Pneumonia PAC e hospitalar

Prévia do material em texto

• Principal causa de morte no mundo; agente 
etiológico mais frequente → Streptococcus 
pneumoniae
Fatores de Risco → 
 • Episódios prévios de pneumonia, infecção viral 
do trato respiratório inferior, doenças cardio e 
neurovasculares, doenças respiratórias crônicas, 
disfagia, diabetes mellitus, neoplasias, doenças 
hepáticas ou renais, imunossupressao, abuso de 
álcool, baixo peso, tabagismo ativo, convivência 
com mais de 10 pessoas e/ou crianças
Diagnóstico CLÍNICO
 • Sintomas → tosse produtiva/seca, dispneia, dor 
toracica, hipoxemia, estertores ou roncos; febre, 
adinamia, anorexia, taquicardia, hipotensão, 
alteração do nível de consciência ou lesões de 
órgãos alvo
 • Propedêutica auxiliar → RX de Tórax, TC de Tórax, 
USG de Tórax, testes moleculares, antígenos 
urinários (Pneumococo ou Legionella), Lavado 
Broncoalveolar
 • Estratificação de Risco → CRB-65 ou CURB-65; 
PSI
Tratamento
 • Ambulatorial: Amoxicilina ou Amox-Clav ou 
Macrolídeos (sem fatores de risco) / B-lactâmico 
+ Macrolídeos (com fatores de risco)
1.1 Epidemiologia
 • Constitui a principal causa de morte no mundo;
 • Streptococcus pneumoniae → principal agente 
etiológico.
 • No Brasil;
 • Redução das taxas de morbimortalidade nos 
últimos anos, contudo ainda permanece como a 
terceira causa de morte.
 • Dados DATASUS: jan/2019 – abr/2022:
1.2 Fatores de risco
 • Condições clínicas:
 • Outros episódios de pneumonia;
 • Infecções virais do TRI (trato respiratório 
inferior);
 • Doenças cardiovasculares/neurovasculares 
(AVE’s e demência);
 • Doenças respiratórias crônicas (DPOC, asma…);
 • Disfagia – ou algum grau de microaspiração 
contínua;
 • Diabetes mellitus;
 • Neoplasias;
 • Doenças hepáticas ou renais;
 • Condições que levam à imunossupressão.
 • Relacionados ao estilo de vida – modificáveis:
 • Abuso de álcool – maior propensão a 
aspiração? 
 • Baixo peso;
 • Convivência com mais de 10 pessoas;
 • Enfermaria: Cefalosporina 3a ou Ampi-
Sulbactam + Macrolídeo ou Amox-Clav ou Levo/
Moxifloxacino em monoterapia
 • UTI: Cefalosporina 3a ou Ampi-Sulbactam + 
Macrolídeo ou Cefalosporina 3a + Quinolona 
Respiratória
 • Casos Especiais: Pneumococo resistente à 
penicilina (não grave: B-lactâmico em altas 
doses + macrolídeo ou quinolona respiratória 
/ grave: cefalosporinas 3a ou 4a); MRSA 
(Clindamicina - comunitário, Vancomicina 
ou Linezolida - hospitalar); Pseudomonas 
(fluoroquinolonas, pipetazo, meropenem, 
poliB); Quadros aspirativos (quinolonas ou 
cefalosporinas de 3a; aspiração documentada, 
dentição ruim, abscesso pulmonar, pneumonia 
necrotizante → Blactâmico + inibidor de 
B-lactamase, pipetazo, clindamicina ou 
moxifloxacino)
Pneumonia Hospitalar / Nosocomial
 • Internação > 48 horas (precoce até 4 dias, tardia 
após 4 dias); sem relação com IOT/VM
Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica
 • Diagnóstico: fatores de risco maiores/menores + 
suspeita clínica + febre/hip
1. PNEUMONIA
 
PNEUMONIA: PAC E HOSPITALAR
Mortalidade (TOTAL) 11,54
1 Região Norte 6,64
2 Região Nordeste 9,60
3 Região Sudeste 14,16
4 Região Sul 12,27
5 Região Centro-Oeste 9,75
Fonte: adaptado de: J. Bras Pneumol. 2018; 44(5): 405-424/tabnet.
datasus.gov.br.
