TERAPIA NUTRICIONAL II-1

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<p>TERAPIA</p><p>NUTRICIONAL II</p><p>PROF.A TATIANE LOIDI DE SANTANA</p><p>Reitor:</p><p>Prof. Me. Ricardo Benedito de</p><p>Oliveira</p><p>Pró-Reitoria Acadêmica</p><p>Maria Albertina Ferreira do</p><p>Nascimento</p><p>Diretoria EAD:</p><p>Prof.a Dra. Gisele Caroline</p><p>Novakowski</p><p>PRODUÇÃO DE MATERIAIS</p><p>Diagramação:</p><p>Alan Michel Bariani</p><p>Thiago Bruno Peraro</p><p>Revisão Textual:</p><p>Fernando Sachetti Bomfim</p><p>Marta Yumi Ando</p><p>Produção Audiovisual:</p><p>Adriano Vieira Marques</p><p>Márcio Alexandre Júnior Lara</p><p>Osmar da Conceição Calisto</p><p>Gestão de Produção:</p><p>Cristiane Alves</p><p>© Direitos reservados à UNINGÁ - Reprodução Proibida. - Rodovia PR 317 (Av. Morangueira), n° 6114</p><p>Prezado (a) Acadêmico (a), bem-vindo</p><p>(a) à UNINGÁ – Centro Universitário Ingá.</p><p>Primeiramente, deixo uma frase de</p><p>Sócrates para reflexão: “a vida sem desafios</p><p>não vale a pena ser vivida.”</p><p>Cada um de nós tem uma grande</p><p>responsabilidade sobre as escolhas que</p><p>fazemos, e essas nos guiarão por toda a vida</p><p>acadêmica e profissional, refletindo diretamente</p><p>em nossa vida pessoal e em nossas relações</p><p>com a sociedade. Hoje em dia, essa sociedade</p><p>é exigente e busca por tecnologia, informação</p><p>e conhecimento advindos de profissionais que</p><p>possuam novas habilidades para liderança e</p><p>sobrevivência no mercado de trabalho.</p><p>De fato, a tecnologia e a comunicação</p><p>têm nos aproximado cada vez mais de pessoas,</p><p>diminuindo distâncias, rompendo fronteiras e</p><p>nos proporcionando momentos inesquecíveis.</p><p>Assim, a UNINGÁ se dispõe, através do Ensino a</p><p>Distância, a proporcionar um ensino de qualidade,</p><p>capaz de formar cidadãos integrantes de uma</p><p>sociedade justa, preparados para o mercado de</p><p>trabalho, como planejadores e líderes atuantes.</p><p>Que esta nova caminhada lhes traga</p><p>muita experiência, conhecimento e sucesso.</p><p>Prof. Me. Ricardo Benedito de Oliveira</p><p>REITOR</p><p>33WWW.UNINGA.BR</p><p>U N I D A D E</p><p>01</p><p>SUMÁRIO DA UNIDADE</p><p>INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................................5</p><p>1. CONCEITUAÇÃO E APRESENTAÇÃO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES ......................................................6</p><p>2. DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES ....................................................................................... 7</p><p>2.1 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA ..................................................................................................................... 7</p><p>2.1.1 PREVENÇÃO E TRATAMENTO .............................................................................................................................. 7</p><p>2.2.1 CONCEITO ............................................................................................................................................................ 10</p><p>2.2.2 PREVENÇÃO E TRATAMENTO ........................................................................................................................... 10</p><p>2.2.3 PESO ADEQUADO .............................................................................................................................................. 11</p><p>2.2.4 MANTER UM PADRÃO ALIMENTAR SAUDÁVEL ............................................................................................. 11</p><p>2.2.5 BEBIDAS ALCOÓLICAS ...................................................................................................................................... 12</p><p>3. OBESIDADE .............................................................................................................................................................. 12</p><p>DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS</p><p>CARDIOVASCULARES E METABÓLICAS</p><p>PROF.A TATIANE LOIDI DE SANTANA</p><p>ENSINO A DISTÂNCIA</p><p>DISCIPLINA:</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL II</p><p>4WWW.UNINGA.BR</p><p>3.1 CONCEITO ............................................................................................................................................................... 12</p><p>3.2 DIAGNÓSTICO........................................................................................................................................................ 12</p><p>3.3 FATORES DETERMINANTES DA OBESIDADE ..................................................................................................... 13</p><p>3.4 TRATAMENTO NUTRICIONAL .............................................................................................................................. 14</p><p>3.4.1 DIETAS RICAS EM GORDURA E POBRES EM CARBOIDRATO ........................................................................ 14</p><p>3.4.2 DIETA DO MEDITERRÂNEO ............................................................................................................................... 15</p><p>3.4.3 JEJUM INTERMITENTE...................................................................................................................................... 15</p><p>3.4.4 SUBSTITUIÇÃO DE REFEIÇÕES ........................................................................................................................ 15</p><p>3.4.5 DIETA DASH ........................................................................................................................................................ 15</p><p>3.4.6 DIETA BALANCEADA .......................................................................................................................................... 15</p><p>3.5 TRATAMENTO CIRÚRGICO .................................................................................................................................. 16</p><p>3.5.1 TIPOS DE CIRURGIA ........................................................................................................................................... 16</p><p>3.5.2 TERAPIA NUTRICIONAL PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA ................................................................................. 17</p><p>4. SÍNDROME METABÓLICA (SM) ............................................................................................................................ 18</p><p>4.1 DEFINIÇÃO .............................................................................................................................................................. 18</p><p>4.2 PREVENÇÃO PRIMÁRIA ....................................................................................................................................... 18</p><p>4.3 TRATAMENTO DIETÉTICO .................................................................................................................................... 18</p><p>5. DIABETES MELITTUS ............................................................................................................................................. 19</p><p>5.1 CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO .............................................................................................................................. 19</p><p>5.2 TRATAMENTO NUTRICIONAL ..............................................................................................................................20</p><p>5.3 DISTRIBUIÇÃO DOS MACRONUTRIENTES ........................................................................................................20</p><p>5.3.1 CARBOIDRATOS ..................................................................................................................................................20</p><p>5.3.2 FIBRAS ................................................................................................................................................................ 21</p><p>5.3.3 PROTEÍNAS ........................................................................................................................................................ 21</p><p>5.3.4 LIPÍDIOS ............................................................................................................................................................. 21</p><p>5.3.5 SÓDIO .................................................................................................................................................................. 21</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS ...........................................................................................................................................22</p><p>principalmente a proteína animal.</p><p>Sua recomendação para pacientes litiásicos deve ser em torno de 0,8 a 1,0 g/kg/dia, sendo que não</p><p>se ultrapasse mais do que 50% de proteína de origem vegetal.</p><p>Além disso, considerando que o produto final do metabolismo das purinas é o ácido</p><p>úrico, alimentos proteicos de origem animal ricos em purinas devem ser evitados: vitela, bacon,</p><p>cabrito, carneiro, fígado, língua, rim, ovas de peixe, mexilhão, truta, salmão, sardinha, anchova,</p><p>bacalhau, galeto e peru.</p><p>Conhecida como LECO, a Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque é um</p><p>método não invasivo para tratamento de cálculos renais e ureterais. Por sua</p><p>eficiência e, sobretudo, por ser um método ambulatorial de tratamento, ela é</p><p>muitas vezes a primeira opção para fragmentar pedras nos rins.</p><p>30WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>2</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>3. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA</p><p>A Insuficiência Renal Aguda (doravante, IRA) é uma síndrome caracterizada pela</p><p>deterioração abrupta e persistente da função renal, que resulta no desequilíbrio eletrolítico e no</p><p>acúmulo de produtos do catabolismo nitrogenado, como a ureia e a creatinina. Essa síndrome é</p><p>complexa e ocorre em uma variedade de situações, com manifestações clínicas que podem variar</p><p>desde mínimas elevações na creatinina sérica até insuficiência renal com necessidade de diálise.</p><p>A taxa de mortalidade dos pacientes que desenvolvem a IRA pode chegar a 60%.</p><p>Um dos principais problemas para o diagnóstico da IRA é a ausência de marcadores</p><p>sensíveis e específicos de função renal. Embora a creatinina sérica seja o exame mais utilizado</p><p>para avaliar a função renal, ela apresenta algumas desvantagens, pois se eleva acima dos limites</p><p>normais apenas quando a filtração glomerular encontra-se abaixo de 50% e é dependente de</p><p>massa muscular, idade, sexo e raça. No paciente ambulatorial, encontramos outras formas de</p><p>medida de filtração glomerular mais acuradas; no entanto, para pacientes com IRA nas Unidades</p><p>de Terapia Intensiva (UTI), há limitações para a aplicação dessas fórmulas uma vez que o paciente</p><p>com IRA não demonstra valor estável de vários marcadores, como creatinina sérica ou mesmo</p><p>acurado como ureia (que pode estar aumentado no hipercatabolismo também).</p><p>A IRA não afeta apenas o metabolismo hídrico, eletrolítico e ácido/básico, mas interfere</p><p>também no metabolismo de todos os macronutrientes, propiciando situações pró-inflamatórias,</p><p>pró-oxidativas e de hipercatabolismo.</p><p>3.1 Classificações da IRA</p><p>A IRA pode ser classificada como:</p><p>· Obstétrica</p><p>· Clínica</p><p>· Pós-traumática</p><p>· Pós-cirúrgica</p><p>Outra classificação fisiopatológica muito utilizada, baseada nas causas, é:</p><p>· IRA pré-renal</p><p>· IRA renal ou intrínseca</p><p>· IRA pós-renal (obstrutiva)</p><p>A IRA pré-renal ocorre por diminuição na perfusão sanguínea renal, ou seja, hipovolemia,</p><p>sem que haja lesão renal. É a causa mais comum de IRA.</p><p>A IRA renal é responsável, junto com a IRA pré-renal, por cerca de 75% dos casos. Sua</p><p>principal causa é a necrose tubular aguda.</p><p>Já a IRA pós-renal está relacionada a enfermidades associadas à obstrução aguda do trato</p><p>urinário.</p><p>Em uma UTI, raramente ocorre a IRA como um evento isolado. Geralmente, é</p><p>componente de um ambiente metabólico muito mais complexo, dentro de um cenário de falência</p><p>de órgãos. O suporte nutricional deve considerar não apenas os distúrbios metabólicos peculiares</p><p>à insuficiência renal, mas também os distúrbios no balanço de nutrientes decorrentes da terapia</p><p>renal substitutiva.</p><p>31WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>2</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>3.2 Avaliação Nutricional nos Pacientes com IRA</p><p>Não há dúvidas de que o estado nutricional dos pacientes com IRA pode ser afetado por</p><p>várias condições clínicas. Entretanto, a avaliação do estado nutricional é extremamente difícil</p><p>uma vez que os métodos tradicionais (como peso, IMC, antropometria e proteínas plasmáticas)</p><p>estão comprometidos pelo quadro agudo e/ou pelos distúrbios eletrolíticos.</p><p>3.2.1 Avaliação laboratorial</p><p>A IRA não afeta apenas o metabolismo hídrico, eletrolítico e ácido/básico, mas</p><p>interfere também no metabolismo de todos os macronutrientes, causando situações pró-</p><p>inflamatórias, pró-oxidativas e de hipercatabolismo. Além disso, as contribuições da doença</p><p>de base e suas complicações podem interferir na depleção nutricional do paciente. Dentre as</p><p>alterações metabólicas mais frequentes na IRA, estão o hipercatabolismo, hiperglicemia e</p><p>hipertrigliceridemia.</p><p>A desnutrição nesses pacientes está associada à maior incidência de complicações, maior</p><p>tempo de internação e maior mortalidade. No entanto, encontramos uma grande dificuldade</p><p>no diagnóstico nutricional fidedigno, considerando principalmente a influência de fatores</p><p>não nutricionais, como inflamação e alteração no estado de hidratação na interpretação dos</p><p>marcadores disponíveis.</p><p>3.2.2 Antropometria</p><p>Embora medidas como circunferências do braço e dobras cutâneas sejam utilizadas para</p><p>medir tecido adiposo e muscular em diversos tipos de pacientes, seu uso em pacientes críticos é</p><p>muito limitado, pois parecem refletir o rearranjo da água corporal total de modo mais acentuado</p><p>do que modificações na composição corporal.</p><p>Entretanto, em indivíduos com IRA, há estudos que conseguiram demonstrar que</p><p>pacientes com desnutrição grave prévia, conforme diagnóstico pela Avaliação Subjetiva Global</p><p>(ASG), também apresentaram marcadores antropométricos como prega cutânea tricipital e</p><p>circunferência muscular do braço abaixo da normalidade para a população estudada, cursando</p><p>com maior taxa de mortalidade.</p><p>Porém, que fique claro que a dificuldade na padronização dessas medidas em pacientes</p><p>críticos e a interferência de fatores relacionados à alteração no estado de hidratação tornam pouco</p><p>fidedigna a utilização desses dados como instrumentos.</p><p>3.2.3 Avaliação subjetiva global (ASG)</p><p>Método utilizado como preditor independentemente de sobrevida em diversas doenças, a</p><p>ASG é um método simples, com base na perda de peso corporal, alteração da ingestão alimentar,</p><p>sintomas gastrointestinais, capacidade funcional e exame físico para perda de gordura e massa</p><p>corporal. Esse método é excelente para avaliar fator de risco para mortalidade.</p><p>32WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>2</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>3.3 Necessidades Nutricionais em Pacientes com IRA</p><p>As necessidades energéticas em pacientes com hipercatabolismo na IRA devem ser</p><p>calculadas a partir do Gasto Energético Basal (GEB), multiplicado por um fator de estresse.</p><p>No entanto, a IRA, por si só, não acarreta aumento do gasto energético, sendo que a oferta</p><p>recomendada não deve exceder a 130% do gasto energético basal. A recomendação seria em torno</p><p>de 20-30 kcal/kg/dia, adaptadas às necessidades individuais em caso de baixo peso ou obesidade.</p><p>As recomendações para lipídios, segundo as diretrizes europeias, variam de 0,7 a 1,5 g/</p><p>kg/dia. Como a oxidação de ácidos graxos se encontra reduzida na IRA, os triglicérides séricos</p><p>devem ser monitorados cuidadosamente, suspendendo a administração de dieta quando seus</p><p>níveis excederem 400 mg/dL. Quanto aos carboidratos, deve-se ofertar entre 2 a 5 g/kg/dia de</p><p>glicose. É importante ressaltar que pacientes com IRA em diálise peritoneal podem absorver em</p><p>torno de 40% a 50% da glicose total prescrita no dialisato, contribuindo de modo importante à</p><p>oferta de calorias de glicose, devendo ser consideradas no cálculo das necessidades totais.</p><p>Em relação às proteínas, a recomendação varia em relação ao tratamento:</p><p>· Pacientes com terapia conservadora: 0,6 a 0,8 g/kg/dia.</p><p>· Pacientes com diálise intermitente, com catabolismo moderado: 1,0 a 1,5 g/kg/dia.</p><p>· Pacientes com diálise contínua, com hipercatabolismo grave: máximo 1,7 g/kg/dia.</p><p>3.4 Suporte Nutricional</p><p>Qualquer paciente incapaz de satisfazer suas necessidades</p><p>energéticas e proteicas por via</p><p>oral deve ser considerado para suporte nutricional. É extremamente importante identificar os</p><p>pacientes que necessitam desse aporte nutricional.</p><p>Outro ponto importante a ser avaliado será a via de suporte nutricional. Antigamente, a</p><p>via parenteral era a via de escolha; no entanto, após vários estudos, tem-se preferido a via enteral.</p><p>O livro aqui indicado traz receitas para pacientes com insuficiência</p><p>renal. O link de acesso é http://fenapar.com.br/site/public/</p><p>downloads/livro_cozir_2_completo.pdf.</p><p>http://fenapar.com.br/site/public/downloads/livro_cozir_2_completo.pdf</p><p>http://fenapar.com.br/site/public/downloads/livro_cozir_2_completo.pdf</p><p>33WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>2</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>4. DOENÇA RENAL CRÔNICA</p><p>Em geral, a Doença Renal Crônica (DRC) progride até que seja necessário o tratamento</p><p>dialítico ou o transplante renal.</p><p>A terapia nutricional terá como objetivo, num primeiro momento, retardar a progressão</p><p>da DRC no chamado tratamento conservador. Além disso, também busca evitar a desnutrição,</p><p>reduzir a toxicidade urêmica, minimizar os sintomas e evitar distúrbios hidroeletrolíticos,</p><p>mineral, ácido/básico e hormonal.</p><p>Num segundo momento, a terapia nutricional atende aos pacientes já em tratamento</p><p>dialítico, também evitando a desnutrição energético-proteica e os mesmos distúrbios dos</p><p>pacientes no tratamento conservador.</p><p>4.1 Fatores de Risco Nutricional na DRC</p><p>4.1.1 Desnutrição</p><p>Os pacientes renais crônicos, tanto em período pré-diálise quanto em diálise, podem</p><p>apresentar desnutrição. A desnutrição tem sido identificada como fator de risco para morbidade</p><p>e mortalidade nessa população.