><p>um volume relativamente pequeno de reserva. Quando</p><p>excedida, a pressão dentro do saco passa a operar sobre a</p><p>superfície do coração, podendo prejudicar suas funções e</p><p>impedir o esvaziamento cardíaco.</p><p>O pericárdio pode ser acometido por uma ampla variedade</p><p>de doenças.</p><p>A pericardite aguda é definida como a inflamação do</p><p>pericárdio. Com duração de não mais do que 1 a 2 semanas,</p><p>ocorre em uma variedade de doenças, mas a maioria dos</p><p>casos é considerada idiopática. A Tabela 1 resume as</p><p>principais etiologias de pericardite aguda.</p><p>Pericardite pode corresponder a até 5% dos casos de dor</p><p>torácica atendidos no departamento de emergência (DE).</p><p>Principais causas de pericardite aguda</p><p>Os pacientes podem apresentar-se com quatro</p><p>manifestações características principais.</p><p>São necessárias duas das quatro manifestações a seguir para</p><p>o diagnóstico:</p><p>- Dor torácica localizada em hemitórax esquerdo de</p><p>instalação rápida, que piora com a respiração, decúbito,</p><p>deglutição e caracteristicamente melhora com a inclinação</p><p>do tórax para a frente.</p><p>- Atrito pericárdico: o atrito pode ter até três componentes</p><p>repetidos durante o ciclo cardíaco; é reconhecido e</p><p>auscultado geralmente na borda esternal inferior esquerda e</p><p>mais audível com a inclinação do paciente para a frente; pode</p><p>ser dinâmico, desaparecendo e voltando.</p><p>- Alterações eletrocardiográficas como elevação do</p><p>segmento ST ou depressões do intervalo PR.</p><p>- Derrame pericárdico.</p><p>- Febre é frequente e pacientes podem apresentar quadro viral</p><p>precedendo o quadro em pacientes com pericardites agudas.</p><p>- A história de câncer ou doença autoimune, febre alta com</p><p>calafrios, erupção cutânea e perda de peso são</p><p>frequentemente pistas para doenças específicas que podem</p><p>causar pericardite.</p><p>- Os pacientes com miocardite associada podem apresentar</p><p>no ECG aumento da duração do intervalo QRS e sintomas de</p><p>insuficiência cardíaca. A pericardite aguda está associada a</p><p>miocardite em 15% dos pacientes.</p><p>Exames complementares</p><p>O eletrocardiograma (ECG) é o exame importante para o</p><p>diagnóstico da pericardite aguda. O ECG evolui por quatro</p><p>estágios. Alguns pacientes podem não apresentar todos os</p><p>estágios:</p><p>Estágio I:</p><p>Elevação difusa do segmento ST exceto derivação aVR e/ou</p><p>V1.</p><p>Infradesnivelamento de segmento PR, exceto derivação aVR</p><p>onde há supradesnivelamento do segmento PR.</p><p>Onda T apiculada com leve aumento de amplitude.</p><p>É importante usar o segmento TP como linha de base.</p><p>Estágio II: normalização de segmentos ST e PR;</p><p>achatamento da onda T.</p><p>Estágio III: inversão de onda T difusa.</p><p>Estágio IV: normalização da onda T. O estágio IV ocorre</p><p>após um período de semanas ou meses.</p><p>A distinção entre pericardite aguda e isquemia é possível por</p><p>causa do envolvimento de maior número de derivações na</p><p>pericardite e da depressão de ST em derivações espelho</p><p>muito maiores na isquemia.</p><p>No entanto, diagnostica-se pericardite em detrimento de</p><p>isquemia sob risco. Na dúvida, sempre conduzir a</p><p>investigação como síndrome coronariana aguda.