Deborah Oliveira da Silva Quixaba - dennyze.silva@hotmail.com - 05622790328
PNEUMOLOGIA912
 • Tabagismo ativo;
 • Contato persistente com crianças.
Bactérias “típicas” Vírus Bactérias “atípicas”
Streptococcus pneumoniae 
(pneumococo)
Haemophillus influenzae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Estreptococo do grupo A
Bacterias gram negativas
Influenza A e B
SARS-CoV-2 + outros CoV
Rinovírus
Parainfluenza
Adenovirus
VSR / Metapneumovírus
Legionella spp.
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetii
1.3 Microbiologia
 • A suscetibilidade à infecção e a evolução do 
quadro dependem de alguns fatores externos, 
como:
 • Vacinação;
 • Geografia;
 • Agentes externos;
 • Fatores de risco;
 • Sazonalidade;
 • Gravidade do quadro.
1.4 Fisiopatologia
 • Transmissão → colonização → replicação → 
liberação de mediadores inflamatórios → 
pneumonia; 
 • Os mediadores inflamatórios sinalizam para 
células do sistema imune que há um “problema”, 
levando ao acúmulo dessas células no parênquima 
pulmonar e ao desenvolvimento da pneumonia;
1.5 Sintomas
 • Sintomas respiratórios:
 • Tosse produtiva - ou seca;
 • Dispneia - com ou sem taquipneia;
 • Dor torácica – do tipo pleurítica;
 • Aumento do trabalho respiratório;
 • Estertores ou roncos;
 • Hipoxemia.
 •
 • Sinais e sintomas sistêmicos:
 • Febre;
 • Prostração/fadiga;
 • Dor torácica;
 • Anorexia; ou hiporexia;
 • Taquicardia;
 • Hipotensão;
 • Alteração do nível de consciência;
 • Lesão de órgão-alvo.
 
ATENÇÃO! idosos e pacientes imunossuprimidos 
costumam evoluir com apresentação atípica, iniciar 
quadro clínico com rebaixamento de consciência!
Nova teoria para o desenvolvimento de pneumonia:
 • Os patógenos competiriam com o microbioma 
local, levando a uma resposta inflamatória - que 
é decisiva para o desenvolvimento do quadro;
 • Uma resposta efetiva → leva ao não 
desenvolvimento de pneumonia;
 • Uma resposta não efetiva, devido aos fatores 
- como insulto local (tabagismo, infecção 
viral, disbiose alveolar) → desenvolvimento de 
pneumonia.
Pneumonia
Transmissão
Colonização
Replicação
Liberação de mediadores
Alvéolo normal
Neutrófilo
Linfócito
Flora normal
do alvéolo
Alvéolo durante
pneumonia
S. pneumoniae
Etapa 1:
Chegada de patógenos
no espaço alveolar
Etapa 2
multiplicação do patógeno
Etapa 3
Produção de citocinas por
macrófagos alveolares
Etapa 4
Recrutamento de neutrófilos
no espaço alveolar e passagem
de citocinas na circulação sistêmica
Fonte: adaptado de 2022 UpToDate, Inc.
Deborah Oliveira da Silva Quixaba - dennyze.silva@hotmail.com - 05622790328
PNEUMONIA: PAC E HOSPITALAR 913
1.6 DiagnósticoSintomas respiratórios:
 • CLÍNICO! Anamnese + exame físico;
 • Exames de imagem:
 • Radiografia de tórax → recomendado de rotina 
→ solicitar as incidências PA e Perfil. Válido 
para avaliar a extensão das lesões, diagnóstico 
diferencial e complicações. Indisponível? Não 
atrase o tratamento;
 • USG de tórax → demonstra maior sensibilidade 
para identificar alterações de parênquima;
 • Achados: consolidações; padrão intersticial 
focal; lesões subpleurais; anormalidades em 
linha de pleura;
 • Em especialistas: 94% de sensibilidade; 96% de 
especificidade.
Outros exames:
 • Avaliação de agente etiológico → feita em casos 
de PCT grave, não respondedores à terapia 
inicial, internados em UTI. Dificuldade: qualidade 
da amostra. Escarro → 25 
leucócitos por campo;
 • Testes moleculares → influenza; M. tuberculosis; 
 • Tomografia de tórax → é um método mais 
sensível;
 • Útil em imunossuprimidos, obesos e idosos. 
