Desenvolvimento da voz 2

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Tratado das especialidades em Fonoaudiologia Voz na Adolescência A adolescência é uma etapa da vida que compreende dos 10 aos 19 anos de idade, caracterizada por marcantes transformações biológicas, psicológicas e sociais. Esse ciclo da vida baseia-se no aparecimento inicial das características sexuais secundárias e no desenvolvimento de processos psicológicos e de padrões de identificação que evoluem da fase infantil para a adulta, além da transição de um estado de dependência para outro de relativa autonomia. Alguns autores postulam que a adolescência encerra-se entre os 16 e 18 anos de idade. No entanto, na sociedade ocidental, por motivos educacionais e culturais, esse período pode ser prolongado por conta das diferenças nos ritmos do desenvolvimento psicossocial de cada cultura para que jovem, de fato, assuma as responsabilidades da vida adulta. Essa é a fase da vida em que se verificam progressivas alterações físicas como aumento da massa corporal e da velocidade de crescimento e aparecimento de caracteres sexuais secundários, entre outras. Caracteriza-se, também, pela busca da própria identidade, sendo comum adolescente ser contestador, curioso e insatisfeito, pois se defronta com as transformações do seu corpo, novas visões da família e da sociedade na qual terá um novo papel social a partir de sua orientação profissional e sexual. Somadas a essas características, adolescente é um ser que se percebe sem limites, que está sempre à procura de novos desafios, sendo impetuoso, mas, ao mesmo tempo, imaturo e inseguro. Ao final dessa fase, geralmente observam-se determinadas características como estabelecimento da identidade sexual, entrosamento com os vínculos de trabalho, criação de sistema pessoal de valores morais, capacidade de manter relações amorosas e retorno ao relacionamento mais estável com a família.A puberdade ocorre nesse período e é marcada pelas modificações biológicas que envolvem as mudanças hormonais, desenvolvimento dos órgãos genitais, aumento da estatura fisica, pelos púbicos, sendo finalizada pelo surgimento de pelos na face e axilas. Do ponto de vista fisiológico, a idade cronológica não considerada como parametro seguro dessa fase de maturação. É mais confiável considerar estadiamento puberal como medida para estabelecer a fase de desenvolvimento em que se encontra adolescentes. método de estadiamento mais utilizado é determinado pelo médico inglês J. M. Tanner na década de 1960, cuja referência dá-se pela avaliação dos genitais e pelos púbicos no sexo masculino, e das mamas e pelos pubianos no sexo feminino conforme uma escala graduada de 1 a 5. Leva-se em conta que cada indivíduo pode apresentar estágios diferentes do desenvolvimento para cada um desses aspectos (mamas, genitália e pilosidade), em decorrência de ação hormonal, fatores genéticos, condições nutricionais e aspectos ambientais. A precocidade da ocorrência desses fenômenos é conhecida como pubarca, na qual há aparecimento precoce dos pelos pubianos em meninos e meninas; a telarca, quando ocorre aparecimento precoce de tecido ou broto mamário nas meninas e, por fim, a menarca que se caracteriza pela primeira menstruação. Estudiosos têm verificado que a precocidade e a aceleração puberal têm sido mais frequentes na atualidade, que poderá decorrer no estabelecimento de novos critérios para se configurar essa fase da vida infantojuvenil, ou seja, que deverá ser considerado como desenvolvimento puberal normal. Além das mudanças dos caracteres sexuais, outros fenômenos ocorrem nesse período do desenvolvimento humano, como por exemplo, crescimento ósseo e muscular, mudanças na pele, alargamento do tórax e desarmonia facial com crescimento de mandíbula, nariz e boca, além do aumento do trato vocal que determinará mudança da de forma mais expressiva no sexo masculino pela ação dos hormônios androgênicos. Esses hormônios relacionados com testosteroma atuam modificando estrutura muscular e no caso das pregas vocais,aumentando massa muscular, resultando na virilização de vor. A escala de Tanner e literatura especializada não refirem voz como um marcador de desenvolvimento puberal, embora se reconheça que a muda vocal seja um parâmetro relacionado nado com chamado estirão puberal. Muda vocal e puberfonia Durante a