ALEITAMENTO MATERNO

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ALEITAMENTO MATERNO
Amamentar é um processo que envolve interação profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança, em sua capacidade de se defender de infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, além de ter implicações na saúde física e psíquica da mãe.
Classificações do aleitamento:
ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO – quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de hidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos. Indicada até os 6 meses de idade;
ALEITAMENTO MATERNO PREDOMINANTE – quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais (em quantidades limitadas);
ALEITAMENTO MATERNO COMPLEMENTADO – quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementar o leite materno e não de substitui-lo. Recomendado até os 2 anos de idade;
ALEITAMENTO MATERNO MISTO OU PARCIAL – quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.
Vantagens do aleitamento materno:
Redução da mortalidade infantil – os diversos fatores existentes no leite materno protegem contra infecções comuns, dessa forma estima-se que o aleitamento poderia prevenir 50% das mortes por doenças respiratórias e 66% das causadas por diarreia. A amamentação na primeira hora de vida pode ser um fator de proteção contra mortes neonatais.
Redução da morbidade por diarreia – essa proteção é muito evidente nas crianças de baixo nível socioeconômico de países em desenvolvimento. Diminui quando o aleitamento deixa de ser exclusivo. A suplementação com água ou chas pode dobrar o risco de diarreia nos primeiros seis meses de vida. A gravidade do quadro diarreico também sofre influencia do aleitamento, visto que este reduz significantemente os distúrbios metabólicos, como a hiponatremia e hipocalemia, bem como reduz a morte em crianças hospitalizadas por desidratação decorrente de diarreia.
Redução da morbidade por infecção respiratória, bem como da sua gravidade.
Redução de alergias.
Redução de doenças crônicas – como DM I e HAS.
Redução da obesidade.
Melhor nutrição – por ser da mesma espécie (homologo), o leite materno contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento e desenvolvimento ótimos da criança pequena, além de ser bem mais digerido, quando comparados com leites de outras espécies. Sozinho, o leite materno supre as necessidades nutricionais da criança até 6 meses. No segundo ano de vida ele continua sendo importante fonte de nutrientes, principalmente de proteínas, gorduras e vitaminas.
Melhor desenvolvimento cognitivo.
Melhor desenvolvimento da cavidade bucal – não apenas o conteúdo do leite, mas também o exercício da sucção é benéfico. É importante para a melhor conformação do palato duro, alinhamento correto dos dentes e menos problemas de má-oclusão. O desmame precoce pode levar à ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, podendo prejudicar as funções de mastigação, deglutição, respiração e fonação, ocasionar má-oclusão, respiração oral.
Proteção contra o câncer de mama – a pratica do aleitamento está associada com a redução na prevalência do câncer de mama.
Efeito anticoncepcional – mulheres que amamentam apresentam períodos de amenorreia, anovulação e infecundidade mais prolongados, aumentado os intervalos intergestacionais. A eficácia da lactação como anticoncepcional é de 98% nos primeiros 6 meses após o parto, desde que a amamentação seja exclusiva ou predominante e que a mãe se mantenha amenorreica. (prolactina inibe GnRH)
Prevenção contra hemorragias graças ao Reflexo de Fergunson – contração até a involução do útero produzida pela ocitocina.
Proteção contra DM II – devido a melhor homeostase da glicose em mulheres que amamentam.
Promoção de vinculo afetivo entre mãe e filho – o ato de amamentar e de ser amamentado pode ser muito prazeroso para mãe e para o filho, o que favorece uma ligação afetiva mais forte entre eles. Oportunidade ímpar de intimidade, de troca de afeto, gerando sentimentos de segurança e proteção na criança e autoconfiança e realização como mulher.
As mulheres adultas possuem de 15 a 25 lobos mamários (glândulas tubuloalveolares), constiuidos cada um por 20 a 40 lobulos. Estes sao formados por 10 a 100 alveolos envolvendo os alvéolos, encontram-se células mioepiteliais e, entre os lobos mamários, encontram-se tecido adiposo, tecido conectivo, vasos sanguíneos, tecido nervoso e tecido linfático. O leite é produzido nos alvéolos e conduzido até os seios lactíferos por uma rede de ductos. Para cada lobo mamário, há um seio lactífero, com uma saída independente no mamilo.