</p><p>Os pacientes com DRC diminuem espontaneamente a ingestão de proteínas e de energia,</p><p>e esse pode ser um fator importante para a desnutrição. Outros déficits nutricionais podem</p><p>também ocorrer, como a deficiência de vitamina D, vitaminas hidrossolúveis e, possivelmente, de</p><p>carnitina e zinco.</p><p>Parâmetros séricos</p><p>Albumina sérica 10% em relação ao</p><p>percentil 50.</p><p>Peso/gordura corporal</p><p>IMC</p><p>o exame físico nutricional se</p><p>divide na avaliação dos tecidos de proliferação rápida (cabelos, olhos, estruturas orais, periorais</p><p>e pele), das massas gorda e magra e do edema. Além disso, é importante a avaliação dos sistemas</p><p>corporais (cardiovascular, nervoso, endócrino, gastrintestinal, imunológico, musculoesquelético</p><p>e renal). Os dados vitais, como a pressão arterial, o pulso e a temperatura, podem ser incluídos.</p><p>4.2.3 Avaliação subjetiva global (ASG)</p><p>A ASG é uma das ferramentas mais simples de avaliação nutricional. Consta de um</p><p>questionário sobre a história clínica e o exame físico do paciente. O objetivo do método é tanto</p><p>obter um diagnóstico de desnutrição como possibilitar o prognóstico, identificando pacientes</p><p>que apresentam maior risco de sofrer complicações associadas ao seu estado nutricional durante</p><p>a internação.</p><p>Esse questionário consiste em três partes: a primeira colhe dados da história dos pacientes,</p><p>visando a avaliar a perda de peso nos seis meses anteriores à avaliação (quanto à proporção de</p><p>peso perdido) e a verificar a alteração de peso nas últimas duas semanas (que permite identificar a</p><p>velocidade de emagrecimento). Na segunda parte, o exame físico é realizado, objetivando medir a</p><p>perda de gordura, de massa muscular e a presença de líquido no espaço extravascular, apalpando e</p><p>inspecionando braços, ombros, costelas etc. A última etapa é a classificação do estado nutricional</p><p>em:</p><p>· bem nutrido;</p><p>· moderadamente desnutrido ou suspeito de desnutrição;</p><p>· gravemente desnutrido.</p><p>4.2.4 Composição corporal</p><p>O emprego de medidas antropométricas, como peso, estatura, pregas cutâneas e</p><p>circunferências, é a forma mais simples, de baixo custo e prática de avaliar o estado nutricional.</p><p>No entanto, nos pacientes com DRC, as alterações no volume de água corporal e massa óssea</p><p>podem causar erros na estimativa de composição corporal nesses pacientes.</p><p>O método que tem sido aceito para esses pacientes é a bioimpedância elétrica (BIA),</p><p>principalmente pela possibilidade de avaliar o estado de hidratação, além de fornecer uma</p><p>estimativa dos compartimentos de massa magra e gordura corporal.</p><p>Tem-se feito grande uso da circunferência da cintura para avaliar os riscos associados às</p><p>complicações metabólicas e cardiovasculares que frequentemente acometem pacientes com DRC.</p><p>37WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>2</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>4.3 Terapia Nutricional</p><p>Raramente, pacientes com DRC precisam de vias especiais de alimentação (enteral ou</p><p>parenteral), exceto em pacientes pediátricos, para os quais pode ser indicada a sonda enteral.</p><p>As dietas hipoproteicas parecem ter a melhor evidência no tratamento dos pacientes com</p><p>DRC, melhorando as condições associadas à inflamação, resistência à insulina, acidose metabólica</p><p>e evitando a desnutrição.</p><p>4.3.1 Recomendações para pacientes com tratamento conservador</p><p>A dieta para esse tratamento é baseada na restrição de proteínas da alimentação, e existem</p><p>dois tipos desse regime. O primeiro trata-se de uma dieta convencional restrita em proteínas, na</p><p>qual se reduz pela metade o consumo principalmente de leite, seus derivados e carnes. O segundo</p><p>regime é uma dieta muito restrita em proteínas, suplementada com aminoácidos essenciais e</p><p>cetoácidos, e praticamente se eliminam os alimentos de origem animal, como carnes em geral</p><p>(vermelha e branca), ovos e laticínios. Outros alimentos que não são de origem animal, mas que</p><p>contêm proteínas e devem ter ingestão reduzida, são os pães, biscoitos, massas e arroz. Em troca</p><p>da ingestão de proteínas de origem animal, o paciente ingere os comprimidos dos aminoácidos</p><p>e cetoácidos.</p><p>Quilocalorias (kcal/kg)</p><p>Repleção de peso 35 a 45</p><p>Manutenção de peso 30 a 35</p><p>Redução de peso 25 a 30</p><p>Proteínas (g/kg de peso corporal)</p><p>Repleção de peso e diabéticos 0,8 a 1,0</p><p>Manutenção de peso</p><p>0,6 a 0,8 OU</p><p>0,3 + suplementação de 0,3 de aminoácidos essen-</p><p>ciais OU</p><p>0,3 + suplementação de 0,3 de cetoácidos</p><p>Carboidratos</p><p>50 a 65% do total de kcal/dia</p><p>Lipídios</p><p>25 a 25% ou o restante das quilocalorias estimadas</p><p>Sódio (g)</p><p>1 a 3 (individualizado para pressão arterial e edema)</p><p>Potássio (g)</p><p>Individualizado, em geral sem restrição</p><p>Líquido</p><p>Normalmente sem restrição</p><p>Tabela 2 - Recomendações de nutrientes diários no tratamento conservador (pré-diálise). Fonte: A autora.</p><p>38WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>2</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>4.3.2 Recomendações para pacientes com hemodiálise (HD)</p><p>Nos pacientes em hemodiálise, embora estudos com calorimetria indireta demonstrem</p><p>um gasto energético semelhante ao de pacientes saudáveis, sabe-se que, até duas horas após a</p><p>hemodiálise, aumenta-se um pouco o metabolismo. De qualquer forma, por causa da vida</p><p>sedentária desses pacientes e da baixa ingestão de calorias, contrabalanceia-se o valor total de</p><p>gasto energético. Assim, recomendam-se dietas de 30 a 35 g/kg de peso ao dia. Pacientes com</p><p>DRC diabéticos vão apresentar uma necessidade energética um pouco mais elevada.</p><p>Já as recomendações proteicas para os pacientes em hemodiálise serão em torno de 1,1</p><p>a 1,2 g/kg de peso ao dia. Devem-se considerar as perdas de aminoácidos que ocorrem durante</p><p>o procedimento dialítico, da limitação na síntese e do maior catabolismo proteico muscular. Por</p><p>isso, a necessidade de proteína de pacientes em HD é superior à de indivíduos saudáveis. Na</p><p>uremia, geralmente são encontradas concentrações plasmáticas e musculares baixas de alguns</p><p>aminoácidos essenciais e elevadas de vários não essenciais.</p><p>O cálculo de carboidratos e lipídios deve ser equilibrado para suprir as necessidades</p><p>calóricas totais.</p><p>A restrição hídrica é um fator importante para o controle da pressão arterial e prevenção</p><p>de doenças cardiovasculares em HD. O volume de excreção urinária é um bom guia para</p><p>a recomendação da ingestão de líquidos. Normalmente, a indicação diária é de 500 ml, mais</p><p>o volume de urina de 24 h. Em caso de clima quente (maior transpiração), febre e diarreia,</p><p>recomenda-se aumentar a ingestão.</p><p>As recomendações de sódio e de potássio são individualizadas, dependendo do volume</p><p>e das perdas urinárias. Para o sódio, a ingestão recomendada é até 2.300 mg/ dia, ou 6 g de sal/</p><p>dia. Para o potássio, a recomendação diária varia entre 1 a 3 g. Após algum tempo em programa</p><p>de HD, geralmente meses, a função renal residual diminui, e o paciente se torna oligúrico ou</p><p>anúrico. Com isso, o balanço do sódio e de outros minerais pode ser mais difícil de alcançar,</p><p>e a necessidade de restrição é maior. Como a desnutrição é um grande risco, pacientes sem</p><p>manifestações clínicas de sobrecarga hídrica e com ingestão calórica baixa podem ser orientados</p><p>para o consumo normal de sódio. O melhor momento para a ingestão normal de sódio é na</p><p>refeição anterior à sessão de diálise, de 7 a 9 horas antes.</p><p>4.3.3 Outras recomendações</p><p>Além dos cuidados com a alimentação, o controle do fósforo deve ser feito com o uso</p><p>de quelantes (medicações que impedem a absorção do fósforo), se necessário. Eles devem ser</p><p>tomados durante as refeições e lanches, segundo orientações.</p><p>Pacientes com DRC não devem comer carambola nem tomar o suco natural da fruta, pois</p><p>ele contém uma substância tóxica para os portadores de doença renal. Dentre as manifestações,</p><p>destacam-se soluços, vômitos, fraqueza muscular, insônia, distúrbio de consciência, agitação,</p><p>convulsão e morte. Inicialmente, os sintomas eram vistos em pacientes que estavam em programa</p><p>de diálise, porém, diversos estudos também mostraram o mesmo ocorrendo em pacientes em</p><p>tratamento conservador.</p><p>39WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>2</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>A obesidade tem sido apontada como uma importante causa de doenças renais,</p><p>incluindo a DRC. A obesidade influencia o desenvolvimento de DRC, entre outros</p><p>fatores, porque predispõe à nefropatia diabética, nefroesclerose hipertensiva e</p><p>glomeruloesclerose segmentar</p><p>e focal. O excesso de peso e a obesidade estão</p><p>associados a alterações renais hemodinâmicas, estruturais e histológicas, além</p><p>de alterações metabólicas e bioquímicas que levam à doença renal.</p><p>40WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>2</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>O nutricionista tem o importante papel de relacionar alimentação e saúde para oferecer</p><p>mais qualidade de vida às pessoas.</p><p>Nesse sentido, adquire ainda mais responsabilidade na nutrição ao ajudar a prevenir e</p><p>tratar problemas associados à função dos rins.</p><p>Os pacientes com enfermidades renais precisam de um acompanhamento nutricional</p><p>intensivo para evitar a evolução do quadro e possíveis complicações.</p><p>Além disso, a mudança de hábitos alimentares é fundamental para proporcionar mais</p><p>conforto e segurança durante o tratamento.</p><p>https://institutocristinamartins.com.br/conheca-8-areas-de-atuacao-de-um-nutricionista/</p><p>https://institutocristinamartins.com.br/cursos/pos-graduacao-em-nutricao-de-pacientes-com-enfermidades-renais/</p><p>4141WWW.UNINGA.BR</p><p>U N I D A D E</p><p>03</p><p>SUMÁRIO DA UNIDADE</p><p>INTRODUÇÃO ...............................................................................................................................................................43</p><p>1. FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA DO HIV .................................................................................................................44</p><p>1.1 HIV E NUTRIÇÃO .....................................................................................................................................................44</p><p>1.1.1 CAUSAS DO RISCO DE DESNUTRIÇÃO EM PACIENTES INFECTADOS POR HIV ...........................................45</p><p>1.1.2 REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS ...................................................................................................................46</p><p>1.1.3 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NAS SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS ..........................................46</p><p>1.2 HIV, GESTAÇÃO E AMAMENTAÇÃO ......................................................................................................................47</p><p>2. DOENÇAS PULMONARES .......................................................................................................................................48</p><p>2.1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) .....................................................................................48</p><p>2.1.1 FATORES DE RISCO PARA A DPOC ....................................................................................................................49</p><p>DIETOTERAPIA: A SÍNDROME</p><p>DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA</p><p>PROF.A TATIANE LOIDI DE SANTANA</p><p>ENSINO A DISTÂNCIA</p><p>DISCIPLINA:</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL II</p><p>42WWW.UNINGA.BR</p><p>2.1.2 DESNUTRIÇÃO NO PACIENTE COM DPOC .......................................................................................................49</p><p>2.2 CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO NO PACIENTE COM DPOC ...................................................................50</p><p>3. TERAPIA NUTRICIONAL .........................................................................................................................................50</p><p>3.1 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ....................................................................................................................................50</p><p>3.1.1 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL ............................................................................................... 51</p><p>3.1.2 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR .......................................................................................................... 51</p><p>3.1.3 ANTROPOMETRIA .............................................................................................................................................. 51</p><p>3.1.4 DOSAGENS BIOQUÍMICAS ................................................................................................................................. 51</p><p>3.2 CONDUTA NUTRICIONAL .....................................................................................................................................52</p><p>3.2.1 NECESSIDADES ENERGÉTICAS .........................................................................................................................52</p><p>3.3 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS ............................................................................53</p><p>3.4 SUPORTE NUTRICIONAL......................................................................................................................................53</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS ...........................................................................................................................................54</p><p>43WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>3</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Os primeiros casos da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) nos Estados</p><p>Unidos foram relatados em 1981.</p><p>O vírus da imunodeficiência humana (HIV) infectou dezenas de milhões de pessoas em</p><p>todo o mundo nas últimas três décadas, com resultados devastadores. Em seu estágio avançado,</p><p>o indivíduo infectado não tem proteção contra doenças que podem até ameaçar pessoas que têm</p><p>um sistema imunológico saudável. Embora o tratamento médico possa atrasar o início da AIDS,</p><p>nenhuma cura está disponível para o HIV ou a AIDS.</p><p>O HIV mata ou prejudica as células do sistema imunológico e destrói progressivamente</p><p>a capacidade de o corpo se proteger. Com o tempo, uma pessoa com um sistema imunológico</p><p>deficiente (imunodeficiência) pode se tornar vulnerável a infecções comuns e até simples por</p><p>organismos causadores de doenças, como bactérias ou vírus. Essas infecções podem se tornar</p><p>fatais.</p><p>O termo AIDS vem da “síndrome da imunodeficiência adquirida”. AIDS refere-se ao</p><p>estágio mais avançado da infecção pelo HIV. O tratamento médico pode atrasar o início da AIDS,</p><p>mas a infecção pelo HIV acaba resultando em uma síndrome de sintomas, doenças e infecções.</p><p>O diagnóstico da AIDS requer evidência de infecção pelo HIV e o aparecimento de condições</p><p>ou doenças específicas além da infecção pelo HIV. Um conceito-chave é que todas as pessoas</p><p>diagnosticadas com AIDS têm HIV, mas um indivíduo pode estar infectado com HIV e ainda</p><p>não ter AIDS.</p><p>O estado nutricional do paciente com HIV/AIDS adquiriu importância na prática clínica</p><p>devido à desnutrição e aos efeitos colaterais da terapia antirretroviral. Assim, recomenda-se atuar</p><p>de imediato em qualquer indivíduo HIV+, assintomático ou na vigência de AIDS, que tenha</p><p>perda de peso. Logo, deve-se instituir terapia nutricional (TN) e farmacológica quando indicada.</p><p>Essa vigilância contribui para a sobrevida de pacientes HIV+ ao retardar a imunodepressão de</p><p>origem nutricional e a ocorrência de infecções oportunistas.</p><p>Para evitar a transmissão da AIDS, recomenda-se o uso de preservativo durante as</p><p>relações sexuais, a utilização de seringas e agulhas descartáveis e o uso de luvas</p><p>para manipular feridas e líquidos corporais, bem como testar previamente sangue</p><p>e hemoderivados para transfusão.</p><p>44WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>3</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>1. FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA DO HIV</p><p>O HIV é mais comumente transmitido por sangue, sêmen, fluido pré-seminal, fluido</p><p>vaginal, leite materno e outros fluidos corporais que contenham sangue. A contaminação também</p><p>pode ocorrer pelo compartilhamento de agulhas e injeção de produtos de sangue contaminados.</p><p>Sem medicação, pode levar anos até o HIV enfraquecer seu sistema imunológico a ponto de o</p><p>paciente ter AIDS.</p><p>O HIV tem o mesmo ciclo de vida que os outros vírus. Ele entra na corrente sanguínea e</p><p>procura linfócitos T-auxiliar, que são glóbulos brancos especializados, essenciais ao funcionamento</p><p>do sistema imunológico. Uma das funções dessas células é regular a resposta imune em caso de</p><p>ataque de organismos causadores de doenças, como bactérias e vírus. Quando o vírus infecta o</p><p>linfócito T-auxiliar,</p><p>a célula envia sinais para outras células que produzem anticorpos. Essa célula</p><p>linfocitária auxiliar também é conhecida como célula T4 ou CD4.</p><p>Os anticorpos são produzidos pelo sistema imunológico para marcar os invasores</p><p>estrangeiros específicos, que podem causar doenças e sinalizar para os glóbulos brancos</p><p>fagocitários onde destruir os patógenos. No entanto, quando o indivíduo é HIV+, o HIV infecta</p><p>e destrói os linfócitos T-auxiliares e prejudica sua capacidade de sinalizar para a produção de</p><p>anticorpos. Quando isso acontece, o sistema imunológico acaba se tornando ineficaz contra</p><p>qualquer patógeno ou antígeno invasor.</p><p>1.1 HIV e Nutrição</p><p>Há uma forte relação entre HIV e nutrição. Isso porque qualquer comprometimento</p><p>imunológico como resultado do HIV/AIDS leva à desnutrição, e a desnutrição leva à baixa</p><p>imunidade, agrava o efeito do HIV e contribui para uma maior rapidez na progressão da doença.</p><p>Assim, a desnutrição pode contribuir para a progressão do HIV e, em uma pessoa desnutrida</p><p>que adquire HIV, a AIDS progride mais rapidamente. Uma pessoa bem nutrida tem o corpo mais</p><p>forte para lidar com o HIV e combater as doenças oportunistas.</p><p>Neste vídeo, você poderá ver como o vírus HIV entra no sangue e o</p><p>que acontece depois disso. O link é o</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=OPv6zCsIEPo.