Mordeduras e Infecções em Animais

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Estratégia
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2Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA
PROF. BRUNO 
FERNANDO BUZO
APRESENTAÇÃO:
Fala, futuro Residente, tudo bem com você?
Hora de usar toda sua energia e dedicação para estudarmos 
juntos um assunto que eu tenho certeza de que cairá na sua prova 
de Residência e também será comum em sua vida profissional. 
Todo mundo que já atendeu em pronto-socorro ou unidades de 
emergência certamente já se deparou com pacientes vítimas de 
acidentes perfurocortantes com pregos, madeiras e outros objetos 
estranhos, além de mordeduras e arranhaduras de diversos 
animais. Precisamos fazer antibióticos preventivos? Precisamos 
sempre tratar uma possível infecção? Quando deveremos reforçar 
a vacina contra o tétano, indicar imunoglobulina antitetânica ou 
soro antirrábico? Uma mistureba, né? Não se desespere: estou 
aqui para desfazer cada nó em sua cabeça sobre mordeduras 
e arranhaduras de animais, raiva e tétano e, assim, garantir 
que nenhum dos detalhes favoritos das bancas se torne uma 
dificuldade para você. Conte comigo neste capítulo e em nosso 
fórum, tanto para eliminar dúvidas sobre este tema quanto para 
organizar seus estudos e assim chegar mais perto dos seus 
objetivos.
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3Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA
Meu nome é Bruno, sou médico infectologista, nascido 
e criado em Rio Claro-SP, professor e viajante do mundo. 
Provavelmente, ao contrário de você, resolvi fazer medicina aos 
quarenta e cinco do segundo tempo, após desistir das carreiras 
de comunicação e artes cênicas e dizer ao meu professor de 
Biologia: quero estudar fisiologia humana e ajudar pessoas. Foi 
quando ele riu, virou pra mim e disse: acho que você acabou 
de decidir que quer ser médico. Aquilo me assustou na hora e 
fez subir um frio pela espinha: Medicina? Concorrência? Anos 
no cursinho? Esses questionamentos geraram uma insônia que 
durou três longos dias. Porém, algo que sempre cultivei foi minha 
persistência em um objetivo e, como consequência, minhas horas 
de estudo diário renderam duas aprovações nos vestibulares, 
sem precisar de uma segunda chance. A partir disso, passei a ser 
um entusiasta das primeiras chances e farei você acreditar na sua 
durante todo esse processo.
Estudei Medicina na PUC-Campinas e sempre fui reconhecido 
pelos resumos cheios de tabelas, esquemas, desenhos e a letra 
redondinha. Acredito que o conhecimento só cresce quando é 
compartilhado e sempre aprendia mais quando ensinava aos 
colegas. Por conta disso, fiz muitas monitorias na universidade: 
histologia, microbiologia, imunologia e epidemiologia clínica. 
Percebeu que eu sempre nadei contra a maré, né? Jamais gostei 
das coisas populares, como técnica cirúrgica, mas bastava ter 
um assunto cheio de flechinhas, números, nomes em itálico e 
lá estava eu: fascinado. Como nada na minha vida foi fruto de 
decisões fáceis, decidi seguir em alguma especialidade da clínica 
médica, mas a batalha era grande entre infectologia, hematologia 
e oncologia. No quinto ano, fiz um estágio opcional no Instituto de 
Infectologia Emílio Ribas, onde me apaixonei pela especialidade 
e suas nuances entre microrganismos, pessoas e sociedade: eram 
pacientes que melhoravam rápido e para os quais eu poderia 
falar a palavra “cura” mais frequentemente que o normal. Foi 
aí que resolvi deixar as concorrentes de lado para me tornar 
infectologista. 
Em 2016, iniciei minha Residência Médica no Hospital 
das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, programa que 
escolhi por ter maior foco em infectologia geral e que tinha essa 
visão acadêmica, misturando ensino e pesquisa, que sempre foi 
muito agradável para mim. No segundo ano da Residência, uma 
nova paixão surgiu: transplantes. Que ideia maluca transferir um 
órgão de uma pessoa e oferecer muitos anos de vida a uma outra 
com doença terminal, não é mesmo? E, se a gente temperar 
essa maluquice toda com imunossupressores de diversas 
classes, fungos com nomes estranhos e diagnósticos diferenciais 
desafiadores? Eu estava lá, de olhinhos brilhando. 
Resolvi então deixar a proposta de preceptoria de lado, 
guardei o giz no armário e fui fazer um ano adicional de Fellowship 
em Infecção de Transplantados e Oncologia na University of 
Alberta, no Canadá. Percebi que – no fundo – eu estava juntando 
todas as áreas sobre as quais tinha dúvidas lá atrás, com mais 
sete meses de neve no caminho e um pager que não parava 
de tocar (e eu achando que só existia isso em seriado). Quando 
percebi, estava randomizando estudos-chave em infectologia e 
respondendo a mensagens de outros médicos que pediam minha 
opinião sobre casos. Sou a prova viva de que muita coisa muda 
em dez anos e garanto que você estará, certamente, onde nunca 
imaginou que estaria.
Além de ser professor no Estratégia MED, trabalho em 
Salvador/BA com infectologia geral e desenvolvo protocolos 
para prevenção, tratamento e acompanhamento de infecções em 
pacientes transplantados. Acredito que repassar informações é 
fácil, mas ensinar, tirar o balãozinho da dúvida da cabeça e garantir 
um sorriso seguido de “entendi!” é algo totalmente diferente. Um 
forte abraço e muita persistência nessa jornada. Lembre-se: é ela 
que vai definir a distância do seu sucesso.
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4Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA
O QUE CAI SOBRE ESSES TEMAS POR AÍ?
Definitivamente, os temas deste livro não são tão prevalentes nas provas de Infectologia, mas este é um livro rápido e que 
proporcionalmente garantirá a você muitas questões em poucas páginas, e isso vale a sua atenção. As questões deste tema são muito 
repetitivas e medulares, então sua missão é praticar, praticar e praticar. Revisei 74 questões de provas aplicadas no período de 2006 a 
2022. No gráfico a seguir, notamos que, dentro destes temas, a profilaxia da raiva e do tétano são os tópicos mais cobrados por aí. Em 
relação às bancas, este tópico é bem distribuído, mas apareceu com certa frequência nas provas da Faculdade de Medicina do ABC (SP), 
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP (SP) e também na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - 
UNIRIO (RJ). Confira, no gráfico, a distribuição destes temas.
19%
Tétano
Raiva
Doença da arranhadura
do gato
Microbiologia e abordagem 
geral de mordeduras
31%
44%
6%
Figura 1: Engenharia reversa das questões dos temas deste livro nas provas de Residência Médica
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Prof. Bruno Fernando Buzo | Curso Extensivo | 2023 5
Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
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SUMÁRIO
1.0 MORDEDURA E ARRANHADURA DE ANIMAIS 7
1.1 MICROBIOLOGIA DA REGIÃO ORAL 7
1.2 ABORDAGEM INICIAL 10
1.2.1 HIGIENE LOCAL 12
1.2.2 SUTURAS 12
1.2.3 QUANDO UTILIZAR ANTIMICROBIANOS? 14
1.2.4 CURATIVOS 16
1.3 PACIENTES COM ASPLENIA DEVEM TER PETS? 16
2.0 DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO ("CAT SCRATCH FEVER") 18
2.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 18
2.2 AGENTE ETIOLÓGICO 18
2.3 QUADRO CLÍNICO 21
2.4 DIAGNÓSTICO 23
2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 23
2.6 TRATAMENTO 24
3.0 RAIVA HUMANA 27
3.1 INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 27
3.2 AGENTE ETIOLÓGICO, RESERVATÓRIOS E TRANSMISSÃO 28
3.3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 31
3.4 FISIOPATOLOGIA 35
3.5 QUADRO CLÍNICO 37
3.5.1 FASE PRODRÔMICA 37
3.5.2 FASE NEUROLÓGICA AGUDA 37
3.5.2.1 FORMA FURIOSA 37
3.5.2.2 FORMA PARALÍTICA 38
3.5.3 ÓBITO, RECUPERAÇÃO E SEQUELAS 38
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Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
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3.6 DIAGNÓSTICO E NOTIFICAÇÃO 39
3.7 TRATAMENTO DA ENCEFALITE RÁBICA 39
3.8 PREVENÇÃO 41
3.8.1por morcegos, tendo em vista a maior prevalência do subtipo viral 
que a causa. Ela será resultante de uma inflamação raquimedular.
Nessa forma clínica, os sintomas de encefalite serão menos 
exuberantes, predominando parestesias, disestesias e paralisia de 
membros. Como o vírus vai se disseminando de forma ascendente 
pelo acometimento da medula espinhal e de nervos periféricos, 
essa paralisia será simétrica, flácida e ascendente. Você se lembra 
de outra doença que provoca isso? Isso mesmo, a síndrome de 
Guillain-Barré, que é um diagnóstico diferencial da raiva paralítica.
Ainda, pacientes com raiva paralítica podem apresentar 
Geralmente, os pacientes com encefalite rábica evoluem para óbito em até uma semana do início dos sintomas neurológicos. Nos 
raros sobreviventes, que melhoram somente após 30 dias, são frequentes as sequelas motoras, convulsões, distúrbios visuais, auditivos, 
alterações cognitivo-comportamentais. Veja, a seguir, um esquema demonstrando os principais achados dessas fases clínicas:
Figura 14: formas clínicas da raiva humana.
retenção urinária (predispondo a infecções do trato urinário), 
priapismo e até ejaculação espontânea, resultantes da excreção 
exacerbada de acetilcolina na fenda sináptica. Sintomas de 
disautonomia (hipertensão oscilante com choque, bradicardia 
intercalando com taquiarritmias e bradipneia alternando com 
taquipneia e arritmias respiratórias) também são comuns nessa 
forma clínica.
Semelhante à forma furiosa, quando a paralisia ascende ao 
nível do diafragma, temos uma insuficiência respiratória e morte 
encefálica por hipoxemia.
Prof. Bruno Fernando Buzo | Curso Extensivo | 2023 39
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3.6 DIAGNÓSTICO E NOTIFICAÇÃO
Vamos falar agora do diagnóstico da raiva. Você notou que essa doença apresenta características únicas, especialmente do ponto de 
vista de manifestações neurológicas. Sendo assim, o diagnóstico será firmado, principalmente, pela exposição de risco associada ao quadro 
clínico sugestivo.
A confirmação laboratorial da raiva humana poderá ser realizada por alguns métodos:
• Imunofluorescência direta (IFD): é realizada em amostras de tecido bulbar dos folículos pilosos (em que temos as terminações 
nervosas livres com o Lyssavirus), obtidas por biópsias de pele da região cervical, raspado da mucosa da língua e swab de córnea. 
No entanto, temos que lembrar que a sensibilidade desse método é baixa e que um resultado negativo não excluirá a doença.
• Detecção de anticorpos neutralizantes em cultura celular: pode ser realizada no soro ou em líquido cefalorraquidiano dos 
pacientes expostos à raiva e que não tenham vacinação prévia (senão você pode identificar o anticorpo da vacina). Também tem 
baixa sensibilidade.
• Reação de cadeia de polimerase (RT-PCR): sempre feita em últimas situações, essa análise envolve a amplificação de RNA viral 
extraído dos tecidos do sistema nervoso central de um paciente infectado (encéfalo e medula), obtidos por meio de biópsia 
guiada. Apesar de ter boa especificidade, é praticamente um filme de ação conseguir realizar uma biópsia em um paciente 
crítico com raiva furiosa ou paralítica e, ainda, executar a reação em tempo hábil, visto que o RNA do Lyssavirus se degenera 
bastante após 24h da coleta. É um exame feito mais para confirmar casos no post-mortem.
• Histopatológico: geralmente utilizado na necrópsia de um paciente ou de um animal com suspeita prévia de encefalite rábica. 
Nele, são realizadas biópsias em múltiplos pontos do tálamo, hipocampo e cerebelo, demonstrando os corpúsculos de Negri, 
em 80% dos casos.
3.7 TRATAMENTO DA ENCEFALITE RÁBICA
Não há uma evidência clara do que fazer nas encefalites 
rábicas. Como é uma doença rara em países desenvolvidos e com 
alta letalidade, é difícil realizar estudos clínicos de qualidade com 
randomização, grupo controle e acompanhamento da eficácia das 
intervenções medicamentosas.
Alguns grupos de intensivistas propuseram intervenções 
específicas na abordagem do paciente com encefalite rábica. O 
protocolo mais famoso é o de Milwaukee, de 2004, que permitiu 
a sobrevivência de uma garota de 15 anos com uma mordedura 
de morcego e raiva paralítica. Nós, brasileiros, não ficamos atrás: 
conseguimos salvar, em Pernambuco, uma outra garota de 16 
anos com encefalite rábica, em 2008. Nesse caso, foi utilizada 
uma adaptação do protocolo de Milwaukee, denominado 
posteriormente de Protocolo de Recife.
Os tratamentos envolvem, essencialmente, a sedação 
profunda para evitar convulsões e estímulos que levem ao faringo 
e ao laringoespasmo, controle estrito de eletrólitos (especialmente 
a hiponatremia, que pode causar edema cerebral nesses pacientes) 
e a prevenção de novas infecções.
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Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
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Apenas se você tiver curiosidade, porque o tratamento dessa doença não cai em provas, deixo aqui uma tabela para você notar as 
principais diferenças desses protocolos (que não são muitas):
Protocolos de Milwaukee (2004) e de Recife (2008) para o tratamento da raiva humana
Variável clínica Milwaukee (USA) Recife (Brasil)
Vacina/imunoglobulina Não Não
Precaução Contato + óculos de proteção Contato + óculos de proteção
Sedação Objetivo: RASS -5 Objetivo: Ramsay IV
Hiponatremia Sempre corrigir e atentar para SIADH Sempre corrigir e atentar para SIADH
Hipernatremia Sem condutas
Tratar causas e pesquisar diabetes 
insipidus
Controle de diurese Mínimo de 0.5mL/kg/h Mínimo de 0.5mL/kg/h
Controle térmico Entre 35 e 37°C, evitando catabolismo
Entre 35 e 37°C, evitando 
catabolismo
Cetamina Sim Sim
Midazolam Sim Sim
Fentanil Não Não
Haloperidol Sim Não
Amantadina (antiviral + aumenta a 
liberação de dopamina)
Sim Sim
Vitamina C Sim Sim
Fludrocortisona Sim Sim
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3.8 PREVENÇÃO
Agora: água no rosto, café na mão e muita disposição, pois este é o tópico deste livro que mais cai nas provas. 
Quero que ele se fixe facilmente em sua cabeça e que você pratique os exercícios desta parte incansavelmente. 
Vamos lá? 
A prevenção da raiva humana é feita pela aplicação da vacina antirrábica e do soro antirrábico (homólogo 
ou heterólogo). Vamos ver um pouco sobre essas preparações biológicas e via de administração, antes de falarmos 
sobre a classificação dos ferimentos e da profilaxia indicada.
3.8.1 VACINA ANTIRRÁBICA (VAR)
A vacina antirrábica é uma vacina potente e segura, produzida em meio de cultura celular. É uma vacina de vírus inativado (VVI), ou 
seja, ela é incapaz de causar a doença, mas é imunogênica a ponto de gerar anticorpos para proteger o paciente. 
Ela pode ser aplicada em dois contextos:
Profilaxia pré-exposição (antes da mordedura ou da arranhadura)
• Número de doses: 3;
• Intervalo: 0, 7 e 28 dias;
• Via: intramuscular profunda (deltoide nos adultos e região anterolateral da coxa nas crianças);
• Indicação: indicada para profissionais com alto risco de adquirirem raiva (médicos veterinários, biólogos, pesquisadores que 
trabalham com Lyssavirus, funcionários de zoológicos e espeleologistas). Também pode ser indicada para pessoas que viajarão 
para países com alto risco de transmissão de raiva humana, como a Índia, que tem muitos macacos de rua que podem transmitir 
a doença.
• Cuidados especiais: pessoas vacinadas pré-exposição devem ter anticorpos dosados 2 semanas após o término do esquema, 
pois a produção de anticorpos neutralizantes não ocorre sempre.
Profilaxia pós-exposição (após a mordedura ou arranhadura)
• Número de doses: depende do risco do ferimento (veremos a seguir);
• Intervalo: 0, 3, 7 e 14;
• Via: intramuscular profunda (deltoide nos adultos e região anterolateral da coxa nas crianças) e via intradérmica (quando há 
mordedura, ela poderá ser feita via intradérmica também).
• Indicação: pacientescom ferimentos de risco para a transmissão da raiva humana, independentemente de quando ocorreram 
(lembre-se de que essa doença tem incubação de 1 semana a 1 ano).
• Cuidados especiais: a via intradérmica não está indicada para pessoas imunossuprimidas, pelo fato de que a resposta imune ser 
menor nessa via de administração.
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Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
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3.8.2 SORO ANTIRRÁBICO (SAR)
3.8.3 CLASSIFICANDO OS FERIMENTOS EM RELAÇÃO À GRAVIDADE 
O soro antirrábico é aplicado apenas nos casos pós-
exposição, sendo um dos tipos de imunização passiva.
Temos dois tipos de imunizações passivas para a raiva: a 
imunoglobulina antirrábica e o soro antirrábico.
A imunoglobulina antirrábica humana (IGHAR), como o 
próprio nome diz, é um pool de anticorpos obtidos do sangue de 
humanos contra o Lyssavirus que fica com menor possibilidade de 
reações adversas após sua aplicação.
O soro antirrábico (SAR) não é um hemocomponente obtido 
de humanos. Ele é obtido do soro purificado de cavalos contendo 
anticorpos contra o Lyssavirus. Apesar de ser o mais disponível nos 
sistemas de saúde, seu uso pode provocar algumas reações tardias 
que podem envolver desde anafilaxia, durante sua aplicação, até a 
doença do soro, manifestada dias depois.
Um passo essencial para saber o que indicar no caso de uma mordedura com risco de raiva é entender se o ferimento é grave ou não. 
Venha comigo para você não precisar decorar: por onde o Lyssavirus entra? Pelas terminações nervosas sensitivas, certo? Lembrando isso, 
ligue-se na Corujinha a seguir:
As áreas com acidentes graves (aquelas com maior risco de infecção pela raiva humana) serão os locais com 
maior número de inervações sensitivas.
 Onde você tem o tato mais aguçado? Mãos, pés e face.
Além disso, ferimentos profundos, múltiplos ou lambedura em mucosas também são considerados 
acidentes graves.
Vamos praticar um pouquinho para não esquecermos esses conceitos? 
Vamos lembrar: a doença do soro é uma hipersensibilidade 
tipo III (mediada por anticorpos) que pode aparecer entre 5 e 
21 dias após a aplicação, em que é possível ocorrer febre baixa, 
exantema maculopapular, artrites e linfadenopatias persistentes.
Querido Estrategista, o soro antirrábico é calculado a partir 
do peso do paciente. São 40 UI/kg para o soro antirrábico (como 
não é humano, ele demanda a aplicação de uma dose maior para 
a obtenção do mesmo efeito) e 20 UI/kg para a imunoglobulina 
antirrábica humana.