Fisiologia da Lactação: 
Alterações das glândulas mamarias durante a gravidez: 1) no primeiro trimestre ocorre o alongamento e proliferação dos ductos terminais, proliferação das cels mioepiteliais; 2) no segundo trimestre há a diferenciação dos alvéolos a partir das extremidades em crescimento dos ductos terminais, nesse estágio a quantidade de tecido quantidade de tecido glandular e a massa da mama aumentam devido a proliferação dos alvéolos; 3) no terceiro trimestre começa a maturação dos alvéolos, ricos em RER extenso, vesículas secretoras e gotículas de lipídios. (MAMOGÊNESE)
Fases ou estágios da secreção láctea:
MAMOGÊNESE – formação e crescimento da estrutura da glândula mamária, sobreudo das formações acinares e dos condutos galactóforos. Durante a gestação as mamas se desenvolvem pela ação dos estrógenos, da progesterona e do concurso variável dos outros hormônios, como o lactogênio placentário (hPL) e hormônio de crecimento (hGH).
O estrógeno é responsável pela ramificação dos ductos lactíferos; e a progesterona pela formação dos lóbulos. O lactogênio placentário (produzido e secretado pelo sincício trofoblasto), prolactina e gonadotrofina coriônica estão envolvidos na aceleração do crescimento mamário. O hPL possibilita a facilitação no crescimento e desenvolvimento mamário efetuado pelos esteroides sexuais.
LACTOGÊNESE – refere-se à secreção láctea propriamente dita, que pode ocorrer na glândula mamaria previamente preparada para a função secretória. 
PRL: durante a lactação exerce um papel decisivo na preparação, estimulação e manutenção da glândula mamaria para a secreção de leite. A estimulação nervosa a partir da mama, ou o ato de mamar, induz uma grande depleção nos estoques hipofisários de PRL. É estimulada pelo TRH. É inibida pela dopamina, GABA, hPL. A sucção estimula a liberação de PRL para a circulação. Da segunda semana após o parto até os 3 meses os níveis basais de PRL estão pouco elevados, porem a cada mamada, a PRL sérica aumenta de modo mais intenso do que a primeira fase. Na fase final, cerca de 2 a 3 meses após o parto, os níveis basais de PRL estão indistinguíveis da mulher que não engravida. Durante a gravidez mesmo que os níveis de PRL estejam altos não ocorre a produção de leite porque os hormônios esteroides a inibem. A PRL age por meio de proteína Gs, aumentando AMPc, que favorece a síntese de enzimas de caseína e de alfa-lactalbumina, síntese glandular de triglicerídeos. 
Insulina: é o hormônio necessário para alcançar a função glandular apropriada para a produção de leite. Facilita o ingresso de glicose e aminoácidos para a célula glandular mamaria e acelera a lipogênese, além de ser um fator mitogenico (propicia o crescimento da mama).
Hormônios Tireoidianos: o TRH estimula tanto a secreção de TSH quanto de PRL.
Apesar da secreção de prolactina estar muito aumentada na gestação, a mama não secreta leite durante a gravidez graças a inibição pelo lactogênio placentário (ligação com os receptores de prolactina). Com o nascimento da criança e a expulsão da placenta, há uma queda nos níveis sanguíneos de progesterona, dessa forma há liberação de PRL pela adeno hipófise, que estimula a lactogênesefase II e inicia a secreção do leite.
O inicio da lactação, a lactogênese, dá-se num ambiente elevado (porém em declínio) de PRL, embora baixo de estrógenos e progesterona. 
GALACTORREIA – caracteriza a ejeção e o esvaziamento de leite através dos ductos lactíferos para sua extrusão pelo mamilo. A ocitocina é liberada pela neuro-hipófise durante a sucção sendo fundamental para essa fase, visto que promove a contração das células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, expulsando o leite neles contidos. A ocitocina também promove a contração do útero por meio do reflexo oxitotóxico.
O requerimento energético da mulher lactante é cerca de 35-55% maior que o consumo habitual; varia inversamente com o peso da mesma. Aparentemente a sucção do mamilo reforça a sensação de fome e a ingestão de comida pela mulher, porque durante o ato de amamentar mobiliza lipídeos dos depósitos de gordura na coxa e nadegas. São liberados: gastrina, CCK e insulina.
