Unidade 1 - Gestao em saude e seguranca do paciente (2)

Prévia do material em texto

Gestão em Saúde 
e Segurança do Paciente
Conteudistas
Liliane Bauer Feldman 
Michele Santos Malta
 
UNIDADE 1 
 
CONVERSANDO SOBRE 
SEGURANÇA – INTRODUÇÃO  
DE UM CASO
Estimado(a) aluno(a), nesta unidade, você aprenderá os conceitos e o 
movimento da segurança no mundo e no Brasil, além de compreender 
um pouco mais da forma com que as questões de segurança apare-
cem no cotidiano de um serviço de saúde, por meio do caso que você já 
acompanhou e que se inicia no cenário cirúrgico, com o paciente James. 
O objetivo é contextualizar a segurança e a gestão em saúde com alicer-
ces para incursão em seus processos abrangentes no cenário de saúde 
hospitalar.
Bons estudos!
 
 
 
3
 
GLOSSÁRIO
ICPS – International Classification for Patient Safety. 
OMS – Organização Mundial da Saúde. 
WHO – World Health Organization.
PDSA – Plan, Do, Study, Act – Planejar, Fazer, Estudar-controlar, Agir.
5W2H – 5 What, Who, When, Where, Why – 2 How much, How many.
GUT – Gravidade, Urgência, Tendência.
NOTIVISA – Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária.
VIGIMED – Sistema de Vigilância de Medicamentos.
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
UTI – Unidade de Terapia Intensiva.
IOM – Institute of Medicine.
JC – Joint Commission.
ONA – Organização Nacional de Acreditação.
PNSP – Programa Nacional de Segurança do Paciente.
RDC – Resolução da Diretoria Colegiada.
SUS – Sistema Único de Saúde.
ICPS – International Classification For Patient Safety.
PSP – Plano de Segurança do Paciente.
NSP – Núcleo de Segurança do Paciente.
IRAS – Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde.
IHI – Institute For Healthcare Improvement.
CBA – Colégio Brasileiro de Acreditação.
CCHSA – Canadian Council on Health Services Accreditation.
ACSA – Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.
COVID – Doença do Coronavírus. 
FMEA/HFMEA – Health Failure Mode Effect Analysis.
SNVS – Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.
PROADI-SUS – Programa de Apoio e Desenvolvimento do Sistema Único de Saúde.
SNI – Sistema de Notificação de Incidentes.
EAS – Eventos Adversos.
HRO – High Reliability Organization.
 
 
4
AULA 1 - QUAIS OS REFLEXOS DA SEGURANÇA 
NA HISTÓRIA DA SAÚDE?
 
 
A qualidade e a segurança em serviços de saúde têm desafiado os profis-
sionais da saúde e os gestores no seu trabalho diuturnamente. Por isso, 
o objetivo desta aula é ampliar o conhecimento dos gestores em compre-
ender a interligação dos processos de gestão, melhorando a assistência 
ao paciente ou usuário da saúde. 
Primeiramente, vamos esclarecer que o tema central dos casos será 
a Qualidade e Segurança em Saúde, entendendo que a qualidade do atendi-
mento é o grau em que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de 
resultados de saúde desejados para indivíduos e populações. É baseado em 
evidências e é fundamental para alcançar a cobertura universal de saúde. 
Cuidados de saúde de qualidade podem ser definidos de várias manei-
ras, mas há um reconhecimento crescente de que serviços de saúde 
de qualidade devem ser:
Eficazes, Seguros e Centrados na pessoa.
Sobre os benefícios que o paciente deseja, encontra-se que os cuidados 
devem ser:
Oportunos, Equitativos, Integrados e Eficientes.
Do ponto de vista do gestor, neste contexto, será enriquecedor se ele 
aplicar seu papel de influenciador, facilitador dos projetos de melhoria, 
removedor de barreiras, promotor de mudanças, com intuito de validar 
os processos de trabalho e se aproximar da linha de frente, tão desejosa 
deste apoio diretivo.
A segurança do paciente é uma ciência que conforme definição da 
Organização Mundial de Saúde se refere à “redução, a um mínimo aceitável, 
de risco de dano desnecessário”.
O relatório To err is human: Building a safer health system (KOHN; CORRIGAN; 
DONALDSON,1999) foi um marco para a segurança do paciente, quando 
a questão se tornou prioritária e reconhecida como um grave problema 
de saúde pública.
5
Esse relatório se baseou em duas pesquisas de avaliação da incidência 
de eventos adversos (EAs) em revisões retrospectivas de prontuários, 
realizadas em hospitais de Nova York, Utah e Colorado. 
Identificaram que cerca de 100 mil pessoas morreram a cada ano víti-
mas de EAs em hospitais nos Estados Unidos da América (EUA), o que 
representava também um grave prejuízo financeiro entre 17 e 29 bilhões 
de dólares anuais. No Reino Unido e na Irlanda do Norte, o prolongamen-
to do tempo de permanência no hospital devido aos EAs custou cerca 
de 2 bilhões de libras ao ano, e o gasto do Sistema Nacional de Saúde 
com questões litigiosas associadas a EAs foi de 400 milhões de libras ao 
ano. Estudos na Austrália, Inglaterra, Canadá, Nova Zelândia, Dinamarca, 
França, Portugal, Turquia, Espanha, Suécia, Holanda e Brasil, que utili-
zaram o mesmo método do estudo de Harvard, confirmaram que em 
média, 10% dos pacientes internados sofrem algum tipo de evento 
adverso e destes 50% são evitáveis.
As evidências alarmantes despertaram em todo o mundo o desenvolvi-
mento de mecanismos de prevenção à saúde. Isso resultou em maior 
conscientização sobre os erros, eventos adversos e falhas do sistema 
de atendimento, levando a Organização Mundial da Saúde (OMS) a criar 
a World Alliance for Patient Safety em 2004. 
Desde então, os gestores da saúde e países ao redor do mundo iniciaram 
suas jornadas para tornar o cuidado mais seguro e de qualidade, afinal 
essas são questões que implicam diretamente na eficiência do cuidado 
prestado, na otimização do uso do recurso público e da redução dos des-
perdícios, além de impactar diretamente no bem-estar.
Segundo a trilogia de Juran, a qualidade pode ser dividida em 3 momentos: 
1. Planejamento da Qualidade – Nesta etapa, podemos dizer que 
estão as metodologias e as estratégias que serão utilizadas para 
melhoria. Podemos citar alguns métodos como Modelo de Melho-
ria, Lean, Sistema Toyota ou outros.
2. Melhoria da Qualidade – É a etapa que executa todas as atividades 
necessárias para melhorar a qualidade, utilizando todas as ferra-
mentas e táticas necessárias para viabilizar a proposta.
3. Controle da Qualidade – É a fase em que todo o processo e resulta-
dos são monitorados, analisados e corrigidos quando necessário, 
por quem executa, para que o processo seja duradouro e susten-
tável ao longo do tempo.
Podemos citar o movimento pelas acreditações e certificações nos ser-
viços de saúde na década de 1990, que pode ser enquadrado como 
uma forma de Controle da Qualidade, em que os serviços são avaliados 
6
de acordo com padrões preestabelecidos periodicamente por avalia-
dores externos que realizam auditorias dos processos padronizados 
com objetivo de oferecer as certificações ou selos de reconhecimento. 
Esses são processos de contratação voluntária por aqueles que buscam 
o reconhecimento da qualidade dos serviços prestados.
A saúde tem incorporado o conhecimento de outras áreas como as 
indústrias de alta confiabilidade, sejam da aviação, indústria nuclear, 
petrolífera, espacial ou mesmo humana (psicologia, comportamento 
e fatores humanos). 
O gerenciamento de risco ao paciente, ao profissional, ao meio ambiente, 
foi incorporado das indústrias de alta confiabilidade à segurança em saú-
de no sentido de levar à segurança uma proposta estruturada e proativa 
de identificar, antecipar e planejar para prevenir ou mitigar danos e evitar 
prejuízos desnecessários ao sistema de saúde. O gerenciamento do risco 
é uma das atividades enquadradas na Melhoria da Qualidade, pois está 
voltado totalmente para redução de danos aos pacientes e a instituição.
Para entender como gerenciar o risco, precisamos conversar sobre 
alguns conceitos fundamentais.
RISCOS 
Riscos são inerentes a qualquer negócio, mas na saúde, a situação 
é mais crítica, por isso, como conceituado anteriormente, os serviços 
de saúde são denominados “sistemas complexos críticos” (BOZZANO; 
VILLAFIORITA, 2010). Gerir qualquer negócio sem ter uma política, uma 
estratégia e processos defator que interfere na qualidade da assistência de enferma-
gem. Texto & Contexto Enferm. Florianópolis, v. 15, n. 3, p. 442-448, jul. 
/set. 2006. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_art-
text&pid=S0104-07072006000300008. Acesso em: 17 fev. 2014.
SLAWOMIRSKI, L.; AURAAEN, A.; KLAZINGA, N. S. The economics of patient 
safety: strengthening a value-based approach to reducing patient harm 
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336661/9789240011632-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336661/9789240011632-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
http://www.scielo.br/pdf/csp/v28n11/19.pdf. 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072006000300008
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072006000300008
39
at national level. OECD Health Working Paper, [S. l.], n. 96, p. 1-67, jan. 
2018. Disponível em: https://dx.doi.org/10.1787/5a9858cd-en. Acesso 
em: 20 jan. 2022. 
SIQUEIRA, M. C. Justiça Restaurativa em Prática: conflito, conexão e 
violência. Belo Horizonte: Instituto Pazes, 2021.
SOUSA, P. MENDES, W. (org.). Segurança do paciente: criando orga-
nizações de saúde seguras. 2. ed. rev. atual. Rio de Janeiro, RJ: CDEAD: 
ENSP: Editora FIOCRUZ, 2019. 268 p.
WELLINGTON: HEALTH QUALITY & SAFETY COMMISSION. The global 
trigger tool: a review of the evidence. New Zealand: Health Quality & 
Safety Commission, 2016. Proqualis/Instituto de Comunicação Científica 
e Tecnológica em Saúde/Fiocruz. 
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Conceptual Framework for 
the International Classification for Patient Safety. Geneva: WHO; 
2009. (Final Technical Report, v1.1) Disponível em: https://www.who.int/
patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf. Acesso em: 30 jan. 2021.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global Patient Safety Action 
Plan 2021–2030: towards eliminating avoidable harm in health care. 
Geneva: WHO, 2021. Disponível em: https://www.who.int/teams/integra-
ted-health-services/patient-safety/policy/global-patient-safety-action-
-plan. Acesso em: 30 jan. 2021.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Quality Health Services: a plan-
ning guide. Geneva: World Health Organization, 2020. Disponível em: https://
apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336661/9789240011632-eng.
pdf?sequence=1&isAllowed=y. Acesso em: 30 jan. 2021.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Patient safety: global action 
on patient safety: report by the Director-General. Geneva: World Health 
Organization, 2019. Disponível em: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_
files/WHA72/A72_26-en.pdf. Acesso em: 30 jan. 2021.
WATCHER, Robert. Compreendendo a segurança do paciente. Porto 
Alegre: Artmed, 2010.
WHO. Quality Health Services: a planning guide. Geneva: World Health 
Organization, 2020.
ZAMBON, L. S. Classificação Internacional para a Segurança do 
Paciente da OMS - Caracterização Clínica. [S. l.]: Medicina Net, 2010. 
Disponível em: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/gerencia-
mento/3034/classificacao_internacional_para_a_seguranca_do_pacien-
te_da_oms_%E2%80%93_caracterizacao_clinica.htm?_mobile=off.
https://dx.doi.org/10.1787/5a9858cd-en.
https://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf.
https://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf.
https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/policy/global-patient-safety-act
https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/policy/global-patient-safety-act
https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/policy/global-patient-safety-act
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336661/9789240011632-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336661/9789240011632-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336661/9789240011632-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_26-en.pdf. 
https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_26-en.pdf. 
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/gerenciamento/3034/classificacao_internacional_para_a_segur
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/gerenciamento/3034/classificacao_internacional_para_a_segur
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/gerenciamento/3034/classificacao_internacional_para_a_segur
	_heading=h.3znysh7
	_heading=h.30j0zllgestão de risco é, no mínimo, um perigo. 
Quando negamos a possibilidade de identificar um risco, de prever as 
possibilidades e de fazer escolhas baseadas no histórico de dados, esta-
mos colocando o desfecho da situação a cargo do destino, do acaso.
A comunicação sobre os principais riscos de cada setor e as discussões 
diárias com a equipe vão proteger a todos, facilitar as tarefas do dia a dia 
e diminuir os riscos de algum desfecho indesejado.
Assista ao vídeo de percepção de risco para compreender um pouco 
mais como identificar os riscos:
Como desenvolver consciência do risco
 
