RESUMO TUTORIAL 8

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<p>RESUMO TUTORIAL 8 - INFECÇÃO E FEBRE</p><p>Mononucleose</p><p>O vírus de Epstein-Barr (EBV), um membro da família dos herpes-vírus</p><p>gama, é o agente etiológico da mononucleose infecciosa. Além disso, o papel</p><p>etiológico do EBV na patogênese de várias síndromes neoplásicas é cada vez mais</p><p>evidente.</p><p>O vírus Epstein-Barr (EBV) é a causa da mononucleose infecciosa (MI) com</p><p>anticorpos heterófilos positivos, caracterizada por febre, faringite,</p><p>linfadenopatia e linfocitose atípica. O EBV também está associado a diversos</p><p>tumores, como carcinoma nasofaríngeo e gástrico, linfoma de Burkitt, doença</p><p>de Hodgkin, linfoma de células T e (em pacientes com imunodeficiências) linfoma</p><p>das células B e tumores de músculo liso. O vírus é um membro da família</p><p>Herpesviridae. Os dois tipos de EBV que prevalecem amplamente na natureza</p><p>são indistinguíveis pelos testes sorológicos convencionais.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>Ubíquo na população humana, o EBV é encontrado em 90% a 95% dos</p><p>adultos em todo o mundo. Assim como em outros herpes-vírus, a infecção pelo</p><p>EBV persiste por toda a vida. O vírus reside em linfócitos B e é eliminado de</p><p>maneira intermitente e assintomática nas secreções orofaríngeas, o que explica</p><p>a maior parte de suas transmissões entre os humanos. O vírus não é altamente</p><p>contagioso; de forma geral, ele é contraído na primeira infância através de</p><p>fômites contaminados com saliva que são compartilhados, ou durante a</p><p>adolescência pelo beijo, embora possa ser adquirido em qualquer fase da vida.</p><p>Assim, por exemplo, os colegas de quarto de pacientes com mononucleose</p><p>infecciosa aguda em alojamentos estudantis na faculdade, que não mantêm</p><p>contato íntimo e são negativos para o EBV, não apresentam risco maior de</p><p>adquirir o vírus do que o restante da população universitária. Além da</p><p>disseminação orofaríngea, o vírus pode ser transmitido por transfusão sanguínea</p><p>ou transplante de órgãos.</p><p>A maior parte das infecções por EBV na infância é clinicamente silente,</p><p>mas a infecção de adolescentes e adultos resulta na síndrome da mononucleose</p><p>infecciosa em 25% a 70% das vezes, dependendo da situação. A incidência da</p><p>mononucleose infecciosa é maior em indivíduos entre os 15 e os 24 anos de</p><p>idade. As taxas de incidência são iguais em homens e mulheres, mas o pico de</p><p>incidência ocorre dois anos mais cedo nas mulheres. A incidência também é</p><p>mais baixa nas populações de menor nível socioeconômico, onde é mais</p><p>provável que a aquisição ocorra na infância do que na adolescência.</p><p>A infecção pelo EBV tem distribuição mundial. Essas infecções são mais</p><p>comuns na infância, com um segundo pico durante o final da adolescência. Na</p><p>idade adulta, mais de 90% dos indivíduos já foram infectados e apresentam</p><p>anticorpos contra o vírus. Em geral, a MI é uma doença de adultos jovens. Em</p><p>grupos socioeconômicos desfavorecidos e em áreas do mundo com padrões</p><p>deficientes de higiene (p. ex., regiões em desenvolvimento), o EBV tende a infectar</p><p>crianças menores, sendo incomum a ocorrência de MI. Nas áreas com melhores</p><p>padrões de higiene, com frequência a infecção por EBV só aparece na idade</p><p>adulta e a MI é mais prevalente.</p><p>O EBV se propaga por contato com secreções orais. O vírus é</p><p>frequentemente transmitido de adultos assintomáticos para lactentes e entre</p><p>adultos jovens pela transferência de saliva durante o beijo. A transmissão por</p><p>contato menos íntimo é rara.</p><p>O EBV já foi transmitido por transfusão sanguínea e transplante de</p><p>medula óssea. Mais de 90% dos indivíduos soropositivos assintomáticos</p><p>excretam o vírus nas secreções orofaríngeas. A excreção viral é maior nos</p><p>pacientes imunocomprometidos e nos que têm MI.</p><p>PATOGÊNESE</p><p>O EBV é transmitido pelas secreções salivares. O vírus infecta o epitélio</p><p>da orofaringe e das glândulas salivares, disseminando-se a partir dessas células.</p><p>Embora as células B possam se tornar infectadas após o seu contato com</p><p>células epiteliais, estudos sugerem a possibilidade de infecção direta dos</p><p>linfócitos nas criptas amigdalianas.</p><p>Em seguida, o vírus propaga-se através da corrente sanguínea. A</p><p>proliferação e expansão das células B infectadas por EBV, juntamente com as</p><p>células T reativas, durante a MI resultam em aumento do tecido linfoide. A</p><p>ativação policlonal das células B leva à produção de anticorpos contra proteínas</p><p>de células do hospedeiro e do vírus.</p><p>Durante a fase aguda da MI, o EBV infecta cerca de 1 em cada 100 células</p><p>B no sangue periférico; após a recuperação, ocorre infecção em</p><p>aproximadamente 1 a 50 em cada milhão de células B. Durante a MI, há</p><p>inversão da razão de células T CD4+/CD8+. O percentual de células T CD4+</p><p>diminui, enquanto ocorrem expansões clonais acentuadas das células T CD8+;</p><p>até 40% das células T CD8+ são dirigidas contra antígenos do EBV durante a</p><p>infecção aguda. As células B de memória, e não as células epiteliais, constituem o</p><p>reservatório do EBV no organismo. Quando os pacientes são tratados com</p><p>aciclovir, a excreção do EBV pela orofaringe cessa, mas o vírus persiste nas</p><p>células B.</p><p>O receptor do EBV (CD21) na superfície das células B também atua como</p><p>receptor do componente C3d do complemento. Outro receptor do EBV (CD35)</p><p>nas células B se liga ao CD21. O antígeno leucocitário humano de classe II serve</p><p>como um correceptor para a entrada do EBV nas células B. A infecção por EBV</p><p>das células epiteliais ocorre por ligação do vírus a integrinas e resulta em</p><p>replicação viral e produção de vírions.</p><p>Quando as células B são infectadas in vitro por EBV, sofrem transformação</p><p>e podem proliferar indefinidamente. Durante a infecção latente das células B, os</p><p>antígenos nucleares do EBV (EBNA), as proteínas latentes da membrana (LMP),</p><p>múltiplos micro-RNAs e pequenos RNAs do EBV (EBERs) são expressos in vitro.</p><p>As células B transformadas por EBV secretam imunoglobulina (Ig); somente uma</p><p>pequena parcela das células produz vírus.</p><p>A imunidade celular é mais importante do que a humoral no controle da</p><p>infecção causada por EBV. Na fase inicial da infecção, as células T supressoras,</p><p>células NK (natural killer) e células T citotóxicas inespecíficas são importantes no</p><p>controle da proliferação das células B infectadas por EBV. Os níveis de</p><p>marcadores da ativação das células T e de γ-interferona sérica mostram-se</p><p>elevados. Em uma fase subsequente da infecção, ocorre a produção de células T</p><p>citotóxicas restritas ao antígeno leucocitário humano que reconhecem os EBNA</p><p>e as LMP e destroem as células infectadas pelo EBV.</p><p>Se a imunidade das células T for comprometida, as células B infectadas</p><p>por EBV poderão começar a proliferar. Quando o EBV está associado ao linfoma</p><p>em indivíduos imunocompetentes, a proliferação induzida pelo vírus é apenas</p><p>uma etapa de um processo com múltiplas etapas de transformação neoplásica.</p><p>Em muitos tumores que contêm EBV, a LMP-1 simula os membros da família de</p><p>receptores do fator de necrose tumoral (p. ex., CD40), transmitindo sinais de</p><p>promoção do crescimento.</p><p>Esta sequência de acontecimentos conduz à transformação ou</p><p>imortalização de células B, que é a marca fenotípica da infecção das células B.</p><p>Os linfócitos B transformados pelo DNA de EBV proliferam com vigor tanto in</p><p>vivo quanto in vitro e mantêm o vírus nos núcleos celulares da progênie em um</p><p>estado episomal. Durante a infecção aguda pelo EBV, até 20% dos linfócitos B</p><p>periféricos expressam EBNAs.</p><p>A resposta do hospedeiro à infecção aguda pelo EBV consiste em uma</p><p>vigorosa e coordenada resposta imune celular e humoral. A resposta imune</p><p>humoral inclui a síntese de anticorpos IgM e IgG direcionados ao antígeno</p><p>capsídeo viral (VCA) e ao EBNA, bem como de anticorpos contra antígenos</p><p>presentes na superfície de hemácias de carneiro. Estes últimos, denominados</p><p>anticorpos heterófilos, são úteis no diagnóstico e estão presentes em até 90%</p><p>dos pacientes, embora nem sempre sejam demonstráveis na avaliação inicial.</p><p>Estes anticorpos são provavelmente epifenômenos na defesa do hospedeiro e</p><p>não reagem de forma cruzada com nenhum antígeno viral conhecido.</p><p>A resposta imune celular inclui células natural killer, bem como linfócitos</p><p>T CD4 + e CD8 + EBV específicos. A expansão</p><p>doenças seja concluída. Indivíduos de todas</p><p>as idades com suspeita de botulismo devem ser imediatamente hospitalizados,</p><p>de modo que os sinais de insuficiência respiratória – a causa habitual de morte –</p><p>possam ser detectados e tratados imediatamente.