</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=OPv6zCsIEPo</p><p>45WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>3</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>1.1.1 Causas do risco de desnutrição em pacientes infectados por HIV</p><p>- Diminuição da ingestão calórica</p><p>Adultos com HIV/AID sofrem de perda de apetite (anorexia) e apresentam dificuldades</p><p>para se alimentar. Assim, comem menos e deixam de cumprir suas necessidades dietéticas.</p><p>Uma das razões para essa anorexia é que a pessoa pode estar com alguma infecção, como</p><p>feridas na boca ou febre. Além disso, o efeito colateral de alguns medicamentos e a depressão ao</p><p>lidar com a doença e seu estigma social também são razões da redução do apetite.</p><p>Quanto às causas endócrinas, a insuficiência adrenal reduz o apetite e leva à perda de</p><p>peso. Cerca de 50% dos pacientes mostram inflamação por citomegalovírus na glândula adrenal.</p><p>A terapia com corticoides reverte rapidamente o quadro de anorexia e perda de peso e melhora</p><p>o estado geral do paciente.</p><p>- Má absorção</p><p>O tratamento para o HIV/AIDS, como tratamento radioterápico, terapêutica</p><p>medicamentosa ou patógenos intestinais, pode danificar as células intestinais, diminuindo a</p><p>absorção de alguns nutrientes como gorduras e carboidratos.</p><p>A diarreia também é comum nesses pacientes e pode estar associada à má-absorção</p><p>por anormalidades das vilosidades intestinais e alteração na barreira mucosa, o que favorece</p><p>a translocação de bactérias e fungos, possibilitando infecções sistêmicas. Além disso, parasitas</p><p>como giárdia e outras infecções causadas por bactérias e vírus também podem estar relacionadas</p><p>ao quadro de diarreia.</p><p>A má absorção de gorduras vai, consequentemente, diminuir a absorção de vitaminas</p><p>lipossolúveis, como as vitaminas A e E, que são importantes para o bom funcionamento do</p><p>sistema imunológico.</p><p>- Febre</p><p>Pessoas com febre podem ter calafrios, suar mais e ter dores musculares e nas articulações</p><p>ou fadiga. A febre é bastante comum em pessoas com HIV/AIDS e não indica, necessariamente,</p><p>alguma complicação.</p><p>Do ponto de vista nutricional, a febre pode resultar no aumento das necessidades</p><p>nutricionais já que o corpo utiliza mal os nutrientes (por causa da má absorção). Assim, os</p><p>indivíduos podem não conseguir digerir os alimentos com eficiência e, portanto, o corpo pode</p><p>não ser capaz de usar adequadamente os nutrientes ingeridos, principalmente carboidratos,</p><p>proteínas e lipídios.</p><p>46WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>3</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>1.1.2 Requerimentos nutricionais</p><p>Devido a todas essas comorbidades expostas, uma pessoa infectada pelo vírus do HIV ou</p><p>já com a manifestação da AIDS vai precisar de 10 a 15% a mais de energia e um aumento de 50 a</p><p>100% da ingestão de proteínas em comparação com uma pessoa não infectada pelo HIV.</p><p>Consumir micronutrientes (especialmente vitaminas A, B6 e B12, ferro e zinco) é</p><p>importante para que se construa um sistema imunológico forte e se consiga combater as infecções.</p><p>O consumo de micronutrientes pode ser aumentado por meio da ingestão de comidas</p><p>específicas ou de suplementação especial. No entanto, o impacto da suplementação ainda não</p><p>foi bem estabelecido nesse grupo específico. O melhor resultado foi para a suplementação de</p><p>Vitamina A e do grupo das vitaminas B. Estudos mostraram que suplementação de 10 mg ao</p><p>dia com vitamina B6 (niacina) e B12 aumentou a sobrevida e reduziu a progressão da doença. Já</p><p>outros estudos mostraram que a suplementação de vitamina A para puérperas (imediatamente</p><p>após o parto, até os 6 meses seguintes) diminuiu os efeitos da doença, especialmente a diarreia.</p><p>1.1.3 Recomendações nutricionais nas situações clínicas específicas</p><p>- Anorexia</p><p>• Para melhorar o estado nutricional em pacientes que apresentam anorexia, recomenda-</p><p>se:</p><p>• Avaliar o estado nutricional e a quantidade de ingestão calórico-proteica.</p><p>• Fracionar as refeições em pequenas quantidades e mais vezes ao dia.</p><p>• Respeitar aversões alimentares.</p><p>• Podem-se utilizar estimulantes de apetites em casos mais graves.</p><p>• Pode-se propor o uso de suplementos orais e, em casos de impossibilidade de alimentação</p><p>oral, sugere-se a nutrição por sonda naso-enteral.</p><p>- Náusea e vômito</p><p>Em sua maioria, constituem sintomas temporários devido a medicamentos e infecções.</p><p>Recomendam-se:</p><p>• Identificar as tolerâncias alimentares de cada indivíduo.</p><p>• Oferecer alimentos de fácil digestão.</p><p>• Evitar alimentos gordurosos e condimentados.</p><p>Para responder à necessidade de buscar conhecimentos</p><p>específicos na área de nutrição, foi criado o Grupo de Estudos de</p><p>Nutrição em AIDS (GENA), formado por nutricionistas dos serviços</p><p>especializados em infecções sexualmente transmissíveis (ISTs)/</p><p>AIDS, do Município de São Paulo.</p><p>O GENA lançou, em 2019, a 2ª edição do guia de orientação</p><p>nutricional, com recomendações importantes e específicas. O documento tem por</p><p>finalidade contribuir para a melhora da qualidade de vida dos usuários da Rede</p><p>Municipal Especializada (RME) em ISTs/AIDS da capital paulista.</p><p>Para ler o material, acesse https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/</p><p>upload/saude/dstaids/Manual-Gena-Curvas-FINAL_Maio_2019.pdf.</p><p>https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/dstaids/Manual-Gena-Curvas-FINAL_Maio_2019.pdf</p><p>https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/dstaids/Manual-Gena-Curvas-FINAL_Maio_2019.pdf</p><p>47WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>3</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>• Evitar beber líquidos durante as refeições.</p><p>• Quando a ingestão de alimentos permanecer muito reduzida por mais de sete dias,</p><p>considerar suporte nutricional parenteral.</p><p>- Diarreia</p><p>As recomendações para o tratamento da diarreia no paciente HIV+/AIDS são:</p><p>• Beber bastante líquido para evitar desidratação (sopas, sucos de frutas, água).</p><p>• Consumir alimentos ricos em fibras.</p><p>• A enteropatia com comprometimento total do intestino delgado é tão grave, que a nutrição</p><p>parenteral total se impõe como primeira atitude nutricional.</p><p>• Na condição de melhora e nas demais modalidades da doença do intestino delgado, pode-</p><p>se utilizar a nutrição enteral, com dieta elementar sem gordura.</p><p>• A hipoalbuminemia sérica, além de ser manifestação de desnutrição, pode contribuir</p><p>para a piora da diarreia, o que determina a sua monitorização e recepção.</p><p>• Nos casos de enteropatia moderada inespecífica, podem-se administrar agentes</p><p>formadores de massa fecal (pectina) para solidificar as fezes.</p><p>• Na diarreia grave com perda crítica de fluidos e eletrólitos, a nutrição parenteral está</p><p>indicada até a má absorção ser resolvida.</p><p>- Febre</p><p>Em caso de febre, pode-se recomendar beber muito líquido,</p><p>mesmo que não se tenha</p><p>sede, e se alimentar com sopas ricas em alimentos que dão energia (batatas, cenouras, mandioca).</p><p>1.2 HIV, Gestação e Amamentação</p><p>O uso das terapias existentes hoje diminui em muito o risco de transmissão do HIV da</p><p>mãe para o bebê. No entanto, ainda não foram muito bem definidos os riscos e benefícios a curto</p><p>e longo prazos dessas terapias, incluindo-se defeitos congênitos e a saúde da mãe.</p><p>As diretrizes também recomendam o acompanhamento do estado nutricional da mãe</p><p>durante a gestação já que pacientes HIV, como já visto anteriormente, têm maior risco de</p><p>desnutrição. Sabe-se que a desnutrição aumenta os riscos de complicações pós-cesariana e a</p><p>morbidade dos partos, mas, além disso, o estado nutricional precário também pode aumentar os</p><p>riscos de transmissão do vírus da mãe para o bebê.</p><p>A nutrição precária da mãe pode ocasionar um crescimento retardado do feto e</p><p>crescimento inadequado da idade gestacional, contribuindo para a imunidade celular diminuída</p><p>e baixos níveis de célula T, pequeno tamanho do timo e maior taxa de infecção.</p><p>O risco de transmissão materna pela amamentação é muito alto. Em países desenvolvidos,</p><p>a recomendação é para que a mãe não amamente. No entanto, alguns estudos mostraram que</p><p>crianças que não foram amamentadas tiveram o risco de transmissão aumentado. A causa</p><p>foi a introdução precoce de alimentos sólidos, o que pode ter causado danos físicos ao trato</p><p>gastrointestinal e aumentado a penetração de partículas virais no revestimento intestinal. Assim,</p><p>a OMS estabeleceu políticas a serem seguidas para mães infectadas por HIV:</p><p>a. A amamentação exclusiva no seio deve ser protegida, promovida e mantida por 6 meses</p><p>para mães não portadoras do vírus HIV ou cujo estado de infecção seja desconhecido.</p><p>b. Para mães infectadas com o vírus HIV, quando a alimentação de reposição é aceitável,</p><p>viável, acessível, sustentável e segura, recomenda-se evitar o aleitamento materno</p><p>exclusivo.</p><p>48WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>3</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>c. Para minimizar o risco de transmissão de HIV, para as mães que não conseguiram fazer</p><p>a alimentação de reposição, a amamentação deve ser interrompida logo que possível para</p><p>se evitarem desnutrição e outras infecções inerentes ao HIV.</p><p>d. As mulheres com HIV devem ter acesso à informação, cuidado clínico de acompanhamento</p><p>e suporte, como os serviços de planejamento familiar e suporte nutricional.</p><p>2. DOENÇAS PULMONARES</p><p>As doenças respiratórias constituem importante causa de internação e mortalidade</p><p>entre adultos e crianças ao redor do mundo. De acordo com a OMS, as doenças pulmonares</p><p>são responsáveis por cerca de 8% dos óbitos nos países desenvolvidos e 5% nos países em</p><p>desenvolvimento.</p><p>Podemos dividir as doenças pulmonares em doenças infecciosas e pneumopatias. Entre</p><p>as doenças infecciosas, podemos destacar as pneumonias, tuberculose, infecções fúngicas e</p><p>infecções das vias aéreas superiores (rino-sinusite, gripe).</p><p>Entre as pneumopatias, temos as doenças obstrutivas (Doença Pulmonar Obstrutiva</p><p>Crônica – DPOC –, asma, bronquiectasia e fibrose cística). Elas constituem um grupo de doenças</p><p>que limitam o fluxo aéreo, e há resistência das vias aéreas.</p><p>Doenças pulmonares intersticiais ou difusas acometem o tecido de sustentação pulmonar</p><p>(interstício), a arquitetura alveolar e as vias aéreas, com inflamação e progressiva cicatrização.</p><p>Podem ser fibrose pulmonar idiopática, sarcoidose, colagenoses, linfangioleiomiomatose,</p><p>bronquiolite – induzida por drogas –, agentes inorgânicos (silicose, asbestose, pneumoconiose</p><p>por metais pesados) e agentes orgânicos (pneumonite de hipersensibilidade, como “pulmão de</p><p>fazendeiro” e criadores de pássaros).</p><p>A Terapia Nutricional tem indicação terapêutica ou de apoio ao tratamento nas</p><p>enfermidades pulmonares que apresentam importante alteração no estado nutricional. Nesta</p><p>unidade, estudaremos a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.</p><p>2.1 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)</p><p>Consiste em uma limitação progressiva do fluxo aéreo, uma doença comum, evitável e</p><p>tratável, com caráter inflamatório anormal a partículas e/ou gases tóxicos. O processo inflamatório</p><p>crônico pode produzir alterações dos brônquios, bronquíolos e parênquima pulmonar. A</p><p>predominância dessas alterações é variável em cada indivíduo, tendo relação com os sintomas</p><p>apresentados.</p><p>É uma das principais causas de morbimortalidade mundial, que induz a uma carga</p><p>econômica e social crescente. A prevalência, a morbidade e a mortalidade da DPOC variam de</p><p>país para país e em grupos diferentes dentro dos países.</p><p>A autora do livro, quando ainda adolescente, foi contaminada com HIV por seu</p><p>namorado. Nesse livro, ela conta como isso aconteceu, o que mudou em sua vida</p><p>e como ela tem enfrentado essa nova realidade. A referência completa da obra é:</p><p>POLIZZI, V. Depois daquela viagem. 2. ed. São Paulo: Ática, 2014.</p><p>49WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>3</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>2.1.1 Fatores de risco para a DPOC</p><p>Embora o tabagismo seja o principal fator de risco para a DPOC, ele não é o único fator</p><p>de risco. Existem evidências consistentes de estudos epidemiológicos de que não fumantes</p><p>também podem desenvolver limitação crônica do fluxo aéreo. Muitas dessas evidências relativas</p><p>aos fatores de risco para DPOC vêm de estudos epidemiológicos transversais, que identificam</p><p>associação, e não relações causais.</p><p>Outros fatores de risco externo são:</p><p>• poeira ocupacional;</p><p>• irritantes químicos;</p><p>• fumaça de lenha;</p><p>• infecções respiratórias graves na infância;</p><p>• condição socioeconômica.</p><p>Dentre os fatores individuais, podemos destacar:</p><p>• deficiência de alfa-1 antitripsina;</p><p>• deficiência de glutationa transferase;</p><p>• alfa-1 antiquimotripsina;</p><p>• hiper-responsividade brônquica;</p><p>• desnutrição;</p><p>• prematuridade.</p><p>2.1.2 Desnutrição no paciente com DPOC</p><p>A prevalência da desnutrição na DPOC é variável e depende da condição do paciente</p><p>no momento da realização do estudo. Em pacientes hospitalizados, os valores oscilam entre</p><p>34 a 50%, tanto em estudos internacionais como em pesquisas realizadas em nosso meio. Nos</p><p>pacientes estáveis, atendidos em ambulatórios, os valores estão na faixa de 22 a 24%.</p><p>Redução no peso do corpo, resultando em valores abaixo de 90% do peso ideal e em</p><p>valores baixos de IMC, são fatores prognósticos negativos, independentemente da gravidade da</p><p>doença.</p><p>Na DPOC, ocorre frequentemente a desnutrição do tipo marasmática, que constitui uma</p><p>forma de adaptação à desnutrição crônica. Observa-se uma prevalência de desnutrição de 22 a</p><p>24% em pacientes ambulatoriais, e entre 34 a 50% em pacientes hospitalizados com DPOC. Ela</p><p>leva à diminuição do desempenho respiratório devido à depleção das proteínas musculares. Além</p><p>disso, também aumenta a suscetibilidade a infecções pulmonares.</p><p>A etiologia das alterações nutricionais no paciente com DPOC é multifatorial e complexa,</p><p>sendo a ingestão inadequada de alimentos e o gasto energético aumentado os dois principais</p><p>mecanismos envolvidos em sua gênese.</p><p>São vários os fatores que podem levar a uma ingestão inadequada de alimentos em</p><p>pacientes com DPOC e, consequentemente, causar perda de peso, como dificuldades na</p><p>mastigação e deglutição, decorrentes da dispneia, tosse, secreção e fadiga.</p><p>O gasto energético aumentado em pacientes com DPOC pode ser atribuído ao</p><p>hipermetabolismo decorrente de um aumento do trabalho dos músculos respiratórios, o que leva</p><p>a uma maior necessidade de oxigênio por esses músculos. Eles são submetidos a um trabalho</p><p>aumentado e apresentam eficiência mecânica diminuída. Devido ao aumento do trabalho</p><p>ventilatório e dos mediadores inflamatórios, além da influência dos medicamentos, observa-se</p><p>um aumento de 15 a 17% da TMB em pacientes com DPOC.</p><p>50WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>3</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>Esse aumento da TMB aparece com maior frequência em pacientes com DPOC grave</p><p>e pode</p><p>levar à perda de peso. As doenças intercorrentes, como infecções e procedimentos</p><p>cirúrgicos, podem levar à anorexia e a um maior catabolismo, tendo como resultado a perda de</p><p>massa muscular.</p><p>2.2 Consequências da Desnutrição no Paciente com DPOC</p><p>O impacto da desnutrição sobre o sistema pulmonar leva a uma diminuição na elasticidade</p><p>e na função dos pulmões, massa muscular respiratória, força e resistência, além de alterações nos</p><p>mecanismos imunológicos de defesa pulmonar e controle da respiração.</p><p>As deficiências de macro e micronutrientes em pacientes desnutridos geram uma série</p><p>de alterações, que agravam ainda mais o quadro de DPOC. A deficiência de proteína e ferro</p><p>pode levar a baixos níveis de hemoglobina, com consequente diminuição da capacidade de</p><p>transporte de oxigênio. A deficiência de vitamina C afeta a síntese de colágeno, que é importante</p><p>na composição do tecido conjuntivo de suporte dos pulmões.</p><p>A desnutrição ainda torna o paciente mais suscetível a infecções pulmonares, levando à</p><p>atrofia dos tecidos linfáticos, afetando, principalmente, a imunidade mediada por células.</p><p>A desnutrição proteico-calórica grave também leva a alterações no sistema do</p><p>complemento e ao aumento dos níveis séricos do fator de necrose tumoral, o que pode estar</p><p>associado à anorexia, degradação muscular e alteração do metabolismo de lipídios pela inibição</p><p>da lipase lipoproteica tecidual e efeito pirogênico.</p><p>A redução do peso em pacientes com DPOC pode levar a baixos valores de pressão</p><p>inspiratória máxima devido à fraqueza dos músculos respiratórios.</p><p>3. TERAPIA NUTRICIONAL</p><p>O tratamento da DPOC inclui uma série de medidas, que vão desde as de caráter profilático</p><p>até às alterações da doença. A terapia nutricional é muito importante, porque a desnutrição está</p><p>associada à morbimortalidade da doença.</p><p>3.1 Avaliação Nutricional</p><p>O objetivo da avaliação nutricional dos pacientes com DPOC é identificar as alterações</p><p>metabólicas que dependem da alimentação, diminuindo a possibilidade de desnutrição dos</p><p>pacientes.</p><p>Podem-se utilizar vários métodos, como a AGS, avaliação do consumo alimentar,</p><p>antropometria, composição corporal e dosagens bioquímicas. O ideal é a associação de vários</p><p>métodos para aumentar a precisão do diagnóstico.</p><p>51WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>3</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>3.1.1 Avaliação nutricional subjetiva global</p><p>A triagem nutricional é um método de avaliação do estado nutricional para pacientes</p><p>hospitalizados e tem como objetivo identificar os pacientes que estão em situação de risco</p><p>nutricional para restabelecer o nível de atendimento nutricional empregado (primário, secundário</p><p>e terciário). É um método muito útil, porque possibilita a adoção de medidas que visam a evitar</p><p>que o paciente apresente piora do quadro nutricional ou desenvolva algum tipo de desnutrição</p><p>durante o período de hospitalização.</p><p>3.1.2 Avaliação do consumo alimentar</p><p>Na avaliação do consumo alimentar do paciente com DPOC, podem ser utilizados o</p><p>método do recordatório alimentar de 24 horas e o inquérito semiquantitativo de frequência de</p><p>consumo de alimentos. O recordatório alimentar de 24 horas traz informações detalhadas sobre</p><p>o consumo atual, número e horário das refeições consumidas no dia anterior ao da entrevista. O</p><p>inquérito semiquantitativo de frequência de consumo alimentar traz uma listagem de diferentes</p><p>alimentos, bem como a frequência de consumo de cada um deles.