https://www.youtube.com/watch?v=kakND0qG9K8
7
Vamos novamente ao caso.
O caso que traz o Sr. James no centro do cuidado em um serviço hospita-
lar de médio porte. Cenário onde ele realiza uma cirurgia com anestesia 
geral, faz previamente exames diagnósticos e são administrados medi-
camentos conforme definição do protocolo do serviço. Você consegue 
perceber a importância da segurança do Sr. James neste contexto de 
hospital de médio porte?
Destaca-se que alguns objetivos dos serviços de saúde são oferecer 
o melhor cuidado, atingir a necessidade do paciente, com qualidade, 
de forma segura, chegando aos melhores resultados para cada caso 
(expectativa clínica e do paciente). 
Gerenciar riscos não é só investigar e corrigir acidentes e, sim, fazer boas 
escolhas e optar, sempre que possível, por diminuir a exposição ao risco 
(REASON, 1997).
A seguir, vamos conversar mais sobre o contexto da qualidade e segu-
rança e avançar em questões como riscos e desfechos. 
CONTEXTUALIZAÇÃO, FATOS E DADOS 
DA SEGURANÇA DO PACIENTE 
Por que qualidade? 
A ocorrência de eventos adversos, decorrentes de cuidados inseguros, 
é considerada uma das 10 principais causas de morte e invalidez em 
todo o mundo. Serviços de saúde com baixa qualidade e particularmen-
te com cuidados inseguros, podem reduzir a confiança das pessoas na 
utilização do sistema. A facilidade de acesso ao serviço de saúde deve ser 
acompanhada pela segurança e melhoria da qualidade desses serviços. 
Ressalta-se que a assistência à saúde insegura causa uma quantidade 
significativa de danos evitáveis aos pacientes, sofrimento humano e afeta 
negativamente a qualidade dos serviços de saúde prestados. Estimativas 
mostram que, em países de alta renda, um em cada dez pacientes é 
prejudicado enquanto recebe cuidados hospitalares. Em países de baixa 
e média renda, evidências recentes sugerem que 134 milhões de eventos 
adversos ocorrem a cada ano devido a cuidados inseguros em hospitais. 
Na verdade, a segurança do paciente é um aspecto fundamental 
do atendimento de qualidade e, muitas vezes, é usada como uma 
porta de entrada para melhorar a qualidade dos serviços de saúde 
(SLAWOMIRSKI; AURAAEN; KLAZINGA, 2018). 
8
O argumento econômico também pode ser mencionado, já que o dano 
ao paciente suga uma carga pesada de recursos no sistema de saúde 
e na sociedade em geral. 
O dano ao paciente se manifesta diretamente na necessidade de tra-
tamento adicional, mais testes diagnósticos, internação prolongada ou 
(re)admissão ao hospital e uso adicional de materiais, medicamentos 
e equipamentos, muitas vezes escassos no sistema de saúde. 
O impacto do lapso, fragilidade ou gaps de segurança evitáveis na efici-
ência do sistema de saúde está recebendo maior atenção por parte dos 
formuladores de políticas (SLAWOMIRSKI; AURAAEN; KLAZINGA, 2018). 
Os efeitos econômicos mais amplos do dano incluem morbidade con-
tínua, redução da produtividade dos pacientes e de seus cuidadores, 
ao longo das respectivas vidas. 
O impacto financeiro também se estende à política, manifestando-se 
na redução da confiança no sistema de saúde e nas instituições sociais. 
Investir na prevenção de danos (custos de prevenção) pode, em teoria, 
criar valor em longo prazo por meio da redução dos custos que devem 
ser feitos para lidar com eventos adversos (custos de falha). 
Isso é semelhante a outros setores de alto risco, como viagens aéreas, 
empresa automotiva, indústria do petróleo, onde as decisões de inves-
timento são feitas equilibrando os custos de prevenção de erros com 
os custos incorridos por erros. Experiências recentes de companhias 
petrolíferas com custo relacionado a danos ambientais e da indústria 
automobilística com recall de séries de carros por causa de riscos à 
segurança ilustram isso. Os custos de falha não incluem apenas cus-
tos de reparo, perda de produção e custos legais, mas também danos 
à reputação, fidelização e enfraquecimento da confiança do cliente 
(SLAWOMIRSKI; AURAAEN; KLAZINGA, 2018).
9
Quadro 1 - Os eventos adversos podem diferir entre 
 os ambientes de atendimento.
Nível de 
cuidado
Evento adverso, 
específico para o nível de 
atendimento 
Fatores desencadeantes 
de eventos adversos 
independentemente do 
nível de atendimento
Atenção primária Eventos adversos a medicamentos 
/ erros de medicação; erro de 
diagnóstico / diagnóstico tardio. Falta de comunicação e informação, 
falta de habilidades / conhecimento, 
cultura organizacional inadequada, 
política desalinhada.
Cuidado 
prolongado
Eventos adversos a medicamentos, 
lesão por pressão, quedas.
Cuidados 
hospitalares
Infecções associadas a cuidados 
de saúde, TVP, eventos adversos a 
medicamentos, lesão por pressão, 
cirurgia em local errado.
 Fonte: Kingston-Riechers et al (2010); Etchells et al (2012), Levinson (2014).
O método “padrão ouro” de identificação dessas taxas atualmente é a revisão 
retrospectiva dos registros dos pacientes. Alguns incluem os dados de faturamento 
para avaliações de seguradoras, dados da alta hospitalar, dados de relatórios de 
incidentes clínicos voluntários ou extrapolação de resultados de estudos anteriores. 
Com a taxa do EA identificado, o tempo médio de permanência prolongado é estima-
do e multiplicado pelos custos médios ou diários específicos da doença e extrapolado 
para a área de interesse. 
Nota-se que a redução das injúrias pode liberar recursos para necessidades não aten-
didas no hospital. 
O relatório canadense de 2016 usou uma nova abordagem Hospital Harm Data 
para medir os danos ao paciente em hospitais. Constatou um dano em cada 18 
(5,6%) hospitalizações. No período de 2014-2015, 12,5% dessas internações resul-
tou em óbito, quatro vezes a taxa de mortalidade dos pacientes que não sofreram 
evento adverso (3,1%). 
No entanto, esses dados não foram ajustados ao risco e podem ser parcialmente 
explicados pelo fato de que pacientes mais complexos, que podem estar em maior 
risco de morrer, também têm maior probabilidade de sofrer um evento adverso. 
A maior proporção de EAs foi a pacientes clínicos (56% em comparação com 20% 
para pacientes cirúrgicos). 
10
Usando o indicador Hospital Harm Data, os pacientes que vivenciaram um 
EA passaram mais de meio milhão de dias adicionais no hospital durante 
2014-2015. Isso equivale a cerca de quatro grandes hospitais ou 1.600 leitos 
hospitalares por dia. O encargo financeiro agregado de danos aos pacientes 
em hospitais foi 685 milhões canadenses.
Você sabe o que é um evento adverso?
 