</p><p>Radiografia de tórax: a pericardite aguda em geral não é</p><p>visível na radiografia de tórax; a pericardite constritiva tem</p><p>calcificação em 50% dos casos. Se houver derrame</p><p>pericárdico, pode se apresentar na radiografia como aumento</p><p>globular do contorno cardíaco com o formato de moringa e,</p><p>na radiografia de tórax lateral, pode ser visto o sinal da</p><p>bolacha recheada (oreo cookie).</p><p>Uma linha vertical opaca (fluido pericárdico), separando</p><p>uma linha radiotransparente retroesternal (gordura</p><p>epicardica) de outra linha radiotransparente (gordura</p><p>CLÍNICA MÉDICA I | Natália Menezes</p><p>pericárdica) também pode ajudar em diagnósticos</p><p>diferenciais.</p><p>Ecocardiograma: para verificar a presença de derrame e/ou</p><p>espessamento pericárdico e avaliar a função cardíaca na</p><p>suspeita de miocardite associada. Deve-se lembrar que esse</p><p>exame se apresenta frequentemente normal nos casos de</p><p>pericardite aguda, não excluindo o diagnóstico.</p><p>Ressonância magnética (RM) do miocárdio: a espessura</p><p>pericárdica normal é de 2 mm, enquanto que uma espessura</p><p>acima de 4 mm sugere pericardite.</p><p>Proteína C-reativa: geralmente aumentada, mas pode estar</p><p>normal na fase hiperaguda.</p><p>Velocidade de hemossedimentação: geralmente</p><p>aumentada. Não é sensível ou específica para o diagnóstico.</p><p>Assim como a proteína C-reativa, pode estar normal na fase</p><p>hiperaguda.</p><p>Hemograma: pode ter linfocitose e leucocitose discreta.</p><p>Troponina: útil para verificar a presença de necrose</p><p>miocárdica associada.</p><p>FAN: em mulheres jovens.</p><p>Como deve ser o manejo dos pacientes com pericardite</p><p>aguda no departamento de emergência?</p><p>O quadro é autolimitado em 80-90% dos casos.</p><p>Em pacientes com pericardite aguda viral ou idiopática:</p><p>recomenda-se terapia combinada com anti-inflamatórios não</p><p>hormonais e colchicina.</p><p>Iniciar anti-inflamatórios não hormonais (AINE) como</p><p>ibuprofeno 600 a 800 mg por via oral, três vezes ao dia, ou</p><p>ácido acetilsalicílico (AAS) 2 a 4 g ao dia; não existe</p><p>evidência de superioridade de algum AINE específico em</p><p>relação a outro agente da classe.</p><p>A colchicina é eficaz tanto para o tratamento em pacientes</p><p>sem melhora rápida com AINE como fundamental para</p><p>profilaxia da recorrência; a dose é de 0,5 mg duas vezes por</p><p>dia por 3 meses em pacientes com peso superior a 70 kg e 0,5</p><p>mg diário em pacientes com menos de 70 kg, com a redução</p><p>da dose naqueles com comprometimento da função renal.</p><p>Pacientes refratários têm tratamento controverso, mas a</p><p>maior parte da literatura recomenda o uso de prednisona 0,25</p><p>a 0,5 mg/kg/d.</p><p>O uso de corticoide em baixa dose também é recomendado</p><p>para pacientes com contraindicação ao uso de AINE.</p><p>Pacientes que tiverem algum dos preditores de alto risco,</p><p>citados abaixo, devem ser internados e encaminhados para</p><p>avaliação da cardiologia:</p><p> Febre.</p><p> Elevação de troponina.</p><p> Pericardite recorrente.</p><p> Trauma.</p><p> Uso de anticoagulantes.</p><p> Pacientes imunocomprometidos.</p><p> Derrame pleural significativo (mesmo sem</p><p>tamponamento).</p><p> Tamponamento cardíaco.</p><p> Disfunção de ventrículo esquerdo.</p><p> Falência do tratamento ambulatorial em 7 dias.</p><p>Quando devo suspeitar e como manejar pacientes com</p><p>tamponamento pericárdico?