DISTÚRBIOS ESOFÁGICOS FUNCIONAIS E DISPEPSIA

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DISTÚRBIOS ESOFÁGICOS FUNCIONAIS
· Presença de sintomas esofágicos sem associação com doença estrutural, inflamatória (histológica) ou distúrbio motor do esôfago
· Para o diagnóstico, o paciente deve apresentar pelo menos 3 meses de sintomas por 6 meses antes do diagnóstico
· Eixo intestino-cérebro: fator psicoemocional (terapias centrais) e lesões intestinais (terapia periférica). Lesões no lúmen ou na mucosa intestinal podem sensibilizar receptores aferentes causando alodinia e hiperalgesia
· Critérios Roma III >> Roma IV
· O termo distúrbios esofágicos motores baseados em histopatologia foi retirado do Roma IV; 
· Recentes descrições sobre fenótipos de hipercontratilidade motora e espasticidade fazem parte dos critérios de exclusão, assim como acalásia, ausência de contratilidade esofágica, esofagite eosinofílica e obstrução mecânica (avaliação com US endoscópica e ecoendoscopia- EED); 
· Definição mais rigorosa de DRGE: a sensibilidade ao refluxo fisiológico está mais relacionada ao quadro funcional do que à DRGE efetivamente, pois apesar de pacientes com sintomas de refluxo associado a refluxo fisiológico poderem responder ao uso de IBP, a explicação fisiopatológica é consistente com o entendimento atual da hipersensibilidade visceral e mecanismos de sensibilização periférica ou central; 
1. Dor torácica funcional 
· Caracteriza-se por dor torácica retroesternal recorrente e inexplicável de origem esofágica presumível;
· Critérios diagnósticos 
1. Dor no peito ou desconforto retroesternal; causas cardíacas devem ser descartadas; 
2. Ausência de sintomas esofágicos associados, como azia e disfagia; 
3. Ausência de evidência de que o refluxo gastroesofágico ou esofagite eosinofílica são a causa dos sintomas; 
4. Ausência de distúrbios motores principais do esôfago (acalasia / Obstrução da saída do esôfago distal, espasmo esofagiano difuso, esôfago em quebra nozes, peristaltismo ausente)
· Conduta: 
· Excluir causas cardíacas; 
· Devido à prevalência de DRGE, um curso de IBP pode ser tentado; 
· EDA deve ser realizada seguindo as mesmas recomendações para DRGE 
· Caso não haja melhora com tratamento pode ser realizada investigação com pHmetria, manometria; 
· Ansiedade, depressão e distúrbios somatiformes estão presentes em 75% dos pacientes com dor torácica não cardíaca
· Tratamento
2. Azia Funcional
· Definida como a presença de queimação, desconforto retroesternal ou dor refratária à terapia antissecretória na ausência de DRGE, de alterações histopatológicas na mucosa, de distúrbios motores ou de explicações estruturais; 
· Faz parte do espectro de doença do refluxo não erosiva; 
· Avaliação com EDA. Nos não respondedores: phmetria, manometria 
· Pacientes não respondedores à IBP: (50% tem quadro funcional)
· Refluxo verdadeiro (se exposição ácida confirmada pela phmetria);
· Sobreposição quadro funcional e DRGE (se exposição ácida normal sem sintomas de refluxo durante a phmetria) 
· Sobreposição de hipersensibilidade e DRGE (exposição ácida normal e sintomas positivos de relfuxo durante o exame)
· Critérios Diagnósticos
1. Queimação retroesternal ou dor
2. Ausência de melhora dos sintomas com terapia antissecretória
3. Não explicada por DRGE, esofagite eosinofílica
4. Ausência de distúrbios motores 
· Conduta
· Tratamento
3. Hipersensibilidade ao refluxo