É um incidente que resulta em dano ao paciente. Dano 
causado pelo cuidado à saúde e não pela doença 
de base, que prolongou o tempo de permanência 
do paciente ou resultou em um dano temporário ou 
permanente, físico ou psicológico.
Dano ao paciente é qualquer dano não intencional 
e desnecessário resultante de, ou contribuído por cui-
dados de saúde. Como gestor, você pode dimensionar 
quantos dias de internação um EA pode ocasionar ao 
serviço de saúde onde atua? Em termos financeiros, 
já mensurou a perda?
No Brasil, comumente se vivencia a falta de leitos para 
internação de paciente. Na perspectiva de que o EA 
estende o tempo de hospitalização, e incide sobre 
a ocupação desnecessária dos leitos, bem como na 
dificuldade de acesso do paciente ao sistema de saúde. 
O que você pensa sobre isso? 
Veja, utilizaremos ao longo do curso os conceitos 
da OMS,aceitos no Brasil como a referência para 
o Programa Nacional de Segurança do Paciente 
do Ministério da Saúde e discutiremos o impacto 
do dano ao Sistema de Saúde.
O Quadro 2 a seguir mostra a incidência de eventos adversos (EAs) 
e o percentual de EA evitável em alguns países de 1992 a 2016, para 
observarmos a situação da segurança em alguns países.
 
 
 
11
 
Quadro 2 - Incidência de eventos adversos e percentual de eventos adversos evitá-
veis, de 1992 a 2016, em alguns países.
Incidência 
de eventos
adversos-EA
% EA 
evitáveis
Austrália, 1992 16,6 50,3%
Nova Zelândia, 1998 11,2 37,1%
Inglaterra, 1999-2000 10,8 48,0%
Canadá, 2000 7,5 36,9%
França, 2002 14,5 27,6%
Espanha, 2005 9,3 42,8%
Brasil, 2008 7,6 66,7%
Holanda, 2009 5,7 40,3%
Suécia, 2009 12,3 70,0%
Irlanda, 2016 10,3% 72,5%
Fonte: Ministério da Saúde (2011); Rafter et al (2016).
Lembrando que incidência é o número de casos novos da doença que inicia-
ram no mesmo local e período. Refere-se à intensidade com que acontece 
uma doença/ casos/ eventos adversos numa população, ela mede a frequ-
ência ou probabilidade da ocorrência de novos casos novos também. Alta 
incidência significa alto risco coletivo de adoecer. Exemplo da fórmula para 
incidência de flebite:
Prezado(a) aluno(a), por acaso, você já ouviu falar sobre a teoria do queijo suíço? 
James Reason, psicólogo na Inglaterra, desenvolveu a teoria do queijo suí-
ço. Ele definiu erro como falha na execução de uma ação planejada de 
acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano. Ele 
afirma que os erros podem ser ativos ou latentes e que usar barreiras pode 
impedir que o dano alcance o paciente (REASON, 2000). 
Assista ao vídeo para compreender essa teoria:
Modelo do Queijo Suíço de James Reason
Após assistir ao vídeo, a teoria faz mais sentido?
 
 
♦ Incidência de flebite = nº de casos novos de flebite em um dado local e período x 100 
 nº de pacientes-dia com acesso venoso periférico no mesmo local e período
https://www.youtube.com/watch?v=vn-WOLnQhBA
12
A figura a seguir apresenta as camadas do queijo suíço e relaciona essa 
teoria ilustrando as barreiras para o combate da Covid-19. Veja os buracos, 
as responsabilidades, o vírus da Covid-19 entrando e tentando ultrapassar 
as fatias até causar dano ao indivíduo. Além disso, estão representadas 
as barreiras em ação, ativas e praticadas pelas pessoas que evitariam a 
sequência do vírus.
Figura 1 - As camadas do queijo suíço mostram como prevenir 
e evitar o coronavírus.
Disponível em: https://captcharesolver.com/robot4/index.html?c=db98ed-
7d-ea06-4b66-8743-c29242bd79c3&a=l93363 
Os erros ativos são atos inseguros cometidos por profissionais em contato 
direto com o paciente. Por exemplo, a troca do medicamento no momen-
to da administração ao paciente. Os erros latentes são atos ou ações 
evitáveis dentro do sistema. Por exemplo, a falta do medicamento no 
hospital. A ideia é desenvolver uma abordagem sistêmica para gerenciar 
o erro ativo, latente ou a falha; ou seja, munir o sistema de processos, 
com condições suficientes, para que o incidente não aconteça. 
Os seres humanos cometem falhas e, portanto, erros são esperados. 
Os erros são consequências, não causas. Ainda que não se possa 
mudar a condição humana, é razoável agir naquelas condições em que 
os indivíduos trabalham, criando defesas ou barreiras no sistema (REIS; 
LAGUARDIA; MARTIN, 2012).
Lembre-se do caso: Você acha que a lesão provocada pelo equipamento 
de bisturi elétrico, no paciente Sr. James, poderia ter sido evitada?
https://captcharesolver.com/robot4/index.html?c=db98ed7d-ea06-4b66-8743-c29242bd79c3&a=l93363
https://captcharesolver.com/robot4/index.html?c=db98ed7d-ea06-4b66-8743-c29242bd79c3&a=l93363
13
Liste algumas barreiras que você pode implantar para prevenir esse risco e/
ou evento adverso, em um serviço de saúde. Faça esse treino e mais adiante 
dialogaremos sobre isso!
Errar é humano, mas há mecanismos para se evitar o erro e mitigar 
os eventos adversos, contudo é imprescindível um ambiente favorá-
vel às mudanças. Sobre esse assunto, vamos conversar mais na terceira 
e quarta unidade deste curso.
HISTÓRIA DA SEGURANÇA DO PACIENTE NO MUNDO
Caro(a) aluno(a), vamos dialogar mais sobre a segurança, com informações 
e acontecimentos ocorridos na saúde, que influenciaram esse movimento 
universal? 
Você sabia que nessa cronologia o precursor Hipócrates (460 a.C.) afirmou 
em seu juramento a execução da prática para o bem dos pacientes segun-
do seu poder e entendimento, e nunca para causar dano a alguém? Veja 
outros marcos:
 • Semmelweis (1818-1865) instituiu a lavagem das mãos que na assis-
tência é preceito basilar, para o combate da febre puerperal.
 • Florence Nightingale (1820-1910) implantou hábitos de higie-
nização do ambiente, iluminação, organização do trabalho, 
separação de pacientes por gravidade, rondas à beira leito 
noturnas, entre outros, resultando na preservação da vida dos 
pacientes/soldados. Assim, criou um método de representa-
ção gráfica que permitia ver rapidamente a evolução das taxas 
de mortalidade e as diferentes causas. 
 • Em meados de 1950 nos EUA, o Colégio Americano de Cirurgiões-
-CAC delegou oficialmente o Programa de padronização hospita-
lar para a Joint Commission on Acreditation of Hospitals atualmente 
Joint Commission – JC. 
 • Nos anos 2001, o relatório Crossing the quality chasm (cruzan-
do o abismo da qualidade: um novo sistema de saúde para o 
século 21) do Institute of Medicine –IOM reforçou a necessida-
de de transformação no sistema. Seis domínios foram definidos 
para caracterizar o desempenho de saúde, com destaque para 
o domínio da segurança do paciente, efetividade, foco no paciente, 
otimização, eficiência e equidade (BRASIL, 2013).
 • A JC foi designada pela OMS, em 2005, como primeiro parcei-
ro para ser um centro colaborador dedicado à segurança do 
paciente e definiu as metas internacionais: 1. Identificação cor-
14
reta dos pacientes; 2. Comunicação efetiva; 3. Segurança de 
medicamentos de alta vigilância; 4. Assegurar segurança para 
cirurgias; 5. Redução do risco de infecções associadas aos cui-
dados em saúde; e 6. Prevenção de complicações decorrentes 
de quedas; com objetivo de evitar danos ao paciente.
 • Em 2009, a OMS desenvolveu a campanha Cirurgias Seguras 
salvam vidas. Esse foi o 2º Desafio Global com a utilização 
da lista de verificação para a Cirurgia Segura. 
 • Em 2016, foi lançado o Terceiro Desafio Global da OMS: 
Medicações sem Danos, para reduzir os danos relacionados 
aos medicamentos em 50% em 5 anos.
 • Em 2009, foi lançada a Ferramenta Gatilho Global do Institute 
for Healthcare Improvement – IHI, como uma ferramenta de 
baixo custo para medir as taxas de EAs em organizações 
de saúde por meio de instrumento rastreador de gatilhos 
em prontuários.
A OMS tem atualizado sua estratégia global para a Qualidade 
e Segurança do Paciente desde 2019, a partir da qual produziu o Plano 
de Ação Global de Segurança do Paciente 2021-2030 e a Estratégia para 
Implantação da Qualidade.
O plano de ação tem como meta “alcançar a redução máxima possí-
vel de danos evitáveis devido a cuidados de saúde inseguros em todo 
o mundo”. Ele apresentou uma definição atualizada sobre segurança 
do paciente, leia a seguir:
DEFINIÇÃO SEGURANÇA DO PACIENTE
“Estrutura de atividades organizadas que cria culturas, processos, 
procedimentos, comportamentos, tecnologias e ambientes de 
saúde que, de forma consistente e de maneira sustentável reduz 
riscos e a ocorrência de dano evitável, torna o erro menos prová-
vel e reduz o seu impacto quando ocorre” (WHO 2009, 2021, p. 3).
De acordo com o Plano de Ação Global de Segurança do Paciente 
da OMS, tem como missão “impulsionar políticas e ações, com base 
na ciência, experiência do paciente, design de sistema e parcerias, 
para eliminar todas as fontes de riscos e danos evitáveis aos pacientes15
e profissionais de saúde” (WHO, 2019, p. 6). Além disso, o plano de ação 
segue os princípios: 
 • Envolver pacientes e familiares como parceiros em cuidados seguros.
 • Alcançar resultados por meio do trabalho colaborativo.
 • Analisar dados para gerar aprendizado.
 • Traduzir evidências em melhorias mensuráveis.
 • Basear as políticas e ações na natureza do ambiente de atendimento.
 • Usar conhecimentos científicos e a experiência do paciente para 
melhorar a segurança.
 • Incutir a cultura de segurança na concepção e prestação de cui-
dados de saúde. 
Estas ações estão estruturadas em sete objetivos estratégicos, com intuito 
de atingir a meta proposta até 2030. Veja a seguir.
16
Propostas para impulsionar a segurança do paciente 
em dez anos.
 • Políticas para eliminar danos evitáveis: Faça do “zero dano” 
um estado de espírito e uma regra de engajamento no pla-
nejamento e na prestação de cuidados, em todos os lugares. 
 • Sistemas de alta confiabilidade: Os sistemas de saúde alta-
mente confiáveis e organizações de saúde que protejam os 
pacientes diariamente dos danos.
 • Segurança dos processos clínicos: Garantia da segurança de 
cada processo clínico.
 • Envolvimento do paciente e da família: Envolva e capacite 
pacientes e familiares para ajudar e apoiar a jornada para 
um cuidado mais seguro.
 • Educação, habilidades e segurança do trabalhador de saúde: 
Inspire, eduque e qualifique os profissionais de saúde para 
contribuir para o design e para a entrega de cuidados seguros.
 • Informação, pesquisa, gestão de risco e melhoria: Garan-
ta um fluxo constante de informação e conhecimentos 
para conduzir a mitigação do risco, a redução nos níveis 
de dano evitável e a melhoria na segurança do cuidado
 • Sinergias, parcerias e solidariedade: Desenvolva e mantenha 
sinergia multissetorial e multinacional, solidariedade e par-
ceria para melhorar a segurança do paciente.
 