Como devem ser ministrados o soro ou a imunoglobulina 
antirrábicos? Eles devem ter a maior quantidade possível infiltrada 
nas bordas da ferida de mordedura ou arranhadura profunda, 
enquanto o excedente deverá ser administrado via intramuscular.
“Mas, professor, a vacina não é um tipo de prevenção primária? Qual é seu benefício depois que o ferimento já existe?”
Lembre-se de que a raiva tem um período de incubação enorme em humanos. Dessa forma, temos a porta de entrada e o vírus, mas a 
infecção ainda não aconteceu. Quando vacino um hospedeiro, eu induzo a produção de anticorpos de 7 a 14 dias, sendo uma forma adicional 
de prevenir a infecção pelo Lyssavirus por meio de anticorpos naturais.
Prof. Bruno Fernando Buzo | Curso Extensivo | 2023 43
Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
MED
(HOSPITAL ANGELINA CARON HAC-PR - 2021 - Acesso Direto) A transmissão da raiva humana de animais para o ser humano depende, entre 
outros fatores, do tipo de lesão provocada pelo animal transmissor, podendo ser classificadas como leves ou graves, influenciando assim, 
o tipo de profilaxia a ser implantada. Entre os acidentes abaixo marque com “L” para os leves e “G” para os acidentes graves e escolha a 
alternativa que tem a sequência correta.
CAI NA PROVA
[ ] Ferimentos superficiais únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés)
[ ] Lambedura de pele
[ ] Ferimentos profundos em qualquer região do corpo
[ ] Ferimentos na planta do pé
[ ] Ferimento profundo causado por unha de animal
A) G, G, G, L, L.
B) L, G, L, G, G.
C) G, L, L, L, L.
D) L, L, G, G, G.
E) Nenhuma das alternativas acima está correta.
COMENTÁRIO:
Quem conhece a banca do Hospital Angelina Caron está acostumado com questões “sem pé nem cabeça” ou que cobram detalhes 
muito aprofundados sobre doenças infecciosas. Mas, acredite: essa questão seria facilmente respondida pelos nossos Estrategistas. Venha 
comigo julgar os ferimentos das assertivas:
[ L ] Ferimentos superficiais únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés) 
Lembra-se da figura que vimos logo acima? Se o ferimento é único, superficial e em regiões com “pouco tato” ou “pouca inervação”, 
ele é leve.
[ L ] Lambedura de pele
O vírus entra pelas terminações nervosas livres, ou seja, ele precisa ser inoculado na pele e no subcutâneo para ser transmitido. Como 
a pele, nessa assertiva, está presumidamente íntegra, o ferimento é leve.
[ G ] Ferimentos profundos em qualquer região do corpo
Ferimentos profundos, independentemente da área em que se encontram ou se são únicos ou múltiplos, serão considerados graves. 
Afinal, eles têm maior chance de atingir uma terminação nervosa livre, que será utilizada pelo Lyssavirus como porta de entrada.
[ G ] Ferimentos na planta do pé
Lembra-se do nosso mapa do corpo humano? Se o ferimento acontece em regiões com “muito tato” ou “muita inervação” (mãos, pés 
e face), ele é grave.
[ G ] Ferimento profundo causado por unha de animal
Ferimentos profundos, independentemente da área em que se encontram ou se são únicos ou múltiplos, serão considerados graves. 
Afinal, eles têm uma chance maior de atingirem uma terminação nervosa livre, que será utilizada pelo Lyssavirus como porta de entrada.
Gabarito: alternativa D.
Prof. Bruno Fernando Buzo | Curso Extensivo | 2023 44
Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
MED
Agora que entendemos o que é um acidente leve e um acidente grave para a transmissão da raiva humana, vamos entender – de forma 
bem simples – como faremos a profilaxia desses pacientes.
3.8.4 PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA
Muita atenção, pois os conceitos de profilaxia mudaram em 2022. Além de utilizar a gravidade do ferimento 
para decidir quantas doses de vacina ou soro faremos, utilizaremos outras duas informações, importantes para nossa 
decisão, que se referem à saúde do animal envolvido e à possibilidade de observá-lo. Confira, no esquema abaixo, as 
condutas atualizadas do Ministério da Saúde em relação à profilaxia da Raiva.
Sugiro que você pratique com questões de profilaxia antirrábica a partir de 2022, caso contrário você poderá ter 
contato com condutas antigas que vão confundi-lo.
CÃO OU GATO
LAVAR COM ÁGUA E SABÃO
NÃO INDICAR PROFILAXIA
Tocar animal
Contato de 
secreções com pele 
íntegra
SEM SUSPEITA E
OBSERVÁVEL
COM SUSPEITA OU
NÃO OBSERVÁVEL
ANIMAIS DE
PRODUÇÃO
MORCEGOS E
OUTROS SILVESTRES
OBSERVAR 10 DIAS SEM 
INDICAR PROFILAXIA
ANIMAL SUSPEITO OU 
DESAPARECIDO: 
INDICAR VACINA 
DIAS 0, 3, 7 E 14
OBSERVAR 10 DIAS SEM 
INDICAR PROFILAXIA
ANIMAL SUSPEITO OU 
DESAPARECIDO: 
INDICAR VACINA 
DIAS 0, 3, 7 E 14
E SORO
(SAR OU IGHAR)
INDICAR VACINA 
DIAS 0, 3, 7 E 14
INDICAR VACINA 
DIAS 0, 3, 7 E 14
E SORO
(SAR OU IGHAR)
INDICAR VACINA 
DIAS 0, 3, 7 E 14
INDICAR VACINA 
DIAS 0, 3, 7 E 14
E SORO
(SAR OU IGHAR)
INDICAR VACINA 
DIAS 0, 3, 7 E 14
E SORO
(SAR OU IGHAR)
CONTATO INDIRETO
Superficial
Exceto mãos, pés e 
cabeça.
FERIMENTO LEVE
Profundo, multíplo
Mãos, pés e cabeça.
Lambedura de 
mucosas e de lesões 
profundas
FERIMENTO GRAVE
Figura 15: Condutas de profilaxia na exposição à raiva humana
Prof. Bruno Fernando Buzo | Curso Extensivo | 2023 45
Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
MED
Nos casos de mordedura de “bichos esquisitos”, animais silvestres e morcegos, você sempre tem que SARVAR* o paciente.
(*administrar o Soro AntirRábicoe a Vacina AntirRábica)
Antes de aplicarmos o que acabamos de aprender com questões, questões e mais questões, imagine a seguinte situação, que poderá 
aparecer em seu plantão de pronto-socorro e também em suas futuras provas de Residência Médica.
Agora, ficou mais fácil. Vamos sedimentar juntos?
No contato indireto, caracterizado quando não há ferimento 
ou quando o animal só lambe a pele íntegra do paciente, só 
precisamos orientar higiene com água e sabão e mais nada! Não 
há vírus em contato com mucosa ou ferimentos, logo não há risco 
ou necessidade de profilaxia, beleza?
Em relação a cães e gatos, sempre vamos ter duas situações:
As mordeduras de cães e gatos sem sintomas de raiva e 
que podem ser observados são menos preocupantes. Nesses 
casos, observamos o animal durante 10 dias e, se ele continuar 
assintomático, encerramos o caso. No entanto, se esse animal 
iniciar sintomas neurológicos ou desaparecer, temos que oferecer 
4 doses de vacina (se ferimento leve) ou 4 doses de vacina + soro 
(se ferimento grave).
 Maravilha! Já no caso dos cães e gatos “do mal” (aqueles com 
sintomas neurológicos ou desaparecidos), temos que tomar uma 
ação de imediato. A ação é a mesma que vimos acima: oferecer 4 
doses de vacina (se ferimento leve) ou 4 doses de vacina + soro (se 
ferimento grave).
Bora para outros animais: animais de produção (sim, eu já 
atendi um caso de mordida de porco em um plantão!) sempre vão 
demandar alguma ação, pois estão muito expostos a morcegos na 
zona rural. Mesma coisa: oferecer 4 doses de vacina (se ferimento 
leve) ou 4 doses de vacina + soro (se ferimento grave).
Agora, se o acidente for causado por um morcego ou outro 
animal silvestre (macacos, raposas etc.), a preocupação e a conduta 
sempre serão máximas, sendo indicada a profilaxia com 4 doses de 
vacina + soro.
Atenção, para você nunca se esquecer de mim:
Prof. Bruno Fernando Buzo | Curso Extensivo | 2023 46
Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
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Logo no início de sua carreira de Emergencista, você 
está trabalhando em um pronto atendimento no interior do 
seu estado. Igor, de 8 anos, chega à emergência com uma 
mordedura puntiforme, única e superficial, na panturrilha 
direita.
Como a lesão é simples, não sangrante e sem muita 
inflamação local, não há necessidade de sutura, curativos 
especiais, antibióticos ou outras preocupações.
A mãe de Igor, assustada, conta que quem mordeu foi 
Pudim, o cãozinho da família. Ela fala que ele sempre foi um 
cachorrinho brincalhão, mas, nos últimos dois dias, estava 
Essa é uma dúvida que quase todos os médicos têm, então você não está sozinho. Na realidade, a vacina do cão é importante para o 
animal, uma vez que reduz a chance de ele adoecer, mas ela não previne a transmissão da raiva
A vacina antirrábica para cães e gatos apenas protege-os da encefalite rábica, não reduzindo a chance de 
transmissão do Lyssavirus nas mordeduras e arranhaduras.
Portanto, não importa se o animal é vacinado ou não: a conduta deve ser a mesma.
No caso de Igor, temos um cão suspeito e um ferimento leve. Logo, nosso paciente deverá receber o esquema completo com 4 vacinas 
antirrábicas.
Vamos praticar muito agora, hein? Lave o rosto, tome um café e mantenha sua atenção, porque esse assunto certamente será ponto 
garantido em sua prova. Venha comigo!
muito agitado e nervoso e, durante um “período de estranhamento”, mordeu Igor. Entretanto, ela acha que a mordedura não é 
motivo de preocupação, pois Pudim vai ao veterinário todo semestre e toma todas as vacinas de rotina, inclusive a vacina da raiva.
E agora? Como deve ser a conduta médica na situação em que o animal agressor é vacinado contra raiva? Deve-se tratar o cão 
apenas como observável? Fazer menos soro? Menos vacina?
Você nunca imaginou que Pudim traria tanta confusão em um plantão que era “descanso garantido”, não é mesmo? E aí: você 
liga para o Centro de Referência para pedir vacinas ou trata Igor apenas com observação clínica e orientações sobre sinais de alarme?
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CAI NA PROVA
(UNIFESO - 2011 - Acesso Direto) Quando da agressão de um ser humano por um cão ou gato, considerando que as características da raiva 
nestes animais são bem conhecidas e semelhantes, tais como o período de incubação, a transmissão e o quadro clínico, qual das seguintes 
situações abaixo descritas é de menor relevância para a conduta? 
A) Procedência do animal (se é de uma área controlada ou não de raiva).
B) Hábitos de vida do animal (domiciliado ou não domiciliado).
C) Estado de saúde do animal no momento da agressão (se estava sadio ou se tinha sinais sugestivos de raiva).
D) Estado vacinal do animal agressor (se estava ou não em dia com a vacinação antirrábica).
E) Possibilidade de observação do animal agressor por um período de 10 dias.
COMENTÁRIO:
Você viu como o caso de Pudim e Igor poderiam ajudá-lo na prova da Unifeso? 
Qual das situações é menos relevante diante de um atendimento com ferimento de risco para a transmissão de raiva?
Incorreta a alternativa A: a procedência do animal é importante para estratificar o risco de aquisição de raiva humana. Uma mordedura 
canina em uma área em que a raiva está controlada preocupará menos que uma mordedura canina em uma área sem controle da raiva e 
com casos em vetores, como morcegos.
Incorreta a alternativa B: animais com hábitos domiciliares são mais facilmente observáveis e têm menor chance de terem contato com 
morcegos e outros vetores do Lyssavirus.
Incorreta a alternativa C: animais com sintomas neurológicos e agressão não presumida ou provocada são considerados suspeitos e 
modificam o esquema de soro e vacina antirrábica, pois aumentam o risco de transmissão da raiva humana.
Correta a alternativa D: apesar de ser relatada frequentemente por donos de cães e gatos suspeitos, a vacinação do animal agressor não 
previne a transmissão do Lyssavirus, mas sim a chance de que os bichos fiquem doentes. Visto isso, esse critério não é relevante e nem 
contemplado no fluxograma de atendimento do Ministério da Saúde.
Incorreta a alternativa E: como o tempo de incubação no animal suspeito é menor que no ser humano, o fluxograma de atendimento do 
Ministério da Saúde considera de menor risco acidentes com animais observáveis, visto que, caso o animal morra ou torne-se suspeito 
nesses 10 dias, você pode completar o esquema ainda em tempo hábil de proteger a vítima com vacinação e soro.
Gabarito: alternativa D. 
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(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO USP-SP - 2022 - Acesso Direto) Uma criança de oito anos de idade é trazida à Unidade de Saúde da Família 
(USF) com história de ter sido atacada por um porco doméstico, ao adentrar o interior de um chiqueiro, na propriedade rural onde vive com 
seus pais. O exame físico revela lesão única e superficial na panturrilha direita. A família informa que a criança nunca havia recebido vacinas 
antirrábicas anteriormente.
Com vistas à profilaxia antirrábica, a conduta a ser adotada neste caso envolve limpeza criteriosa e desinfecção do local atingido, acompanhada 
de:
A) Quatro doses de vacina, sem uso de soro.
B) Três doses de vacina e observação do animal.
C) Quatro doses de vacina e uma dose de soro.
D) Apenas acompanhamento do animal.
COMENTÁRIO:
Questão recente que deve ter derrubado muita gente na USP-SP, hein? Vamos lá, gente, embora o porquinho desta criança seja 
um animal doméstico, ele deve ser tratado pelo protocolo do ministério da saúde como um animal de produção. Observamos animais de 
produção? Jamais. Temos que ter conduta sempre!
Como o ferimento é superficial, único e localizado na panturrilha, esse ferimento é classificado como leve. Logo, essa criança deverá 
receber apenas vacinação antirrábica (4 doses), sem a necessidade do uso de soro.O soro seria indicado apenas se o ferimento fosse grave, 
combinado?
Alternativa A: correta. Justificada acima.
Alternativa B: incorreta. Não existe esquema vacinal pós-exposição com 3 doses de vacina antirrábica, e não se observa animais de 
produção.
Alternativa C: incorreta. O ferimento é considerado leve, logo, não há necessidade de soro antirrábico.
Alternativa D: incorreta. Animais de produção que geram ferimentos leves ou graves nunca terão a conduta de observação, visto o risco 
acrescido de raiva nessas fontes.
(REVALIDA UNIRG - 2022) Escolar, seis anos, sexo masculino, foi mordido por um cão e levado, duas horas depois, por seus pais, à emergência. 
O cão é da sua avó e está com as vacinas em dia. A criança tem esquema vacinal atualizado incluindo DPTa e VIP com cinco anos. A mordedura 
ocorreu na mão direita. Exame da pele: lesão de 4cm de diâmetro, sem sinais inflamatórios.
Além da limpeza da ferida com água e sabão, deve-se:
A) Observar o animal por dez dias pós-exposição. Se o animal desaparecer, alterar o seu comportamento, ou morrer, tratando-se de um 
acidente grave, o paciente deve receber vacina e soro.
B) Administrar imunoglobulina antirrábica e toxoide tetânico.
C) Observar o animal por dez dias pós-exposição. Se o animal desaparecer, alterar o seu comportamento, ou morrer, tratando-se de um 
acidente leve, o paciente deve receber apenas a vacina antirrábica.
D) Observar o animal e administrar a 1ª dose de vacina antirrábica.
Gabarito: alternativa A. 
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COMENTÁRIO:
Questão do Revalida que pegou muita gente que estava desatualizada. Vamos lá: temos um escolar de 6 anos, mordido por um cão 
observável na mão direita. Temos um animal observável, porém com um ferimento de alto risco.
É um cão “do mal”? Não. Ele não tem sintomas neurológicos suspeitos de raiva e é observável. Logo, apesar do ferimento ser grave, 
observaremos esse animal por 10 dias, realizando soro e vacina caso o animal fique suspeito no período, desapareça ou venha a óbito, 
combinado?
Alternativa A: correta. Justificada acima.
Alternativa B: incorreta. Como justificamos acima, não há necessidade de soro ou imunoglobulina antirrábica nesta situação.
Alternativa C: incorreta. A lesão deste menino é na mão. Logo, é uma lesão grave. Caso o animal se torne clinicamente suspeito, desapareça 
ou venha a óbito, a vacina e o soro deverão ser administrados em conjunto.
Alternativa D: incorreta. Como o animal é observável, a vacina só é indicada caso ele se torne clinicamente suspeito, desapareça ou venha 
a óbito. Não existe esquema de profilaxia pós-exposição com apenas uma dose de vacina.
3.9 ADMINISTRANDO O SORO ANTIRRÁBICO
Quando o soro antirrábico é indicado, ele deverá ser feito tanto pela via intradérmica (na porta de entrada da mordedura ou da 
arranhadura) quanto pela via intramuscular. A recomendação é que 1/3 da dose seja infiltrado na ferida, enquanto os 2/3 restantes serão 
administrados via intramuscular.
 Por exemplo, um paciente de 60 kg terá que fazer uso de 20 UI/kg de soro antirrábico homólogo. Logo, ele precisará de 1.200 UI desse 
soro. Dessa quantia, 400 UI deverão ser infiltradas na ferida, enquanto 800 UI deverão ser aplicadas via intramuscular profunda.
Gabarito: alternativa A. 
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Veja abaixo como você deve realizar essa infiltração ao atender esses pacientes no pronto atendimento:
Figura 16: infiltração de soro antirrábico no ferimento de risco.
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4.0 TÉTANO ACIDENTAL
CAPÍTULO
4.1 INTRODUÇÃO
O tétano é uma doença imunoprevenível que ocorre 
especialmente nos países em desenvolvimento. Ele é causado pela 
bactéria Clostridium tetani e seus sintomas não advêm da infecção 
bacteriana em si, mas das toxinas produzidas por essa bactéria. 
Quando o tétano acidental ocorre em um hospedeiro sem resposta 
vacinal adequada, pode-se ter o tétano generalizado, forma clínica 
4.2 AGENTE ETIOLÓGICO E TRANSMISSÃO
O Clostridium tetani é um bacilo Gram-positivo que se 
assemelha à cabeça de um alfinete. Ele tem um comportamento 
anaeróbio, ou seja, não sobrevive na presença de oxigênio. Essa 
bactéria tem uma característica muito especial: é capaz de formar 
esporos, que são estruturas arredondadas com uma parede celular 
mais espessa e atividade metabólica reduzida. Os esporos do 
Clostridium tetani, devido a essa resistência, conseguem sobreviver 
na presença do oxigênio e sobrevivem facilmente em condições 
adversas, como umidade e variações de temperatura.
Figura 17: Clostridium tetani.