</p><p>A capacidade vital deve ser monitorada com frequência e deve-se iniciar a</p><p>ventilação mecânica, quando necessária. A antitoxina botulínica pode limitar a</p><p>evolução da doença, visto que ela neutraliza as moléculas de toxina na</p><p>circulação que ainda não estejam ligadas às terminações nervosas. Todavia, a</p><p>antitoxina não reverte a paralisia estabelecida, que pode levar várias semanas</p><p>para melhorar.</p><p>Nos Estados Unidos, existem duas antitoxinas licenciadas: antitoxina</p><p>botulínica heptavalente (HBAT®), um produto heptavalente equino (A a G) com</p><p>desespeciação enzimática para o tratamento de todas as formas de botulismo</p><p>do adulto e casos de botulismo do lactente que não envolvem os sorotipos A e</p><p>B.</p><p>Imunoglobulina antobotulismo intravenosa (BabyBIG®), um produto de</p><p>origem humana para o tratamento do botulismo do lactente causado apenas</p><p>pelo sorotipo A e/ou B. Antitoxinas alternativas estão disponíveis em alguns</p><p>países. Os aminoglicosídeos e outros medicamentos que bloqueiam a junção</p><p>neuromuscular podem potencializar o botulismo e seu uso deve ser evitado.</p><p>No botulismo de feridas, deve-se proceder à limpeza das feridas e</p><p>abscessos suspeitos, com desbridamento e drenagem imediatos. O papel da</p><p>penicilina e do metronidazol no tratamento e na descolonização não está bem</p><p>esclarecido.</p><p>Foi formulada a hipótese de que os agentes antimicrobianos podem</p><p>aumentar a toxina botulínica circulante em consequência da lise das células</p><p>bacterianas.</p><p>Não ocorre transmissão interpessoal do botulismo. As precauções</p><p>universais são as únicas medidas de controle de infecção necessárias durante o</p><p>cuidado de pacientes internados. Os pacientes com botulismo podem contrair</p><p>infecções associadas a cuidados de saúde, trombose venosa profunda e outros</p><p>problemas que ocorrem em pacientes hospitalizados e imóveis por longos</p><p>períodos.</p><p>O tratamento padrão de adultos é a antitoxina trivalente, se o tipo de</p><p>toxina não é conhecido, ou antitoxina tipo-específica para os tipos A, B ou E; a</p><p>dose-padrão é um frasco (5.500 a 8.500 UI) diluída em solução salina 1:10 e deve</p><p>ser administrada por infusão intravenosa lenta.</p><p>Outras formas de cuidados de suporte incluem alimentação enteral ou</p><p>parenteral e posicionamento do paciente na posição reversa de Trendelenburg.</p><p>É possível remover a toxina do trato gastrointestinal por lavagem gástrica,</p><p>catárticos e enemas logo no início da infecção. O tratamento antibiótico é</p><p>desnecessário, exceto no botulismo por ferida.</p><p>Todos os casos de botulismo constituem uma emergência de saúde</p><p>pública. Alguns países mantêm estoques de antitoxina para resposta imediata,</p><p>enquanto outros precisam ter acesso a suprimentos de outros países ou de</p><p>fabricantes comerciais quando ocorre um surto. No Brasil, assim como em</p><p>outros países, sua notificação é compulsória e imediata (até 24 horas), para que</p><p>as ações de vigilância sejam realizadas em tempo de prevenir outros casos.</p><p>da subpopulação CD8 + de</p><p>linfócitos T durante a infecção aguda pelo EBV gera células grandes, ativadas,</p><p>vistas em esfregaços de sangue periférico conhecidas como linfócitos “atípicos”.</p><p>A vigorosa resposta imune celular está associada à liberação de citocinas,</p><p>incluindo o fator de necrose tumoral, a interleucina-1 e a interleucina-6, que são</p><p>provavelmente responsáveis pelos sinais e sintomas da mononucleose infecciosa.</p><p>Por um período de quatro a seis semanas após a avaliação inicial, na</p><p>maioria dos pacientes, os mecanismos imunológicos passam a controlar a</p><p>proliferação de linfócitos B determinada pelo EBV, e o vírus entra em um período</p><p>duradouro de simbiose com o hospedeiro.</p><p>O vírus é eliminado assintomaticamente durante cerca de 15% do tempo</p><p>nas secreções orofaríngeas de adolescentes e adultos soronegativos para o HIV-</p><p>1. As taxas de eliminação aumentam de forma significativa em pacientes com</p><p>defeitos na imunidade celular, como os que ocorrem na infecção pelo HIV-1 ou</p><p>na imunossupressão associada ao transplante de órgãos.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>A maioria dos casos de infecção aguda pelo EBV é clinicamente silenciosa.</p><p>A síndrome da mononucleose infecciosa consiste em uma tríade clínica de febre,</p><p>dor de garganta e linfadenopatia, em associação com uma linfocitose atípica e a</p><p>aparição transitória de anticorpos heterófilos. Estudos epidemiológicos indicam</p><p>que o período de incubação, ou seja, entre a exposição e o aparecimento dos</p><p>sintomas, costuma ser de 30 a 50 dias.</p><p>O aparecimento da sintomatologia pode ser abrupto ou pode ser</p><p>precedido por uma fase prodrômica com febre baixa e mal-estar que dura vários</p><p>dias. Embora a síndrome clássica inclua febre, dor de garganta e adenopatia, os</p><p>achados podem ser dominados por apenas um ou qualquer combinação destes</p><p>sintomas. Outras manifestações clínicas comuns incluem cefaleia, mal-estar e</p><p>anorexia.</p><p>No exame físico, os pacientes costumam se apresentar febris. Eritema</p><p>faringiano, aumento tonsilar e adenopatia cervical costumam estar presentes.</p><p>Um edema periorbital brando também pode ser observado. Os achados</p><p>abdominais podem incluir esplenomegalia, hepatomegalia ou ambos. Embora a</p><p>maioria dos pacientes vá apresentar esplenomegalia branda em algum ponto do</p><p>processo, o aumento do baço costuma atingir o ponto máximo na segunda ou</p><p>terceira semana da doença e pode não ser detectado na avaliação inicial.</p><p>A adenopatia pode ser observada em outras regiões que não a cervical,</p><p>mas costuma ser menos proeminente do que nesta localização. Cerca de 5% dos</p><p>pacientes apresentam exantema, que pode ser macular, escarlatiforme ou</p><p>pruriginoso. A administração de ampicilina ou seus derivados a estes pacientes</p><p>pode levar ao desenvolvimento de erupções maculopapulares em 90% a 100%</p><p>dos casos. Os indivíduos que desenvolvem tais exantemas induzidos pela</p><p>ampicilina administrada durante a infecção aguda pelo EBV costumam tolerar bem</p><p>a droga e outros derivados da penicilina posteriormente na vida.</p><p>- Sinais e Sintomas -</p><p>A maior parte das infecções por EBV em lactentes e em crianças</p><p>pequenas é assintomática ou apresenta-se sob a forma de faringite leve, com ou</p><p>sem tonsilite. Diferentemente, cerca de 75% das infecções em adolescentes</p><p>apresentam-se como MI. A MI no idoso manifesta-se com frequência por sintomas</p><p>inespecíficos, como febre prolongada, fadiga, mialgias e mal-estar. Por outro lado,</p><p>faringite, linfadenopatia, esplenomegalia e linfócitos atípicos são relativamente</p><p>raros em pacientes idosos.</p><p>O período de incubação da MI em adultos jovens é de cerca de 4 a 6</p><p>semanas. O quadro prodrômico de fadiga, mal-estar e mialgia pode estender-se</p><p>por 1 a 2 semanas antes do início de febre, faringite e linfadenopatia. Em geral,</p><p>a febre é baixa e costuma ocorrer nas primeiras 2 semanas da doença; entretanto,</p><p>pode persistir por mais de 1 mês.</p><p>A linfadenopatia e faringite são mais proeminentes nas primeiras 2</p><p>semanas da doença, enquanto a esplenomegalia predomina durante as segunda</p><p>e terceira semanas. A linfadenopatia afeta mais frequentemente os linfonodos</p><p>cervicais posteriores, mas pode ser generalizada. Os linfonodos aumentados são,</p><p>com frequência, hipersensíveis e simétricos, porém não se mostram fixados a</p><p>planos profundos.</p><p>A faringite costuma ser o sinal mais evidente, podendo ser acompanhada</p><p>por aumento das tonsilas com exsudato semelhante ao da faringite</p><p>estreptocócica. Em cerca de 5% dos casos, surge erupção morbiliforme ou</p><p>papulosa, geralmente nos braços ou no tronco. Estudos mais antigos relataram</p><p>que muitos pacientes tratados com derivados de penicilina desenvolvem um</p><p>exantema macular; as erupções associadas à penicilina não predizem reações</p><p>adversas futuras à penicilina.</p><p>Estudos mais recentes sugerem que as erupções associadas ao EBV podem</p><p>ocorrer com frequência semelhante nas pessoas expostas a derivados de</p><p>penicilina e naquelas que não usaram estes fármacos. Eritema nodoso e eritema</p><p>multiforme também foram descritos. A gravidade da doença mantém correção</p><p>direta com os níveis de células T CD8+ e de DNA do EBV no sangue. A maioria</p><p>dos pacientes apresenta sintomas durante 2 a 4 semanas, mas quase 10% têm</p><p>fadiga que persiste por 6 meses ou mais.</p><p>- Achados Laboratoriais -</p><p>A contagem dos leucócitos geralmente apresenta-se elevada, atingindo um</p><p>pico de 10.000 a 20.000/μL durante a segunda ou terceira semanas da doença.</p><p>Geralmente há linfocitose, com > 10% de linfócitos atípicos. Essas últimas</p><p>células são linfócitos maiores com citoplasma abundante, vacúolos e</p><p>indentações da membrana celular. As células CD8+ predominam entre os</p><p>linfócitos atípicos. Durante o primeiro mês da doença, é comum haver</p><p>neutropenia discreta e trombocitopenia. A função hepática é anormal em ></p><p>90% dos casos. Em geral, ocorre elevação moderada dos níveis séricos de</p><p>aminotransferases e fosfatase alcalina. A concentração sérica de bilirrubina</p><p>apresenta-se elevada em cerca de 40% dos casos.