CLM 28 Sincope e Arritmias

Prévia do material em texto

SÍNCOPE E ARRITMIAS
Eletrocardiograma:
· Ondas: P / QRS / T (repolarização do ventrículo)
· Ritmo sinusal = Onda P positiva em D2 longo antes de cada QRS
· Intervalos:
· PR = início de P ao início do QRS / máximo de 1 quadradão ou 5 quadradinhos (120-200ms)
· QT = início do QRS ao final de T / período refratário / máximo até 11 quadradinhos (440ms)
· Frequência cardíaca:
· 1500 ÷ quadradinhos entre R-R
· 300 - 150 -100 - 75 - 60
· Bradi = FC 5 quadradões
· Taqui = FC >100 ou R-R 120ms = >3q)? = se alargado = ventricular (monomórfica ou polimórfica/ sustentada ou não sustentada?) 
5) Ritmo regular? Irregular é FA e regular é TSV
· Tipos:
· Sinusal
· Atrial Unifocal: onda P negativa mas iguais
· Atrial Multifocal: com onda P mas diferentes => DPOC 
 *ritmo pode ser irregular pq distancias diferentes do ventrículo. DD com FA porque essa tem Onda P!
· Flutter Atrial: ausência de onda P e ondas serrilhadas / mais comum é 2:1 / FC 150bpm
· Taquicardia: ≥3 extrassístoles
· Sustentada ≥ 30 segundos ou Instabilidade hemodinâmica (120ms = >3 quadradinhos) e apenas 1 morfologia de QRS / geralmente achado ocasional
· Ventricular Monomórfica Sustentada 
· Ventricular Polimórfica: 
Pode evoluir com TV Sem Pulso = ritmo de parada
Subtipo de TV polimórfica: Torsades de Point —> Aumento do intervalo QT (>11q)
	
· Fibrilação Ventricular (++grave = ritmo de parada)
· Fibrilação Atrial: sem onda P e ritmo irregular
· Supraventricular “paroxística”: sem onda P e ritmo regular *geralmente vai e volta
 
Fibrilação Atrial:
· Vários circuitos de reentrada no átrio (geralmente por problema ESTRUTURAL)=> sem onda P e irregular
· Abordagem inicial:
· Causas:
· Estrutural = HAS / Estenose mitral
· Reversível = Tireotoxicose / Pós-op / Álcool (holiday heart syndrome)
· Isolada
· Classificação:
· 1º episódio X Recorrente
· Paroxística (7 dias) / Longa duração (>1 ano) / Permanente —> quanto mais tempo de FA mais difícil de reverter
· Consequências:
· Hemodinâmica = Aumento da FC / Diminuição da contração atrial (B4 ausente) = menor enchimendo ventrículo = baixo debito (sincope/hipotensão)
· Baixo debito = Congestao = pode levar a EAP
· Tromboembólica = Estase atrial (AVC)
· Alto risco p/ episódio tromboembólico ANTICOAGULAR
· Quem é de alto risco?
· FA valvar = Estenose mitral moderada-grave OU Prótese valvar
· Escore CHA2DS2VASc: ≥2 (H) ou ≥3 (M)	*Se 1 (H) ou 2 (M) = Considerar anticoagulação
· C - Congestiva (IC)							- Lembrar do HAS bleed
· H - HAS
· A - Age ≥75 anos = 2 pts
· D - DM
· S - Stroke (AVE, AIT, embolia) = 2 pts
· V - Doença vascular (coronariana, arterial periférica…)
· A - Age 65-74 anos
· S - Sexo feminino
· Conduta:
· Instável (hipotensão, síncope, dor torácica, congestão pulmonar) = Cardioversão elétrica 120-200J (choque sincronizado com o QRS)
*Desfibrilação = não é sincronizado com QRS (pq não vai achar um QRS bom) - Dessincronizado
· Estável:
1) Controle FC -> BETABLOQ opções: antag Calcio (diltiazem) / Digital (se ICFER)
2) Controle ritmo -> AMIODARONA/ PROPAFENONA/ CHOQUE
	É opção (não reduz mortalidade)
	Se idoso / comorbidades/ com historia recorrente = melhor não reverter ritmo
 Se 48h / Tempo indeterminado / Alto risco tromboembólico = ACO por 3-4 semanas antes
	OU se ecotransesofágico sem trombo = pode já reverter sem anticoagulação
· FA 48h + ECO TE negativo = Heparina e Reverte
OBS: PROFILAXIA após controle do ritmo é interessante para cardiopatas/alto risco = 
· Amiodarona (melhor para IC)
· Propafenona ou sotalol (são melhores mas não usar se IC)
· Ablação por radiofrequência (recidiva, intolerância a drogas)
	Obs EC amiodarona: deposito corneano, tireoide, hépato, fotossensibilidade, pulmão
3)Terapia anticoagulante Se alto risco ou Chadvasc ≥2
· Preferência pelos NACOS (novos anticoagulantes orais) —> Dabigatran / Rivaroxaban / Apixaban / Edoxaban
MAS se:
· FA valvar ou Cl Cr opções de conduta pernas para o alto/ fludrocortisona
· Hipersensibilidade do seio carotídeo = Evitar estímulo cervical ou Marca-passo
· Diagnóstico clínico!!!
· Ortostática (Postural):
· Queda da PAS >20 ou PAD >10mmHg após 3 minutos de ortostase
· Causado por Hipovolemia / Medicamentos / Disautonomia = Fludrocortisona ou Midodrina
· Diagnóstico clínico!!! 
· Em casos duvidosos / Ocupacional = Tilt test (inclinação)
· Neurológica:
· Cefaleia / Sopro carotídeo
· Auras (cheiro/ ver coisas)
· Causas: HSA / Doença carotídea bilateral / Enxaqueca basilar
· Cardíaca (+ grave):
· Súbita (a reflexa avisava)
· Pós-exercício (aumentou demanda)
· Palpitação prévia
· ECG alterado
· >45-50 anos = IAM / Estenose aórtica / BAVT
· Jovem / Atleta = Cardiomiopatia hipertrófica / WPW (P grudado no QRS) / QT longo > 440ms (torsades pode ser por medicamentos):
· Síndrome do QT longo: ABCDE
· A = agrotóxico
· B = BAVT lentificou ECG todo então alarga QT
· C = congénita
· D = drogas (azitromicina, antipscicotico – haloperidol, antiarrítmico, cloroquina) -> por isso não se trata QT alargado com antiarrítmico
· E = eletrólito = HIPOS -> K, Mg, Ca HIPOS ALARGAM QT
· Complicações = Torsades de Point· TTO com Sulfato de Magnésio / Desfibrilação (se instabilidade) / Marca-passo (Se assoc BAVT)
BRADIARRITMIAS:
· Benigna = Poucos sintomas 
· Tto é Observação ou Atropina (diminuir o vagal) / Localização alta (com inervação vagal)
· Maligna = Grave 
· Tto é Marca-passo, Dopamina ou Adrenalina 
· Localização baixa ou fibrose (por isso não responde a atropina)
· Tipos: Disfunção sinusal / Ritmos de escape / Bloqueios AV
Disfunção Sinusal:
· Bradicardia sinusal = Ritmo sinusal lento:
· Vagotonia (ex ao dormir) / Droga bradicardizante (ex BB)/ Atletas
· Benigno SN tratar, pode usar atropina
· Pausa sinusal = Ritmo sinusal com pausa:
· Benigna: Vagotonia / Droga bradicardizante
· Maligna: se Pausa ≥4 segundos (Doença do Nodo Sinusal = Fibrose idoso que faz sincope de repetição. Tto é marcapasso pq atropia não age em fibrose):
 