Fonte: Shutterstock
E onde essa bactéria é encontrada? Ela é identificada, 
predominantemente, no solo, em matéria orgânica em 
decomposição (especialmente folhas e esterco), galhos e arbustos. 
Ela infectará o hospedeiro por meio da inoculação dos esporos 
em ferimentos na pele ou mucosas, superficiais ou profundos, de 
qualquer natureza (até queimaduras). 
O tétano neonatal é aquele que ocorre em até 28 dias de vida e tem como via de contaminação o instrumental cirúrgico durante a 
secção do cordão umbilical. Ele ocorre devido a falhas de esterilização e higiene de materiais de parto, sendo ainda comum em países em 
desenvolvimento. 
Por isso, querido Estrategista, é essencial revisar a imunização antitetânica em qualquer ferimento cortante, perfurante e, principalmente, 
no pré-natal de rotina de todas as gestantes, combinado?
com alta letalidade e de manejo complexo.
Dos tópicos deste livro, é o segundo mais cobrado em 
provas, ficando atrás apenas da raiva humana. Sobre esse tema 
quero que você foque principalmente nas formas de transmissão, 
estratégias de prevenção e profilaxia no acidente com risco 
tetânico (indicações de vacina e imunoglobulina). Vamos lá?
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Não é a ferrugem que causa tétano, sabia?
Por que, então, temos a lenda do “prego enferrujado” como grande causador do tétano? Isso acontece 
porque a ferrugem deixa a superfície do prego rugosa, facilitando o alojamento do Clostridium tetani e sua 
transmissão durante um acidente perfurocortante. Adicionalmente, a oxidação cria um ambiente pobre 
em oxigênio, aumentando a proliferação do C. tetani.
4.3 EPIDEMIOLOGIA E DISTRIBUIÇÃO NO BRASIL
Antes de falarmos da epidemiologia do tétano no Brasil, vamos relembrar alguns conceitos básicos de medicina preventiva. O tétano 
é uma doença de:
• Baixa infectividade - ou seja, a maior parte das pessoas expostas ao Clostridium tetani não desenvolverá o tétano generalizado; 
além disso, esse agente raramente causará surtos;
 ◦ Dica: doenças com alta infectividade (e consequentemente alta transmissibilidade) serão mais capazes de causar surtos, 
incluindo epidemias e pandemias (exemplo: Influenza H1N1, sarampo e varicela).
• Alta patogenicidade - a maior parte das pessoas expostas ao Clostridium tetani terá sintomas – dor e espasmos locais, podendo 
desenvolver a forma localizada da doença;
• Alta virulência - virulência é traduzida pela capacidade de um agente produzir casos graves e fatais, o que ocorre frequentemente 
com microrganismos produtores de toxinas. O tétano generalizado tem alta virulência e – consequentemente - alta taxa de 
letalidade.
No Brasil, foram registrados 5.224 casos de tétano de 2007 a 2016 (compilados no último boletim epidemiológico dessa doença), com 
uma incidência de 0,15 casos para 100.000 habitantes. Os mais acometidos são homens (84.5%) com idade entre 35 e 64 anos (56.7%), 
predominantemente os trabalhadores com baixa escolaridade e – consequentemente – menor cobertura vacinal.
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Devido à expansão do Programa Nacional de Imunização (PNI), a incidência do tétano acidental e do tétano neonatal vem reduzindo-
se nos últimos anos. No Brasil, a incidência de tétano acidental é alta no interior do RS, SP, MG, BA e CE, especialmente em zonas rurais com 
baixa cobertura vacinal e rede de assistência hospitalar reduzida. Veja abaixo a distribuição dos casos dessa doença em nosso país:
Figura 18: tétano acidental no Brasil: distribuição epidemiológica.
Agora, vamos praticar um pouquinho antes de falar da fisiopatologia do tétano. Venha comigo:
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(FMJ (2017) e UNIRIO (2016) - Acesso Direto) Das infecções abaixo, aquela que possui baixa infectividade, alta patogenicidade e alta virulência 
é:
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A) Gripe H1N1.
B) Sarampo.
C) Dengue.
D) Difteria.
E) Tétano.
COMENTÁRIO:
Questão que foi “copia e cola” da UNIRIO pela Faculdade de Medicina de Jundiaí. Nesse ponto, querido 
Estrategista, você entende como é essencial praticar com questões de provas anteriores? As bancas são 
“preguiçosas”: elas podem copiar provas entre si ou usar o mesmo banco de questões que é vendido para 
múltiplas instituições. Portanto, use e abuse do nosso sistema de questões.
Vamos lá, ele quer uma doença com baixa infectividade (que é a capacidade de o agente infeccioso 
penetrar no hospedeiro e desenvolver-se, causando a infecção), alta patogenicidade (a maior parte dos 
expostos desenvolverá sintomas) e alta virulência (a maior parte dos expostos terá casos graves e fatais). 
Vamos analisar as alternativas?
Incorreta a alternativa A: o vírus da gripe possui alta infectividade (e isso é quase uma regra para vírus respiratórios, pois eles disseminam-
se facilmente nos ambientes, produzindo casos secundários). Há de salientar-se que, no caso do vírus Influenza H1N1, a infectividade é 
ainda maior que a da Influenza A ou B, visto que ele é um subtipo viral que causou uma grande pandemia em 2009. A baixa patogenicidade 
da Influenza H1N1 era o que preocupava, pois ela poderia gerar casos assintomáticos em uma grande parte da população. Já a virulência 
desse vírus é alta, tendo em vista sua maior capacidade de gerar casos graves se comparada a outras cepas de Influenza.
Incorreta a alternativa B: o Paramyxovírus, vírus causador do sarampo, possui uma alta infectividade (tanto que há diversos surtos de 
sarampo em comunidades não vacinadas), alta patogenicidade (a maioria apresentará síndrome febril com rash) e alta virulência (com 
capacidade de causar casos neurológicos graves, infecções bacterianas secundárias e óbito).
Incorreta a alternativa C: a infectividade do vírus da dengue (DENV) é alta, tanto que a doença ocorre em surtos localizados, com alta 
patogenicidade (é incomum ver dengue assintomática) e baixa virulência (a maior parte dos casos de dengue é leve).
Incorreta a alternativa D: o Corynebacterium diphtheriae, bacilo causador da difteria, atua por meio de uma exotoxina. Lembre-se de 
que microrganismos que produzem toxinas são altamente virulentos. Dessa forma, o bacilo diftérico tem alta infectividade (a maior parte 
exposta à bactéria desenvolverá a difteria), baixa patogenicidade (nem todos terão sintomas) e alta virulência (grande capacidade de criar 
casos graves e óbitos relacionados).
Correta a alternativa E: finalmente, temos aqui o tétano, que é uma doença causada por bactéria esporulada encontrada no ambiente, 
com baixa infectividade (nem todos os expostos terão tétano generalizado), alta patogenicidade (a maior parte exposta desenvolverá 
algum sintoma local – rigidez muscular, tremores, dor no local da inoculação, sem desenvolver doença generalizada) e alta virulência (dos 
que desenvolvem tétano generalizado, grande parte evolui para óbito).
Gabarito: alternativa E.
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4.4 FISIOPATOLOGIA
Vamos falar um pouquinho da fisiopatologia do tétano, que é 
uma doença fascinante do ponto de vista fisiológico.
Antes de tudo, temos que relembrar que o problema do 
tétano não é o Clostridium tetani e seus esporos, mas a toxina 
liberada por eles em sua forma ativa. Essa toxina, a tetanospasmina, 
além de ser a responsável pelos sintomas prodrômicos da doença, 
também será a causa das manifestações do tétano generalizado e 
grave.
Iniciando pela via de infecção, o hospedeiro vai se acidentar 
com um material contendo esporos de C. tetani (por exemplo, 
um prego ou um galho), que inoculará esses esporos na derme e 
hipoderme do paciente.
Nessa região profunda e sem oxigênio adequado, os 
esporos reassumirão sua forma ativa (bacilos Gram-positivos) e 
iniciarão duas atividades: reprodução local, com a geração de 
novas bactérias, e intensa produção de toxinas. O período de 
incubação (ou seja, período entre a exposição e o desenvolvimento 
dos primeiros sintomas) no tétano varia de 3 a 21 dias. Não é tão 
prolongado quanto o da raiva.
A tetanospasmina é uma proteína pouco complexa com 
importante neurotropismo. Ela invadirá a junção neuromuscular 
dos músculos superficiais da pele do hospedeiro, encontrando 
os neurônios motores inferiores. Essa toxina progredirá de forma 
ascendente pela via motora, navegando pelos axônios desses 
neurônios, até atingir o corno anterior da medula espinhal.
“O que acontece na medula espinhal, professor?” Essa toxina 
encontra seu alvo principal: os neurônios inibitórios (nesse caso, 
particularmente, chamados de células de Renshaw). Nos neurônios 
inibitórios, a tetanospasmina clivará proteínas de transporte que 
levam alguns neurotransmissores inibitórios para a fenda sináptica, 
como o ácido gama-aminobutírico (o famoso GABA) e a glicina. 
Como não há transporte efetivo, esses neurotransmissores não 
serão liberados, impedindo a função inibitória desses neurônios.
Sem o “freio” garantido pelos neurônios inibitórios, os 
neurônios motores inferiores receberão uma “chuva” de estímulos 
motores, gerando contrações musculares intensas. Essa contração 
muscular terá início abrupto, longa duração, será potente 
(eventualmente até fraturando os ossos em que esses tendões 
estão inseridos) e extremamente dolorosa.
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Veja abaixo uma esquematização da fisiopatologia dessa doença:
Figura 19: fisiopatologia do tétano.
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4.5 FORMAS E APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Agora que falamos sobre a fisiopatologia do tétano, fica fácil 
compreendermos seu quadro clínico e suas diferentes formas: 
tétano generalizado, tétano localizado e tétano cefálico.
O tétano generalizado é a forma clínica mais comum dessa 
doença, ocorrendo em até 80% dos pacientes. Por ser generalizada, 
essa forma clínica será associada à maior letalidade. Os pacientes 
com tétano generalizado iniciarão com pródromos de espasmos 
musculares leves nos músculos faciais. Esses espasmos musculares 
vão disseminar-se aleatoriamente para outros músculos (membros 
superiores, inferiores, tronco e abdome) em questão de dias.
Posteriormente, essas regiões, que antes tinham espasmos 
musculares, terão um bloqueio total de neurônios inibitórios, 
evoluindo para uma fase de paralisia tetânica (com as características 
que vimos acima: paralisia abrupta, de longa duração, potente e 
dolorosa), levando o paciente a apresentar a tríade do tétano 
generalizado: opistótono (estado de distensão e espasticidade 
graves, em que os músculos paravertebrais cervicais, torácicos 
e lombares realizam contração severa, formando uma posição 
de arco côncavo posterior); trismo (dificuldade de abertura da 
cavidade oral, devido à contratura muscular dos masseteres) e riso 
sardônico (que resulta do espasmodos músculos da mímica facial).
O misto da inibição excessiva dos neurônios inibitórios, 
dor intensa e contratura muscular com liberação de adrenalina 
gerará um estado de disautonomia, que consiste na oscilação 
entre manifestações clínicas simpáticas e parassimpáticas em um 
curto período de tempo. Por exemplo: na mesma hora em que o 
paciente com tétano está bradicárdico, ele poderá desenvolver 
uma taquicardia, da mesma forma que poderá apresentar um 
choque neurogênico, demandando uso de noradrenalina no início 
do seu plantão e levando-o a prescrever nitroprussiato de sódio 
para manejo de uma hipertensão, antes do seu horário de almoço. 
É uma doença que bagunça a cabeça de qualquer intensivista. 
O tétano localizado, por outro lado, é uma forma mais 
benigna e controlável da doença e, por definição, nunca envolverá 
os músculos da face ou pescoço. Geralmente, essa forma ocorrerá 
gerando rigidez muscular localizada na porta de entrada do 
ferimento que levou a bactéria ao hospedeiro. Por exemplo, ao 
termos um ferimento cortocontuso na perna direita, observaremos 
uma contratura muscular unilateral no mesmo membro afetado, 
com dor intensa. Quando há lesões cortocontusas de abdome, 
podemos ter o “abdome em tábua”, causado pela rigidez intensa 
dos músculos abdominais, simulando muitas vezes um abdome 
agudo.
Por último, temos o tétano cefálico, que é menos comum 
e acontece geralmente quando a porta de entrada é a face. Os 
pacientes com essa forma clínica diferenciam-se dos outros por 
apresentarem um acometimento exclusivo de nervos cranianos. 
Eles podem apresentar alterações do movimento ocular ou ptose 
(reflexo do acometimento dos nervos abducente, troclear e 
oculomotor), náuseas, disfagia e sensação de empachamento 
(acometimento do nervo vago), trismo (acometimento do nervo 
trigêmeo) e paralisia facial (resultante do acometimento do 
nervo facial). Geralmente, o tétano cefálico evoluirá para a forma 
generalizada em poucos dias.
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Veja, a seguir, um quadro ilustrando as principais características clínicas de cada uma dessas formas:
Figura 20: formas clínicas do tétano.
Vamos agora falar do diagnóstico do tétano acidental e sua notificação.
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4.6 DIAGNÓSTICO, NOTIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico do tétano acidental é eminentemente clínico, ou seja, exames complementares não serão necessários para identificar 
essa doença.
Os critérios diagnósticos do Ministério da Saúde indicam a suspeita de tétano para todo paciente acima de 28 dias de vida (para não 
caracterizar tétano neonatal) com um ou mais dos seguintes sintomas: disfagia de condução, trismo, riso sardônico, opistótono, contraturas 
musculares localizadas ou generalizadas, com ou sem espasmos.
Agora vem a pegadinha: eu só devo suspeitar de tétano em não vacinados? Resposta: não. Apesar de a vacina reduzir consideravelmente 
o risco de tétano, a doença deverá ser suspeitada independentemente da situação vacinal do paciente, história prévia de tétano ou 
identificação de lesão de pele ou mucosas, combinado?
E a notificação, como fica? Preste atenção na Corujinha abaixo:
 O tétano acidental (seja neonatal ou não) deverá ser notificado imediatamente em nível municipal (afinal, 
é uma doença imunoprevenível).
O principal diagnóstico diferencial no tétano generalizado é a intoxicação pela estricnina, um antigo raticida que está em desuso. A 
estricnina também agirá nos neurônios inibitórios, porém com outro mecanismo: bloqueando a ação da glicina no neurônio motor inferior. 
É como se o tétano agisse de um lado da sinapse, impedindo a secreção dos neurotransmissores e da estricnina depois dela, não deixando a 
glicina agir corretamente.
Veja, a seguir, um esquema demonstrando os principais diagnósticos diferenciais do tétano humano em relação às suas manifestações 
clínicas:
Figura 21: diagnósticos diferenciais do tétano.
Veja o quanto você aprendeu resolvendo as questões a seguir:
TRISMO E RISO
SARDÔNICO
OPISTÓTONO
HIPERTONIA
GENERALIZADA
ABDOME EM
TÁBUA
ABSCESSO ODONTOGÊNICO 
LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO 
TEMPOROMANDIBULAR (ATM) 
MENINGITES 
MENINGOENCEFALITES
INTOXICAÇÃO POR ESTRICININA
HIPOCALCEMIA
SÍNDROMES EXTRAPIRAMIDAIS
ABDOME AGUDO
SINAIS 
E SINTOMAS
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS
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(SES-PB - 2019 - Acesso Direto) O tétano é uma doença do sistema nervoso caracterizado por espasmos musculares e contrações musculares 
tônicas. Sobre esta patologia, assinale a alternativa incorreta: 
A) O Clostridium tetani tem como habitat preferencial o solo, o trato gastrointestinal dos animais e de humanos, ou quaisquer instrumentos 
contendo poeira ou terra. 
B) Como diagnóstico diferencial do riso sardônico do tétano teremos outras patologias como abscesso odontogênico, disfunção ou irritação 
de articulação temporomandibular.
C) Como diagnóstico diferencial da hipertonia generalizada do tétano, temos outras patologias como transtorno conversivo, intoxicação por 
estricnina, hipocalcemia, distonias medicamentosas e acidente vascular encefálico.
D) O período de incubação varia de 7 a 10 dias ou até meses, e os primeiros sinais envolvem a musculatura craniana, principalmente o 
masseter, com o trismo e a dificuldade de abrir a mandíbula, vindo a seguir rigidez e dor na musculatura cervical.
E) O acometimento do sistema nervoso central se dá com edema cerebral, obnubilação, torpor e coma, que é a principal causa de 
complicações que levam à morte nesta doença, se não tratados de maneira adequada.
COMENTÁRIO:
Questão interessante sobre as manifestações clínicas do tétano. Vamos lembrar que o tétano é, predominantemente, uma doença do 
sistema nervoso periférico, afetando principalmente os neurônios inibitórios. Vamos analisar assertiva por assertiva para ver detalhes de sua 
apresentação clínica e relembrar alguns conceitos.
Correta a alternativa A: a bactéria Clostridium tetani, encontrada principalmente no solo, é adquirida por meio da inoculação em feridas 
da pele e mucosas. Pode ser encontrada também no trato gastrointestinal de animais e humanos e em partículas contendo poeira e terra.
Correta a alternativa B: o riso sardônico resulta de um espasmo dos masseteres, levando à contração muscular mantida e desvio da rima 
bucal para ambos os lados. As causas são variadas e, além do tétano, podemos encontrá-lo em algumas distonias, como na doença de 
Wilson, além de condições odontológicas, como abscessos e disfunção de ATM.
Correta a alternativa C: tônus é o estado de semicontração de um músculo em repouso. O aumento de tônus muscular recebe o nome de 
hipertonia. Existem várias causas, como as lesões do neurônio motor superior (hipertonia espástica – principal causa é a sequela motora de 
AVC) e a síndrome parkinsoniana (hipertonia elástica). Outras causas incluem o tétano, a intoxicação por estricnina (antagonista da glicina, 
principal neurotransmissor inibitório da medula), hipocalcemia (por hiperexcitabilidade neuronal, gerando espasmo carpopedal e os sinais 
de Chvostek e Trousseau) e distonia medicamentosa (principalmente os neurolépticos, que bloqueiam os receptores dopaminérgicos na 
via nigroestriatal).
Correta a alternativa D: o período de incubação médio do tétano varia de 3 a 21 dias, mas, em casos raros, pode chegar a meses. 
Seus primeiros sintomas são espasmos de masseter, gerando dificuldade para abrir a mandíbula (trismo) e riso sardônico, seguidos de 
opistótono (contração exagerada dos extensores cervicais) e, posteriormente, evoluindo com hipertonia de membros e espasmos laríngeo 
e torácico, gerando insuficiência respiratória. Em casos graves, ocorre envolvimento autonômico, gerando disautonomiaimportante, com 
oscilações de frequência cardíaca, pressão arterial e sudorese.
Incorreta a alternativa E: o tétano não compromete primariamente o sistema nervoso central. Lembre-se de que seu sítio patogênico 
principal é nos neurônios inibitórios.
Gabarito: alternativa E.
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(SCMBH - 2018 - Acesso Direto) São caraterísticas do tétano generalizado, exceto:
A) Trismo com dificuldade de abrir a mandíbula.
