Hora da Verdade - Cirurgia Parte I

Prévia do material em texto

Estratégia MED
med.estrategia.com
HORA DA VERDADE 
PARTE II 
ESTATÍSTICA
med.estrategia.co
m
Estratégia MED
med.estrategia.com
TRAUMA
Estratégia MED
TRAUMA ABDOMINAL 
E PÉLVICO
Prof. Renatha Paiva
CRM: 109.768
med.estrategia.co
m
TRAUMA ABDOMINAL E 
PÉLVICO
med.estrategia.co
m
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
TRAUMA PENETRANTE
ACIDENTE DE TRÂNSITO, 
AGRESSÃO FÍSICA, QUEDAS DE 
ALTURA
ARMA BRANCA
ARMA DE FOGO
Prof. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TRAUMA ABDOMINAL
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
MECANISMO DO TRAUMA ÓRGÃOS ACOMETIDOS
Trauma abdominal fechado Baço (40 - 
55%)
Fígado (35 - 
45%)
Intestino delgado 
(5 - 10%) 
Trauma abdominal penetrante 
Arma de fogo
Intestino 
delgado (50%)
Cólon (40%) Fígado (30%) Estruturas 
vasculares 
abdominais 
(25%)
Trauma abdominal penetrante 
Arma branca
Fígado (40%) Intestino delgado 
(30%)
Diafragma (20%) Cólon (15%)
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA IMEDIATA 
✔ Trauma abdominal com dor e irritação abdominal; 
✔ Paciente instável com FAST ou LPD positivos;
✔ Pneumopetriônio; retropneumoperitônio
✔ Evidência de ruptura diafragmática;
✔ Sangramento gastrointestinal persistente e significativo observado na drenagem 
nasogástrica ou vômito (hematêmese) ou sangramento retal;
✔ TC de abdome revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão vesical intraperitoneal, 
lesão de pedículo renal e lesão parenquimatosa grave.
med.estrategia.co
m
TRAUMA ABDOMINAL 
FECHADO
TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA
FAST
LAPAROTOMIA
PACIENTE 
ESTÁVEL
Prof. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
PACIENTE 
INSTÁVEL
LAPAROTOMIA
LPD
+
+
ou
FAST - Focused Assessment with Sonography for 
Trauma 
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
ESPAÇOS EXAMINADOS NO FAST
1. Saco pericárdio: hemopericárdio e tamponamento cardíaco
2. Espaço hepatorrenal ou espaço de Morrison
3. Espaço esplenorrenal
4. Pelve ou fundo de saco de Douglas
E-FAST: 5 e 6 Torácica: pneumotórax e hemotórax 
FAST - Focused Assessment with Sonography for 
Trauma 
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
PACIENTE INSTÁVEL COM FAST 
POSITIVO = 
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
PACIENTE ESTÁVEL COM FAST POSITIVO 
= 
TOMOGRAFIA DE ABDOME
med.estrategia.co
m
TRAUMA ABDOMINAL 
FECHADO
TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA
FAST
LAPAROTOMIA
PACIENTE 
ESTÁVEL
Prof. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
PACIENTE 
INSTÁVEL
LAPAROTOMIA
LPD
+
+
ou
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA IMEDIATA 
✔ Trauma abdominal com dor e irritação abdominal; 
✔ Paciente instável com FAST ou LPD positivos;
✔ Pneumopetriônio; retropneumoperitônio
✔ Evidência de ruptura diafragmática;
✔ Sangramento gastrointestinal persistente e significativo observado na drenagem 
nasogástrica ou vômito (hematêmese) ou sangramento retal;
✔ TC de abdome revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão vesical intraperitoneal, 
lesão de pedículo renal e lesão parenquimatosa grave.
PNEUMO E RETROPNEUMOPERITÔNIO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA IMEDIATA 
✔ Trauma abdominal com dor e irritação abdominal; 
✔ Paciente instável com FAST ou LPD positivos;
✔ Pneumopetriônio; retropneumoperitônio
✔ Evidência de ruptura diafragmática;
✔ Sangramento gastrointestinal persistente e significativo observado na drenagem 
nasogástrica ou vômito (hematêmese) ou sangramento retal;
✔ TC de abdome revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão vesical intraperitoneal, 
lesão de pedículo renal e lesão parenquimatosa grave.
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA IMEDIATA 
✔ Trauma abdominal com dor e irritação abdominal; 
✔ Paciente instável com FAST ou LPD positivos;
✔ Pneumopetriônio; retropneumoperitônio
✔ Evidência de ruptura diafragmática;
✔ Sangramento gastrointestinal persistente e significativo observado na drenagem 
nasogástrica ou vômito (hematêmese) ou sangramento retal;
✔ TC de abdome revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão vesical intraperitoneal, 
lesão de pedículo renal e lesão parenquimatosa grave.
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ Reposição volêmica com cristaloide (1000 ml de solução aquecida);
✔ Transfusão sanguínea precoce (choque classe III e IV).
✔ Ácido tranexâmico
✔ LAPAROTOMIA MEDIANA
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Um senhor de 66 anos de idade foi assaltado e agredido com um taco de madeira. No 
atendimento inicial, a via aérea está pérvia e a ventilação diminuída na base do 
hemitórax esquerdo. Pulso: 138 bpm; pressão arterial: 70 x 30 mmHg. Tem escoriações 
no abdome, à esquerda, com muita dor à palpação local. O FAST (Focused Assessment 
with Sonography for Trauma), feito logo à chegada, mostrou apenas fina lâmina de 
líquido em espaço subfrênico esquerdo. A reanimação com 2 litros de solução cristaloide 
não melhorou a condição hemodinâmica de admissão. O paciente continua consciente, 
com Glasgow de 15. A radiografia de tórax mostra fraturas das costelas inferiores (10º e 
11º arcos costais), à esquerda, sem derrame pleural. Além de receber sangue, este 
paciente deve:
a) Ser operado imediatamente.
b) Fazer angiografia, para possível embolização esplênica.
c) Fazer tomografia de corpo inteiro.
d) Fazer laparoscopia diagnóstica.
e) Receber droga vasoativa por cateter central.
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Paciente 32 anos, masculino, vítima de politrauma, evento carro x carro em rodovia, sem 
cinto de segurança, chega ao hospital com colar e prancha, com vias aéreas prévias, 
ausculta pulmonar preservada, PA 130 x 90 mmHg e FC 87 bat/min. Pulsos preservados 
e bacia estável. Dor abdominal à palpação e hematoma na região, com US FAST 
positivo em loja esplenorrenal (hipocôndrio esquerdo). A conduta correta é:
a) Tomografia de abdome total com contraste EV.
b) Analgesia e observação por 24h.
c) Lavado peritoneal diagnóstico e, se positivo, indicar laparotomia exploradora.
d) Devido ao FAST positivo e mecanismo de trauma, indicar laparotomia exploradora.
e) Devido ao FAST positivo, indicar videolaparoscopia diagnóstica.
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA IMEDIATA 
✔ Ferimento por arma de fogo com trajeto transperitoneal
✔ Instabilidade hemodinâmica
✔ Evisceração
✔ Irritação peritoneal
✔ Sangramento gastrointestinal (observado na sonda nasogástrica ou retal) ou do 
trato geniturinário 
med.estrategia.co
m
FERIMENTO NA PAREDE ANTERIOR
FERIMENTO NO FLANCO OU DORSO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TOMOGRAFIA COM DUPLO OU 
TRIPLO CONTRASTE
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Um paciente de 23 anos de idade, vítima de um assalto ao sair da faculdade, sofreu ferimento por 
arma branca em parede abdominal anterior há 30 minutos. Foi levado pelos colegas à Unidade de 
Pronto Atendimento (UPA). Está assintomático, e como o local era pouco iluminado, não viu o 
tamanho da faca. Ao exame físico, há um ferimento inciso horizontal (2,5 centímetros) na região 
hipogástrica a cerca de 3 cm à direita da linha alba, apresentando mínimo sangramento, dor 
abdominal apenas no local do ferimento, sem sinais de irritação peritoneal, pressão arterial = 120 x 80 
mmHg, frequência cardíaca = 92 bpm, mucosas normocoradas e enchimento capilar ungueal normal. 