Imunossuprimidos e idosos, pelo fato de a 
apresentação da doença ser diferente e haver 
a necessidade de melhor diagnóstico. Obesos, 
pela dificuldade de realizar um bom exame 
físico; 
 • Considerações: Possibilita a exclusão de 
diagnósticos diferenciais (neoplasias, doenças 
microbacterianas e fúngicas); avaliação 
de complicações; custo elevado e baixa 
disponibilidade; alta exposição radiológica – 
atenção!!!
Fonte: J. Bras Pneumol., 2018; 44(5): 405-424/radiopaedia.org.
Fonte: J. Bras Pneumol., 2018; 44(5): 405-424/radiopaedia.org.
Fonte: J. Bras Pneumol. 2018; 44(5): 405-424/radiopaedia.org.
PAC
Exame físico
Anamnese
RX Tórax
USG Tórax
TC Tórax
Exames laboratoriais
Microbiologia/Etiologia
Deborah Oliveira da Silva Quixaba - dennyze.silva@hotmail.com - 05622790328
PNEUMOLOGIA914
Painel viral – busca identificar diversos tipos 
de vírus respiratórios, incluindo o Sars-CoV 
2 (Covid-19). Atípicos - M. pneumoniae, C. 
pneumoniae, Legionella spp, B. pertussis;
 • Antígenos urinários (S. pneumoniae, Legionella 
spp.);
 • Avaliação complementar – útil em casos 
com complicação associada. Lavado 
broncoalveolar (mais sensível que o escarro) ou 
toracocentese (pacientes com derrame pleural 
parapneumônico).10
5,0
1,0
0,75
0,5
0,25
0,05
Indivíduos sãos e 
outros diagnósticos 
cardiopulmonares
PAC sem 
repercussão 
sistêmica
PAC com critérios 
de sepse 
Bacteremia
Bacteremia Choque Séptico
Viral
Bactérias 
atípicas
PCT (ng/mL)
Valores de Referência
Bactérias típicas
Legionella pneumophilla
Streptococcus pneumoniae
PAC mista
Mortalidade > 10%
Mortalidade > 25%
 • Avaliação de biomarcadores:
 • Proteína C reativa – pouco específica;
 • Procalcitonina (PCT) - muito baixa → diminui a 
chance de ser infecção bacteriana; muito alta → 
desfecho de mortalidade.
 • Biomarcadores secundários → cortisol; dímero – D; 
lactato (guia o manejo do paciente com sepse); 
peptídeo atrial natriurético.
1.7 Estratificação de risco
 • PSI: 
 • Considerações gerais: escore complexo; agrupa 
características demográficas, comorbidades, 
alterações laboratoriais e achados de exame 
Fonte: J. Bras Pneumol., 2018; 44(5): 405-424.
RISCO
SMART COP
PSI
ATS/IDSA 2007
CURB 65
SCAP
CRB 65
físico; classificação em 5 categorias;
 • Parâmetros: idade, sexo e procedência de 
asilos; achados laboratoriais e radiológicos; 
comorbidades; exame físico.
 • Atenção aos detalhes importantes: prediz a 
mortalidade em 30 dias; determina o local de 
tratamento; subestima a doença em pacientes 
jovens e sem comorbidades associadas; muitas 
variáveis – complexidade de cálculo.
Fatores 
Demográficos
Escore
Achados 
laboratoriais e 
radiológicos
Escore
Idade, anos pH 65 mg/L +20
Deborah Oliveira da Silva Quixaba - dennyze.silva@hotmail.com - 05622790328
PNEUMONIA: PAC E HOSPITALAR 915
CURB 65/ CURB 65:
 • Parâmetros: nível de Consciência; Ureia sérica; 
frequência Respiratória; pressão arterial – Blood 
pressure (B);
 • Idade > 65 anos.
 • Escore simplificado – CRB-65: dispensa a 
dosagem de ureia:
 • Ponto de atenção: fragilidade por dispensar as 
comorbidades;
 • Como avaliar?
 • ATS/IDSA 2007:
 • Demonstra critérios de gravidade, avaliados em 
menores e maiores;
 • Usado quando o paciente está em internação, 
para avaliar direcionamento à UTI. Um critério 
maior OU três ou mais critérios menores.
