Atendimento Hospitalar

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<p>DESCRIÇÃO</p><p>Abordagem da prática profissional, combinando conhecimentos práticos e teóricos adquiridos no decorrer do curso, com a vivência prática na área</p><p>de Nutrição clínica hospitalar.</p><p>PROPÓSITO</p><p>Compreender as estratégias de promoção, prevenção, manutenção e recuperação da saúde, juntamente, fornecendo condutas nutricionais</p><p>apropriadas às condições fisiológicas e patológicas do paciente na área de Nutrição clínica hospitalar, o que proporcionará uma aprendizagem</p><p>relevante e consistente para o desenvolvimento das competências profissionais.</p><p>PREPARAÇÃO</p><p>Antes de iniciar o conteúdo, tenha à mão um livro da área de Nutrição clínica, bem como manuais, diretrizes e guias específicos para a</p><p>compreensão dos tópicos específicos desta área.</p><p>OBJETIVOS</p><p>MÓDULO 1</p><p>Reconhecer a aplicação da terapia nutricional, os fatores fisiopatológicos e o risco nutricional</p><p>MÓDULO 2</p><p>Implementar o cálculo das necessidades energéticas e as modificações da composição da dieta adequadas às necessidades nutricionais do</p><p>indivíduo enfermo</p><p>MÓDULO 3</p><p>Identificar as doenças de base comuns na prática hospitalar, sua fisiopatologia, os métodos de avaliação e classificação do estado nutricional e a</p><p>integração da equipe multiprofissional</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Por meio deste material, propiciaremos ao aluno embasamento teórico-prático a respeito das enfermidades estudadas, favorecendo tanto a</p><p>proatividade, a autoaprendizagem e o interesse contínuo na sua formação, como a relação com a equipe multiprofissional, além da fundamental</p><p>vivência profissional, focando na prática de Nutrição clínica hospitalar. O aluno também será orientado a realizar uma pesquisa científica de</p><p>campo (com os dados coletados na prática clínica), a fim de elaborar o trabalho de conclusão de estágio (TCE), conforme descrito no</p><p>Regulamento para Estágio Curricular Supervisionado do Curso de Graduação em Nutrição.</p><p>MÓDULO 1</p><p> Reconhecer a aplicação da terapia nutricional, os fatores fisiopatológicos e o risco nutricional</p><p>Neste módulo, abordaremos a triagem nutricional e os parâmetros adotados na Nutrição clínica para uma adequada avaliação nutricional dos</p><p>pacientes com deficiência nutricional ou desnutridos. Antes disso, vejamos alguns importantes conceitos que irão nos nortear em nosso estudo.</p><p>CONCEITOS</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL</p><p>A terapia nutricional (TN) refere-se a um conjunto de procedimentos visando reconstruir ou manter o estado nutricional de um indivíduo por meio</p><p>da oferta de alimentos ou nutrientes para fins especiais. Pode ser empregada por via digestiva, denominada TN enteral, ou por via venosa,</p><p>denominada TN parenteral (WAITZBERG, 2017).</p><p>PLANEJAMENTO E METAS DA TERAPIA NUTRICIONAL</p><p>As metas da TN se iniciam com a triagem nutricional e passam por diferentes etapas até o final do tratamento nutricional, são algumas delas</p><p>(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016):</p><p>Triagem nutricional.</p><p>Avaliação nutricional dos pacientes em risco nutricional ou desnutridos.</p><p>Cálculo das necessidades nutricionais.</p><p>Indicação da TN a ser instituída e sua via de administração.</p><p>TRIAGEM OU RASTREAMENTO NUTRICIONAL</p><p>O diagnóstico precoce da desnutrição intra-hospitalar é necessário, a fim de impedir sua instalação e agravo. Recomenda-se que ocorra em até</p><p>72h da admissão do paciente no hospital (DITEN, 2018; WAITZBERG et al ., 2017).</p><p> SAIBA MAIS</p><p>Através da triagem, pode-se prever uma possível desnutrição do paciente (exemplo: histórico alimentar, exames laboratoriais, estado nutricional).</p><p>Em 2003, a ESPEN recomendou o uso de duas ferramentas de triagem: a Malnutrition Universal Screening Tool , podendo ser usada em</p><p>hospitais, casas de repouso e comunidade, e a Nutritional Risk Screening – 2002 para hospitalização. Para idosos, recomenda-se a</p><p>Miniavaliação Nutricional, que resultou na MNA-SF (também em inglês), forma reduzida (WAITZBERG et al ., 2017; MINISTÉRIO DA SAÚDE,</p><p>2016).</p><p>MUST</p><p>MUST</p><p>IMC (kg/ m2) Perda de peso em 3-6 meses Efeito da doença</p><p>IMC (kg/ m2) Perda de peso em 3-6 meses Efeito da doença</p><p>Pontos</p><p>0 = > 20</p><p>1 = 18,5 – 20,0</p><p>2 = 10%</p><p>Adicionar 2 pontos se houve ou há possibilidade de</p><p>ausência de ingestão alimentar por > 5 dias.</p><p>Somar todos os pontos</p><p>Risco de desnutrição e guias para manejo</p><p>0 = baixo risco</p><p>Cuidados clínicos de rotina</p><p>Repetir a triagem em:</p><p>Hospital: semanalmente</p><p>Casas de repouso:</p><p>mensalmente</p><p>Comunidade: anualmente</p><p>para grupos especiais (ex.:</p><p>idade > 75 anos)</p><p>1 = risco médio</p><p>Observar:</p><p>Hospital e casas de repouso:</p><p>documentar a ingestão alimentar</p><p>e hídrica por 3 dias.</p><p>Comunidade: documentar a</p><p>ingestão alimentar e hídrica pelo</p><p>menos a cada 2–3 meses.</p><p>> 2 = risco alto</p><p>Tratar:</p><p>Informar nutricionista e equipe multiprofissional</p><p>de terapia nutricional.</p><p>Repetir avaliação semanalmente.</p><p>Todas as categorias de risco:</p><p>Tratar a condição associada e fornecer ajuda e aconselhamento nas escolhas</p><p>alimentares, comidas e bebidas quando necessário.</p><p>Obesidade:</p><p>Registrar a presença de obesidade (para aqueles</p><p>com condições associadas, essas são geralmente</p><p>Registrar categoria de risco de desnutrição.</p><p>Registrar necessidade de dieta especial e seguir política local.</p><p>controladas antes do tratamento).</p><p> Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>NRS 2002</p><p>NRS 2002</p><p>Parte 1 – Triagem inicial</p><p>Sim Não</p><p>1 IMC 5% em 3 meses ou ingestão</p><p>alimentar menor que 50-75% da necessidade normal</p><p>Brando Fratura de quadril, pacientes crônicos, em</p><p>particular com condições agudas: cirrose,</p><p>Pontuação</p><p>1</p><p>na última semana Pontuação</p><p>1</p><p>DPOC, hemodiálise crônica, diabetes,</p><p>câncer</p><p>Moderado</p><p>Pontuação</p><p>2</p><p>Perda de peso > 5% em 2 meses ou IMC 18,5-20,5 +</p><p>condição geral comprometida ou ingestão alimentar</p><p>25-60% da necessidade normal na última semana</p><p>Moderado</p><p>Pontuação</p><p>2</p><p>Cirurgia abdominal de grande porte, infarto,</p><p>fraturas, pneumonia grave, leucemias e</p><p>linfomas</p><p>Grave</p><p>Pontuação</p><p>3</p><p>Perda de peso > 5% em 1 mês (> 15% em meses) ou</p><p>IMC 18,5 + condição geral comprometida ou ingestão</p><p>alimentar 0-25% da necessidade normal na última</p><p>semana</p><p>Grave</p><p>Pontuação</p><p>3</p><p>Trauma craniano, transplante de medula</p><p>óssea, pacientes em cuidados intensivos</p><p>(APACHE > 10)</p><p>Pontuação: + = pontuação total</p><p>Se > 70 anos: adicionar 1 ponto no total = pontuação total ajustada à idade</p><p>Pontuação > 3: o paciente está em risco nutricional e um plano nutricional é iniciado</p><p>Pontuação</p><p>Cirrose descompensada 40-50 1,2-1,8 72 30</p><p>Colestase 30-40 1,0-1,5 73-80 20-27</p><p>Encefalopatia hepática 25-40 0,5-1,5 60-75 25-30</p><p>Pré-transplante</p><p>Manutenção</p><p>Desnutrição</p><p>Leve</p><p>Moderada/grave</p><p>30-50</p><p>40-45</p><p>40</p><p>45</p><p>1,0-1,2</p><p>1,2-1,5</p><p>1,4</p><p>1,5</p><p>60-75</p><p>60-75</p><p>25-30</p><p>25-30</p><p>Pós-transplante imediato</p><p>(DPC)</p><p>40-45 1,0-2,0 50-80 20-30</p><p>Pós transplante tardio 30-35 1,0-1,2 50-70</p><p>30% com redução do</p><p>colesterol</p><p> Quadro: Adaptado de Chemin, Mura, 2011.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>AMINOÁCIDOS DE CADEIA RAMIFICADA (AACR)</p><p>A suplementação de AACR via oral e/ou enteral é indicada no tratamento daqueles gravemente enfermos, com infecções importantes ou em</p><p>recuperação de hemorragia digestiva grave.