Veja que as propostas dependem da iniciativa e orientação do gestor da 
saúde. Patrocinar a implantação das diretrizes de segurança ao paciente 
cabem ao dirigente do serviço. Quando os profissionais e equipes estão 
motivadas e cientes do propósito do trabalho, esse processo pode ser 
agilizado. Contudo, a participação efetiva do gestor de secretaria de saú-
de, do diretor hospitalar, da UPA ou de algum serviço do SUS é condição 
sine qua non para fortalecer e sedimentar a segurança do paciente em 
todo território brasileiro. 
Como mostra a estratégia da OMS, a segurança do paciente é feita em 
um ecossistema como mostra o esquema a seguir.
17
Figura 2 - O Ecossistema para Implementação do Plano de Ação Global de Segurança do Paciente 
2021–2030
Fonte: Global Patient Safety Action Plan 2021-2030. 3 aug. 2021. Disponível em: 
https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705.
Leia o parágrafo a seguir e pense no caso problematizador. 
Reflita, e tente entender os aspectos positivos e negativos desse status.
 
 
 
“No meio assistencial, o uso seguro e racional de tecnolo-
gias passa por muitos processos, em geral, fragmentados. 
O cuidado é multidisciplinar, baseado em diversos conheci-
mentos técnicos e em muitas informações sobre o paciente 
e, em geral, é consequência de decisões inter-relacionadas, 
e por vezes, diante de complexas situações, uma elevada 
probabilidade de falhas é esperada” (SILVA, et al, 2006).
E, então... conseguiu perceber que o sistema de saúde é complexo? Muitas vezes há limitação 
de estrutura, disponibilidade de recursos humanos e gestão qualificados.
Fica claro que os desafios são imensos na saúde e que a evolução desse sistema passa pela 
qualificação dos gestores, dos processos de gestão e pelo desenvolvimento de um sistema mais 
seguro para todos. Esse ciclo virtuoso inicia-se pela identificação de problemas, percepção dos 
https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705
18
riscos e atuação estruturada para reduzir as falhas, mitigar os riscos e 
reagir para que o sistema esteja em modo de melhoria contínua e sus-
tentada ao longo do tempo.
As decisões estratégicas e táticas podem ter resultados mais efetivos com a 
sua participação como gestor de secretaria de saúde ou do serviço de saúde.
HISTÓRICO DA SEGURANÇA DO PACIENTE NO BRASIL
Estimado(a) aluno(a), que tal conhecermos o histórico da segurança do 
paciente no Brasil? Vamos lá!
Em 2013, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de 
Segurança do Paciente – PNSP por meio da Portaria nº 529, de 1º 
de abril de 2013 com o objetivo geral de contribuir para a qualificação 
do cuidado em saúde, em todos os estabelecimentos de Saúde do terri-
tório nacional, públicos e privados; e estabeleceu os seis protocolos bási-
cos de segurança do paciente a serem adotados por todos os serviços 
de saúde no país (BRASIL, 2013b; BRASIL, 2013c).
Em seguida, a Resolução da Diretoria Colegiada-RDC nº 36, publicada 
em 25 de julho de 2013, teve o intuito de regular as ações de segurança 
do paciente nos serviços de saúde com objetivo de instituir ações para 
a promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos 
serviços de saúde.
Nesta normativa, a direção de todos os serviços de saúde tem obriga-
toriedade de criar o Núcleo de Segurança do Paciente – NSP e elaborar 
o seu Plano de Segurança do Paciente – PSP em estabelecimentos de saúde 
de todos os níveis de atenção. A configuração depende do gestor local.
Desde então, a segurança do paciente foi inserida em diversas norma-
tivas e também passou a fazer parte das ações dos gestores em saúde 
que desejam estar atualizados com as boas práticas de gestão.
O movimento da qualidade, portanto, tornou-se a mola propul-
sora da adoção de conceitos como melhoria, processos e sistemas 
no ambiente da saúde.
A adoção de concepções advindas da teoria geral de sistemas permi-
te que passemos a compreender a organização composta por linhas 
de força hierárquica em que as partes são representantes dinâmicos 
e interdependentes de um todo. Assim, de nada adianta planejamento 
e estratégia sem que cada parte, ou seja, cada unidade, adapte-se 
e implemente as linhas de ação definidas.
19
Resultante da adoção dessas concepções colocadas, passamos a com-
preender que qualquer unidade ou pessoa envolvida na composição 
do serviço está em uma posição em que tem a capacidade de aumentar 
a probabilidade de obter o resultado desejado pela instituição, com o apoio 
de seus gestores, diminuindo, assim, a chance de resultados indesejados.
A seguir, faremos um resumo das normativas no Sistema Único de Saúde, 
seu conteúdo e suas implicações para o gestor da saúde.
Quadro 3 - Resumo das normativas no SUS
Tema Normativa Implicações
Regulação - Anvisa RDC/Anvisa nº 36/2013 institui 
ações para a segurança do 
paciente em serviços de saúde 
e dá outras providências;
Normativa relacionada às 
ações da vigilância sanitária 
para avaliação da Saúde.
Educação Resolução CNE/CES nº 3 2014 - 
Institui Diretrizes Curriculares 
Nacionais do Curso de 
Graduação em Medicina.
Normativa que institui e inclui 
no currículo da medicina 
do paciente
Educação Resolução CNRMS Nº 5 de 
07/11/2014 - Residência 
Multiprofissional em Saúde
Normativa que institui e inclui 
nas residência a segurança do 
paciente
Educação Resolução nº 569/ 2017. 
DCN de todos os cursos de 
graduação da área da saúde.
Inclui as diretrizes de 
segurança em Saúde.
Gestão Hospitalar Portaria GM/MS nº 3.390/ 
2013. Política Nacional de 
Atenção Hospitalar (PNHOSP)
Inclui a qualidade e segurança 
do paciente na política de 
Gestão Hospitalar
Gestão Hospitalar Portaria GM/MS nº 
3.410/2013. Diretrizes para a 
contratualização de hospitais 
no SUS
Inclui a qualidade e segurança 
do paciente na diretriz de 
contratualização dos serviços
Gestão Hospitalar e Educação Portaria Interministerial 
nº 285/2015. Programa de 
Certificação de Hospitais de 
Ensino (HE).
Inclui a qualidade e segurança 
do paciente para a certificação 
dos hospitais de Ensino
DoençasCrônicas Portaria nº 389/ 2014 Linha 
de cuidado da Pessoa com 
Doença Renal Crônica (DRC)
Inclui a segurança do paciente 
para a linha de cuidado
Vigilância em Saúde Portaria nº 183/ 2014. 
Vigilância em saúde.
Inclui a participação da 
Vigilância epidemiológica 
hospitalar - VEH no núcleo de 
segurança do paciente, como 
um agravo à saúde.
Atenção Primária Portaria nº 2.436/ 2017 - 
Política Nacional de Atenção 
Básica
Inclui a qualidade e segurança 
do paciente na PNAB.
Gestão Portaria nº 774, DE 13 DE 
ABRIL DE 2017 . Define 
normas para o cadastramento 
dos NSP no CNES
Orienta como realizar o 
cadastro dos Núcleos de 
Segurança do Paciente em 
serviços de saúde no Cadastro 
Nacional de Estabelecimentos 
de Saúde (CNES)
Educação Resolução nº 569/ 2017. 
DCN de todos os cursos de 
graduação da área da saúde.
Normativa que institui e inclui 
no currículo da farmácia as 
diretrizes de segurança 
do paciente.
Fonte: Autoria própria.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html
https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/legislacao/resolucoes/rces003_14.pdf/view#:~:text=Institui%20Diretrizes%20Curriculares%20Nacionais%20do,Medicina%20e%20d%C3%A1%20outras%20provid%C3%AAncias.
https://www.saude.go.gov.br/images/imagens_migradas/upload/arquivos/2018-11/resolucao-cnrms-no_-5-de-7-de-novembro-de-2014-retificacao.pdf
https://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2017/Reso569.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt3410_30_12_2013.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt3410_30_12_2013.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/prt0285_24_03_2015.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/prt0285_24_03_2015.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0389_13_03_2014.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0183_30_01_2014.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://www.in.gov.br/materia/-/asset_publisher/Kujrw0TZC2Mb/content/id/20170661/do1-2017-04-19-portaria-n-774-de-13-de-abril-de-2017-20170605
https://www.in.gov.br/materia/-/asset_publisher/Kujrw0TZC2Mb/content/id/20170661/do1-2017-04-19-portaria-n-774-de-13-de-abril-de-2017-20170605
https://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2017/Reso569.pdf
20
Conheça outros materiais e referências no link do Programa 
Nacional de Segurança do Paciente: https://www.gov.br/
saude/pt-br/composicao/saes/dahu/seguranca-do-paciente/
seguranca-do-paciente