Ritmo de Escape ou Idio:
Outro local (que não o nó sinusal, assume o controle do ritmo)
· Escape atrial (ritmo idioatrial): => novo foco ainda é atrial
· FC 40-60bpm / Onda P ≠ da sinusal
· Benigno -> resp a atropina
· Escape Juncional (ritmo idiojuncional):
· FC 40-60bpm / Sem onda P e QRS estreito
· Benigno
· Escape Ventricular (ritmo idioventricular):
· FC 8-40bpm / Sem onda P e QRS largo
· Maligno -> tto é marcapasso! Atropina não faz tto.
Bloqueios Atrioventriculares:
· Benignos = Suprahissianos mais atriais
· Malignos = Infrahissianos mais ventriculares
· 1º Grau = PR alargado (>200ms ou >5 quadradinhos) / Nunca bloqueia / Responde à atropina
· 2º Grau: 
· Mobitz I = Às vezes bloqueia / Responde a atropina / PR aumentando até onda P bloqueada / Fenômeno de Wenckebach 
· Mobitz II (não avisa então maligno)= Às vezes bloqueia / Não responde a atropina / PR normal com onda P bloqueada às vezes sem avisar / Hay / Pode evoluir com assistolia
· Tto é com marcapasso
· Do tipo 2:1 Não consegue avaliar o intervalo PR para ver se é mobitz 1 ou 2.
· Pq de cada 2 ondas P, 1 está bloqueada) 
· Não consegue definir benignidade com ECG
· Fazer estudo eletrofisiológico para classificar se benigno ou maligno 
· BAVT / 3º Grau = 
· Sempre bloqueia / Não responde a atropina
· Onda P batendo regularmente e independentemente do QRS 
· A onda P pode ir subindo na onda T ou QRS
· Pode evoluir com assistolia
 