</p><p>AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA</p><p>Durante a avaliação bioquímica do estado nutricional, marcadores séricos como albumina e pré-albumina devem ser utilizados com cautela em</p><p>pacientes com DHC.</p><p>NUTRIÇÃO CLÍNICA: CONSTRUINDO O TRABALHO DE</p><p>CONCLUSÃO DO ESTÁGIO COM BASE NOS RESULTADOS</p><p>OBTIDOS COM AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DO</p><p>PACIENTE HOSPITALIZADO</p><p>A especialista Camila Costa abordará a construção do trabalho de conclusão do estágio com base na análise dos dados do paciente hospitalizado.</p><p>VERIFICANDO O APRENDIZADO</p><p>CONCLUSÃO</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Ao longo destes módulos, podemos visitar os principais assuntos relacionados à Nutrição clínica. Iniciamos o percurso relembrando os passos da</p><p>terapia nutricional, desde a triagem nutricional, passando pela avaliação nutricional, cálculos energéticos para as diferentes situações,</p><p>modificações na composição das dietas hospitalares, e chegamos às principais patologias encontradas no ambiente hospitalar, enfatizando a sua</p><p>fisiopatologia, avaliação nutricional e a terapia nutricional recomendada.</p><p> PODCAST</p><p>Agora, a especialista Camila Costa encerra com um resumo sobre o conteúdo.</p><p>AVALIAÇÃO DO TEMA:</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. AMB. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diretrizes clínicas na saúde suplementar. Sepse:</p><p>Nutrição, 2011.</p><p>ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. AMB. Conselho Federal de Medicina (CFM). Terapia nutricional na pancreatite aguda, 2011.</p><p>BLACKBURN, G. L. et al. Nutritional and Metabolic Assessment of the Hospitalized Patient. Med Clin North Am. pP. 11103-15, 1979.</p><p>BLACKBURN, G. L.; THORNTON, P. A. Nutritional Assessment of the Hospitalized Patient. Journal Parenter Enteral Nutrition, [S.l.], n. 1, p. 11-</p><p>22, 1977.</p><p>BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da doença de Crohn. (Portaria nNº 996, 2014).</p><p>BURGOS, M. G. P. A.; SALVIANO F. N.; BELO, G. M. S.; BION, F. M. Doenças inflamatórias intestinais: o que há de novo em terapia</p><p>nutricional? Rev Bras Nutri Clínic, 2008.</p><p>CHEMIN, S. M.; MURA, J. D. P. Tratado de alimentação, nutrição & dietoterapia. 2. ed. São Paulo: Roca, 2011.</p><p>CHUMLEA, W. C. et al. Nutrition Assessment of the Elderly Through Antropometry. Colombus, Ohio: Ross Laboratory, 1984.</p><p>CHUMLEA, W. C.; ROCHE, A. F.; STEINBAUGH, M. L. Estimating Stature from Knee Height for Persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr</p><p>Soc., 1985.</p><p>CURRERI, P. W. Nutritional Support of Burn Patient. World J Surg. 1978.</p><p>DETSKY, A. S.; McLAGHLIN et al . What Is Subjective Global Assessment of Nutritional Status? JPEN J Parenter Enteral Nutr., 1987.</p><p>DUARTE, A. C. G. Avaliação nutricional. São Paulo: Atheneu, 2007.</p><p>FRISANCHO, A. R. New Norms of Upper Limb Fat and Muscle Areas for Assessment of Nutritional Status. American Journal of Clinical</p><p>Nutrition, Bethesda, v. 34, n. 11, p. 2540-2545, 1981.</p><p>LIPSCHITZ, D. A. Screening for Nutritional Status in the Elderly. Prim Care, p. 55-67, 1994.</p><p>MAHAN, L. K. et al . Alimentos, nutrição e dietoterapia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.</p><p>MARTINS, C. Referências de avaliação nutricional. São Paulo: Metha, 2013.</p><p>MAXIMINO, P. Manual de consulta para estágio em nutrição. São Caetano do Sul: Yendis, 2014.</p><p>MINISTERIO DA SAUDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Manual de terapia nutricional na</p><p>atenção especializada hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.</p><p>OSTERKAMP, L. K. Current Perspective on Assessment of Human Body Proportions of Relevance to Amputees. Journal of the American</p><p>Dietetic Association, 95(2), 215–218, 1995.</p><p>SAMPAIO R. L. Avaliação nutricional. Salvador: EDUFBA, 2012.</p><p>SBD. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020, 2019.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. SBNPE. Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes. Terapia</p><p>Nutricional na Doença de Crohn, 2011.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. SBNPE. Associação Brasileira de Nutrologia. Terapia nutricional na</p><p>oncologia, 2011.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. SBNPE. Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no diabetes</p><p>mellitus. vV. 35, n. 4, suplemento, 2020.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. SBNPE. Diretriz Braspen de Terapia Nutricional no Paciente com</p><p>Câncer e BRASPEN recomenda: Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional. 1º suplemento, 2019.</p><p>WAITEZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2017.</p><p>WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global epidemic. Genebra: WHO, 1997.</p><p>EXPLORE+</p><p>A Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (BRASPEN) aborda de uma forma interessante e cuidadosa uma abordagem sobre a</p><p>Terapia Nutricional (TN) do Diabetes em sua Diretriz BRASPEN de TN no Diabetes Mellitus (2020), por isso, sugerimos que a pesquise.</p><p>Na página do Instituto Nacional do Câncer (INCA), encontramos o Consenso sobre nutrição oncológica (2009 e 2011) e os Anais de</p><p>2009, que são extremamente úteis para que você os pesquise.</p><p>Pesquise a página da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), onde encontramos diversas publicações relevantes: manuais e diretrizes.</p><p>Assista, no YouTube, ao evento "A atuação do Nutricionista em EMTN e abordagem nutricional nas doenças renais", realizado em 2018 pelo</p><p>Conselho Regional de Nutricionistas da 3ª região (CRN-3).</p><p>CONTEUDISTA</p><p>Patrícia Passos Simões</p><p> CURRÍCULO LATTES</p><p>javascript:void(0);</p><p>javascript:void(0);</p><p>mas não é capaz de sair de casa</p><p>2 = normal</p><p>D</p><p>Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses?</p><p>0 = sim</p><p>2 = não</p><p>E</p><p>Tem problemas neurofisiológicos?</p><p>0 = demência ou depressão grave</p><p>1 = demência leve</p><p>2 = sem problemas psicológicos</p><p>F</p><p>Qual o IMC (Índice de Massa Corporal = peso / altura m2)?</p><p>0 = IMC 23</p><p>Pontuação da triagem (total máximo de 14 pontos):</p><p>12 pontos ou mais: normal, não está em risco. Não precisa de avaliação complementar.</p><p>11 pontos ou abaixo: possível desnutrição.</p><p> Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>AVALIAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA: PESO</p><p>É aferido por balança corretamente calibrada, mas também pode ser estimado a partir de equações específicas.</p><p>São considerações sobre o peso:</p><p>Peso atual (PA) Aquele aferido no momento da avaliação nutricional.</p><p>Peso habitual (PH) Aquele que o indivíduo costumava apresentar.</p><p>Peso ajustado (PAJ)</p><p>Obtido a partir da correção do peso ideal para a determinação das necessidades energéticas e de nutrientes</p><p>do indivíduo, quando a adequação do peso for inferior a 95% ou superior a 115%.</p><p>Peso ideal (PI) ou</p><p>desejável (PD)</p><p>Aquele considerado saudável e de acordo com as características do paciente.</p><p>Peso ideal para</p><p>amputados</p><p>Peso ideal corrigido ao subtrair a porcentagem de peso relativa ao membro amputado.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>No cálculo do PI, o IMC médio de homens a ser considerado é 22kg/m2>, e, para mulheres, 21kg/m2. Em idosos, em decorrência das alterações</p><p>fisiológicas do envelhecimento, a estimativa do PI é realizada a partir do IMC médio de 24,5kg/m2 e a altura ao quadrado (A2).</p><p>Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal</p><p>A porcentagem de adequação do PA em relação ao PI ou PD pode ser calculado com a seguinte fórmula:</p><p>Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal</p><p>Após o cálculo, os valores encontrados são confrontados com o quadro a seguir, e observamos a classificação do estado nutricional com base na</p><p>adequação do peso.