Resumo de Nefrologia - Litiase renal

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Resumo de Nefrologia – Litíase Renal, professor Laércio
Litíase renal é um motivo comum de busca de Pronto-Atendimentos, tendo uma prevalência de 5-10%, uma incidência de 0,5-1%, e recorrência de 30% em dois anos, 50% em cinco anos e 75% em dez anos.
A patogênese da litíase urinária se dá perante o desequilíbrio de elementos orgânicos e minerais que atuam como promotores ou inibidores da litogênese. Fatores como: condições anatômicas, pH, fluxo urinário e interação entre células tubulares. Supersaturação e Cristalização são os fenômenos.
	Promotores
	Inibidores
	Cálcio
	Citrato
	Oxalato
	Magnésio
	Acido úrico
	Pirofosfatos
	Cistina (1%)
	Proteinoglicanos
	Medicamentos (TAV: indinavir, aciclovir)
	nefrocalcina
A urina é uma solução metaestável, de forma que a formação de cálculos se dá perante a agregação de cristais de solutos em torno de um núcleo. Sendo assim, a concentração dos solutos é a variável que se pode usar para a profilaxia dos cálculos.
pH:
É um importante fator que influencia na solubilidade de alguns elementos, a formação e composição dos cálculos:
pH<5,5: ácido úrico, cistina; pH>6,5 fosfato de cálcio, estruvita. Observação: para oxalato de cálcio, o pH não interfere na formação dos cálculos.
Principais tipos de Cálculos:
Oxalato de Cálcio
Fosfato de cálcio
Ácido Úrico
Fosfato amoníaco-magnesiano (estruvita)
Cistina
Outros
Os cálculos podem ser puros (raros) ou heterogêneos (formados por agregados de vários cristais sobre um núcleo mineral ou orgânico). Exemplos: agregação de oxalato de cálcio sobre cristais de ácido úrico, agregação de oxalato de cálcio sobre cristais de fosfato de cálcio, agregação de oxalato de cálcio sobre as placas de Randall.
Placas de Randall: placas de apatita (fosfato de cálcio carbonatado) formados na membrana basal das alças de Henle próximas as papilas renais, eventualmente extruindo através do urotélio, de forma que se apresentam uma superfície heterogênea propícia para a formação de cristais de oxalato de cálcio monohidratado.
Cálculos de causa infecciosa: cálculos de estruvita, decorrentes da ação de bactérias produtoras de uréases – 85% relacionadas a proteus.
Diagnóstico:
Clínico: dor, hematúria, anúria, infecção, assintomático (achado acidental), cálculos coraliformes são relacionados a infecção e de composição de estruvita;
Imagem: rx simples de abdome (em decúbito dorsal, simples, sem preparo ou contraste), US (é o mais usado), TC é padrão outro (sem contraste, tem alta sensibilidade e especificidade, já ajuda no diagnóstico diferencial);
EQU: hematúria;
A dor característica é a cólica renal. É uma dor visceral, que é mais torturante, sem posição de alívio, com manifestações neurovegetativas, sem relação alguma com o tamanho do cálculo, mas sim a trajetória do cálculo no ureter/parede vesical.
Investigação Metabólica:
Quem? Quando? Como? – não se investiga paciente logo após eventos, pois o evento provoca mudança temporária no estilo de vida, sendo que o ideal é iniciar após alguns meses.
Dosagens urinárias de 24h – 3 amostras: cálcio, ácido úrico, oxalato, citrato, cistina qualitativa (doença rara, e difícil realização técnica), magnésio, creatinina (avaliar coleta correta), sódio.
Amostra urinária de: pH urinário, urocultura. Se houver cálculo: análise cristalográfica do cálculo, análise química do cálculo.
Dosagens séricas: cálcio, creatinina, PTH, ácido úrico, fósforo, bicarbonato (CO2 venoso).
Valores de referência:
Urina 24horas:
Cálcio < 4mg/kg (300mg/h, 250mg/m);
Acido úrico: 800mg/h, 750mg/m;
Citrato: > 320mg/H, 450mg/m;
Oxalato: < 45mg.
Principais alterações:
Hipercalciúria idiopática (calcemia e PTH normal), hipocitratúria, hiperuricosúria, volume urinário reduzido. Outras alterações: hipercalciúria com hipercalcemia (doenças granulomatosas, neoplasias, hiperparatireoidismo), hiperoxaluria (primaria, pós op de crx com desvio/doenças disabsortivas), acidose tubular renal (acidemia com pH elevado).
Tratamento:
Crise: medicação sintomática (escopolamina + dipirona, morfina), normohidratação e medicação expulsiva (alfa bloqueador/medicação para prostatismo: tansulozina, doxasolina).
Regra geral: <0,5 cm= eliminação; 0,5-1,0 cm = provável eliminação, >1,0 cm = improvável.
Abordagens urológicas:
Litotrispia ondas de choque extracorpórea, litotripsia endo ou percutânea, nefrolitotomia percutânea, crx de pielolitotomia, ureterolitotomia, ureteroscopia, cistolitotomia/tripsia)
Tratamento clínico profilático: 
Água: diurese > 30ml/kg/dia medida isolada mais efetiva; dieta: restrição de proteínas animais, sódio, carboidratos); demais medidas dependem dos resultados laboratoriais:
Hipercalciuria idiopática: tiazídicos, bifosfonados; hiperuricosuria: elevar pH urinário, alopurinol: hipocitraturia: citrato de K; oxaluria secundária: reduzir alimentos ricos em oxalato (espinafre, chocolate, nozes), cálcio oral e reconstituição do transito intestinal; cistinúria: elevar pH, aumentar diurese para >3L; ATR: citrato de potássio, bicarbonato de sódio.