Na biblioteca do curso está disponível para você acessar tanto 
a portaria que instituiu o Programa Nacional de Segurança do 
Paciente como a resolução RDC nº 36 da ANVISA que regula 
a segurança do paciente nos serviços de saúde. 
Recomendamos que você acesse para direcionar ou contri-
buir com seu trabalho na prática! Aprecie a leitura!
Saiba mais
Os Conselhos Profissionais, os serviços e os estudiosos também têm 
colaborado para a segurança em saúde na medida em que produzem 
materiais educativos, guias, protocolos, diretrizes entre outros. Por 
exemplo, o Conselho Regional de Enfermagem Coren-SP publicou e 
distribuiu o Guia: Uso Seguro de Medicamentos, composto por cinco 
videoaulas, handout e cartaz. Veja no link: https://portal.coren-sp.gov.br/
wp-content/uploads/2018/05/Uso-seguro-de-medicamentos-Handout-
29.11.2017-web.pdf 
A segurança do paciente também tem implicações na esfera do direito e 
necessita da atenção dos gestores, pois pode ser relacionada aos direi-
tos humanos, direito civil, direito público e direito penal.
Normalmente, os problemas da segurança do paciente só chegam aos 
advogados pela via das reações aos danos ocorridos nos serviços de saú-
de, isto é, quando os pacientes-familiares interpõem queixa contra o pro-
fissional ou a empresa em que foi atendido (Faria, Moreira, Pinto; 2019). 
Recentemente, novos caminhos para a resolução de conflitos têm sido apli-
cados na área da saúde, quando se enfrenta um EA como, por exemplo, 
a utilização da justiça restaurativa e da mediação-conciliação-arbitragem. 
O intuito é promover a paz social, ampliar a prática da comunicação não 
violenta e contribuir com o ganha-ganha. A abordagem restaurativa é um 
método de solução de incidentes que estimula a pessoa à responsabiliza-
ção consigo mesma, com o outro (a vítima, no caso) e com a família e comu-
nidade (GOUVEIA; CASOTTI, 2019; ANTONIASSI et al, 2019; ALVES, 2021). 
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/dahu/seguranca-do-paciente/seguranca-do-paciente
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/dahu/seguranca-do-paciente/seguranca-do-paciente
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/dahu/seguranca-do-paciente/seguranca-do-paciente
https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2018/05/Uso-seguro-de-medicamentos-Handout-29.11.2017-web.pdf
https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2018/05/Uso-seguro-de-medicamentos-Handout-29.11.2017-web.pdf
https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2018/05/Uso-seguro-de-medicamentos-Handout-29.11.2017-web.pdf
21
Gestor, na sua prática, você acredita que o método restaurativo ou 
a mediação de conflitos podem ser um elementos-chave para melhorar 
a segurança do paciente e favorecer as relações nos serviços de saúde?
Podemos citar alguns exemplos reais trazidos pela Sociedade Brasileira 
de Direito Médico e Bioética publicados na obra “Segurança do Paciente 
e Qualidade em Saúde”.
Exemplo 1: 
Os exemplos mencionados a seguir apresentam ações e recursos em 
procedimentos médicos, citados na obra, para minimizar danos e ele-
var a segurança assistencial. Os médicos ao usarem a videolaparosco-
pia para o procedimento cirúrgico permitem que o procedimento seja 
menos invasivo e acelere o restabelecimento do paciente. 
A utilização dos protocolos de prevenção de trombose venosa profunda 
–TVP, de prevenção de infecções relacionadas à assistência em saúde – 
IRAS, reforça as metas de segurança do paciente. 
O estímulo e persistência para a lavagem das mãos, para o uso da pulsei-
ra de identificação do paciente, no uso seguro de medicamentos, entre 
outros contribuem no envolvimento do profissional para prevenção 
de incidentes e eventos adversos. 
Exemplo 2: 
 Dar voz ao paciente: o caso Betsy Lehman (1993) 
“Betsy Lehman, de 37 anos, jornalista do jornal Boston Globe, tinha duas 
filhas. Em 1993, em tratamento de quimioterapia do câncer da mama, 
recebeu, durante quatro dias, por engano, uma dose muito mais elevada 
do que o prescrito. Apesar das suas inúmeras e repetidas queixas de dores 
e mal-estar, ela não foi avaliada pelos clínicos ou por exames. Seu coração, 
entre outros órgãos, já estava acometido, e um eletrocardiograma feito 
a tempo, na primeira queixa, teria mostrado que algo estava errado. 
O fato de ter falecido após ter telefonado a uma amiga e dizer que se 
sentia muito mal e de ter sido apurado que, desde o telefonema até ser 
encontrada morta, passaram 45 minutos sem que ninguém tivesse res-
pondido aos seus apelos. 
O caso Betsy Lehman foi de extrema gravidade e consequências dra-
máticas. Ela era jornalista, casada com um médico (curiosamente 
do mesmo hospital onde ocorreu seu tratamento e posterior falecimento) 
e vivia perto de Harvard. 
22
Do ponto de vista legal, nunca houve um processo contra os médicos 
que assistiram Betsy Lehman, e ninguém foi julgado ou condenado 
pelos erros fatais. Entretanto, o caso alavancou o estudo da segurança 
dos pacientes e a criação, em 2004, do Betsy Lehman Center for Patient 
Safety and Medical Error Reduction no Departamento de Saúde Pública 
do Estado do Massachusetts” (Sousa, Mendes; 2019).
Se você quiser conhecer outros casos, destaco a troca de medicamentos no 
Hospital de Santa Maria em Portugal, que lesionou os olhos de seis pacien-
tes, conforme dados do jornal Expresso: http://aeiou.expresso.pt/ceguei-
ra-em-santa-maria=s25185 [citado 2014 jan. 10] (SOUSA; MENDES, 2019). 
Enfatiza-se o engajamento dos pesquisadores para evidenciar a mini-
mização dos riscos, a diminuição dos prejuízos, aperfeiçoar a qualidade 
no dia a dia e ainda promover as publicações científicas que enaltecem 
instituições e os avanços na saúde. 
Valorizar e exaltar as ações individuais e coletivas reforçam a responsabi-
lidade e o compromisso de todos com a segurança! Consegue perceber a 
importância destes materiais e métodos, caro(a) aluno(a)?
Sabe-se que há muitos desafios... 
Entre eles, como tornar as unidades de saúde responsáveis por reporta-
rem seus erros, evitando que o dano do EA se transforme numa imediata 
sentença condenatória por parte da imprensa ou numa ação em tribunal? 
Como conscientizar gestores de saúde pelo cumprimento das normas 
e práticas de melhoria da qualidade e das metas de segurança em situ-
ações de crise e corte orçamentário?
Será necessário a compreensão que a manutenção dos serviços necessita 
ser acompanhada de serviços minimamente seguros, mesmo em situa-
ções desafiadoras, como são as emergências.
Vejam que a segurança do paciente se reflete na rede assistencial do SUS, 
no acesso aos serviços, na disponibilidade para a realização dos exames 
diagnósticos-laboratoriais, na agilidade para as consultas solicitadas, na 
aplicação das metas de segurança, entre outros.
O gestor engajado na segurança do paciente prioriza a segurança do 
paciente acima dos lucros isolados, elabora e define seus contratos de 
acordo com metas quantitativas de acesso ao serviço e qualitativas para 
a eficiência e efetividades dos procedimentos, além dos desfechos para 
o paciente, de modo que a rede de atenção à saúde seja universal e 
equitativa, prestada no tempo correto, local correto, paciente correto, 
no tempo oportuno e de acordo com as necessidades da população.
http://aeiou.expresso.pt/ cegueira-em-santa-maria=s25185 
http://aeiou.expresso.pt/ cegueira-em-santa-maria=s25185 
23
Sugerimos que você gestor ou diretor do serviço obtenha mais informações em 
seu estado e ou em seu município, como anda a prática da segurança do pacien-
te em seus serviços? Sendo um problema transversal, será também de solução 
compartilhada, seja dentro de um serviço ou em uma secretaria de saúde.
Bem, chegamos ao final desta primeira aula. Aqui você pôde aprender mais 
sobre o alerta da (in)segurança no mundo; a incidência de eventos adversos 
em alguns países; as barreiras para evitar danos e prejuízos; formas de geren-
ciar riscos; os recursos e a importância da participação do gestor do SUS, da 
UPA, do hospital público para sedimentar a qualidade e a segurança no país. 
Na próxima aula, aprofundaremos as questões relacionadas à taxonomia 
de segurança; os impactos de um incidente ou evento adverso; os modelos 
de segurança e o sistema de saúde. 
 
 
Caro(a) aluno(a), reflita sobre:
Qual será a sua conduta, como gestor de um serviço, diante 
das diretrizes de qualidade e segurança promulgadas?
Vamos seguir!
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24
AULA 2 - QUAIS OS IMPACTOS DE UM EVENTO ADVERSO NA VIDA 
REAL E SUAS IMPLICAÇÕES?
 