Qual seriaa conduta adequada a ser tomada nesse caso?
a) Suturar o ferimento e encaminhar o paciente ao serviço de cirurgia para realização de tomografia 
computadorizada de abdome.
b) Realizar radiografias simples e ortostática de abdome e tórax, e manter o paciente em 
observações, se não houver achados positivos.
c) Realizar a exploração local do ferimento da parede abdominal e definir conduta de acordo com a 
presença ou não de violação peritoneal.
d) Não suturar o ferimento e encaminhar o paciente imediatamente ao serviço de cirurgia para 
realização de laparotomia exploradora.
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Paciente de 35 anos, do sexo masculino, dá entrada no pronto atendimento trazido por 
familiares, com queixa de "ferimento por faca na barriga". Ao exame, encontra-se lúcido 
e orientado, estável hemodinamicamente, sem sinal de irritação peritoneal, com queixa 
de dor no ferimento, localizado em flanco esquerdo, com cerca de 3 cm. Glasgow 15. 
Diante do exposto, qual é a conduta indicada?
A) Tomografia computadorizada de abdome com triplo contraste (oral, venoso e retal).
B) Exploração digital do ferimento, após anestesia local, assepsia e antissepsia.
C) Ultrassonografia na sala de trauma (FAST).
D) Laparotomia exploradora.
E) Expectar a evolução do paciente.
TRAUMA TORACOABDOMINAL
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
PACIENTE SEM INDICAÇÃO DE CIRURGIA IMEDIATA = LAPAROSCOPIA
PACIENTE COM INDICAÇÃO DE CIRURGIA IMEDIATA = LAPAROTOMIA
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Um paciente de 23 anos de idade, vítima de ferimento por arma branca em briga de rua, 
chega ao pronto-socorro trazido pelo resgate, todo imobilizado. Está consciente e 
orientado (Glasgow 15), normal hemodinamicamente, apenas um pouco assustado e 
taquipneico. O murmúrio vesicular está diminuído em hemitórax esquerdo. Tem ferimento 
único, por arma branca, em hemitórax esquerdo, logo abaixo da linha mamilar. Não sangra 
nem tem saída de ar. Não se acham outras lesões nem alterações ao exame físico. O 
FAST − Focused Assessment with Sonography for Trauma não detectou alteração no 
pericárdio. Drenado o tórax, houve saída de 300 mL de sangue. O dreno oscila bem e 
borbulha um pouco. Conduta mais adequada:
a) Observação clínica rigorosa, com FAST seriado.
b) Laparoscopia diagnóstica/terapêutica.
c) Toracotomia anterolateral esquerda.
d) Laparotomia exploradora.
e) Tomografia de tórax e abdome.
CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
EVITAR A TRÍADE LETAL
1- Controle da hemorragia: realizado através de ressecções de órgão não vitais 
(por exemplo o baço), empacotamento abdominal (colocação de compressas), 
reparo ou ligadura de vasos abdominais.
2- Controle da contaminação: reparo rápido ou ressecção intestinal (de 
preferência com grampeadores). Não realizar anastomoses.
3- Fechamento abdominal temporário (peritoneostomia).
ACIDOSE 
METABÓLICA
COAGULOPATIAHIPOTERMIA
med.estrategia.co
m
Obrigada
TRAUMA ESPLÊNICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
O baço é o órgão mais acometido no trauma abdominal fechado; 
Dor abdominal no QSE, fratura de arcos costais inferiores à esquerda
SINAL DE KEHR
TRATAMENTO? CIRÚRGICO? CONSERVADOR?
TRAUMA ESPLÊNICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
 GRAU LESÃO DESCRIÇÃO DA LESÃO
I Hematoma
Laceração
Hematoma subcapsular 50% da área superficial ou em expansão; hematoma 
subcapsular ou intraparenquimatoso em ruptura, hematoma intraparenquimatoso ≥ 5 cm 
ou em expansão. 
Laceração parenquimatosa > 3 cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares.
IV Laceração Presença de lesão vascular esplênica ou sangramento ativo confinado dentro da cápsula 
esplênica. 
Laceração parenquimatosa envolvendo vasos segmentares ou hilares que produzem > 
25% de desvascularização do baço.
V Vascular Presença de lesão hilar com desvascularização esplênica. 
Baço quebrado/pulverizado.
med.estrategia.com
TRAUMA 
ESPLÊNICO
LAPAROTOMIA
=
ESPLENECTOMIA
Lesão grau III e IV, com 
extravasamento ativo de contraste = 
embolização esplênica 
*controverso para lesão IV
PACIENTE ESTÁVEL
Prof. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TRAUMA ESPLÊNICO
Paciente instável
Irritação peritoneal
Outras lesões cirúrgicas 
abdominais
Falha no tratamento não 
cirúrgico
Lesão grau I, II, e III = 
Observação
Lesão grau IV e V =
laparotomia
TRAUMA ESPLÊNICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Mulher de 24 anos, vítima de atropelamento por motocicleta, é admitida em centro 
hospitalar de trauma. Encontra-se com via aérea pérvia, murmúrios vesiculares 
presentes e simétricos, frequência cardíaca 90 bpm, pressão arterial 115 x 75 mmHg, 
tempo de enchimento capilar normal, consciente, orientada, pupilas isocóricas e 
fotorreagentes. Dor abdominal em flanco e hipocôndrio esquerdos. Realizada tomografia 
de abdome, demonstrada a seguir. As demais fases do exame não trouxeram 
informações adicionais. Qual a conduta? 
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Qual a conduta? 
a) Laparotomia para esplenectomia. 
b) Laparotomia para "controle de danos". 
c) Tratamento não operatório
d) Laparoscopia para hemostasia. 
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Um paciente de 45 anos, vítima de queda de andaime, é atendido no serviço de 
urgência. A tomografia de corpo inteiro mostra trauma esplênico, com extravasamento de 
contraste na fase arterial (blush). O paciente não tem outras lesões, a não ser fratura 
fechada de ambos os antebraços, com boa perfusão e pulsos distais normais. Glasgow 
15, pulso: 102 bpm, PA: 100 x 75 mmHg, saturação de oxigênio em ar ambiente: 95%, 
tempo de enchimento capilar: 3 segundos. Recebeu já 1 litro de soro fisiológico 
aquecido. Intervenção indicada, em havendo disponibilidade de todos os recursos:
a) Embolização por arteriografia (radiologia intervencionista).
b) Laparoscopia para avaliar melhor o sangramento esplênico e possível hemostasia.
c) Esplenectomia por laparotomia.
d) Observação em unidade de terapia intensiva, com controle seriado de hemoglobina.
e) Sutura esplênica por laparotomia (operação com conservação do baço).
TRAUMA HEPÁTICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ O fígado é o primeiro órgão mais acometido no trauma abdominal 
penetrante por arma branca e o segundo no trauma contuso
✔ Dor abdominal no QSD, fratura de arcos costais inferiores à direita
✔ TRATAMENTO? CIRÚRGICO? CONSERVADOR?
