Choque séptico

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Choque séptico
DEFINIÇÕES
Sepse: disfunção orgânica com risco de morte devido a uma resposta desregulada do organismo a uma infecção.
· Critérios: SOFA ≥ 2
Sepse grave: termo abandonado.
Choque séptico: subgrupo de sepse com disfunção cardiovascular e celular associada com risco aumentado de óbito.
· Critérios: uso de vasopressor para manter PAM > 65 mmHg E lactato > 18 mg/d L persistente após ressuscitação volêmica adequada.
FISIOPATOLOGIA
Contato com agente infeccioso → Liberação de citocinas, ativação do sistema complemento e da coagulação → Migração de leucócitos para o foco infeccioso → Produção de NO → Vasodilatação arteriolar e venodilatação → Hipotensão e diminuição do retorno venoso → Diminui perfusão tecidual.
QUADRO CLÍNICO
Os sinais e sintomas primários, em geral, provêm do órgão acometido pela infecção em seu início. A presença de disfunção orgânica não só tem valor prognóstico como também serve para determinar o suporte necessário a ser dado a esses pacientes.
	CV
	Hipovolemia, taquicardia, alargamento da pressão de pulso, extremidades quentes.
Hipotensão, choque.
Exames: ↑ lactato, ↑gap CO2, acidose metabólica, ↓SVC.
	Renal
	Oliguria, ↑ureia e creatinina.
	Pulmonar
	Hipoxemia refratária, diminuição da complacência pulmonar e necessidade de VM, SDRA.
	Neurológica
	Encefalopatia associada à sepse: déficit de atenção e distúrbio cognitivo
	Coagulação
	Estado pró-coagulante com surgimento de CIVD, bem como redução da atividade dos sistemas anticoagulantes e do sistema fibrinolítico.
Exames: plaquetopenia, ↑ TAP e TTPA, redução do fibrinogênio e aumento dos produtos de degradação da fibrina.
Exames solicitados: hemograma, lactato, gasometria arterial e venosa, ureia, creatinina, eletrólitos, TAP, TTPA, bilirrubinas, TGO/TGP, culturas, PCR, procalcitonina, troponina/CKMB*, ECG*, exames de imagem.
DIAGNÓSTICO
Escore SOFA
qSOFA: surgiu como uma forma de melhorar a triagem de pacientes sépticos em locais que não dispõem de recursos para realizar exames laboratoriais rapidamente e assim otimizar seu tratamento. É um identificador de pacientes com alto risco de óbito ou de permanecer na UTI por mais de três dias baseado apenas em dados clínicos sem necessidade de coleta de exames adicionais. A presença de dois ou três critérios positivos no qSOFA > 2 definiria esse paciente de alto risco, que deverá receber monitorização estrita e eventualmente transferência para UTI.
	PAS 4 mmol/L).
· Ressuscitação volêmica com dose fixa de 30 mL/kg de cristaloide em pacientes com hipoperfusão. Cuidado em pacientes com ICC, DRC dialítica, anúricos ou idosos com disfunção diastólica.
· Preferência pelo uso de cristaloides para expansão volêmica.
· Considerar o uso de albumina humana em pacientes com necessidade de grandes quantidades de fluidos e com preocupação em relação ao edema tecidual.
· Não se recomenda a utilização de coloides sintéticos para ressuscitação volêmica desses pacientes (pois são sabidamente associados a maior risco de injúria renal aguda e diálise).
A droga de escolha para o tratamento inicial da hipotensão não responsiva a fluidos é a noradrenalina. Quanto à meta de pressão arterial a ser atingida, a SSC recomenda uma meta inicial de PAM maior do que 65 mmHg.
Pacientes com choque séptico que evoluem com disfunção miocárdica aguda relacionada à sepse ou apresentam disfunção sistólica previamente conhecida identificada por ECO ou baixos parâmetros de perfusão podem se beneficiar do uso de inotrópicos. A droga de escolha nesses casos é a dobutamina. Sugere-se iniciar com doses
baixas (2,5 mcg/kg/min) e avaliar a resposta à terapia através de ecocardiogramas seriados ou coletas frequentes de saturação venosa central.
Uma possível sugestão de tratamento com CE incluiria pacientes com risco elevado de morte (choque séptico refratário, múltiplas disfunções orgânicas, escores de risco elevados). A dose recomendada é a hidrocortisona 200 a 300 mg/ dia por 7 dias, podendo-se suspender imediatamente após o uso.
• Suporte às demais disfunções orgânicas.
O paciente com sepse é um paciente de alto risco para múltiplas complicações clínicas. Assim, para pacientes sépticos internados na UTI, cuidados gerais de boa qualidade reduzem complicações.
Pacientes com sepse podem evoluir para SDRA. Nessa condição, abordagens associadas à menor mortalidade incluem ventilação mecânica protetora, com o objetivo de limitar o volume corrente a 6 mL/kg e a pressão de platô a menos de 30 cmH2O; e posição prona, por ao menos 12 horas, nas primeiras 24 horas de SDRA naqueles com relação PaO2/FiO2