 
Claro, um evento adverso é sempre algo indesejado. O impacto do evento adverso para o 
paciente pode ser de intensidade leve até catastrófica quando causa a morte do indivíduo, 
e isso traz repercussões na família, trabalho e sociedade. Sendo assim, o objetivo desta aula 
é que você aprenda a identificar os riscos e gerenciá-los incorporando decisões com foco na 
segurança do paciente. 
Convidamos você a ler, compreender e a refletir sobre este tema. 
CONCEITOS E A TAXONOMIA SOBRE SEGURANÇA
Utilizaremos a Classificação Internacional de Segurança do Paciente (International Classification for 
Patient Safety – ICPS) da Organização Mundial da Saúde como referencial de nosso aprendizado.
As principais definições da ICPS estão listadas a seguir (OMS, 2009):
Quadro 4 - Definições e exemplos de alguns conceitos relacionados aos riscos. 
Risco: Probabilidade de um incidente ocorrer.
Ex.: Tipos de frascos de soro diferentes guardados na mesma prateleira.
Near miss= Quase erro, 
 Quase falha
Incidente que não atingiu o paciente. 
Ex.: Medicamento trocado percebido antes da administração ao paciente.
Incidente sem lesão Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano. 
Ex.: Dieta geral consumida, em vez de dieta leve prescrita.
Never events 
Evento inadmissível 
Evento adverso que jamais deveria ter ocorrido. 
Ex.: Uso de ar comprimido no lugar de oxigênio; cirurgia em local errado.
Circunstância de risco 
reportable circumstance
Situação em que houve potencial significativo de dano, mas não ocorreu um incidente.
Ex.: A escala de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva – UTI está defasada em um 
determinado plantão (Zambon, 2010).
 Fonte: OMS, 2009.
 
25
A Portaria nº 529 de 2013 e o Documento de Referência para 
o Programa Nacional de Segurança do Paciente definem con-
ceitos, conforme a OMS (2014) também os utiliza. Eles são 
importantes para mensuração, classificação, comparação 
com outros serviços e padronização da literatura no mundo. 
 
A RDC nª 36 de 2013 assumiu algumas definições para fins de 
sua normativa. Elas contribuem para especificar o que significa 
gestão de riscos, o que é o Núcleo de Segurança do Paciente e 
qual é a função do Plano de Segurança. Leia mais sobre isso! 
Saiba mais
COMPREENSÃO DA SEGURANÇA AMPLIADA PARA 
O SISTEMA DE SAÚDE
Uma das características dos sistemas de saúde é a produção de resul-
tados. Embora a garantia de qualidade defina que a totalidade das 
ações sistemáticas necessárias deva garantir que os serviços prestados 
estejam dentro dos padrões de qualidade exigidos para o fim a que 
se propõe, isso muitas vezes não ocorre. Cuidados inseguros, realiza-
dos com falhas, complicações, desperdício, ineficiência e elevado grau 
de insatisfação pelo paciente-familiar são recorrentes. 
É curioso o fato de que as medidas tomadas para reduzir EA no sistema de 
saúde, como o uso de protocolos, metas, guias e tantas outras estratégias, 
não terem ainda, conseguido fazer a assistência de saúde uma atividade 
segura, eficiente, uniforme, geradora de valor e satisfação. Isso reforça 
sua “complexidade” e refuta ações mecânicas.
De maneira simplificada podemos dizer que complexidade indica um 
processo que tem múltiplos passos e pontos de decisão. Os sistemas 
complexos necessitam da máxima atenção e muitas vezes os processos 
estão inter-relacionados. 
Exemplos: Uma caixa cirúrgica entregue sem um instrumento específico 
fundamental; um resultado de laboratório atrasado ou errado; se não há 
medidas de prevenção para estes eventos, há consequências significativas.
Nestes casos, indica-se a abordagem de sistema para identificar o que 
levou aos erros. É uma investigação imediata e intensiva seguida de uma 
análise multidisciplinar de sistemas para descobrir tanto as causas pró-
ximas como as causas sistemáticas dos erros. Baseia-se no conceito de 
26
que embora os indivíduos cometam erros, as características dos sistemas 
dentro dos quais eles trabalham podem tornar os erros mais prováveis e 
também mais difíceis de descobrir e corrigir. Além disso, intui que embora 
os indivíduos devam ser responsáveis pela qualidade do seu trabalho, os 
erros serão mais facilmente eliminados se nos concentrarmos nos siste-
mas em vez de nos indivíduos. Substitui a inquirição de culpa e centra-se 
nas circunstâncias e não no caráter
A avaliação dos riscos incorpora alguns pontos como; exame detalhado 
de um processo, a sequência de eventos; avalia o risco real e potencial, 
a falha ou pontos de vulnerabilidade e, por um processo lógico, define as 
áreas prioritárias para a melhoria com base no impacto real ou potencial 
para o cuidado ao doente (criticidade). Analisa a estimativa qualitativa 
ou quantitativa da probabilidade de ocorrência de efeitos (adversos) que 
possam resultar daexposição a eventos ou processos específicos ou da 
ausência de influências benéficas. 
Essas avaliações ajudam as organizações a entender a variedade de ris-
cos que enfrentam, tanto internamente como externamente, o nível de 
capacidade para controlar esses riscos, a probabilidade de recorrência 
e os seus potenciais impactos. Implica uma combinação da quantificação 
dos riscos e utilização do bom senso, avaliando e equilibrando esses riscos 
e os benefícios, ponderando inclusive sobre o custo para o sistema.
Prevenir incidentes e danos é o que se almeja na segurança 
do sistema de saúde!
A detecção é uma ação ou circunstância descoberta antes 
da ocorrência de um incidente.Por exemplo, revisar a pulsei-
ra de identificação do paciente e confirmar com o medicamento 
a ser administrado. Agir ao ouvir o alarme do monitor ou bomba 
de infusão. Tomar medidas mediante a auditoria, revisão, ou avaliação 
de riscos. As estratégias de detecção podem estar incorporadas for-
malmente no sistema (ex.: leitura do código de barra, grade contínua 
em todos os leitos), ou por meio das barreiras sistemáticas utilizadas 
(ex.: check list cirurgia segura, dupla checagem do medicamento). 
Fatores atenuantes são ações ou circunstâncias que previnem o inci-
dente ou dano. Pode conter a progressão de um incidente em direção 
ao dano. Lembre-se dos buracos do queijo suíço. Eles têm o objetivo 
de minimizar o dano ao paciente, serviço, profissional, e meio ambiente 
depois da ocorrência; e principalmente acionar mecanismos de controle 
imediatamente (WHO, 2009). 
27
Juntos, a detecção e os fatores atenuantes do dano podem impedir a pro-
gressão (mais grave e catastrófica) de um EA, prejudicando um ou mais alvos. 
 
Sobre isso e lembrando-se do caso problematizador, você 
considera que a troca do resultado do exame diagnóstico 
do Sr. James poderia ter sido evitado? Você pode explicar como 
é e o que fazer para que o processo se torne mais seguro
As ações geradas após a ocorrência de falhas e eventos adversos são 
chamadas de gestão reativa dos riscos, sendo por exemplo:
 • Análise de causa raiz
 • Revelação (disclosure) do EA ao paciente-usuário
 • Pedido de desculpas
 • Mediação de conflitos
O debriefing
As ações na gestão reativa de riscos servem para reduzir ou tratar os 
riscos com medidas tomadas para prevenir a repetição do EA e melhorar 
a resiliência do sistema. Elas devem reduzir, gerir ou controlar o dano. 
São ações dirigidas ao doente (ex.: aplicação das metas de segurança, 
seguimento das orientações); ao pessoal (ex.: capacitação em segurança, 
uso de ferramentas para análise de riscos); à organização (ex.: definição 
da política, princípios e diretrizes de segurança, avaliação proativa dos 
riscos) (OMS, 2009). 
“O perigo e o risco são componentes inerentes a qualquer atividade, mas 
existem algumas atividades onde o ‘risco potencial’ é mais alto do que 
das outras, onde qualquer erro pode levar a consequências desastrosas” 
(REASON, 1997; REASON, 2003).
Quando estamos fazendo a gestão do risco, seja em nível estratégico, 
gerencial ou mesmo na gestão do risco do dia a dia, devemos estar aten-
tos às condições em que o risco inerente da atividade seja alto.
28
Fazer gestão do risco não se trata de eliminar todos os riscos, e sim, 
de possuir ferramentas para identificar os pontos de maior potencial 
de risco, implantar e gerenciar as práticas de segurança e aumentar a 
chance de tudo dar certo. Quando nosso gerenciamento falha, devemos 
investigar as causas e implantar ações de melhoria (ISO, 2018).
O objetivo da gestão do risco é a criação e proteção de valor em saúde. 
Melhorar a segurança, o desempenho, a eficiência e a experiência das 
pessoas, tanto dos profissionais de saúde como dos pacientes e seus 
familiares (ISO, 2018).
Vejamos mais detalhes de como se dá a gestão proativa de riscos.
Como identificar os riscos?
Figura 3 - Passo a passo para avaliação simplificada de riscos em saúde.
Fonte: National Patient Safety Agency-NHS. A Avaliação Simplificada de Riscos 
em Saúde,2017.
METODOLOGIAS UTILIZADAS PARA A MELHORIA 
DA QUALIDADE E SEGURANÇA
A OMS criou o programa Segurança do Paciente em 2004, designada a coor-
denar, disseminar e acelerar as melhorias relativas à segurança do paciente. 
Iniciaram-se também os desafios globais, liderados pela OMS.
29
O 1º desafio global foi “Uma Assistência Limpa é uma Assistência 
mais Segura”, com intuito de prevenir infecções relacionadas 
à assistência à saúde (IRAS). O foco foi o protocolo de higiene 
das mãos. 
O 2º desafio global foi “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”. O esco-
po foi a implantação das listas de verificação da cirurgia: antes, 
durante e após o procedimento cirúrgico para reduzir a ocor-
rência de eventos adversos. 
Em 2017, o 3º desafio global de segurança foi “Medicação sem 
Danos” para reduzir os danos relacionados à medicação.
O Institute for Healthcare Improvement – IHI, nos EUA, lançou campanhas 
para salvar vidas com a utilização de pacotes de cuidado (bundles) e 
o Modelo de Melhoria, destinados às práticas de prevenção de infec-
ções: respiratórias, cirúrgicas, associadas a cateteres venosos centrais, 
por estafilococos resistentes à meticilina; agilizar a assistência no infarto 
agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca; aperfeiçoar a reconciliação 
medicamentosa e controle de medicamentos de alta vigilância; fortale-
cer as estratégias de prevenção de lesões por pressão; criar mais times 
de resposta rápida e gerar programas de melhoria de qualidade. 
O Modelo de Melhoria, desenvolvido pela API (Associates in Process 
Improvement), é uma metodologia que agrega os princípios de gestão 
enfatizados pelo Dr. Deming na teoria de conhecimento profundo e de 
W. Shewhart para compreender que o processo é uma fase fundamental 
para garantir que determinado serviço possa ser realizado de manei-
ra padronizada e o mais próximo possível do ideal, onde o Controle 
Estatístico de Processos (CEP) é o processo de mensuração utilizado 
ao longo do tempo para saber se houve uma melhoria.
♦ Caro gestor, você conhece o Modelo mencionado? Que tal compreen-
der melhor sua aplicabilidade?
A acreditação é um sistema de avaliação externa, voluntário, que verifica 
a conformidade dos padrões requeridos ao serviço. As instituições acre-
ditadoras no Brasil são a Organização Nacional de Acreditação – ONA, 
a Comissão Conjunta Internacional (Joint Commission International – JCI), 
o Conselho Canadense de Acreditação de Serviços de Saúde – CCHSA 
(Canadian Council on Health Services Accreditation), representada pelo 
30
Instituto Qualisa de Gestão, e a Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. 
Todos os modelos incorporaram critérios de segurança, gestão e gerencia-
mento de riscos nos respectivos nos manuais, ampliando em cada revisão 
os componentes de avaliação, tornando-se este, mais uma oportunidade 
de avanço para os serviços de saúde no país.
Os protocolos incluem medidas voltadas para a segurança e devem ser 
aplicados, uma vez que previnem infecções, erros, incidentes, reduzem 
danos e prejuízos. Alguns são orientações simples, outros são algorit-
mos complexos e múltiplas variáveis. Este ordenamento proporciona 
o cuidado assistencial mais seguro e qualificado, e inclusive é elemento 
obrigatório do Plano de Segurança do Paciente, o qual iremos abordar 
na próxima unidade deste curso. 
Se você for gestor de uma área clínica, sugere-se a leitura de pelo menos 
uma publicação ou artigo científico relativo à cada protocolo, para ajudar 
na implementação. Além disso, sugere-se o uso de indicadores para o 
monitoramento da implantação dos protocolos, bem como a sua adesão 
e o número de eventos adversos evitados.
Se você é gestor de uma instituição ou gestor local de saúde, deve se impor-
tar se os protocolos já estão implantados em seu local e caso não estejam, 
lidere junto às áreas um movimento para implantação e acompanhe se os 
eventos adversos estão reduzindo ao longo do tempo.Apoie também a 
educação permanente de seus trabalhadores, afinal, só realiza o cuidado 
padronizado o profissional que foi previamente capacitado para agir assim.
A seguir, estão listados alguns exemplos de indicadores.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31
 