TRAUMA ESPLÊNICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
 
GRAU
 
LESÃO DESCRIÇÃO DA LESÃO
I Hematoma
Laceração
Hematoma subcapsular 50% da área superficial ou em expansão; 
Ruptura de hematoma subcapsular ou parenquimatoso; Hematoma intraparenquimatoso > 10 cm ou em 
expansão.
Laceração > 3 cm de profundidade do parênquima.
Presença de lesão vascular do fígado ou sangramento ativo contido no parênquima hepático. 
IV Laceração Rupturaparenquimatosa envolvendo 25 a 75% de um lobo hepático ou 1 a 3 segmentos de Couinaud.
Sangramento ativo que se estende além do parênquima hepático até o peritônio.
V Laceração
 Vascular
Ruptura parenquimatosa de > 75% de um lobo hepático ou > 3 segmentos de Couinaud em um único lobo.
Lesão venosa justa-hepática ( veia cava retro-hepática e veias hepáticas principais centrais)
VI Vascular Avulsão hepática
med.estrategia.com
TRAUMA 
HEPÁTICO
LAPAROTOMIA
Lesão com extravasamento ativo 
de contraste (grau III, IV, V) = 
embolização hepática 
PACIENTE ESTÁVEL
Prof. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TRAUMA HEPÁTICO
Paciente instável
Irritação peritoneal
Outras lesões cirúrgicas 
abdominais
Falha no tratamento não 
cirúrgico
Lesão de baixo grau = 
Observação
Instável no intra-operatório:
Damage control - 
empacotamento hepático
Estável no intra-operatório:
Tratamento definitivo da 
lesão hepática
TRAUMA HEPÁTICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
med.estrategia.com
TRAUMA 
HEPÁTICO
LAPAROTOMIA
Lesão com extravasamento ativo 
de contraste (grau III, IV, V) = 
embolização hepática 
PACIENTE ESTÁVEL
Prof. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TRAUMA HEPÁTICO
Paciente instável
Irritação peritoneal
Outras lesões cirúrgicas 
abdominais
Falha no tratamento não 
cirúrgico
Lesão de baixo grau = 
Observação
Instável no 
intra-operatório:
Damage control - 
empacotamento hepático
Estável no 
intra-operatório:
Tratamento definitivo da 
lesão hepática
TRAUMA HEPÁTICO – CONTROLE DE DANOS
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
PERITONEOSTOMIA
TRAUMA HEPÁTICO – MANOBRA DE PRINGLE
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TRAUMA HEPÁTICO - COMPLICAÇÕES
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ Abscesso peri-hepático
✔ Ruptura da árvore biliar 
✔ Complicações isquêmicas relacionadas à angioembolização
✔ HEMOBILIA:
• Tríade de Sandbloom ou de Quincke: dor abdominal (73%), HDA (52%) e icterícia(30%)
• Diagnóstico: angio TC
• Arteriografia com embolização da artéria hepática = sangramento arterial!!!!
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
REVALIDA INEP
Um menino com 12 anos de idade é levado ao Pronto-Socorro de um hospital de referência por 
uma unidade de suporte avançado, após acidente de carro com colisão frontal. O paciente recebeu 
2 litros de Ringer Lactato e foi mantido sob máscara de oxigênio a 10 L/min. Queixava-se de dor 
abdominal difusa de forte intensidade e referia que estava usando cinto de segurança de dois 
pontos quando se acidentou. Ao exame físico, apresentou: pressão arterial = 80 x 60 mmHg; 
frequência cardíaca = 122 bpm; frequência respiratória = 26 irpm; Glasgow = 13; temperatura 
esofágica = 34,0 °C. Os exames laboratoriais realizados na ocasião mostraram: Hb = 9,0 g/dL (valor 
de referência: 12 a 14 g/dL); Ht = 27% (valor de referência: 36 a 42%); fibrinogênio = 65 mg/dL 
(valor de referência: 150 a 400 mg/dL); INR = 1,7 (valor de referência: 80 
mmHg), pCO2 = 29 mmHg (valor de referência: 35 a 45 mmHg), HCO3 = 18 (valor de referência: 22 
a 26); BE = -6 (valor de referência: +2 a -2); saturação de O2 = 100% (valor de referência: > ou 
igual 94%); lactato = 3,8 (valor de referênciavenosa e excretora tardia) 
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
GRAU ASPECTO TOMOGRÁFICO TRATAMENTO
I
Contusão renal e/ou presença de hematoma 
subcapsular contido, sem laceração renal
Conservador
II Laceração cortical 1 cm, sem extravasamento 
urinário. 
Hematoma perirrenal contido no retroperitônio.
Conservador
IV Laceração extensa, do córtex renal, medula e 
sistema coletor. 
Lesão vascular da artéria ou veia renal principal, 
com hematoma contido.
Cirurgia ou
Embolização por arteriografia 
(se disponível)
V Fragmentação total do rim ou 
Lesão (avulsão) do pedículo renal
Trombose arterial que desvasculariza o rim
Tratamento cirúrgico 
(nefrectomia)
TRAUMA DE BEXIGA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ 10% dos traumas urológicos, segundo mais frequente
✔ Trauma contuso: 85%
✔ Fratura pélvica concomitante (83-95%): ramos púbicos/anel obturador
✔ Hematúria macroscópica
✔ Dor suprapúbica 
✔ Incapacidade ou dificuldade em urinar
* Peritonite pode estar presente nos casos de lesão intraperitoneal.
TRAUMA DE BEXIGA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ LAPAROTOMIA
✔ CISTOGRAFIA RETRÓGRADA / TOMOGRAFIA
TRAUMA DE BEXIGA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TC com líquido livre sem lesão de víscera maciça + hematúria 
= 
pensar em lesão intraperitoneal
TRAUMA DE BEXIGA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
 
LOCAL DE LESÃO
 
TRATAMENTO
Intraperitoneal Laparotomia e rafia primária da lesão
Cateter vesical por 2 a 3 semanas
Extraperitoneal Cateter vesical de demora por 2 a 3 semanas
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Um homem de 42 anos estava dirigindo seu carro após ingestão excessiva de cerveja. 
Envolveu-se em colisão contra outro automóvel. No momento da colisão, estava sem 
cinto de segurança. Chocou-se contra o volante. Foi trazido pelo resgate consciente, 
com pupilas isofotorreagentes, com ventilação normal e estável hemodinamicamente. A 
pelve era estável, não tinha uretrorragia, mas tinha defesa à palpação de hipogastro e 
dor à descompressão brusca. Não urinou nenhuma vez desde o trauma. Foi feita 
sondagem vesical de demora, com saída de urina hematúrica. A tomografia com 
contraste endovenoso e injeção de contraste pela sonda vesical mostrou 
extravasamento de contraste pela bexiga, sem lesão de outras vísceras. Diagnóstico 
mais provável e melhor conduta:
a) Lesão intraperitoneal da bexiga – exploração cirúrgica com cistorrafia.
b) Lesão intraperitoneal da bexiga – sondagem vesical de demora por 14 dias.
c) Lesão intraperitoneal da bexiga – cistostomia de urgência.
d) Lesão extraperitoneal da bexiga – exploração cirúrgica com cistorrafia.
e) Lesão extraperitoneal da bexiga – sondagem vesical de demora por 14 dias
TRAUMA DE URETRA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ 4% dos traumas urológicos
✔ Trauma contuso: 90%
✔ Uretra anterior: fossa navicular, uretra peniana e uretra 
bulbar (85% dos traumas uretrais são na uretra bulbar). 
O tipo mais comum de trauma é a "queda a cavaleiro“.
✔ Uretra posterior: uretra membranosa e uretra 
prostática. As lesões geralmente ocorrem na uretra 
membranosa e estão associadas à fratura pélvica.