</p><p>Tamponamento cardíaco ocorre em 2% dos pacientes com</p><p>trauma penetrante de tórax, 10% dos pacientes com derrame</p><p>pleural neoplásico e é comum na pericardite urêmica.</p><p>Ocorre por conta da compressão das câmaras cardíacas pelo</p><p>conteúdo pericárdico, principalmente fluido.</p><p>O maior fator determinante é a velocidade de acúmulo do</p><p>fluido no espaço pericárdico e não o volume (por exemplo:</p><p>terá maior comprometimento clínico um derrame pericárdico</p><p>pequeno, mas que acumulou rapidamente, do que um</p><p>derrame pericárdico importante que acumulou em meses).</p><p>Achados diagnósticos inespecíficos: dor</p><p>torácica, tosse e</p><p>dispneia (mais comum).</p><p>A clássica tríade de Beck: hipotensão, estase jugular e</p><p>abafamento de bulhas ocorre em 10 a 40% dos pacientes.</p><p>Pulso paradoxal: queda maior que 10 mmHg na pressão</p><p>arterial sistólica (PAS) durante a inspiração.</p><p>ECG: mais comumente taquicardia sinusal e complexos de</p><p>baixa voltagem; presença de alternância elétrica; pode-se</p><p>observar achados de pericardite.</p><p>Radiografia de tórax: aumento da área cardíaca.</p><p>Ecocardiograma: presença do derrame pericárdico,</p><p>colabamento sistólico do átrio direito (AD), seguido do</p><p>colabamento diastólico de ventrículo direito (VD) e somente</p><p>tardiamente das câmaras esquerdas, dilatação da veia cava</p><p>inferior (VCI) com diminuição ou ausência da</p><p>colapsabilidade inspiratória, movimento paradoxal do septo</p><p>interventricular e variação respiratória aumentada aos fluxos</p><p>e volumes intracavitários.</p><p>Apesar dos achados acima antecederem os achados clínicos,</p><p>o diagnóstico de tamponamento cardíaco é clínico, sendo</p><p>fortalecido pelos sinais eletro e ecocardiográficos e</p><p>confirmado pela melhora hemodinâmica com a drenagem</p><p>pericárdica.</p><p>Tratamento: volume para hipotensão e pericardiocentese</p><p>guiada por ultrassonografia.</p><p>Internação em UTI para todos os pacientes.</p><p>CLÍNICA MÉDICA I | Natália Menezes</p><p>Miocardites agudas</p><p>A miocardite representa as alterações clínicas e histológicas</p><p>que ocorrem durante processos inflamatórios do miocárdio.</p><p>A principal etiologia é viral, podendo ainda ser causada por</p><p>infecções bacterianas, por protozoários ou ter causas não</p><p>infecciosas, como medicações.</p><p>Manifestações clínicas</p><p>As manifestações clínicas da miocardite são muito variáveis,</p><p>desde formas assintomáticas detectadas apenas por exames</p><p>solicitados por outras razões, doenças subclínicas até</p><p>cansaço, dor torácica, insuficiência cardíaca, choque</p><p>cardiogênico, arritmias e morte súbita.</p><p>A miocardite aguda se apresenta na forma de quatro</p><p>diferentes síndromes clínicas:</p><p> Síndrome de insuficiência cardíaca aguda.</p><p> Síndrome associadas a dor torácica.</p><p> Síndrome associadas a pré-síncope ou síncope.</p><p> Miopericardite</p><p>Síndrome de insuficiência cardíaca aguda</p><p>É a manifestação clássica da miocardite aguda. O primeiro</p><p>sintoma é geralmente fadiga aos esforços, seguido de</p><p>dispneia, dispneia paroxística noturna e ortopneia; em geral</p><p>ocorre após infecções virais.