· Pacientes com sintomas (azia ou dor torácica) sem evidência de refluxo na EDA ou presença de refluxo ácido na impedanciometria, mas que têm sintomas desencadeados pelo refluxo fisiológico;
· Pode haver sobreposição de DRGE com hipersensibilidade; 
· Avaliação inicia com tratamento empírico com IBP e pacientes refratários devem realizar EDA e biópsia 
· A distinção entre hipersensibilidade ao refluxo e azia funcional encontra-se na presença da associação significativa entre a ocorrência de refluxo e o desencadeamento de sintomas
· Critérios Diagnósticos:
1. Sintomas esofágicos como azia e dor torácica;
2. EDA normal e ausência de esofagite eosinofílica; 
3. Ausência de distúrbios motores; 
4. Evidência de ocorrência de sintomas associados ao refluxo (pacientes com exposição ácida normal) 
· Fisiopatologia: Up-regulation dos receptores de sensibilidade ácidos (TRPV1) em resposta à exposição ácida; Inflamação neurogênica com aumento da substância P e do seu receptor (Neuroquinina 1)
· Tratamento: moduladores da dor e antidepressivos 
4. Globus
· Caracteriza-se por uma sensação permanente ou intermitente de um corpo estranho ou caroço na garganta; Essa sensação não está associada à disfagia e à odinofagia; 
· Piora com alimentação e deglutição; 
· Critérios Diagnósticos:
1. Sensação persistente ou intermitente, inútil, de uma nódulo ou corpo estranho na garganta sem lesões estruturais no exame físico, EDA e laringoscopia
2. Ocorrência da sensação entre as refeições.
3. Ausência de disfagia ou odinofagia.
4. Ausência de compressão no esôfago proximal
5. Ausência de evidência de que o refluxo gastroesofágico ou EoE é a causa do sintoma
6. Ausência de distúrbios motores
· Conduta: laringoscopia, terapia com IBP (se não houver resposta, EDA e manometria)
· Tratamento: Não há evidência em ensaios clínicos de benefício no uso de antidepressivos; evidência anedótica do uso de antidepressivos tem sido relatada. 
5. Disfagia funcional
· Caracteriza-se por um sensação de trânsito alimentar anormal no esôfago (sensação de entalo) na ausência de lesões estruturais, de mucosa ou lesões motoras;
· Solicitar manometria
· Condição menos prevalente entre os distúrbios funcionais;
· Importante excluir disfagia orofaríngea, DRGE e esofagite eosinofílica; 
· Critérios Diagnósticos:
1. Sensação de alimentos sólidos e / ou líquidos aderindo, impactando ou passando anormalmente pelo esôfago 
2. Ausência de evidência de que alterações na mucosa esofágica ou lesão estrutural estejam presentes;
3. Ausência de evidência de que o refluxo gastroesofágico ou EoE é a causa do sintoma. 
4. Ausência de distúrbios motores principais do esôfago 
· Tratamento: MEV, IBP, antidepressivos
RESUMINDO 
	Dor torácica funcional
	· dor torácica retroesternal recorrente e inexplicável de origem esofágica presumível;
	1. Dor no peito ou desconforto retroesternal; causas cardíacas devem ser descartadas; 
2. Ausência de sintomas esofágicos associados, como azia e disfagia; 
3. Ausência de evidência de que o refluxo gastroesofágico ou esofagite eosinofílica são a causa dos sintomas; 
4. Ausência de distúrbios motores principais do esôfago (acalasia / Obstrução da saída do esôfago distal, espasmo esofagiano difuso, esôfago em quebra nozes, peristaltismo ausente)
	Azia Funcional
	· presença de queimação, desconforto retroesternal ou dor refratária à terapia antissecretória. 
· Ausência de DRGE. 
· Faz parte do espectro de doença do refluxo não erosiva ??