TRAUMA DE URETRA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ Tríade clássica: 
• uretrorragia (sangue no meato uretral), 
• incapacidade de urinar e 
• globo vesical palpável (”bexigoma”).
✔ Hematoma perineal ou “em forma de borboleta” 
✔ Diagnóstico: uretrocistografia retógrada
HEMATOMA EM FORMA DE ASA DE BORBOLETA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
Lesão da fáscia de Buck’s
TRAUMA DE URETRA - DIAGNÓSTICO 
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA
✔ NÃO SONDAR!!!!
TRAUMA DE URETRA – TRATAMENTO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ IMEDIATO: CISTOSTOMIA (POR PUNÇÃO OU ABERTA)
✔ DEFINITIVO: após 3 a 6 meses (pela Urologia)
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
 CAI NA 
PROVA
Homem, 29 anos de idade, vítima de acidente de moto, com trauma de períneo contra o 
tanque de combustível. Atendido em pronto-socorro, de acordo com as diretrizes da 
American Thoracic Society – ATLS: hemodinamicamente estável, sem sinais de fratura 
de bacia e sem alteração ao exame inicial. Durante avaliação secundária o paciente 
desejou urinar, porém apresentou dificuldade para iniciar micção. Ao exame do períneo 
foi encontrado hematoma e discreta uretrorragia. A principal hipótese diagnóstica e a 
conduta são, respectivamente:
a) Trauma de uretra peniana. Realizar sondagem vesical com sonda Foley fina.
b) Trauma de bexiga. Realizar laparotomia exploradora.
c) Trauma de uretra membranosa. Realizar cistostomia.
d) Trauma de uretra bulbar. Realizar uretrocistografia retrógrada.
e) Trauma de uretra bulbar. Realizar cistostomia.
Estratégia MED
TRAUMA CERVICAL
Prof. Renatha Paiva
CRM: 109.768
med.estrategia.co
m
TRAUMA CERVICAL
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
As lesões penetrantes são o mecanismo de trauma mais comum 
É considerado ferimento cervical penetrante quando há ultrapassagem do músculo platisma. 
TRAUMA CERVICAL
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
ZONAS CERVICAIS
TRATAMENTO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CONTROLE DE HEMORRAGIA
✔ Compressão direta
✔ Passagem de cateter balonado: medida temporária
✔ Tratamento cirúrgico?
NÃO FAZER 
EXPLORAÇÃO DIGITAL!
GARANTIR VIA AÉREA
TRATAMENTO CIRÚRGICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
INDICAÇÕES DE CERVICOTOMIA EXPLORADORA IMEDIATA
1. Instabilidade hemodinâmica
2. Sangramento ativo
3. Hematoma volumoso e/ou pulsátil e/ou em expansão
4. Lesões “óbvias” de via aerodigestiva:
• Ar borbulhando na ferida
• Insuficiência respiratória
• Saída de saliva pelo orifício da lesão
• Enfisema subcutâneo ou mediastinal extenso
• Disfonia/rouquidão/Estridor
• Disfagia
EXAMES COMPLEMENTARES 
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ Lesão vascular: Angiotomografia / Arteriografia /USG Doppler
✔ Lesão de laringe: Laringoscopia
✔ Lesão de traqueia: Broncoscopia
✔ Lesão de esôfago: EDA + esofagograma
med.estrategia.co
m
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
 CAI NA 
PROVA
Paciente, sexo masculino, 25 anos de idade, dá entrada na sala vermelha do 
Pronto-Socorro, trazido pelo SAMU, vítima de ferimento por arma branca no pescoço há 
uma hora. Paciente dá entrada com colar cervical e prancha rígida, apresentando 
confusão mental. No exame inicial,
A: Via aérea pérvia, apresentando ferida de 2,0cm aspirativa com sangramento ativo na 
topografia da cartilagem cricoide, SatO2: 88% com cateter de O2:15L/min;
B: murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios, FR: 28ipm;
C: Bulhas rítmicas e normofonéticas, FC: 92bpm, PA: 112x72mmHg, abdome indolor, 
pelve estável;
D: escala de coma de Glasgow:14, pupilas isocóricas e fotorreagentes;
E: presença de ferimento medindo 2,0cm na topografia da cartilagem cricoide com 
sangramento ativo.
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
 CAI NA 
PROVA
Diante desse quadro clínico, indique a primeira conduta que deve ser instituída na sala 
vermelha:
a) Curativo compressivo no ferimento com sangramento.
b) Exploração do ferimento para realizar hemostasia.
c) Transfusão de 2 concentrados de hemácias.
d) Intubação orotraqueal.
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
 CAI NA 
PROVA
Paciente, sexo masculino, 25 anos de idade, dá entrada na sala vermelha do 
Pronto-Socorro,trazido pelo SAMU, vítima de ferimento por arma branca no pescoço há 
uma hora. Paciente dá entrada com colar cervical e prancha rígida, apresentando 
confusão mental. No exame inicial,
A: Via aérea pérvia, apresentando ferida de 2,0cm aspirativa com sangramento ativo na 
topografia da cartilagem cricoide, SatO2: 88% com cateter de O2:15L/min;
B: murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios, FR: 28ipm;
C: Bulhas rítmicas e normofonéticas, FC: 92bpm, PA: 112x72mmHg, abdome indolor, 
pelve estável;
D: escala de coma de Glasgow:14, pupilas isocóricas e fotorreagentes;
E: presença de ferimento medindo 2,0cm na topografia da cartilagem cricoide com 
sangramento ativo.
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
 CAI NA 
PROVA
Após as medidas inicias de reanimação, indique a conduta mais adequada:
a) Realizar curativo no pescoço e encaminhar o paciente para a Unidade de Terapia 
Intensiva.
b) Realizar cervicotomia exploradora.
c) Fazer sutura do ferimento na sala vermelha e encaminhar o paciente para a Unidade 
de Terapia Intensiva.
d) Fazer exploração digital do ferimento para confirmar se houve lesão da via aérea.
Estratégia MED
TRAUMA 
VASCULAR DE 
EXTREMIDADES
Prof. Renatha Paiva
CRM: 109.768
med.estrategia.co
m
TRATAMENTO CIRÚRIGCO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
HISTÓRICO E ACHADOS DO EXAME FÍSICO DA LESÃO VASCULAR
ACHADOS MAIORES (“HARD SIGNS”)
• Indicação de exploração imediata para lesão vascular
• Sangramento pulsátil
• Hematoma em expansão 
• Frêmito palpável ou sopro audível
• Evidência de isquemia da extremidade: palidez, parestesia, paralisia, dor, 
ausência de pulsos e poiquilotermia (diminuição da temperatura)
TRATAMENTO CIRÚRIGCO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
HISTÓRICO E ACHADOS DO EXAME FÍSICO DA LESÃO VASCULAR
 ACHADOS MENORES
• Considerar diagnóstico por imagem posterior e avaliação para lesão 
vascular
• Histórico de hemorragia moderada
• Fratura, luxação ou ferimento penetrante na proximidade
• Pulsos diminuídos, mas palpáveis
• Déficit de nervo periférico na proximidade de grande vaso
• Lesões em proximidade com extremidade em pacientes com choque 
hemorrágico inexplicável (trajeto vascular)
ANGIOTOMOGRAFIA/ 
ARTERIOGRAFIA
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
 CAI NA 
PROVA
Paciente, sexo masculino, 32 anos de idade, é admitido no pronto-socorro, vítima de ferimento por 
arma branca, em face medial de braço esquerdo de, aproximadamente, 3 cm. Ao exame do 
membro atingido, foi identificada a presença de hematoma expansivo associado a perda dos pulsos 
distais sem déficit neurológico. No momento, encontra-se com pressão arterial mensurada no 
membro contralateral de 120/70 mmHg e frequência cardíaca de 80 bpm. Assinale a alternativa que 
apresenta, corretamente, a conduta a ser adotada nesse caso.