</p><p>O exame físico pode revelar B3 ou B4 à ausculta cardíaca e</p><p>sinais de insuficiência cardíaca direita ou esquerda como</p><p>distensão jugular, hepatomegalia, edema periférico e</p><p>crepitações, entre outros. Alguns pacientes se apresentam</p><p>com quadro de edema agudo de pulmão ou choque</p><p>cardiogênico de rápida instalação.</p><p>Ecocardiograma e ressonância magnética cardíaca: dilatação</p><p>ventricular e disfunção sistólica miocárdica; o aumento da</p><p>espessura da parede do ventrículo esquerdo na miocardite</p><p>fulminante é secundário a inflamação ativa e pode regredir</p><p>após algumas semanas.</p><p>Síndrome associada a dor torácica</p><p>A manifestação principal neste caso é dor torácica</p><p>indistinguível da síndrome coronariana aguda: a troponina</p><p>pode fazer curva e o eletrocardiograma alterado.</p><p>Associação com o parvovírus B19:</p><p>Pode ser necessário solicitar cineangiocoronariografia.</p><p>Muitas vezes o diagnóstico só é definido com a constatação</p><p>de coronárias livres de lesões na estratificação invasiva.</p><p>Miopericardite</p><p>A manifestação principal neste caso é a dor do tipo</p><p>pericardite.</p><p>Alguns pacientes podem ter comprometimento ventricular.</p><p>Tratamento de pericardite pode ser necessário e tem boa</p><p>resposta (colchicina + anti-inflamatórios não esteroidais).</p><p>O quadro pode ser confundido com síndrome coronariana</p><p>aguda.</p><p>Prognóstico é bom.</p><p>Síndrome associada a pré-síncope ou síncope</p><p>Apresenta-se inicialmente com quadro de pré-síncope e/ou</p><p>síncope decorrente principalmente de alterações do sistema</p><p>de condução, como bloqueios cardíacos ou taquiarritmias;</p><p>porém, o achado eletrocardiográfico mais frequente nas</p><p>miocardites é a taquicardia sinusal.</p><p>Comum nos casos de miocardite por Chagas, doença de</p><p>Lyme ou difteria.</p><p>Suspeita</p><p> Quando manifestações de quadros infecciosos e</p><p>virais incluírem piora ou aparecimento de sintomas</p><p>cardíacos.</p><p> Quando quadros virais agudos forem acompanhados</p><p>de taquicardia desproporcional à febre aferida.</p><p> Quando doenças infecciosas apresentam evidência</p><p>de pericardite.</p><p> Quando paciente jovem apresentar manifestações</p><p>compatíveis com síndrome coronariana aguda,</p><p>principalmente se a cineangiocoronariografia for</p><p>normal.</p><p> Quando surgirem sintomas de insuficiência cardíaca</p><p>com rash e eosinofilia após utilização de</p><p>medicamento ou vacina.</p><p>Diagnóstico</p><p> 1 critério clínico + 1 critério de exame</p><p>complementar OU 2 critérios de exame</p><p>complementar (no paciente assintomático).</p><p> A elevação de marcadores miocárdicos se</p><p>mantém em platô por maior tempo do que nas</p><p>síndromes coronarianas agudas.</p><p> Marcadores inflamatórios como PCR e VHS</p><p>aumentados.</p><p> Alterações eletrocardiográficas:</p><p>- Taquicardia sinusal.</p><p>- Alterações de repolarização ventricular.</p><p>- Infra ou supradesnivelamento do segmento ST de forma</p><p>localizada ou difusa.</p><p>- Bloqueios atrioventriculares ou de ramos.</p><p>CLÍNICA MÉDICA I | Natália Menezes</p><p>- Alargamento de QRS e ondas Q – associado com pior</p><p>prognóstico.</p><p>- Associação com achados de pericardite (ver no início do</p><p>capítulo sobre pericardites).</p><p> Radiografia de tórax:</p><p>- Achados inespecíficos.</p><p>- Área cardíaca aumentada.</p><p>- Sinais de congestão pulmonar.</p><p> Ecocardiograma:</p><p>- Achados inespecíficos.