puberdade, ocorrem as alterações antropométricas que provocam mudanças em diversas funções do organismo humano. No que tange aos órgãos da fonação na infância, lingua encontra-se em posição alta e anterior, a cavidade oral ainda é pequena e som produzido é metálico e agudo. Na puberdade, a lingua posiciona-se em postura mais rebaixada e com maior mobilidade. A cavidade oral também se amplia, a fim de facilitar os movimentos da laringe e sons da fala, que gera uma qualidade vocal mais sonora, plena e rica em harmónicos graves. A laringe é praticamente igual em ambos os sexos até a puberdade, mas nesse periodo ocorre um crescimento evidente e mais acentuado nos sexo masculino. As mudanças ocorrem com a perda da transparência da mucosa da laringea; aumento da largura e do comprimento do pescoço, rebaixando a posição da laringe no nivel da véterbra cervical c (?) no sexo femini no e C7 no sexo masculino; aumento do diámetro anteroposterior da laringe, e alargamento do trato vocal e do sistema de ressonância. Essa última é marcada pelo aumento das cavidades nasais, crescimento dos seios paranais e cornetos nasais, além da atrofia ou involução das amidalas e adenoides que favorecem a mudança ressonantal da qualidade vocal. Ocorre, ainda, aumento do comprimento das pregas vocais que provocará mudanças na frequência fundamental da voz na relação indireta, já que, sendo maior a estrutura vibrátil, menor será a frequência vibratória, ou seja, haverá agravamento vocal esperado. As pregas vocais das meninas têm em torno 12,15 mm na puberdade, média de 12,5 mm. Como parámetro de referência, pode-se ilustrar quecantoras sopranos podem ter tal comprimento e em cantoras do naipe contralto podem ter pregas vocais com até 17 mm. As pregas vocais masculinas podem chegar a 23 mm em uma voz de baixo e 17 mm em cantor tenor. Um cantor com voz de tenor e uma contralto, por exemplo, podem ter a mesma faixa de tom, porém são as cavidades ressonadoras maiores, como laringe, faringe e tórax, que distinguem a voz masculina da feminina. Além do aumento das pregas vocais, a epiglote achata-se e eleva-se. ángulo da cartilagem tireoide torna-se mais fechado, sendo 110 graus nas moças e 90 graus nos rapazes. Dessa maneira, as mudanças vocais são mais expressivas no sexo masculino, no qual a voz sofre um abaixamento tonal em até uma oitava, enquanto, nas meninas, a voz desce entre 2 a 4 semitons, encerrando ditu periodo da muda vocal (?)!! Essas modificações no aparelho fonador, embora sejam presentes no periodo da adolescência, não acontecem de maneira uniforme, ocorrendo cronologicamente por volta dos 13-15 anos de idade no sexo masculino e 12-14 anos no sexo feminino, e podem ter a duração de meses até 1 ano. Pode ocorrer de modo tardio ou antecipado de acordo com ambiente, hábitos comportamentals (alimentares, prática de exercicio fisico constante) e a temperatura climática em que adolescente está inserido. clima quente pode desencadear a antecipação desse processo de mudança vocal e contrário pode ocorrer no clima frio. Estudos também relatam que crianças obesas e mais altas têm a muda vocal mais tardia do que crianças não obesas. A correlação da modança vocal com o estadiamento puberal, segundo a escala de Tanner que varia entre 1 a 5, foi verificada em estudos cujos dados referem que as maiores evidências das alterações vocais ocorreram entre os estágios 3 e 4 do desenvolvimento genital (G3 G4) Ou seja, foram mais marcantes entre as fases central e final (entre os 16 e 20 anos de idade). Essas e outras ocorrências podem acometer aparelho fonador, que ocasiona uma disfonia temporária, marcada por rugosidade,instabilidade, com quebras de frequência e sonoridade e, em alguns casos, soprosidade. A instabilidade da frequência vocal é mais marcante nos rapazes e a instabilidade de loudness, mais comum nas moças. De modo geral, observa-se que a mudança que ocorre na voz feminina dependerá das características do trato vocal e da frequência vocal individual, não sendo tão definida como no sexo masculino. Todas as caracteristicas anatomofisiológicas importantes que ocorrem no trato vocal e na produção da voz durante adolescência estão descritas de mode esquemático no Quadro 19.1. Quadro 19.1 Descrição de características anatomofisiológicas e vocais marcantes na infância e adolescência Adolescência Infância