</p><p>3.1.3 Antropometria</p><p>Método de fácil aplicabilidade, baixo custo e um método não invasivo, os mais utilizados</p><p>são peso, estatura, pregas cutâneas e circunferências. O IMC tem sido utilizado como um bom</p><p>indicador do estado nutricional, mesmo não retratando as diferenças da composição corporal.</p><p>Em pacientes portadores das doenças crônicas, as medidas das pregas cutâneas podem</p><p>ser úteis na avaliação das mudanças que ocorrem em longo prazo nas reservas de tecido adiposo</p><p>subcutâneo. A partir do somatório das pregas cutâneas tricipital, bicipital, subescapular e</p><p>suprailíaca, é possível calcular a composição corporal do indivíduo.</p><p>A depleção de massa muscular é o principal fator responsável pelos efeitos negativos</p><p>atribuídos à desnutrição. As reservas musculares são mobilizadas para atender à demanda da</p><p>síntese de proteínas nos pacientes com doenças crônicas, podendo levar a uma depleção muscular,</p><p>o que representa um sério problema em pacientes com DPOC.</p><p>Um método bom e fácil para avaliar a depleção muscular é a circunferência do braço e a</p><p>prega cutânea tricipital, cujas medidas se fazem possíveis para calcular a circunferência muscular</p><p>e a área muscular do braço.</p><p>3.1.4 Dosagens bioquímicas</p><p>O índice creatina/altura é utilizado na avaliação da diminuição da massa corporal magra</p><p>em pacientes desnutridos portadores de DPOC.</p><p>A creatinina é um metabólito derivado da hidrólise não enzimática irreversível da creatina</p><p>e da fosfocreatina, que é excretado pelos rins, sendo muito pouco reabsorvido pelo organismo.</p><p>O tamanho do somatório do pool proteico do paciente é proporcional à quantidade de creatinina</p><p>excretada, sendo que a excreção esperada em 24 horas está relacionada à altura do paciente.</p><p>Dessa forma, o índice creatinina/altura pode ser considerado um índice de massa muscular</p><p>muito importante na avaliação do estado nutricional de pacientes com DPOC que apresentam</p><p>depleção da massa muscular.</p><p>52WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>3</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>Também serão importantes a avaliação das proteínas séricas e a avaliação da resposta</p><p>imunológica por meio da contagem total de linfócitos e do teste de hipersensibilidade cutânea,</p><p>que permite a identificação de alterações do estado nutricional uma vez que se observa uma</p><p>depleção na imunidade humoral e celular em pacientes desnutridos.</p><p>3.2 Conduta Nutricional</p><p>Os objetivos da terapia nutricional na DPOC serão:</p><p>• Fornecer uma alimentação que promova a manutenção da força, massa e função muscular</p><p>respiratória a fim de otimizar o estado de desempenho global do paciente e satisfazer as</p><p>demandas das atividades diárias.</p><p>• Manter uma reserva adequada de massa corporal magra e tecido adiposo, tendo em vista</p><p>que pacientes com DPOC apresentam mudanças na composição corporal, manifestada</p><p>pela perda de peso e, principalmente, perda de massa muscular.</p><p>• Corrigir o desequilíbrio hídrico, comum em pacientes com DPOC.</p><p>• Controlar as interações entre drogas e nutrientes que interferem negativamente tanto no</p><p>consumo de alimentos quanto na absorção dos nutrientes.</p><p>• Promover melhoria na qualidade de vida do paciente.</p><p>3.2.1 Necessidades energéticas</p><p>Podem-se estimar as necessidades energéticas dos pacientes com DPOC através</p><p>de fórmulas do gasto energético, como a equação de Harris-Benedict. O ideal seria o uso de</p><p>calorimetria indireta, mas, devido ao alto custo e à pouca disponibilidade, usam-se as equações.</p><p>A oferta de proteínas deve corresponder a 20% do gasto energético total do paciente,</p><p>sendo os outros 80% distribuídos em forma de carboidratos e lipídios. A dieta hiperproteica</p><p>será importante para restaurar a força pulmonar e muscular e promover a melhoria na função</p><p>imunológica. Contudo, deve-se ter cuidado para não fazer uma oferta de excesso de proteínas,</p><p>devendo ficar na faixa de 1 a 1,5 g de proteína por quilo de peso ao dia.</p><p>A quantidade de carboidratos da dieta deve ser em torno de 50 a 60% do valor total de</p><p>energia. Uma oferta de carboidratos além da necessária leva à lipogênese, resultando na produção</p><p>de um excesso de dióxido de carbono e podendo levar à esteatose hepática.</p><p>Já em relação aos lipídios, sua recomendação será em torno de 25 a 30% do valor total</p><p>da dieta. No entanto, na vigência da insuficiência respiratória, alguns autores sugerem que seja</p><p>prescrita uma quantidade de lipídios na faixa de 30 a 50% das necessidades dos pacientes.</p><p>53WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>3</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>3.3 Orientações</p><p>Nutricionais para Sinais e Sintomas</p><p>- Anorexia</p><p>A dieta deve ser bastante fracionada durante o dia, priorizando-se a oferta dos alimentos</p><p>de maior preferência do paciente. Devem ser ingeridos primeiramente aqueles com maior</p><p>densidade energética.</p><p>- Saciedade precoce</p><p>Devem-se ingerir, inicialmente, alimentos mais energéticos, dando-se preferência aos</p><p>alimentos mais frios e limitando a ingestão de líquidos junto às refeições (ingerir líquidos uma</p><p>hora antes e uma hora depois das refeições).</p><p>- Dispneia</p><p>É recomendável fazer uso de medicamentos broncodilatadores fora do horário das</p><p>refeições e, se indicado, empregar estratégias de liberação de secreções antes das refeições. Deve-</p><p>se descansar antes das refeições, comer devagar e ter alimentos preparados para os períodos de</p><p>aumento da dispneia.</p><p>- Flatulência</p><p>Deve-se evitar a ingestão de alimentos flatulentos (couve, repolho, brócolis, cebola, feijões</p><p>etc.), bem como aqueles que contenham gases (refrigerantes, águas gaseificadas). Deve-se comer</p><p>devagar e consumir menor quantidade de alimentos, com maior frequência.</p><p>- Fadiga</p><p>Aconselha-se descansar antes das refeições e escolher alimentos de fácil preparo, além de</p><p>ter sempre alimentos preparados para o período em que ocorre aumento da fadiga.</p><p>- Constipação intestinal</p><p>Deve-se aumentar a ingestão de fibras mais facilmente mastigáveis, bem como aumentar</p><p>a ingestão de líquidos a fim de melhorar a motilidade gastrintestinal. Deve-se praticar exercícios</p><p>físicos se isso for tolerável para o paciente.</p><p>3.4 Suporte Nutricional</p><p>Nos casos em que não é possível suprir todas as necessidades nutricionais de um paciente</p><p>somente através da alimentação convencional, faz-se necessária a implementação do suporte</p><p>nutricional, que pode se dar através de terapia nutricional oral, enteral ou parenteral.</p><p>Quando a via digestiva puder ser utilizada sem limitações ou riscos para o paciente, deve-</p><p>se dar preferência à utilização de suplementos nutricionais por via oral pelo fato de ser essa a</p><p>via mais fisiológica de todas. No entanto, quando esse método não se mostra eficaz ou quando o</p><p>paciente apresenta disfagia ou até mesmo se nega a ingerir alimentos por via oral, deve-se optar</p><p>pela terapia com nutrição enteral.</p><p>No entanto, quando há impossibilidade de utilização do trato gastrintestinal ou quando</p><p>há contraindicação de nutrição enteral, faz-se necessária a implementação da terapia de nutrição</p><p>parenteral. Na nutrição parenteral, temos a infusão pela via intravenosa de uma solução estéril de</p><p>nutrientes, preparada de acordo com as características de cada paciente por meio de um acesso</p><p>venoso, que pode ser periférico ou central, de modo que o trato digestivo fica completamente</p><p>excluído do processo.</p><p>54WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>3</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Nesta unidade, vimos a Terapia Nutricional em duas situações específicas: na AIDS e nas</p><p>doenças pulmonares, especialmente na DPOC.</p><p>O paciente HIV+, com todas as novas terapias retrovirais, tem uma vida normal e longa.</p><p>As intervenções nutricionais fazem parte de todos os programas voltados ao controle e tratamento</p><p>da AIDS uma vez que a dieta e a nutrição podem ajudar na efetividade da terapia antirretroviral,</p><p>minimizando seus efeitos colaterais e aumentando a qualidade de vida do portador do vírus HIV.</p><p>Nos pacientes com doenças pulmonares, vários estudos têm evidenciado um fator</p><p>protetivo do agravamento das doenças devido às propriedades inflamatórias. Percebe-se o quão</p><p>importante se faz a nutrição nesses casos.</p><p>A nutrição faz parte das equipes hospitalares, das equipes de unidade intensiva e das</p><p>clínicas devido à sua real importância.</p><p>5555WWW.UNINGA.BR</p><p>U N I D A D E</p><p>04</p><p>SUMÁRIO DA UNIDADE</p><p>INTRODUÇÃO ...............................................................................................................................................................56</p><p>1. ALTERAÇÕES CATABÓLICAS NO PACIENTE COM CÂNCER ................................................................................57</p><p>2. OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL ...............................................................................................................58</p><p>3. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL .....................................................................................................................................58</p><p>3.1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) ...............................................................................................................59</p><p>3.2 ANTROPOMETRIA.................................................................................................................................................60</p><p>3.3 EXAMES BIOQUÍMICOS .......................................................................................................................................60</p><p>4. SUPORTE NUTRICIONAL ....................................................................................................................................... 61</p><p>4.1 NECESSIDADES NUTRICIONAIS ..........................................................................................................................62</p><p>4.2 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA ANTITUMORAL .63</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS ...........................................................................................................................................65</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL NO CÂNCER</p><p>PROF.A TATIANE LOIDI DE SANTANA</p><p>ENSINO A DISTÂNCIA</p><p>DISCIPLINA:</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL II</p><p>56WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>4</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Uma das principais causas de morte em todo o mundo é o câncer. O número de novos</p><p>casos aumenta a cada ano, e espera-se ainda mais aumento nas próximas décadas. Ao mesmo</p><p>tempo, tratamentos como cirurgia, radioterapia e terapias farmacológicas estão melhorando a</p><p>cada dia, de forma que muitos tipos de câncer podem ainda não estar curados, mas podem se</p><p>converter em doenças crônicas.</p><p>O paciente oncológico apresenta sempre alteração do estado nutricional. O estado</p><p>nutricional de todo paciente com câncer pode ser afetado negativamente pelo próprio câncer</p><p>ou indiretamente por meio de alterações metabólicas induzidas por tumores (geralmente,</p><p>denominadas desnutrição ou caquexia).</p><p>A maioria dos tratamentos antineoplásicos provavelmente causa efeitos colaterais</p><p>incômodos (por exemplo: xerostomia, náusea, diarreia, alterações do paladar), que alteram</p><p>o apetite e reduzem a ingestão de alimentos. Alguns desses efeitos colaterais podem persistir</p><p>por muito tempo após a interrupção do tratamento e, em alguns casos, os pacientes nunca se</p><p>recuperam (ou seja, alterações no paladar devido à radioterapia para câncer de cabeça e pescoço).</p><p>Isso pode provocar perda no desfrute alimentar, o que pode levar os pacientes a se retirarem</p><p>de situações sociais que podem envolver alimentos, sugerindo que a nutrição em pacientes</p><p>com câncer é uma questão complexa, que requer uma abordagem multidisciplinar envolvendo</p><p>oncologistas, especialistas em nutrição, psicólogos, enfermeiros e outros profissionais da saúde,</p><p>todos alinhados.</p><p>A nutrição é uma questão importante para a maioria dos pacientes com câncer e suas</p><p>famílias. Seu impacto leva a discussões altamente emocionais em nossa prática diária. A perda</p><p>de peso é, para muitos, assustadoramente sinônimo de câncer tardio e fatal. Por outro lado, a</p><p>nutrição é um fator que eles potencialmente pensam que podem influenciar.</p><p>A presente unidade aborda assuntos importantes da nutrição na oncologia, de forma que</p><p>o nutricionista tenha os conhecimentos imprescindíveis para cuidar do estado nutricional do</p><p>paciente oncológico, dando o suporte de que esses pacientes e seus familiares precisam.</p><p>57WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>4</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>1. ALTERAÇÕES CATABÓLICAS NO PACIENTE COM CÂNCER</p><p>A ingestão nutricional inadequada</p><p>é observada frequentemente em pacientes com câncer</p><p>e está associada à perda de peso, o que pode ser grave. Por razões práticas, a inadequação da</p><p>ingestão de alimentos é considerada presente se um paciente não puder comer por mais de uma</p><p>semana ou se a ingestão estimada de energia for menor que 60% da exigência de uma e duas</p><p>semanas.</p><p>As causas para diminuir a ingestão são complexas e multifatoriais. A ingestão reduzida</p><p>de alimentos pode ser causada por anorexia primária (ou seja, a nível do sistema nervoso) e pode</p><p>ser agravada por deficiências secundárias na ingestão oral, algumas das quais são reversíveis com</p><p>gerenciamento médico. As principais causas secundárias de ingestão reduzida incluem: ulceração</p><p>oral, xerostomia, má dentição, obstrução intestinal, má absorção, constipação, diarreia, náusea,</p><p>vômito, motilidade intestinal reduzida, alteração quimio-sensorial, dor descontrolada e efeitos</p><p>colaterais dos medicamentos. A incapacidade total de comer devido a fatores como insuficiência</p><p>intestinal ou obstrução completa não pode ser tolerada e requer implementação oportuna de</p><p>suporte nutricional para evitar a caquexia.</p><p>A depleção de proteínas musculares é uma característica da caquexia do câncer,</p><p>impactando severamente a qualidade de vida e impactando negativamente a função física e a</p><p>tolerância ao tratamento. Estudos da composição corporal de pacientes com câncer revelam que</p><p>é especificamente a perda de músculos esqueléticos, com ou sem perda de gordura, o principal</p><p>aspecto da desnutrição associada ao câncer, que prediz risco de comprometimento físico,</p><p>complicações no pós-operatório, toxicidade quimioterápica e mortalidade.</p><p>Perda de peso, baixo desempenho físico e inflamação sistêmica em pacientes com câncer</p><p>estão todos independentemente associados a um prognóstico desfavorável, resultando em</p><p>reduções ou interrupções do tratamento programado e redução da qualidade de vida.</p><p>É muito comum nesses pacientes a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica. Isso</p><p>pode variar de grau, mas afeta todas as vias metabólicas relevantes, incluindo:</p><p>• metabolismo proteico: a inflamação sistêmica está associada à rotatividade de proteínas</p><p>alteradas, perda de gordura e massa muscular e aumento na produção de proteínas de</p><p>fase aguda.</p><p>• metabolismo de carboidratos: a inflamação sistêmica é frequentemente associada à</p><p>resistência à insulina e intolerância à glicose.</p><p>• metabolismo lipídico: a capacidade de oxidação lipídica é mantida ou mesmo aumentada</p><p>em pacientes com câncer, especialmente na presença de perda de peso.</p><p>Os distúrbios coletivos da ingestão e metabolismo da dieta descritos anteriormente são,</p><p>geralmente, abordados com terapia nutricional, tratamento médico para alívio da dor e dos</p><p>sintomas, agentes farmacológicos e atividade física.</p><p>58WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>4</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>2. OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL</p><p>As intervenções nutricionais e metabólicas visam a manter ou melhorar a ingestão de</p><p>alimentos e mitigar distúrbios metabólicos, manter a massa muscular esquelética e o desempenho</p><p>físico, reduzir o risco de interrupções dos tratamentos programados e melhorar a qualidade de</p><p>vida.</p><p>Dada a alta incidência de déficits nutricionais e distúrbios metabólicos entre os pacientes</p><p>com câncer, parece razoável monitorar parâmetros relevantes regularmente em todos os pacientes</p><p>com câncer e iniciar intervenções precocemente e contra todas as deficiências relevantes para</p><p>evitar déficits excessivos.</p><p>A primeira linha de terapia na nutrição é o aconselhamento nutricional. É um processo</p><p>repetido de comunicação do profissional, que visa a fornecer aos pacientes uma compreensão</p><p>completa dos tópicos nutricionais que podem levar a mudanças duradouras nos hábitos</p><p>alimentares.</p><p>Claramente, a melhor maneira de manter ou aumentar a ingestão de energia e proteínas</p><p>é com alimentos normais. No entanto, isso geralmente é difícil e, além de aconselhamento,</p><p>suplementos nutricionais são necessários. Os suplementos nutricionais orais são comercialmente</p><p>disponíveis na forma de homogêneos, são geralmente misturas nutricionais completas de</p><p>nutrientes para consumo oral e são frequentemente recomendados para complementar a</p><p>ingestão volitiva de alimentos. Se a ingestão de nutrientes permanecer inadequada, suplementos</p><p>completos via oral, enteral ou parenteral podem ser indicados, dependendo do nível de função do</p><p>trato gastrointestinal. A nutrição parenteral pode ser indicada em casos de obstrução intestinal</p><p>completa ou falha.</p><p>Assim, é muito importante identificar os doentes que poderão se beneficiar da terapia</p><p>nutricional e aqueles que necessitam de abordagem especializada com modulação nutricional</p><p>metabólica. A identificação começa com a avaliação nutricional.</p><p>3. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>O objetivo da avaliação nutricional nos pacientes oncológicos é identificar aqueles</p><p>que podem se beneficiar do aconselhamento e intervenção dietética, bem como determinar a</p><p>gravidade e as causas da desnutrição.