 • Não é recomendado para avaliação de pacientes 
ambulatoriais; 
 • SCAPlk:
 • Considerações: é uma estratificação de risco 
para ponderar a indicação clínica à UTI. Útil para 
avaliação de pacientes em sepse, sob ventilação 
mecânica ou em risco de falência terapêutica;
 • Interpretação: maior risco de ventilação 
mecânica invasiva ou uso de DVA se ≥ 10 pontos.
Classe Pontos
Mortalidade 
(%)
Local 
sugerido de 
tratamento
I - 0,1 Ambulatório
II ≤ 70 0,6 Ambulatório
III 71 - 90 2,8
Ambulatório 
ou 
intervenção 
breve
IV 91 - 130 8,2 Internação
V > 130 29,2 Internação
Critérios maiores
Choque séptico
Necessidade de 
verificação mecânica
Critérios menores
FR > 30 ciclos/min Confusão mental
Pa02/FiO2 250 
mg/L
+10
Hematócrito 30 ciclos/
min
+20
+10 PAS 
40 ºC
+15
+10 FC ≥ 124 bpm +10
CURB-65
2 ≥ 30 - 1
Mortalidade 
intermediária 
9,2%
Mortalidade 
elevada 22%
Mortalidade 
baixa 1,5%
Considerar 
tratamento 
hospitalar
Tratamento 
hospitalar como 
PAC grave 
Se 4 - 5:
avaliar UTI
Candidato ao 
tratamento 
ambulatorial
CRB-65
1 - 2 3 - 40
Mortalidade 
intermediária 
8,15%
Mortalidade 
elevada 31%
Mortalidade 
baixa 1,2%
Considerar 
tratamento 
hospitalar
Hospitalização 
urgente
Candidato ao 
tratamento 
ambulatorial
Deborah Oliveira da Silva Quixaba - dennyze.silva@hotmail.com - 05622790328
PNEUMOLOGIA916
Critérios Pontuação
Maiores
pH 30 irpm 9 pontos
PaO2/FiO2 3 pontos → 
risco de VMI e DVA
1.8 Tratamento
 • Observe o fluxograma a seguir:
 • Paciente internado em UTI;
 • CASOS ESPECIAIS;
 • Pneumococo resistente à penicilina
 • Não grave:
 • B-lactâmico em altas doses + macrolídeo ou 
quinolona respiratória
 • Grave: 
 • ceftriaxona, ceftarolina, cefotaxima ou cefepima
MRSA (comunitário)
 • Clindamicina, vancomicina ou linezolida
MRSA
 • Vancomicina ou linezolida
Pseudomonas
 • Fluoroquinolonas antipseudomonas, piperacilina + 
tazobactam, meropenem, polimixina B (isolada ou 
combinada)
Pneumonia Aspirativa
 • Quinolonas ou cefalosporina de 3ª geração
 • Aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia 
necrosante, abscesso pulmonar ou doença 
periodontal grave: B-lactâmico + inibidor de 
betalactamase, piperacilina-tazobactam, 
clindamicina ou moxifloxacina
1.9 Corticoide e pneumonia
 • Em contexto de PAC grave:
 • Diminui o tempo de internação;
 • Promove estabilização clínica rápida;
 • Menor taxa de ventilação mecânica;
 • Menores índices de SARA. 
Critérios menores
PAS 24 irpm 1 ponto
FC > 125 bpm 1 ponto
Confusão Mental 1 ponto
SpO2 60 anos; doenças 
crônicas pulmonares ou cardiovasculares, 
renais, hepáticas, hematológicas ou 
metabólicas; imunossuprimidos; cuidadores; 
gestantes; profissionais de saúde.
2.1 Considerações gerais - distinção en-
tre os grupos
 • PAH:
 • Ocorre após 48 horas da admissão hospitalar;
 • Deve ser tratada em uma unidade de 
internação;
 • Não demonstra relação com IOT/VM;
 • Precoce: se ocorre até o 4° dia de internação;
 • Tardia: ocorre após o 4° dia de internação.
 • PAVM:
 • Ocorre em um período de 48=72 horas após a 
intubação orotraqueal (IOT);
 • Precoce: se ocorre até o 4° dia de internação;
 • Tardia: ocorre após o 4° dia de internação.