B) Redução do nível de consciência.
C) Disautonomia com oscilações bruscas de pressão arterial e frequência cardíaca.
D) Contratura tônica da musculatura facial produzindo o denominado risus sardonicus. 
COMENTÁRIO:
Questão que derrubou muita gente por aí, mas que é moleza para o aluno do Estratégia MED. Vamos analisar as assertivas?
Correta a alternativa A: o trismo faz parte da tríade clínica do tétano e acontece nas formas cefálica ou generalizada.
Incorreta a alternativa B: o tétano não causa encefalite, logo não se apresenta com redução do nível de consciência.
Correta a alternativa C: a disautonomia é encontrada nos pacientes com tétano, resultante da dor intensa, estímulo adrenérgico causado 
pela contratura muscular e inibição exacerbada do eixo inibitório de neurônios motores alfa. Essa disautonomia pode manifestar-se por 
meio da oscilação entre taquicardia e bradicardia ou de hipertensão com hipotensão.
Correta a alternativa D: o riso sardônico, ou risus sardonicus, resultante da contratura dos masseteres, faz parte da tríade clínica do tétano 
e é parte da apresentação clínica do tétano generalizado.
Gabarito: alternativa B.
4.7 PREVENÇÃO DO TÉTANO ACIDENTAL
O tratamento do tétano generalizado não é consensual na 
literatura, portanto é pouco cobrado pelas provas de Residência. 
O que é frequentemente cobrado é: “o que fazer diante de uma 
situação de paciente com ferimento de risco para o tétano e sem 
imunização adequada?”.
Visto isso, vamos inverter a ordem: quero que você entenda 
4.7.1 VACINA ANTITETÂNICA
O principal jeito de prevenir o tétano acidental é imunizando 
toda a população. A vacina antitetânica é peça fundamental do 
calendário vacinal de crianças, adolescentes, adultos e idosos, 
independentemente do estado de imunossupressão, a partir do 
Programa Nacional de Imunizações (PNI). 
Atualmente, o PNI recomenda a vacina antitetânica aos 2, 4 
alguns conceitos sobre a vacina antitetânica, sobre a vacina e a 
imunoglobulina antitetânicas, principalmente quando deveremos 
aplicar cada uma delas. Depois de tudo isso sedimentado, veremos 
o pior cenário: o que fazer quando estiver diante de um paciente 
com tétano generalizado.
e 6 meses de vida (componente da vacina pentavalente) com um 
reforço de DTP (tríplice bacteriana) aos 15 meses de vida e outro 
reforço com a dT aos 4 anos. A partir dessa idade, recomenda-se 
um reforço com a dupla adulto (dT) a cada 10 anos, para obter-se 
níveis protetores de anticorpos.
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Figura 22: doses da vacina antitetânica.
4.7.2 IMUNOGLOBULINA ANTITETÂNICA (IGHAT) E SORO ANTITETÂNICO (SAT)
A imunoglobulina antitetânica e o soro antitetânico 
são compostos por imunoglobulinas IgG que neutralizarão a 
tetanospasmina secretada pelo C. tetani. Ela é obtida por meio 
do plasma de doadores expostos à vacinação que apresentam 
altos títulos de anticorpos e será indicada, especialmente, para os 
pacientes sem imunização adequada ou com imunização incerta, 
que tenham ferimentos com alto risco de tétano. Além disso, outra 
4.7.3 INDICANDO A PROFILAXIA ANTITETÂNICA
Agora água no rosto, café na mão, exercícios físicos e sono em dia: esta é a parte que mais cai sobre este 
capítulo, querido Estrategista, e juro que é muito mais fácil que a profilaxia da raiva. Diferentemente da tabela 
complexa da profilaxia antirrábica, a profilaxia do tétano acidental praticamente só leva em consideração duas coisas: 
a gravidade do ferimento e a condição vacinal do paciente.
A grande pergunta nas questões sobre tétano acidental é: “quando se deve fazer só a vacina antitetânica e 
quando se deve fazer a imunoglobulina antitetânica (IGHAT)?” Para isso, vamos começar vendo a classificação dos 
ferimentos.
situação é o caso de pacientes imunossuprimidos com ferimentos 
graves, mesmo com imunização adequada.
No caso da prevenção do tétano neonatal, a imunoglobulina 
antitetânica também deverá ser aplicada para todos os recém-
nascidos cujas mães não foram imunizadas adequadamente na 
gestação.
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Vamos analisar algumas características dos ferimentos caracterizados como de alto risco. Confira abaixo quais são eles:
Figura 23: ferimentos de alto risco para o desenvolvimento de tétano.
Se o ferimento de seu paciente não tem as características acima (ou seja: é um ferimento limpo, superficial, sem corpos estranhos 
ou necrose local), ele é considerado um ferimento de risco mínimo. Repare na diferença, comparando com a classificação da raiva, querido 
Estrategista: ferimentos múltiplos no tétano serão de baixo risco. A gravidade tem mais relação com a profundidade do que com a extensão, 
tudo bem?
Agora que aprendemos a classificar os ferimentos, fica fácil sabermos a conduta. Entenda o fluxograma abaixo:
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Imunossuprimido
Figura 24: condutas de profilaxia no ferimento de risco para tétano.
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Analise a imagem comigo, caro Estrategista: sempre que 
atendermos um paciente com ferimento cortocontuso, seja ele de 
risco mínimo ou alto risco para a transmissão do tétano, temos que 
iniciar pelo básico: higienizar bem o local do trauma com água e 
sabão, antissépticos ou antioxidantes. 
Consecutivamente, avaliaremos o risco do ferimento. 
Caso o ferimento tenha um risco mínimo de tétano e o paciente 
esteja com esquema vacinal completo (com a última dose de 
vacina antitetânica há menos de 10 anos), não faremos nada 
além de um curativo não oclusivo no local. Já no paciente com 
vacinação desatualizada ou inadequada (desconhecida ou incerta, 
com menos de 3 doses ou com última dose há mais de 10 anos), 
deveremos administrar uma dose de reforço de vacina.
Agora quero sua atenção: pacientes com ferimentos de risco 
mínimo nunca receberão imunoglobulina ou soro, pois raramente 
desenvolverão tétano.
Vamos agora para os pacientes com ferimentos de alto 
risco. Para esses, além da higienização do local do trauma, temos 
sempre que explorar o ferimento com uma pinça, retirando corpos 
estranhos, que possam conter o Clostridium tetani (farpas, pedaços 
de madeira, terra, areia etc.) e desbridando regiões com necrose, 
SAT/IGHAT: só no ferimento de alto risco, sem vacinação adequada ou em imunossuprimidos.
Ferimento de baixo risco: reforçar vacina se > 10 anos
Ferimento de alto risco: adiantar reforço de vacina se > 5 anos
Agora, vamos praticar bastante, são questões rápidas para você ver como esse tema é cobrado.
já visando ao controle do foco infeccioso. Não se esqueça desse 
detalhe, pois é tópico recorrente em questões e inclusive caiu na 
minha prova prática de R1 no HCFMUSP.
Após desbridar um ferimento de alto risco, vamos perguntar 
sempre: esse paciente é imunossuprimido? Se sim, ele sempre vai 
receber vacina e imunoglobulina antitetânica. O motivo? Mesmo 
com vacinação completa, ele pode não desenvolver anticorpos 
vacinais, em virtude de sua imunossupressão.
No caso dos imunocompetentes, seguindo nosso fluxograma, 
temos que analisar a condição vacinal: se ela é inadequada 
(desconhecida, incerta ou com menos de 3 doses),sempre 
indicaremos o soro e a vacina (afinal, nem sabemos se esse paciente 
tem anticorpos vacinais, então ele tem que estar protegido).
 A próxima pergunta é: quando foi a última dose de 
antitetânica? Se foi há menos de cinco anos: tudo certo, vamos 
dar alta com curativo não oclusivo e orientações de cuidados com 
a ferida. Quando a vacina foi dada há mais de cinco anos, vamos 
fazer uma dose de reforço da antitetânica.
Entendendo isso, fixe com a Corujinha e memorize os 
detalhes:
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(SES-GO - 2020 - Acesso Direto) Paciente de 70 anos, do sexo feminino, ao fazer a poda no jardim de casa, perfurou o dedo com espinho de 
roseira. A vizinha aconselhou-a a ir à unidade básica de saúde (UBS) para avaliar a profilaxia de tétano, Ao chegar à UBS, disse ter certeza de 
duas doses de vacina dT ao longo da vida, sendo a última há mais ou menos sete anos, quando teve uma fratura. Nesse caso, qual profilaxia 
antitetânica deve ser preconizada para essa paciente?
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A) Soro antitetânico e completar a 3ª dose da vacina dT.
B) Uma dose da vacina dT de reforço.
C) Três doses da vacina dT.
D) Uma dose da vacina dT quando completar dez anos da última dose.
COMENTÁRIO:
Vamos analisar esse caso, querido Estrategista? É simples: temos uma idosa com ferimento de alto risco para tétano (ferimento 
puntiforme, feito pelo espinho da roseira), sem certeza sobre seu esquema vacinal, o que torna a vacinação inadequada. Ferimento de alto 
risco e vacinação inadequada? Temos que proteger essa paciente urgentemente: soro e vacina.
Gabarito: alternativa A.
(UDI HOSPITAL MA - 2016 - Acesso Direto) Jovem de 16 anos de idade deu entrada no pronto socorro trazido pelo SAMU com ferimento 
cortocontuso em coxa esquerda. Segundo o APH, a lesão foi determinada por arame farpado durante tentativa de fuga da polícia. Das três 
doses da vacina antitetânica, a última foi realizada há mais de 6 anos, segundo informação fornecida pela mãe. Assinale a alternativa CORRETA 
em relação à profilaxia antitetânica adequada nesse caso.
A) Não realizar o reforço da vacina antitetânica, pois a antibioticoterapia sistêmica será iniciada nesse tipo de ferimento.
B) Não realizar o reforço da vacina antitetânica, pois o paciente já havia completado as três doses obrigatórias do esquema básico de 
vacinação.
C) Realizar o reforço da vacina antitetânica, pois o paciente é jovem.
D) Não realizar o reforço da vacina antitetânica, pois esse tipo de ferida é considerado limpa. 
E) Realizar o reforço da vacina antitetânica, pois a última dose foi administrada há mais de 6 anos.
COMENTÁRIO:
Vamos ver esse caso de perto. Temos um jovem com ferimento de alto risco para tétano (cortocontuso e puntiforme, causado por 
arame farpado). Próxima pergunta: como está a vacinação? Ela está adequada (observe que esse paciente recebeu 3 doses), o que não requer 
a necessidade de usarmos soro ou imunoglobulina, certo? Perfeito. Agora, a última pergunta é: “devo reforçar a vacinação?”. A resposta é sim, 
pois ele recebeu vacina há mais de 5 anos e esse ferimento é de alto risco.
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Só para lembrá-lo: o paciente tem indicação de antibioticoterapia preemptiva? Não. Apesar de ter uma ferida profunda e cortocontusa, 
ela não foi causada por uma mordedura. Não confunda os capítulos!
Vamos ver as alternativas?
Incorreta a alternativa A: o reforço vacinal é indicado nesse caso e o paciente não tem indicação de antibioticoterapia preemptiva.
Incorreta a alternativa B: o reforço vacinal é indicado, porque esse paciente recebeu vacina há mais de 5 anos e tem um ferimento de alto 
risco.
Incorreta a alternativa C: o reforço vacinal é indicado, porque esse paciente recebeu vacina há mais de 5 anos e tem um ferimento de alto 
risco, não porque esse paciente foi considerado “jovem”.
Incorreta a alternativa D: o reforço vacinal é indicado, porque esse paciente recebeu vacina há mais de 5 anos e o ferimento de alto risco 
é potencialmente contaminado (ferida profunda, cortocontusa e causada por arame).
Correta a alternativa E: justificada acima.
Gabarito: alternativa E.
(SUS-BA - 2021 - Acesso Direto) Menino, 7 anos de idade, é levado à Unidade de Pronto Atendimento por ter pisado em um prego enferrujado 
quando se encontrava em um abrigo de animais. O genitor não conseguiu retirar o prego, que permaneceu encravado. Sua carteira de 
vacinação mostrava-se desatualizada desde os 12 meses de idade. Considerando a situação descrita, Indique a estratégia de imunização 
correta para profilaxia de tétano, nesse caso.
A) Usar vacina dupla (dT)
B) Usar vacina tríplice (DPT)
C) Usar vacina de toxóide tetânico e IGHAT
D) Usar vacina dupla (dT) e IGHAT
COMENTÁRIO:
Caso tranquilo do SUS-BA, mas que provavelmente “embananou” muita gente no meio da prova. Temos um menino de 7 anos com um 
ferimento de alto risco (prego enferrujado em ferimento presumidamente profundo). Repare que esse menino tem “imunização desatualizada 
desde 12 meses de idade”, ou seja, recebeu a dose de antitetânica na pentavalente aos 2, 4 e 6 meses de vida (como ele tem 3 doses, essa 
imunização está adequada, mesmo sem o reforço de 15 meses. Sendo assim, o uso de imunoglobulina é desnecessário (alternativas C e D 
incorretas).
Em ferimento de alto risco, sempre devemos perguntar: “tomou vacina nos últimos 5 anos?” Não. Conduta: dar uma dose de reforço. 
Com o que fazemos o reforço? Com a dupla adulta (dT), nunca com a DTP.
Gabarito: alternativa A.
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(FAMERP - 2019 - Acesso Direto) Mãe de criança com 6 anos de idade, masculino, procura atendimento na UPA devido ferimento corto-
contuso em perna por prego enferrujado da cerca do quintal de terra. O ferimento é profundo e houve sangramento com necessidade de 
sutura. DJF faz acompanhamento regular na Unidade Básica de Saúde da Família (UBSF) e não há vacinas em atraso, conforme comprovado 
pelos registros na carteira de vacinação apresentada no atendimento na UPA. Observou-se que a última dose aplicada foi há 1 ano quando o 
menino completou aos 5 anos. Qual conduta é adequada para este paciente, em relação a profilaxia do tétano?
A) Não será realizada nenhuma medida de soro ou vacina, pois paciente tem esquema de vacinação para tétano completa com 3 doses e 2 
reforços, sendo o último há 1 ano.
B) Realizar soro antitetânico visto que ferimento pode ser contaminado pelo prego enferrujado e terra.
C) Realizar imunoglobulina antitetânica pois paciente já tem 6 anos e o ferimento é altamente contaminado.
D) Realizar reforço para tétano além do soro antitetânico, pois o ferimento é altamente contaminado.
COMENTÁRIO: 
Para finalizar, um caso em que “não faremos nada”: uma criança de 6 anos, sem comorbidades, com ferimento de alto risco (nem 
precisa falar, né? Ferimento cortocontuso perfurante em perna, causado por prego enferrujado) em um contexto de esquema vacinal 
completo (“não há vacinas em atraso”), portanto não há indicação para fazer soro ou imunoglobulina antitetânicos (alternativas B, C e D 
incorretas). Pergunta automática: tomou vacina nos últimos 5 anos ? Sim, observe que a última dose de dT desse paciente foi há 1 ano do 
acidente. Preciso fazer reforço? Não, só se ele fosse vacinado há 5 anos ou mais.
Gabarito: alternativa A.
Que bom que você chegou até aqui. Vamos para o último tópico e finalizaremos o livro.
4.8 TRATAMENTO DO TÉTANO ACIDENTAL
O tratamento do tétano não é consensual na literatura. Portanto, ele é pouco cobrado nas provas de Residência. No entanto, questões 
decisivas já apareceram por aí, então vamos conhecer as nuances básicas do tratamento do tétano grave (generalizado, cefálico ou localizado 
extenso).
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Lembre-se de que o problema central do tétano é a 
tetanospasmina, que é a causadora dos problemas de aumento 
de tônus muscular e espasmos tetânicos nessa doença. Visto isso, 
ponto fundamental no tratamento do tétano grave é neutralizar a 
toxina. Como fazemos isso? Realizando uma dose da vacina (que 
aumentará os anticorpos antitetanospasmina produzidos pelo 
próprio hospedeiro), além de realizarmos imunoglobulina humana 
antitetânica (IGHAT) ou soro antitetânico (SAT), visando fornecer 
anticorpos prontos para o nosso paciente.
Pronto, agora vamos pensar: de onde essa tetanospasmina 
está vindo? Dos inóculos bacterianos que vieram junto com o 
trauma. Logo, eu tenho que reduzir o número de Clostridium tetani 
ativo e produtor de toxinas. Como eu faço isso? Primeiramente, 
temos que realizar uma exploração cirúrgica local nesses 
ferimentos, removendo todos os tecidos desvitalizados e corpos 
estranhos (porque, neles, os antimicrobianos e anticorpos 
dificilmente penetram). Nesse momento pós-desbridamento, 
também poderemos realizar infiltração local de imunoglobulina 
humana antitetânica, visando reduzir a produção local de toxinas.
Imagine agora a situação: um paciente teve um trauma de alta 
energia, tendo a coxa perfurada por um galho. Cinco dias depois, ele 
começou a desenvolver sintomas de tétano generalizado, mesmo 
com a equipe médica removendo o galho do local do trauma, 
realizando desbridamento local agressivo, imunoglobulina e vacina. 
O caso acima sugere que talvez não tenhamos foco 
controlado devido a corpos estranhos remanescentes no local da 
ferida. E como poderemos identificar esses restos desbridáveis? 
Através da radiografia do membro afetado em diversas posições, 
pois a maior parte desses corpos estranhos é radiopaca e facilmente 
identificável, guiando o trabalho do cirurgião em um desbridamento 
subsequente.
O uso de antibióticos no tétano ainda é um pouco 
controverso. O que você precisa saber é que, durante a fase ativa 
do tétano grave, poderemos utilizar metronidazol endovenoso 
(primeira escolha) ou penicilina cristalina (que tem boa ação contra 
Clostridium tetani). O racional é reduzir o inóculo bacteriano e a 
produção de toxinas, consecutivamente.
Nos casos em que temos espasmos musculares graves, 
contínuos e dolorosos, recomenda-se a sedação desses pacientes 
com benzodiazepínicos endovenosos e analgesia contínua com 
opioides, visto que os espasmos musculares são muito dolorosos 
e podem gerar rabdomiólise com necrose tubular aguda, o que 
pode culminar em insuficiência renal. Visto que esses pacientes 
receberão sedação profunda, a intubação orotraqueal protetora é 
essencial no seu manejo.
O uso de bloqueadores neuromusculares não é sempre 
necessário, mas pode ser indicado para pacientes com intensa 
contração muscular, mesmo com sedoanalgesia em alta dose.
Por último, podemos utilizar altas doses de sulfato 
de magnésio endovenoso nos pacientes com sintomas de 
disautonomia (oscilação entre hipotensão e hipertensão, 
bradicardia e taquicardia, sudorese intensa e retenção urinária, 
entre outros), embora não se compreenda muito o mecanismo de 
ação do sulfato de magnésio nesses casos.
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Veja um resumo a seguir:
Figura 25: tratamento do tétano.
