Pneumonia Adquirida na Comunidade

Prévia do material em texto

Pneumonia adquirida na comunidade
Definição
Pneumonia → infecção do parênquima pulmonar; inflamação aguda, de qualquer natureza,
localizada no parênquima pulmonar;
PAC → adquirida até 48 horas de hospitalização. Se > 48 horas é considerada pneumonia
hospitalar.
Fisiopatologia
A pneumonia resulta da proliferação dos patógenos microbianos nos espaços alveolares e da
resposta do hospedeiro a estes agentes patogênicos. 
Os microrganismos chegam às vias respiratórias inferiores por aspiração das secreções
orofaríngeas ou são inalados na forma de gotículas contaminadas.
● Fatores mecânicos de defesa do hospedeiro → pêlos e as conchas nasais, arquitetura
ramificada da árvore traqueobrônquica, reflexo de engasgo, mecanismo da tosse e flora
normal aderida às células da mucosa da orofaringe.
A contaminação também pode ocorrer por macroaspiração (Síndrome de Mendelson - muito
relacionado ao pós-operatório, pp. mulheres que fazem cesárea) e por via hematogênica.
Na pneumonia a capacidade de os macrófagos alveolares ingerirem ou destruírem os
microrganismos é suplantada → então, eles ativam a resposta inflamatória para reforçar as
defesas das vias respiratórias inferiores, o que desencadeia a síndrome clínica da pneumonia: 
● Interleucina (IL) 1 e fator de necrose tumoral (TNF) → provocam febre (Tax >
37,8°C).
● Quimiocinas (IL-8 e o fator de estimulação das colônias de granulócitos)
→ estimulam a liberação dos neutrófilos e sua atração ao pulmão causando leucocitose
periférica e secreções purulentas aumentadas.
○ A hipoxemia é atribuída ao preenchimento dos espaços alveolar.
● Mediadores inflamatórios → liberados pelos macrófagos e pelos neutrófilos; acarretam
extravasamento alveolocapilar.
○ Extravasamento capilar → responsável pelos infiltrados radiográficos e pelos
estertores à ausculta.
● Eritrócitos → quando conseguem atravessar a membrana alveolocapilar, causam
hemoptise.
A dispneia tem como causas a redução da complacência pulmonar secundária ao
extravasamento capilar, a hipoxemia, a hiperestimulação do centro respiratório, as secreções
profusas e, ocasionalmente, o broncospasmo desencadeado pela infecção.
Pneumonia adquirida na co…
02/04/2025, 17:48
Página 1 de 9
A pneumonia também pode ser decorrente de hipersensibilidade (ex.: mofo, pena, etc).
Etiologia
Pode ser causada por bactérias, fungos, vírus e protozoários.
Patógenos típicos → Streptococcus pneumoniae (1), Haemophilus influenzae (4), S. aureus e
bactérias Gram-negativas como Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.
Patógenos atípicos → Mycoplasma pneumoniae (2) e Chlamydia pneumoniae (3) (nos
pacientes ambulatoriais) e as espécies Legionella pneumophila (nos pacientes internados), assim
como os vírus respiratórios como influenza, sars cov-2, adenovírus, vírus sinciciais respiratórios
e as cepas de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA).
● São intrinsecamente resistentes a todos os antibióticos betalactâmicos (penicilinas,
cefalosporinas, cefamicinas, carbapenêmicos, monobactâmicos dentre outros).
A pneumonia causada por S. aureus é uma complicação bem conhecida da infecção pelo vírus
influenza.
02/04/2025, 17:48
Página 2 de 9
Epidemiologia
As taxas de incidência são maiores nas faixas etárias extremas ( 65 anos) e no sexo
masculino.
Alta morbidade e mortalidade.
Ocorre mais no outono e inverno.
Fatores de risco:
● Alcoolismo;
● Asma;
● Imunossupressão;
● Institucionalização;
● AVC;
● Idade igual ou maior que 70 anos;
● Demência;
● Distúrbios convulsivos;
● Insuficiência cardíaca;
● Doença vascular encefálica;
● Tabagismo;
● DPOC;
● Infecção pelo HIV.
02/04/2025, 17:48
Página 3 de 9
Brasil → redução significativa das taxas de mortalidade por infecções do trato respiratório nas
últimas décadas, devido à vacinação.
● A PAC persiste como a pneumonia de maior impacto e é a terceira maior causa de
mortalidade.
Manifestações clínicas
Pode ser indolente ou fulminante e sua gravidade pode variar de branda a casos fatais.
Os sinais e sintomas são dependentes da progressão e da gravidade da infecção.
Sintomas:
● Febre e taquicardia;
● Calafrios e/ou sudorese;
● Tosse seca ou produtiva com escarro mucóide, purulento ou sanguinolento;
● Dispneia (variados graus de gravidade);
● Se houver acometimento da pleura, o paciente pode referir dor torácica pleurítica - dor
pior ao respirar ou tossir e, geralmente, aguda.
● Náuseas, vômitos e/ou diarreia (cerca de 20% dos pacientes).
● Fadiga, cefaléia, mialgias e artralgias.
EXAME FÍSICO:
● Inspeção → aumento da frequência respiratória e utilização dos músculos acessórios da
respiração.
● Palpação → pode detectar ↑ FTV no lado acometido. Expansibilidade reduzida no
local acometido.
