Resumo - Fraturas dos Membros Inferiores

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Fraturas dos Membros Inferiores 1
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Fraturas dos Membros 
Inferiores
FRATURAS DA BACIA / QUADRIL
Normalmente são as mais graves
Ocorrem com traumas de alta energia
Geralmente após acidentes automobilísticos ou quedas.
Podem levar a morte rapidamente.
Manejo com ATLS
1. Lesão do anel pélvico (livro aberto)
Abertura da sínfise púbica, fratura perigosa pode ter sangramento de toda volemia 
do corpo e levar o paciente a morte.
Quadro clínico / exame físico
Palpa as EIAS e tentar comprimi-las, aproximar uma da outra → verifica se há 
instabilidade
Hematomas em lábios vaginais ou escroto (sinal de Destot)
Lesões gastrointestinais (sangramentos), geniturinárias e neurológicas
Se há sangramento na uretra não pode sondar!
Toque retal: se observar sangue pode indicar lesão da uretra, vagina, anus
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Sangramento retroperitoneal é sinônimo de gravidade
Exame digital 
Buscar por fraturas expostas: seguir protocolo, limpeza, uso de ATB para evitar 
contaminação
Lesões neurológicas
Exame de imagem
RX AP, inlet e outlet
Fluroscopia: avaliar instabilidade, paciente sedado
TC: melhor exame para tratamento definitivo
Achados: livro aberto, trauma de cisalhamento (se abre e se eleva), abertura de um 
lado e compressão do outro
Fraturas com rotação externa e cisalhamento vertical tem maior sangramento: 
aumento de volume
Tratamento
Hemorragia: pode sangrar todo sangue disponível para o retroperitônio, por isso 
que precisa fechar, encostar as duas partes da sínfese púbica. Pode passar um 
lençol para fixar até manejo adequado.
Tratar hemorragia
Estabilização da fratura → urgente: lençol ou fixador externo por um tempo e 
posteriormente se fixa de forma interna. Nunca opera na emergência nesses 
tipos de trauma.
FÊMUR
Queda própria altura (idoso), dor no local, rotação externa da perna, observar 
quando a perna estiver encurtada (fratura proximal do fêmur), paciente pode 
deambular, é mais comum em mulheres pelo fato da osteoporose.
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Não existe tratamento conservador nesse tipo de lesão, sempre faz tratamento 
cirúrgico.
Tipos de fratura
Colo do fêmur
Intertrocantérica
Diáfise
Fratura de colo do fêmur
Geralmente idosos, brancos, por volta dos 70 anos, associação com osteoporose 
(não acontece no fêmur normal), mais comum em mulheres.
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Sempre precisa operar devido as possíveis complicações clínicas que podem surgir. 
→ necrose avascular da cabeça do fêmur
Quadro clínico
Mulher, idosa, caiu (trauma de baixa energia), reclama de dor no quadril e no joelho 
direito. Pode chegar caminhando.
Perna com rotação externa e encurtamento quando comparada a perna sadia.
Diagnóstico
Raio X
Tratamento
Cirúrgico em avaliar todos os sistemas, perda sanguínea = choque, SARA
Tratamento
Não vamos fazer fixação definitiva em politrauma -> mais agressão, aumenta risco 
de
problemas pulmonares
Sempre cirúrgico - (crianças tem a possibilidade de não fazer cirurgia)
Fixação precoce/estabilização - com tração
Estabilizar (tração – foto, feita no próprio fêmur ou tíbia, anestesia pele e 
perióstea, passa fio metálico de Kirschner, prende estribo e usa uma 
porcentagem de peso corporal 10-15% para conseguir realinhar o fêmur). 
Esse não é o melhor método de estabilizar. O melhor método é fixador 
externo
Fixação definitiva por cirurgia, manejo é sempre cirúrgico em adultos. Padrão 
são as hastes intramedulares bloqueadas (padrão ouro) ou placas (vai 
parafusos)
Sempre que for imobilizar precisa imobilizar as articulações adjacentes. No caso do 
fêmur precisaria imobilizar articulação do joelho e do quadril (gesso pélvico 
podálico)
→ Hastes intra-medulares → padrão ouro → porém, mais invasiva a cirurgia
→ também podemos colocar placas
ENTORSE DO JOELHO
Após rotação do joelho, quando o movimento articular excede o seu limite 
fisiológico, ocasionando uma sobrecarga dos ligamentos e cápsula articular. 