</p><p>A Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) tem o guia para</p><p>atendimento nutricional em pacientes oncológicos. Segundo esse guia, o ESPEN recomenda que,</p><p>para detectar distúrbios nutricionais numa fase inicial, sejam feitas avaliações regularmente, como</p><p>verificar a ingestão de alimentos, a alteração de peso e o IMC, começando com o diagnóstico do</p><p>câncer e sendo repetido constantemente (a frequência vai depender da estabilidade clínica do</p><p>paciente).</p><p>É muito comum os pacientes oncológicos apresentarem caquexia. Ela é uma síndrome</p><p>multifatorial, que ocorre entre 50 a 80% dos pacientes com câncer avançado. Caracteriza-se pela</p><p>perda de tecido adiposo e muscular, associada a processo inflamatório sistêmico e consequente</p><p>redução de massa corpórea. A caquexia do câncer pode ser dividida em pré-caquexia e caquexia</p><p>propriamente dita.</p><p>59WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>4</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>- Pré-caquexia:</p><p>Perda de peso 10% de peso corporal e presença de sintomas como anorexia, fadiga ou</p><p>saciedade precoce.</p><p>Para que se tenha um diagnóstico nutricional, faz-se necessária a avaliação nutricional, a</p><p>qual pode se dar pelos métodos a seguir.</p><p>3.1 Avaliação Subjetiva Global (ASG)</p><p>A avaliação subjetiva global (ASG) é um dos instrumentos mais utilizados para avaliação</p><p>do estado nutricional de pacientes hospitalizados. Trata-se de um método clínico capaz de avaliar</p><p>o risco nutricional e identificar pacientes que necessitam de terapia nutricional específica.</p><p>Devido ao frequente quadro de desnutrição entre os pacientes oncológicos, foi</p><p>desenvolvida uma ASG específica para esse grupo de pacientes: a Avaliação Subjetiva Global</p><p>do Estado Nutricional Produzida pelo Paciente (ASG-PPP), a qual compreende duas partes.</p><p>A primeira parte consiste em um questionário em que o paciente deve responder sobre sua</p><p>mudança de peso, ingestão alimentar, sintomas e capacidade funcional, o que pode ser realizado</p><p>por qualquer pessoa. A segunda parte da avaliação é realizada pelo profissional da saúde (como</p><p>médico, nutricionista ou enfermeiro) e consiste no exame físico e nos possíveis fatores que</p><p>aumentam a demanda metabólica, como febre, estresse, depressão, fadiga, estadiamento do tumor</p><p>ou tratamento clínico. Ao final, deve-se fazer a somatória das pontuações e verificá-la numa tabela</p><p>específica, que fornece um diagnóstico global, dividido em três categorias: A – bem nutrido; B</p><p>– moderadamente desnutrido; C - gravemente desnutrido. A pontuação final é utilizada para</p><p>definir a intervenção nutricional específica necessária para a adequação nutricional, visando a</p><p>controlar os sintomas decorrentes da intervenção farmacológica e nutricional (alimentação oral,</p><p>suplementos nutricionais, nutrição enteral ou parenteral).</p><p>Existem outras ferramentas disponíveis para se fazer a triagem de risco nutricional, no</p><p>entanto, a ASG é a mais utilizada.</p><p>Assista a este vídeo, que trata da nutrição durante o tratamento do</p><p>paciente oncológico: https://www.youtube.com/watch?v=2iPAKFz-</p><p>SAg.</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=2iPAKFz-SAg</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=2iPAKFz-SAg</p><p>60WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>4</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>3.2 Antropometria</p><p>As medidas mais utilizadas para a avaliação do estado nutricional são peso, estatura, IMC,</p><p>dobras cutâneas, circunferência do braço e área muscular do braço. As principais vantagens da</p><p>aferição das medidas antropométricas nesses pacientes são:</p><p>• método de baixo custo, com a utilização de instrumentos simples e de fácil manuseio;</p><p>• resultados imediatos;</p><p>• técnica não invasiva.</p><p>No entanto, os resultados não podem ser utilizados isoladamente, sendo necessários</p><p>outros métodos para avaliar o risco nutricional nos pacientes oncológicos.</p><p>3.3 Exames Bioquímicos</p><p>São utilizados para detectar deficiências e servem para confirmar o diagnóstico nutricional</p><p>dos pacientes com câncer.</p><p>Albumina, pré-albumina, transferrina e proteína carreadora de retinol são proteínas</p><p>plasmáticas utilizadas como indicadores do estado nutricional. No entanto, é importante verificar</p><p>que várias alterações nos pacientes oncológicos (como desidratação, hiper-hidratação, síndrome</p><p>nefrótica e insuficiência hepática) podem interferir na interpretação dos resultados.</p><p>A mais recente estimativa mundial aponta que ocorreram no mundo 18 milhões</p><p>de novos casos de câncer (17 milhões, sem contar os casos de câncer de pele não</p><p>melanoma) e 9,6 milhões de óbitos (9,5 milhões, excluindo os cânceres de pele</p><p>não melanoma).</p><p>O câncer de pulmão é o mais recorrente no mundo (2,1 milhões), seguido pelo</p><p>câncer de mama (2,1 milhões), cólon e reto (1,8 milhão) e próstata (1,3 milhão). A</p><p>incidência em homens (9,5 milhões) representa 53% dos casos novos, sendo um</p><p>pouco maior nas mulheres, com 8,6 milhões (47%) de casos novos (INCA, 2015).</p><p>61WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>4</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>4. SUPORTE NUTRICIONAL</p><p>Os objetivos da TN, como já dissemos, serão sempre minimizar a perda de peso e cuidar</p><p>das deficiências de nutrientes, o que, como resultado, vai prevenir contra complicações do</p><p>tratamento. Assim, a terapia nutricional visa à prevenção e tratamento da desnutrição, modulação</p><p>da resposta orgânica ao tratamento oncológico e controle dos efeitos adversos do tratamento</p><p>oncológico.</p><p>Pacientes em risco nutricional grave, que serão submetidos a grandes operações por</p><p>câncer do trato gastrointestinal, têm indicação de suporte nutricional. A TN está indicada para</p><p>pacientes recebendo tratamento oncológico ativo (quimioterapia, imunoterapia e radioterapia),</p><p>com inadequada ingestão oral. Dentre eles, encontram-se aqueles com ingestão alimentar 50 kg/m²: de 22 a 25 kcal/kg de peso ideal/dia</p><p>Proteínas De 1,5 a 2,0 g/kg de peso atual/dia</p><p>Obeso crítico com:</p><p>- IMC de 30 a 40 kg/m²: 2,0 g/kg de peso ideal/dia</p><p>- IMC ≥ 40 kg/m²: 2,5 g/kg de peso ideal/dia</p><p>Necessidade hídrica De 30 a 35 ml/kg de peso atual/dia</p><p>Tabela 1 - Necessidades nutricionais entre os pacientes oncológicos. Fonte: A autora.</p><p>Leia o material Consenso Nacional de Nutrição Oncológica,</p><p>disponível em https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/</p><p>files//media/document//consenso-nutricao-oncologica-vol-ii-</p><p>2-ed-2016.pdf.</p><p>https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//consenso-nutricao-oncologica-vol-ii-2-ed-2016.pdf</p><p>https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//consenso-nutricao-oncologica-vol-ii-2-ed-2016.pdf</p><p>https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//consenso-nutricao-oncologica-vol-ii-2-ed-2016.pdf</p><p>63WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>4</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>4.2 Orientações Nutricionais para Sinais e Sintomas Causados pela Terapia</p><p>Antitumoral</p><p>- Anorexia</p><p>· Conscientizar o paciente da necessidade de comer apesar da inapetência.</p><p>· Ajustar a ingestão atual para o ideal.</p><p>· Modificar a consistência da dieta conforme a aceitação do paciente.</p><p>· Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a</p><p>8 refeições ao dia.</p><p>· Aumentar a densidade calórica das refeições.</p><p>· Quando necessário, utilizar complementos nutricionais hipercalóricos ou hiperproteicos.</p><p>· Orientar o paciente a dar preferência por alimentos umedecidos, adicionar caldos e</p><p>molhos às preparações, aumentar a variedade de legumes e carnes nas preparações e utilizar</p><p>temperos naturais nas preparações.</p><p>- Disgeusia e disosmia</p><p>· Conscientizar o paciente quanto à necessidade de comer.</p><p>· Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos.</p><p>· Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a</p><p>8 refeições ao dia.</p><p>· Modificar a consistência dos alimentos conforme aceitação, liquidificando-os quando</p><p>necessário.</p><p>· Quando necessário, utilizar complementos nutricionais com flavorizantes e aromas.</p><p>· Orientar o paciente a preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos. Lembrar</p><p>do sabor dos alimentos com sabores mais fortes, utilizar ervas aromáticas e condimentos nas</p><p>preparações.</p><p>- Náuseas e vômitos</p><p>· Conscientizar o paciente da necessidade de comer apesar das náuseas e vômitos.</p><p>· Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a</p><p>8 refeições ao dia.</p><p>· Dar preferência a alimentos mais secos.</p><p>· Dar preferência a alimentos de consistência branda.</p><p>· Orientar o paciente a preparar alimentos visualmente agradáveis e coloridos, evitar</p><p>jejuns prolongados, mastigar ou chupar gelo 40 minutos antes das refeições, evitar preparações</p><p>que contenham frituras e alimentos gordurosos, evitar preparações com temperaturas extremas,</p><p>evitar preparações com alimentos muito doces, evitar beber líquidos durante as refeições.</p><p>Disosmia é a percepção distorcida do olfato, tornando os odores desagradáveis.</p><p>Disgeusia é a distorção ou</p><p>5WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>As doenças cardiovasculares lideram o ranking de causas de morte em vários lugares</p><p>do mundo, inclusive no Brasil. Podemos incluir dentre as doenças cardiovasculares aquelas que</p><p>afetam o coração, os vasos sanguíneos e o próprio sangue.</p><p>A Organização Mundial de Saúde (OMS/WHO) relata que 80% dos casos de doenças</p><p>coronarianas, 90% dos casos de diabetes tipo 2 e 30% dos casos de câncer poderiam ser evitados</p><p>com mudanças nos hábitos alimentares, prática regular de atividade física e abandono do</p><p>tabagismo.</p><p>Nesta unidade, abordaremos a relação da alimentação com as doenças cardiovasculares.</p><p>Vários estudos clínicos originais e revisões sistemáticas apontam que a terapia nutricional tem</p><p>tido um papel fundamental na prevenção e no tratamento dessas doenças. A nutrição adequada</p><p>pode alterar a incidência e a gravidade das coronariopatias já que populações com diferentes</p><p>dietas apresentam variações na mortalidade cardiovascular.</p><p>Os micronutrientes, que antes eram considerados apenas cofatores de reações bioquímicas,</p><p>atualmente têm sido considerados como antioxidantes, função na comunicação entre células e a</p><p>ação reguladora sobre os genes.</p><p>As enfermidades cardiovasculares incluem o infarto e a arteriosclerose, que podem</p><p>causar problemas vasculares como o derrame encefálico. A causa principal dessas enfermidades</p><p>é a obstrução do fluxo até que, em caso extremo, chegam a obstruí-lo por completo.</p><p>No decorrer da unidade, será discutido o papel de alimentos como soja, aveia, fibras,</p><p>linhaça, peixes ricos em ômega-3, alho, tomate, chá verde, uva, dentre outros, na proteção de</p><p>doenças cardiovasculares e na redução das dislipidemias.</p><p>6WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>1. CONCEITUAÇÃO E APRESENTAÇÃO DAS DOENÇAS</p><p>CARDIOVASCULARES</p><p>A doença cardiovascular (doravante, DVC) é um termo geral para designar diversas</p><p>condições médicas crônicas ou agudas que afetam um ou mais componentes do coração, incluindo</p><p>Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Doença Arterial Coronariana (DAC), Infarto Agudo do</p><p>Miocárdio (IAM) e insuficiência cardíaca.</p><p>Apesar de estatísticas demonstrarem diminuição de mortes por doenças cardiovasculares</p><p>na maioria dos países desenvolvidos, a tendência mundial ainda é de aumento dessas mortes em</p><p>razão do aumento do número de casos em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil.</p><p>Considerando-se que é muito frequente que o primeiro evento cardiovascular ocorra sob</p><p>a forma de síndrome coronariana aguda ou morte, torna-se fundamental identificar, prevenir</p><p>e tratar os fatores predisponentes da doença aterosclerótica. Dentre tais fatores, as alterações</p><p>lipídicas representam um dos mais importantes para o desenvolvimento e a progressão da doença</p><p>aterosclerótica.</p><p>A dislipidemia – alteração quantitativa das lipoproteínas plasmáticas, caracterizada</p><p>por aumento e/ou redução das partículas – é um dos distúrbios metabólicos mais comuns nas</p><p>sociedades industrializadas.</p><p>Leia Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Socie-</p><p>dade Brasileira de Cardiologia – 2019, disponível em https://www.</p><p>scielo.br/pdf/abc/v113n4/pt_0066-782X-abc-113-04-0787.pdf.</p><p>7WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>2. DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES</p><p>2.1 Doença Arterial Coronariana</p><p>A aterosclerose pode ser definida como uma afecção de artérias de grande e médio</p><p>calibres, caracterizada pela presença de lesões com aspectos de placas ou ateromas. Essa doença</p><p>é considerada atualmente como uma doença inflamatória crônica, de origem multifatorial, que</p><p>ocorre em resposta à agressão endotelial, acometendo, sobretudo, a camada íntima de artérias de</p><p>médio e grande calibres.</p><p>A formação da placa aterosclerótica inicia-se com a agressão ao endotélio vascular</p><p>devido a diversos fatores, como elevação das lipoproteínas aterogênicas (dislipidemias),</p><p>tabagismo e hipertensão arterial sistêmica. Como consequência, a disfunção endotelial aumenta</p><p>a permeabilidade da íntima às lipoproteínas plasmáticas, favorecendo a retenção delas no espaço</p><p>subendotelial. Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação, tornando-as imunogênicas, ou seja,</p><p>as partículas de LDL serão vistas como um corpo estranho que vai ativar o sistema imunológico.</p><p>Ativado o sistema imunológico, formar-se-á uma capa fibrosa da placa aterosclerótica. Essas placas</p><p>podem ser estáveis ou instáveis. As placas estáveis caracterizam-se por predomínio de colágeno,</p><p>organizado em capa fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleo lipídico e necrótico de</p><p>proporções menores. As instáveis apresentam atividade inflamatória intensa, especialmente nas</p><p>suas bordas laterais, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico e necrótico proeminente e</p><p>capa fibrótica tênue. A ruptura dessa capa expõe material lipídico altamente trombogênico, levando</p><p>à formação de um trombo sobrejacente. Esse processo, também conhecido por aterotrombose, é</p><p>um dos principais determinantes das manifestações clínicas da aterosclerose.</p><p>2.1.1 Prevenção e tratamento</p><p>Vários estudos epidemiológicos, experimentais e clínicos têm documentado a relação</p><p>entre dieta, alimentos e nutrientes e as doenças cardiovasculares, enfatizando o papel protetor de</p><p>alguns fatores dietéticos, tanto na prevenção primária quanto na secundária. Os estudos revelam</p><p>uma ligação entre o consumo de frutas, vegetais e grãos integrais e a proteção contra DCC, em</p><p>virtude do conteúdo de fibras, vitaminas, minerais e fitoquímicos. Há indícios de efeitos protetores</p><p>desempenhados por folato, vitaminas B6, B12, E e C, flavonoides e fitoestrogênios, bem como por</p><p>um padrão alimentar saudável. A dieta deve ser sempre a primeira abordagem no tratamento</p><p>proposto. O desafio é tornar a dieta uma mudança no estilo de vida, e não apenas uma alteração</p><p>passageira.</p><p>As gorduras consumidas na dieta afetam os níveis de lipídios sanguíneos e agem</p><p>protegendo ou estimulando o processo de aterosclerose.</p><p>Estudos mostraram que o baixo consumo de gorduras estava associado a níveis mais</p><p>baixos de colesterol e menor incidência de DAC, porém, o tipo de gordura na dieta parece ser</p><p>mais importante do que simplesmente a quantidade consumida.</p><p>Desde a década de 1990, a principal recomendação dietética para redução do colesterol</p><p>plasmático é diminuir o consumo de gorduras saturadas. Essas recomendações foram indicadas</p><p>tanto pela ação dos ácidos graxos saturados no aumento do LDL-c quanto no aumento do risco</p><p>de doença cardiovascular, evidenciado por estudos epidemiológicos.</p><p>8WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>No entanto, discussões atuais questionam essas recomendações, pois, com a diminuição</p><p>do consumo de gordura saturada, houve aumento no consumo de outros nutrientes, tais como</p><p>carboidratos refinados. Estudos mostram que a substituição de gordura saturada por carboidratos</p><p>simples pode ter impacto no aumento do risco de doença cardiovascular e desenvolvimento de</p><p>Diabetes Melitus.</p><p>- Gorduras saturadas:</p><p>Muitas vezes, pensamos que qualquer gordura consumida interfere da mesma maneira nos</p><p>valores de colesterol sérico. Não ocorre assim. A gordura saturada pode elevar a colesterolemia até</p><p>três vezes mais que o colesterol dietético, pois favorece maior entrada de colesterol nas partículas</p><p>de LDL, dificultando a retirada de LDL da circulação sanguínea. O consumo excessivo de gordura</p><p>saturada leva, ainda, à redução da expressão dos receptores hepáticos de LDL e à diminuição da</p><p>fluidez das membranas, aumentando a LDL sérica.</p><p>As principais fontes alimentares de gordura saturada são carnes gordurosas e produtos</p><p>lácteos integrais.</p><p>- Gorduras poli-insaturadas:</p><p>Os ácidos graxos poli-insaturados (ômega 3 e 6) tiveram associação com baixo risco</p><p>cardiovascular. O ômega-6 (ácido linoleico) parece</p><p>diminuição do senso de paladar. A xerostomia é uma</p><p>alteração quantitativa e/ou qualitativa da saliva, que causa a sensação de boca</p><p>seca.</p><p>64WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>4</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>- Xerostomia</p><p>• Conscientizar o paciente da necessidade de comer.</p><p>• Adequar os alimentos conforme aceitação, ajustando a consistência.</p><p>• Quando necessário, utilizar complementos nutricionais industrializados, com</p><p>flavorizantes cítricos.</p><p>• Orientar o paciente a dar preferência a alimentos umedecidos, preparar pratos visualmente</p><p>agradáveis e coloridos, utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas. Ingerir líquidos junto</p><p>das refeições para ajudar na mastigação e deglutição.</p><p>• Adicionar caldos e molhos às preparações.</p><p>• Usar ervas aromáticas como tempero nas preparações, evitando sal e condimento em</p><p>excesso.</p><p>- Disfagia</p><p>• Conscientizar o paciente da necessidade de comer.</p><p>• Modificar a consistência da dieta, conforme aceitação e de acordo com as orientações do</p><p>paciente.</p><p>• Em caso de disfagia a líquidos, semilíquidos e pastoso, indicar o uso de espessantes.</p><p>• Em caso de disfagia a alimentos sólidos, orientar o paciente a ingerir pequenos volumes</p><p>de líquidos junto às refeições para facilitar a mastigação e a deglutição.