Rapazes Moças Mais ampla Cavidade oral Mais restrita Mais ampla Língua Posição alta e anterior Baixa com mais mobilidade Baixa com mais mobilidade Na altura de C7 Posição da laringe Na altura entre C1-C3 altura de C6 Levemente avermelhada Mucosa laríngea Transparente Rósea (edema) Cartilagens laríngeas Epiglote em formato de ômega Epiglote achata e eleva Epiglote achata e eleva Cricoide em formato circular Cricoide em formato circular Cricoide em formato oval Tireoide: ângulo de 120 graus Tireoide: ângulo de 110-120 Tireoide: ângulo de 90 grous graus Musculatura intrínseca Predomínio das funções de Instável Instável respiração e proteção Tamanho da prega vocal 2,5 (recém-nascido) a 8 mm 12 a 17 mm (após muda vocal) 17 a 23 mm (após muda Histologia de prega vocal Rudimentares e pouco definidas Epitélio, lâmina própria e Epitélio, lâmina própria e músculo vocal músculo vocal Muda vocal 12-14 anos 13-15 anos Característica vocal marcante Voz delgada, com rugosidade Instabilidade principalmente da Instabilidade principalmente do leve loudness e soprosidade leve pitch e rugosidade leve Frequência fundamental 450-250 Hz 250-150 Hz 223-90 Hz isso mesmo ? Assim, é muito comum observar a ocorrência de disfonia nessa época, na qual os próprios adolescentes masculinos relatam tal alteração. Quanto mais grave toma-se a maiores as dificuldades na adaptação muscular, consequentemente, maior a autopercepção auditiva da mudança. Alguns adolescentes podem ficar orgulhosos das mudanças vocais como demonstração de maturidade, outros podem sentir extremo embaraço. Tudo depende da personalidade. Além disso, estados de nervosismo e tensão podem agravar a incoordenação da produção vocal Autores postulam que a voz deveria ser poupada nessa fase da vida,devendo-se evitar canto e teatro, uma vez que é possível comprometer a qualidade da voz permanentemente, Caso a demanda vocal seja uma continuidade da carreira conquistada na infância, adolescente deve passar por acompanhamento especializado com fonoaudiólogo e preparador vocal com experiência na área para direcionar essas mudanças, a fim de que jovens cantores ou atores não realizem ajustes inadequados à sua voz ou ao seu pr-paro técnico. Estabelecido desenvolvimento puberal, podem ocorrer alterações da muda vocal, a chamada puberfonia (ou falsete mutacional). É caracterizada principalmente pela persistência de voz aguda após a idade esperada, quando já ocorreu fim da puberdade, que pode coexistir com desajustes funcionais que mantenham esse padrão vocal. Considera-se a puberfonia como um distúrbio psi-cogênico vocal, referente ao insucesso na mudança para uma modulação mais grave de voz, sem a presença de alterações laringeas. Dessa maneira, a voz permanece inadequada quanto ao porte fisico e ao sexo. No entanto, as reações laríngeas reflexas, como tossir e sorrir podem apresentar modulação mais grave ou normal para esperado. As disfonias relacionadas com a muda vocal podem ser classificadas em seis tipos com base na característica mais evidente do quadro clínico e guarda relação com próprio nome. Assim, têm etiologia psicogênica como: mutação prolongada, mutação precoce, mutação retardada, mutação excessiva, falsete mutacional e mutação incompleta. A disfonia na adolescência de origem funcional ou psicogênica é marcada pelo desajuste muscular do trato vocal que mantém a laringe alta no pescoço, além de poder haver um comportamento psiquico que, inconscientemente, impeça que ocorra a muda vocal como: desejo de manter uma voz que trouxe sucesse algum desvio da fonação no início da muda, precocidade das alterações vocais; mito de adoração a um herói, medo de enfrentar as responsabilidades de uma vida adulta, entre outros.Na puberfonia, a voz apresenta a frequência fundamental aguda mesmo após puberdade, emissão em falsete, discreta soprosidade, quebras de frequência sonoridade, loudness diminuída, fadiga vocal, laringe fixa em posição alta, constrição laringea e edema de pregas vocais. Isso pode ocasionar lesão secundária do tipo nódulos vocais e fenda glótica, em decorrência de tensão fonatória. Quanto à etiologia, deve-se descartar qualquer alteração biológica ou hormonal, como laringe infantil; deficiência auditiva profunda; insuficiência testicular; atraso no desenvolvimento hormonal; assimetrias laringeas; doença debilitadora durante a