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Pode ocorrer praticando esportes, trabalhando ou até mesmo em uma caminhada 
(porém mais difícil).
Entorse pode causar lesão de qualquer uma dessas estruturas
Mais comumente:
→ Menisco
→ Ligamento cruzado anterior
Menos comumente:
→ Ligamento cruzado posterior → é uma lesão grave. Limitante para atividades 
físicas
→ Ligamentos colaterais mediais e laterais
Diagnóstico
Precisa pedir uma eco para diagnosticar, RX apenas descarta fraturas
RM: padrão ouro, normalmente não se usa a não ser que a instabilidade e dor 
permaneçam
Podem estar lesados: ligamentos cruzados, ligamentos laterais e menisco
Podemos pensar numa possível lesão ligamentar quando o paciente informa que o 
joelho inchou logo após o trauma. Esse inchaço não é decorrente do processo 
inflamatório em si, mas sim da lesão de vasos sanguíneos dentro do joelho (por 
lesão do ligamento cruzado, provavelmente). Uma eco informa presença de líquido 
dentro da cavidade articular (não tem como saber se é sangue ou não). Fazer 
punção é contraindicado.
Tratamento inicial
Imobilização de Jones
Protocolo PRICE: proteção, repouso, gelo, compressão e elevação
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Após 1 semana examina, não dá para examinar na fase aguda por causa da 
dor intensa
Exame físico
✍ Teste de McMurray: Com o paciente em decúbito dorsal, joelho 
flexionado a 90° ou mais,
o examinador segura no pé e tornozelo, provocando uma rotação 
externa da tíbia sob o fêmur (para estressar o menisco medial) ou uma 
rotação interna da tíbia sob o fêmur (para estressar o menisco lateral); 
em seguida, estende passivamente o joelho mantendo a rotação 
tibial. O sentimento de dor associada a um “estalo” indica teste positivo 
para lesão meniscal
🗄 Teste da gaveta: testa o ligamento cruzado anterior e posterior. Com o 
paciente emdecúbito dorsal, joelho flexionado em torno de 80° e o pé 
tocando a mesa de exame, o examinador segura na panturrilha, 
tracionando a perna anteriormente ou posteriormente. O teste é 
positivo quando há uma translação anterior > 5 mm (Grau II: 5-10 mm, 
Grau III: > 10 mm)
Caso não haja melhora se pensa em tratamento mais invasivo, mas na maioria dos 
casos o tratamento não é cirúrgico
Lesão ligamentar
Artroscopia
Reconstrução ligamentar
Lesões do ligamento cruzado anterior: difícil fazer tratamento conservador (joelho 
fica
instável). Paciente com muita dor, não adianta querer fazer manobras (cruzado 
anterior, lesão
meniscal). Tratamento: imobilizar (só com atadura e algodão laminado, pode usar 
brace
especial para joelho – foto 2), tirar o apoio, fazer elevação, gelo e analgesia por 
mais ou
menos 1 semana. Isso serve para qualquer entorse.
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TÍBIA
Osso longo com fraturas mais frequentes.
Fraturas resultantes de acidentess de alto impacto (acidentes automobilísticos) ou 
até mesmo esporte. Mais comum em jovens.
Atentar para vascularização, nervos, contaminação (exposta), síndrome 
compartimental
Fratura exposta da tíbia
Muito comum porque há apenas pele e osso
Classificação de Gustillo e Anderson
Grau de lesão das partes moles
Grau de contaminação
Padrão de fratura
Tratamento
Antibiótico profilaxia
I e II: cefalosporina
III: cefalosporina + aminoglicosídeos
Imunoglobulina humana antitetânica
Não suturar lesões
Considerar síndrome compartimental
Lavagem e desbridamento: remoção de corpos estranhos, remoção de tecido 
desvitalizado, redução da contaminação bacteriana, criar uma ferida 
vascularizada (tirar tecido morto das bordas)
Estabilizar a fratura, imobilizar com o devido alinhamento, cuidar com 
comprimento
Fixadores externos para evitar infecção (provisória), em até 3 semanas 
pode ser trocado o modo de fixação (definitiva).
Fraturas não expostas
Tratamento
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Conservador com gesso cruropodálico (aplicado em todo o membro inferior, 
pode ocorrer atrofia da musculatura, aumento da rigidez articular por 
imobilização das articulações) ou gesso normal
Redução incruenta: fraturas fechadas, 5-10 angulação, 1-2cm de encurtamento
OBS: a recuperação com fisioterapia pode levar mais tempo que a própria 
consolidação óssea! avaliar indicação de tratamento conservador somente em 
casos de extrema necessidade, pois o paciente fica muito tempo sem poder se 
mexer
Cirurgias secundárias: síntese definitiva, reconstrução dos tecidos, reconstrução 
óssea. Hastes intramedulares são o padrão ouro de fixação definitiva. Causa menos 
atrofia e rigidez e tem menor tempo de recuperação. Mais chance de infecção
ENTORSES DO TORNOZELO
Trauma ortopédico mais comum.
Mais comum é em inversão (para dentro).
Sempre tem algum grau de lesão ligamentar:
Fibulo-talar anterior (FTA): mais comum
FTA e fíbulo calcâneo (FC)
Fíbulo-talar posterior (FTP): menos comum
Podemos ter associação com fraturas: 5º meta, calcâneo, tálus...
Classificação de Jakson
Grau I: leve, pouca dor, edema, sem instabilidade, perda funcional mínima
Grau II: moderado e tem frouxidão com edema, marcha claudicante, 
incapacidade de ficar apoiado sobre o pé
Grau III: grande edema, dor e instabilidade
Classificação quanto a área afetada e lesão ligamentar
Grau I: “estiramento ligamentar”. Edema discreto, tornozelo estável, 
incapacidade mínima, lesão parcial do ligamento talo-fibular anterior.
Grau II: “lesão ligamentar parcial”. Edema moderado, tornozelo instável, teste 
gaveta anterior positivo, incapacidade moderada e lesão total do ligamento talo-
fibular anterior e parcial do ligamento calcâneo-fibular.
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Grau III: “lesão ligamentar total”. Edema e equimose importante, tornozelo 
instável, teste da gaveta positivo, incapacidade grave, lesão completa do 
ligamento talo-fibular anterior, ligamento calcâneo-fibular e pode haver 
comprometimento do ligamento talo-fibular posterior.
Quadro clínico
Dor
Diminuição no movimento
Edema (local dos ligamentos acometidos)
Inchaço
Não consegue caminhar
Dificuldade de sustentar o peso
Sensação de ruptura ou som de ruptura.
Diagnóstico
Clínico
Inicialmente não faz as manobras de estresse (gaveta anterior e inclinação 
lateral) porque o paciente tem muita dor, pode ter dor a palpação óssea. Após 
uma semana pode fazer o teste de lesão ligamentar
RX para descartar fratura (AP, A verdadeiro e P) -> solicita com base no 
protocolo de Ottawa
Mais de 55 anos
Não consegue caminhar mais de 4 passos
Tem dor a palpação óssea: osso navicular, base do 5º metatarso, maléolo 
lateral da fíbula, maléolo medial da tíbia
Tratamento
Tratar sempre no início
Imobilizar é essencial (gesso ou tala) por menor tempo possível
Protocolo PRICE: proteção, repouso, gelo, compressão, elevação
Se instável em 3-6 semanas, realizar fisioterapia para fortalecimento
Só irá realizar cirurgia o paciente que não tratou adequadamente, tornozelo fica 
instável e tem entorses de repetição. NUNCA opera lesão ligamentar aguda.
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🤔 Regra de Otawa para solicitação de raio x
>55 anos
Incapacidade de pisar
(???)
Fraturas do tornozelo
O tornozelo irá quebrar quando o ligamento for mais forte que o osso (maléolo), 
geralmente ocorre mais em mulheres tabagistas (aumenta o grau de osteoporose e 
fragilidade óssea, dificulta cicatrização local), osteoporose.
Fraturas maleolares são as mais frequentes.
Associadas a traumas de alta energia.
Classificação de Denis Weber
Tipo A: infrasindesmótica (100% cx)
Tipo B: transindesmótica (50% cx)
Tipo C: suprasindesmótica (tto conservador)
Tratamento
Fratura articular, na enorme maioria das vezes vai ser tratada com cirurgia para 
deixar a mais anatomicamente correta possível.
De forma geral, as fraturas são melhor manejadas com cirurgia (principalmente 
acima dos 50 anos) porque há menos risco de consolidação viciosa 
(consolidação errada), menor atrofia muscular e aderências intra-articulares, 
menor imobilização