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MED
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ - SCMM - 2015 - Acesso Direto) Com relação ao tétano generalizado, assinale a alternativa 
incorreta.
CAI NA PROVA
A) Os benzodiazepínicos são as drogas de escolha para controle dos espasmos musculares.
B) Imunização passiva com imunoglobulina deve ser realizada nos casos confirmados. 
C) Não há acometimento do sistema nervoso autônomo nos casos de tétano generalizado.
D) O antibiótico de escolha para o tratamento do tétano é o metronidazol.
COMENTÁRIO: 
Questão que derrubou muita gente no exame da Santa Casa de Misericórdia de Maceió, mas tenho certeza de que você tirou de letra. 
Vamos analisar as assertivas e achar a incorreta?
Correta a alternativa A: os benzodiazepínicos (como o midazolam, por exemplo) são a primeira escolha para o controle dos espasmos 
musculares no tétano generalizado, pois promovem relaxamento muscular, amnésia e potencializam o efeito de sedativos opioides.
Correta a alternativa B: lembre-se de que, nos casos confirmados ou suspeitos de tétano generalizado, temos que fazer nosso máximo 
para neutralizar a tetanospasmina com anticorpos prontos, transfundidos ao paciente com o uso da imunoglobulina humana antitetânica 
ou do soro antitetânico.
Incorreta a alternativa C: o sistema nervoso autônomo é acometido em até 20% dos casos de tétano grave, causando uma síndrome 
característica de disfunção autonômica, caracterizada por hipertensão lábil, taquicardia, irregularidades do ritmo cardíaco, vasoconstrição 
periférica, suores, febre e, algumas vezes, hipotensão e bradicardia, sugerindo alterações dos sistemas simpático e parassimpático.
Correta a alternativa D: apesar da penicilina endovenosa também ser utilizada eventualmente, a primeira escolha para erradicação de 
Clostridium tetani é o metronidazol, antimicrobiano com excelente atividade contra bactérias anaeróbias.
Gabarito: alternativa C.
Fim! Vamos fazer duas questões para nos despedirmos de mais um superlivro de infectologia.
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(SUS-RO - 2014 - Acesso Direto) Homem, 68 anos, jardineiro, com dificuldade de deglutição e dor abdominal há 5 dias. Encontra-se febril, 
sudoreico, taquicárdico, arrítmico, trismo, rigidez de nuca, abdome em tábua, espasmos paroxísticos e lesão necrótica em mão E. A hipótese 
diagnóstica e a conduta são:
A) Síndrome do choque tóxico; hemocultura, aminoglicosídeos IV e desbridar a lesão da mão esquerda.
B) Tétano; sorologia, clindamicina IV, imunoglobulina antitetânica, benzodiazepínico IV, desbridar lesão na mão esquerda.
C) Meningite bacteriana; colher LCR, ceftriaxona IV.
D) Síndrome do choque tóxico; hemocultura, penicilina cristalina IV, desbridar lesão em mão E.
E) Tétano; penicilina cristalina IV, imunoglobulina antitetânica, benzodiazepínicos IV, desbridar lesão na mão esquerda.
COMENTÁRIO: 
Para finalizar, vamos ver uma questão antiga do SUS-RO, mas que abre espaço para discutirmos diagnósticos diferenciais do tétano. 
Temos aqui um paciente masculino, idoso, jardineiro (perceba a dica da profissão... o examinador não é fofoqueiro, ele quer ajudá-lo indicando 
que esse paciente fura a mão com frequência e tem contato com o solo), admitido com disfagia, dor abdominal com contratura abdominal 
intensa (abdome em tábua), sintomas de disautonomia (sudorese, taquicardia com arritmias), trismo e uma porta de entrada com necrose 
na mão esquerda. Com essa síndrome clínica, não há outro diagnóstico mais sugestivo que o de tétano generalizado, certo? Vamos ver então 
por que as outras estão incorretas:
Incorretas as alternativas A e D: a síndrome do choque tóxico é causada por exotoxinas do Staphylococcus aureus ou do Streptococcus do 
grupo A (Streptococcus pyogenes). Ela manifesta-se, geralmente, com febre, hipotensão arterial, disfunção orgânica, rash e descamação 
cutânea.
Incorreta a alternativa B: apesar de tétano ser a principal hipótese diagnóstica, seu diagnóstico é clínico, não necessitando de confirmação 
sorológica. Os antimicrobianos de escolha, nos casos de tétano generalizado, são o metronidazol ou a penicilina cristalina endovenosa.
Incorreta a alternativa C: a meningite bacteriana, embora possa cursar com rigidez de nuca e febre, não justificaria os achados de 
disautonomia e tônus muscular excessivo (trismo e abdome em tábua).
Correta a alternativa E: conforme justificamosacima, o tratamento do tétano envolverá o desbridamento agressivo da lesão, o uso de vacina 
e imunoglobulina, metronidazol ou penicilina, além de sedação e analgesia intensa, e um possível uso de bloqueadores neuromusculares, 
caso o paciente tenha espasmos musculares refratários, ou sulfato de magnésio, caso apresente disautonomia grave.
Gabarito: alternativa E.
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5.0 LISTA DE QUESTÕES
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MED
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Infection Study Group. N Engl J Med 1999; 340:85.
13. Goldstein, E.J.; Citron, D.M.; Wield, B. et al. Bacteriology of human and animal bite wounds. J Clin Microbiol 1978; 8:667.
14. Butler, T. Capnocytophaga canimorsus: an emerging cause of sepsis, meningitis, and post-splenectomy infection after dog bites. Eur J Clin 
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15. Goldstein, E.J. New horizons in the bacteriology, antimicrobial susceptibility and therapy of animal bite wounds. J Med Microbiol 1998; 
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16. Paschos, N.K.; Makris, E.A.; Gantsos, A.; Georgoulis, A.D. Primary closure versus non-closure of dog bite wounds: a randomised controlled 
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18. Rabies. Local treatment of wounds. World Health Organization. http://www.who.int/rabies/vaccines/treatment_wound/en/ (Accessed on 
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19. Wear, D.J.; Margileth, A.M.; Hadfield, T.L. et al. Cat scratch disease: a bacterial infection. Science 1983; 221:1403.
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23. Windsor, J.J. Cat scratch disease: epidemiology, etiology and treatment. Br J Biomed Sci 2001; 58:101.
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6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPÍTULO
Prof. Bruno Fernando Buzo | Curso Extensivo | 2023 75
Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
MED
25. Nelson, C.A.; Saha, S.; Mead, P.S. Cat scratch disease in the United States, 2005-2013. Emerg Infect Dis 2016; 22:1741.
26. Cunningham, E.T.; Koehler, J.E. Ocular bartonellosis. Am J Ophthalmol 2000; 130:340.
27. BRASIL. Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Controle da raiva dos herbívoros. Brasília, 2009. 124 p. (Manual Técnico).
28. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Diagnóstico Laboratorial da Raiva. Brasília, 2008. 108 p.
29. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Normas e 
Procedimentos para Vacinação. Brasília, 2014. 176 p.
30. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual dos Centros de Referência 
para Imunobiológicos Especiais. 4. ed. Brasília, 2014.
31. Kotait, I.; Carrieri, M. L.; Takaoka, N. Y. Raiva: aspectos gerais e clínica. São Paulo: Instituto Pasteur, 2009. 49 p.
32. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Expert consultation on rabies: third report. Genebra, 2018. (WHO technical report series; nº. 1012).
33. Lisboa, T. et al. Diretrizes para o manejo do tétano acidental em pacientes adultos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Rio de Janeiro, 
v. 23, n. 4, p. 394-409, 2011.
34. Tavares, W.; Marinho, L.A.C. Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias. 2. ed. ampl. e atual. São Paulo: 
Atheneu, 2010.
35. Veronesi, R.; Focaccia, R. Tratado de infectologia. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
É com muito carinho e prazer que finalizo este livro digital para que você sempre se lembre do básico sobre as condutas em mordeduras 
e arranhaduras de animais, raiva e tétano. Lembre-se de que antimicrobianos preemptivos (antes da infecção) nas mordeduras são usados 
somente nos pacientes imunossuprimidos, asplênicos, com doença hepática avançada, com celulite importante, com feridas extensas e 
profundas, em face ou com contiguidade articular. O tempo é curtinho: 3 a 5 dias é o suficiente. O antibiótico da mordedura, seja preemptivo 
ou terapêutico, é a amoxicilina + clavulanato sempre, para cobrirmos a Pasteurella sp.
Sobre a raiva, quero que você fique atento que mãos, pés e face são locais de alto risco de contaminação e que mordeduras e 
arranhaduras de morcegos ou animais silvestres serão sempre graves, demandando o uso de soro e vacina.
A respeito dos conhecimentos sobre o tétano, quero que você relembre sempre que temos que ter 3 doses dessa vacina, logo no 
primeiro ano de vida, e que o reforço para adultos é feito a cada 10 anos. A imunoglobulina antitetânica (IGHAT) será indicada apenas para 
acidentes graves, em que o paciente tem vacinação inadequada ou desconhecida, combinado?VACINA ANTIRRÁBICA (VAR) 41
3.8.2 SORO ANTIRRÁBICO (SAR) 42
3.8.3 CLASSIFICANDO OS FERIMENTOS EM RELAÇÃO À GRAVIDADE 42
3.8.4 PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA 44
3.9 ADMINISTRANDO O SORO ANTIRRÁBICO 49
4.0 TÉTANO ACIDENTAL 51
4.1 INTRODUÇÃO 51
4.2 AGENTE ETIOLÓGICO E TRANSMISSÃO 51
4.3 EPIDEMIOLOGIA E DISTRIBUIÇÃO NO BRASIL 52
4.4 FISIOPATOLOGIA 55
4.5 FORMAS E APRESENTAÇÃO CLÍNICA 57
4.6 DIAGNÓSTICO, NOTIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 59
4.7 PREVENÇÃO DO TÉTANO ACIDENTAL 61
4.7.1 VACINA ANTITETÂNICA 61
4.7.2 IMUNOGLOBULINA ANTITETÂNICA (IGHAT) E SORO ANTITETÂNICO (SAT) 62
4.7.3 INDICANDO A PROFILAXIA ANTITETÂNICA 62
4.8 TRATAMENTO DO TÉTANO ACIDENTAL 68
5.0 LISTA DE QUESTÕES 73
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 74
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 75
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Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
MED
1.0 MORDEDURA E ARRANHADURA DE ANIMAIS
CAPÍTULO
1.1 MICROBIOLOGIA DA REGIÃO ORAL
Vamos começar relembrando um conceito básico: a cavidade oral dos animais não é um ambiente estéril: os alimentos ingeridos, o 
contato com o meio externo, a presença de tártaro, gengivites e mau estado de dentição são fatores predisponentes à colonização da região 
oral com bactérias patogênicas. Falaremos da colonização das boca de quatro animais: cães, gatos, serpentes e seres humanos. Confira a 
diferença entre elas no esquema abaixo:
Figura 2: microrganismos frequentes na região oral de cães, gatos, serpentes e humanos.
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Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
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Coloquei o quadrinho antes da teoria para você entender 
que - com exceção dos seres humanos - a região oral da maior parte 
dos animais é colonizada com bactérias Gram-negativas. Dessas, 
as bactérias anaeróbias e anaeróbias facultativas (que se tornam 
anaeróbias quando falta oxigênio no meio) são as mais prevalentes. 
Já viu que terá que cobri-las sempre com antibióticos, certo?
Como você pode notar, a região oral de cães e de gatos 
são colonizadas de forma muito semelhante. A bactéria mais 
encontrada nelas é a Pasteurella sp. (especialmente a Pasteurella 
multocida). Basta lembrar que "o gatinho e o cachorrinho bebem 
leite pasteurizado, por isso, ao morderem as pessoas, eles inoculam 
a Pasteurella".
Infecções relacionadas às mordeduras de cães e de gatos:
Leves ou locais: amoxicilina + clavulanato.
Graves ou disseminadas: ampicilina + sulbactam ou piperacilina + tazobactam.
Vamos falar brevemente das serpentes, que têm uma 
colonização oral completamente diferente da dos cães e gatos, 
devido à ingestão de ovos e pequenos roedores, fato também 
associado a sua menor temperatura corporal. Essas condições 
propiciam o crescimento de um Gram-negativo problemático: 
a Morganella morganii, que também poderá produzir uma 
betalactamase. Dessa forma, infecções após picadas de serpentes 
também demandarão do uso de inibidores de betalactamase, 
iguais aos descritos no quadrinho acima.
Infecções relacionadas a mordeduras de humanos:
Opções: cefalosporina oral (cefalexina, cefadroxila) ou aminopenicilina + clindamicina.
Tenho algumas particularidades para contar a respeito dessa 
bactéria para contar a respeito dessa bactéria: além de ser uma 
bactéria Gram-negativa e anaeróbia, ela tem uma capacidade muito 
grande de causar infecções de partes moles profundas, abscessos 
e até osteomielite dos dedos das mãos e dos pés. Além disso, 
ainda pode produzir betalactamase, o que a tornará resistente às 
penicilinas (penicilinas naturais, amoxicilina, ampicilina e oxacilina) 
e, eventualmente, às cefalosporinas de todas as gerações. 
Portanto, no tratamento de infecções por mordeduras de 
cães e de gatos, o uso de inibidores de betalactamase é sempre 
necessário junto à penicilina ou cefalosporina. Quem são eles? Os 
"actams" e o ácido clavulânico (ou clavulanato).
Confira abaixo as opções para o tratamento dessas infecções:
Mordeduras de humanos podem ser possíveis nos casos 
de agressão, doença psiquiátrica ou trauma acidental e, acredite, 
não serão incomuns nos seus plantões de pronto-socorro. 
Diferentemente dos cães, gatos e serpentes, nossa região oral 
é mais colonizada com Gram-positivos, não necessitando, 
fundamentalmente, o uso de inibidores de betalactamase. 
No entanto, a cobertura de anaeróbios ainda é essencial nas 
mordeduras humanas infectadas. Veja, então, o que podemos fazer 
em substituição:
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Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
MED
Vamos praticar um pouquinho?
(UFPR - 2018 - Acesso Direto) Embora menos comum que a mordida ocasionada pelo cachorro, a mordida do gato ocasiona um quadro 
infeccioso em mais da metade dos casos. Um componente normal da flora bucal do gato, um cocobacilo gram-negativo, é implicado na 
maioria dos casos de infecção aguda no local da mordida. Qual é o agente etiológico descrito?
CAI NA PROVA
A) Klebsiella granulomatis.
B) Pasteurella multocida.
C) Bartonella henselae.
D) Tropheryma whipplei.
E) Bacteroides vulgatus.
COMENTÁRIO: 
Viu como é decoreba e é cobrado nas provas? Como acabamos de ver, nossa resposta é a Pasteurella multocida. Mas, vamos ver que 
doenças essas outras bactérias causam?
Incorreta a alternativa A: a Klebsiella granulomatis é o agente causador da donovanose, uma infecção sexualmente transmissível que se 
apresenta como úlcera genital.
Correta a alternativa B: conforme vimos acima.
Incorreta a alternativa C: a Bartonella henselae é um bacilo Gram-negativo (e não cocobacilo) pouco prevalente na mordedura dos gatos. 
Ela coloniza a unha dos felinos após lambedura das patas e causará a doença da arranhadura do gato (DAG), que veremos no módulo a 
seguir.
Incorreta a alternativa D: a Tropheryma whipplei é a causadora da doença de Whipple, que não é relacionada à mordedura de animais.
Incorreta a alternativa E: o Bacteroides vulgatus é um anaeróbio que está entre os microrganismos mais prevalentes na microbiota 
colônica humana e não se relaciona à mordedura de gato.
Gabarito: alternativa B.
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(OFTALMOCLÍNICA SÃO GONÇALO-RJ - 2014 - Acesso Direto) A associação antimicrobiana de escolha para tratamento das infecções por 
mordedura de cão é:
A) Clindamicina + Doxiciclina.
B) Cefoxitina + Doxiciclina. 
C) Penicilina + Doxiciclina.
D) Amoxicilina + Ácido Clavulânico.
COMENTÁRIO: 
Mais uma questão que deve ser medular para você, querido Estrategista. Qual é a principal causa de infecção após a mordedura de cães 
e de gatos? A Pasteurella multocida, que pode produzir a betalactamase, além de outros microrganismos Gram-negativos e anaeróbios 
também presentes na boca dos cães. Vamos ver o que os esquemas a seguir deixariam de cobrir?
Incorreta a alternativa A: apesar da clindamicina e da doxiciclina terem uma boa ação anaerobicida, esse esquema não cobriria tão bem 
os Gram-negativos presentes na boca dos cães, o que invariavelmente incluirá a Pasteurella multocida.
Incorreta a alternativa B: a cefoxitina sozinha não terá ação sobre a Pasteurella, sendo recomendada a associação com um inibidor de 
betalactamase.
Incorreta a alternativa C: a penicilina sozinha não terá ação sobre a Pasteurella, sendo recomendada a associação com um inibidor de 
betalactamase.
Correta a alternativa D: o uso de uma aminopenicilina (amoxicilina) com inibidor de betalactamase (clavulanato) cobriria bem os Gram-
positivos, os Gram-negativos produtores de betalactamases (o que inclui a Pasteurella) e anaeróbios.
Gabarito: alternativa D.
1.2 ABORDAGEM INICIAL
Agora, vamos falar da abordagem inicial do paciente vítima de mordedura e arranhadura de animais domésticos, que, nesse contexto, 
é o tópico mais pedido.
Toda vítima de mordedura, especialmente aquela com ferimentos profundos ou múltiplos, deverá receber atendimento médico o maisQuando reforçaremos a vacina: se a última 
dose tiver sido há mais de 10 anos, para acidentes com risco mínimo e, se tiver mais de 5 anos, para acidentes considerados graves.
Aperte o cinto, sua vaga de Residência ou de Revalidação está chegando rapidamente!
Estou acessível em nosso fórum caso você tenha qualquer dúvida sobre o assunto. Agora, é hora de praticar com a lista de questões 
que selecionei especialmente para você. Estamos juntos nessa!
Bons estudos.