</p><p>- Complicações -</p><p>Na maioria dos casos, a MI é autolimitada. Os casos fatais são muito raros</p><p>e decorrem mais frequentemente de complicações do sistema nervoso central</p><p>(SNC), ruptura esplênica, obstrução das vias aéreas superiores ou infecção</p><p>bacteriana secundária.</p><p>Quando surgem, as complicações do SNC costumam ocorrer nas primeiras 2</p><p>semanas da infecção por EBV; em alguns pacientes, sobretudo crianças, são as</p><p>únicas manifestações clínicas da infecção aguda. Anticorpos heterófilos e</p><p>linfócitos atípicos podem estar ausentes. A meningite e a encefalite constituem</p><p>as anormalidades neurológicas mais comuns, podendo os pacientes apresentarem</p><p>cefaleia, meningismo ou ataxia cerebelar.</p><p>Também foram descritas hemiplegia aguda e psicose. O líquido</p><p>cerebrospinal (LCS) contém principalmente linfócitos, sendo alguns atípicos. A</p><p>maioria dos casos melhora sem nenhuma sequela neurológica. A infecção aguda</p><p>por EBV também foi associada à paralisia dos nervos cranianos (sobretudo do VII</p><p>nervo), síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa aguda e neurite periférica.</p><p>A anemia hemolítica autoimune ocorre em cerca de 2% dos casos durante</p><p>as primeiras 2 semanas. Na maioria dos casos, a anemia apresenta teste de</p><p>Coombs positivo, com crioaglutininas dirigidas contra o antígeno eritrocitário.</p><p>A maioria dos pacientes com hemólise apresenta anemia leve com 1 ou 2 meses</p><p>de duração; todavia, alguns pacientes têm doença grave com hemoglobinúria e</p><p>icterícia.</p><p>As respostas inespecíficas dos anticorpos podem incluir produção de fator</p><p>reumatoide, fatores antinucleares, anticorpos antimúsculo liso, anticorpos</p><p>antiplaquetários e crioglobulinas. A MI está associada à aplasia eritroide,</p><p>granulocitopenia grave, trombocitopenia, pancitopenia e linfo-histiocitose</p><p>hemofagocitária. O baço sofre ruptura em menos de 0,5% dos casos. A ruptura</p><p>esplênica é mais comum no paciente do sexo masculino e pode se manifestar</p><p>como dor abdominal, dor referida ou comprometimento hemodinâmico.</p><p>A hipertrofia do tecido linfoide de tonsilas ou adenoides pode, do mesmo</p><p>modo que a inflamação e edema da epiglote, faringe ou úvula, resultar em</p><p>obstrução das vias aéreas superiores.</p><p>Cerca de 10% dos pacientes com</p><p>mononucleose infecciosa desenvolvem faringite estreptocócica após a resolução</p><p>da faringite inicial.</p><p>Outras complicações raras associadas à infecção aguda por EBV incluem</p><p>hepatite (podendo ser fulminante), miocardite ou pericardite, pneumonia com</p><p>derrame pleural, nefrite intersticial, ulcerações genitais e vasculite.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Uma vez que as manifestações clínicas da infecção aguda pelo EBV variam</p><p>de paciente para paciente e que outros micro-organismos podem causar</p><p>síndromes clínicas similares, são necessários exames laboratoriais para</p><p>confirmar o diagnóstico etiológico. Os anticorpos heterófilos anti-hemácias de</p><p>carneiro são classicamente utilizados para diagnosticar a mononucleose</p><p>infecciosa induzida pelo EBV.</p><p>Embora possam ser demonstrados em cerca de 90% dos casos de infecção</p><p>sintomática pelo EBV, estes anticorpos estão presentes em apenas dois terços</p><p>dos pacientes na avaliação inicial. Se a pesquisa destes anticorpos for negativa</p><p>e a suspeita clínica for alta, deve-se repetir o exame na segunda ou terceira</p><p>semana de enfermidade.</p><p>Embora a pesquisa de anticorpos específicos anti-EBV continue sendo o</p><p>melhor critério para o diagnóstico da infecção aguda pelo vírus, se anticorpos</p><p>heterófilos forem observados em um caso com apresentação típica de</p><p>mononucleose infecciosa, não costuma ser necessário solicitar exames</p><p>sorológicos específicos.</p><p>A detecção de anticorpos IgM contra o antígeno do capsídeo do EBV (VCA)</p><p>é a técnica sorológica mais útil no diagnóstico da infecção aguda pelo EBV.</p><p>Títulos relativamente altos de IgG anti-VCA persistem por toda a vida após a</p><p>infecção inicial e, portanto, não são úteis no diagnóstico da infecção aguda.</p><p>Anticorpos anti-EBNA aparecem de forma mais tardia do que aqueles</p><p>direcionados aos antígenos do capsídeo; a infecção pode ser demonstrada pela</p><p>soroconversão a este antígeno. Se o diagnóstico for baseado no aparecimento</p><p>de anticorpos anti-EBNA, ambos os exames devem ser realizados no mesmo</p><p>laboratório.</p><p>Entre os patógenos causadores de quadros clínicos que podem ser</p><p>confundidos com infecção aguda pelo EBV, o citomegalovírus é o mais</p><p>frequente. Pacientes acometidos por este vírus tendem a apresentar um início</p><p>menos abrupto da sintomatologia e, neles, a faringite é menos frequentemente</p><p>um achado importante. A infecção pelo Toxoplasma gondii pode se manifestar</p><p>como uma enfermidade febril não específica, que pode ser confundida com a</p><p>mononucleose infecciosa.</p><p>A faringite por estreptococos e a estomatite primária por herpes podem</p><p>causar sintomas que são confundidos com aqueles da infecção aguda pelo EBV.</p><p>Nenhuma destas síndromes está associada à presença de anticorpos heterófilos</p><p>ou outra evidência sorológica da infecção aguda pelo EBV.</p><p>O diagnóstico diferencial costuma ser feito por exames sorológicos</p><p>direcionados a estes micro-organismos ou por cultura. Ainda assim, os médicos</p><p>devem estar cientes de que micro-organismos como os estreptococos β-</p><p>hemolíticos do grupo A são também comuns na população humana e podem ser</p><p>identificados em pessoas cujos sintomas são devidos, no entanto, à infecção</p><p>aguda pelo EBV.</p><p>- Testes Sorológicos -</p><p>O teste de anticorpos heterófilos é usado para diagnóstico de MI em</p><p>crianças e em adultos. No teste efetuado para a detecção desse anticorpo, o</p><p>soro humano é absorvido com rim de cobaia, e o título de anticorpos heterófilos</p><p>é definido como a maior diluição do soro capaz de aglutinar eritrócitos de ovinos,</p><p>equinos ou bovinos. O anticorpo heterófilo não interage com as proteínas do</p><p>EBV.</p><p>Títulos ≥ 40 estabelecem o diagnóstico de infecção aguda por EBV em</p><p>pacientes que apresentem sintomas compatíveis com mononucleose infecciosa</p><p>e linfócitos atípicos. Os testes para anticorpos heterófilos são positivos em</p><p>40% dos pacientes com mononucleose infecciosa durante a primeira semana da</p><p>doença e em 80 a 90% durante a terceira semana. Por conseguinte, pode ser</p><p>necessário repetir o teste, sobretudo se o teste inicial for efetuado em fase</p><p>inicial.</p><p>Em geral, os testes permanecem positivos durante 3 meses após o início</p><p>da doença; entretanto, os anticorpos heterófilos podem persistir por um período</p><p>de até 1 ano. Comumente, esses anticorpos não são detectáveis em crianças</p><p>com menos de 5 anos de idade, em indivíduos idosos e em pacientes que</p><p>apresentem sintomas atípicos de MI.</p><p>O monoteste comercializado para os anticorpos heterófilos é um pouco</p><p>mais sensível do que o teste clássico para anticorpos heterófilos. O monoteste é</p><p>cerca de 75% sensível e cerca de 90% específico na comparação com os testes</p><p>sorológicos específicos para o EBV. Resultados falso-positivos são mais comuns</p><p>em pessoas com doença do tecido conectivo, linfoma, hepatite viral e malária.</p><p>Utiliza-se o teste com anticorpos específicos anti-EBV em pacientes com</p><p>suspeita de infecção aguda pelo EBV sem anticorpos heterófilos, bem como em</p><p>pacientes com infecções atípicas. Os títulos de anticorpos IgM e IgG contra o</p><p>antígeno do capsídeo viral (VCA) mostram-se elevados no soro de mais de 90%</p><p>dos pacientes no início da doença.</p><p>O anticorpo IgM dirigido contra o VCA é mais útil para o diagnóstico de</p><p>mononucleose infecciosa aguda, visto que apenas está presente em títulos</p><p>elevados nos primeiros 2 a 3 meses da doença; diferentemente, o anticorpo IgG</p><p>anti-VCA geralmente é inútil ao diagnóstico de MI, porém com frequência é</p><p>utilizado para avaliar exposição prévia ao EBV devido à sua persistência</p><p>vitalícia.</p><p>A soroconversão para positividade dos EBNA também é útil ao diagnóstico</p><p>da infecção por EBV aguda. Os anticorpos antiEBNA passam a ser detectáveis</p><p>em um estágio relativamente tardio (3 a 6 semanas após o início dos sintomas)</p><p>em quase todos os casos de infecção aguda pelo EBV e persistem por toda a vida</p><p>do paciente. Esses anticorpos podem estar ausentes em pacientes</p><p>imunodeficientes e nos que apresentem infecção pelo EBV crônica ativa.</p><p>Os títulos de outros anticorpos também podem estar elevados na MI;</p><p>contudo, tais elevações são menos úteis ao diagnóstico. Os anticorpos dirigidos</p><p>contra antígenos precoces (EA) podem ser detectados 3 a 4 semanas após o</p><p>aparecimento dos sintomas em pacientes com MI.