</p><p>Adequação do peso (%) Adequação</p><p>120 Obesidade</p><p> Quadro: Adaptado de Blackburn et al ., 1979.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>É possível calcular a perda de peso (PP), e esta é a variação de peso atual em relação ao habitual.</p><p>Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal</p><p>Período Perda moderada (%) Perda grave (%)</p><p>1 semana 2,0</p><p>1 mês 5,0</p><p>3 meses 7,5</p><p>6 meses ou + 10,0</p><p> Tabela: Adaptado de Blackburn et al ., 1977.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>O valor de líquidos acumulados (edema e ascite) deve ser descontado do peso atual, obtendo-se, assim, o “peso seco”.</p><p>Grau de ascite Peso ascítico (kg) Edema periférico (kg)</p><p>Leve 2,2 1,0</p><p>Moderado 6 5,0</p><p>Grave 14 10,0</p><p> Quadro: Adaptado de James, 1989.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>Grau de edema Local Quantidade em kg a ser subtraída</p><p>%  da   PP   =</p><p>(Peso   habitual  −  Peso   atual) x 100</p><p>Peso   habitual</p><p>+ Tornozelo 1</p><p>++ Joelho 3-4</p><p>+++ Raiz da coxa 5-6</p><p>++++ Anasarca 10-12</p><p> Quadro: Adaptado de Martins, 2013.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>Para indivíduos amputados, conforme vimos, deve-se desconsiderar a parte amputada para cálculo de peso corporal corrigido e do IMC corrigido,</p><p>conforme equação e figura.</p><p>Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal</p><p> Modelo proposto por Osterkamp, 1995.</p><p>É calculado o peso ajustado (PAJ) ou corrigido para estimar as necessidades energéticas dos indivíduos que possuem a adequação do peso</p><p>inferior a 95% ou superior a 115% (SAMPAIO, 2012). Também pode ser utilizado quando o IMC do paciente for maior que 30kg/m2 (WAITZBERG,</p><p>2017). Utilizamos a seguinte equação:</p><p>Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal</p><p>É possível estimar o peso para os pacientes que estão impedidos de aferição (CHUMLEA, 1985):</p><p>Peso   ideal   para   amputados   =   Peso   ideal  (IMC)  −  %  do   peso   do   membro   amputado</p><p>PAJ =  (PI  –   PA) x 0, 25  +   PA</p><p>Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal</p><p>Onde:</p><p>CP = circunferência da panturrilha (cm)</p><p>AJ = altura do joelho (cm)</p><p>CB = circunferência do braço (cm)</p><p>PCSE = prega cutânea subescapular (mm)</p><p>ESTATURA OU ALTURA</p><p>Pode ser aferida diretamente pelo estadiômetro ou estimada por meio de equações.</p><p>SEMIENVERGADURA DO BRAÇO (SE)</p><p>Distância entre a fúrcula esternal até a ponta do dedo médio. Essa distância é colocada na equação seguinte para se estimar a altura.</p><p>Altura (cm) = [0,73 x (2 x SE (m)) + 0,43]</p><p>ENVERGADURA DO BRAÇO</p><p>Distância medida de um dedo médio até o outro, com os braços do paciente fazendo um ângulo de 90o com o corpo.</p><p>ALTURA DO JOELHO (AJ)</p><p>Para aferição deve-se dobrar a perna esquerda do paciente em um ângulo de 90o com o joelho e, com o antropômetro, medir a distância entre a</p><p>rótula e o calcanhar. Em seguida, a altura é calculada conforme equação a seguir (CHUMLEA, 1985).</p><p>Homens (cm): 64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho (cm))</p><p>Mulheres (cm): 84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho (cm))</p><p>ESTATURA RECUMBENTE</p><p>Estatura do paciente deitado, que deve estar da forma mais ereta possível a distância entre a parte mais alta da cabeça e o calcâneo (CHUMLEA</p><p>et al ., 1984).</p><p> Estatura recumbente.</p><p>ÍNDICE DE MASSA CORPORAL</p><p>Homem :  (0, 98 x  CP)  +  (1, 16 x  AJ)  +  (1, 73 x  CB)  +  (0, 37 x  PCSE) –  81, 69</p><p>Mulher :  (1, 27 x  CP)  +  (0, 87 x  AJ)  +  (0, 98 x  CB)  +  (0, 40 x  PCSE) –  62, 35</p><p>A classificação para adultos e idosos encontra-se a seguir.</p><p>Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal</p><p>IMC (kg/m2) Classificação do estado nutricional</p><p>22 e 31cm Eutrofia</p><p>102cm</p><p>Mulher 88cm</p><p> Tabela: Adaptado de WHO, 1998.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO</p><p>Representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, gorduroso e muscular do braço. É</p><p>possível mensurar o grau de adequação da CB.</p><p>Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal</p><p>Desnutrição grave Desnutrição moderada Desnutrição leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade</p><p>CB 120%</p><p> Tabela: Adaptado de Blackburn, 1979.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO</p><p>Em combinação com a PCT, permite calcular a CMB e a AMB, utilizadas para diagnosticar distúrbios da massa muscular. As equações para o</p><p>cálculo da CMB e da AMB são (WAITZBERG, 2017):</p><p>Onde (pi) corresponde a 0,314.</p><p>Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal</p><p>Esta medida comparada à CMB recomendada (percentil 50) permite mensurar a adequação da CMB:</p><p>Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal</p><p>Desnutrição grave Desnutrição moderada Desnutrição leve Eutrofia</p><p>CMB 120%</p><p> Tabela: Adaptado de Blackburn, 1979.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>Nos quadros seguintes, observamos o padrão de normalidade (segundo o percentil 50) da PCT, CB e CMB.</p><p>PADRÃO DE NORMALIDADE PARA HOMENS NO PERCENTIL 50</p><p>Idade DCT (mm) CB (cm) CMB (cm)</p><p>19-24,9 10 30,8 27,3</p><p>25-34,9 12 31,9 27,9</p><p>35-44,9 12 32,6 28,6</p><p>45-54,9 12 32,2 28,1</p><p>55-64,9 11 31,7 27,8</p><p>65-74,9 11 30,7 26,8</p><p> Tabela: Adaptado de Frisancho, 1981.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>PADRÃO DE NORMALIDADE PARA MULHERES NO PERCENTIL 50</p><p>Idade DCT (mm) CB (cm) CMB (cm)</p><p>ADEQUAÇÃO  DA   PCT  (PCT %)  =   PCT    x 100</p><p>atual  (cm)</p><p>PCT  P50</p><p>19-24,9 18 26,5 20,7</p><p>25-34,9 21 27,7 21,2</p><p>35-44,9 23 29 21,8</p><p>45-54,9 25 29,9 22</p><p>55-64,9 25 30,3 22,5</p><p>65-74,9 24 29,9 22,5</p><p> Tabela: Adaptado de Frisancho, 1981.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE PROTEÍNAS</p><p>É fundamental a avaliação do estado nutricional de proteínas devido a sua correlação com desnutrição proteica. Dessa forma, alguns parâmetros</p><p>são avaliados para reduzir os riscos atrelados à saúde e à preservação dentro do possível da massa muscular.</p><p>ALBUMINA</p><p>É a mais abundante proteína circulante do plasma, com importância ímpar em sua pressão oncótica. Exerce também função no transporte do</p><p>cálcio, cobre, ácidos graxos de cadeia longa, drogas etc. Sua vida média é de 18 a 20 dias.</p><p>Classificação Concentração (mg/dL)</p><p>Normal > 3,5 - 5,0</p><p>Depleção leve 3,0 – 3,5</p><p>Depleção moderada 2,4 – 2,9</p><p>Depleção grave 15</p><p> Quadro: daptado de Sampaio, 2012.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>Classificação do BN</p><p>BN negativo Ingestão Excreção Anabolismo</p><p>BN em equilíbrio Ingestão = Excreção Manutenção</p><p> Quadro: Adaptado de Sampaio, 2012.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>BN   =  N  ingerido  –  N  excretado</p><p>INDICAÇÃO DA TN A SER INSTITUÍDA E SUA VIA DE</p><p>ADMINISTRAÇÃO</p><p>Na imagem a seguir, encontramos o algoritmo de escolha da via de TN e, a seguir, as suas indicações e a seleção da via de administração de</p><p>nutrientes.</p><p> Indicação da TN a ser instituída e sua via de administração.</p><p>NUTRIÇÃO ENTERAL</p><p>Em geral, indicada para indivíduos com ingestão via oral 6 semanas</p><p>NP central</p><p>Período > 15</p><p>dias</p><p>Osmolaridade:</p><p>> 700mOsm/L</p><p>Função gastrointestinal normal Nutrientes intactos</p><p>Função gastrointestinal</p><p>comprometida</p><p>Formulações especiais</p><p>Tolerância de nutrientes adequada Progredir NE ou alimentação por via oral</p><p>Tolerância de nutrientes</p><p>inadequada</p><p>Suplementação com NP</p><p> Quadro: Adaptado de DITEN, 2018; Waitzberg et al ., 2017.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>Há contraindicações à TN enteral que devem ser observadas, bem como à NP periférica e à central:</p><p>Contraindicações Razões e condições</p><p>Doença terminal As complicações superam os benefícios.