Prof. Bruno
CAPÍTULO
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	1.0 MORDEDURA E ARRANHADURA DE ANIMAIS
	1.1 MICROBIOLOGIA DA REGIÃO ORAL
	1.2 ABORDAGEM INICIAL
	1.2.1 HIGIENE LOCAL
	1.2.2 SUTURAS
	1.2.3 QUANDO Utilizar ANTIMICROBIANOS?
	1.2.4 CURATIVOS
	1.3 PACIENTES COM ASPLENIA DEVEM TER PETS?
	2.0 DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO ("CAT SCRATCH FEVER")
	2.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
	2.2 AGENTE ETIOLÓGICO
	2.3 QUADRO CLÍNICO
	2.4 DIAGNÓSTICO
	2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	2.6 TRATAMENTO
	3.0 RAIVA HUMANA
	3.1 INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
	3.2 AGENTE ETIOLÓGICO, RESERVATÓRIOS E TRANSMISSÃO
	3.3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
	3.4 FISIOPATOLOGIA
	3.5 QUADRO CLÍNICO
	3.5.1 FASE PRODRÔMICA
	3.5.2 FASE NEUROLÓGICA AGUDA
	3.5.2.1 FORMA FURIOSA
	3.5.2.2 FORMA PARALÍTICA
	3.5.3 ÓBITO, RECUPERAÇÃO E SEQUELAS
	3.6 DIAGNÓSTICO E NOTIFICAÇÃO
	3.7 TRATAMENTO DA ENCEFALITE RÁBICA
	3.8 PREVENÇÃO
	3.8.1 VACINA ANTIRRÁBICA (VAR)
	3.8.2 SORO ANTIRRÁBICO (SAR)
	3.8.3 CLASSIFICANDO OS FERIMENTOS EM RELAÇÃO À GRAVIDADE 
	3.8.4 PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA
	3.9 ADMINISTRANDO O SORO ANTIRRÁBICO
	4.0 TÉTANO ACIDENTAL
	4.1 INTRODUÇÃO
	4.2 AGENTE ETIOLÓGICO E TRANSMISSÃO
	4.3 EPIDEMIOLOGIA E DISTRIBUIÇÃO NO BRASIL
	4.4 FISIOPATOLOGIA
	4.5 FORMAS E APRESENTAÇÃO CLÍNICA
	4.6 DIAGNÓSTICO, NOTIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	4.7 PREVENÇÃO DO TÉTANO ACIDENTAL
	4.7.1 VACINA ANTITETÂNICA
	4.7.2 IMUNOGLOBULINA ANTITETÂNICA (IGHAT) E SORO ANTITETÂNICO (SAT)
	4.7.3 INDICANDO A PROFILAXIA ANTITETÂNICA
	4.8 TRATAMENTO DO TÉTANO ACIDENTAL
	5.0 Lista de questões
	6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	7.0 CONSIDERAÇÕES FINAISrápido possível, visando reduzir as complicações infecciosas e perdas funcionais do membro afetado.
Na abordagem hospitalar, sempre deveremos coletar dados importantes na anamnese. Veja abaixo quais são eles e o seu racional:
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MED
Anamnese do paciente com ferimento por mordedura e arranhadura
Perguntas a serem feitas Racional
Estado de saúde do animal agressor
Essa informação será essencial para a indicação de profilaxia antirrábica, 
pois animais com aspecto doente têm maior chance de causar doenças 
na vítima.
A lesão foi espontânea ou provocada?
Se o agressor era um animal dócil que mudou o comportamento 
recentemente, aumenta a suspeita de encefalite rábica é maior.
Localização da lesão
Para avaliar risco de transmissão de raiva e a maior possibilidade de 
perda funcional (acometimento de nervos e tendões em mãos e pés, 
por exemplo).
Profundidade da lesão
Lesões mais profundas, além de oferecerem maior risco para 
transmissão de raiva humana e tétano acidental, também podem 
produzir celulites, abscessos e osteomielites com maior facilidade.
Limpeza da lesão
Mordeduras ocasionadas em ambientes com terra, madeira ou detritos 
têm maior chance de infecção e tétano acidental.
Antecedentes pessoais do paciente
Para verificar condições que dificultarão a recuperação da ferida: 
imunossupressão, doença vascular periférica, diabetes etc.
Histórico vacinal do paciente Para avaliar profilaxia antitetânica.
O exame físico inicial não deverá apenas observar o aspecto da lesão em relação à profundidade, tamanho e número de mordeduras. 
Também deve-se analisar nesses pacientes:
• Sinais de sepse associados ao quadro clínico.
• Acometimento neurovascular (motricidade, sensibilidade e perfusão) e perda de função;
• Acometimento de tendões e exposição óssea;
• Violação de articulações (maior chance de artrite séptica e osteomielite);
• Presença de corpo estranho no local da ferida.
Agora vamos ver o passo a passo terapêutico na abordagem do paciente vítima de mordedura ou arranhadura. Venha comigo! 
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Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
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1.2.1 HIGIENE LOCAL
O que fazer como primeira conduta ao atender um paciente vítima de mordedura? A higiene local é o passo mais importante para a 
prevenção de infecções secundárias associadas à mordedura e à arranhadura de animais.
No mínimo, ela deverá ser feita com água corrente e sabão. Entretanto, no ambiente hospitalar, pode-se 
utilizar clorexidina degermante ou aquosa nas feridas expostas.
Após a limpeza, deve-se examinar o local e retirar todo tecido desvitalizado ou suspeito de necrose, além de 
remover corpos estranhos mergulhados na ferida. 
Alguns autores recomendam a preferência pelo PVPI (iodopovidona) durante a degermação. Sabe aquele 
que deixa as feridas amareladas por causa do iodo? A razão teórica disso é a melhor ação viricida desse degermante, 
sendo um "adicional" na prevenção da raiva humana, causada por um vírus.
Feridas complexas devem ser irrigadas com soro fisiológico estéril durante a higienização, visando reduzir o 
inóculo bacteriano e melhorar a cicatrização local. Agora, a dúvida que todo interno, Residente ou médico de pronto-
socorro já teve: devo suturar uma mordedura ou arranhadura?
1.2.2 SUTURAS
Os ferimentos causados por mordeduras e arranhaduras 
serão, por definição, feridas contaminadas. Visto isso, a sutura 
primária não deve ser realizada de rotina, pois a aproximação total 
de fáscias, planos musculares, subcutâneo e pele poderá predispor 
a infecções profundas e à formação de abscessos.
No entanto, suturas após debridamento, irrigação e limpeza 
(aproximação de bordas) poderão ser feitas para a prevenção de 
perdas funcionais (por exemplo, quando há o rompimento de um 
tendão) ou estéticas severas (como as lesões em face ou outras 
Situações em que não se deve suturar um ferimento por mordedura ou arranhadura
Lesões em mãos e pés
Lesões perfurantes profundas (> 1,5 cm de profundidade)
Ferimentos com tempo de ocorrência maior que 12 horas
Ferimentos em imunossuprimidos (incluindo diabéticos)
Ferimentos em pacientes com estase venosa
lesões cutâneas extensas). Mas, muito cuidado: a aproximação de 
bordas é uma recomendação com baixo grau de evidência e pode 
variar de acordo com a banca de sua prova. 
Nos casos de lesões profundas, em que há necessidade de 
sutura, o uso de antibióticos preemptivos sempre será necessário, 
como veremos a seguir.
Em que situações eu nunca poderei suturar, permitindo a 
cicatrização por segunda intenção?
Prof. Bruno Fernando Buzo | Curso Extensivo | 2023 13
Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
MED
Agora, imagine a seguinte situação:
Você está no seu primeiro plantão da vida quando chega Dona Bárbara, vítima de mordedura canina em sua panturrilha. A 
culpada era Lola, sua inveterada vira-latas, que a confundiu com uma estranha, provavelmente, porque Dona Bárbara estava usando 
máscara cirúrgica em plena pandemia de COVID-19.
Na avaliação inicial, Bárbara estava em bom estado geral, com sangramento controlado e sem perdas funcionais, mas tinha um 
ferimento com 8 cm de extensão em sua panturrilha direita.
Antes de calçar suas luvas para limpar a lesão e seguir com seu atendimento para a aproximação de bordas da ferida, você ouve 
um colega neurologista de plantão: "tem que fazer uma dose de antibiótico antes de aproximar a pele". Antes que ele terminasse, 
a pediatra desesperada também dá seu pitaco "não precisa de antibiótico preventivo, mas tem que tratar por 10 dias depois do 
procedimento". Sem paciência, você logo é interrompido pelo ortopedista vizinho de consultório: "que bobagem! Suture logo e dê 
alta com uma pomadinha".
Quem estaria certo nesse plantão?
Prof. Bruno Fernando Buzo | Curso Extensivo | 2023 14
Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
MED
1.2.3 QUANDO UTILIZAR ANTIMICROBIANOS?
Figura 3: diferença entre antibioticoterapia profilática, preemptiva e terapêutica.
Os antibióticos profiláticos são empregados antes de o 
paciente ter a lesão. Eles são utilizados, por exemplo, nos casos 
de cirurgia, em que o paciente tem uma lesão programada - 
as incisões de pele, planos e vísceras. Eles nunca são usados no 
cenário da mordedura de cão ou gato, pois ninguém programa uma 
mordedura, certo? 
Quando devemos utilizar antibióticos preemptivos nas vítimas de mordedura (IDSA, 2014)
Pacientes imunossuprimidos
Pacientes asplênicos
Pacientes com doença hepática avançada
Feridas com edemas importantes das áreas afetadas
Feridas extensas e profundas
Feridas em face e nas mãos
Lesões que penetram o periósteo e a cápsula articular
Atenção: os antibióticos preemptivos devem ser iniciados no primeiro atendimento e mantidos durante 3 a 5 dias. 
Antes de tudo, quero deixar claro que esse tópico é meio controverso, mas as principais recomendações internacionais sobre o uso de 
antimicrobianos em mordeduras são dadas pela Infectious Diseases Society of America (IDSA) em seu último consenso, publicado em 2014.
Para início de conversa, temos que conceituar a diferença entre antibiótico profilático, preemptivo e terapêutico. Para ficar mais fácil, 
fiz uma figura, veja só:
Os antibióticos preemptivos são realizados quando existe 
lesão em um paciente com alto risco para desenvolver uma 
infecção. Eles, geralmente, são mantidos por um tempo mais curto 
que o utilizado para o tratamento. Vem aí o primeiro conceito: 
quais pacientes vítimas de mordedura deverão receber antibióticos 
preemptivos? Confira a lista abaixo:
Prof. Bruno Fernando Buzo | Curso Extensivo | 2023 15
Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
MED
Nos casos em que temos pacientes com cortes que não 
preencham os critérios acima, podemos apenas orientar higiene 
local, com ou sem um antibiótico tópico, pois eles terão baixachance de desenvolver uma celulite pós-mordedura.
Voltando ao caso de Dona Bárbara, nenhum dos plantonistas 
estava certo, por quê? Ela tinha um ferimento grande, que até 
necessitou de aproximação de planos, mas não tinha sinais de 
celulite ou infecção local (edema, hiperemia, calor ou secreção 
purulenta). Dessa forma, ela precisaria de 3 dias de antibiótico, pelo 
menos, mas não mais do que 5 dias de terapia.
Figura 4: uso de antimicrobianos em mordeduras – fluxograma prático.
E nos casos em que o paciente tem alta sem antibiótico, mas 
alguns dias depois volta com sinais de celulite pós-mordedura? 
(Esqueceu como é o quadro clínico de uma celulite? Relembre no 
livro de Piodermites do Prof. Bruno Souza). O tratamento deverá ser 
feito, preferencialmente, com a amoxicilina + clavulanato e deverá 
durar de 10 a 14 dias. Para finalizar, devemos sempre pesquisar 
abscessos, fasceítes e piomiosites nas celulites pós-mordedura que 
não melhoram com antibioticoterapia durante esse período.
Veja um resumo no fluxograma abaixo:
Prof. Bruno Fernando Buzo | Curso Extensivo | 2023 16
Mordeduras, Raiva e TétanoINFECTOLOGIA Estratégia
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1.2.4 CURATIVOS
Não há recomendação específica para curativos especiais nos 
casos de mordeduras ou arranhaduras de animais. Todo paciente 
com ferimentos abertos deverá receber um curativo não oclusivo 
com troca diária, sempre com higiene da lesão com água corrente 
e sabão neutro.
Assim que a ferida tiver tecido de granulação ou crostas, 
não oferecendo risco para infecções profundas, pode-se realizar a 
1.3 PACIENTES COM ASPLENIA DEVEM TER PETS?
Antes de terminarmos este tópico, quero contar uma particularidade sobre pacientes com asplenia e mordeduras, que já caiu em 
prova. Um grande absurdo, mas já caiu. 
Que tipo de imunodeficiência os pacientes com asplenia têm? Vamos relembrar?
Esses pacientes evoluem com uma deficiência especial da imunidade que aumenta sua vulnerabilidade a bactérias encapsuladas. 
Por que isso acontece? As bactérias encapsuladas não são fáceis de fagocitar, porque a cápsula as protege do sistema imune. Para serem 
eliminadas, elas passam por um processo chamado opsonização, no qual a resposta humoral marca a cápsula polissacarídica com um 
anticorpo IgG (também chamado de opsonina) e, posteriormente, essas bactérias “marcadas” são fagocitadas por macrófagos do baço. 
higiene diária sem a necessidade de um curativo.
Antibioticoterapia tópica poderá ser realizada com cremes 
ou pomadas contendo neomicina ou bacitracina, pois reduzem 
a contaminação da ferida com microrganismos externos. Apesar 
de ser uma boa ideia, essa recomendação é mais prática e não é 
discriminada nos protocolos atuais. 
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Quando o baço de um paciente é retirado, essa fagocitose 
não acontece com tanta frequência, aumentando o risco de infecção 
grave por todas essas bactérias, em especial pelo S. pneumoniae, H. 
influenzae, N. meningitidis e Capnocytophaga canimorsus (estamos 
falando da microbiota de cães e gatos, certo?).
“Capno-o-quê?” Palavrão, né, querido Estrategista? Também 
li diversas vezes para aprender a escrever. A Capnocytophaga 
canimorsus é um bacilo Gram-negativo encontrado tipicamente na 
gengiva de cães, mas que também é descrito como um colonizante 
CAI NA PROVA
(UDI HOSPITAL - 2019 - Acesso Direto) Paciente asplênico cursa febril chega à emergência sonolento. Após anamnese, o médico constata que 
o referido cliente sofreu um ataque por mordedura. Dentre os tipos de mordida, qual representa uma emergência médica no paciente em 
questão?
A) Mordida de gato
B) Mordida de cão
C) Mordida de peixe
D) Mordida humana
COMENTÁRIO: 
O examinador quer saber sobre uma infecção grave em um paciente asplênico (provavelmente uma bactéria encapsulada), que tenha 
correlação com uma mordedura animal. A estrela da vez nessa questão é a que mencionamos: a infecção potencialmente letal por 
Capnocytophaga canimorsus. 
A resposta divulgada pela banca foi a alternativa B: mordedura de cão. Mas, como essa bactéria também já foi isolada na região oral de 
gatos, a alternativa A também seria possível. Ou seja, essa questão seria passível de recurso ou anulação.
Gabarito oficial: alternativa B.
Gabarito EMED: anulada.
da região oral de gatos e outros mamíferos domesticados. Em 
pacientes com asplenia anatômica ou funcional, etilismo crônico 
ou cirrose, ela pode causar uma sepse de rápida evolução, uma vez 
que ela só é eliminada por meio da opsonização.
Dessa forma, pacientes asplênicos devem ser desencorajados 
a trabalhar com animais domésticos ou a ter contato com animais 
agressivos ou imprevisíveis, pois uma mordedura ou arranhadura 
pode ser fatal. Uma pena, né?
Agora, olhe a pergunta sem noção:
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2.0 DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO ("CAT 
SCRATCH FEVER")
2.1 DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
CAPÍTULO
A doença da arranhadura do gato (também chamada, em 
inglês, de cat scratch disease), febre da arranhadura do gato ou 
linfadenite regional subaguda, é uma doença infecciosa, aguda e 
benigna causada pela Bartonella henselae, que se apresenta como 
uma síndrome febril com adenomegalia local autolimitada. Em casos 
mais graves, principalmente em pacientes imunossuprimidos, essa 
doença poderá cursar com acometimento visceral (especialmente 
do sistema nervoso central) e ocular.
2.2 AGENTE ETIOLÓGICO
A Bartonella henselae é um bacilo Gram-negativo intracelular de crescimento bem lento. A transmissão dessa bactéria ainda não é 
muito bem compreendida, sendo ela isolada na boca de gatos domésticos como um colonizante local. Como os bichanos adoram lamber 
suas patinhas durante seus momentos de higiene, a B. henselae também colonizará patas e unhas desses animais, até ser inoculada em um 
hospedeiro através de uma arranhadura. 
Os gatos não carregam a culpa dessa situação sozinhos: a transmissão dessa bactéria entre um animal e outro ocorre por meio de 
picadas de pulgas, arranhões e lambeduras sociais entre eles. Agora se ligue, querido Estrategista: existem algumas “primas” da B. henselae 
que não têm nada a ver com arranhadura de gatos: 
Essa infecção ocorre mais frequentemente em crianças e 
adultos jovens, sendo um tema recorrente nas provas de pediatria. 
Sua prevalência real dificilmente é estimada, tendo em vista seu 
curso benigno e autolimitado, mas é notável uma menor taxa de 
incidência em países desenvolvidos, refletindo um melhor controle 
de quantidade e um melhor estado de saúde de gatos urbanos 
infectados pela Bartonella henselae.
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Figura 5: síndromes clínicas de diferentes espécies de Bartonella sp.
Entre as que são pedidas em provas, temos apenas a B. henselae e a B. quintana. A Bartonella quintana causa a febre das trincheiras. 
Saiba um pouquinho mais sobre ela antes de falarmos da doença da arranhadura do gato:
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Saiba mais sobre: a febre das trincheiras
A febre das trincheiras, também conhecida como “febre do quinto dia”, é uma doença causada pela B. quintana, transmitida 
pela picada do piolho humano (Pediculus humanus) e que apresenta um período de incubação de aproximadamente 14 dias.
Essa doença tem esse nome por ter assolado quase um milhão de soldados durante a primeira guerra mundial, cenário 
em que se tornou muito frequente devido às más condições de higiene da época e dos alojamentos com alta lotação, fatores que 
predispunham à proliferação de piolhos e, consecutivamente, à transmissão da B. quintana.
A febre das trincheiras manifesta-se tipicamente com uma febre de 5 dias de duração (vindo daí o nome quintana),com 
padrão de febre ondulante – em que o paciente tem alguns dias com febre e outros dias sem, de forma recorrente (esqueceu esse 
conceito? Veja no livro de Febre, Febre de Origem Indeterminada e Neutropenia Febril). Além disso, astenia, mialgia, cefaleia, dor 
em panturrilhas, esplenomegalia, náuseas, vômitos e rash maculopapular em tronco podem aparecer nas duas primeiras semanas.
Em casos disseminados, a Bartonella quintana poderá disseminar-se pela via hematogênica (com hemoculturas positivas) e 
pasme: causará endocardite como uma temida complicação. Para seu diagnóstico, além das hemoculturas, podemos utilizar testes 
sorológicos (como a titulação de IgG).
O tratamento é feito com dois antibióticos: doxiciclina e gentamicina, durante 4 semanas. Por que não só doxiciclina? Pela 
possibilidade de resistência primária à doxiciclina e necessidade de tratamento sinérgico como tratamento empírico de endocardite, 
dificilmente excluída nesses casos.
Apesar de ter uma taxa de letalidade menor que 1%, a febre das trincheiras foi grande causa de morbidade nas tropas afetadas. 
Afinal, um soldado com dor não trabalha, né? Foi com essa doença que as organizações militares europeias aprenderam que investir 
em higiene e moradia nos campos de batalha poderia ser um bom negócio.