</p><p>Cerca de 70% dos indivíduos com MI têm anticorpos contra antígenos</p><p>precoces difusos (EA-D) durante a evolução da doença; a presença de anticorpos</p><p>EA-D é especialmente provável em pacientes com doença relativamente grave.</p><p>Tais anticorpos costumam persistir por apenas 3 a 6 meses. Os níveis de</p><p>anticorpos EA-D também se encontram elevados em pacientes com carcinoma</p><p>nasofaríngeo ou infecção ativa crônica por EBV.</p><p>Os anticorpos contra antígenos precoces restritos (EA-R) são apenas</p><p>ocasionalmente detectados em pacientes com mononucleose infecciosa; todavia,</p><p>são encontrados com frequência, em títulos elevados, em pacientes com linfoma</p><p>de Burkitt africano ou infecção ativa crônica por EBV. Os anticorpos IgA contra</p><p>antígenos do EBV mostraram-se úteis na identificação de pacientes com</p><p>carcinoma nasofaríngeo e indivíduos com alto risco para a doença.</p><p>- Outros Exames -</p><p>A detecção de DNA, RNA ou proteínas do EBV tem sido valiosa para</p><p>demonstrar a associação do vírus a diversas neoplasias. A reação em cadeia da</p><p>polimerase é utilizada para detectar o DNA do EBV no LCS de alguns pacientes</p><p>com Aids que apresentam linfomas do SNC, bem como para monitorar a</p><p>quantidade de DNA do EBV no sangue de pacientes com a doença</p><p>linfoproliferativa. A detecção de altos níveis de DNA do EBV no sangue, durante</p><p>as primeiras semanas de MI, pode ser útil se os estudos sorológicos tiverem</p><p>resultados inconclusivos. A cultura do EBV de lavados faríngeos ou do sangue é</p><p>inútil no diagnóstico da infecção aguda, visto que o vírus costuma persistir na</p><p>orofaringe e nas células B pelo resto da vida do indivíduo infectado.</p><p>TRATAMENTO</p><p>O tratamento da MI consiste em medidas de suporte, repouso e analgesia. É</p><p>preciso evitar atividade física excessiva durante o primeiro mês, a fim de reduzir</p><p>a possibilidade de ruptura esplênica, a qual requer esplenectomia. A terapia</p><p>com glicocorticoides não está indicada para a</p><p>MI não complicada e, na verdade,</p><p>pode predispor à infecção bacteriana secundária.</p><p>A prednisona (40 a 60 mg/dia durante 2 a 3 dias, com redução gradual</p><p>subsequente da dose ao longo de 1 a 2 semanas) tem sido utilizada na prevenção da</p><p>obstrução das vias aéreas em pacientes com hipertrofia grave das tonsilas, bem</p><p>como no tratamento da anemia hemolítica autoimune, linfo-histiocitose</p><p>hemofagocitária e trombocitopenia grave. Os glicocorticoides também são</p><p>administrados em pacientes raros com mal-estar intenso e febre, bem como</p><p>para aqueles com cardiopatia ou doença do SNC graves.</p><p>Uma vez que o vírus é transmitido por via oral por portadores</p><p>assintomáticos e é muito comum na população humana, intervenções</p><p>epidemiológicas para prevenir sua disseminação não são praticáveis. Vacinas</p><p>ainda não foram desenvolvidas. O curso clínico costuma ser autolimitado e não</p><p>requerer intervenção terapêutica específica, além do uso da aspirina ou do</p><p>acetominofen para controlar a febre e aliviar a dor branda, exceto quando há</p><p>complicações específicas, como quando a linfadenopatia comprime as vias</p><p>aéreas ou em alguns casos de anemia hemolítica autoimune ou trombocitopenia.</p><p>Principais Agentes Infecciosos da Mononucleose Like</p><p>Enquanto cerca de 90% dos casos de MI são causados por EBV, 5 a 10%</p><p>dos casos são causados por citomegalovírus (CMV). O CMV é a causa mais</p><p>comum de mononucleose com anticorpos heterófilos negativos. Causas menos</p><p>frequentes de MI e as diferenças para MI causada por EBV são as seguintes:</p><p>A síndrome "mononucleose-like" refere-se a um conjunto de sintomas que</p><p>se assemelham àqueles observados na mononucleose infecciosa, mas que podem</p><p>ser causados por diferentes agentes infecciosos ou condições. A infecção pelo</p><p>citomegalovírus, a toxoplasmose, a infecção aguda pelo HIV, a rubéola, a</p><p>infecção pelo herpesvírus 6, infecção pelo adenovírus, que também podem</p><p>mimetizar o quadro.</p><p>TOXOPLASMOSE AGUDA</p><p>Toxoplasmose pode causar uma síndrome semelhante à mononucleose</p><p>infecciosa, com febre e linfadenopatia, entretanto, na maioiria dos casos, sem</p><p>faringite. Pode haver elevação importante de transaminases e atipia linfocitária.</p><p>SECUNDARISMO DA SÍFILIS</p><p>Inicialmente, apresenta-se uma erupção macular eritematosa pouco visível</p><p>(roséola), principalmente no tronco e na raiz dos membros. Nessa fase, são</p><p>comuns as placas mucosas, assim como lesões acinzentadas e pouco visíveis</p><p>nas mucosas. As lesões cutâneas progridem para lesões mais evidentes,</p><p>eritemo-papulosas acastanhadas, que podem atingir todo o tegumento, sendo</p><p>frequentes nos genitais. Frequentemente, atingem a região plantar e palmar, são</p><p>características, em geral, não pruriginosas. Alopecia em clareiras e madarose</p><p>são achados eventuais. O secundarismo é acompanhado de</p><p>micropoliadenopatia, sendo característica a identificação dos gânglios</p><p>epitrocleares. São comuns sintomas inespecíficos – febre baixa, mal-estar,</p><p>cefaleia e adinamia. Deve-se pedir sorologia para sífilis quando tiver exposição</p><p>sexual de risco. O tratamento é feito com derivados de penicilina.</p><p>INFECÇÃO AGUDA PELO VÍRUS HIV</p><p>Como em outras infecções virais agudas, a infecção pelo HIV é</p><p>acompanhada por um conjunto de manifestações clínicas, denominado</p><p>Síndrome Retroviral Aguda (SRA). Os principais achados clínicos de SRA</p><p>incluem febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia. A</p><p>SRA pode cursar com febre alta, sudorese e linfadenomegalia, comprometendo,</p><p>sobretudo, as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e</p><p>axilar.</p><p>Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e</p><p>sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras</p><p>orais, podem estar presentes. Cefaleia e dor ocular são as manifestações</p><p>neurológicas mais comuns. Raramente ocorre quadro de meningite asséptica,</p><p>neurite periférica sensitiva ou motora, paralisia do nervo facial ou Síndrome de</p><p>Guillain-Barré. A SRA é autolimitada, e a maior parte dos sinais e sintomas</p><p>desaparece em 3 a 4 semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir</p><p>por vários meses.</p><p>INFECÇÃO PELO CITOMEGALOVÍRUS</p><p>Pode produzir uma síndrome semelhante à mononucleose infecciosa, com</p><p>linfocitose atípica, hepatosplenomegalia e hepatite, porém, comumente, sem</p><p>faringite grave. Não há tratamento específico em imunocompetentes.</p><p>Tétano</p><p>O tétano é uma doença aguda, manifestada por espasmo da musculatura</p><p>esquelética e distúrbio do sistema nervoso autônomo. É causado por uma</p><p>poderosa neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium tetani e é totalmente</p><p>passível de prevenir por vacinação. O C. tetani é encontrado no mundo inteiro,</p><p>e o tétano ocorre comumente onde a taxa de vacinação é baixa. Nos países</p><p>desenvolvidos, a doença é observada em certas ocasiões em indivíduos que não</p><p>estão totalmente vacinados. Em qualquer contexto, o tétano estabelecido é uma</p><p>doença grave, com elevada taxa de mortalidade.</p><p>O tétano é diagnosticado em bases clínicas (algumas vezes, com</p><p>confirmação laboratorial da presença de C. tetani), e as definições de casos</p><p>costumam ser empregadas para facilitar as avaliações clínicas e epidemiológicas.</p><p>O CDC define tétano provável como “uma doença aguda com espasmos</p><p>musculares ou hipertonia na ausência de um diagnóstico mais provável”.</p><p>O tétano neonatal é definido pela OMS como “uma doença que ocorre em</p><p>uma criança com capacidade normal de sugar e chorar nos primeiros 2 dias de</p><p>vida, mas que perde essa capacidade entre 3 e 28 dias de idade e torna-se</p><p>rígida e apresenta espasmos.” Tendo em vista a manifestação singular do tétano</p><p>neonatal, a história em geral possibilita uma classificação acurada da doença</p><p>com alto grau de probabilidade.</p><p>O tétano materno é definido pela OMS como o tétano que ocorre durante a</p><p>gravidez ou dentro de seis semanas após a sua conclusão, seja por nascimento,</p><p>aborto espontâneo ou aborto induzido.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>O C. tetani é um bastonete Gram-positivo, formador de esporos e</p><p>anaeróbio, cujos esporos são altamente resistentes e podem sobreviver</p><p>facilmente no ambiente em todo o mundo. Os esporos resistem à fervura e a</p><p>muitos desinfetantes. Além disso, os esporos do C. tetani e bacilos sobrevivem</p><p>nos sistemas intestinais de muitos animais, e a eliminação fecal é comum.</p><p>Os esporos ou as bactérias penetram no corpo por meio de abrasão, feridas</p><p>ou (no caso de recém-nascidos) coto umbilical. Uma vez encontrado um ambiente</p><p>anaeróbio apropriado, os microrganismos crescem, multiplicam-se e liberam a</p><p>toxina tetânica, uma exotoxina que entra no sistema nervoso e provoca doença.</p><p>Concentrações muito baixas dessa toxina altamente potente podem resultar em</p><p>tétano (dose letal humana mínima: 2,5 ng/kg).