a) Deve ser realizada observação clínica rigorosa, e o tratamento operatório estará indicado na 
evidência de sinais de lesão neurológica.
b) Deve ser realizado índice tornozelo-braço e, caso se apresente alterado, deverá ser realizado 
exame de imagem complementar.
c) O paciente deve ser encaminhado para hemodinâmica para a angiografia, pois se encontra 
estável hemodinamicamente e a angiografia permite a determinação da extensão da lesão.
d) O paciente deve ser encaminhado para exploração cirúrgica imediata, sem a necessidade de 
exames complementares.
e) O paciente deve ser encaminhado para tomografia computadorizada, pois se encontra estável 
hemodinamicamente.
med.estrategia.co
m
Obrigada
Estratégia MED
med.estrategia.com
ABDOME AGUDO
ABDOME AGUDO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
Síndrome dolorosa aguda, não traumática, de intensidade variável, que leva o paciente a 
procurar o serviço de urgência e requer tratamento imediato, seja clínico ou cirúrgico. 
TIPOS DE ABDOME AGUDO:
•INFLAMATÓRIO
•OBSTRUTIVO
•PERFURATIVO
•VASCULAR
•HEMORRÁGICO
Estratégia MED
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
APENDICITE
med.estrategia.com
Prof. Renatha Paiva
CRM: 109.768
EPIDEMIOLOGIA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
•PRINCIPAL CAUSA DE ABDOME AGUDO
•Incidência: 2ª e 3ª décadas de vida (5-10% idosos);
•Gestante: principal causa de abdome agudo não obstétrico
FISIOPATOLOGIA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
HIPERPLASIA LINFÓIDE
OBSTRUÇÃO DA LUZ APENDICULAR
FECALITO
Cálculos, enema, parasitas
NEOPLASIAS
CRIANÇ
AS
FISIOPATOLOGIA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
Tipos de bactérias isoladas na apendicite perfurada Pacientes (%)
ANAERÓBIOS 
Bacteroides fragilis 80
Bacteroides thetaiotaomicron 61
Bilophila wadsworthia 55
Peptostreptococcus spp. 45
AERÓBIOS 
Escherichia coli 77
Estreptococos viridans 43
Estreptococos Group D 27
Pseudomonas aeroginosa 18
Fonte: Sabiston, 20ª edição
QUADRO CLÍNICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
DOR PERIUMBILICAL
MIGRAÇÃO PARA FID
NÁUSEAS E VÔMITOS
FEBRE BAIXA 
( 37,5 ° C 1 
Laboratório
Leucocitose da contagem de glóbulos brancos > 10 x 10 ⁹/ litro 2
Desvio à esquerda 1
Total 10
O-3: BAIXA 
PROBABILIDADE
≥ 4: PROVÁVEL 
APENDICITE 
≥ 7: ALTO RISCO DE 
APENDICITE 
DIAGNÓSTICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
O DIAGNÓSTICO DA APENDICITE AGUDA 
É EMINENTEMENTE CLÍNICO!
JOVEM, MASCULINO COM QUADRO TÍPICO DE 
APENDICITE AGUDA E 40 anos
TRATAMENTO
med.estrategia.co
m
APENDICECTOMIA VLP APENDICECTOMIA DE INTERVALO
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Paciente de 19 anos, queixando-se de dor epigástrica há 2 dias, associada à hiporexia 
e febre baixa. Nega vômitos. Hoje a dor ficou mais intensa e mais localizada em fossa 
ilíaca direita. Ao exame físico: bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, 
acianótico, afebril. Sem alterações no exame físico cardiopulmonar. Abdome com ruídos 
presente, flácido, doloroso em fossa ilíaca direita, sem sinais de peritonite. Relata dor 
em fossa ilíaca direita quandose comprime a fossa ilíaca esquerda. Apresenta 
leucocitose em hemograma, com discreto desvio à esquerda e aumento de proteína C 
reativa. Não há exames de imagem disponíveis. O provável diagnóstico e a conduta 
mais adequada é:
a) Apendicite aguda - transferência para realizar ecografia de abdome.
b) Diverticulite aguda - transferir para realizar tomografia de abdome.
c) Apendicite aguda – cirurgia.
d) Alta com sintomáticos.
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Homem, 37 anos de idade, refere dor abdominal na fossa ilíaca direita há 12 dias, 
acompanhada de febre de até 38ºC, perda de apetite e queda do estado geral. 
Procurou o serviço de urgência por duas vezes e há 6 dias foi iniciado 
ciprofloxacino devido à hipótese de infecção urinária. Retorna hoje ao Pronto-Socorro 
devido a persistência do quadro. Ao exame clínico: Regular estado geral, febril, 
FC:90 bpm, PA: 130x80 mmHg; Tórax sem alterações. Abdome flácido, massa 
palpável de cerca de 10cm na fossa ilíaca e flanco direito, dor localizada na região da 
massa. Sem sinais de irritação peritoneal. Toque retal sem alterações. Exames 
laboratoriais: Hb: 14,6 g/dL; Leuco: 26,57 mil/mm³; PCR: 324mg/dL; Creat: 1,37 
mg/dl; Ureia: 51 mg/dl; demais exames normais. Realizada tomografia de abdome 
(imagens a seguir): Qual é o melhor tratamento?
 
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Qual é o melhor tratamento?
A) Laparotomia exploradora e apendicectomia.
B) Apendicectomia por incisão de McBurney.
C) Drenagem da coleção por laparotomia mediana.
D) Drenagem percutânea da coleção.
 
Estratégia MED
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
DIVERTICULITE
med.estrategia.com
Prof. Renatha Paiva
CRM: 109.768
QUADRO CLÍNICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
DOR ABDOMINAL EM FIE 
CONSTIPAÇÃO (50%) 
DIARREIA (25%)
NÁUSEAS E VÔMITOS
FEBRE BAIXA 
SENSIBILIDADE
MASSA EM FIE
SINTOMAS URINÁRIOS
LABORATÓRIO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
Leucocitose com desvio à esquerda;
Aumento da PCR
Urina I: pode apresentar leucocitúria a aumento da flora bacteriana;
Urocultura positiva para flora colônica = pensar em fístula colovesical
DIAGNÓSTICO 
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TOMOGRAFIA DE ABDOME COM 
CONTRASTE 
PADRÃO OURO
COLONOSCOPIA 
CONTRAINDICADA
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
Estágio I Abscesso mesentérico ou pericólico, confinado
Estágio II Abscesso pélvico bloqueado
Estágio III Peritonite purulenta generalizada
Estágio IV Peritonite fecal generalizada
DIVERTICULITE - TOMOGRAFIA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
Espessamento localizado da parede intestinal (> 4 mm);
Borramento da gordura pericolônica;
Visualização dos divertículos;
Complicações (abscesso, fístula, obstrução, líquido livre, pneumoperitônio)
TRATAMENTO
med.estrategia.co
m
DIVERTICULITE AGUDA NÃO 
COMPLICADA
ANTIBIOTICOTERAPIA
DIVERTICULITE AGUDA 
COMPLICADA
ANTIBIOTICOTERAPIA
TRATAMENTO AMBULATORIAL = 
ATB VO + DIETA SEM RESÍDUOS
ABSCESSO 
(Hinchey I e II)
PERITONITE
(Hinchey III e IV)
JEJUM + 
ATB EV
CIRURGIA 
(HARTMANN)
*laparoscopia
Prof. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
DRENAGEM 
PERCUTÂNEA
** TRATAMENTO SOMENTE COM 
SINTOMÁTICOS
CIRURGIA DE HARTMANN
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Uma paciente de 67 anos de idade foi ao pronto-socorro com história de dor 
abdominal há quatro dias, associada à febre, sem vômitos. Antecedente pessoal inclui 
hipertensão, diabetes e sedentarismo. Ao exame físico, notou-se boa perfusão 
periférica e abdome pouco doloroso em quadrante inferior esquerdo. Os exames 
laboratoriais indicaram leucocitose > 15.000 e PCR > 20 mg/dL. Realizou uma 
tomografia, que evidenciou espessamento do cólon sigmoide (onde existem 
divertículos) e borramento da gordura adjacente.