</p><p>Síndrome do intestino</p><p>curto</p><p>Do tipo maciço ou em fase inicial de reabilitação intestinal.</p><p>Obstrução intestinal Ausência de trânsito intestinal total ou localizada.</p><p>Sangramento</p><p>gastrointestinal</p><p>Requer intervenção, ocasiona náusea, vômito e melena ou enterorragia.</p><p>Vômitos Dificultam a manutenção da sonda nasoenteral.</p><p>Diarreia Avaliar a causa, considerar drogas e perdas hidroeletrolíticas.</p><p>Fístulas gastrointestinais Especialmente jejunais e de alto débito.</p><p>Isquemia gastrointestinal</p><p>Pacientes críticos, com sepse, disfunção de múltiplos órgãos, instabilidade cardiopulmonar, síndromes de</p><p>compressão ou oclusivas crônicas.</p><p>Íleo paralítico intestinal</p><p>Peritonites, hemorragia intraperitoneal, perfuração intestinal, de causa sistêmica (uremia, diabetes graves,</p><p>lesão nervosa central, hipocalemia).</p><p>Inflamação do TGI</p><p>Enterites graves por doença inflamatória grave de cólon, enterite actínica intensa por quimioterapia,</p><p>pancreatite grave.</p><p>Hiperêmese gravídica</p><p>Fase de ressuscitação volêmica</p><p>Pacientes hipotensos (pressão arterial média</p><p>central</p><p>Vias periféricas inadequadas.</p><p>Possibilidade de ingerir e absorver quantidades suficientes de nutrientes por via oral ou NE</p><p>(suprindo mais de 60% das necessidades calóricas).</p><p>Paciente com restrição de líquidos. Quando não se pode definir claramente o objetivo da terapia.</p><p>História de alergia a ovos ou emulsões</p><p>lipídicas intravenosas.</p><p>Instabilidade hemodinâmica.</p><p>Indicação de uso de NP por longos</p><p>períodos (> 15 dias).</p><p>Distúrbio hidroeletrolítico grave.</p><p>Possibilidade do uso de NE de forma</p><p>efetiva.</p><p>Hiperglicemia (> 300).</p><p>Disfunção hepática importante.</p><p> Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p> RESUMINDO</p><p>Podemos observar que a TN de pacientes hospitalizados envolve um conjunto de procedimentos que indicam o risco de desnutrição, o estado</p><p>nutricional do paciente e a tomada de decisão sobre a escolha da via de alimentação, sendo possível ter uma conduta assertiva em relação à</p><p>recomendação nutricional, contribuindo para manutenção ou recuperação do estado nutricional, reduzindo a morbimortalidade hospitalar.</p><p>COMO INICIAR A COLETA DOS DADOS DO MEU TCE?</p><p>A especialista Camila Costa abordará a importância da coleta de dados no estágio supervisionado em Nutrição clínica para realização do TCE.</p><p>VERIFICANDO O APRENDIZADO</p><p>MÓDULO 2</p><p> Implementar o cálculo das necessidades energéticas e as modificações da composição da dieta adequadas às necessidades</p><p>nutricionais do indivíduo enfermo</p><p>CONCEITOS</p><p>O plano terapêutico nutricional, identificando os requerimentos calóricos e proteicos, será estabelecido após a avaliação nutricional, a seleção da</p><p>via de alimentação do paciente e o tipo de dieta a ser administrada (WAITZBERG et al ., 2017).</p><p>CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS</p><p>CALORIMETRIA INDIRETA</p><p>Consiste em medir, por meio de um monitor de medição metabólica, que é mais encontrado em UTI, a quantidade de oxigênio e a produção de</p><p>dióxido de carbono durante um determinado período (MAHAN et al ., 2012).</p><p>CALORIAS POR QUILO DE PESO CORPORAL – REGRA DE BOLSO</p><p>Método no qual as calorias são computadas por quilo de peso corporal atual (ou ajustado, quando temos esta indicação).</p><p>VET = Peso x kcal/kg/peso</p><p>Condição clínica Kcal/ Kg/ peso</p><p>Trauma 25 a 30</p><p>Sepse 20 a 25</p><p>Obeso crítico (IMC: 30-50 kg/m2) 11 a 14 kcal/kg/dia do peso real</p><p>Obeso crítico (IMC > 50kg/m2) 22 a 25kcal/kg/dia do peso ideal para IMC eutrófico</p><p>Paciente crítico 15-20 Kcal/kg/dia 25-30kcal/kg/dia (após o 4º dia dos pacientes em recuperação)</p><p>Lesão renal aguda 25-30kcal/kg/dia</p><p>Condição clínica Fator injúria</p><p>Paciente não complicado 1,0</p><p>Transplante de medula óssea 1,2-1,3</p><p>Pequena cirurgia 1,2</p><p>Cirurgia eletiva 1,0-1,1</p><p>Fraturas múltiplas 1,2-1,35</p><p>Pós-operatório de cirurgia torácica 1,2-1,5</p><p>Queimaduras</p><p>20% de SCQ: 1,0-1,5</p><p>30-50% SCQ: 1,7</p><p>50-70% SCQ: 1,8</p><p>70-90% SCQ: 2,0</p><p>100% SCQ: 2,1</p><p>Câncer 1,1-1,45</p><p>Peritonite 1,4</p><p>Sepse 1,4-1,6</p><p>Pancreatite 1,3-1,6</p><p>Desnutrição 1,5</p><p>Fratura 1,2</p><p>Pós-operatório de cirurgia geral 1,0-1,5</p><p>Infecção grave 1,3-1,35</p><p>Transplante de fígado 1,2-1,5</p><p>Trauma esquelético 1,35</p><p>Multitrauma + sepse 1,6</p><p>Insuficiência renal aguda 1,3</p><p>Insuficiência cardíaca 1,3-1,5</p><p>Insuficiência hepática 1,3-1,55</p><p> Quadro: Adaptado de Mahan et al ., 2012; Waitzberg et al ., 2017; DITEN, 2018; Maximinio, 2013.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>NECESSIDADES ENERGÉTICAS: EQUAÇÃO DE HARRIS BENEDICT</p><p>A taxa metabólica basal (TMB) pode ser calculada pela equação seguinte e, por meio do produto dos fatores injúria (FI), atividade (FA) e térmico</p><p>(FT), estimamos o gasto energético total (GET):</p><p>Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal</p><p>Injúria Fator</p><p>Cirurgia 1,2</p><p>Fraturas 1,33</p><p>Trauma 1,35</p><p>Trauma + infecção 1,79</p><p>TMB  (homem) :  66, 5  +  13, 7 x  peso  (kg)  +  5 x  altura  (cm) –  6, 8 x  idade  (anos)</p><p>TMB  (mulher) :  65, 5  +  9, 6 x  peso  (kg)  +  1, 8 x  altura  (cm) –  4, 7 x  idade  (anos)</p><p>GET :   TMB  x  FA  x  FI  x  FT</p><p> Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>Atividade Fator</p><p>Confinado no leito 1,2</p><p>Fora do leito 1,33</p><p> Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>Temperatura Fator</p><p>38 °C 1,1</p><p>39 °C 1,2</p><p>40 °C 1,3</p><p>41 °C 1,4</p><p> Tabela: Adaptado de Long, 1979.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>MODIFICAÇÕES DA DIETA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS</p><p>DIETAS MODIFICADAS EM RELAÇÃO AO VALOR CALÓRICO</p><p>DIETAS HIPOCALÓRICAS</p><p>Aporte energético reduzido em consequência da redução da quantidade de alimentos ingeridos. Esse tipo de dieta é comumente indicado para</p><p>pacientes que necessitam de perda de peso.</p><p>DIETAS HIPERCALÓRICAS</p><p>Tem como objetivo aumentar a quantidade de alimentos ingeridos e são indicadas para pacientes em estados catabólicos (ex.: queimaduras,</p><p>câncer, doenças infecciosas etc.).</p><p>DIETAS MODIFICADAS EM RELAÇÃO À PROPORÇÃO DE MACRONUTRIENTES</p><p>javascript:void(0)</p><p>javascript:void(0)</p><p>NORMOGLICÍDICA</p><p>55 a 75% das calorias</p><p>NORMOLIPÍDICA</p><p>15 a 30% de lipídeos</p><p>NORMOPROTEICA</p><p>10 a 15% de proteínas</p><p>Valores acima ou abaixo dos descritos sugerem modificações das proporções de macronutrientes. Ex.: dietas hipolipídicas, hiperproteicas,</p><p>hipoglicídicas etc.</p><p>DIETAS MODIFICADAS EM RELAÇÃO À RESTRIÇÃO DE NUTRIENTES</p><p>Destacam-se a dieta hipossódica (indicada para hipertensos, edemaciados e portadores de doença renal) e a dieta isenta de glúten (destinada à</p><p>pacientes celíacos). Outros exemplos são as dietas ricas em fibras (para pacientes dislipidêmicos).</p><p>DIETAS MODIFICADAS EM RELAÇÃO À CONSISTÊNCIA</p><p>Tipo de dieta Características</p><p>Normal, geral</p><p>ou livre</p><p>Adequada em macro e micronutrientes, atendendo a todas as necessidades nutricionais do indivíduo.</p><p>Fracionamento: 5 a 6 refeições/dia</p><p>Valor calórico: 2000 a 2200kcal/dia</p><p>Alimentos recomendados: cereais, pães, tubérculos e raízes; hortaliças; frutas; leite e produtos lácteos; carnes e</p><p>ovos; leguminosas; oleaginosas etc.</p><p>Branda</p><p>Possui valor nutricional similar à dieta normal. A característica principal é a atenuação da textura por meio da cocção</p><p>das fibras das hortaliças e tecido conjuntivo das carnes, facilitando o trabalho digestivo (mastigação, deglutição,</p><p>digestão e absorção).