</p><p>Em 20 a 30% dos casos de tétano, não se encontra nenhuma ferida para a</p><p>entrada do microrganismo. As abrasões superficiais dos membros constituem o</p><p>local mais comum de infecção nos adultos. As infecções mais profundas (p. ex.,</p><p>atribuídas à fratura exposta, aborto ou injeções de drogas) estão associadas à</p><p>doença mais grave e ao pior prognóstico. Nos recém-nascidos, a infecção do</p><p>coto umbilical pode resultar de cuidados inadequados do cordão umbilical; em</p><p>algumas culturas, por exemplo, o cordão é cortado com capim, ou aplica-se esterco</p><p>ao coto. A circuncisão ou perfuração da orelha também podem resultar em tétano</p><p>neonatal.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>O tétano é uma doença rara nos países desenvolvidos. Dois casos de tétano</p><p>neonatal ocorreram nos Estados Unidos desde 1989. Em 2013, foram notificados 26</p><p>casos de tétano ao sistema de vigilância nacional dos Estados Unidos. A maioria</p><p>dos casos de tétano ocorre em indivíduos que não estão totalmente vacinados</p><p>ou que não foram vacinados.</p><p>O estado de vacinação é conhecido em 50% dos casos notificados nos</p><p>Estados Unidos entre 1972 e 2009; entre esses casos, apenas 16% dos pacientes</p><p>haviam recebido três ou mais doses de toxoide tetânico.</p><p>Os indivíduos com mais de 60 anos de idade correm maior risco de tétano,</p><p>visto que os níveis de anticorpos diminuem com o passar do tempo. Um terço</p><p>dos casos recentes nos Estados Unidos consistiu em indivíduos</p><p>com > 65 anos de</p><p>idade. Os usuários de drogas injetáveis – particularmente os que injetam heroína</p><p>por via subcutânea (skin-popping) – estão sendo cada vez mais reconhecidos</p><p>como grupo de alto risco (15% de todos os casos em 2001-2008).</p><p>A incidência global de tétano entre crianças maiores e adultos é</p><p>desconhecida, pois poucos países têm bons sistemas de vigilância.</p><p>PATOGÊNESE</p><p>O sequenciamento do genoma do C. tetani possibilitou a identificação de</p><p>várias exotoxinas e fatores de virulência. Apenas as bactérias que produzem</p><p>toxina tetânica (tetanospasmina) podem causar tétano. Embora esteja</p><p>estreitamente relacionada com as toxinas botulínicas na sua estrutura e no seu</p><p>modo de ação, a toxina tetânica sofre transporte retrógrado no sistema nervoso</p><p>central (SNC) e, portanto, produz efeitos clínicos diferentes daqueles causados</p><p>pelas toxinas botulínicas, as quais permanecem na junção neuromuscular.</p><p>A toxina tetânica é transportada intra-axonalmente até os núcleos</p><p>motores dos nervos cranianos e cornos ventrais da medula espinal. Essa toxina</p><p>é produzida na forma de uma única proteína, que é clivada, produzindo cadeias</p><p>pesadas e leves ligadas por uma ponte de dissulfeto e forças não covalentes.</p><p>A extremidade carboxiterminal da cadeia C liga-se a componentes</p><p>específicos da membrana nas terminações nervosas αmotoras pré-sinápticas;</p><p>evidências sugerem uma ligação a polissialogangliosídeos e a proteínas de</p><p>membrana.</p><p>Essa ligação resulta na internalização da toxina e sua captação nos nervos.</p><p>Uma vez no interior do neurônio, a toxina entra em uma via de transporte</p><p>retrógrado, por intermédio da qual é transportada proximalmente até o neurônio</p><p>motor, por meio de um processo que parece ser altamente específico.</p><p>Ao contrário de outros componentes do conteúdo endossômico, os quais</p><p>sofrem acidificação após a sua internalização, a toxina tetânica é transportada em</p><p>um ambiente de pH neutro cuidadosamente regulado que impede uma alteração</p><p>de conformação induzida por ácido, a qual resultaria na expulsão das cadeias</p><p>leves no citosol circundante.</p><p>O estágio seguinte no transporte da toxina não está tão bem esclarecido,</p><p>porém envolve o escape da toxina tetânica dos processos de degradação normais</p><p>dos lisossomos e a sua translocação através da sinapse para as terminações</p><p>interneuronais inibitórias pré-sinápticas ácido γ-aminobutírico (GABA)érgicas.</p><p>Nesse local, a cadeia leve, que é uma endopeptidase dependente de zinco, cliva o</p><p>monofosfato associado à vesícula (VAMP2, também conhecido como</p><p>sinaptobrevina).</p><p>Essa molécula é necessária para a ligação pré-sináptica e liberação do</p><p>neurotransmissor; dessa maneira, a toxina tetânica impede a liberação do</p><p>transmissor e bloqueia efetivamente a descarga interneuronal inibitória. O</p><p>resultado consiste em uma atividade desregulada do sistema nervoso motor.</p><p>A atividade semelhante no sistema autônomo é responsável pelas</p><p>manifestações características de espasmo da musculatura esquelética e</p><p>distúrbio do sistema autônomo. Os níveis circulantes aumentados de</p><p>catecolaminas no tétano grave estão associados a complicações</p><p>cardiovasculares.</p><p>Pouco se sabe acerca dos processos de recuperação do tétano. A</p><p>recuperação pode levar várias semanas. O brotamento de nervos periféricos</p><p>está envolvido na recuperação do botulismo e pode ocorrer um brotamento</p><p>semelhante do SNC no tétano. Outras evidências sugerem a degradação da toxina</p><p>como mecanismo de recuperação.</p><p>ABORDAGEM AO PACIENTE</p><p>As manifestações clínicas do tétano apenas ocorrem quando a toxina</p><p>tetânica alcança os nervos inibitórios pré-sinápticos. Quando esses efeitos se</p><p>tornam aparentes, pouco pode ser feito para modificar a evolução da doença. O</p><p>tratamento não deve ser adiado enquanto são aguardados os resultados dos</p><p>exames laboratoriais. As estratégias de manejo visam neutralizar a toxina não</p><p>ligada remanescente e sustentar as funções vitais até o desaparecimento dos</p><p>efeitos da toxina. Recentemente, houve interesse por métodos intratecais de</p><p>administração de antitoxina para neutralizar a toxina dentro do SNC e limitar a</p><p>progressão da doença.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>O tétano produz um amplo espectro de manifestações clínicas, as quais</p><p>podem ser amplamente divididas em generalizadas (incluindo neonatais) e locais.</p><p>Na forma habitualmente leve do tétano local, apenas áreas isoladas do corpo</p><p>são acometidas, e apenas pequenas áreas de espasmo muscular local podem ser</p><p>evidentes. Se houver comprometimento dos nervos cranianos no tétano cefálico</p><p>localizado, podem ocorrer espasmos dos músculos faríngeos ou laríngeos, com</p><p>consequente aspiração ou obstrução das vias aéreas, de modo que o prognóstico</p><p>pode ser ruim.</p><p>Na progressão típica do tétano generalizado, os músculos da face e da</p><p>mandíbula costumam ser os primeiros a serem acometidos, presumivelmente</p><p>devido à menor distância de trajeto da toxina dos nervos motores para alcançar</p><p>as terminações pré-sinápticas. Em geral, recém-nascidos são incapazes de sugar.</p><p>Na avaliação do prognóstico, a velocidade de desenvolvimento do tétano é</p><p>importante. O período de incubação (intervalo entre a ferida e o aparecimento do</p><p>primeiro sintoma) e o período de início (intervalo entre o primeiro sintoma e o</p><p>primeiro espasmo generalizado) são de importância particular; os intervalos mais</p><p>curtos estão associados a um pior prognóstico. No tétano neonatal, quanto mais</p><p>novo o lactente no momento em que aparecem os sintomas, mais grave o</p><p>prognóstico.</p><p>Os sintomas iniciais mais comuns consistem em trismo (mandíbula</p><p>travada), dor e rigidez musculares, dor nas costas e dificuldade na deglutição.</p><p>Nos recém-nascidos, a apresentação habitual consiste na dificuldade de</p><p>alimentação. Com a evolução da doença, surgem espasmos musculares. O</p><p>espasmo muscular generalizado pode ser muito doloroso.</p><p>Em geral, os músculos laríngeos são acometidos inicialmente ou até</p><p>mesmo de modo isolado. Trata-se de um evento potencialmente fatal, visto que</p><p>pode ocorrer obstrução completa das vias aéreas. O espasmo dos músculos</p><p>ventilatórios resulta em falência respiratória. Sem suporte ventilatório, a</p><p>insuficiência respiratória constitui a causa mais comum de morte no tétano.</p><p>Foram relatados espasmos fortes o suficiente para produzir avulsões dos</p><p>tendões e fraturas por esmagamento, porém esse evento é raro.</p><p>O distúrbio autonômico é máximo durante a segunda semana de tétano</p><p>grave, e a morte em consequência de eventos cardiovasculares passa a</p><p>constituir um importante risco. A pressão arterial costuma estar lábil, com</p><p>rápidas flutuações de alta para baixa, acompanhadas de taquicardia.</p><p>Podem ocorrer episódios de bradicardia e bloqueio atrioventricular. O</p><p>comprometimento autonômico manifesta-se por estase gastrintestinal, sudorese,</p><p>aumento das secreções traqueais e insuficiência renal aguda (frequentemente de</p><p>alto débito).