Nessa situação hipotética, a melhor conduta será
a) antibioticoterapia e colonoscopia após seis semanas.
b) antibioticoterapia e colonoscopia precoce.
c) retossigmoidectomia com anastomose primária.
d) retossigmoidectomia com colostomia terminal.
e) videolaparoscopia para lavagem da cavidade.
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Paciente de 65 anos, sexo feminino, é atendida na urgência com quadro de dor 
abdominal de forte intensidade e sinais de peritonite difusa. Apresenta-se estável 
hemodinamicamente. Indicada laparotomia exploradora, sendo identificadas, no 
intraoperatório, contaminação difusa da cavidade abdominal por secreção purulenta e 
presença de área endurada, hiperemiada e perfurada em sigmoide, associada a 
grande quantidade de divertículos colônicos nesse local. Qual a melhor conduta 
terapêutica nesse momento?
a) Drenagem da cavidade abdominal e anticoagulação.
b) Proctocolectomia total + anastomose ileoanal com bolsa ileal “em J”.
c) Rafia da perfuração colônica + peritonesotomia.
d) Retossigmoidectomia + colostomia terminal à esquerda + fechamento do coto retal.
e) Ileotiflectomia + anastomose ileocolônica.
Estratégia MED
ABDOME AGUDO
OBSTRUTIVO
med.estrategia.com
Prof. Renatha Paiva
CRM: 109.768
CLASSIFICAÇÕES
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
1- QUANTO AO MECANISMO:
•Mecânica
•Funcional
2- QUANTO AO GRAU:
•Obstrução total
•Obstrução parcial
3- QUANTO À GRAVIDADE:
•Simples
•Estrangulada
4- QUANTO À LOCALIZAÇÃO:
•Alta = intestino delgado
•Baixa = intestino grosso
QUADRO CLÍNICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
DOR E DISTENSÃO 
ABDOMINAL 
PARADA DE ELIMINAÇÃO DE 
FEZES E FLATOS
NÁUSEAS E VÔMITOS
TIMPANISMO
RHA AUMENTADOS
SINAIS SISTÊMICOS
DIARREIA PARADOXAL CICATRIZ ABDOMINAL *
DIAGNÓSTICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
HISTÓRIA CLÍNICA
EXAME DE IMAGEM
EXAME FÍSICO
ROTINA RADIOLÓGICA DE 
ABDOME AGUDO
TOQUE RETAL!!!
LABORATÓRIO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ LEUCOCITOSE / ANEMIA;
✔ ALCALOSE METABÓLICA HIPOCALÊMICA, HIPOCLORÊMICA.
✔ HIPONATREMIA
✔ ACIDOSE METABÓLICA e LACTATO AUMENTADO = ISQUEMIA 
INTESTINAL (fase avançada)
EXAMES RADIOLÓGICOS
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
ROTINA RADIOLÓGICA DE ABDOME AGUDO
TRATAMENTO INICIAL
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
MEDIDAS DE SUPORTE
• Jejum
• Sonda nasogástrica: descompressão do trato gastrointestinal.
• Hidratação endovenosa.
• Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos.
• Analgesia.
• Antibióticos: a princípio, só há indicação de fazer antibióticos nos 
pacientes com indicação de tratamento cirúrgico (profilaxia) ou na 
presença de complicações.
• Tratamento conservador x tratamento cirúrgico
ADERÊNCIAS INTESTINAIS - BRIDAS
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ Causa mais comum de obstrução intestinal 
✔ Cirurgias abdominais prévias
✔ Exames de imagem com padrão de obstrução intestinal alta
✔ Tratamento:
• Conservador - 60-85%
• Cirúrgico: lise de bridas
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Homem de 55 anos refere vômitos biliosos, dor abdominal tipo cólica e parada de 
eliminação de gases e fezes há cerca de 3 horas. Fez cirurgia por úlcera péptica 
perfurada há 5 anos. Seu exame físico evidencia: cicatriz de incisão mediana 
xifopubiana, abdome pouco distendido e doloroso à palpação profunda, sem 
sinais de irritação peritoneal. Não foi possível palpar massas e/ou 
visceromegalias. A imagem a seguir corresponde à radiografia de abdome desse 
paciente. Nesse caso, além de reposição hidroeletrolítica, qual é a conduta mais 
adequada?
a) Videolaparoscopia diagnóstica.
b) Laparotomia exploradorade emergência.
c) Sondagem nasogástrica e observação clínica.
d) Descompressão colônica por retossigmoidoscopia.
ÍLEO BILIAR
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
ÍLEO BILIAR
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TRÍADE DE 
RIEGLER
ÍLEO BILIAR
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TRÍADE DE 
RIEGLER
ÍLEO BILIAR - TRATAMENTO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ Cirurgia = Laparotomia e enterotomia, retirada do cálculo e enterorrafia.
✔ Pacientes de baixo risco (ASA I ou II): acrescentar procedimento íleo biliar 
(colecistectomia e fechamento da fístula).
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Paciente feminina, 87 anos, procura pronto socorro com quadro de dor abdominal tipo 
cólica, de início há 2 dias, associada a vômitos e distensão abdominal. Nega febre. Ao 
exame físico: regular estado geral, desidratada, corada, anictérica, afebril. Exame físico 
cardiopulmonar normal. Abdome com ruídos hidroaéros reduzidos, distendido, sem sinais 
de peritonite com dor à palpação difusa. Submetido à radiografia de abdome agudo que 
revelou níveis hidroaéreos em todo intestino delgado com aspecto de “empilhamento de 
moedas”, aerobilia e imagem radiopaca em íleo terminal. O provável diagnóstico é:
A ) Adenocarcinoma de cólon esquerdo.
B ) Doença diverticular com obstrução intestinal.
C ) Íleo Biliar.
D ) Úlcera gástrica perfurada.
NEOPLASIA COLORRETAL
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ Causa mais comum de obstrução intestinal baixa
✔ Mais comum entre 60 a 80 anos
✔ Neoplasias de reto e cólon esquerdo = maior probabilidade de obstrução
✔ Obstrução em alça fechada = risco de perfuração de ceco (> 11 cm)
✔ Quadro clínico, exame físico rx com padrão de obstrução baixa
✔ Antecedente de alteração do hábito intestinal, emagrecimento, sangramento retal
✔ Dor e distensão abdominal, aguda ou subaguda
✔ Parada de eliminação de fezes e flatos (obstrução completa)
✔ Vômitos fecaloides e tardios = válvula ileocecal incompetente
✔ Toque retal: pode identificar neoplasia de canal anal e reto distal
NEOPLASIA COLORRETAL - TRATAMENTO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CIRÚRGICO
✔ Medidas de suporte
✔ Critérios importantes: localização, estabilidade hemodinâmica do paciente, 
expectativa de vida e presença de perfuração proximal com peritonite difusa.