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CAI NA PROVA
(UFRJ (2010) e IOG (2012) - Acesso Direto) O Pediculus hominis (piolho do corpo) é vetor de doença febril causada pela bactéria:
A) Bartonella quintana. 
B) Yersinia pestis.
C) Burkholderia cepacia.
D) Stenotrophomonas maltophilia.
COMENTÁRIO: 
Típica questão “pá-pum” que cobra o agente etiológico da febre das trincheiras, causada pela Bartonella quintana e transmitida pelo 
piolho do corpo (Pediculus hominis) e pelo piolho da cabeça (Pediculus humanus). Repare, antes de tudo, que essa questão caiu duas 
vezes em bancas e anos diferentes, mostrando que a resolução de questões é o melhor jeito de aprender. Sabemos que a alternativa A é 
a correta, mas essas outras bactérias causam o quê?
Incorreta a alternativa B: a Yersinia pestis causa a peste bubônica e é transmitida pela “pulga do rato” (Xenopsylla cheopis), não pelo piolho 
do corpo.
Incorretas as alternativas C e D: Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia são bacilos Gram-negativos que causam 
principalmente infecções pulmonares relacionadas à assistência em saúde ou em pacientes com doença pulmonar estrutural e uso recente 
de antimicrobianos, não tendo correlação alguma com o piolho do corpo.
Gabarito oficial: alternativa A.
2.3 QUADRO CLÍNICO
Para os gatinhos não ficarem com ciúmes da febre das 
trincheiras, vamos voltar a falar sobre a apresentação clínica 
da doença da arranhadura do gato (DAG). Os primeiros sinais e 
sintomas dessa doença costumam apresentar-se de 3 a 10 dias 
após a inoculação da B. henselae por arranhadura ou mordedura.
Como as crianças são as mais afetadas, o caso clínico das 
provas geralmente vai demonstrar um pré-escolar com uma lesão 
no local de inoculação, que inicialmente terá uma fase vesicular, 
seguida de fase eritematosa e papular. Essa lesão persistirá por 
até 3 semanas, melhorando espontaneamente e passando muitas 
vezes despercebida.
Esses pacientes também podem apresentar febre baixa 
persistente (entre 38°C e 38.5°C), sendo causa comum de febre de 
origem indeterminada em crianças menores de 10 anos. 
A marca mais importante dessa doença é a linfadenomegalia 
regional. Os linfonodos na DAG são tipicamente amolecidos, podem 
ou não ser dolorosos e apresentarão eritema da pele subjacente, 
sendo os pré-auriculares, os cervicais, os supraclaviculares e 
os submandibulares os mais acometidos. Essa linfadenopatia é 
autolimitada e dura entre 1 e 6 meses. Caso o linfonodo persista 
aumentado depois desse período, diagnósticos alternativos devem 
ser excluídos.
Vamos praticar um pouquinho antes de seguirmos em frente?
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O acometimento visceral é raro, sendo incomuns os achados 
de hepatoesplenomegalia em sintomas neurológicos.
Quando a mordedura ou arranhadura ocorre na face, 
especialmente das crianças, pode-se ter a síndrome oculoglandular 
de Parinaud. Essa síndrome apresenta-se com conjuntivite 
granulomatosa unilateral, acompanhada de uma linfadenopatia 
satélite pré-auricular ou submandibular. Essa síndrome não é 
Figura 6: aspectos clínicos da doença da arranhadura do gato (DAG).
Linfadenopatia satélite 
pré-auricular
O que as questões vão explorar é o diagnóstico diferencial entre a DAG e outras doenças. Veja abaixo algumas “dicas” que estarão no 
enunciado apontando quando você não deve pensar em DAG:
Doença da arranhadura do gato: febre, pápula/vesícula e linfadenomegalia regional.
Tuberculose: sintomas pulmonares, linfadenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, perda ponderal.
Esporotricose: contato com plantas e gatos, lesão cutânea ulcerativa, linfadenomegalia em “contas de rosário”.
Doença linfoproliferativa: hepatoesplenomegalia, perda ponderal, linfadenopatia generalizada. 
exclusiva da DAG e pode ser encontrada também na esporotricose 
e em doenças causadas por micobactérias. A síndrome de Parinaud 
geralmente tem caráter benigno, não produzindo sequelas motoras 
ou visuais nos pacientes acometidos.
Veja abaixo uma ilustração da apresentação clínica do 
paciente com DAG:
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2.4 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da doença da arranhadura do gato é 
eminentemente clínico, por isso exames complementares são de 
pouca utilidade nessa doença. Como o tratamento é relativamente 
simples, quando suspeitamos dela, frequentemente realizamos um 
teste terapêutico.
Métodos sorológicos (imunofluorescência indireta) e ELISA 
podem ser realizados para o diagnóstico, sendo a IgM positiva 
2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A doença da arranhadura do gato poderá ter diversos 
diagnósticos diferenciais, que serão explorados pelo examinador. 
Existem algumas doenças que apresentam sintomas que não 
aparecem na doença da arranhadura do gato e a principal dica 
do examinador para guiá-lo para um diagnóstico alternativo é "o 
paciente realizou tratamento para DAG e não melhorou".
Vejamos alguns exemplos: adenopatia generalizada 
Dicas para os diagnósticos diferenciais da doença da arranhadura do gato
TUBERCULOSE ADENOMEGALIA 
GENERALIZADA
HEPATOESPLENOMEGALIA PERDA PONDERAL
• Quando não pensar em DAG;
• Considere as dicas!
• ‘’Paciente não melhorou com tratamento para DAG’’;
SINTOMAS 
PULMONARES
ESPOROTRICOSE CONTATO COM
GATOS E PLANTAS
LESÃO
ULCERATIVA
ADENOMEGALIA EM
CONTAS DE ROSÁRIO
DOENÇA
LINFOPROLIFERATIVA PERDA PONDERAL ADENOMEGALIA 
GENERALIZADA HEPATOESPLENOMEGALIA
Figura 7: “dicas” para os diagnósticos diferenciais da doença da arranhadura do gato (DAG).
sugestiva de infecção recente. No entanto, nem tudo são flores: 
testes sorológicos só serão positivos em 60% dos casos e, em alguns 
casos poderemos ter reações cruzadas com outras bartoneloses, 
produzindo falso-positivos.
O que concluímos disso? Pensou em DAG, tratou. Se não 
melhorar, certamente é um diagnóstico alternativo.
acontece mais frequentemente nos casos de tuberculose 
disseminada e doenças linfoproliferativas, adenomegalias em 
"conta de rosário" e lesões noduloulcerativas em casos de 
esporotricose, entre outros. Veja, abaixo, um quadro que preparei 
com as particularidades de cada uma delas, para que você não caia 
na pegadinha dos examinadores, combinado?
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2.6 TRATAMENTO
O tratamento da forma cutaneolinfática da DAG poderá ser feito com azitromicina durante 5 dias ou com as opções alternativas, 
durante7-10 dias. Doses não são importantes para as provas.
Veja, na tabela abaixo, quais são essas drogas:
Terapia preferencial Terapia alternativa
Tratamento da doença da arranhadura do gato (DAG)
Droga Duração
Azitromicina 5 dias
Claritromicina 7-10 dias
Rifampicina 7-10 dias
Sulfametoxazol + Trimetoprim 7-10 dias
Ciprofloxacino 7-10 dias
Vamos praticar um pouquinho antes de ir para o que realmente importa: raiva e tétano.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ - 2020 - Acesso Direto) Menina, 
6 anos de idade, previamente hígida, apresenta quadro de tumoração 
em região axilar direita há 3 semanas, com aumento progressivo do 
volume e dor à palpação local. Nega febre, nega emagrecimento. 
Sem outras queixas. Ao exame, criança em bom estado geral, com 
múltiplas nodulações palpáveis, dolorosas, em região axilar esquerda, 
sem sinais flogísticos locais. Presença de múltiplas escoriações em 
ambas as mãos, conforme imagem abaixo. Mora em região urbana, 
casa de alvenaria, com saneamento básico, com pai, mãe e irmão de 4 
anos. Sem outras pessoas em casa com quadro semelhante. Possuem 
1 cachorro e 3 gatos domésticos. Nega contato com tossidores crônicos. Apresenta hemograma com 12.000 leucócitos por mm³, com 52% de 
neutrófilos, sem desvio, sem alterações nos níveis de hemoglobina e plaquetas, com desidrogenase láctica e ácido úrico normais. Qual seria 
a terapia mais indicada?
A) Isoniazida, rifampicina e pirazinamida. 
B) Azitromicina ou claritromicina.
C) Ivermectina e prednisolona.
D) Oxacilina e ceftriaxona.
E) Sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico.
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COMENTÁRIO:
Como vimos acima, a doença da arranhadura de gato é uma doença infecciosa causada pela Bartonella henselae. Apresenta-se como 
uma linfadenopatia com surgimento de 3 a 10 dias depois da arranhadura e que pode durar até 6 meses. Um único linfonodo grande, 
dolorido à palpação e móvel, com eritema e edema de pele que o recobre, frequentemente é observado na axila ou região retroauricular. 
Perceba que é exatamente esse o quadro dessa paciente. Ela ainda tem contato com gatos e a fotografia clínica mostra as arranhaduras 
causadas por esse animal. O tratamento consiste no uso de azitromicina, ou tratamento alternativo com claritromicina, sulfametoxazol + 
trimetoprim, ciprofloxacino e rifampicina. Vamos ver por que as outras são incorretas?
Incorreta a alternativa A: embora a rifampicina tenha ação contra B. henselae, esse esquema completo (incluindo a isoniazida e pirazinamida) 
seria indicado para o tratamento de uma tuberculose ganglionar, incompatível com o quadro agudo de adenopatia localizada e exposição 
a felinos.
Incorreta a alternativa C: embora a ivermectina e a corticoterapia possam ser utilizadas em conjunto no tratamento da escabiose (sarna), 
esse quadro não causaria linfadenopatia.
Incorreta a alternativa D: tais antimicrobianos seriam utilizados para o tratamento de uma celulite complicada polimicrobiana, incompatível 
com o quadro clínico em questão, em que a paciente está em bom estado geral e apresenta uma adenomegalia infecciosa causada pela B. 
henselae, para essa bactéria, esses antimicrobianos não possuem ação.
Incorreta a alternativa E: tais antimicrobianos seriam utilizados para o tratamento da toxoplasmose disseminada sintomática, de 
transmissão oral-fecal, incompatível com a “dica” da arranhadura – que inclusive foi apresentada em imagem pelo examinador. 
Gabarito: alternativa B.
(UERJ - 2020 - Acesso Direto) Criança de 3 anos é trazida para atendimento com quadro de aumento de volume cervical há 12 dias. A família 
relata febre (39°C) há cinco dias e nega emagrecimento. Informa que, há sete dias, procurou o pronto atendimento e que está em uso de 
amoxicilina-clavulanato, sem melhora do quadro clínico. Acrescenta que não há história de internações prévias, que a vacinação está em dia 
e que reside em boas condições de saneamento básico. Há um mês, viajaram para a casa da avó, em região urbana, com animais domésticos 
(cachorro e filhote de gato). Ao exame físico, verifica-se que a criança está em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, 
afebril, eupneica e normocárdica. Há três pequenas pápulas na região maxilar à esquerda em disposição linear. Na região cervical anterior, à 
esquerda, palpa-se uma linfonodomegalia de 3 cm, dolorosa, móvel, com sinais de hiperemia local; não há outras linfonodomegalias palpáveis; 
abdômen sem alterações e orofaringe normal. O hemograma mostrou 10.000 leucócitos/mm³, Hb = 11g/dL e 200.000 plaquetas. De acordo 
com o caso relatado: Considere que, após oito semanas do término do tratamento adequado, não houve diminuição do linfonodo cervical e 
indique a conduta adequada.
COMENTÁRIO:
Esse caso apresenta uma criança pré-escolar com linfadenopatia cervical e febre, sem emagrecimento, hepatoesplenomegalia ou sintomas 
respiratórios. Repare que o examinador indica que ela teve contato com filhotes de gato. No exame físico, ela apresentava uma adenopatia 
localizada e pápulas com distribuição linear. O hemograma não sugere malignidades por aumento de alguma série específica. Com esses 
dados, o examinador queria que você pensasse na doença da arranhadura do gato.
Pensou na doença da arranhadura do gato? Tratou. Essa criança foi tratada e a linfadenopatia não melhorou, mesmo com o tratamento. 
Qual seria, então, o próximo passo? Biopsiar e excluir diagnósticos diferenciais: esporotricose (que também pode ser inoculada através de 
arranhadura de felinos), tuberculose ganglionar, outras micobacterioses e doenças linfoproliferativas. 
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(AMP-PR - 2018 - Acesso Direto) Paciente de 42 anos relata aumento de volume de linfonodo axilar à esquerda, que é doloroso e febre. 
Trabalha como cuidador de animais, com cães e gatos. Nega comorbidades. Ao exame apresenta: T = 37,9°C, com linfadenopatia axilar à 
esquerda dolorosa, lesão pustulosa em antebraço esquerdo de 0,5 cm de diâmetro. Assinale a assertiva que contém o patógeno mais provável 
e o tratamento antimicrobiano correto para este.
A) S. aureus; sulfametoxazol + trimetoprim.
B) M. tuberculosis; esquema RIPE.
C) B. henselae; azitromicina.
D) M. avium; azitromicina.
E) Y. pestis; doxiciclina.
COMENTÁRIO:
O examinador descreve um paciente de 42 anos com uma síndrome de adenomegalia dolorosa (lembre-se de que a linfadenopatia, 
nessa doença, pode ou não ser dolorosa) febril, com pústula em antebraço e exposição a cães e gatos, sem outros comemorativos 
(hepatoesplenomegalia, sintomas respiratórios ou perda ponderal), sugerindo o diagnóstico da doença da arranhadura do gato (DAG), 
causada pela B. henselae, que deverá ser tratada preferencialmente com azitromicina durante 5 dias. Vamos ver por que as outras são 
incorretas?
Incorreta a alternativa A: embora o S. aureus possa estar associado a celulites e erisipelas pós-arranhadura, ele não seria responsável pela 
DAG, manifestada pela linfadenopatia descrita.
Incorreta a alternativa B: o paciente não tem contato com pessoas diagnosticadas com tuberculose, além de não apresentar sintomas 
respiratórios ou perda ponderal. Para finalizar, ainda possui um quadro presumivelmente agudo, incompatível com tuberculose em suas 
formas clínicas (que têm apresentações predominantemente crônicas).
Correta a alternativa C: como descrito acima.
Incorreta a alternativa D: o M. avium é uma micobactéria que pode causar doença disseminada (linfadenopatia generalizada com síndrome 
hepatoespleno febril) em pacientes imunossuprimidos, sem correlação com o quadro clínico descrito.
Incorreta a alternativa E: a Y. pestis é o agente etiológico da peste bubônica, doença transmitida pela pulga do rato. Caracteriza-se 
clinicamente pelo aparecimento súbito de febre, calafrios, astenia e cefaleia, seguidos de linfadenopatiadolorosa. As lesões de pele no 
local da inoculação são geralmente inaparentes, passando despercebidas para a maior parte dos pacientes. O tratamento de escolha é 
feito com aminoglicosídeos, sendo a doxiciclina uma terapia alternativa.
Gabarito: alternativa C.
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3.0 RAIVA HUMANA
CAPÍTULO
3.1 INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
A raiva é uma antropozoonose (doença primária de animais que 
pode ser transmitida para seres humanos) causada por um vírus presente 
na saliva e secreções dos animais infectados. Essa doença é conhecida pela 
humanidade há, pelo menos, 4.000 anos, visto que manuscritos egípcios 
já mencionavam uma “doença sazonal que alterava o comportamento de 
cachorros”. 
Mais tarde, ela foi descrita pelos gregos, que foram os primeiros a 
notarem que a mordedura canina poderia gerar sintomas neurológicos em 
suas vítimas dias depois. Nesse contexto, ela foi denominada como Lyssa 
(que significava loucura em grego), sendo posteriormente denominada de 
rabere (do latim, tornar-se irado ou raivoso), descrições resultantes das 
alterações de comportamento presentes na encefalite rábica.
Popularmente, a raiva foi chamada durante muito tempo de 
hidrofobia, pois os pacientes que evoluíam para a forma de encefalite 
tipicamente apresentavam paralisia e espasmos dos músculos envolvidos 
na deglutição, ocasionando expulsão violenta de líquidos, quando 
oferecidos. Ainda, a visão, o odor e o ruído dos líquidos também 
engatilhavam a piora desses espasmos.
Essa doença ganhou importância internacional no século XIX, 
quando Louis Pasteur produziu as primeiras vacinas de vírus atenuados 
para raiva, através da infecção de coelhos, com posterior extração de seus 
órgãos linfoides e atenuação de seus vírus por meio do ressecamento de 
tecidos, sendo a primeira vacina de vírus atenuado da história.
Por que a raiva é uma doença de vigilância nacional e internacional tão importante? Isso acontece porque ela tem uma letalidade 
atribuída de quase 100%. Ou seja, a identificação precoce de animais infectados e o atendimento precoce de hospedeiros expostos à raiva é 
essencial, visto que a infecção geralmente resultará em óbito.
A vigilância da raiva é complexa e envolve a identificação de animais infectados em uma região (epizootias), que geralmente antecede 
a ocorrência de casos em humanos, sendo um identificador de vigilância sensível e precoce. A raiva é uma doença presente em todos os 
continentes do mundo (com exceção da Antártida e Oceania). A partir de dados brutos, a OMS estima que tenhamos quase 60.000 mortes 
por encefalite rábica anualmente no mundo.
No Brasil, a raiva ainda é endêmica, mas com variações de frequência entre as regiões brasileiras. Tivemos um marco no controle 
dos casos de raiva humana: até 2005, havia dezenas de casos de raiva humana registrados anualmente no país, entretanto, desde 2006, a 
incidência anual vem caindo para menos de 10 casos por ano. Apesar de ser uma doença sob controle no Brasil, alguns surtos de Raiva 
ocorreram em 2022, incluindo a hospitalização de um jovem no Distrito Federal.
Figura 8: vacinação contra a “hidrofobia” ministrada ao adolescente Jean-
Baptiste Jupille no Laboratório Pasteur. (Outubro de 1885)
Fonte: Shutterstock
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3.2 AGENTE ETIOLÓGICO, RESERVATÓRIOS E TRANSMISSÃO
A raiva é causada por um vírus de RNA pertencente à 
família Rhabdoviridae. Lembra da terminologia grega Lyssa para 
denominar esses pacientes? Pois bem, vem daí o nome do gênero 
desse vírus: Lyssavirus. 
Esse vírus se reproduz principalmente nas glândulas 
salivares dos animais infectados, sendo transmitido facilmente 
por mordeduras. Ele não para somente aí: lembre-se de que alguns 
animais lambem as próprias patas durante seu autocuidado, 
permitindo que o vírus fique viável e seja transmissível também 
por suas arranhaduras. O contato direto ou indireto da saliva 
do animal infectado com as mucosas (oral, genital e ocular) dos 
hospedeiros também pode permitir a transmissão da raiva.
Figura 9: Lyssavirus, representação tridimensional.