</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico de tétano baseia-se nos achados clínicos. Conforme</p><p>assinalado anteriormente, o tratamento não deve ser adiado enquanto são</p><p>realizados os exames laboratoriais. A cultura do C. tetani a partir de uma ferida</p><p>fornece evidências confirmatórias. A imunoglobulina G sérica antitetânica pode</p><p>ser medida em uma amostra coletada antes da administração de antitoxina ou</p><p>imunoglobulina; níveis > 0,1 UI/mL (medidos por ELISA-padrão) são considerados</p><p>protetores e não sustentam um diagnóstico de tétano.</p><p>Se os níveis forem abaixo desse limiar, um bioensaio para a toxina</p><p>tetânica no soro pode ser útil; entretanto, um resultado negativo não afasta a</p><p>possibilidade do diagnóstico e este exame não costuma ser realizado. A reação</p><p>em cadeia da polimerase também tem sido usada para a detecção da toxina</p><p>tetânica, porém a sua sensibilidade não é conhecida.</p><p>As poucas condições que simulam o tétano generalizado incluem</p><p>envenenamento por estricnina e reações distônicas a agentes</p><p>antidopaminérgicos. Em geral, a rigidez dos músculos abdominais é contínua no</p><p>tétano, porém episódica nessas últimas duas condições. O tétano cefálico pode</p><p>ser confundido com outras causas de trismo, como infecção orofaríngea. A</p><p>hipocalcemia e a meningoencefalite</p><p>são incluídas no diagnóstico diferencial do</p><p>tétano neonatal.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Quando possível, a ferida de entrada deve ser identificada, com limpeza e</p><p>desbridamento do material necrótico para remover focos anaeróbios da</p><p>infecção e impedir a produção adicional de toxina. O metronidazol é o</p><p>antibiótico preferido. Uma alternativa é a penicilina, embora esse fármaco possa,</p><p>teoricamente, exacerbar os espasmos, e um estudo mostrou a sua associação com</p><p>aumento da mortalidade. A impossibilidade de remover focos de infecção</p><p>vigente pode resultar em tétano recorrente ou prolongado.</p><p>A antitoxina deve ser administrada precocemente na tentativa de desativar</p><p>qualquer toxina tetânica circulante e impedir a sua captação no sistema</p><p>nervoso. Dispõe-se de duas preparações: a imunoglobulina antitetânica (TIG)</p><p>humana e a antitoxina equina. A TIG constitui a preparação de escolha, visto que</p><p>tem menos tendência a estar associada a reações anafilactoides. Uma única</p><p>dose IM é administrada, com uma porção sendo injetada ao redor da ferida.</p><p>A antitoxina equina está amplamente disponível e é usada nos países de</p><p>baixa renda; após um teste para hipersensibilidade, uma dose é administrada</p><p>por via intramuscular (IM) em dose única ou em doses fracionadas. Algumas</p><p>evidências indicam que a administração intratecal de TIG inibe a progressão da</p><p>doença e leva a um prognóstico mais satisfatório.</p><p>Os espasmos são controlados com sedação intensa utilizando</p><p>benzodiazepínicos. A clorpromazina e o fenobarbital costumam ser usados no</p><p>mundo inteiro, e o sulfato de magnésio IV tem sido administrado como</p><p>relaxante muscular. Um problema significativo com todos esses tratamentos é o</p><p>fato de que as doses necessárias para controlar os espasmos também causam</p><p>depressão respiratória; por conseguinte, em situações com recursos limitados,</p><p>sem ventiladores mecânicos, o controle dos espasmos com manutenção de uma</p><p>ventilação adequada é problemático, e a insuficiência aérea constitui uma causa</p><p>comum de morte.</p><p>Em locais onde se dispõe de equipamento de ventilação, os espasmos</p><p>intensos são mais bem controlados com uma combinação de sedativos ou</p><p>magnésio e agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes de ação</p><p>curta e inertes quanto a efeitos cardiovasculares, os quais possibilitam uma</p><p>titulação da intensidade dos espasmos. As infusões de propofol também têm sido</p><p>usadas com sucesso para controlar os espasmos e fornecer sedação.</p><p>É importante estabelecer uma via respiratória segura no início do tétano</p><p>grave. Em condições ideais, os pacientes devem ser mantidos em um ambiente</p><p>calmo e tranquilo, visto que a luz e os ruídos podem desencadear os espasmos.</p><p>Ocorre aumento das secreções traqueais no tétano, e a disfagia causada pelo</p><p>comprometimento faríngeo, combinada com a hiperatividade dos músculos</p><p>laríngeos, dificulta a intubação endotraqueal. Os pacientes podem necessitar de</p><p>suporte com ventilação durante várias semanas. Por conseguinte, a</p><p>traqueostomia constitui o método habitual de assegurar as vias aéreas no</p><p>tétano grave.</p><p>É muito difícil tratar a instabilidade cardiovascular no tétano grave.</p><p>Podem ocorrer rápidas flutuações na pressão arterial e na frequência cardíaca. A</p><p>estabilidade cardiovascular melhora mediante sedação crescente com sulfato</p><p>de magnésio IV), morfina, fentanil ou outros sedativos. Além disso, podem ser</p><p>necessários fármacos que atuam especificamente sobre o sistema</p><p>cardiovascular (p. ex., esmolol, antagonistas do cálcio e agentes inotrópicos).</p><p>Os fármacos de ação curta que possibilitam uma rápida titulação são</p><p>preferidos; deve-se ter cuidado particular quando se administram β-antagonistas</p><p>de ação mais longa, visto que o seu uso tem sido associado à parada cardíaca</p><p>hipotensiva.</p><p>As complicações decorrentes do tratamento são comuns e incluem</p><p>tromboflebite associada à injeção de diazepam, pneumonia associada ao</p><p>ventilador, infecções de acesso venoso central e septicemia. Em alguns centros,</p><p>a profilaxia contra a trombose venosa profunda e o tromboembolismo é</p><p>rotineira.</p><p>A recuperação do tétano pode levar 4 a 6 semanas. Os pacientes precisam</p><p>receber um ciclo primário completo de vacinação, visto que a toxina tetânica é</p><p>pouco imunogênica e a resposta imune após a infecção natural é inadequada.</p><p>- Imunização Passiva -</p><p>Deve-se administrar a imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) assim</p><p>que possível para neutralizar a toxina que ainda não entrou nos neurônios. A</p><p>dose usual é de 500 IU por via intramuscular. Doses maiores ou administração</p><p>intratecal não parecem ser mais efetivas. Uma alternativa à IGHAT é um pool</p><p>de imunoglobulina intravenosa. A imunoglubulina antitetânica equina é</p><p>igualmente eficaz, mas a taxa de reações alérgicas é elevada por causa da fonte</p><p>equina; esta preparação não deve ser usada se a IGHAT estiver disponível.</p><p>- Imunização Ativa -</p><p>O esquema de imunização-padrão com três doses de toxoide tetânico deve</p><p>ser administrado por injeção em um local diferente do utilizado para a</p><p>administração da imunoglobulina.</p><p>- Terapia Antibiótica -</p><p>C. tetani é suscetível in vitro a penicilinas, cefalosporinas, imipenem,</p><p>macrolídeos, metronidazol e tetraciclinas. Estudos clínicos favorecem o uso de</p><p>metronidazol, que deve ser administrado em uma dose intravenosa de 2 g/dia por</p><p>sete a 10 dias.</p><p>PREVENÇÃO</p><p>A imunização com toxoide tetânico é praticamente 100% efetiva, de</p><p>maneira que quase todos os casos de tétano ocorrem em indivíduos não</p><p>vacinados ou inadequadamente vacinados. O Immunization Practices Advisory</p><p>Committe recomenda imunização ativa de lactentes e crianças com a vacina DPT</p><p>(contra difteria, tétano e coqueluche) aos 2, 4, 6, 15 a 18 meses e entre 4 e 6 anos</p><p>de idade. Os níveis protetores de antitoxina sérica em pessoas que completam a</p><p>série primária persistem por pelo menos 10 anos.</p><p>Td (toxoides tetânico e diftérico absorvidos para uso adulto) é</p><p>recomendado a cada 10 anos, mas essa recomendação é comumente</p><p>negligenciada, conforme demonstrado pelas investigações sorológicas mostrando</p><p>que 40% das pessoas acima de 60 anos de idade nos Estados Unidos carecem de</p><p>níveis protetores da antitoxina tetânica.</p><p>A série de imunização primária recomendada para pessoas não imunizadas</p><p>com mais de 7 anos de idade é Td em 0, 4 a 8 semanas após a primeira dose e</p><p>seis a 12 meses após a segunda dose, e depois a cada 10 anos. A imunização de</p><p>mulheres em idade reprodutiva confere proteção aos seus recém-nascidos</p><p>através de anticorpos maternos transplacentários.</p><p>A prevenção do tétano após um ferimento requer o cuidado apropriado da</p><p>ferida, assegurar imunização adequada e a consideração de profilaxia</p><p>antibiótica. O objetivo da cirurgia é eliminar tecido necrótico, coleções de pus</p><p>e corpos estranhos que promovam as condições ambientais necessárias para a</p><p>germinação de esporos.</p><p>A imunização passiva com imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) é</p><p>recomendada apenas para “feridas propensas a tétano” em pacientes com</p><p>imunização primária inadequada ou desconhecida. A determinação se uma</p><p>ferida é propensa ao tétano depende do intervalo entre a lesão e o tratamento,</p><p>do grau de contaminação, da extensão do tecido desvitalizado ou corpos</p><p>estranhos no local da lesão, e da profundidade da lesão.</p><p>Agentes antimicrobianos como penicilina ou metronidazol podem ser</p><p>administrados para inibir a replicação das formas vegetativas de C. tetani, mas</p><p>a imunização e a limpeza da ferida são consideradas mais importantes.