</p><p>Fracionamento: 5 a 6 refeições/dia</p><p>Valor calórico: 1800 a 2200kcal/dia</p><p>Alimentos recomendados: pães, bolo simples, biscoito; leite e derivados; chá, café, sucos, vitaminas; frutas cozidas</p><p>ou assadas (sem casca), hortaliças cozidas, assadas ou refogadas; arroz, macarrão, pirão, polenta; caldo de</p><p>leguminosas; carnes assadas, cozidas ou ensopadas; ovo poché, cozido ou omelete etc.</p><p>Pastosa Indicada para o repouso digestivo. Fornece quantidade adequada de nutrientes semelhante à dieta branda, mas a</p><p>textura é menos sólida. Normalmente, os alimentos apresentam-se em forma de purês, cremes, papas e carnes</p><p>subdivididas (moídas, trituradas ou desfiadas) e suflês</p><p>Fracionamento: 5 a 6 refeições/dia</p><p>Valor calórico: 1800 a 2200kcal/dia</p><p>Alimentos recomendados: pães macios, bisnagas, biscoitos, bolo simples, mingaus (feitos com farinha refinada);</p><p>suflês, purês; caldo de leguminosas; frutas cozidas, em purês e sucos; leite, iogurtes e queijos cremosos; arroz papa;</p><p>javascript:void(0)</p><p>javascript:void(0)</p><p>javascript:void(0)</p><p>carnes moídas ou desfiadas; ovo cozido, mexido; sopas; pudim, manjar, flan, cremes, doces em pasta, geleias,</p><p>gelatina etc.</p><p>Leve ou</p><p>semilíquida</p><p>Preparações de consistência espessada com a presença de farináceos ou espessantes artificiais, constituídas de</p><p>líquidos e alimentos semissólidos cujos pedaços se encontram em suspensão ou emulsão. Permite o repouso</p><p>digestivo. Apresenta valor nutricional reduzido, podendo ser necessária suplementação.</p><p>Fracionamento: 5 a 6 refeições/dia</p><p>Valor calórico: 1300 a 1500kcal/dia</p><p>Alimentos indicados: água, chá, café com açúcar, água de coco, sucos de frutas</p><p>coados; grãos e farinhas de cereais</p><p>refinados cozidos em sopas ou mingaus; pão sem casca e biscoitos; leite, iogurte, creme de leite, queijos cremosos;</p><p>purês, verduras cozidas e liquidificadas; sopas espessadas, liquidificadas ou sopas-cremes; caldo de leguminosas;</p><p>frutas cozidas, cruas (sem casca) em papa ou liquidificadas; carnes cozidas e cortadas em pedaços pequenos, purês</p><p>ou caldos etc.</p><p>Líquida ou</p><p>líquida</p><p>completa</p><p>Apresenta todos os alimentos/preparações na forma líquida e é indicada para pacientes que necessitam de mínimo</p><p>esforço digestivo e pouco resíduo. Em função do seu valor calórico reduzido, recomenda-se a oferta de suplementos</p><p>alimentares, visando melhorar os aportes energéticos, proteicos e de micronutrientes, devendo-se evoluir o mais</p><p>brevemente possível. Caso não seja possível, recomenda-se a TN.</p><p>Fracionamento: a cada 2 horas ou intervalo menor</p><p>Valor calórico: 750 a 1500kcal/dia</p><p>Alimentos recomendados: papa ou farinha de cereais refinados e cozidos podem ser adicionados às bases líquidas;</p><p>caldos, sopas liquidificadas e peneiradas de hortaliças, ovos e carnes; leite, bebidas lácteas, iogurte, creme de leite e</p><p>suplementos alimentares à base de leite; cremes, sorvetes, gelatina; água, chá, café, água de coco, sucos de frutas</p><p>coados, bebidas não gaseificadas</p><p>Líquida</p><p>restrita</p><p>Também conhecida como dieta de líquidos claros, caracteriza-se pela presença de água, líquidos límpidos e</p><p>carboidratos, tendo como finalidade a hidratação e a redução na formação de resíduos, conferindo repouso do sistema</p><p>digestivo. Pelo seu baixo valor nutricional, devendo ser evoluída o quanto antes, caso não seja possível, recomenda-</p><p>se a TN.</p><p>Fracionamento: a cada 2 horas ou a intervalo menor</p><p>Valor calórico: 375 a 600kcal/dia</p><p>Alimentos recomendados: água, chás, café descafeinado, água de coco, sucos de frutas coados, caldos coados de</p><p>legumes, verduras e carnes, gelatinas, bebidas isotônicas</p><p>Zero</p><p>Também denominada de “jejum”, caracteriza-se pela ausência da ingestão de alimentos por via oral.</p><p>Valor calórico: 0kcal (via oral)</p><p>Alimentos recomendados: nenhum</p><p> Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017; Maximino, 2013; Mahan et al ., 2012.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>UMA VISÃO PRÁTICA: O CÁLCULO DE UMA DIETA PARA UM</p><p>INDIVÍDUO ENFERMO E HOSPITALIZADO</p><p>A especialista Camila Costa abordará como prescrever uma dieta para um paciente hospitalizado.</p><p>VERIFICANDO O APRENDIZADO</p><p>MÓDULO 3</p><p> Identificar as doenças de base comuns na prática hospitalar, sua fisiopatologia, os métodos de avaliação e classificação do estado</p><p>nutricional e a integração da equipe multiprofissional</p><p>CONCEITOS</p><p>Neste conteúdo, vamos identificar as doenças de base mais comuns na prática hospitalar, bem como a sua fisiopatologia, os métodos de avaliação</p><p>indicados e a classificação do estado nutricional. Também iremos reconhecer a importância da integração da equipe multiprofissional de TN para o</p><p>atendimento ao enfermo e as atribuições que competem ao profissional de nutrição.</p><p>DOENÇAS DE BASES MAIS COMUNS NA PRÁTICA HOSPITALAR E</p><p>SEUS RESPECTIVOS TRATAMENTOS</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL NO DIABETES MELLITUS</p><p>OBJETIVOS</p><p>Alcançar e manter estado nutricional adequado.</p><p>Atingir metas individualizadas de glicemia, pressão arterial e lipídios.</p><p>Retardar ou prevenir as complicações do diabetes (SBNPE, 2020).</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Exame Normal Pré-diabetes Diabetes</p><p>Glicemia de jejum (mg/dL) 2 porções de peixe por semana e DCV: 500mg/dia para prevenção primária da DCV e 1.000mg/dia na</p><p>prevenção secundária</p><p>Proteína</p><p>Proteínas - 15-20% do VET ou 0,8-1,0g/ kg/dia</p><p>Na presença de doença renal crônica: 0,6g/kg peso/dia</p><p>Sódio</p><p>50:22-25 kcal/kg de PI/dia</p><p>Ideal - Manter o BN positivo</p><p>IMC 30-40: 2,0 g/kg de</p><p>PI/dia</p><p>IMC > 40: 2,5g/kg de PI/dia</p><p>Doença renal crônica não</p><p>crítica</p><p>30-35kcal/kg</p><p>Diálise 1,2-1,4 g/kg/dia</p><p>Sem diálise: 0,8g/kg/dia</p><p> Quadro: Adaptado de SBNPE, 2020.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>MICRONUTRIENTES</p><p>Diabéticos em tratamento farmacológico com metformina apresentam maior risco de deficiência de vitamina B12, com rastreamento anual.</p><p>SUPLEMENTAÇÃO</p><p>Pacientes portadores de baixo peso, risco nutricional ou consumo alimentar insuficiente têm a recomendação do uso de suplemento nutricional</p><p>oral para reduzir os riscos à saúde, pelo menos de 2 a 3 vezes/dia, longe das refeições, para melhorar o estado nutricional e o controle glicêmico</p><p>(SBNPE, 2020).</p><p>DIETA LOW CARB</p><p>Apesar dos resultados não conclusivos, há consenso sobre o impacto da quantidade de carboidratos nos níveis glicêmicos pós-prandiais. A</p><p>adesão a longo prazo parece ser um fator limitador das dietas low-carb , e uma revisão sistemática recente, que incluiu estudos randomizados,</p><p>relatou controle adequado entre 3 e</p><p>6 meses de dieta e perda de adesão após 12 e 24 meses (SBNPE, 2020).</p><p>CONTAGEM DE CARBOIDRATOS</p><p>É um método de planejamento nutricional para pacientes com DM e deve fazer parte das estratégias nutricionais, sempre que possível (SBNPE,</p><p>2020).</p><p>AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA</p><p>Glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose, resistência à insulina (HOMA-IR), hemoglobina glicada, automonitoramento da insulina</p><p>capilar.</p><p>Lipídeos séricos: identificação de maior risco cardiovascular.</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL NAS QUEIMADURAS</p><p>OBJETIVOS</p><p>Fornecer calorias em quantidades adequadas para atender às necessidades de energia.</p><p>Reduzir as complicações metabólicas associadas.</p><p>Prevenir ou corrigir a deficiência de nutrientes específicos.</p><p>Realizar o controle hídrico e eletrolítico para manter o débito urinário adequado e uma homeostase normal.