Fonte: Shutterstock
Todos os mamíferos podem ser acometidos pelo vírus da raiva. No Brasil, cães e gatos são as principais fontes de infecção nas 
áreas urbanas, enquanto os morcegos hematófagos (especialmente o Desmodus rotundus) são os responsáveis pela manutenção da cadeia 
silvestre (transmissão entre um animal selvagem e outro).
Figura 10: Desmodus rotundus, um dos principais transmissores da raiva no Brasil.
Fonte: Shutterstock
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Saiba mais: 
Por que morcegos hematófagos são um problema para a transmissão da raiva humana?
Todo mundo já viu um morcego pelo menos nos livros de ciências, certo? Temos que lembrar que eles têm comportamento 
cosmopolita (vivem em colônias dentro do mesmo ambiente fechado) e visão restrita a locais com baixa luminosidade.
Isso faz com que eles se comuniquem por meio de lambeduras, o que permite que o Lyssavirus seja rapidamente transmitido 
para uma aglomeração de morcegos localizada em um mesmo ambiente.
Por serem hematófagos, cada morcego faminto tem uma alta capacidade de disseminar o vírus da raiva durante suas refeições. 
Estima-se que o Desmodus rotundus (principal hematófago envolvido) consegue atacar até 5 animais durante uma revoada noturna. 
Imagine, então, o potencial transmissor de raiva de um bando! 
Agora vem o fato mais preocupante: morcegos podem carregar o Lyssavirus sem terem sintomas durante meses, o que dificulta 
a vigilância epidemiológica dessa doença.
A transmissão no meio silvestre, portanto, poderá envolver felídeos selvagens, marsupiais e macacos, que também são objetos de 
monitorização nos locais com surto de raiva. Os morcegos podem afetar, ainda, animais de produção, como o gado de corte, cavalos, porcos 
e ovelhas. Por que isso é importante? Como veremos mais adiante, toda mordedura ou arranhadura grave de animal silvestre ou de produção 
será considerada como um ferimento de alto risco para raiva.
Existem 4 tipos de ciclos para a transmissão da raiva:
• Ciclo aéreo: transmissão que envolve a mordedura de humanos por um morcego infectado;
• Ciclo silvestre: transmissão que envolve a mordedura de humanos por um animal selvagem infectado;
• Ciclo urbano: transmissão que envolve a mordedura de humanos por cães e gatos infectados;
• Ciclo rural: transmissão que envolve a mordedura de humanos por animais de produção rural (gado, cavalos etc.).
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Veja, a seguir, um esquema sedimentando como esses ciclos se correlacionam, tornando o controle epidemiológico dessa doença 
bastante desafiador:
Figura 11: ciclos epidemiológicos de transmissão da raiva.
Agora, vamos relembrar três conceitos epidemiológicos essenciais para que você compreenda algumas condutas sobre a raiva: período 
de incubação, período de transmissibilidade e suscetibilidade.
O período de incubação é o tempo entre a exposição (mordedura, lambedura ou arranhadura) e o desenvolvimento dos primeiros 
sintomas de raiva. Esse período de incubação é variável de acordo com a profundidade e a gravidade da lesão e com a espécie infectada. 
Confira abaixo:
Período de incubação da raiva
Espécie hospedeira Período de incubação
Seres humanos 30 a 45 dias
Canina 40 a 120 dias
Herbívoros 25 a 90 dias
Morcegos (quirópteros) Meses
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O período de transmissibilidade é aquele em que o animal 
infectado elimina vírus viáveis em suas secreções salivares, 
permitindo a contaminação de outros animais. Em cães egatos, esse período ocorre durante 2 a 5 dias antes dos sintomas 
aparecerem, sendo que a morte por encefalite rábica acontecerá 
em todos esses animais, habitualmente uma semana após os 
sintomas iniciarem.
Esse conceito é essencial para entendermos, mais adiante, o 
porquê de observarmos cães e gatos sintomáticos que arranharam 
ou morderam alguém durante um período de 10 dias: esses 
3.3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Aqui é rapidinho. Como toda doença infecciosa, precisamos saber sobre o tipo de notificação do acidente com animal potencialmente 
transmissor da raiva (mordedura, lambedura ou arranhadura) e da raiva humana (casos com sintomas neurológicos). Atenção:
O acidente com animal potencialmente transmissor da raiva (mordedura ou arranhadura) deverá ser notificado de maneira 
compulsória e imediata, em até 24 horas, apenas no nível municipal. Afinal, é o nível de saúde municipal que investigará o cão 
suspeito e acompanhará os casos.
Os casos de raiva humana (aqueles com sintomas neurológicos: convulsões, hiperatividade, síndrome paralítica, coma e 
salivação) são muito graves e devem ser notificados de maneira compulsória e imediata, em até 24 horas, para os três níveis de 
saúde (municipal, estadual e federal).
animais morrerão antes de 10 dias se estiverem com raiva animal, 
permitindo-nos completar a profilaxia apenas de casos realmente 
suspeitos.
Suscetibilidade é quando uma parte da população está 
sujeita a ter a doença (por exemplo: mulheres são suscetíveis a 
terem câncer de colo uterino, enquanto homens não são, por não 
terem colo uterino). Quem é suscetível a adquirir raiva? Todos os 
mamíferos (humanos e não humanos), independentemente de 
vacinação prévia.
Vamos praticar um pouco antes de falarmos de fisiopatologia?
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(HCFMUSP - 2020 - Acesso Direto) A figura abaixo representa a situação da raiva canina e da mortalidade em humanos decorrente de raiva 
em uma série de 20 anos, no Brasil. 
CAI NA PROVA
A observação da figura permite concluir que, em relação ao Brasil:
A) Embora com baixos valores de mortalidade nos últimos anos, a raiva humana adquirida a partir de cães permanece como grave problema 
de saúde.
B) O número de casos de raiva humana adquirida a partir de cães vinha caindo desde 1999, porém sofreu elevação em alguns anos recentes.
C) Epizootias de raiva ocorridas entre cães em anos recentes não impactaram significativamente o número de casos em humanos.
D) O ano de 2018 mostrou o número mais reduzido de casos de raiva humana adquirida a partir de cães.
COMENTÁRIO:
Questão muito interessante, que foi cobrada em um grande concurso, em que esse ponto é fundamental para definir quem entra na 
instituição. Resolvi utilizá-la para ensinar alguns conceitos que são transversais com a Medicina Preventiva. Vamos lá?
Observe como o número de casos de raiva em cães diminuiu consideravelmente nos últimos vinte anos. Em 1999, foram registrados 1.291 
cães positivos em comparação com apenas 9 no ano de 2018.
Além disso, observe que o gráfico também mostra a evolução da mortalidade específica por raiva humana. Para interpretar corretamente 
esses dados, você precisa lembrar que mortalidade é diferente de letalidade; na primeira, avaliamos o número total de óbitos em relação 
à população total; na segunda, avaliamos o número total de óbitos em relação ao número de casos confirmados.
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Embora a informação não conste no enunciado da banca, o gráfico do Ministério da Saúde reforça que são os casos de raiva humana em que o 
cão foi o animal agressor. Veja que a diminuição dos casos de raiva canina implicou na diminuição da mortalidade específica por raiva humana 
transmitida pelos cães. 
Sem dúvida, isso é fruto das ações de prevenção da vigilância epidemiológica, ações essas que incluem a vacinação expressiva de cães e gatos 
contra o Lyssavirus. Ainda, o Ministério da Saúde informa que houve interrupção da circulação da variante canina do vírus da raiva e que, 
atualmente, o ciclo aéreo (cujo animal agressor é o morcego) é o principal ciclo epidemiológico de transmissão do vírus da raiva no Brasil.
Vamos analisar as assertivas?
Incorreta a alternativa A: em virtude da imunização antirrábica de cães, o ciclo urbano deixou de ser o de maior importância epidemiológica 
no Brasil, “cedendo” lugar ao ciclo aéreo (raiva humana onde o morcego é animal agressor). 
Incorreta a alternativa B: observe que o número de casos de raiva canina diminuiu consideravelmente com o passar dos anos. Mesmo 
as pequenas elevações vistas em 2011, 2012 e 2015 não foram significativas (e observe que só são consideradas elevações, porque nos 
anos de 2008 a 2010, bem como em 2013 e 2014, tivemos um número baixo de epizootias). Dessa forma, temos variações acíclicas e sem 
importância epidemiológica em 2011/12 e 15, provavelmente relacionadas a surtos localizados de transmissão. 
Correta a alternativa C: observe que, nos anos de 2011, 2012 e 2015, não há qualquer aumento na mortalidade por raiva humana em que 
o cão foi o animal agressor. 
Incorreta a alternativa D: em 2018, temos o menor número de casos de raiva canina. Desde então, a mortalidade por raiva humana 
causada por cães está zerada. Não podemos afirmar sobre os casos de raiva humana em que o cão foi o animal agressor, porque a série 
de casos em humanos é referente a todos os animais agressores, não apenas em relação ao cão. 
Gabarito: alternativa C.
(UFAL - 2019 - Acesso Direto) Uma doença cujo substrato de eliminação é a saliva é a:
A) Raiva.
B) Sífilis.
C) Gonorreia.
D) Hepatite B.
E) Tuberculose.
COMENTÁRIO:
Questão simples e direta, a banca quer saber em qual dessas doenças o agente etiológico é eliminado e transmitido pela saliva. 
Como vimos anteriormente, o Lyssavirus - vírus causador da raiva humana e animal, é eliminado pela saliva e transmitido por mordeduras, 
arranhaduras e lambeduras de mucosas. Vamos ver por que as outras estão incorretas?
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Correta a alternativa A: conforme descrevemos acima.
Incorreta a alternativa B: não há excreção do Treponema pallidum pela saliva; as transmissões orais de sífilis podem ocorrer por 
contiguidade, quando há lesão ativa na região oral do paciente.
Incorreta a alternativa C: não há excreção da Neisseria gonorrheae pela saliva; as transmissões orais de gonorreia podem ocorrer por 
contiguidade, no contato por sexo oral com pênis ou vagina com uretrites gonocócicas ativas, ou quando há placas gonocócicas causando 
faringite purulenta.
Incorreta a alterativa D: a transmissão do vírus da hepatite B pode ocorrer por via sexual, parenteral/percutânea, transfusional, por meio 
de transplante, vertical ou - em condições muito específicas e raras – por meio da amamentação (porém não a contraindica).
Incorreta a alternativa E: mesmo nas formas pulmonares e laríngeas da tuberculose, que são as formas transmissíveis, a eliminação do 
Mycobacterium tuberculosis ocorre por aerossóis e não por meio de secreções salivares.
Gabarito: alternativa A.
(FACULDADE BRASILEIRA MULTIVIX - ES - 2018 - Acesso Direto) A portaria N° 204, de 17 de Fevereiro de 2016 define a Lista Nacional de 
Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território 
nacional. Qual doença relacionada abaixo é considerada de notificação compulsória imediata? 
A) Febre de Chikungunya.
B) Hanseníase.
C) Hepatites virais.
D) HIV/AIDS.
E) Raiva humana.
COMENTÁRIO:
Viu como cobram a notificação da raiva humana de forma direta? Como vimos acima, o acidente com animal potencialmente 
transmissor da raiva (mordedura, arranhadura, lambedura de mucosas) deverá ser notificado de maneira compulsóriae imediata, em até 24 
horas, em nível municipal. Já os casos de raiva humana (aqueles com sintomas neurológicos: convulsões, hiperatividade, síndrome paralítica, 
coma e salivação) são muito graves e devem ser notificados de maneira compulsória e imediata, em até 24 horas, para os três níveis de saúde 
(municipal, estadual e federal).
Qual é a diferença da raiva em relação às outras doenças? Por que a notificação tem que ser tão rápida? Como é uma doença com 
letalidade de praticamente 100%, todos os casos de raiva humana devem ser rapidamente matriciados pelo sistema de saúde, a fim de que a 
vigilância proteja outras pessoas, possivelmente expostas ao mesmo animal, com vacinação e soro antirrábico, além de aumentar a vigilância 
de casos em animais naquela região.
As outras alternativas contêm doenças que não causam surtos letais ou que são endêmicas, necessitando apenas de notificação 
semanal.
Gabarito: alternativa E.
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3.4 FISIOPATOLOGIA
Vamos falar agora da fisiopatologia da raiva humana. Mas, muita atenção: fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento 
dessa doença praticamente não caem em provas, sendo apenas uma base para sua compreensão sobre a prevenção. Está sem tempo? Siga 
para a seção 3.8 (prevenção), que é o assunto mais cobrado nas provas.
 Sabemos que a raiva causa uma doença neurológica e que o seu vírus é disseminado pelo nosso corpo através dos neurônios. Mas, 
como isso acontece?
O Lyssavirus é inoculado no organismo humano através da mordedura, arranhadura profunda ou lambedura de mucosas. Ele terá, 
como primeira porta de entrada, as terminações nervosas livres da pele, disseminando-se pelos axônios dessas terminações, atingindo o 
músculo estriado esquelético.
Teremos, consecutivamente, a replicação deste vírus nos fusos neurológicos dos tendões e músculos, em que ele encontrará uma via 
de fácil disseminação para o sistema nervoso central.
Aqui, quero fazer uma pausa para relembrarmos: a raiva é uma doença com latência enorme e, em seres humanos, o tempo entre a 
mordedura e os sintomas neurológicos pode variar de 1 semana a 1 ano. No entanto, em média, a maior parte dos pacientes já apresenta 
sintomas neurológicos 30 dias após o acidente com o animal agressor.
A pergunta que você deve ter na cabeça, nesse momento, é: por que o Lyssavirus é tão neurotrópico? Isso acontece porque uma de 
suas glicoproteínas de envelope viral (proteína G) tem intensa afinidade com o receptor de acetilcolina nas fendas sinápticas, que servem 
como substrato para a entrada viral nos neurônios.
Dentro do fuso tendíneo, o Lyssavirus vai disseminar-se pelos nervos sensitivos (através de seus axônios e junções sinápticas), atingindo a 
região em que esses axônios sensitivos confluirão: no corno posterior da medula espinhal. Nesse local, teremos a primeira resposta imunológica 
Figura 12: corpúsculos de Negri, patognomônicos da encefalite rábica.
contra esse vírus, especialmente dependente de linfócitos T 
CD8+, com intensa inflamação local, podendo gerar uma neurite 
rábica, que antecede o quadro de encefalite. Consecutivamente, 
o vírus irá disseminar-se de maneira ascendente para o sistema 
nervoso central, onde atingirá, principalmente, o hipocampo, o 
tálamo e o cerebelo. Nessas regiões, o Lyssavirus vai multiplicar-
se, especialmente nos corpos neuronais (massa cinzenta), e vai 
disseminar-se localmente pelas células da glia. No encéfalo, 
esse vírus produzirá inclusões citoplasmáticas típicas nos corpos 
celulares dos neurônios e das células de Purkinje, especialmente 
no cerebelo, denominadas corpúsculos de Negri. Essas inclusões 
são patognomônicas da doença, portanto peças fundamentais na 
confirmação post-mortem da encefalite rábica. Veja, na figura 12, 
como elas são.
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Nesses tecidos, o vírus da raiva altera a síntese e a liberação de ácido gama-aminobutírico (GABA) e de acetilcolina, neurotransmissores 
envolvidos nos sinais e sintomas neurológicos que veremos adiante. 
A partir do encéfalo, o Lyssavirus irá disseminar-se de forma centrífuga (de dentro para fora), atingindo diversos órgãos pelos neurônios 
aferentes, especialmente as glândulas salivares (onde eles serão excretados), os olhos e a pele.
Fiz um superesquema para ajudá-lo a compreender a fisiopatologia da raiva. Confira-o a seguir: 
Figura 13: fisiopatologia da encefalite rábica.
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3.5 QUADRO CLÍNICO
Como se apresenta o paciente com encefalite rábica? Ele progredirá, invariavelmente, pelas fases: período de incubação, fase prodrômica 
e fase neurológica (que se apresenta de duas formas clínicas - raiva furiosa e raiva paralítica), sucedida de morte encefálica. Vamos entender 
os achados principais de cada uma dessas formas a seguir.
3.5.1 FASE PRODRÔMICA
Relembrando que o período de incubação da raiva é de aproximadamente 30 dias, então, um mês após a agressão do animal suspeito, 
o paciente apresentará os primeiros sintomas, que não serão predominantemente neurológicos, mas inflamatórios.
É nessa fase que o paciente com raiva apresentará febre, mialgia difusa, cefaleia, tontura e náuseas. Por ser a fase em que há 
acometimento de fusos neuromusculares, é comum que ocorram miofasciculações e dor na região em que o vírus foi inoculado.
A fase prodrômica durará aproximadamente 10 dias.
3.5.2 FASE NEUROLÓGICA AGUDA
A forma neurológica aguda depende dos sinais e sintomas, se são originados da inflamação encefálica (encefalite rábica) ou da 
inflamação raquimedular (neurite rábica). Enquanto a primeira produz a forma furiosa da doença, a segunda resulta na forma paralítica. 
Confira comigo a diferença entre elas:
3.5.2.1 FORMA FURIOSA
É a forma resultante da encefalite rábica, os sintomas são 
bastante variáveis e dependentes da área do encéfalo acometida 
pela inflamação. Os pródromos neurológicos frequentemente 
se manifestarão por meio de alterações do comportamento, 
especialmente ansiedade, depressão, agressividade, insônia ou 
sonolência e agitação psicomotora.
Nessa fase inicial, o paciente já começa a ter aversão ao 
barulho de água corrente ou em queda, tanto quanto ao seu 
cheiro e aspecto físico (hidrofobia), e também não suportará o 
barulho ou sensação do vento (aerofobia). Fotofobia também é um 
achado comum nesse período. Esses estímulos levarão o paciente 
à hiperventilação, afasia e incoordenação, além de engatilharem 
crises convulsivas.
Ainda, nessa forma, haverá uma exacerbação da sensibilidade 
desses pacientes, com hiperacusia (aumento da percepção de 
sons), hiperosmia (odores exacerbados) e disestesias (percepção 
anormal do tato, que será relatada como “formigamento”, 
"sensação de inseto andando" ou "queimação" da pele).
Esses estímulos gerarão, ainda, espasmos da orofaringe, 
laringe e diafragma, resultando no aumento da salivação, vindo daí 
o aspecto de "boca espumando", que é frequentemente associado 
a esses pacientes. Esses espasmos evoluirão para distúrbios de 
deglutição, engasgos frequentes e até paralisia diafragmática com 
apneia.
Com a apneia, frequentemente esses pacientes evoluem 
para insuficiência respiratória e coma, progredindo para a morte 
encefálica hipoxêmica.
Como há uma "exacerbação de estímulos" nessa fase, todo 
manejo e transporte de pacientes com essa forma clínica deverão 
ser feitos sob intensa sedação e, preferencialmente, sob o uso de 
bloqueadores neuromusculares, o que facilitará sua ventilação 
mecânica.
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3.5.2.2 FORMA PARALÍTICA
3.5.3 ÓBITO, RECUPERAÇÃO E SEQUELAS
Essa forma é a mais frequentemente vista na transmissão