</p><p>Botulismo</p><p>O botulismo é uma doença grave neuroparalítica caracterizada por uma</p><p>paralisia neuromotora flácida descendente. Ele é causado pela toxina botulínica</p><p>produzida por Clostridium botulinum.</p><p>O botulismo, que já era reconhecido no século XVIII, é uma doença</p><p>neuroparalítica causada por uma das substâncias mais tóxicas conhecidas.</p><p>Embora se acreditasse inicialmente que a doença era causada apenas pela</p><p>ingestão de toxina botulínica em alimentos contaminados (botulismo</p><p>transmitido por alimentos), três outras formas causadas pela produção de toxina</p><p>in situ após a germinação dos esporos em uma ferida ou no intestino são</p><p>atualmente reconhecidas</p><p>no mundo inteiro: o botulismo de feridas, o botulismo</p><p>do lactente (ou botulismo infantil) e o botulismo devido à colonização intestinal</p><p>do adulto.</p><p>Além de ocorrer nessas três formas naturais identificadas da doença, foram</p><p>relatados sintomas de botulismo em pacientes que receberam injeções de doses</p><p>maiores que as recomendadas de toxina botulínica para fins estéticos ou</p><p>terapêuticos (botulismo iatrogênico). Além disso, o botulismo já foi relatado após</p><p>a possível inalação da toxina botulínica em um ambiente laboratorial. O</p><p>botulismo se manifesta como uma síndrome clínica de paralisias de nervos</p><p>cranianos bilaterais que pode progredir para comprometimento respiratório,</p><p>paralisia flácida bilateral descendente dos músculos voluntários e, até, morte.</p><p>Os pacientes expostos ao mesmo alimento contaminado podem ter uma</p><p>constelação variada de paralisias de nervos cranianos e doença de gravidade</p><p>variável. Sabe-se que alguns casos são erroneamente diagnosticados ou</p><p>suspeitos tardiamente na evolução hospitalar. A base da terapia é o cuidado</p><p>intensivo meticuloso e o tratamento com antitoxina precocemente na evolução</p><p>clínica, enquanto ainda são pesquisados diagnósticos alternativos. A suspeição</p><p>precoce de botulismo e seu tratamento empírico são fundamentais.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>Foi confirmada a existência de sete sorotipos sorologicamente distintos</p><p>de toxina botulínica (A a G). A toxina botulínica é produzida por quatro espécies</p><p>reconhecidas de clostrídeos: Clostridium botulinum e raras cepas de</p><p>Clostridium argentinense, Clostridium baratii e Clostridium butyricum. Todas</p><p>essas espécies são microrganismos anaeróbios obrigatórios Gram-positivos</p><p>formadores de esporos. Os esporos sobrevivem às condições ambientais e aos</p><p>procedimentos habituais de cozimento.</p><p>Entretanto, a produção de toxina exige uma rara confluência de condições</p><p>de armazenamento de produtos: um ambiente anaeróbio, um pH de > 4,5, baixas</p><p>concentrações de sal e de açúcar e temperaturas de > 3°C. Apesar de serem</p><p>comumente ingeridos, em geral os esporos não germinam nem produzem toxina</p><p>no intestino humano adulto.</p><p>Todas essas neurotoxinas produzem a mesma síndrome, e a causa da</p><p>doença em humanos são os tipos A, B e E, com raros casos causados pelo tipo F.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>O botulismo ocorre no mundo inteiro, porém o número de casos</p><p>notificados varia entre países e regiões. A variação pode dever-se não apenas a</p><p>diferenças reais na incidência, mas também ao sub-relato como resultado de (1)</p><p>conscientização limitada da apresentação clínica da qual depende o</p><p>diagnóstico; (2) falta de laboratórios locais especializados para a confirmação do</p><p>botulismo; (3) diferenças nas exigências de relato da doença entre médicos e</p><p>agências de saúde pública; e (4) falta de vigilância formal para o botulismo</p><p>dentro do país. Não existe nenhum sistema de vigilância universal para a</p><p>obtenção da incidência mundial do botulismo.</p><p>- Botulismo Transmitido por Alimentos -</p><p>A maioria (cerca de 80%) envolve vegetais ou peixes/animais aquáticos,</p><p>habitualmente com preparo caseiro do alimento (enlatados e em frascos). As</p><p>comunidades nativas tanto nos Estados Unidos (Alasca) quanto no Canadá têm uma</p><p>alta incidência de botulismo transmitido por alimentos devido às práticas</p><p>tradicionais de preparo dos alimentos; 85% de todos os casos no Canadá ocorrem</p><p>em comunidades nativas. Os surtos na Ásia são atribuíveis ao consumo de peixes</p><p>ou vegetais conservados em casa, como tofu e brotos de bambu. Em partes da</p><p>Europa, incluindo Polônia, França e Alemanha, a doença frequentemente está</p><p>associada à carne conservada em casa, como presunto ou salsicha. Desde 1950,</p><p>os produtos comerciais raramente foram implicados no botulismo nos Estados</p><p>Unidos e, na doença causada por produtos comerciais, com mais frequência os</p><p>casos são atribuídos a um erro do consumidor na conservação ou no cozimento.</p><p>- Botulismo de Feridas -</p><p>Essa forma da doença foi identificada pela primeira vez em 1951 como</p><p>resultado de uma revisão dos registros clínicos de uma lesão acidental em 1943.</p><p>Entre 1943 e 2011, foram relatados 491 casos de botulismo de feridas nos Estados</p><p>Unidos; 97% dos casos notificados depois de 1990 foram associados ao uso de</p><p>drogas injetáveis. O paciente típico nos Estados Unidos era um residente da parte</p><p>ocidental dos Estados Unidos, de 30 a 50 anos de idade, com longa história de</p><p>injeção de heroína do tipo alcatrão negro. Alguns casos de botulismo de feridas são</p><p>causados pela contaminação de feridas traumáticas com esporos de C.</p><p>botulinum. Essa categoria de botulismo tem sido relatada após lesões ocorridas</p><p>durante acidentes com veículos automotivos. É a forma menos frequente da</p><p>doença e geralmente é causada por uma toxina tipo A ou B.</p><p>- Botulismo do Lactente -</p><p>Mais de 4.400 casos de botulismo do lactente foram notificados no mundo</p><p>inteiro (80% só nos Estados Unidos) desde que essa forma da doença foi reconhecida</p><p>pela primeira vez em 1976. Nos Estados Unidos, são notificados anualmente cerca</p><p>de 80-100 casos (comumente causados pelos sorotipos A e B).</p><p>É causado por produção de toxina botulínica no intestino após a</p><p>presumida ingestão de esporos e colonização em lactentes de duas a 36</p><p>semanas de idade. O mel foi identificado como a fonte de esporos de C. botulinum,</p><p>mas na maioria dos casos, a fonte nunca é identificada. Quase todos os casos são</p><p>causados pela toxina do tipo A ou B.</p><p>Os sintomas geralmente começam com constipação seguida por</p><p>alimentação pobre, choro fraco, letargia e fraqueza generalizada caracterizada</p><p>como a “síndrome do bebê hipotônico” devido à perda do controle da cabeça.</p><p>Essa forma de botulismo é rara em adultos e é vista com mais frequência em</p><p>pacientes com alterações anatômicas ou funcionais dos intestinos.</p><p>- Botulismo por Colonização Intestinal do Adulto -</p><p>Essa forma de botulismo é difícil de confirmar por ser pouco compreendida.</p><p>Não há critérios claros disponíveis para diferenciar entre casos de botulismo</p><p>por colonização intestinal do adulto e outros casos de botulismo em adultos.</p><p>Com frequência, esses casos são produzidos por C. baratii tipo F, porém foi</p><p>relatada a participação do C. botulinum tipo A e C. butyricum tipo E. O</p><p>botulismo que ocorre após cirurgia abdominal ou uso de antibióticos tem sido</p><p>algumas vezes considerado como botulismo por colonização intestinal do adulto.</p><p>- Botulismo Iatrogênico -</p><p>Ocorreu paralisia de gravidade variável após a injeção de doses altas de</p><p>produtos de toxina botulínica licenciados para o tratamento de condições</p><p>refratárias que apresentam hipertonicidade de grandes grupos musculares.</p><p>Embora alguns pacientes tenham apresentado sintomas compatíveis com botulismo,</p><p>nenhum caso foi confirmado em laboratório. A injeção de doses aprovadas de</p><p>produtos licenciados para fins estéticos não foi associada ao botulismo.</p><p>- Botulismo Inalatório -</p><p>O botulismo inalatório não ocorre naturalmente. Um relato na Alemanha</p><p>descreveu a ocorrência de botulismo devido à possível exposição inalatória à</p><p>toxina botulínica em um incidente laboratorial.</p><p>- Botulismo Intencional -</p><p>A toxina botulínica foi “transformada em arma” por governos e organizações</p><p>terroristas. Para um ataque seria possível utilizar a aerossolização da toxina ou a</p><p>contaminação de alimentos ou bebidas, variando, quanto a seu objetivo, desde</p><p>uma adulteração em pequena escala até uma contaminação de um alimento</p><p>amplamente distribuído. Um evento não natural pode ser sugerido por um</p><p>número muito grande de pessoas doentes, uma relação incomum entre os</p><p>pacientes (p. ex., visita ao mesmo prédio), exposição a alimentos não tipicamente</p><p>associados ao botulismo, ou envolvimento de sorotipos de toxinas atípicos (i.e.,</p><p>aqueles não habitualmente associados com doença em humanos).