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Imediatamente após o trauma tecidual causado pela queimadura, ocorre a liberação maciça de mediadores inflamatórios, que evoluem e atingem</p><p>uma resposta sistêmica inflamatória máxima em torno de 3 a 5 dias, podendo levar à hipovolemia, insuficiência renal, afetar a função pulmonar,</p><p>alterar a permeabilidade intestinal a moléculas de grande tamanho e suprimir o sistema imunológico. A TN é indicada nas 12 primeiras horas,</p><p>desde que haja estabilidade hemodinâmica. Nestes quadros, a preferência é pela via gástrica para a administração da TN enteral (WAITZBERG et</p><p>al ., 2017).</p><p>RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS</p><p>ENERGIA</p><p>Fórmula de Curreri:</p><p>Energia = (25kcal/kg x peso habitual) + (40kcal x %ASCT*)</p><p>Fórmula de bolso:</p><p>25kcal/kg/dia</p><p>*Área de superfície corporal total</p><p>PROTEÍNAS 1,5 a 2,0g/kg/dia.</p><p>CARBOIDRATOS 55 a 60% do VET.</p><p>LIPÍDEOS Pacientes queimados são sensíveis à carga lipídica.</p><p>VITAMINAS</p><p>Vitamina C e E. Dose de 1,5 a 3 acima da DRI mostrou benefícios na cicatrização e redução do estresse</p><p>oxidativo.</p><p>OLIGOELEMENTOS Cobre, selênio e zinco em doses superiores a RDA ou DRI.</p><p>IMUNONUTRIÇÃO Glutamina: 0,3g/kg/dia por 5 a 10 dias – uso ainda contraditório em pacientes críticos.</p><p> Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017; SBNPE, 2011.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL NA SEPSE</p><p>OBJETIVOS</p><p>A TN deve se adequar, fundamentalmente, às necessidades endócrino-metabólicas e, conjuntamente, estimular a proteção estrutural e funcional</p><p>do tubo digestivo.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>O conjunto das alterações orgânicas resultantes da agressão é denominado de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS). Essa</p><p>síndrome é resultante da expressão simultânea ― em intensidade variada ― das vias endócrinas, metabólicas e imunológicas, e estará presente</p><p>toda vez que o organismo sofrer uma agressão. No caso da sepse, o gatilho para a SRIS é a infecção (WAITZBERG et al ., 2017).</p><p>RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS</p><p>ENERGIA</p><p>O cálculo do gasto energético idealmente deve ser feito pela calorimetria indireta, em razão da imprecisão das equações nesta população. Se não</p><p>for possível, deve ser estimado (AMB, 2011).</p><p>ÔMEGA 3</p><p>Não se recomenda suplementação enteral contendo ácido eicosapentaenoico (EPA), ácido gama-linolênico e antioxidantes em pacientes sépticos</p><p>(AMB, 2011).</p><p>GLUTAMINA E ARGININA</p><p>Recomenda-se 15 a 40 gramas/dia (0,2-0,5g/kg/dia), no intervalo entre 4 e 24h, preferencialmente, via central (devido à alta osmolaridade). Na</p><p>terapia dialítica contínua, a dose de glutamina deve sofrer incremento de 3,6 ± 1,9g/24h. Não se recomenda a suplementação com arginina (AMB,</p><p>2011). Seu benefício está relacionado à melhora da proteção tecidual e redução da mortalidade (WAITZBERG et al ., 2017).</p><p>NUTRIÇÃO ENTERAL</p><p>Deve ser precoce no paciente crítico (nas primeiras 48h) e reduz de 8 a 12% a mortalidade. Pacientes instáveis hemodinamicamente não devem</p><p>receber nutrição enteral (WAITZBERG et al ., 2017; AMB, 2011).</p><p>NUTRIÇÃO PARENTERAL</p><p>Recomenda-se sua utilização no caso da impossibilidade gastrointestinal após 24h de tratamento intensivo. Pacientes instáveis</p><p>hemodinamicamente não devem receber aporte nutricional parenteral (ou enteral) até que a perfusão esteja restabelecida (AMB, 2011).</p><p>Sociedade Oferta proteica Observação</p><p>ESPEN</p><p>1,3 a 1,5* + 0,2g proteína/kg peso ideal, se trauma, obesidade ou terapia de nefrossubstituição</p><p>1,5* Sepse</p><p>ASPEN</p><p>1,2 a 2,0**</p><p>≥ 2,0*</p><p>≥ 2,5*</p><p>1,5 a 2,0**</p><p>1,5 a 2,5**</p><p>Se IMC 40</p><p>Grande queimado</p><p>Trauma de crânio</p><p>DITEN 1,2 a 2,0**</p><p>* g/kg peso ideal/dia</p><p>** g/kg peso atual (seco)/dia</p><p> Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL NAS PANCREATITES</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Pode ser classificada em aguda ou crônica, sendo essa última com destruição pancreática extensa, comprometendo as funções exócrina e</p><p>endócrina, levando à má digestão e à diabetes.</p><p>PANCREATITE AGUDA</p><p>OBJETIVOS DA TN</p><p>Minimizar a perda de massa magra (catabolismo).</p><p>Fornecer energia para o organismo.</p><p>Imunomodulação.</p><p>DIRETRIZES PARA NUTRIÇÃO NAS PANCREATITES</p><p>Indicação para</p><p>TN</p><p>Pacientes com pancreatite estão sob risco nutricional e devem ser examinados.</p><p>Para doença leve a moderada, empregue analgésicos, líquidos intravenosos e dieta zero, com avanço</p><p>gradual para a dieta.</p><p>A necessidade de TN por via oral, enteral e parenteral deve ser baseada na gravidade da doença e do estado nutricional do paciente.</p><p>TN geralmente não é indicada para a doença leve a moderada, a menos que haja complicações.</p><p>TN deve ser usada em qualquer paciente cuja nutrição inadequada é esperada por mais 5-7 dias.</p><p>TN é necessária para doença leve a moderada se tiverem ficado mais de 5-7 dias em dieta zero.</p><p>TN é útil em pacientes que apresentam complicações da cirurgia.</p><p>Nutrição enteral</p><p>(NE)</p><p>Geralmente, é preferível em detrimento da NP, devendo ser iniciada primeiro, caso viável.</p><p>Pode ser usada na presença de complicações pancreáticas como fístulas, ascites e pseudocistos.</p><p>A NE contínua é preferível em detrimento de administração em bolus ou cíclica.</p><p>Sondas nasogástricas podem ser usadas para administração de NE. A administração pós-pilórica não é</p><p>necessariamente exigida.</p><p>Para NE considere uma fórmula com TCM à base de pequenos polipeptídeos, para melhorar a tolerância.</p><p>Nutrição</p><p>parenteral (NP)</p><p>Usar NP caso a TN seja indicada e a NE seja contraindicada ou tolerada.</p><p>Emulsões de gordura intravenosas, em geral, são mais seguras e bem toleradas, desde que os triglicerídeos</p><p>estejam abaixo de 400mg/dL e não haja história anterior de hiperlipidemia.</p><p>O controle da glicemia próximo do normal é preferido.</p><p>Considerar o uso da glutamina (0,3g/kg).</p><p>Não há complicações específicas de NP exclusivas da pancreatite.</p><p>NE e NP</p><p>Atender às exigências de macronutrientes com TN:</p><p>✓ Calorias: 25-30/kg/dia</p><p>✓ Proteínas: 1,2-1,5g/kg/dia</p><p> Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>PANCREATITE AGUDA GRAVE</p><p>RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA PANCREATITE AGUDA GRAVE</p><p>Energia 25 a 30kcal/kg/dia.</p><p>Proteínas 1,5 a 2,0g/kg/dia (desde que não haja aumento da ureia plasmática).</p><p>Carboidratos 35 a 65% do VET.</p><p>Lipídeos 1,0 a 1,5g/kg/dia, optando por emulsões que contenham TCM ou azeite de oliva.</p><p>Micronutrientes</p><p>Embora seja provável que a necessidade de micronutrientes esteja aumentada, as doses não estão</p><p>estabelecidas.</p><p>Probióticos Não está recomendada a administração, pois seu uso ainda é controverso.</p><p>Glutamina 0,3g/kg de peso quando a TN parenteral (TNP) for indicada.</p><p>Imunomoduladores</p><p>Não há evidência suficiente para a recomendação do uso de TNE contendo imunonutrientes (arginina, ômega-3 e</p><p>nucleotídeos) para pacientes com pancreatite aguda grave.</p><p>Nutrição enteral</p><p>Quando a NE é viável, fórmulas elementares ou semielementares são bem toleradas e o posicionamento</p><p>nasojejunal tem sido bem-sucedido.</p><p>Nutrição parenteral Indicada nos casos de obstrução do intestino delgado, íleo persistente, se a TNE não for possível.</p><p>Recomendação: proteína: 1,2-1,5g/kg/dia; carboidrato (dextrose):</p><p>5-6g/kg/dia (taxa de infusão não superior a 4-</p><p>5mg/kg/min.</p><p>Emulsão lipídica não exacerba os sintomas da pancreatite (exceto em pacientes com histórico de</p><p>hipertrigliceridemia – triglicerídeos devem ser mantidos abaixo de 400mg/dL).</p><p> Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017; AMB, 2011; Chemin, Mura, 2011.