</p><p>• Orientar o paciente a evitar alimentos secos, dando preferência a alimentos umedecidos.</p><p>- Diarreia</p><p>• Conscientizar o paciente da necessidade de comer apesar da diarreia.</p><p>• Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8</p><p>refeições ao dia.</p><p>• Avaliar a necessidade de restrição de lactose, sacarose, glúten e cafeína.</p><p>• Considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico.</p><p>• Orientar o paciente a utilizar a dieta pobre em fibras insolúveis e adequada em fibras</p><p>solúveis.</p><p>• Orientar o paciente a ingerir líquidos isotônicos entre as refeições, em volumes</p><p>proporcionais às perdas.</p><p>- Constipação</p><p>• Orientar a ingestão de alimentos ricos em fibras e com características laxativas.</p><p>• Considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico.</p><p>• Considerar a utilização de módulo fibra dietética mista.</p><p>• Estimular a ingestão hídrica.</p><p>65WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>4</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Há várias condições que devem ser observadas no paciente oncológico. O tratamento</p><p>quimioterápico causa reações adversas, que acabam levando esses pacientes à desnutrição e,</p><p>consequentemente, a riscos de infecções oportunistas e complicações. Nem sempre a avaliação</p><p>antropométrica vai medir o real estado nutricional desses pacientes, sendo importante a conjunção</p><p>de outros métodos.</p><p>Quando a alimentação oral não for eficaz, a equipe multiprofissional de terapia nutricional</p><p>deve avaliar, precocemente, a necessidade de alimentação enteral e, em situações específicas,</p><p>nutrição parenteral.</p><p>A nutrição tem papel fundamental nesses pacientes, e você precisa se aprofundar mais</p><p>neste assunto caso queira trabalhar com essa condição específica.</p><p>66WWW.UNINGA.BR</p><p>ENSINO A DISTÂNCIA</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>FERNANDES, A. C.; BEZERRA, O. M. P. A. Terapia nutricional na doença pulmonar obstrutiva crô-</p><p>nica e suas complicações nutricionais. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 32, n. 5, 2006. Dispo-</p><p>nível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000500014.</p><p>Acesso em: 22 jan. 2021.</p><p>INCA – INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA.</p><p>Consenso Nacional de Nutrição Oncológica. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2015. Disponível em:</p><p>https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//consenso-nacional-de-</p><p>nutricao-oncologica-2-edicao-2015.pdf. Acesso em: 22 jan. 2021.</p><p>NERY, L. E.; FERNANDES, A. L. G.; PERFEITO, J. A. J. Guia de Pneumologia. São Paulo:</p><p>Manole, 2006.</p><p>PEDROSA, I. V. et al. Aspectos nutricionais em obesos antes e após a cirurgia bariátrica. Revista</p><p>do Colégio Brasileiro de Cirurgia, Rio de Janeiro, v. 36, n. 4, 2009.</p><p>PINHEIRO, A. R. O.; FREITAS, S. F. T.; CORSO, A. C. T. Uma abordagem epidemiológica da</p><p>obesidade. Revista de Nutrição, Campinas, v. 17, n, 4, 2004.</p><p>RAUH, S.; ANTONUZZO, A.; BOSSI, P. Nutrition in patients with cancer: a new area for medical</p><p>oncologists? A practicing oncologist’s interdisciplinary position paper. ESMO Open, v. 3, n. 4,</p><p>2018.</p><p>WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4. ed. São Paulo:</p><p>Atheneu, 2009.</p><p>ter reduzido o risco dessas doenças. Já o</p><p>ômega-3 e ácidos de cadeia longa, como eicosapentaenoico (EPA) e o decosaexaenoico (DHA),</p><p>estão associados especialmente a baixo risco de desfechos coronarianos fatais.</p><p>Os ácidos graxos ômega-6 são encontrados nos óleos vegetais, exceto óleo de coco, cacau</p><p>e palma (dendê).</p><p>Os ácidos graxos ômega-3 são encontrados em peixes de águas profundas e frias, e sua</p><p>concentração depende da composição do fitoplâncton do qual os peixes se alimentam. Os óleos de</p><p>peixe, ricos em EPA (C20:5, ω-3) e DHA (C22:6, ω-3), inibem a síntese hepática de triglicerídeos.</p><p>O filé/posta de peixe apresenta pouco ômega-3, entretanto, o seu consumo deve ser</p><p>incentivado uma vez que, além de ser uma carne com pouca gordura, é fonte de proteínas de</p><p>alto valor biológico e de micronutrientes. O peixe brasileiro que apresenta o melhor perfil de AG</p><p>é a pescadinha, com menor quantidade de AG saturado em sua composição e a melhor relação</p><p>ômega-6/ômega-3. Contudo, um filé de 100 g é capaz de fornecer apenas 1% de ômega-3 em</p><p>relação à quantidade diária recomendada.</p><p>Existem também as fontes de ômega-3 vegetais na forma de ácido alfalinolênico (ALA)</p><p>encontradas nos tecidos verdes das plantas, na linhaça, no óleo de canola e de soja.</p><p>A recomendação (RDA) de ácido linolênico é de 1,6 g/dia para homens e 1,1 g/dia para</p><p>mulheres entre 19 e 50 anos, o que pode ser atingido com 1 colher de sopa de óleo de soja por</p><p>dia. Para indivíduos com doença arterial coronariana instalada, a recomendação é de 1 g de EPA</p><p>e DHA por dia.</p><p>- Gordura trans:</p><p>Na gordura trans, dois átomos de hidrogênio ligados ao carbono na dupla ligação estão</p><p>localizados em lados opostos, formando uma molécula mais rígida e com configuração retilínea,</p><p>assemelhando-se aos ácidos graxos saturados. Estão relacionados a maior risco cardiovascular,</p><p>aumentando o colesterol e o LDL-c e reduzindo o HDL-c.</p><p>Os ácidos graxos trans estão presentes em vários produtos industrializados para conferir</p><p>textura e sabor aos alimentos, como biscoitos, salgadinhos, sorvetes cremosos, tortas, frituras</p><p>industriais, refeições fast-food e, ainda, pão francês, folhados, pão de batata e pão de queijo.</p><p>A OMS/WHO recomenda que o consumo de gordura trans seja o menor possível e não</p><p>ultrapasse 1% do valor calórico total da dieta.</p><p>9WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>Com a publicação dos seus efeitos nocivos à saúde, a indústria de alimentos foi obrigada a</p><p>alterar a fonte de gordura usada em alguns produtos, optando por gorduras interesterificadas, que</p><p>podem ser produzidas modificando-se óleos e gorduras e aumentando-se o seu ponto de fusão, o</p><p>que possibilita a formação de uma gordura mais dura.</p><p>Além disso, a indústria alimentícia baseia-se em porções estipuladas pela Agência</p><p>Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), e o fato de a porção apresentar-se como isenta de</p><p>trans no seu rótulo não necessariamente assegura que o produto tenha sido produzido sem essa</p><p>gordura.</p><p>- Gorduras monoinsaturadas:</p><p>O principal ácido graxo monoinsaturado é o oleico (da série ômega-9), encontrado em</p><p>maior concentração na natureza no óleo de oliva, mas também encontrado no óleo de canola, no</p><p>abacate e nas oleaginosas (nozes, amêndoas e castanhas).</p><p>Há evidências de seu papel protetor contra doenças cardiovasculares, possivelmente pelo</p><p>fato de diminuir o LDL sem reduzir o HDL, diferentemente do ácido graxo poli-insaturado, que</p><p>reduz ambos.</p><p>- Colesterol dietético:</p><p>O colesterol dietético aumenta a colesterolemia, segundo alguns estudos.</p><p>Em virtude de controvérsias sobre o efeito do colesterol dietético no aumento do colesterol</p><p>e LDL, diretrizes internacionais recomendam a restrição de gorduras totais e do colesterol da</p><p>dieta. Assim, indivíduos com hipercolesterolemia devem evitar os alimentos ricos em colesterol,</p><p>como: carnes gordurosas, embutidos (salsicha, linguiça, presunto, bacon, torresmo), vísceras</p><p>(fígado, rim, coração, miolo), pele de aves e peixes, frutos do mar (camarão, lula, ostra, lagosta,</p><p>polvo e marisco), gema de ovo, frios, leite integral e seus derivados.</p><p>- Alimentos funcionais:</p><p>Alimentos funcionais são aqueles que oferecem benefícios à saúde, além da nutrição</p><p>básica, por apresentarem propriedades fisiologicamente ativas de seus componentes alimentícios.</p><p>Dentre os alimentos funcionais que mostraram respostas às dislipidemias, estão:</p><p>- Soja: tem eficácia comprovada por seu efeito hipocolesterolêmico.</p><p>- Aveia: as fibras viscosas e solúveis apresentam propriedades hipocolesterolêmicas.</p><p>- Linhaça: fonte de ácido α-linolênico (ômega-3) e de lignanas, uma classe de</p><p>fitoestrógenos. A recomendação da Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção</p><p>da Aterosclerose, de 2017, é que se compre a semente em seu estado bruto, e não triturada, pois</p><p>a gordura oxidada ou rancificada pode ser deletéria ao organismo. Assim, a semente deve ser</p><p>triturada em liquidificador ou pilão pouco antes do seu consumo imediato.</p><p>Nos alimentos derivados de animais ruminantes, as concentrações de gorduras</p><p>trans são consideradas pequenas, portanto, em níveis seguros para consumo. De</p><p>acordo com a Anvisa, a maior preocupação é com os produtos industrializados.</p><p>Assim, se estimularmos o consumo de alimentos in natura, não teremos uma</p><p>quantidade nociva de gordura trans na dieta.</p><p>10WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>- Oleaginosas: vários estudos mostraram que amêndoas, macadâmias, pistaches, avelãs e</p><p>pecãs podem reduzir significativamente o CT e o LDL-c se consumidos como parte de uma dieta</p><p>com baixos teores de gordura saturada e de colesterol.</p><p>- Fitosteróis: são compostos naturais presentes em alimentos de origem vegetal, que</p><p>reduzem o colesterol sérico por sua capacidade de reduzir a absorção do colesterol no intestino.</p><p>Óleos vegetais, cereais, grãos e demais vegetais são fontes de fitosteróis. Os fitosteróis podem ser</p><p>encontrados em outros produtos industrializados, como bebidas lácteas, leite em pó e iogurtes.</p><p>2.2 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)</p><p>2.2.1 Conceito</p><p>A hipertensão arterial sistêmica (doravante, HAS), também chamada somente de</p><p>hipertensão, é uma condição clínica multicausal, caracterizada por elevação sustentada dos níveis</p><p>de pressão arterial (PA)≥ 140 mmHg (sistólica) e/ou 90 mmHg (diastólica). Associamos a HAS a</p><p>distúrbios metabólicos e alterações nos rins, coração, encéfalo e vasos sanguíneos. Dislipidemias,</p><p>obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes melito (DM) podem agravá-la. Além</p><p>desses, outros fatores têm relação com o desenvolvimento da HAS, como aspectos ambientais,</p><p>comportamentais e genéticos, inatividade física e hábitos alimentares inadequados (ingestão de</p><p>bebidas alcoólicas, consumo excessivo de sal, gorduras e alimentos industrializados). Essa doença</p><p>também mantém associação com eventos como acidente vascular encefálico (AVE), morte súbita,</p><p>infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica (DAP) e</p><p>doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal.</p><p>2.2.2 Prevenção e tratamento</p><p>Os principais fatores de risco para a HAS são:</p><p>■ Ingestão inadequada de sódio, magnésio e cálcio.</p><p>■ Excesso de peso.</p><p>■ Dieta inadequada.</p><p>■ Bebidas alcoólicas.</p><p>O consumo excessivo de sódio está associado à elevação da PA. Aproximadamente 75%</p><p>do sódio consumido na dieta estão presentes em alimentos processados e ultraprocessados já que</p><p>o cloreto de sódio é normalmente adicionado aos alimentos para dar sabor e para aumentar o</p><p>tempo de conservação.</p><p>Recomendamos a leitura da obra:</p><p>PIMENTEL, C. V. M. B.; ELIAS, M. F.; PHILIPPI, S. T. Alimentos funcionais e</p><p>compostos bioativos. São Paulo: Manole, 2019.</p><p>11WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>O Guia Alimentar para a População Brasileira recomenda que a ingestão de sal não</p><p>ultrapasse 5 g por dia (1,7 g de sódio); entretanto,</p><p>o consumo médio do brasileiro é de 12 g/dia.</p><p>A redução da ingestão para 3 g diários pode diminuir em 50% o número anual de novos casos de</p><p>doença coronariana, AVC, infarto do miocárdio e mortes por outras causas.</p><p>A orientação aos pacientes hipertensos deve preconizar a não ingestão de alimentos ultra-</p><p>processados e com excesso de sal, o preparo das refeições com pouco sal e a não utilização do</p><p>saleiro na mesa. Além disso, medidas culinárias como o uso de ervas aromáticas e condimentos</p><p>naturais fazem com que a preparação do prato não necessite de tanto sal. Outra maneira de</p><p>diminuir o consumo de sal é orientar os indivíduos a compararem a quantidade de sódio nos</p><p>alimentos, observando as informações nutricionais no rótulo das embalagens.</p><p>- Magnésio: o magnésio é um mineral inibidor da contração da musculatura lisa vascular</p><p>e pode desempenhar papel na regulação da PA como vasodilatador. Entretanto, seu efeito benéfico</p><p>não está completamente esclarecido.</p><p>- Cálcio: há evidências de que a ingestão elevada de cálcio está inversamente relacionada</p><p>à PA, ou seja, quanto mais cálcio, menor a pressão arterial. Entretanto, esse benefício não está</p><p>claro na literatura, e não existe recomendação de suplementação desse mineral para tratamento</p><p>e/ou prevenção da elevação da PA. Assim, sugere-se o consumo de alimentos-fonte (laticínios,</p><p>sardinha, salmão e vegetais folhosos) para alcançar a ingestão adequada de cálcio.</p><p>2.2.3 Peso adequado</p><p>A obesidade é o maior fator de risco para hipertensão, especialmente a gordura visceral.</p><p>A diminuição do peso corporal é uma das medidas não farmacológicas mais efetivas no controle</p><p>da HAS.</p><p>A redução de peso corporal deve ser estimulada e pautada na prescrição dietética</p><p>individualizada, que respeite o hábito alimentar e cultural do indivíduo, além do estilo de vida</p><p>e das condições socioeconômicas. É essencial que sejam mudanças comportamentais graduais e</p><p>que sejam mantidas a longo prazo.</p><p>2.2.4 Manter um padrão alimentar saudável</p><p>A dieta Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) foi concebida na década de 1990,</p><p>época que foi marcada pelo reconhecimento de que o consumo excessivo de sódio (aumento do</p><p>consumo de alimentos industrializados), a alta ingestão de bebidas alcoólicas, o excesso de peso</p><p>corporal e o sedentarismo estavam relacionados ao aumento da PA.</p><p>A dieta DASH tem sido considerada um padrão alimentar saudável. Pesquisas mostraram</p><p>que o consumo de frutas, verduras, produtos lácteos com baixo teor de gordura, cereais integrais,</p><p>peixes, aves e nozes, além de incentivar menor ingestão de carne vermelha e processada, sódio,</p><p>doces e bebidas açucaradas, teria um efeito hipotensor. Por esse motivo, sua adoção vem sendo</p><p>recomendada para a diminuição da PA de adultos em algumas diretrizes nacionais e internacionais.</p><p>12WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>2.2.5 Bebidas alcoólicas</p><p>O consumo habitual de bebida alcoólica eleva a PA de modo linear, e o seu excesso está</p><p>associado ao aumento na incidência de HAS. Deve-se considerar, ainda, que a ingestão de bebidas</p><p>alcoólicas pode aumentar também a glicemia e os triglicerídeos, além de favorecer o ganho de</p><p>peso. Aqueles que têm o hábito de consumir bebidas alcoólicas não devem ultrapassar 30 mℓ de</p><p>etanol/dia, no caso de homens, e 15 mℓ, no caso de mulheres, exceto se houver alguma condição</p><p>clínica que contraindique o consumo de qualquer quantidade de bebida alcoólica.</p><p>3. OBESIDADE</p><p>3.1 Conceito</p><p>A obesidade, definida de uma maneira simplificada, é o acúmulo excessivo de gordura</p><p>corporal em extensão tal, que acarreta prejuízos à saúde dos indivíduos, tais como dificuldades</p><p>respiratórias, problemas dermatológicos e distúrbios do aparelho locomotor, além de favorecer o</p><p>surgimento de enfermidades potencialmente letais, como dislipidemias, doenças cardiovasculares,</p><p>Diabetes Não-Insulino-Dependente (Diabetes Tipo II) e certos tipos de câncer.</p><p>A OMS classifica a obesidade baseando-se no Índice de Massa Corporal (IMC) e no risco</p><p>de mortalidade associado. Assim, considera-se obesidade quando o IMC se encontra acima de</p><p>30 kg/m². Quanto à gravidade, a OMS define obesidade grau I quando o IMC se situa entre 30 e</p><p>34,9 kg/m², obesidade grau II quando IMC está entre 35 e 39,9 kg/m² e, por fim, obesidade grau</p><p>III quando o IMC ultrapassa 40 kg/m².</p><p>Existem muitas causas para o ganho de peso, incluindo fatores genéticos, metabólicos,</p><p>comportamentais e ambientais. Apesar de a genética ter um papel importante, o estilo de vida e o</p><p>ambiente influenciam significativamente o ganho de peso.</p><p>3.2 Diagnóstico</p><p>Muitos são os métodos utilizados para o diagnóstico do sobrepeso e obesidade. O Índice</p><p>de Massa Corporal (IC) é o cálculo mais usado para a avaliação da adiposidade corporal. Na</p><p>população brasileira, tem-se utilizado a tabela proposta pela OMS para classificação de sobrepeso</p><p>e obesidade, mas seu uso apresenta limitações. Por isso, a recomendação, segundo as Diretrizes</p><p>Brasileiras de Obesidade (2016), é que o IMC seja utilizado com outros métodos de determinação</p><p>de gordura corporal.</p><p>Leia:</p><p>SAVIOLI, R. M.; SAVIOLI, G. Hipertensão arterial: uma visão integrativa. Cachoeira</p><p>Paulista: Canção Nova, 2019.</p><p>13WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>3.3 Fatores Determinantes da Obesidade</p><p>Estudos apontam, como principal responsável pela obesidade, o consumo de gordura,</p><p>açúcar, refrigerantes e bebidas acrescidas de açúcar, fast food e alimentos preparados fora do</p><p>domicílio. No entanto, apontar um fator dietético específico como responsável pelo ganho de</p><p>peso seria excluir todo o ambiente que promove e contribui para a obesidade, além de fatores</p><p>relacionados à inatividade física.</p><p>- Predisposição genética</p><p>A predisposição genética é representada por mutações associadas às formas monogênicas</p><p>da obesidade, de polimorfismos de nucleotídeo único e alterações epigenéticas, os quais</p><p>influenciam a suscetibilidade à doença.</p><p>- Sedentarismo</p><p>A globalização e a urbanização, além dos fatores tecnológicos, afetaram o trabalho e</p><p>diminuíram o gasto energético. Os eletrodomésticos, como liquidificador, máquina de lavar e</p><p>aspirador de pó, reduziram o esforço no trabalho doméstico. Os meios de transporte e as atividades</p><p>profissionais modernas também exigem menor gasto de energia. O hábito de assistir à televisão</p><p>e o tempo gasto com redes sociais no celular e videogame são modernidades que diminuíram a</p><p>prática de atividade física e, consequentemente, aumentaram o sedentarismo.</p><p>- Alimentos com densidade energética elevada e baixa qualidade nutricional</p><p>Comidas industrializadas, alto consumo de refrigerante, alimentos ricos em carboidratos</p><p>simples e gorduras, açúcar adicionado aos alimentos industrializados, menor consumo de sucos</p><p>de frutas naturais e maior consumo de alimentos processados também causam desequilíbrio na</p><p>balança energética, aumentando a possibilidade do ganho de peso.