</p><p>PATOGÊNESE</p><p>O botulismo transmitido por alimentos é causado pelo consumo de</p><p>alimentos contaminados com toxina botulínica; não há fatores específicos do</p><p>hospedeiro confirmados que estejam envolvidos na doença.</p><p>O botulismo de feridas é causado pela toxina produzida por esporos</p><p>germinativos de C. botulinum que contaminam um abscesso ou ferida.</p><p>O</p><p>botulismo do lactente resulta da toxina produzida in situ por</p><p>clostrídeos toxigênicos que colonizam o intestino de crianças de</p><p>nervo craniano IX</p><p>causa disartria. Assim, os sintomas iniciais incluem os “quatro” Ds – de diplopia,</p><p>disartria, disfagia e disfonia – embora o último seja raramente relatado, e a visão</p><p>turva seja relatada mais comumente do que a diplopia.</p><p>O exame neurológico mostra paresia bilateral do sexto nervo craniano,</p><p>ptose, pupilas dilatadas com uma reação lenta, e diminuição do reflexo do</p><p>vômito, seguido por envolvimento descendente de neurônios motores. Os</p><p>reflexos tendinosos profundos estão diminuídos ou ausentes. O raciocínio</p><p>permanece claro, os sinais vitais mantêm-se normais e os achados neurológicos</p><p>são simétricos.</p><p>A duração da doença e a extensão da paralisia na ausência de tratamento</p><p>são altamente variáveis. Os sintomas podem limitar-se a poucos nervos</p><p>cranianos, ou pode haver uma paralisia completa de todos os músculos</p><p>voluntários. A progressão pode levar horas a dias. A variação na duração e na</p><p>extensão do déficit neurológico depende do volume da toxina inoculada.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O botulismo é diagnosticado principalmente em bases clínicas, com</p><p>confirmação laboratorial por exames específicos realizados apenas em</p><p>laboratórios de saúde pública especializados. Em casos de surtos em que</p><p>múltiplos pacientes consultam na mesma instituição, o diagnóstico pode ainda</p><p>ser díficil; os pacientes em um agregado de casos podem ter diferentes déficits</p><p>de nervos cranianos, queixas principais, gravidade da doença e sinais e</p><p>sintomas.</p><p>Os pacientes algumas vezes apresentam a dificuldade respiratória como</p><p>manifestação principal, com os sinais e sintomas neurológicos não sendo</p><p>imediatamente notados. A ocorrência temporal de dois ou mais casos com</p><p>sintomas compatíveis com botulismo é essencialmente patognomônica, em</p><p>razão de outras doenças semelhantes ao botulismo habitualmente não ocorrerem</p><p>em grupos. Devido à raridade dessa doença, poucos médico já viram ou verão um</p><p>caso de botulismo; essa potencial falta de familiaridade contribui para atrasos no</p><p>diagnóstico.</p><p>É fundamental para a resposta de saúde pública um inquérito alimentar</p><p>dos 10 dias precedentes à doença, com ênfase nas últimas 48 horas. Os nomes</p><p>e contatos de quem pode ter compartilhado alimentos devem ser obtidos antes</p><p>que a doença progrida para insuficiência respiratória. Devem ser feitas questões</p><p>específicas sobre o consumo de alimentos inadequadamente enlatados em casa,</p><p>alimentos preservados em casa e/ou exóticos e produtos que necessitam de</p><p>refrigeração e foram deixados em temperatura ambiente em sacos ou</p><p>reservatórios de plástico selados.</p><p>Uma história de consumo recente de alimentos em conservas caseiras</p><p>aumenta substancialmente a probabilidade de botulismo transmitido por</p><p>alimentos.</p><p>Para o diagnóstico de botulismo de feridas é importante definir a história</p><p>do comportamento do paciente em relação ao uso de drogas injetáveis ou a</p><p>ferimentos traumáticos. As observações dos cuidadores e o início dos sintomas</p><p>são vitais para o diagnóstico do botulismo do lactente. Uma história recente de</p><p>cirurgia abdominal ou de uso de antibióticos pode ser importante no</p><p>diagnóstico do botulismo por colonização intestinal do adulto.</p><p>O botulismo é algumas vezes confundido com outras doenças porque um</p><p>exame neurológico não é adequadamente realizado, particularmente quando um</p><p>paciente apresenta sintomas que não indicam imediatamente uma doença</p><p>neurológica – por exemplo, sintomas respiratórios. Uma anamnese completa e</p><p>um exame físico minucioso podem eliminar efetivamente muitos diagnósticos</p><p>alternativos, porém a investigação de outros diagnósticos não deve adiar o</p><p>tratamento com antitoxina botulínica.</p><p>Deve-se suspeitar de botulismo no caso de pacientes com uma paralisia</p><p>flácida aguda envolvendo os nervos cranianos, particularmente na presença de</p><p>disfunção bilateral do sexto nervo craniano, achados neurológicos associados e</p><p>um histórico alimentar de 10 horas a cinco dias indicando o consumo de</p><p>alimentos em conserva ou enlatados preparados em casa. Náuseas, vômitos, dor</p><p>abdominal e diarreia são comuns no início da doença, com a presença de</p><p>constipação quando a paralisia se desenvolve.</p><p>O achado de dois ou mais casos epidemiologicamente ligados é</p><p>virtualmente diagnóstico de botulismo alimentar, porque outras causas de</p><p>paralisia são raras e esporádicas. Na ausência de um histórico de ingestão de</p><p>alimentos suspeitos, feridas potencialmente infectadas devem ser procuradas,</p><p>incluindo locais de injeção em usuários de heroína marrom. Com o</p><p>bioterrorismo, a epidemiologia pode refletir uma exposição em uma fonte</p><p>geográfica comum, como o suprimento local de água ou toxina aerossolizada,</p><p>mas pode, também, ser amplamente disseminada com uma fonte de comida,</p><p>como o suprimento de leite.</p><p>O diagnóstico diferencial inclui Myasthenia gravis, síndrome de Guillain-</p><p>Barré, paralisia por picada de carrapato, acidente vascular cerebral, triquinose,</p><p>síndrome de Eaton-Lambert, hipocalcemia, hipermagnesemia, envenenamento</p><p>por organofosfato, envenenamento por atropina e envenenamento paralítico</p><p>por mariscos ou por peixe baiacu. A eletromiografia usando 2 a 50 estimulações</p><p>por segundo pode ser útil na distinção das causas de paralisia flácida. Padrões</p><p>de eletromiografia com estimulação supramáxima lenta e rápida apresentam</p><p>respostas semelhantes no botulismo e na síndrome de Eaton-Lambert. Os</p><p>resultados da análise do líquido cefalorraquidiano e dos exames de imagem</p><p>cerebral são normais no botulismo.</p><p>- Exames Laboratoriais Específicos para o Botulismo -</p><p>O botulismo é confirmado em laboratórios de saúde pública</p><p>especializados pela demonstração da toxina em amostras clínicas (p. ex., soro,</p><p>fezes, raspagem de ferida, aspirado gástrico e enema de água estéril) ou em</p><p>amostras dos alimentos consumidos. O isolamento de clostrídeos toxigênicos</p><p>das fezes também fornece uma evidência de botulismo. As culturas de feridas</p><p>que produzem o microrganismo são altamente sugestivas nos casos</p><p>sintomáticos. O método universalmente aceito para confirmação do botulismo</p><p>é o bioensaio em camundongos; nenhum teste disponível em hospitais ou em</p><p>outros laboratórios consegue detectar a toxina botulínica ou o C. botulinum.</p><p>As orientações específicas acerca dos tipos de amostras a serem</p><p>coletados devem ser obtidas dos laboratórios, visto que as exigências variam de</p><p>acordo com a forma de botulismo suspeita. Quanto mais cedo na evolução da</p><p>doença as amostras forem coletadas, mais prováveis são os resultados positivos,</p><p>permitindo a confirmação do botulismo. As amostras clínicas coletadas logo na</p><p>admissão hospitalar devem ser enviadas para análise; os resultados para a</p><p>toxina costumam ser negativos em amostras coletadas > 7 dias após o início dos</p><p>sintomas, mas têm sido positivas semanas após o início da doença em exposição</p><p>de alto nível a toxinas.</p><p>Devido à potência extrema da toxina botulínica, concentrações séricas</p><p>abaixo do limiar de detecção do laboratório podem causar doença em um</p><p>paciente cujo teste seja negativo; assim, um resultado negativo não descarta o</p><p>botulismo. Os exames de sangue e radiológicos convencionais não são úteis para o</p><p>diagnóstico de botulismo.</p><p>Espécimes para ensaio de toxina devem ser coletados antes do</p><p>tratamento com antitoxina. No caso do botulismo por ferida, o diagnóstico é</p><p>estabelecido pela recuperação de C. botulinum de culturas de feridas ou</p><p>detecção da toxina no soro. O padrão é um bioensaio em ratos para detecção e</p><p>quantificação da toxina. O tipo de toxina é determinado pela neutralização de</p><p>anticorpos tipo-específicos. Em geral, pacientes adultos com evidências clínicas</p><p>de botulismo têm toxina detectável no soro em um terço dos casos e toxina</p><p>detectável nas fezes em um terço dos casos, mas o organismo é recuperado das</p><p>fezes em cerca de 60% dos casos.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Os aspectos fundamentais do tratamento para o botulismo consistem em</p><p>terapia intensiva meticulosa e administração imediata de antitoxina botulínica.</p><p>Como a antitoxina é mais benéfica no início da evolução da doença clínica, ela</p><p>deve ser administrada empiricamente e antes que a pesquisa demorada ou</p><p>confirmação laboratorial de outras</p>