puberdade, doença neurológica com hipotonia; paralisia unilateral de prega vocal ou diafragma laríngeo. Essas doenças causam modificações que podem acarretar na permanência de voz aguda, que não se configuraria como puberfonia, visto que caráter funcional ou psicogênico não determina a alteração vocal. Portanto, a puberfonia é um diagnóstico exclusão Pontuado fenômeno fisiológico da muda vocal e sua exuberância, vale ressaltar que os adolescentes expõem-se a fatores de risco que podem comprometer desenvolvimento fisico e vocal adequados, como uso de drogas licitas e ilícitas, cujos maleficios podem ser sistêmicos, acometendo várias funções que se encontram em mutação intensa e constante. Estudos relacionam uso de drogas ilicitas como maconha, crack e cocaína com distúrbios laringeos e vocais do tipo edema e hiperemia laringea que resultam em disfonia. Em um estudo com 55 usuários de drogas lícitas e ilícitas, predominantemente fumadas do tipo tabaco, maconha e crack, que se submeteram a avaliações laringológica e vocal, foi identificado que todos apresentaram transtornos vocais do tipo rugosidade e tensão, predominantemente de grau 1 segundo escala GRBASI. Dentre os 29 usuários submetidos ao exame laringológico, 74,1% apresentaram transtornos laringeos atribuíveis ao uso de drogas do tipo edema e hi- peremia laríngea. Concluiu-se que a frequência de transtornos vocais e alterações laringeas, atribuíveis, relacionados e agravados pelo uso de drogas fumadas, devem servir de alerta para implantação de triagem fo-noaudiológica, a fim de prevenir doenças laringeas. As políticas públicas atuais voltadas para essa população pontuam que, entre os diversos aspectos a serem avaliados em adolescente que recorre aos serviços de saúde, está a atenção à voz deste, em especial, no jovem do sexo masculino. Por isso, voz pode ser estabelecida como um marcador dessa impactante fase do desenvolvimento humano, já que acompanha as demais alterações fisiológicas e vitalícias de crianças e jovens. Dessa maneira, a laringoscopia é imprescindivel para a avaliação das estruturas laringeas dos adolescentes que apresentem queixas vocais, a fim de descartar alguma alteração orgânica ou organofuncional. É frequente encontrar pregas vocais edemaciadas seguidas ou não de bordas livres irregulares, bem como alterações vasomotoras e musculatura intrínseca sem tonicidade constante. É comum uso de uma excessiva constrição laringea, características da produção da voz com frequência aguda nos casos de puberfonia. Esse quadro, no qual mau uso da voz leva à lesão da estrutura glótica e sua reconfiguração, é classificado como uma disfonia organofuncional e não mais funcional como na puberfonia. Além da avaliação interna da integridade laringea, a inspeção externa do órgão compõe uma parte da avaliação da voz. É feita mediante a visualização e a palpação do pescoço, sendo avaliada quanto à reação ao toque (neutra, tensão, dor, desconforto, outros); à simetria (simétrica, desviada para esquerda ou direita); e à posição (neutra, elevada ou rebaixada). Normalmente, nos protocolos de avaliação vocal, esses itens são marcados de modo qualitativo, a fim de descrever achados referentes a cada condição analisada. No entanto, essa classificação qualitativa pode dificultar comparação entre pré, peri e pós-fonoterapia, já que a referência tátil e visual do avaliador pode dissipar-ao longo do tempo. Portanto, a documentação fonoadiológica pode incluir a fotografia e a filmagem pa melhor avaliação e seguimento clínicos.Tratado de fonoaudiologia Disfonia em crianças Perfeito para abytivo 3. A disfonia em crianças pode variar de 6 a 9% e chegar a 17,2% da população infantil em idades entre 2 e 16 anos, sendo uma das desordens mais frequentes dentre os distúrbios de comunicação. que é considerado como uma voz normal para crianças ou adultos é bastante polêmico e suscita discussões e divergências de conceitos e referências variadas, que impedem uma definição única sobre que é a voz normal. Vários são os fatores que interferem na definição de uma voz normal, podendo esta voz sofrer influências anatômicas, ambientais, individuais, regionais, culturais, raciais, dentre tantas outras. A dificuldade surge logo quando buscamos uma terminología para descrever uma qualidade vocal, pois frequentemente utilizamos adjetivos como voz "clara", "escura", "áspera" ou "macia", por exemplo, que se referem aos termos utilizados em outros órgãos do sentido (visão e tato, nos casos citados), que, certamente, não facilita em nada a tentativa de uniformidade dos termos. Mesmo que fosse possível essa uniformização, cabe lembrar que essa avaliação qualitativa da voz está fortemente associada a uma referência interna e pessoal, a qual desenvolvemos gradualmente, através de treinamento e experiência prática; portanto, será sempre subjetiva e sujeita às variações individuais. De acordo com Moore, é complexa a descrição da voz normal para crianças ou adultos, sendo importante considerar que existem padrões vocais variados para crianças, homens e mulheres jovens, assim como para idosos. Já Greene e Mathieson descrevem padrão normal de voz como uma voz forte para ser ouvida, apropriada ao gênero e à faixa etária, tendo que ser agradável ao ouvinte, além de modulada e clara. Não muito diferente, Aronson chama a atenção para a importância de uma voz também possuir boa inteligibilidade, com propriedades acústicas aceitáveis esteticamente e tendo a importante função de preencher demandas profissionais e sociais do falante. Além dos aspectos mencionados, é importante lembrar que um determinado padrão vocal tem a função de transmitir a mensagem emocional do falante com competência e eficiência e variações dopadrão vocal devem refletir emoções diversas em situações distintas. Essa habilidade demonstra capacidade de boa adaptação do trato vocal, moldando-se em diferentes ajustes que procuram refletir e transmitir a emoção do falante. De modo geral, uma voz considerada normal deve, portanto, ser aquela que demande menor esforço possível, sendo eficiente para comunicação. A criança com disfonia infantil possui uma voz que é resultado da interação entre fatores anatômicos, fisiológicos, sociais, emocionais e ambientais, com forte impacto na sua vida pessoal. Não se trata somen- te de uma voz rouca e com prejuízo eventual na sua eficiência, dependendo do grau de alteração vocal. Trata-se de um padrão de comunicação ineficiente e que interfere nas atividades sociais da criança, gerando inúmeras situações de embaraço e constrangimento. Apelidos, gozações, ridicularizações e imitações são frequentes em crianças com disfonia, que pode gerar forte impacto emocional e sociointerativo. É comum a criança evitar situações de comunicação e atividades em grupo que utilizem a comunicação praticamente toda e qualquer atividade que envolve crianças. Nem sempre a criança consegue demonstrar com clareza seu desconforto com um padrão de comunicação limitado, que pode gerar comportamento agressivo e muitas vezes não compreendido pelos adultos. Isso sem contar impacto de uma disfonia em escolhas profissionais futuras. É importante lembrar que criança disfônica não é um adulto em miniatura, pois, além de importantes diferenças anatomofisiológicas, criança não possui as ferramentas de um adulto para lidar com críticas e gozações. Em estudo conduzido por Connor et ar., foi pesquisado comportamento de crianças com disfonia crônica. Os autores entrevistaram crianças disfônicas de 2 a 18 anos e seus responsáveis, sendo as crianças divididas em quatro grupos: de 2 a 4 anos, de 5 a 7 anos, de 8 a 12 anos e de 13 a 18 anos. A entrevista abordou temas relacionados aos domínios emocional. social/funcional e físico. No grupo das crianças de dois a quatro anos, a maior preocupação dos pais era relacionada aos domínios físicos e funcionais. Crianças na faixa etária de cinco sete anos referiram maior preocupação com domíniofisico ("fico sem ar"; "a vor não funciona"). Os dois grupos remanescentes, de 8 a 12 anos e de 13 a 18 anos, demonstraram maior preocupação com os aspectos emocionais e fisicos. Referiram que suas vozes limitavam sua participação em atividades importantes, Foram demonstrados os sentimentos de raiva, frustração e tristeza. Os autores concluem que a disfonia crônica afeta, negativamente, a vida das crianças. Não somente do ponto de vista psíquico, mas também do ponto de vista anatômico, a laringe de um adulto difere bastante da laringe da criança. Na criança, a laringe apresenta um formato em cone, ao contrário da do adulto, que possui um padrão mais retificado que facilita a comunicação e já não prioriza a proteção de vias aéreas, como é caso da