Quadro 5 - Indicadores de segurança do paciente. 
1. Higienização das mãos
 • Número de episódios de higienização das mãos realizado pelos profissio-
nais de saúde/ número de oportunidades de lavá-las (enfermaria, unida-
de ou serviço). 
 • Monitoramento do volume de sabonete e ou antissépticos para lavagem 
das mãos associado à preparação da solução alcoólica ou não, utilizada 
para cada 1.000 pacientes-dia.
2. Identificação do paciente
 • Taxa de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente.
 • Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes 
atendidos na instituição.
3. Segurança na prescrição, uso 
e administração de medica-
mentos
 • Taxa de erros na prescrição, dispensação e administração de medicamentos.
4. Cirurgia segura
 • Percentual de pacientes que recebeu antibioticoprofilaxia no momento 
adequado (em 60 min.).
 • Taxa de adesão à lista de verificação da cirurgia segura.
 • Taxa de infecção cirúrgica.
5. Prevenção de lesões (ou úlce-
ras) por pressão
 • Percentual de pacientes submetidos à avaliação de riscos para UPP 
na admissão.
 • Percentual de paciente recebendo avaliação de risco diária para LPP.
 • Incidência de LPP.
6. Prevenção de quedas
 • Número de quedas sem dano.
 • Número de quedas com dano.
 • Índice de quedas: número de eventos /número de pacientes dia x 1000.
7. Comunicação efetiva
 • Proporção de prescrições verbais e telefônica.
 • Proporção de registro de comunicação de resultados críticos de exames 
diagnósticos.
 • Proporção de registro de transição do cuidado.
32
Ressalta-se a seguir que o mais importante para o gestor é:
 • Identificar quais os problemas prioritários a serem enfrentados 
para melhorar a qualidade e melhorar a segurança no nível local.
 • Priorizar a qualidade e a segurança do paciente no planeja-
mento estratégico por meio de desfechos e redução de des-
perdícios (tempo, profissionais ou financeiro).
 • Definir um método adequado para utilizar em sua realidade.
 • Monitorar por meio de indicadores estratégicos para saber 
se está evoluindo rumo à melhoria.
 • Apoiar as ações que acontecem no nível tático e operacional.
 • Remover as barreiras sempre que necessário.
 • Atuar para proporcionar um clima de segurança psicológica 
entre os trabalhadores.
HOSPITAIS SEGUROS
Caro(a) aluno(a), você sabe o que são os hospitais seguros? 
Bem, a OMS tem trabalhado com mais uma estratégia chamada Hospitais 
Seguros, para redução dos riscos em saúde e o desenvolvimento seguro 
do atendimento ao paciente em hospitais. Para se enquadrar, o hospi-
tal deve ser capaz de garantir o seu funcionamento eficiente durante um 
desastre (incêndio, terremoto, fenômeno climático, etc.). Dessa forma, 
as construções e reformas precisam considerar a localização, a estrutura, 
os equipamentos e os recursos humanos, para resolutividade eficaz e efi-
ciente no momento de enfrentamento da situação de contingência. Não 
obstante, na América Latina e Caribe, 67% das unidades hospitalares se 
encontram em zonas de risco, sendo afetadas, por exemplo, por fenôme-
nos geológicos, hidrometeorológicos, sociais, ambientais e químico-tecno-
lógicos; acarretando um cenário no qual mais de 45 milhões de pessoas 
ficam sem receber assistência a cada ano (ANVISA, 2019).
Parece desanimador, mas há perspectivas! 
Vamos conhecê-las? 
33
 
CONTEXTO ASSISTENCIAL NOS NÍVEIS LOCAL, MUNICIPAL E ESTADUAL 
DO CUIDADO DE SAÚDE
O sucesso e a sustentabilidade dos esforços de melhoria da qualidade e segurança dependem 
do alinhamento e integração eficazes entre os níveis local, municipal e estadual. Além disso, 
a necessidade de líderes em cada nível para entender as atividades e recursos necessários não 
apenas dentro de sua própria área, mas em todo sistema para a atenção ao paciente-usuário. 
A OMS enfatizada e encoraja uma abordagem com foco no sistema, para melhorar a qualidade 
e a segurança do serviço prestado à população. Veja o esquema proposto.
Figura 4 - Resumo sobre planejamento de qualidade em serviços de saúde.
Fonte: Quality health services: a planning guide. Geneva: World Health Organization; 2020.
 
 
 
 
 
34
 
Essa abordagem de sistema tem cinco implicações importantes:
1. Os requisitos básicos relevantes para cada um dos três níveis 
– suporte no local; medição; compartilhar e aprender; envol-
vimento das partes interessadas e da comunidade; e gestão – 
fornecer um ponto de ligação claro entre os respectivos níveis.
2. Cada uma das cinco alavancas dos sistemas de saúde deve ser 
considerada no planejamento de ações para a qualidade em 
cada um dos três níveis. Princípios orientadores para esforços 
de todo o sistema: a) Comece rápido; b) Baseie-se nas estrutu-
ras e funções existentes; c) Apoie os profissionais de saúde; d) 
Melhore o atendimento às pessoas; e) Adapte-se ao contexto.
3. A cultura da qualidade deve se infiltrar em todos os níveis 
– sem atenção cuidadosa e ênfase na cultura de qualidade, 
mudanças significativas e sustentáveis em todo o sistema 
são improváveis.
4. A implementação de intervenções de qualidade deve ocor-
rer nos três níveis – embora seja tentador reconhecer e focar 
apenas nas intervenções visíveis como nas instalações locais, 
as implementações também requerem atenção concentrada 
em nível municipal e estadual, especialmente nas cidades que 
estão distantes das capitais, no Brasil.
5. Reconhece-se que há uma diversidade de prioridades dentro 
de um sistema de saúde – uma visão compartilhada relativa 
aos aspectos da qualidade dos serviços, impulsionada por prá-
ticas nacionais, pode aspirar melhorias. O teste decisivo para 
qualquer sistema de saúde é a qualidade oferecida no ponto 
do cuidado, exatamente pelo paciente-usuário que a recebe; 
em conjunto com os resultados que o sistema alcança para 
suas populações (WHO, 2020). 
Desafios e barreiras para o progresso na saúde são múltiplos e variados. 
Muitas vezes, ao examinar esses desafios e barreiras é que surgem soluções! 
Interessante, não é mesmo?
Então, prezado(a) aluno(a), chegamos ao final da Unidade 1. Nesta uni-
dade, estudamos como se desenvolveu o movimento da segurança 
no mundo e no Brasil, você conheceu alguns marcos regulatórios e as 
35
legislações correlatas. O percurso do dano foi apresentado por meio dos 
buracos e barreiras do queijo suíço. Contemplou conceitos e definições 
para unificar a linguagem da segurança e possibilitar fazer correlações 
entre os serviços de outros países. Vimos algumas iniciativas, protocolos 
e campanhas, incluindo as metas de segurança como estratégias para 
disseminar a segurança, a gestão e o gerenciamento de riscos promo-
vendo alicerces para minimização de prejuízos e eliminação de danos. 
Destacou-se que a segurança abrange o paciente-usuário, os profissionais, 
o serviço de saúde e o meio ambiente, extrapolando a organização de saú-
de. Nesse sentido, os avanços em segurança direcionam-se para Hospitais 
Seguros, uma ciência mais ampla para enfrentar a falta de equipamentos 
(ex.: respiradores, tomógrafos, medicamentos etc.), a falta de recursos 
humanos (ex.: enfermeiros, médicos entre outros) especialmente durante 
a pandemia do Coronavírus (desde 2019); e lidar com projeções de situa-
ções de risco, ações proativas, medidas preventivas. 
Na próxima unidade, vamos verificar o que os gestores podem fazer em 
prol da segurança. O que você, profissional da saúde, pode fazer sobre 
isso? Se existem normativas obrigatórias, que tipo de passo a passo 
pode ser realizado para desenvolvê-la?
Atividade Avaliativa Unidade 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36
REFERÊNCIAS
 