	1. Queimação retroesternal ou dor
2. Ausência de melhora dos sintomas com terapia antissecretória
3. Não explicada por DRGE, esofagite eosinofílica
4. Ausência de distúrbios motores 
	Hipersensibilidade ao refluxo
	· associação significativa entre a ocorrência de refluxo e o desencadeamento de sintomas
	1. Sintomas esofágicos (azia e dor torácica);
2. EDA normal e ausência de esofagite eosinofílica;
3. Ausência de distúrbios motores; 
4. Evidência de ocorrência de sintomas associados ao refluxo (pacientes com exposição ácida normal)
	Globus
	· sensação permanente ou intermitente de um corpo estranho ou caroço na garganta
	1. Sensação persistente ou intermitente, inútil, de uma nódulo ou corpo estranho na garganta sem lesões estruturais no exame físico, EDA e laringoscopia
2. Ocorrência da sensação entre as refeições.
3. Ausência de disfagia ou odinofagia.
4. Ausência de compressão no esôfago proximal
5. Ausência de evidência de que o refluxo gastroesofágico ou EoE é a causa do sintoma
6. Ausência de distúrbios motores
	Disfagia funcional
	· sensação de trânsito alimentar anormal no esôfago
	1. Sensação de alimentos sólidos e / ou líquidos aderindo, impactando ou passando anormalmente pelo esôfago 
2. Ausência de evidênciade que alterações na mucosa esofágica ou lesão estrutural estejam presentes;
3. Ausência de evidência de que o refluxo gastroesofágico ou EoE é a causa do sintoma.
4. Ausência de distúrbios motores principais do esôfago 
DISPEPSIA
· Sintoma comum, de amplo diagnóstico diferencial e fisiopatologia heterogênea
· 25% dos pacientes tem causa orgânica: •Doença Ulcerosa Péptica •Doença do Refluxo Gastroesofágico •Câncer Gastroesofágico •Cólica Biliar •Dispepsia induzida por drogas 
· 75% são por dispepsia funcional
	De acordo com o Consenso de Roma IV, a dispepsia funcional é uma síndrome clínica que afeta as atividades da vida diária e é caracterizada pela presença de dispepsia recorrente e crônica na ausência de lesões estruturais ou metabólicas subjacentes detectadas na rotina clínica (incluindo endoscopia) capazes de justificando o quadro clínico. A dispepsia funcional é confirmada pelo preenchimento dos seguintes critérios diagnósticos: 
1) queixas recorrentes de dispepsia nos últimos 3 meses que começaram pelo menos 6 meses antes; 
2) presença de um ou mais dos seguintes sintomas:
 a) indigestão pós-prandial, 
 b) saciedade precoce, 
 c) dor epigástrica e 
 d) queimação epigástrica; e
3) ausência de lesões estruturais na endoscopia digestiva que justifiquem os sintomas. 
Para melhor orientação terapêutica, os pacientes com dispepsia funcional devem ser classificados em duas síndromes de acordo com o sintoma principal: 
a) síndrome do desconforto pós-prandial (sintomas relacionados às refeições), principalmente indigestão pós-prandial e/ ou saciedade precoce pelo menos 3 vezes por semana no últimos 3 meses; e/ou
b) síndrome da dor epigástrica (sintomas não necessariamente relacionados às refeições), predominando dor intermitente moderada a intensa e/ou queimação epigástrica pelo menos uma vez por semana nos últimos 3 meses. 
É importante observar que as duas síndromes podem estar presentes no mesmo paciente.
· 
· Diagnósticos Diferenciais:
· Tratamento
· Erradicação H.pylori: 
• Fator etiológico para Úlcera e Câncer de estômago 
• Esquema de tratamento de 14 dias 
• Maioria persiste com sintomas
· Terapia anti secretora:
• Alivia sintomas dispépticos 
· • Terapia com antidepressivos:
• Pacientes com que permanecem sintomáticos sem evidência de Infecção por H.pylori ou após erradicação iniciar antidepressivo Tricíclico ou Inibidor de Recaptação da Serotonina por 4 semanas
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