</p><p>- Alterações do ciclo circadiano</p><p>A vida moderna impõe às pessoas acordar muito cedo para ir ao trabalho e retornar</p><p>muito tarde para casa, reduzindo a quantidade de sono em horas e impondo horários tardios de</p><p>alimentação.</p><p>- Disruptores endócrinos</p><p>Disruptores endócrinos são substâncias lipofílicas produzidas pelas indústrias, que</p><p>podem afetar a função endócrina. São substâncias persistentes no solo e nos sedimentos dos</p><p>rios, como pesticidas, resíduos ou subprodutos das indústrias etc. A desregulação hormonal e</p><p>metabólica ocasionada pela exposição crônica a esses poluentes ambientais também favorece a</p><p>obesidade e doenças relacionadas.</p><p>- Estresse</p><p>O estresse crônico pode desregular o eixo hipotálamo-hipofisário-suprarrenal e favorecer</p><p>a produção endógena de endocanabinoides, o que induz ao consumo de alimentos calóricos mais</p><p>palatáveis e contribui para a adiposidade visceral.</p><p>- Alterações da microbiota intestinal</p><p>A composição da microbiota intestinal é importante para a homeostase orgânica,</p><p>regulando</p><p>processos como a extração de energia dos alimentos, saciedade, lipogênese e inflamação.</p><p>14WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>- Infecção viral</p><p>Constatou-se que três tipos de vírus humanos (adenovírus 36, 37 e 5) que desregulam</p><p>o metabolismo de adipócitos foram associados à obesidade em humanos. Existem outros cinco</p><p>vírus animais que são considerados obesogênicos. Quatro atacam o sistema nervoso central para</p><p>produzir a obesidade, e um atua nos adipócitos, sendo este o único desses vírus animais que está</p><p>associado à obesidade humana.</p><p>- Medicamentos</p><p>O uso de alguns medicamentos associa-se ao ganho ponderal, a exemplo de antidepressivos,</p><p>antipsicóticos, hipoglicemiantes, corticosteroides, anticonvulsivantes e betabloqueadores.</p><p>3.4 Tratamento Nutricional</p><p>Uma vez que o sobrepeso e a obesidade decorrem de diversos fatores, definir uma única</p><p>estratégia nutricional para combatê-los é tarefa difícil. Para tanto, faz-se necessário um trabalho</p><p>multiprofissional, que envolve mudança de comportamento, intervenção dietética e exercício</p><p>físico. O objetivo do tratamento é reduzir o conteúdo de gordura corporal a fim de melhorar a</p><p>saúde e reduzir o risco de complicações associadas à doença.</p><p>A primeira estratégia deve ser reduzir a ingestão calórica para promover o balanço</p><p>energético negativo, pois isso favorece o uso das reservas de gordura como fonte de energia, o que</p><p>diminui o peso corporal. A dieta com restrição calórica deve ser individualizada, considerando o</p><p>estado de saúde, as condições nutricionais e as preferências alimentares dos indivíduos. Deve-se</p><p>orientar quanto aos horários das refeições. A ingestão de alimentos em horários noturnos promove</p><p>aumento nas concentrações de glicose e insulina e redução nas concentrações de leptina. Além</p><p>disso, ocorre retardo no esvaziamento gástrico e motilidade intestinal, bem como alterações na</p><p>ritmicidade da grelina de 24 horas, o que pode alterar o controle fisiológico da fome e influenciar</p><p>a ingestão alimentar e, consequentemente, contribuir para o ganho de peso.</p><p>Deve-se enfatizar que um tratamento dietético muito restritivo, artificial e rígido não é</p><p>muito sustentável. O melhor tratamento, o mais bem-sucedido, é aquele aliado a um programa de</p><p>mudança na alimentação por toda a vida.</p><p>Vamos discutir algumas dietas de emagrecimento utilizadas. Algumas são nutricionalmente</p><p>corretas e consistentes; outras encorajam práticas irracionais e até mesmo perigosas, sem nenhuma</p><p>evidência científica.</p><p>3.4.1 Dietas ricas em gordura e pobres em carboidrato</p><p>São caracterizadas por serem compostas de 55-65% de gordura e menos de 20% de</p><p>carboidratos. Foram preconizadas pelo Dr. Atkins, em edição publicada em 1972 e reeditada em</p><p>1992. Também foram lançadas na mesma direção outras dietas e, mais recentemente, a Dieta</p><p>Ducan e a Dieta do Paleolítico. Essas dietas pregam que uma dieta rica em carboidratos sacia</p><p>menos o indivíduo, resultando em mais fome, maior ingestão de carboidratos e maior produção</p><p>de insulina. Apesar de esses autores alegarem que a dieta rica em gordura leva à cetose, o que</p><p>diminuiria o apetite, evidências científicas mostram que isso não ocorre. A diminuição da pressão</p><p>arterial e dos níveis séricos de glicose possivelmente está ligada à perda de peso, e não à dieta</p><p>em si. Sintomas dessas dietas incluem halitose, dor de cabeça e litíase renal, além da segurança</p><p>cardiovascular que pode estar em risco com a adesão à dieta a longo prazo.</p><p>15WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>3.4.2 Dieta do Mediterrâneo</p><p>Nesta dieta, propõe-se a substituição de gordura saturada por gorduras monoinsaturadas,</p><p>como azeite de oliva, abacate e nozes. De fato, essa substituição mostra evidência científica na</p><p>melhora do perfil lipídico e o controle glicêmico, além de promover a perda de peso. As Diretrizes</p><p>Brasileiras de Obesidade recomendam a prescrição dessa dieta de forma menos estruturada.</p><p>3.4.3 Jejum intermitente</p><p>Alterações metabólicas devido ao jejum em seres humanos foram investigadas, pela</p><p>primeira vez, no início do século XX para tratamento da obesidade. Estudos das décadas de 1980 e</p><p>1990 investigaram os efeitos metabólicos do jejum de longo prazo em seres humanos submetidos</p><p>a um regime completo de jejum de 36 dias por razões religiosas. Esses estudos observaram uma</p><p>diminuição significativa da pressão arterial, alcançando significância no 33º dia, acompanhada</p><p>de balanço negativo de sódio. Logo no início do período de jejum, já foi observada queda no nível</p><p>de glicose no sangue, que permaneceu baixo durante todo o período de jejum.</p><p>Em outubro de 2019, foi publicado no Journal of Clinical Medicine uma meta-análise que</p><p>incluiu 12 artigos envolvendo 545 indivíduos. Os resultados mostraram que a dieta com jejum</p><p>intermitente estava associada a uma redução significativa do IMC e à diminuição dos níveis de</p><p>glicemia em jejum. Além disso, foram observadas reduções na massa gorda e nos níveis de leptina,</p><p>enquanto a massa magra permaneceu praticamente inalterada durante a intervenção.</p><p>3.4.4 Substituição de refeições</p><p>São dietas em que se prescreve a substituição de alguma refeição por shakes, sopas e barras</p><p>de cereais. Estudos recentes mostram uma perda de peso associada à melhora na circunferência</p><p>abdominal, glicemia, hemoglobina glicosada, insulinemia, trigliceridemia, colesterolemia, nível</p><p>da pressão arterial e qualidade de vida.</p><p>Outros estudos, sobre uma marca de suplementos nutricionais e bebidas para perda</p><p>de peso, relataram lesões hepáticas após a ingestão desses produtos em, pelo menos, 30 casos</p><p>em cinco países. No entanto, como os produtos dessa marca são produzidos em inúmeras</p><p>regiões do mundo, não se encontrou causalidade entre a dieta e as lesões descritas, podendo ser</p><p>contaminações no processo de fabricação ou mesmo outras causas não relacionadas.</p><p>3.4.5 Dieta DASH</p><p>Esta dieta já foi abordada nesta unidade. O que vale ressaltar é que ela não estabelece um</p><p>limite diário de energia; assim, não necessariamente ocorrerá perda de peso.</p><p>3.4.6 Dieta balanceada</p><p>Caracteriza-se pela distribuição de 20% a 30% de gorduras, 55% a 60% de carboidratos</p><p>e 15% a 20% de proteínas. O objetivo é permitir ao indivíduo a escolha de maior variedade de</p><p>alimentos, adequação nutricional e maior aderência, resultando em perda de peso gradual e</p><p>sustentada. A perda de peso nunca será extraordinária, mas se alia à mudança do comportamento</p><p>da pessoa.</p><p>16WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>3.5 Tratamento Cirúrgico</p><p>São candidatos para o tratamento cirúrgico (cirurgia bariátrica) os pacientes com IMC</p><p>maior que 40 Kg/m² ou com IMC maior que 35 Kg/m², associado a comorbidades (hipertensão</p><p>arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, apneia do sono, dentre outras).</p><p>A indicação cirúrgica deve levar em consideração o grau de obesidade (avaliado pelo</p><p>IMC), as tentativas frustradas de perda de peso e a presença de comorbidades causadas ou</p><p>agravadas pela obesidade.</p><p>A cirurgia será contraindicada para pacientes com dependência de álcool ou outras</p><p>drogas ilícitas, doenças psiquiátricas graves e sem controle, risco anestésico ASA IV, dificuldade</p><p>de compreender os riscos, benefícios, resultados esperados e mudanças do estilo de vida pós-</p><p>operatória, além dos casos que não apresentam os fatores indicativos da cirurgia.</p><p>Os resultados esperados com a cirurgia bariátrica incluem perda de peso e melhora das</p><p>comorbidades relacionadas e da qualidade de vida.</p><p>As cirurgias são classificadas como disabsortivas e/ou restritivas. São reconhecidas três</p><p>técnicas de tratamento cirúrgico.</p><p>3.5.1 Tipos de cirurgia</p><p>- Gastroplastia vertical com bandagem</p><p>A gastroplastia vertical com bandagem foi desenvolvida em 1982 por Mason. É uma</p><p>cirurgia restritiva, que consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma</p><p>sutura, gerando um compartimento</p><p>fechado. A utilização de um anel de contenção resulta em</p><p>um esvaziamento mais lento desse “pequeno estômago”. Com tal procedimento, os pacientes</p><p>experimentam uma redução média de 30% do peso total nos primeiros anos. Porém, observa-se</p><p>uma queda na velocidade de perda de peso para menos de 20% após 10 anos de seguimento.</p><p>- Lap Band</p><p>Consiste na implantação vídeo-laparoscópica de uma banda regulável na porção alta</p><p>do estômago. Ele fica conectado a um dispositivo colocado sob a pele, o que permite o ajuste</p><p>volumétrico do reservatório gástrico criado. Esta técnica ainda precisa de mais estudos de</p><p>seguimento.</p><p>- Cirurgia de Capella</p><p>Nesta técnica, a gastroplastia está associada a uma derivação gastrojejunal no formato</p><p>da letra Y (chamada de Y de Roux). Esse procedimento consiste na restrição do estômago para</p><p>se adaptar a um volume menor que 30 ml. A redução de volume da cavidade é obtida através da</p><p>colocação de um anel de contenção na saída do compartimento formado (orifício menor que</p><p>1.5 cm) e conexão com uma alça intestinal. A ingestão de carboidratos simples pode, assim,</p><p>ocasionar a chamada síndrome de dumping (náuseas, vômitos, rubor, dor epigástrica, sintomas</p><p>de hipoglicemia). Esta síndrome pode desempenhar importante papel na manutenção da perda</p><p>de peso. Com esse procedimento, os pacientes obtêm perdas médias na ordem de 35% a longo</p><p>prazo. É uma técnica segura e com baixa morbidade.</p><p>17WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>3.5.2 Terapia nutricional pós-cirurgia bariátrica</p><p>No primeiro dia do pós-operatório, o paciente segue em jejum e, somente após 48 horas</p><p>de feita a cirurgia, será iniciada a dieta líquida, clara e em volumes reduzidos. Essa dieta líquida</p><p>permanece até o 15º dia do pós-operatório, sendo, nos dez primeiros dias, uma dieta restrita a fim</p><p>de garantir a recuperação e o repouso gástrico e intestinal, evoluindo para a consistência líquida</p><p>completa até o 15º dia.</p><p>A dieta pastosa, então, será iniciada se o paciente teve uma boa adaptação à dieta líquida</p><p>e deve se manter por, pelo menos, 30 dias. Também deve-se orientar quanto à ingestão de 2 litros</p><p>de líquidos fracionados em dez copos de 200 mL ao dia. O paciente não deve ingerir líquidos</p><p>junto com as refeições e deve fazer uma boa mastigação para evitar complicações como vômito,</p><p>dor, diarreia e plenitude gástrica precoce.</p><p>O paciente pode ir evoluindo para a dieta pastosa até chegar à dieta normal,</p><p>aproximadamente em 50 dias após a cirurgia bariátrica.</p><p>O nutricionista deve estar sempre avaliando o paciente para prevenir contra as deficiências</p><p>nutricionais, sendo as mais comuns a deficiência proteica e de ferro, cálcio, zinco, vitamina D,</p><p>vitamina A e complexo B.</p><p>Muitos sintomas são relatados, segundo estudos científicos, devido à má absorção dos</p><p>nutrientes que ocorre no intestino delgado – o qual, inclusive, é retirado na maioria das cirurgias</p><p>bariátricas. O mais comum é a alopecia, que pode ser atribuída à deficiência de zinco, proteínas</p><p>ou ácidos graxos essenciais. O vômito é decorrente da ingestão de alimentos gordurosos, doces</p><p>concentrados, mastigação insuficiente, ingestão demasiada ou alimentação realizada em curto</p><p>espaço de tempo. Já a diarreia pode ser explicada devido ao consumo excessivo de carboidratos</p><p>simples (resultado da síndrome de dumping) e alimentos gordurosos em virtude da exclusão do</p><p>duodeno e maior parte do jejuno proximal, podendo ser amenizada pelo controle dietético e</p><p>reeducação alimentar no pós-operatório.</p><p>Somente o acompanhamento nutricional adequado garante o sucesso da cirurgia, evitando</p><p>complicações como vômitos, intolerância alimentar e perda de peso insuficiente, salientando-</p><p>se a necessidade de atenção constante quanto ao fracionamento das refeições, mastigação e</p><p>quantidade de alimentos ingeridos numa mesma refeição.</p><p>Dados da OMS mostram que existem 1,9 bilhão de adultos acima de 18 anos com</p><p>sobrepeso. Desses, 650 milhões estão obesos.</p><p>No ano de 2015, pelo menos 19,5% dos adultos apresentaram condição de</p><p>obesidade embora a taxa tenha variação entre os países estudados.</p><p>Na Coreia e no Japão, por exemplo, a taxa de obesidade estava em 6%, enquanto</p><p>que, na Nova Zelândia, no México, na Hungria e nos Estados Unidos, esse índice</p><p>era de 30%.</p><p>Em outros países, o que se constata é que mais de um, em cada quatro adultos,</p><p>é considerado obeso, como ocorre na Austrália, no Chile, no Canadá, na África do</p><p>Sul e no Reino Unido.</p><p>As taxas de sobrepeso e obesidade também vêm crescendo no México e nos</p><p>Estados Unidos, apresentando crescimento mais lento na Suíça, por exemplo. Na</p><p>Itália, o que vem ocorrendo é uma estabilização, embora nada indique que, nos</p><p>próximos anos, haverá qualquer redução nos índices apresentados.</p><p>18WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>4. SÍNDROME METABÓLICA (SM)</p><p>4.1 Definição</p><p>Define-se síndrome metabólica (SM) como um grupo de anormalidades metabólicas</p><p>relacionadas à deposição central de gordura e à resistência à insulina (RI). A SM ainda precisa</p><p>de uma definição bem estabelecida, mas há uma indicação consensual de que o aumento da</p><p>pressão arterial, os distúrbios do metabolismo dos glicídios e lipídios e o excesso de peso estão,</p><p>de forma definitiva, associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular. Atualmente, é</p><p>caracterizada por três dos cinco seguintes achados clínicos:</p><p>■ Circunferência da cintura (CC) elevada.</p><p>■ Triglicerídeos (TG) elevados.</p><p>■ Colesterol ligado à lipoproteína de alta densidade (HDL-c) reduzido.</p><p>■ Pressão arterial (PA) elevada.</p><p>■ Glicemia de jejum (GJ) elevada.</p><p>4.2 Prevenção Primária</p><p>A predisposição genética, a alimentação inadequada e a inatividade física estão entre os</p><p>principais fatores que contribuem para o surgimento da SM.</p><p>A ATPIII recomenda que a obesidade seja o principal alvo do tratamento da SM. A</p><p>perda de peso melhora o perfil lipídico, abaixa a pressão arterial e a glicemia, além de melhorar</p><p>a sensibilidade à insulina, reduzindo o risco de doença aterosclerótica. A adoção precoce de um</p><p>estilo de vida mais saudável por toda a população, como dieta adequada e prática regular de</p><p>atividade física, é componente básico de prevenção da SM.</p><p>A alimentação adequada deve:</p><p>- permitir a manutenção do balanço energético e do peso saudável;</p><p>- reduzir a ingestão de gorduras, especialmente saturada e trans;</p><p>- aumentar a ingestão de frutas, hortaliças, leguminosas e cereais integrais;</p><p>- reduzir a ingestão de açúcares e sal sob todas as formas.</p><p>Outros fatores de prevenção são a redução do tempo de lazer passivo (jogos eletrônicos,</p><p>celulares, televisão etc.) e o combate ao tabagismo.</p><p>4.3 Tratamento Dietético</p><p>O plano alimentar deve fornecer um valor calórico compatível com o peso adequado,</p><p>seja para perda de peso seja para manutenção do peso. Assim, obesos precisam de uma dieta</p><p>hipocalórica, e eutróficos, de uma mudança no estilo de vida.</p><p>Sugere-se a adoção da dieta DASH associada à atividade física. Estudos chegaram a um</p><p>consenso de que, de fato, essa dieta aumenta a sensibilidade à insulina.</p><p>Também se recomenda o consumo de 20 a 30 g/dia de fibras, sob a forma de hortaliças,</p><p>leguminosas, grãos integrais e frutas, pois fornecem minerais, vitaminas e outros nutrientes</p><p>essenciais para o organismo.</p><p>Os ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 podem ser benéficos na SM, em especial no</p><p>tratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com diabetes tipo 2. Recomendam-se de</p><p>duas a três porções de peixe/semana.</p><p>19WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>A respeito das proteínas, as dietas hiperproteicas não têm sua efetividade estabelecida a</p><p>longo prazo. Recomenda-se de 0,8 a 1,0 kg/kg de peso atual.</p><p>O sal de cozinha deve ser limitado a 6 g/dia. Alimentos processados e condimentos</p><p>industrializados contêm sal intrínseco e devem ser limitados.</p><p>Bebidas alcoólicas devem ser limitadas a 30 g de etanol ao</p><p>dia para o sexo masculino e</p><p>15 g para o sexo feminino. Isso corresponde, por exemplo, a uma taça de vinho para mulheres e</p><p>duas para homens.</p><p>5. DIABETES MELITTUS</p><p>5.1 Conceito e Classificação</p><p>O diabetes melito (DM) é uma doença caraterizada pela hiperglicemia crônica. Está</p><p>associada a diversas comorbidades e contribui para o aumento da mortalidade.</p><p>Quanto à classificação, pode ser dos tipos descritos a seguir.</p><p>- Diabetes melito tipo 1</p><p>É uma doença crônica, caracterizada por destruição autoimune das células beta-</p><p>pancreáticas e, geralmente, leva à deficiência total de insulina. Comumente ocorre na infância,</p><p>mas pode também se manifestar na fase adulta.</p><p>- Diabetes melito tipo 2</p><p>Caracteriza-se pela intolerância à glicose e hiperglicemia crônica. Sua etiologia é complexa,</p><p>sendo a obesidade um dos principais fatores de risco, envolvendo a ação de hormônios como a</p><p>insulina.</p><p>- Outros tipos de diabetes</p><p>Existem outras formas menos comuns de diabetes, como doenças do pâncreas exócrino,</p><p>endocrinopatias, diabetes induzido por medicamentos ou agentes químicos, diabetes autoimune,</p><p>diabetes gestacional etc.</p><p>O diabetes gestacional tem seu diagnóstico a partir do segundo trimestre de gestação.