● Percussão → pode evidenciar submacicez e macicez - refletem a condensação
pulmonar ou o líquido pleural subjacente, respectivamente.
● Ausculta → pode detectar estertores, sopros brônquicos e possivelmente atrito pleural.
↓ MVF (avaliar pelo 33). 
A apresentação clínica pode não ser tão evidente nos pacientes idosos (confusão mental, aporexia,
taquipneia) → não tossem e não apresentam febre.
Diagnóstico
Radiografia de tórax:
● Deve ser realizada em todos os casos, em PA e perfil, quando disponível.
● Não deve ser utilizada para monitoramento de forma rotineira em todos os pacientes.
● Consolidação → lobular (menor), lobar (lobo todo).
● Considera-se pneumonia se evidência radiológica associada a pelo menos um dos
seguintes sinais ou sintomas:
○ Tosse;
○ Dor pleurítica;
○ Febre >38ºC;
○ Escarro purulento;
○ Frequência respiratória >25 irpm;
○ Ausculta pulmonar compatível (estertores, roncos ou macicez à percussão do
tórax).
● Idoso pode ter radiografia normal, devendo hidratar o paciente e repetir radiografia.
Tomografia computadorizada de tórax:
● Raramente é necessária;
02/04/2025, 17:48
Página 4 de 9
● Pode ser útil nos casos suspeitos de pneumonia obstrutiva causada por um tumor ou
corpo estranho, para estabelecer diagnósticos diferenciais e identificar complicações.
Ultrassonografia de tórax:
● Pode mostrar consolidações, padrão intersticial, lesões subpleurais e anormalidades nas
linhas pleurais;
● Útil em gestantes e em pacientes restritos ao leito.
● Não indicado para obesos.
Gasometria arterial:
● Deve ser realizada na presença de hipoxemia - SpO2 ≤ 92% - em ar ambiente e em
casos de pneumonia considerada grave.
Exames laboratoriais:
● Hemograma:
○ Baixa sensibilidade e especificidade - útil como critério de gravidade e de
resposta terapêutica.
○ Geralmente, encontra-se leucocitose.
○ Leucopenia ( 0,5 indica infecção.
● Proteína C reativa (PCR):
○ Marcador inflamatório inespecífico;
○ Pico em 48 horas;
○ É um marcador prognóstico:
■ Deve cair ao menos 50% até o 3° dia de tratamento.
■ Se não cair ou permanecer > 75%, aumenta o risco de morte em 30 dias.
Diagnóstico etiológico:
● Geralmente utilizado em casos graves e/ou que não respondem ao tratamento empírico
inicial.
○ Paciente na enfermaria → escarro, hemocultura e antígeno L/P;
○ Paciente na UTI → escarro, hemocultura, antígeno L/P, aspirado e painel viral.
● Coloração pelo Gram e cultura do escarro;
● Hemoculturas → tem baixa positividade, mesmo quando as amostras são obtidas antes
de iniciar o tratamento antibiótico.
○ Alguns pacientes de alto risco - com neutropenia secundária à pneumonia, à
asplenia ou às deficiências de complemento; doença hepática crônica; ou PAC
grave - devem fazer hemoculturas.
02/04/2025, 17:48
Página 5 de 9
● Testes para antígenos (Antígeno urinário L/P) → Existem dois testes disponíveis no
comércio para detectar antígenos pneumocócicos e de algumas espécies de Legionella na
urina.O teste para antígeno pneumocócico na urina também é muito sensível e específico
(80 e > 90%, respectivamente).
● Reação em cadeia da polimerase (PCR) → estão disponíveis para alguns patógenos
como L. pneumophila e micobactérias. Além disso, a PCR múltipla pode detectar o ácido
nucléico das espécies Legionella, M. pneumoniae e C. pneumoniae.
Diagnóstico diferencial
Distúrbios infecciosos e não infecciosos → bronquite aguda, exacerbações agudas da bronquite
crônica, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar (dor ventilatório dependente) e pneumonite
pós-radiação.
Avaliação
Necessário para definir se o tratamento ocorrerá em nível ambulatorial ou hospitalar.
Pneumonia Severity Index (índice de Gravidade da Pneumonia, ou PSI):
● É determinado por 20 pontos atribuídos a diversas variáveis, inclusive idade, doenças
coexistentes e anormalidades do exame físico e das análises laboratoriais.
● Com base no escore resultante, os pacientes são classificados em cinco grupos com as
seguintes taxas de mortalidade:
○ Grupo 1 - 0,1 pts: 0,1%;
○ Grupo 2 - 130 pts: 29,2%.
● Os pacientes dos grupos 4 e 5 devem ser hospitalizados, enquanto os do grupo 3 devem
preferencialmente ser internados em uma unidade de observação, até que seja possível
tomar uma decisão posterior.
CURB-65:
● Avalia a gravidade da doença.
● Os critérios:
○ Confusão (C);
○ Uréia > 50 mmol/L (U);
○ Frequência respiratória > 30/min (R);
02/04/2025, 17:48
Página 6 de 9
○ Pressão arterial, sistólica ou = 65 anos (65).
Diretrizes da ATS/IDSA 2007:
● Indicação de admissão à UTI:
○ Presença de um dos critérios maiores (choque séptico ou indicação de ventilação
mecânica); E/OU:
○ Presença de três ou mais critérios menores.
COX:
● Comorbidades descompensadas + SpO2