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ Paciente instável/peritonite: Ressecção e ostomia
✔ Paciente estável/cólon em boas condições: Ressecção e 
anastomose primária
✔ Obstrução em alça fechada com perfuração de ceco: 
Colectomia total e ileostomia
✔ Neoplasia de reto médio/baixo e canal anal: Ostomia em alça
✔ Paliação: Derivação intestinal / stent
NEOPLASIA COLORRETAL - TRATAMENTO
CIRURGIA DE HARTMANN
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
COLOSTOMIA EM ALÇA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
Paciente de 60 anos de idade, masculino, procura hospital pronto-socorro com história 
de parada de eliminação de flatos e fezes há cerca de 1 semana. Nega vômitos. Ao 
exame físico, paciente em regular estado geral, desidratado, dispneico, taquicárdico. 
Abdome globoso, hipertimpânico, doloroso à palpação difusa, com sinais de irritação 
peritoneal. Toque retal com ampola retal vazia, sem fezes, sem muco, sem sangue em 
“dedo-de-luva”. Solicitadas radiografias de tórax e abdome, demonstrando distensão 
volumosa de cólon e ceco (maior que 12 cm), com níveis hidroaéreos, sem distensão 
de intestino delgado. Baseado nessas informações, qual a conduta?
a) Sonda nasogástrica.
b) Observação.
c) Laparotomia exploradora. 
d) Clister glicerinado. 
VOLVO DE SIGMOIDE
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ Segunda causa mais comum de obstrução intestinal baixa
✔ Sigmoide – 75% dos casos 
✔ Fatores de risco: Pacientes institucionalizados, doenças 
neurológicas e psiquiátricas, uso de medicamentos psicotrópicos, 
constipação crônica, doença de Chagas.
VOLVO DE SIGMOIDE
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
SINAL DO GRÃO DE CAFÉ
SINAL DO “U” INVERTIDO
SINAL DO “TUBO INTERNO DOBRADO"
TRATAMENTO
med.estrategia.co
m
INSTÁVEL E PERITONITE
ESTÁVEL E SEM PERITONITE 
LAPAROTOMIA E 
HARTMANN.
COLONOSCOPIA OU 
RETOSSIGMOIDOSCOPIA 
DESCOMPRESSIVA.
PROGRAMAR SIGMOIDECTOMIA 
PARA MESMA INTERNAÇÃO.
Prof. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CIRURGIA DE HARTMANN
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Um homem de 61 anos de idade foi admitido hoje no Pronto- Socorro com queixas de 
constipação, inapetência progressiva, aceitando somente dieta líquida desde ontem. O 
familiar relata parada de eliminação de gases, dor abdominal, vômitos fecaloides e 
aumento do volume abdominal nas últimas 24 horas. O paciente tem diagnóstico de 
retardo mental desde criança e faz uso de haloperidol (5 mg/dia). Nega cirurgia e 
internação prévias. Ao exame físico, apresenta-se desidratado, com facies de 
sofrimento, abdome intensamente distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos ausentes, 
dor à palpação superficial e profunda, ausência de sinais de irritação peritoneal. Toque 
retal sem fezes na ampola retal, ausência de massas ou alterações palpáveis. A 
radiografia simples de abdome demonstra ausência de gás no reto e imagem de 
distensão de alças com padrão de "U" invertido. Qual deve ser a conduta imediata no 
tratamento desse paciente?
 
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Qual deve ser a conduta imediata no tratamento desse paciente?
a) Laparotomia exploradora.
b) Vídeocolonoscopia descompressiva..
c) Hidratação vigorosa e instalação de sonda nasogástrica.
d) Instalação de sonda retal e aplicação de clister glicerinado.
e) Hidratação vigorosa e antibioticoterapia para esterilização do trato intestinal.
Estratégia MED
ABDOME AGUDO
PERFURATIVO
med.estrategia.com
Prof. Renatha Paiva
CRM: 109.768
ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA
med.estrategia.co
m
PRINCIPAL CAUSA DE AAP
✔ Mais comum em homens
✔ Duodenais mais frequente que gástricas - MAIS FREQUENTE: BULBO DUODENAL (1º), PRÉ-PILÓRICA (2º)
SEGUNDA COMPLICAÇÃO MAIS FREQUENTE (Sangramento é a primeira)
FATORES DE RISCO: 
✔ Infecção pelo H. pylori : + úlcera duodenal e pacientes mais jovens (20-50 anos)
✔ Uso AINE ou AAS (pacientes mais velhos)
✔ Tabagismo e álcool
QUADRO CLÍNICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
DOR ABDOMINAL 
SÚBITA
NÁUSEAS E VÔMITOS ABDOME EM TÁBUA
PERITONITE
SINAIS SISTÊMICOS
SINAL DE JOBERT
HISTÓRICO DE TABAGISMO E 
USO DE AINE
LABORATÓRIO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ Leucocitose com desvio à esquerda;
✔ Aumento da PCR
✔ Aumento da amilase (diagnóstico diferencial com pancreatite aguda)
DIAGNÓSTICO – EXAME DE IMAGEM 
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
ROTINA RADIOLÓGICA DE ABDOME AGUDO
• RADIOGRAFIA DE TÓRAX PÓSTERO-ANTERIOR (PA) EM PÉ 
• RADIOGRAFIA DE ABDOME ÂNTERO-POSTERIOR (AP) EM PÉ E DEITADO
ENDOSCOPIA 
CONTRAINDICADA
RADIOGRAFIA SIMPLES
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TOMOGRAFIA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Uma mulher com 31 anos de idade procurou atendimento de urgência relatando um 
quadro de dor abdominal de início abrupto, difusa, contínua, intensa, com duração de 
cerca de seis horas, acompanhada de vômitos. Referiu também que tem utilizado 
diclofenaco de sódio, 50 mg de 8/8 horas, há aproximadamente um mês, para 
tratamento de lombalgia.Ao exame físico: frequência cardíaca = 120 bpm, pressão 
arterial = 90 x 60 mmHg, temperatura axilar = 38,2°C. Ao exame do abdome, verifica-se 
a presença de aumento da tensão da parede abdominal, com dor intensa e difusa à 
percussão e à palpação superficial, dificultando a palpação profunda. Ruídos 
hidroaéreos diminuídos. O exame complementar mais indicado para a investigação 
diagnóstica inicial da paciente é a:
a) tomografia computadorizada do abdome.
b) radiografia de tórax e de abdome em ortostase.
c) ultrassonografia abdominal total.
d) endoscopia digestiva alta.
e) ressonância magnética do abdome.
TRATAMENTO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA = CIRURGIA!!!
✔ 1º: Medidas de suporte: 
✔ Jejum
✔ SNG
✔ Reposição volêmica
✔ Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
✔ Analgesia
✔ Iniciar antibióticos 
TRANSFERIR O 
PACIENTE!!!