</p><p>- Dilatação de câmaras cardíacas.</p><p>- Anormalidades regionais ou globais da cinesia de paredes.</p><p>- Trombos intracavitários.</p><p>- Disfunção de ventrículo direito (VD) (incomum e indica</p><p>pior prognóstico).</p><p>- Derrame pericárdico (sugere miopericardite).</p><p>Pode-se fazer diagnóstico diferencial:</p><p>- Takotsubo.</p><p>- Infarto agudo do miocárdio (IAM).</p><p>- Doenças valvares agudas.</p><p>- Ressonância magnética (RM) com gadolínio: geralmente</p><p>pode distinguir miocardite de cardiomiopatia isquêmica. Na</p><p>miocardite, há envolvimento preferencialmente do epicárdio</p><p>e do miocárdio, poupando o endocárdio, enquanto a</p><p>cardiomiopatia isquêmica predomina no endocárdio com</p><p>extensão variável no miocárdio e no epicárdio.</p><p>Manejo de pacientes</p><p>O tratamento deverá ser direcionado para cada apresentação</p><p>clínica.</p><p>Em quadros subclínicos: repetir dosagem de troponinas em</p><p>1-2 semanas.</p><p>Miopericardite: colchicina com dose de 0,5 mg 2x/d por 3</p><p>meses (6 meses se recorrente), assim como o uso de AINEs.</p><p>Síncope por arritmias ventriculares ou bloqueio cardíaco:</p><p>internação para monitorização eletrocardiográfica e</p><p>definição prognóstica; uso de drogas antiarrítmicas</p><p>específicas; pode ser necessária a implantação de marca-</p><p>passos ou desfibriladores cardíacos ou até transplante</p><p>cardíaco.</p><p>IC: tratamento similar ao de outras situações com IC. São</p><p>recomendações específicas nesses pacientes:</p><p>Restrição de sódio 2-3 g/d e hídrica 1.000-1.500 mL/d.</p><p>Atividade física restrita durante a fase aguda da miocardite.</p><p>Restrição a álcool.</p><p>Terapia antiarrítmica não deve ser iniciada para</p><p>extrassístoles atriais ou ventriculares assintomáticas.</p><p>Taquicardias supraventriculares devem ter reversão precoce.</p><p>Taquicardias ventriculares (TV) não sustentadas têm</p><p>indicação de iniciar terapia antiarrítmica e os casos de TV</p><p>sustentada deverão ser submetidos a cardioversão imediata.</p><p>As principais opções de antiarrítmicos incluem amiodarona</p><p>e dofetilida; em pacientes sem choque ou classe funcional</p><p>menor que IV, consideram-se betabloqueadores e</p><p>bloqueadores de canal de cálcio.</p><p>A Tabela 5 apresenta as indicações de biópsia</p><p>endomiocárdica, quando poderá haver mudança de conduta</p><p>dependendo do resultado da biópsia.</p><p>Todos os pacientes têm indicação de inibidor de enzima</p><p>conversora de angiotensina ou bloqueador</p><p>de receptor de</p><p>angiotensina, salvo contraindicações.</p><p>Pacientes com disfunção ventricular têm indicação de</p><p>betabloqueador.</p><p>Pacientes com fibrilação atrial paroxística ou permanente,</p><p>trombo intracavitário ou tromboembolismo prévio têm</p><p>indicação de anticoagulação.</p><p>- Em pacientes com fração de ejeção menor que 20%,</p><p>considera-se anticoagulação, se houver baixo risco de</p><p>sangramento e sem hepatopatias.</p><p>- Em pacientes fora da fase aguda da miocardite que</p><p>apresentem arritmias com risco de vida, considera-se</p><p>implantar cardiodesfibrilador.</p><p>- A terapia imunossupressora só deverá ser iniciada com a</p><p>comprovação de etiologia responsiva a esse tratamento por</p><p>meio de biópsia endomiocárdica.</p><p>- Considerar transplante se evolução com IC persistente e</p><p>refratária.</p>