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>PANCREATITE AGUDA LEVE</p><p>Repouso do TGI de 2 a 5 dias é o suficiente para que haja resolução da dor abdominal e diminuição das enzimas pancreáticas (amilase e</p><p>lipase);</p><p>Quando indicada por via oral deve ser hipolipídica, consistência líquida, evoluindo de acordo com a tolerância.</p><p>PANCREATITE CRÔNICA</p><p>OBJETIVOS DA TN</p><p>Controlar a dor, corrigir a má-absorção, controlar as complicações.</p><p>Propiciar melhor ingestão energética.</p><p>Evitar a perda de peso e o surgimento da desnutrição proteico-energética.</p><p>Avaliação e correção das deficiências nutricionais (vitaminas lipossolúveis, B12, cálcio, folato, zinco, cobre, magnésio).</p><p>Reduzir ou abolir consumo de bebida alcoólica.</p><p>RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS</p><p>Mais de 80% dos pacientes com pancreatite crônica são tratados com alimentação por via oral e com suplementação de enzimas pancreáticas</p><p>exógenas.</p><p>Energia</p><p>30 a 35kcal/kg/dia</p><p>Quando o paciente apresentar desnutrição grave (IMC 40kg/m2.</p><p>Escolha da dieta enteral</p><p>Preferencialmente fórmulas de baixa densidade calórica e baixa relação calorias não proteicas/grama de</p><p>nitrogênio.</p><p>Monitorizações</p><p>necessárias</p><p>Alterações glicêmicas, lipídios plasmáticos, acúmulo de gordura hepática, presença de hipercaptania e</p><p>sobrecarga de fluidos.</p><p> Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL NO CÂNCER</p><p>OBJETIVOS DA TN</p><p>Prevenção e tratamento da desnutrição.</p><p>Modulação da resposta orgânica ao tratamento oncológico.</p><p>Controle dos efeitos adversos do tratamento oncológico (SBNPE, 2011).</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL</p><p>VIA ORAL</p><p>Suplementação oral é indicada a pacientes que não conseguem atingir suas metas nutricionais por meio da dieta oral exclusiva (SBNPE, 2019; MS</p><p>2016).</p><p>VIA ENTERAL</p><p>Recomendada se a ingestão oral não for possível. Deve ocorrer preferencialmente de forma precoce (dentro de 48h) ou inadequada ( 1,0g/kg/dia. Na inflamação sistêmica: 1,2-2,0g/kg/dia. Na desnutrição: 1,2 a</p><p>1,5g/kg/dia.</p><p>Paciente com câncer em</p><p>tratamento paliativo</p><p>Mesma recomendação para o paciente adulto ou idoso com câncer em</p><p>tratamento antineoplásico, porém não estabelecer metas nutricionais e sim</p><p>trabalhar com oferta proteica que melhor conforte o paciente.</p><p>Pacientes sobreviventes do</p><p>câncer</p><p>Semelhante a indivíduos saudáveis, geralmente variando entre 0,8-1,0g/kg/dia.</p><p> Quadro: Adaptado de SBNPE, 2019.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>Em relação ao paciente oncológico crítico, temos as seguintes recomendações nutricionais:</p><p>IMC 30 a 50kg/m2</p><p>IMC > 50kg/m2</p><p>11 a 14kcal/kg peso real/dia ou 22 a 25kcal/kg peso ideal/dia</p><p>IMC</p><p>peso ideal/dia</p><p>IMC ≥ 40 = 2,5g/kg peso ideal/dia</p><p> Tabela: Adaptado de SBNPE, 2019.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>IMUNOMODULADORES</p><p>AVALIAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>IMUNOMODULADORES</p><p>Naqueles submetidos à cirurgia, desnutridos ou em risco de desnutrição, candidatos à cirurgia de médio ou grande porte, recomenda-se o uso de</p><p>fórmulas hiperproteicas com imunonutrientes (arginina, ácidos graxos, ômega-3 e nucleotídeos), por via oral ou enteral na quantidade mínima de</p><p>500 ml/dia no período perioperatório, 5 a 7 dias antes da cirurgia (SBNPE, 2019).</p><p>AVALIAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>Deve ser realizada em todos que foram identificados em risco nutricional (SBNPE, 2019).</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL NO TRAUMA</p><p>OBJETIVOS</p><p>Minimizar os efeitos do catabolismo (perda de massa magra).</p><p>Fornecer calorias para o organismo.</p><p>Imunomodulação.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>A situação mais comum em pacientes traumatizados é que evoluem com múltiplas intercorrências, principalmente de natureza infecciosa. Outro</p><p>ponto importante é em razão do acentuado catabolismo proteico, decorrente de modificações específicas do trauma, ingestão inadequada de</p><p>nutrientes e aumento da demanda energética, estes pacientes podem evoluir para um estado de deficiência nutricional em curto espaço de tempo</p><p>(WAITZBERG et al ., 2017; SBNPE, 2011).</p><p>RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS</p><p>Em casos selecionados, a TN oral pode ser indicada. Pela facilidade de colocação da sonda na posição gástrica, esta deve ser escolhida, pois a</p><p>precocidade da TNE é mais importante. Em situações de gastroparesia, paciente com refluxo gastroesofágico e risco de aspiração, a via preferida</p><p>deve ser a jejunal. A TNE deve ser precoce (nas primeiras 48h, preferencialmente nas primeiras 24h) após o trauma, desde que o paciente esteja</p><p>hemodinamicamente estável (SBNPE, 2011). As recomendações nutricionais podem ser observadas a seguir.</p><p>Energia Fórmula de bolso</p><p>20 e 25kcal/kg/dia: maioria dos pacientes críticos com trauma moderado a grave, nos primeiros dias, quando a</p><p>resposta pró-inflamatória (SIRS) é sobrepujante.</p><p>25-30kcal/kg/dia: pacientes mais estáveis (fase anabólica).</p><p>Harris-Benedict</p><p>GEB (homem): 66 + 13,7 x peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos)</p><p>GEB (mulher): 655 + 9,6 x peso (kg) + 1,7 x altura (cm) – 4,7 x idade (anos)</p><p>Fator “trauma”</p><p>Cirurgia: 1,20</p><p>Fraturas: 1,33</p><p>Trauma: 1,35</p><p>Trauma + infecção: 1,79</p><p>Fator atividade</p><p>Confinado no leito: 1,20</p><p>Fora do leito: 1,30</p><p>Proteína 1,2 a 2,0g/kg/dia</p><p>Carboidratos Não deve ultrapassar 3 a 4g/kg/dia (40% a 55% do valor energético total)</p><p>Lipídios De 25% a 30% das calorias calculadas ou não mais que 1,0g/kg de peso corporal/dia.</p><p>Imunonutrientes</p><p>Glutamina, arginina, ácidos graxos ômega-3 e os nucleotídeos: beneficiam o paciente vítima de trauma moderado a</p><p>grave e devem ser prescritos precocemente na TN.</p><p>Glutamina: 0,5g/kg/dia</p><p>Probióticos</p><p>Pode reduzir o número de infecções, tempo de ventilação mecânica e internação em pacientes com TCE, mas</p><p>necessita de melhor sistematização da terapêutica.</p><p> Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017; SBNPE, 2011</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>TERAPIA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)</p><p>OBJETIVOS</p><p>Retardar a progressão da doença.</p><p>Reduzir uremia, decorrente do acúmulo de produtos nitrogenados.</p><p>Prevenir e corrigir alterações hormonais (hiperparatireoidismo secundário), metabólicas (hiperfosfatemia, hiperpotassemia, acidose</p><p>metabólica, dislipidemia) e eletrolíticas.</p><p>Prevenir ou tratar as alterações nutricionais como desnutrição energética proteica e obesidade.</p><p>RECOMENDAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>TRATAMENTO CONSERVADOR – FASE NÃO DIALÍTICA</p><p>Energia 30 a 35kcal/kg de peso ideal/dia</p><p>Proteína 0,6 a 0,8g/kg de peso atual/dia</p><p>Fósforo Em torno de 800mg ou 10 a 12mg/kg/dia</p><p>Cálcio 1000 a 1200mg – individualizado para cálcio, fósforo e PTH séricos</p><p>Sódio 1000 a 2300mg</p><p>Potássio Individualizado – geralmente, não restringido ou de 1000 a 3000mg</p><p> Quadro: Adaptado de WAITZBERG et al ., 2017.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>HEMODIÁLISE</p><p>Energia 30 a 35kcal/kg de peso atual ou ideal (em caso de obesidade ou muito baixo peso)/dia</p><p>Proteína 1,0 a 1,2g/kg de peso atual/dia</p><p>Fósforo 800 a 1000 mg ou 8</p><p>Sem sucesso no tratamento ambulatorial</p><p>ou apresentam febre alta, vômitos persistentes, sinais obstrutivos</p><p>intestinais, sinais de caquexia, sinais de irritação peritoneal ou com abscessos intra-abdominais.</p><p> Quadro: Adaptado de BRASIL, 2014.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>Resposta clínica significativa equivale a uma redução de 3 pontos ou mais na escala IHB, com uma margem de erro de 16%, usualmente em favor</p><p>de uma maior sensibilidade no diagnóstico de resposta clínica ao utilizar-se o IHB (BRASIL, 2014).