· Conduta:
· Benignas = Sinusal / BAV 1º Grau / BAV 2º Grau Mobitz I:
· Assintomáticos = Nada
· Sintomáticos = Atropina 0,5mg a cada 3-5 minutos (máximo é 3mg) / Não respondeu a atropina: marca-passo ou adrenalina ou dopamina em doses altas
· Malignas = Pausa sinusal / BAV 2º Grau Mobitz II / BAVT:
· Marca-passo: Provisório (reversível) ou Definitivo (maior vantagem quanto maior o QT)
· Sem MP provisório = Adrenalina / Dopamina
*Chagas = Bloqueio de ramo direito + Bloqueio Divisional Anterio-Superior (BDAS ou HBAE)
*MP = Espícula antes do QRS
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR):
· Interrupção súbita e inesperada da circulação
· 1º = Certificar segurança da cena
· Protocolo do Basic Life Support (BLS):
1º = Certificar segurança da cena 
2º = Testar responsibidade 1º sacudir e verbal e dps doloroso
3º = Avaliar respiração (ver mov torax) e pulso (10 segundos)	*leigo não checa pulso
4º = Chamar ajuda (com desfibrilador) *não esta errado chamar ajuda antes de av resp e pulso
5º = Reanimação cardiopulmonar
CABD
· C - Circulation = Iniciar compressão torácica (30 compressões direto):
· 5-6cm
· Rápidas e vigorosas (subir na maca) na 1/2 inferior do esterno
· Retorno total do tórax
· 100-120/min (30 compressões)
· Compressão torácica bem feita e desfibrilação precoce modificam a sobrevida
· A - Airway = Abrir VA:
· Extensão cervical + elevação do queixo
· Head tilt e Chin lift
· B - Breathing = Ventilações sem VA avançada: 
· Não é expressamente necessário fazer boca a boca, mas deve-se abrir a via aérea
· Ciclos 30:2
· Trocar de pessoa que faz compressao a cada 5 ciclos ou 2 minutos obrigatoriamente
· Fica fazendo ciclos até chegar desfibrilador (mesmo que estaja no meio do ciclo)
· D - Desfibrilation = FV ou TVSP:
· Choque único = Monofásico: 360J / Bifásico: 200J —> Escolher a maior energia indicada pelo fabricante
· Após o choque, voltar para RCP por 5 ciclos ou 2 minutos, só depois então chegar o ritmo –
- Se ritmo chocável = choque + ciclo + checa
- Fica fazendo até chegar ajuda para ACLS
· Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS): TUBO + VEIA
· PCR após 2 ciclos = DVA
· VA avançada:
· 10 segundos para proceder a IOT
· Não precisa ser sempre IOT, se o ambu for efetivo não precisa entubar
· Ideal é IOT durante a compressão
· AVALIAR SEMPRE: visualizar as cordas vocais, ausculta torácica e epigástrio e capnógrafo de onda (não serve o digital)!!!
· Se após 20min o paciente tiver capnografia (ETCO2) viu ritmo chocável -> choque Mono 360J/ Bi 200J + RCP 2min e após avalia o ritmo.
· Se chocável CHOQUE + RCP e já faz ACLS (TUBO + VEIA) e coloca ADRENALINA 1MG
+ Avalia ritmo Choque + RCP + Antiarritmico (Amiodarona ou Lidocaina)
+ avalia ritmo Choque + RCP + ADRENALINA 1MG ...
Obs: adrenalina 1mg a cada 3-5 minutos 
	 amiodarona 1ª dose é 300mg 2ª dose a miodarona é (150mg) só faz amiodarona 2x
 *Somente palpar pulso quando observar que ritmo modificiou = organizado
· Assistolia ou AESP (qualquer atividade elétrica): 
· Se assistolia: protocolo linha reta = CAGADA (checar CAbos, aumentar GAnho, Deslocar as pás) 
· Não choca!!
· ACLS -> tudo + veia 
· RCP 5 ciclos ou 2min + Adrenalina 1mg a cada 3-5 minutos —> checar = Repetir
· NADA PODE ATRASAR A ADRENALINA!!!!!
· Não usar antiarrítmico (amiodarona/lidoicaina) porque não é arritmia!
· Ritmos chocáveis são mais comuns no extra-hospitalar / Ritmos não chocáveis são mais comuns intra-hospitalar (pior prognóstico)
· Identificar e corrigir causas (Refratariedade):
· 5H:
· H+ (Acidose)
· Hiper K / Hipo K
· Hipotermia
· Hipóxia
· Hipovolemia
· Cuidados pós-parada:
· Otimizar ventilação e circulação
· SatO2 ≥94% com a menor FiO2 possível
· PAs >90 / PAM ≥65 com:
· 1 - Reposição volemica ±
· 
5T:
· TEP
· Toxicidade exógena (antidoto) 
· Tamponamento
· Pneumotórax
· Trombose coronariana
· 2 - Vasopressores: noradrenalina* ou adrenalina ou dopamina
· Coma: considerar hipotermia = 32-36ºC por ≥24h
· Sempre combater a febre
· Soco precordial = DEA não disponível em parada testemunhada e monitorizada em FV
image4.png
image5.png
image6.png
image7.png
image8.png
image9.png
image10.png
image11.png
image12.png
image13.png
image14.png
image15.png
image16.png
image17.png
image18.png
image19.png
image20.png
image21.png
image22.png
image23.png
image24.png
image25.png
image1.png
image2.png
image3.png