2.2 PAVM – pneumonia associada à ven-
tilação mecânica
 • Fatores de risco:
Estudo 
(referência)
País
Esquema 
Terapêutico
Torres et al. 
(109)
Espanha
Metilprednisolona 0,5 
mg/kg de 12/12h por 
5 dias
Fernandez-
Serrano et al. 
(107)
Espanha
Metilprednisolona 
20 mg de 6/6h por 3 
dias, 20 mg de 12/12h 
por 3 dias, 20 mg/dia 
por 3 dias
Blum et al. 
(108)
Suíça
Prednisona 50 mg/dia 
por 7 dias
Snijders et al. 
(110)
Holanda
Prednisolona 40 mg/
dia por 7 dias
Confalonieri et 
al. (111)
Itália
Hidrocortisona 200 
mg/dia por 7 dias
Sabry ey al. 
(112)
Egito
Hidrocortisona 300 
mg/dia por 7 dias
ChinLi et al. 
(113)
China
Metilprednisolona 80 
mg/dia por 7 dias
 > 60 anos
 > 60 anos
VPP 23
6-12 M 5 A
PCV 13 VPP 23VPP 23
1 A 5 A*
PCV 13VPP 23 VPP 23
1 A
INTERVALO 
MÍNIMO DE 5 
ANOS
TERCEIRA DOSE RECOMENDADA CASO A 
SEGUNDA TENHA OCORRIDO COM 60 anos; doenças crônicas 
pulmonares ou cardiovasculares; doenças 
falciformes; fístulas cérebro-espinhais 
ou implantes cocleares; indivíduos entre 
2 e 59 anos com doença ou condição 
imunossupressora (medicamentosa ou 
adquirida); indivíduos entre 19 a 59 anos 
portadores de asma ou tabagistas.
 • Esquema de vacinação:
2. PNEUMONIAS ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA AO PACIENTE
Maiores Menores Outros
Trauma
Doença 
cardiovascular
Idade > 60 
anos
Queimadura
Doença 
respiratória
Sexo 
masculino
Doença 
neurológica
Doença 
gastrointestinal
Paciente 
proveniente 
da sala de 
emergência
Tempo de VM > 10 
dias
Cir. torácica ou 
abdominal
Piora do 
SOFA
Deborah Oliveira da Silva Quixaba - dennyze.silva@hotmail.com - 05622790328
PNEUMOLOGIA918
Broncoaspiração 
presenciada
Uso de BNM
Nutrição 
nasoenteral
Colonização TRI 
por BGN
Tabagismo > 20 
AM
Nutrição 
enteral por 
qualquer via
Ausência de 
antibioticoterapia
Alb ≤ 2,2g/dL na 
admissão
SARA
PEEP ≥ 7,5 cmH2O
Insuficiência 
renal
Bacteremia
Dreno de 
tórax
 • Diagnóstico de PAVM:
 • Presença de fatores de risco e suspeita clínica;
 • Febre, leucocitose e leucopenia;
 • Secreção traqueal purulenta;
 • Avaliação através de radiografia de tórax;
 • Coleta de culturas: amostras do TRI (trato 
respiratório inferior);
 • Toracocentese – se for o caso;
 • Em casos suspeitos – avaliação do CPIS score 
clínico de infecção pulmonar (Quadro ao lado):
Temperatura ºC
pH 11.000 = 1 ponto + bastões ≥ 500 = +1 
ponto
Secreção traqueal (0-4+, cada aspiração, total/
dia)
 240 ou SARA = 0 ponto
≤ 240 e ausência de SARA = 2 pontos
Radiografia do tórax
Sem infiltrado = 0 ponto
Infiltrado difuso = 1 ponto
Infiltrado localizado = 2 pontos
Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal 
(0 – 1 – 2 ou 3+)
Cultura de bactérias patogênicas ≤ 1 + ou sem 
crescimento = 0 pontos
Cultura de bactéria patogênica >1 + = 1 ponto + 
mesma bactéria identificada ao gram > 1+ = +1 
ponto
Deborah Oliveira da Silva Quixaba - dennyze.silva@hotmail.com - 05622790328
PNEUMONIA: PAC E HOSPITALAR 919
Suspeita clínico-radiológica de PAH/PAV
Obter secreção respiratória para cultura quantitativa
Considerar a presença de fatores de risco para patógenos resistentes