</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL NAS DII</p><p>É considerada tratamento de suporte quando visa corrigir a desnutrição, repor deficiências de macro e micronutrientes, além de reverter suas</p><p>consequências metabólicas e patológicas (WAITZBERG et al ., 2017). Também visa induzir e manter a remissão da doença.</p><p>OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL NAS DII</p><p>Restaurar ou manter o estado nutricional.</p><p>Melhorar a qualidade de vida do paciente.</p><p>Corrigir deficiências de micronutrientes.</p><p>Controlar os sintomas, induzindo a remissão da doença.</p><p>Modulação da resposta imune.</p><p>Manejar as complicações.</p><p>Reduzir as indicações cirúrgicas (WAITZBERG et al ., 2017; CHEMIN, MURA, 2011).</p><p>A seguir, observamos alguns problemas associados à DII que podem levar à desnutrição.</p><p>Ingestão inadequada</p><p>Devido à dor ou medo da dor abdominal, diarreia, náusea, anorexia, sensação de paladar alterado, podendo</p><p>também ser influenciada por restrições alimentares que têm por finalidade o controle dos sintomas.</p><p>Aumento das</p><p>necessidades</p><p>nutricionais</p><p>Em resposta à febre, infecção, formação de abscesso e fístula que podem aumentar o gasto energético.</p><p>Má absorção</p><p>A má absorção de carboidratos pode estar associada à absorção de D-xilose alterada. Os ácidos biliares são</p><p>absorvidos no íleo terminal e sua ressecção ou lesão podem resultar em má absorção de gorduras e vitaminas</p><p>lipossolúveis. Deficiência de B12 associada à ressecção do íleo terminal, assim como magnésio, zinco e cálcio</p><p>(devido à esteatorreia).</p><p>Medicamentos</p><p>O cálcio tem a absorção intestinal inibida pela utilização de corticoides. O folato, pela utilização de</p><p>sulfassalazina, e vitaminas lipossolúveis, pela colestiramina.</p><p>Aumento das perdas</p><p>Perda entérica de proteínas, sangue, minerais, eletrólitos, elementos-traço do intestino durante período de</p><p>inflamação ativa.</p><p> Quadro: Adaptado de Chemin, Mura, 2011.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NAS DII</p><p>Calorias</p><p>35 a 40kcal/kg de peso ideal/dia. Podendo chegar a 45kcal/kg de peso ideal/ dia. A oferta de 25 a 35kcal/kg de</p><p>peso ideal/dia pode ser usada como meta na manutenção ou ganho de peso, respectivamente.</p><p>Proteínas 1,0 a 1,5g/kg de peso ideal/dia ou 1,2 a 1,5g/kg de peso ideal/dia.</p><p>Nutrição por via</p><p>oral</p><p>Deve ser a mais liberal possível nos períodos de remissão da doença. Durante as crises, deve-se evitar apenas o</p><p>desconforto do paciente. Entretanto, algumas restrições são obrigatórias: leite e derivados; alimentos ricos em</p><p>resíduos; sacarose e gordura, até melhora dos sintomas.</p><p>Nutrição enteral</p><p>Indicada para pacientes com TGI funcionante, mas que não querem, não podem ou não devem se alimentar por</p><p>via oral.</p><p>Nutrição parenteral</p><p>Indicada na fase aguda da doença, em casos em que a TNE não é possível: obstrução intestinal, intestino curto</p><p>com mal absorção grave, distúrbios hidroeletrolíticos graves, dismotilidade intestinal grave, fístulas de alto débito</p><p>ou deiscências de anastomose. A TNP também pode ser usada quando ocorrer intolerância à TNE ou</p><p>impossibilidade de manutenção adequada de dieta oral associada à ausência de via de acesso para TNE.</p><p>Imunomoduladores</p><p>Ácidos graxos de cadeia curta (AGCC): produzidos pela fermentação bacteriana de fibras solúveis. Estimulam</p><p>o crescimento da mucosa, aumentam o fluxo sanguíneo, são as fontes energéticas preferidas pelas células</p><p>epiteliais colônicas, e aumentam a absorção de água e sódio para o lúmen intestinal</p><p>Ômega 3: efeitos anti-inflamatórios sobre a RCU, reduzindo os sintomas, corticosteroides, promovendo melhora</p><p>colônica.</p><p>Probióticos: produzem AGCC, amenizam a intolerância à lactose, controlam a diarreia aguda, melhoram a</p><p>atividade clínica da doença e previnem as recidivas.</p><p>Glutamina: melhora a integridade intestinal, reduz a translocação bacteriana e preserva o nível de</p><p>imunoglobulina.</p><p>Suplementação</p><p>Vitamina B12: deve ser medida regularmente nos portadores de DC com ou sem ressecção do íleo distal.</p><p>Cálcio: pacientes em uso de corticosteroides devem receber de 1.500 a 2.000 mg de cálcio elementar.</p><p>Vitamina D: Deve ser medida e suplementada (25.000 a 50.000 UI/semana) se estiver abaixo do normal em caso</p><p>de intestino curto por ressecções múltiplas e extensas.</p><p> Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017; Chemin, Mura, 2011; SBNPE, 2011.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO</p><p>Pacientes com inflamação intestinal persistente, como naqueles dependentes de corticoidoterapia, é recomendado o uso de suplemento</p><p>nutricional oral.</p><p>A TNE suplementar pode ser efetiva na manutenção da remissão na DC.</p><p>A TNP não é recomendada para manutenção da remissão (SBNPE, 2011).</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL NA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA</p><p>DOENÇAS HEPÁTICAS CRÔNICAS</p><p>A cirrose representa o resultado de uma agressão crônica ao fígado, apresentando fibrose e formação nodular difusa, com desorganização da</p><p>arquitetura do órgão. As causas estão relacionadas (CHEMIN, MURA, 2011):</p><p>Ao vírus (vírus B e C)</p><p>Às questões metabólicas (ex.: erros inatos do metabolismo)</p><p>Ao alcoolismo</p><p>À indução por fármacos (ex.: metotrexato, isoniazida, etc.)</p><p>Às questões biliares (cirrose biliar) e cripotênicas (causas indeterminadas).</p><p>Pacientes hepatopatas podem ser classificados em compensados e descompensados (presença de ascite, encefalopatia e/ou icterícia).</p><p>HIPERTENSÃO PORTAL</p><p>Caracterizada pelo aumento crônico da pressão venosa portal pela interferência no fluxo sanguíneo venoso hepático, ocasionado por</p><p>hepatoesplenomegalia, ascite e vasos visíveis na parede abdominal. Varizes esofageanas representam a complicação mais comum da hipertensão</p><p>portal, sendo uma das principais causas de óbitos (CHEMIN, MURA, 2011).</p><p>ENCEFALOPATIA HEPÁTICA</p><p>São alterações neuropsíquicas de origem metabólica e reversível que estão relacionadas com agravamento funcional do fígado. Costuma ser</p><p>classificada em 4 estágios.</p><p>Grau I:</p><p>Alteração do comportamento e do ritmo sono-vigília. Pode haver sonolência ou euforia.</p><p>Grau II:</p><p>Igual ao grau anterior, com maior predomínio de sonolência e aparecimento de flapping ou asterixe.</p><p>Grau III:</p><p>Paciente dorme a maior parte do tempo, mas responde a estímulos verbais. Confuso, voz arrastada. Asterixe evidente.</p><p>Grau IV:</p><p>Paciente comatoso, podendo responder ou não a estímulos dolorosos. Asterixe ausente.</p><p> Quadro: Adaptado de Chemin, Mura, 2011.</p><p>Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal</p><p>ASCITE</p><p>O acúmulo de líquidos na cavidade peritoneal nos portadores de cirrose decorre da grande retenção renal de sódio em consequência da</p><p>hipertensão portal, ocasionando várias alterações hemodinâmicas e predispondo a complicações. Retenção hídrica não deve ser implementada,</p><p>exceto em pacientes com quadro avançado. Sódio restrito em 2g/dia (CHEMIN, MURA, 2011; MAHAN et al ., 2012). A ascite eleva o GEB em</p><p>10%.</p><p>TRANSPLANTE HEPÁTICO</p><p>A desnutrição proteico-calórica é uma das variáveis mais graves no pré-operatório, ocasionando severas complicações nos primeiros meses do</p><p>pós-transplante, bem como contribuindo para o aparecimento de complicações (infecções, rejeições e alterações metabólicas) (CHEMIN, MURA,</p><p>2011).</p><p>RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NAS DOENÇAS HEPÁTICAS</p><p>Doença hepática</p><p>Energia (kcal/kg/</p><p>dia)</p><p>Proteína</p><p>(g/kg/dia)</p><p>Carboidratos</p><p>(%)</p><p>Lipídios (%)</p><p>Hepatite aguda ou crônica 30-40 1,0-1,5 67-80 20-33</p><p>Cirrose compensada 30-40 1,2-1,5 67-80 20-33</p>