ALVES, Caio de Carvalho. A Advocacia Consensual e os Métodos 
Adequadosde Resolução de conflitos. Monografia (TCC-Graduação 
de Direito) – Universidade Federal Fluminense, Volta Redonda (RJ), 2021.
AMALBERTI, R.; ROCHA, R.; VILELA, R. A. G.; ALMEIDA, I. M. Gestão de 
segurança em sistemas complexos e perigosos – teorias e práticas: 
uma entrevista com René Amalberti. Revista Brasileira de Saúde 
Ocupacional, [S. l.], v. 43, p. 1-9, 2018. Disponível em: https://doi.
org/10.1590/2317-6369000021118. Acesso em: 1 ago. 2021.
ANTONIASSI, Clodoaldo Penha; PESSOTTO, GEHRKE, Janine; BERGAMIN, 
Luciane. Práticas restaurativas na gestão de uma equipe de Estratégia 
Saúde da Família: relato de experiência em Pato Branco, PR. Saúde 
em Debate, Rio de Janeiro, v. 43, n. especial 6, p. 147-153, dez. 2019. 
Disponível em: https://doi.org/10.1590/0103-11042019S614. Acesso em: 
19 out. 2021.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. ABNT ISO 31000: Risk 
Management – Guidelines. Rio de Janeiro: ABNT, 2018. Disponível em: 
https://gestravp.files.wordpress.com/2013/06/iso31000-gestc3a3o-de-
-riscos.pdf. Acesso em: 30 abr. 2021.
BOZZANO Marco, VILLAFIORITA, Adolfo. Design and Safety Assessment 
of Critical Systems. New York: Auerbach Publications, 2010.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência Segura: 
uma reflexão teórica aplicada à prática. Brasília, DF: Anvisa, 2017. (Série 
Segurança do Paciente Qualidade em Serviços de Saúde).
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 
Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde: uma refle-
xão teórica. Aplicada à Prática. 1. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 
2013a. Disponível em: http://www.saude.pi.gov.br/uploads/anivi-
sa_document/file/374/Caderno_1__Assist%C3%AAncia_Segura_-Uma_
Reflex%C3%A3oTe% C3%B3rica_Aplicada_%C3%A0_Pr%C3%A1tica.pdf 
Acesso em: 30 jan. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Documento de referência para o 
Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; 
Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. –
Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 40 p. : il. ISBN 978-85-334-2130-1
https://doi.org/10.1590/2317-6369000021118
https://doi.org/10.1590/2317-6369000021118
https://doi.org/10.1590/0103-11042019S614.
https://gestravp.files.wordpress.com/2013/06/iso31000-gestc3a3o-de-riscos.pdf.
https://gestravp.files.wordpress.com/2013/06/iso31000-gestc3a3o-de-riscos.pdf.
http://www.saude.pi.gov.br/uploads/anivisa_document/file/374/Caderno_1__Assist%C3%AAncia_Segura_-Uma
http://www.saude.pi.gov.br/uploads/anivisa_document/file/374/Caderno_1__Assist%C3%AAncia_Segura_-Uma
http://www.saude.pi.gov.br/uploads/anivisa_document/file/374/Caderno_1__Assist%C3%AAncia_Segura_-Uma
37
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa ProQualis: aprimorando as prá-
ticas de saúde. 2011. Disponível em: https://proqualis.net/sites/proqua-
lis.net/files/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf. 
Acesso em: 27 abr. 2021.
BRASIL. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa 
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília, DF: Ministério da 
Saúde, [2013a]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudele-
gis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html. Acesso em: 25 jan. 2022.
BRASIL. Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações 
para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras 
providências. Brasília, DF: Ministério da Saúde, [2013b]. Disponível 
em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/
rdc0036_25_07_2013.html. Acesso em: 25 jan. 2022.
ETCHELLS, E. et al. The Economics of Patient Safety in Acute Care. The 
Canadian Patient Safety Institute. 2012.
FELDMAN, L. B.; CUNHA, I. C. K. O.; D’INNOCENZO, M. Evaluating nursing 
practices beyond our borders. Nursing Management, [S. l.], v. 44, n. 3, 
p. 28-36, 2013.
FARIA, P. L.; MOREIRA, P. S.; PINTO, L. S. Direito e segurança do paciente. 
In: SOUSA, P.; MENDES, W. (org.). Segurança do paciente: conhecen-
do os riscos nas organizações de saúde. 2. ed. rev. Rio de Janeiro, RJ: 
CDEAD: ENSP: Editora FIOCRUZ, 2019. p. 115-134. ISBN 978-85-7541-641-
9. Disponível em: https://doi.org/10.7476/9788575416419.0009. Acesso 
em: 19 jan. 2022.
GOUVÊIA, Mônica Villela; CASOTTI, Elisete. Processo Circular: avaliação no 
cotidiano da gerência de Unidades Básicas de Saúde. Saúde em Debate, 
Rio de Janeiro, v. 43, n. especial 6, p. 59-69, dez. 2019.Disponível em: 
https://doi.org/10.1590/0103-11042019S605. Acesso em: 19 out. 2021. 
KINGSTON-RIECHERS, J. et al. Patient safety in Primary care. 2010. 
Disponível em: https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/toolsRe-
sources/Research/commissionedResearch/primaryCare/Documents/
Primary%20Care%202010.pdf. Acesso em: 19 out. 2021.
KOHN, L. T.; CORRIGAN, J. M.; DONALDSON, M. S. (ed.). To err is human: buil-
ding a safer health system. Washington, DC, Committee on Quality of Health 
Care in America, Institute of Medicine, National Academies Press, 1999.
LEVINSON, D. R. Adverse Events in Skilled Nursing Facilities: National 
Incidence Among Medicare Beneficiaries. 2014). Disponível em: https://
psnet.ahrq.gov/issue/adverse-events-skilled-nursing-facilities-national-
-incidence-among-medicare-beneficiaries. Acesso em: 13 fev. 2014.
https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
https://doi.org/10.7476/9788575416419.0009.
https://doi.org/10.1590/0103-11042019S605. 
https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/toolsResources/Research/commissionedResearch/primaryCare/Do
https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/toolsResources/Research/commissionedResearch/primaryCare/Do
https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/toolsResources/Research/commissionedResearch/primaryCare/Do
https://psnet.ahrq.gov/issue/adverse-events-skilled-nursing-facilities-national-incidence-among-medi
https://psnet.ahrq.gov/issue/adverse-events-skilled-nursing-facilities-national-incidence-among-medi
https://psnet.ahrq.gov/issue/adverse-events-skilled-nursing-facilities-national-incidence-among-medi
38
NATIONAL PATIENT SAFETY AGENCY (NHS). A Avaliação Simplificada de 
Riscos em Saúde. [S.l.: s.n.], 2017.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. The Conceptual Framework for 
the International Classification for Patient Safety. Genebra: OMS, 2009. 
Final Technical Report and Technical Annexes. Disponível em: http://www.
who.int/patientsafety/taxonomy/en/. Acesso em: 19 jan. 2022.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE; ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY. 
Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with 
Spanish and Latin American Technical Experts – Cultural and Linguistic 
Evaluation of the Conceptual Framework for the International 
Classification for Patient Safety. Madrid, Espanha: WHO, 2008.
Quality health services: a planning guide. Geneva: World Health 
Organization; 2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/han-
dle/10665/336661/9789240011632-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y 
RAFTER, N. et al. The Irish National Adverse Events Study (INAES): the fre-
quency and nature of adverse events in Irish hospitals—a retrospective 
record review study. BMJ Qual Saf, p. 1-9, 2016.
REASON, J. (1997) Managing the Risks of Organizational Accidents. 
Ashgate, London.
REASON, J. Human error: models and management. Brit Med J., [S. l.], v. 
320, n. 7237, p. 768-770, 2000.
REASON J. Human error. London: Cambridge University Press, 2003, 302 p.
REIS, C. T.; LAGUARDIA, J.; MARTINS, M. A adaptação transcultural da ver-
são brasileira do Hospital Survey on Patient Safety Culture: etapa inicial. 
Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 11, p. 2199-2210, 
nov. 2012. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v28n11/19.pdf. 
Acesso em: 17 fev. 2014. 
RODRIGUES, M. V. Ações para a qualidade: Gestão estratégica e inte-
grada para a melhoria dos processos na busca da qualidade e produtivi-
dade. 6. ed. São Paulo: Atlas, 2020. 386 p.
SILVA, B. M.; LIMA, F. R. F.; FARIAS, F. S. A. B.; CAMPOS, A. C. S. Jornada 
de trabalho: