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3. Exame Físico das Mamas

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Exame Físico das Mamas
Monitor: Vicktor Bruno
	O exame físico das mamas tem as seguintes etapas:
Inspeção estática
Inspeção dinâmica
Palpação: total por quadrante palpação digital (manobra de Bloodgood).
Expressão papilar
Palpação dos linfodos
Inspeção Estática
Posicionamento: paciente sentada, com os membros superiores paralelos ao tronco. Examinador à frente, palpando cada mama com a mão contralateral; o braço ipsilateral é usado para levantar o braço da paciente.
Devem ser pesquisados: pele, aréolas, volume, forma, contorno, simetria, aspecto da papila, presença de abaulamentos ou retrações, circulação venosa e presença de sinais flogísticos (edema e rubor). A pele pode conter poros anormalmente dilatados, indicando edema da pele; esse achado é conhecido como pele em casca de laranja e é um sinal clínico de malignidade. Na aréola, investigam-se abaulamentos, retrações, edema e soluções de continuidade.
Inspeção Dinâmica
Manobras adotadas:
I. Solicitar a paciente que levante os braços, para aumentar a tensão dos ligamentos de Cooper.
II. Contração dos mm peitorais.
Devem ser pesquisados: visa-se acentuar eventuais achados, pouco visíveis ou não vistos na inspeção estática. Os principais achados são: retração da pele, retração e/ou desvio de papila e abaulamentos. Em caso de câncer, pode-se constatar uma redução ou mesmo ausência de mobilidade da mama, o que indica adesão aos planos profundos (fáscia peitoral e gradil costal).
Palpação
Na palpação, deve-se ter especial atenção às áreas com alguma alteração percebida à inspeção.
Posicionamento: paciente deitada com as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos. Deve-se adotar a seguinte sistematização: região subareolar região paraesternal região infraclavicular região axilar.
Semiotécnica: Primeiramente, deve-se realizar uma palpação total, a fim de pesquisar alterações mais grosseiras da mama, como alterações de simetria, sensibilidade etc. Em seguida, faz-se uma palpação por quadrante, a fim detalhar melhor a localização de um eventual achado. Por fim, realiza-se a Manobra de Bloodgood, que consiste na palpação digital da mama, semelhante a “tocar piano” sobre o parênquima mamário.
Devem ser pesquisados: volume do panículo adiposo e seu possível comprometimento (neoplasia, inflamação), quantidade de parênquima mamário e eventuais alterações, elasticidade da papila, presença de secreção papilar, temperatura da pele sobrejacente. Alterações que podem estar presentes são as condensações (estrutura de consistência bem firme em relação ao parênquima circunjacente, o nódulo dominante) e os nódulos. Quanto a esses nódulos e massas palpáveis, devem ser pesquisados: limites, consistência, mobilidade, fixação nas estruturas circunjacentes e diâmetro.
E na anamnese, o que devo perguntar? localização (uni ou bilateral), crescimento (rápido, progressivo ou estacionário), relação com o ciclo menstrual, consistência, mobilidade e sensibilidade.
CARACTERIZAÇÃO DAS PRINCIPAIS MASSAS E NÓDULOS MAMÁRIOS:
Há, basicamente, três tipos de nódulos mamários: cistos, fibroadenoma (tumor benigno) e câncer.
Os cistos comumente ocorrem mais cedo (30-60 anos), regridem após a menopausa (não regridem se for feita terapia hormonal), são únicos ou múltiplos, arredondados, geralmente elásticos, bem delimitados, móveis, sensíveis à palpação e sem sinais de retração.
Os fibroadenomas ocorrem da puberdade aos 55 anos, são geralmente únicos, arredondados ou lobulares, bem delimitados, firmes, móveis, indolores e sem sinais de retração.
O câncer, por sua vez, ocorre dos 30 aos 90 anos (mais comum em mulheres de meia idade e idosas), são geralmente únicos, irregulares, mal delimitados, firmes e duros, fixos à pele e tecidos adjacentes, indolores e podem ter sinais de retração.
Observações:
Durante o período menstrual, é normal encontrar certa irregularidade à palpação.
No período pré-menstrual, as mamas podem sofrer aumento de volume e sensibilidade. Há, também, aumento da nodularidade.
Expressão Papilar
Semiotécnica: realizar delicada pressão ao nível da aréola e papila. Qualquer secreção deve ser analisada, desde que a paciente não esteja grávida ou lactante.
Quanto à secreção, deve-se investigar se ela é proveniente de um único conduto ou vários, se o óstio ductal é periférico (ducto superficial) ou central (ducto profundo), a localização, o aspecto da secreção (sanguíneo, seroso, claro, purulento, leitoso ou semelhante ao colostro, pastoso, esverdeado ou acastanhado).
E na anamese, o que eu devo perguntar sobre as secreções mamárias?: caráter (espontâneo, recorrente ou intermitente), localização (uni ou bilateral), relação com o ciclo menstrual (nem sempre está relacionada), relação com eventos toco-ginecológicos (gestação, abortamento ou lactação recente, antecedentes de amenorreia), antecedentes de traumatismo, intervenção cirúrgica ou estímulos locais, uso de medicamentos (p.ex. anovulatórios, clorpromozina, fenotiazina, reserpina, sulpiride e metildopa). 
A galactorreia é a secreção de leite ou colostro fora do ciclo gravídico-puerperal. Pode surgir espontaneamente ou à expressão papilar; pode ser provocada por medicamentos (p.ex. opioides, antidepressivos tricíclicos, metoclopramida, verapamil, fenotiazina, alfametildopa, isoniazida, estrogênios, sulpirida e butirofenonas). Quando relacionada à amenorreia, obriga à investigação de possíveis neoplasias hipofisárias produtoras de prolactina.
Palpação dos Linfonodos Axilares e Supraclaviculares
Posicionamento: paciente sentada em frente ao examinador. As fossas supraclaviculares e a axila são palpadas com as pontas dos dedos.
Dados a serem investigados: localização, número, maior diâmetro transverso, consistência, coalescência e fixação a estruturas vizinhas.
Linfonodos axilares aumentados indicam infecção das mãos ou braços, pode fazer parte da linfadenopatia generalizada ou levantam suspeita para câncer de mama.
Observações importantes:
1. Características semiológicas da dor mamária: periodicidade ou ciclicidade (na 1ª ou 2ª fase do ciclo menstrual) e relação com os movimentos do tórax (p.ex. inspiração profunda) ou MMSS (p. ex. elevação e adução do membro superior).
2. Mama masculina: é pouco desenvolvida; quando desenvolve-se exagerada ou anomalamente, tem-se a ginecomastia. Esse achado é raramente decorrente de neoplasia e geralmente traduz doença sistêmica; pode ser idiopática. As principais causas são: alterações testiculares (disgenesia dos túbulos seminíferos, pseudo-hermafroditismo masculino, câncer testicular), hepáticas (cirrose), tireoidianas (hipotireoidismo), uso de drogas (anabolizantes e substâncias estrogênicas).

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