04 Meningites

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Meningites
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INTRODUÇÃO
 Síndrome caracterizada por processo inflamatório acometendo membranas (cérebro e medula espinhal) geralmente infeccioso.
 Distribuição → depende de fatores como agente etiológico, aglomeração socioeconômica, meio ambiente
 Principais atualmente na saúde pública → virais e bacterianas → 1,2 milhão casos crianças 60 anos
 Notificação compulsória: Crianças acima de 1 ano e adultos com: febre, cefaleia, vômitos, acompanhados ou não de: rigidez da nuca, sinais de irritação meníngea (Kernig, Brudzinski), convulsões e/ou manchas vermelhas no corpo.
MENINGITE BACTERIANA
 Infecção purulenta aguda espaço subaracnóideo → Reação inflamatória SNC → diminuição consciência, crises convulsivas, hipertensão intracraniana, AVE
 Forma mais comum de infecção SNC supurativa
 S. Pneumoniae → mais comum em adultos > 20 anos
 Fatores de risco: pneumonia bacteriana (pneumococo); rinossinusite/otite preexistente; etilismo; DM; esplenectomia; hipogamaglobulinemia; deficiência complemento; TCE com fratura base crânio
· FISIOPATOLOGIA
1) Colonização nasofaringe → (adesão às células epiteliais) → transporte em vacúolos para espaço intravascular → separação junções apicais células colunares
2) Entram na corrente sanguínea → bactérias evitam fagocitose (evita neutrófilos e resiste à atividade bactericida complemento mediada) → plexo coroide intraventricular → LCR → multiplicação rápida (ausência de defesa imune)
Gravidade: Reação inflamatória intensa induzida pelas bactérias → manifestações neurológicas e complicações, como edema cerebral, hipertensão intracraniana → ocorre devido à resposta imune ao patógeno e não lesão tecidual propriamente dita.
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Febre alta, cefaleia intensa, náusea/vômito, rigidez de nuca, prostração e confusão mental. Podem surgir delírio (abrupto) e coma. 
 Conforme o grau de comprometimento encefálico pode ocorrer: convulsões, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo
 Sinais meníngeos:
· Sinal de Kernig: Dor à extensão passiva do joelho com quadril flexionado.
· Sinal de Brudzinski: Flexão involuntária dos joelhos ao fletir o pescoço.
· Manobra de Laségue: Dor ao elevar a perna estendida.
 Tríade clássica: febre, rigidez de nuca, alteração sensório
· DIAGNÓSTICO
 Ao se suspeitar de meningite, antes mesmo do diagnóstico, começar o tratamento empírico imediatamente: antibiótico + corticoide + antiviral + dipirona.
 Realizar coleta de culturas imediatamente;
 Punção lombar para avaliar o LCR 
 Tomografia de crânio antes da punção lombar para exclusão de outras hipóteses diagnósticas
· Imunocomprometidos, histórico de doença do SNC (AVC, lesão em massa), papiledema, nível anormal de consciência, nova convulsão de início ≤ 1 semana.
· TRATAMENTO
 Emergência médica → Tratamento imediato!
 Dexametasona (10 mg EV a cada 6h) para reduzir inflamação (junto com antibiótico e retroviral)
 Antibioticoterapia empírica (ajustada conforme agente identificado):
· Ceftriaxona (2g IV 12/12h).
· Ampicilina (2g IV) → Se suspeita de Listeria
· Vancomicina → Se pneumococo resistente.
· Aciclovir → Se suspeita de encefalite viral (Herpes).
 Deve-se entrar com retroviral em conjunto e, se não melhorar, pensar em meningite fúngica e entrar com antifúngico. Não se entra com antifúngico logo no início junto com antibiótico e retroviral pois causa muitos efeitos colaterais. Pode ter meningite viral com leucocitose normal, não descartar! 
 Como todas as medicações são administradas em altas doses, deve-se acompanhar a função renal.