criança. Em relação à posição, também as laringes da criança e do adulto diferem, pois a laringe infantil encontra-se em nível de C3 e no adulto a laringe desce e fica em nivel de C7 (Fig. 74.2) que permite maior flexibilidade e agilidade para a fonação, inclusive com melhores condições para a amplificação dos harmônicos. Certamente, há diferenças anatômicas importantes também em relação ao tamanho das pregas vocais e às medidas de proporção entre a área cartilaginea e a membranacea da prega vocal, como indicado na Figura 74.3. Aspectos histológicos também diferem significativamente entre laringes infantis e adultas, uma vez que a diferenciação das camadas da lâmina própria como des crita por Hirano et al. termina por volta da fase da muda vocal (entre 12 e 14 anos nas meninas e entre 13 e 15 anos nos meninos). Ou seja, as laringes do bebè, da criança e do adulto diferem nos aspectos anatômicos e funcionais na medida em que as necessidades também diferem de acordo com as diferentes fases da vida. A disfonia na infância ocorre quando a voz deixa de cumprir seu papel de transmissão de mensagem tanto verbal quanto emocional e, em geral, representa toda e qualquer dificuldade que impede ou prejudica a produ- ção natural da voz. São vários os sinais de alerta na disfonia infantil: desde a alteração do padrão vocal, com presença de rouquidão e soprosidade, até comprometimento da eficiência vocal propriamente dita, com fadiga e cansaço evidentes durante a fonação. Uma rouquidãoque se estende por mais de 15 dias deve, obrigatoriamente, implicar em uma avaliação médica e fonoaudiológica para definição de diagnóstico. A aceitação social de uma voz infantil com alterações é bastante alta. É alarmante como, na criança. muitas vezes rouquidão é vista como charme e não problema de saúde. Comerciais brasileiros com crianças Falar isso aqui que apresentam distúrbios de comunicação são frequentes e, em estudo recente, sobre a comparação entre comerciais norte-americanos e brasileiros, a incidência de distúrbios de comunicação em comerciais brasileiros em compras a americanos chegou a 53% Os tipos de distúrbios encontrados foram: disfonia, distúrbios articulatórios e imprecisão articulatória, estando a inteligibilidade de fala comprometida em 44% dos comerciais brasileiros analisados. Além dos distúrbios observados, foram frequentes a ocorrência de falta de sincronia entre articulação da fala e sonorização, além de trilha sonora muito alta, prejudicando ainda mais a compreensão da mensagem. Portanto, modelo fornecido como referência de comunicação na mídia despreza de modo alarmante a preocupação com um padrão de comunicação eficiente e saudável, com voz limpa e boa inteligibilidade da mensagem. Algumas das causas mais comuns da disfonia infantil incluem tanto anormalidades estruturais (por exemplo, alterações estruturais mínimas de cobertura de pregas vocais) da laringe quanto alterações comporta- mentais por abuso e mau uso vocal. É comum a ocorrência de fechamento glótico incompleto na infância, com presença frequente de fenda triangular posterior sem impacto negativo na comunicação. nódulo vocal na infância é considerado a lesão mais frequente, com prevalência nos meninos na faixa etária entre sete e nove anos. Aspectos comportamentais interferem no fato de os meninos apresentaram maior incidência de nódulo vocal que as meninas, uma vez que não existem, até a muda vocal, diferenças anatômicas ou fisiológicas da laringe que justifiquem essa diferença. Em geral, são crianças engajadas em atividades escolares, líderes de grupo, ativas e falantes. Facilmente são identificadas situações de uso excessivo da seja na escola, em casa ou no transporte escolar. Outros fatores como os relacionados às características de personalidade também podem estar relacionados ao desenvolvimento de nódulo vocal. Vários autores apontam aspectoscomo agitação, agressividade, síndrome de déficit de atenção e alteração do processamento auditivo central como fatores associados e que podem implicar em uma abordagem terapêutica direcionada e específica, com necessidade de encaminhamentos e trabalho conjunto com profissionais de outras áreas. Muitos dos fracassos terapêuticos na clínica fonoaudiológica podem estar relacionados à não valorização da alteração do processamento auditivo central e da disfonia infantil. Kalil