</p><p>Se o diagnóstico for no primeiro trimestre, o diabetes será classificado tipo 1 ou tipo 2, sendo</p><p>considerado preexistente à gravidez. A grávida sofre risco de hipertensão arterial e pré-eclâmpsia,</p><p>o que pode contribuir para o parto prematuro e até colocar em risco as vidas da mãe e do bebê.</p><p>O vídeo disponível em https://www.youtube.com/</p><p>watch?v=1H822M9EqIw traz uma forma simples de diferenciar</p><p>Diabetes tipo 1 e Diabetes tipo 2.</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=1H822M9EqIw</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=1H822M9EqIw</p><p>20WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>1</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>5.2 Tratamento Nutricional</p><p>O objetivo primário do tratamento nutricional no diabetes é garantir o controle glicêmico,</p><p>evitando a hipoglicemia. A dieta também busca proporcionar um bom estado nutricional para</p><p>prevenir e tratar complicações a curto e longo prazos. Além disso, a terapia nutricional tem</p><p>como objetivo controlar o perfil lipídico, manter os níveis da pressão arterial dentro dos padrões</p><p>normais e prevenir contra complicações agudas e crônicas da DM.</p><p>Embora diversos estudos tenham tentado identificar a melhor combinação de nutrientes</p><p>para indivíduos com DM, uma revisão sistemática mostrou que não há proporção ideal aplicável</p><p>e que, portanto, macro e micronutrientes devem ser prescritos individualmente. A recomendação</p><p>para pacientes com DM segue recomendação semelhante para a população geral, conforme</p><p>mostra a Tabela 1.</p><p>MACRONUTRIENTES INGESTÃO RECOMENDADA</p><p>Carboidrato 45 a 60% do VET, não inferior a 130 g por</p><p>dia</p><p>Sacarose 5%</p><p>Frutose Não se recomenda adicionar aos alimentos.</p><p>Fibra alimentar Mínimo de 14 g (No DM2, de 30 a 50 g)</p><p>Gordura total 20 a 30% do VET</p><p>Ácidos Graxos Saturados</p><p>2.2.2 CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO ............................................................................................................................28</p><p>2.2.3 CÁLCULOS DE CISTINA .....................................................................................................................................28</p><p>2.2.4 CÁLCULOS DE ESTRUVITA ................................................................................................................................28</p><p>DIETOTERAPIA NAS NEFROPATIAS</p><p>PROF.A TATIANE LOIDI DE SANTANA</p><p>ENSINO A DISTÂNCIA</p><p>DISCIPLINA:</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL II</p><p>24WWW.UNINGA.BR</p><p>2.3 TRATAMENTO DIETÉTICO .................................................................................................................................28</p><p>3. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA............................................................................................................................30</p><p>3.1 CLASSIFICAÇÕES DA IRA ......................................................................................................................................30</p><p>3.2 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NOS PACIENTES COM IRA ................................................................................. 31</p><p>3.2.1 AVALIAÇÃO LABORATORIAL ............................................................................................................................. 31</p><p>3.2.2 ANTROPOMETRIA ............................................................................................................................................. 31</p><p>3.2.3 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) ............................................................................................................ 31</p><p>3.3 NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM PACIENTES COM IRA ..........................................................................32</p><p>3.4 SUPORTE NUTRICIONAL...................................................................................................................................32</p><p>4. DOENÇA RENAL CRÔNICA ....................................................................................................................................33</p><p>4.1 FATORES DE RISCO NUTRICIONAL NA DRC ....................................................................................................33</p><p>4.1.1 DESNUTRIÇÃO .....................................................................................................................................................33</p><p>4.1.2 ALTERAÇÕES METABÓLICAS .............................................................................................................................34</p><p>4.1.3 RESISTÊNCIA À INSULINA NA DRC .................................................................................................................35</p><p>4.2 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL NOS PACIENTES COM DRC ..........................................................35</p><p>4.2.1 HISTÓRIA CLÍNICA.............................................................................................................................................35</p><p>4.2.2 EXAME FÍSICO ...................................................................................................................................................36</p><p>4.2.3 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) ..........................................................................................................36</p><p>4.2.4 COMPOSIÇÃO CORPORAL ...............................................................................................................................36</p><p>4.3 TERAPIA NUTRICIONAL ....................................................................................................................................37</p><p>4.3.1 RECOMENDAÇÕES PARA PACIENTES COM TRATAMENTO CONSERVADOR .............................................37</p><p>4.3.2 RECOMENDAÇÕES PARA PACIENTES COM HEMODIÁLISE (HD) ...............................................................38</p><p>4.3.3 OUTRAS RECOMENDAÇÕES ............................................................................................................................38</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS ...........................................................................................................................................40</p><p>25WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>2</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>As doenças renais manifestam-se de diferentes formas e acometem milhares de pessoas</p><p>em todo o mundo. Os rins podem ser atingidos por enfermidades de origem imunológica,</p><p>inflamatória, infecciosa, neoplásica, degenerativa, congênita e hereditária.</p><p>A anatomia renal é composta por diversas estruturas que, juntas, são responsáveis por</p><p>diferentes funções no organismo. As principais funções dos rins são:</p><p>• Excreção de produtos finais do metabolismo (ureia, creatinina, ácido úrico etc.).</p><p>• Manutenção do equilíbrio ácido/básico.</p><p>• Produção de hormônios e enzimas.</p><p>• Manutenção do volume extracelular.</p><p>• Manutenção da composição iônica do volume extracelular, como sódio, cloro, potássio,</p><p>magnésio, cálcio, fósforo etc.</p><p>• Degradação e catabolismo de hormônios.</p><p>• Regulação dos processos metabólicos.</p><p>• Regulação da pressão arterial sistêmica.</p><p>As doenças renais abrangem Doença Renal Crônica (DRC), Insuficiência Renal Aguda</p><p>(IRA), litíase, glomerulonefrites e outras menos comuns. Os hábitos alimentares e a prescrição</p><p>nutricional são fundamentais tanto na prevenção quanto no tratamento dessas doenças.</p><p>Nesta unidade, estudaremos as principais doenças renais e sua associação com a nutrição,</p><p>tanto no aspecto preventivo quanto no tratamento dietoterápico.</p><p>26WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>2</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>1. SÍNDROME NEFRÍTICA</p><p>É a condição clínica em que os glomérulos renais sofrem uma série de distúrbios que</p><p>alteram a filtração do sangue e, consequentemente, modificam a composição da urina. Refere-</p><p>se ao conjunto de sintomas característicos de inflamação dos glomérulos renais, chamado de</p><p>glomerulonefrite.</p><p>A glomerulonefrite, ou Síndrome Nefrítica, pode ser aguda, crônica ou de progressão</p><p>rápida. Sua característica básica é a hematúria (perda de sangue na urina). Cerca de 10% dos</p><p>adultos e 1% das crianças podem evoluir da glomerulonefrite aguda para glomerulonefrite de</p><p>progressão rápida, destruindo a maioria dos glomérulos, resultando em insuficiência renal.</p><p>Geralmente, a síndrome nefrítica ocorre como uma complicação de uma infecção de</p><p>garganta ou de pele após a recuperação da infecção. Infecções com outros tipos de bactérias</p><p>(como estafilococos e pneumococos), infecções virais (como varicela) e infecções parasitárias</p><p>(como malária) também podem resultar em síndrome nefrítica. Doenças autoimunes, como</p><p>lúpus eritematoso sistêmico, também podem causar síndrome nefrítica aguda.</p><p>1.1 Sintomas</p><p>Praticamente metade das pessoas com nefrite aguda não tem sintomas, sendo os mais</p><p>comuns a hematúria e o edema. Inicialmente, o edema se apresenta na face e nas pálpebras e,</p><p>posteriormente, se manifesta nas pernas. A pressão sanguínea aumenta à medida que a função</p><p>renal se deteriora.</p><p>Podem ser comuns perda de apetite, náuseas, vômitos, dor abdominal, dor nas articulações,</p><p>fraqueza, fadiga e febre, especialmente na síndrome nefrítica de progressão rápida. Já na síndrome</p><p>nefrítica crônica, os sintomas podem passar até despercebidos, apenas com o aumento da pressão</p><p>sanguínea e edema.</p><p>A doença nefrítica pode evoluir para insuficiência renal, apresentando os seguintes</p><p>sintomas: coceira, diminuição do apetite, náuseas, vômitos, fadiga e dificuldade respiratória.</p><p>1.2 Tratamento Nutricional</p><p>O tratamento da síndrome nefrítica depende da etiologia. Caso o paciente apresente</p><p>hipertensão arterial e alteração do equilíbrio eletrolítico, deve-se observar a dieta e fazer a</p><p>restrição do sódio e das proteínas.</p><p>Pode-se fazer a restrição hídrica desses pacientes caso estejam sintomáticos, para 20 a 40</p><p>ml de líquido por quilo de peso por dia, mais o cálculo da diurese.</p><p>Caso queira aprender mais profundamente sobre a síndrome</p><p>nefrítica, segue um vídeo disponibilizado por um nefrologista:</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=urJ6KSE8oPA.</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=urJ6KSE8oPA</p><p>27WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>2</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>2. LITÍASE RENAL</p><p>A litíase renal, ou nefrolitíase, acomete cerca de 10% da população de países desenvolvidos,</p><p>sendo uma das infecções mais comuns do trato urinário. Sua incidência tem aumentado devido</p><p>às mudanças no padrão alimentar das pessoas, além do aumento da obesidade, hipertensão e</p><p>diabetes.</p><p>A composição da urina é determinada pela composição da dieta do indivíduo, além de</p><p>outros fatores, mas estudos têm mostrado que a dieta típica de países industrializados, rica em</p><p>sódio, proteínas de origem animal e bebidas adoçadas com açúcar e frutose, eleva a excreção de</p><p>cálcio, ácido úrico, oxalato e fósforo, além de diminuir o citrato e o pH urinário, o que favorece a</p><p>formação de cálculos.</p><p>2.1 Fisiopatologia da Litíase Renal</p><p>O desenvolvimento da litíase no sistema urinário é um processo complexo e multifatorial,</p><p>como hereditariedade, clima, profissão, nutrição, idade, sexo e raça. Pode ser entendida como uma</p><p>forma de biomineralização, um processo que ocorre em um sistema biológico e que é influenciado</p><p>por ele. Pode ocorrer nas malformações, na infecção urinária e nos distúrbios metabólicos.</p><p>Embora se estudem várias teorias da formação dos cálculos, o que se pode afirmar é que</p><p>sua formação está ligada a um desequilíbrio entre solubilidade e precipitação de sais na urina.</p><p>Com a função de conservar água e excretar elementos de baixa solubilidade, principalmente sais</p><p>de cálcio, os rins acabam formando cristais que podem crescer e se agregar para formar um</p><p>cálculo.</p><p>2.2 Tipos de nefrolitíase</p><p>2.2.1 Nefrolitíase cálcica</p><p>Representa 70 - 85% do total de nefrolitíase. Ocorre pelo aumento do cálcio, ácido úrico</p><p>ou oxalato urinário e/ou diminuição do citrato urinário.</p><p>Pode ser classificada em hipercalciúria absortiva, renal e reabsortiva.</p><p>- Hipercalciúria absortiva</p><p>Neste tipo, o principal defeito é o aumento da absorção do cálcio intestinal. Como resultado</p><p>desse cálcio circulante, ocorre um aumento do cálcio filtrado e a supressão da paratireoide. Essa</p><p>supressão origina uma menor reabsorção tubular de cálcio e conduz à hipercalciúria.</p><p>Pode ser dividida em tipo I, que são aquelas que, mesmo com dietas restritivas em cálcio,</p><p>mantêm a calciúria. Pode ser do tipo II, em dietas restritas em cálcio, o que normaliza o cálcio</p><p>urinário. E pode ser do tipo III, que não altera o cálcio urinário com dieta e, além disso, apresenta</p><p>hipofosfatemia, que faz uma estimulação do metabolismo da vitamina D, que, por sua vez,</p><p>aumenta a absorção intestinal do cálcio e origina hipercalciúria.</p><p>- Hipercalciúria renal</p><p>Neste caso, a alteração é a perda urinária de cálcio. A diminuição do cálcio sérico faz</p><p>uma estimulação compensatória da paratireoide e do metabolismo da vitamina D. Assim, ocorre</p><p>um aumento da absorção intestinal de cálcio e a mobilização óssea de cálcio, restabelecendo as</p><p>calcemias.</p><p>28WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>2</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>- Hipercalciúria reabsortiva</p><p>O hiperparatireoidismo desencadeia um aumento da reabsorção tubular de cálcio e</p><p>estimulação do fosfato a nível renal. Ocorre um aumento da reabsorção do cálcio nos ossos e</p><p>aumenta a absorção do cálcio também a nível intestinal devido à estimulação do metabolismo da</p><p>vitamina D. Assim, ocorre sobrecarga renal de cálcio pela hipercalcemia e hipofosfatemia com</p><p>hipercalciúria.</p><p>2.2.2 Cálculos de ácido úrico</p><p>Os cálculos de ácido úrico representam cerca de 10% de todos os cálculos urinários e</p><p>são mais frequentes no sexo masculino. As causas de excesso de ácido úrico incluem patologias</p><p>mieloproliferativas, gota, doenças em tratamento com drogas citotóxicas, outras causas de</p><p>produção endógena de urato, desidratação e excesso de purinas na dieta. No entanto, a alteração</p><p>mais frequentemente encontrada na litíase úrica é a acidez urinária. Assim, se o pH urinário</p><p>estiver baixo, há chance de cristalização e formação de litíase úrica.</p><p>2.2.3 Cálculos de cistina</p><p>Correspondem a cerca de 1 a 2 % dos cálculos renais e ocorrem mais na infância e na</p><p>segunda década de vida. Esta litíase ocorre por um erro metabólico que causa uma excreção</p><p>excessiva de cistina, e sua baixa solubilidade na urina causa os cálculos.</p><p>2.2.4 Cálculos de estruvita</p><p>São formados por fosfato amoníaco magnésio e representam menos de 10% dos cálculos.</p><p>São pouco radiodensos, grandes e caracteristicamente coraliformes, associados a infecções</p><p>urinárias por bactérias produtoras de uréase.</p><p>2.3 Tratamento Dietético</p><p>As medidas dietéticas são medidas de caráter preventivo, envolvendo mudanças no estilo</p><p>de vida.</p><p>A maior medida que deve ser adotada é a hidratação. Aumentar a ingestão de líquidos vai</p><p>diminuir a saturação da urina, prevenindo contra as várias fases da litogênese. Deve-se orientar</p><p>o paciente a ingerir mais líquidos nos períodos em que ocorre maior saturação da urina, como</p><p>após as refeições (cerca de duas horas após), no período da noite e após a atividade física. Estudos</p><p>mostram que a hidratação adequada pode diminuir a formação da litíase em até 60% dos casos.</p><p>Embora durante vários anos se tenha orientado para a diminuição da ingestão de cálcio</p><p>para evitar a litíase cálcica, foi publicado um grande estudo prospectivo em 1993 com o objetivo</p><p>de avaliar a relação da ingestão de cálcio e a incidência de litíase renal. O que se mostrou foi que</p><p>a moderada ingestão de cálcio diminui o risco de litíase renal, e que as dietas restritivas em cálcio</p><p>têm alguns riscos. Esses achados foram confirmados em outros estudos.</p><p>Também nos pacientes com história de cálculos renais de cálcio, foi considerado que as</p><p>proteínas animais e o sódio são implicados como fatores de risco para a nefrolitíase. O sódio pode</p><p>provocar hipercalciúrias, e as proteínas fazem sobrecarga ácida, afetando a composição da urina.</p><p>29WWW.UNINGA.BR</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PI</p><p>A</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>NA</p><p>L</p><p>II</p><p>| U</p><p>NI</p><p>DA</p><p>DE</p><p>2</p><p>EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA</p><p>Propõe-se, também, a restrição de oxalato de cálcio. O principal motivo é que esse</p><p>componente está ligado à maioria dos cálculos renais. Encontramos o oxalato dietético em</p><p>grande quantidade em alimentos de origem vegetal. Os vegetais que contêm teores elevados são</p><p>espinafre, beterraba, ruibarbo, feijão e chocolate. As oleaginosas, embora não apresentem níveis</p><p>elevados de oxalato dietético, apresentam muita biodisponibilidade e, portanto, podem elevar os</p><p>níveis de oxalúria.</p><p>A ingestão aumentada de sódio também parece contribuir para a formação dos cálculos</p><p>renais. Isso ocorre porque o sódio faz elevar o cálcio urinário já que o transporte pelo túbulo</p><p>proximal do cálcio e do sódio é o mesmo. Assim, para pacientes com predisposição à litíase,</p><p>recomenda-se ingerir, no máximo, 9 g de sal por dia. Além desse ajuste, pacientes litiásicos devem</p><p>diminuir ou restringir a ingestão de alimentos enlatados, industrializados e/ou conservados</p><p>em salmoura, caldos concentrados, sopas de pacote e embutidos (salsicha, salame, linguiça),</p><p>defumados (bacalhau), carne seca e conservas (azeitona, picles e outros).</p><p>Outro micronutriente que deve ser observado na dieta de pacientes com litíase renal é a</p><p>vitamina C. Essa vitamina pode ser metabolizada a oxalato, o que poderia aumentar a excreção</p><p>de oxalato e elevar o risco de formação de cálculo de oxalato de cálcio. O que se aconselha é que</p><p>não se suplemente a vitamina C em quantidades superiores a 500 mg/dia de vitamina C e que se</p><p>incentivem os pacientes a alcançarem as recomendações por meio de fontes dietéticas naturais.</p><p>Dentre os macronutrientes, a proteína é o nutriente que mais tem efeito sobre a maioria</p><p>dos parâmetros urinários envolvidos na formação de cálculos,</p>