PATCH DE GRAHAM
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Um homem de cinquenta anos de idade, etilista e tabagista, chega ao pronto-socorro 
por dor abdominal difusa iniciada há cerca de 30 minutos. Ele foi levado pelo médico 
da unidade básica de saúde, que fez o primeiro atendimento. Esse médico, além das 
informações clínicas sobre o caso, levou consigo uma radiografia de abdome, que 
mostrava uma lâmina aérea entre o fígado e o diafragma. Com base nesse caso 
hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta para o paciente.
a) endoscopia digestiva alta
b) tomografia computadorizada de abdome
c) dosagem de amilase e lipase
d) laparotomia exploradora.
e) passagem de sonda nasogástrica e reavaliação
med.estrategia.co
m
Obrigada
Estratégia MED
ABDOME AGUDO 
VASCULAR
Prof. Renatha Paiva
CRM: 109.768
med.estrategia.co
m
CLASSIFICAÇÕES
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
QUANTO À LOCALIZAÇÃO
✔ Isquemia mesentérica: acomete o intestino delgado
✔ Isquemia colônica: acomete o intestino grosso
QUANTO AO TEMPO DE EVOLUÇÃO
✔ Isquemia mesentérica aguda
✔ Isquemia mesentérica crônica 
QUANTO AO SEGMENTO VASCULAR ACOMETIDO
✔ Oclusão arterial
✔ Oclusão venosa
Estratégia MED
ISQUEMIA 
MESENTÉRICA 
AGUDA
Prof. Renatha Paiva
CRM: 109.768
med.estrategia.co
m
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
Isquemia 
mesentérica
Arterial
Aguda
Oclusiva
Embolia 
Trombose
Não oclusiva
Crônica
Venosa Trombose Venosa 
mesentérica 
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
ETIOLOGIA CARACTERÍSTICAS INCIDÊNCIA
EMBOLIA ARTERIAL
Ocorre devido a um trombo desalojado do átrio esquerdo, 
ventrículo esquerdo, válvulas cardíacas ou aorta proximal.
O local mais comum da obstrução é a artéria mesentérica 
superior.
50%
TROMBOSE ARTERIAL
Ocorre como um fenômeno sobreposto em pacientes com 
história de isquemia intestinal crônica por doença 
aterosclerótica.
15% a 25%
TROMBOSE VENOSA
Pode ser idiopática (por exemplo, estados 
hipercoaguláveis) ou por causas secundárias (por exemplo, 
malignidade ou cirurgia abdominal anterior). Raramente 
envolve o cólon.
5%
ISQUEMIA 
MESENTÉRICA
NÃO OCLUSIVA
Resultado de hipoperfusão esplâncnica e vasoconstrição 20% a 30%
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ Local mais comum: Artéria mesentérica superior 
✔ Ausência de estenose pré-existente (embolia)
✔ Circulação colateral (trombose)
✔ Origem dos êmbolos: átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, válvulas cardíacas ou aorta 
proximal. 
✔ Fatores de Risco: 
• Doença cardíaca: Arritmia (fibrilação atrial), infarto do miocárdio recente, doença 
valvular, aneurisma ventricular, endocardite infecciosa e insuficiência cardíaca. 
• Doença aórtica: Aterosclerose e aneurisma da aorta.
• Tabagismo, diabetes, coronariopatia (angina), insuficiência arterial periférica 
(claudicação intermitente, histórico de amputação de membro), dados que sugerem 
ateroescletrose sistêmica
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
QUADRO CLÍNICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
DOR ABDOMINAL 
DESPROPORCIONAL AO 
EXAME FÍSICO
Dor súbita, intensa, 
mesogástrica ou difusa
Não responde a opióides
Isquemia avançada: 
taquicardia, hipotensão, 
taquipneia e febre.
Náuseas e vômitos
ARTERIOPATAS
LABORATÓRIO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ Leucocitose com desvio à esquerda
✔ Hematócrito elevado (hemoconcentração)
✔ Aumento da PCR, amilase (elevada em 50% dos casos), fosfato e 
D-dímero*
✔ Acidose metabólica - valores de referência: pH: 7,35-7,45
✔ Aumento do lactato - valores de referência: 0,5-2,0 mmol/L ou 4,5 
a 18 mg/dL
✔ TGO, TGP, LDH e CK podem estar elevadas
DIAGNÓSTICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
ANGIOTOMOGRAFIA
EXAME INICIAL DE ESCOLHA
EMBOLIA = Falha de enchimento abrupto e arredondado (“Sinal do menisco”) em 
segmento arterial não calcificado, localizado na porção média e/ou distal da 
artéria mesentérica superior; 
TROMBOSE = Falha de enchimento em segmento arterial calcificado, na origem 
da artéria mesentérica superior e/ou tronco celíaco. Presença de circulação 
colateral (indica um processo mais crônico);
Pneumatose intestinal, gás no sistema portal/mesentérico e pneumoperitônio = 
isquemia avançada
EXAME INICIAL
DIAGNÓSTICO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
EXAME INICIAL
ARTERIOGRAFIA
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
EXAME PADRÃO OURO
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Um homem de 58 anos de idade, história recente de infarto do miocárdio, foi à 
Emergência com queixa de dor abdominal súbita no andar superior do abdome de início 
há 3 dias, negando febre, vômitos e alteração do ritmo intestinal. Ao exame físico, 
notamos paciente hipocorado +/4+, afebril, PA.: 90 x 60 mmHg, FC.: 120 bpm, FR.: 28 
irpm. Exame pulmonar sem alterações. Ritmo cardíaco irregular, sem sopros. Abdome, 
flácido, atípico, com peristalse débil, doloroso difusamente à palpação profunda, sem 
sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais evidenciando leucocitose, acidose 
metabólica com lactato elevado. Qual o diagnóstico mais provável?
a) Úlcera gástrica perfurada
b) Pancreatite aguda
c) Colecistite aguda
d) Isquemia mesentérica
med.estrategiaeducacional.com.brProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
CAI NA 
PROVA
Paciente masculino, 74 anos, diabético, hipertenso e com bypass coronariano prévio, deu 
entrada no hospital com diagnóstico de pé diabético, sem sinais de sepse, sendo internado 
para antibioticoterapia endovenosa. No segundo dia de internação, iniciou quadro de dor 
abdominal difusa, intensa, encontrado gemente no quarto. Ao exame, paciente acordado, 
comunicativo, gemente, afebril, eupneico, taquicárdico (frequência cardíaca de 101 bpm), 
ritmo cardíaco irregular, pulso amplo, abdome discretamente distendido, ruídos hidroaéreos 
diminuídos, timpânico, depressível, levemente doloroso, sem sinais de irritação peritoneal. 
Apresentou hábito intestinal normal até o início da dor. Diante do quadro, qual dos itens 
abaixo combina o tipo mais provável de abdome agudo e sua respectiva propedêutica de 
exame de imagem mais indicada:
a) Abdome agudo inflamatório, ultrassonografia de abdome total.
b) Abdome agudo obstrutivo, radiografia de abdome agudo (em pé, deitado e cúpulas 
diafragmáticas).
c) Abdome agudo hemorrágico, radiografia de abdome agudo (em pé, deitado e cúpulas 
diafragmáticas).
d) Abdome agudo vascular, angiotomografia de abdome com contraste endovenoso.
TRATAMENTO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
✔ Medidas de suporte
✔ Jejum (repouso intestinal)
✔ Descompressão gastrointestinal se houver íleo (SNG)
✔ Hidrataçãoendovenosa
✔ Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos;
✔ Evitar vasopressores e suspender drogas vasoconstrictoras (exemplo: digoxina), que podem exacerbar a 
isquemia;
✔ Antibioticoterapia empírica de amplo espectro 
✔ ANTICOAGULAÇÃO SISTÊMICA (heparina não fracionada): prevenir e evitar a propagação do 
trombo
✔ Longo prazo: prevenir futuros eventos embólicos com o uso de anticoagulantes orais e antagonistas da 
vitamina K. 
EMBOLIA ARTERIAL - TRATAMENTO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
TRATAMENTO DE ESCOLHA
EMBOLECTOMIA CIRÚRGICA 
TROMBOSE ARTERIAL - TRATAMENTO
med.estrategia.co
mProf. Renatha paiva - @prof.renathapaiva
REVASCULARIZAÇÃO MESENTÉRICA
✔ Aberta, endovascular ou combinada
✔ Realizada até 6 a 8 horas após o início dos sintomas
✔ Sem evidência clínica de isquemia avançada ou outras contraindicações à terapia trombolítica
✔ Endovascular: trombólise e angioplastia e colocação de stent (