aplicou testes de processa- mento auditivo em crianças com nódulo vocal divididas em dois grupos, grupo que apresenta agitação motora e dekatenção e grupo que não apresentava a agitação. Encontrou ocorrência de tendência à alteração do processamento auditivo central no grupo que apresentava as alterações motoras. Cavadas, em es udo que analisou as habilidades auditivas de crianças com nódulo vocal e sem nódulo vocal, também encon-trou tendência à alteração do processamento auditivo no grupo disfônico. Gielow e Mangeon" sugerem que a terapia fonoaudiológica concentra-se em aspectos relacionados à alteração de processamento auditivo central em crianças com disfonia e queixas associadas aos quadros de processamento auditivo central (PAC). É importante lembrar que as disfonias comportamentais são maioria nesse grupo e estão muito relacionadas com abuso e mau uso vocal. Falar demais não necessariamente causa problemas vocais, mas falar com esforço, excesso de tensão, alta intensidade constante, pitch muito grave ou muito agudo, imitações variadas ou excesso de responsabilidade podem ser exemplos comuns de padrões de comportamentos vocais em crianças que desenvolvem disfonia. Segundo Andrews, criança com disfonia infantil não assimilou de maneira eficiente determinadas regras de comunicação no decorrer do seu desenvolvimento. Ou seja, são crianças que frequentemente falam em intensidade maior do que adequado para ambiente, facilmente tão respeitam trocas de turnos, não fazem pausas respiratórias e usam ar de reserva como um padrão comum e constante de comunicação, podendo inclusive, em alguns casos, ser comum a utilização de fonação inspiratória, tamanha ansiedade presente na comunicação. SegundoAndrews são crianças que precisam aprender os conceitos envolvidos no domínio dessas regras e aos poucos, incorporá-las no padrão de comunicação. Várias podem ser as causas envolvidas no desenvolvimento das disfonias, podendo incluir: aspectos familiares, culturais, sociais, educacionais, psicológicos, constitucionais, hereditários, regionais e anatômicos. Devemos lembrar que a voz é considerada um importante aspecto do comportamento, sendo, portanto, em grande parte, aprendido. Isso significa que também pode ser, geralmente, modificada partir da instalação de novos ajustes motores que dependem de orientação, modificação de hábitos e treinamento. A avaliação fonoaudiológica é fundamental nos casos de disfonia e tem como objetivo facilitar um diagnóstico fonoaudiológico preciso, com a descrição detalhada do padrão de comportamento vocal presente, visando ao desenvolvimento de um programa de reabilitação vocal individualizado, focado e objetivo. Atualmente, além da avaliação perceptivo-auditiva, também podemos contar com apoio do Laboratório de Voz, que nos auxilia na identificação de características acústicas que poden aju-dar a nortear diagnóstico e a evolução do caso (Figs. 74.4 e 74.5). apoio do aspecto concreto durante a ava liação facilita a obtenção de dados mais confiáveis no que se refere a medidas objetivas, como os tempos máxi mos fonatórios, por exemplo. Em estudo recente, um grupo de crianças de sete a nove anos foi avaliado em relação à extração dos tempos máximos fonatórios com e sem apoio do aspecto concreto e seus resultados foram comparados. Cada criança recebia a orientação de emitir as vogais sustentadas pelo tempo máximo que conse guisse. Na primeira solicitação, não foi utilizada qual-quer ferramenta que fornecesse às crianças apoio do concreto. Já na segunda solicitação, uma semana depois, foi dada mesma ordem anterior, mas com apoio do concreto, ou seja, um copo furado na base por onde saía um fio colorido enquanto a criança estivesse emitindo a vogal. Os resultados mostraram que quando ascrianças emitiram a vogal com apoio do copo, apresentaram um desempenho significativamente maior (em relação aos tempos fonatórios das vogais) do que quando solicitadas a fazer a mesma tarefa sem apoio. A Figura 74.1 Desenho esquemático das laringes do adulto e da criança, mostrando a diferença dos formatos: em cone, na criança (A), e retificado, no adulto (B). 702 Cavidade Palato mole Lingue mole Epiglote Laringe X Hipofaringe A Figura 74.2 - Desenho esquemático da posição do laringe na criança, elevada em nível de C3 (B) e mais baixa no adulto, em nível de C7 978-85-7241-828-7