· COMPLICAÇÕES
Mortalidade até 20% dos casos, o risco aumenta com nível reduzido de consciência à internação
 Hidrocefalia: Obstrução do fluxo do LCR por exsudato inflamatório.
 Edema vasogênico: Aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica devido a quimiocinas e citocinas
 Coma e herniação cerebral: pressão intracraniana elevada
 Isquemia e infarto: devido ao estreitamento de grandes artérias na base encéfalo que pode causar obstrução ramos arteriais, trombose e tromboflebite
Existe vacinação, mas não tem pelo SUS!
· COMPLICAÇÃO - MENINGOCOCCEMIA
 Invasão sistêmica por Neisseria meningitidis → Meningite e/ou Septicemia disseminada e coagulação intravascular disseminada (CIVD).
 Fatores de risco: história familiar de doença meningocócica, aglomerado de pessoas e contatos íntimos múltiplos.
 Sorogrupos principais, 90% casos: A, B, C, W, X e Y.
 Fisiopatologia: a bactéria possui estratégias para invadir o organismo: Proteínas da membrana externa e Inibidores ciliares da mucosa → adesão, colonização e invasão!
 Transmissão: aerossolização de gotículas respiratórias ou contato direto com secreções respiratórias infectadas.
 Fatores que influenciam a gravidade: tipo da cepa adquirida e estado imunológico do hospedeiro.
 Manifestações clinicas: inicialmente inespecífico (febre, náusea/vômitos, calafrios, mialgia.
· Rash cutâneo purpúrico nas extremidades de forma progressiva, artralgia (meningococcemia crônica)
· Progressão para meningite, septicemia/choque séptico (distúrbios hemorrágicos) e erupções cutâneas.
 Meningite bacteriana: Diagnosticar, começar a tratar e encaminhar para quem vai tratar!
MENINGITE VIRAL
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Cefaleia, febre, irritação meníngea, mialgia*, anorexia, náuseas e vômitos, dor abdominal e/ou diarreia
 Cefaleia → sua localização geralmente é frontal ou retro orbitária, associada a fotofobia e dor movimentação ocular
 Redução sensório/sonolência → se grave encefalite
- A cefaleia viral é diferente da cefaleia bacteriana. A cefaleia bacteriana geralmente é holocraniana e intensa, já a cefaleia viral geralmente é de localização frontal. 
- Mialgia começa a aparecer na viral!
· RASTREIO DIAGNÓSTICO
 PCR, cultura (positivos 30-70%) e sorologia LCR
 LCR → pleocitose, proteína normal ou discreta elevação, glicose normal, pressão abertura normal ou discreta elevação
- Na bacteriana a proteína geralmente está mais elevada
 Principais agentes → enterovírus (Echovirus e Coxsackie), varicela-zóster, HSV 1 e 2, HIV, arbovírus
· TRATAMENTO
 Sintomáticos + Suporte clínico e hemodinâmico → status volêmico (hidratar, remédio para febre, corticoide, já está em uso de antibiótico desde o início)
 Empírico ou por herpes vírus → aciclovir oral; aciclovir endovenoso 15-30mg/kg/dia (quadros graves)
 Prognóstico excelente normalmente
- Antiviral pois o herpes pode ter invadido sistemicamente e invadido o SN caso a pessoa tenha tido caso de herpes recentemente.
- Dica da prova: qual é a tríade para fazer diagnóstico, já começar com antibiótico e corticoide, fazer TC, LCR.
· QUIMIOPROFILAXIA
 Indicada em contatos próximos de pessoas com doença meningocócica, independentemente de seu estado de imunização. Usa-se ciprofloxacino ou ceftriaxona (antibiótico) 
 Vacinas pneumocócicas conjugadas: redução sustentada de meningite pneumocócica. 
- Ao chegar uma criança com quadro de febre a 2 dias, brincando com o irmão, vai tratar a família ou não? Sim, tratar. As doenças começam a serem transmitidas supostamente no momento que tem sintomas.
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