GALACTOPOESE – também conhecida como fase III da lactogênese. Essa fase persiste por toda a lactação, é de controle autocrino e depende primordialmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. Qualquer fator materno ou da criança que limite o esvaziamento das mamas pode causar uma diminuição na síntese de leite, por inibição mecânica e química.
O leite é produzido nos alvéolos, em células epiteliais altamente diferenciadas. Grande parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança mama, sob estimulo da PRL, que é liberada pela inibição da DOPA. A liberação de ocitocina provocada pelo estimulo da sucção também ocorre em resposta a estímulos condicionados, tais como a visão, cheiro e choro da criança (sinapse da neuro hipófise com o sistema límbico), e a fatores de ordem emocional como motivação, autoconfiança e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a insegurança e a falta de auto confiança podem inibir o reflexo de ejeção de leite, prejudicando a ejeção de leite. O volume de leite produzido durante a lactação varia de acordo com a demanda da criança. A taxa de síntese de leite após cada mamada varia, sendo maior quando a mama é esvaziada com frequência.
Composição do leite materno / tipos de leite materno:
COLOSTRO – leite que contém mais proteínas e menos lipídeos, comparado ao leite maduro, e é rico em imunoglobulinas, sobretudo IgA, bem como fatores de crescimento, vitaminas lipossolúveis, sais minerais e lactose, que promove a multiplicação de lactobacillus bifidus (fator bífido), que favorece o crescimento da flora intestinal, reforçando o desenvolvimento do trato gastrointestinal. É secretado nos primeiros dias após o nascimento do bebê. Aspecto pegajoso, espesso e amarelado. Sua coloração se dá pela presença de betacaroteno. Possui um efeito laxativo na criança, ajudando a eliminar o mecônio e a prevenir a bilirrubina neonatal pela excreção de bilirrubina nas fezes. Tem mais elevadas concentrações médias de sódio, cloro e potássio.
TRANSIÇÃO – durante as próximas duas semanas o leite aumenta em quantidade e seu aspecto e composição mudam. Diminui imunoglobulinas, vitaminas lipossolúveis e proteínas, aumentam-se as quantidades de carboidratos (lactose), vitaminas hidrossolúveis e lipídeos. Nessa fase a mãe pode sentir o seio pesado, cheio e firme, o que caracteriza a “descida do leite”. Possui aspecto “aguado”.
MADURO – só é secretado por volta do 10° dia pós-parto. Tem uma cor mais branca e aspecto mais consistente do que o de transição. É uma mistura homogênea com 3 partes: emulsão (gotículas de gordura), suspensão (partículas coloidais de caseína) e solução (componentes hidrossolúveis). Contém a quantidade adequada de nutrientes metabolizados e facilmente digeríveis como as proteínas do soro, os lipídeos e a lactose, assim como uma distribuição proporcional de aminoácidos. No início da mamada, é mais acinzentado e aguado, rico em proteínas, lactose, vitaminas, minerais e água; no final da mamada, costuma ser mais branco e rico em energia, porque contém mais gordura. O leite do final da mamada é o que induz a sensação de saciedade.
A composição do leite materno, seja ele o colostro ou o maduro, varia o tempo de gestação pré-termo ou a termo.
Recém-nascidos pré-termo (RNPT) – o leite produzido por mães de RNPT apresenta, durante o primeiro mês de lactação, caracteristicas peculiares, como maior concentração de nutrientes. 
O aumento da lactose e da gordura acompanha o desenvolvimento do intestino e a elevação concomitante da lipase e lactase.
Tanto o leite da mãe RNPT quanto da RNT contêm menor teor de aminoácidos fenilalanina, tirosina e metionina e a concentração elevada de cistina, taurina e glutamina. Isso varia de acordo com as peculiaridades enzimaticas de tais crianças, evitando o acúmulo de determinados aminoácidos.
Os teores de colesterol, fosfolipideos, acidos graxos de cadeia média/intermediarias são mais elevados no leite de mães RNPT; bem como os níveis de sódio e cloro. Isso já não ocorre com o potássio, que se encontra em maior concentração no leite de mães RNT.
As vitaminas observadas no leite de nutrizes RNPT são poucas vezes superiores ao leite de RNT, no correspondente estagio de lactação. Contudo, em relação as vitaminas lipossolúveis (K, A, D e E): vit A é maior no leite de mães RNPT, vit E é baixa no leite de mães RNPT.
As concentrações de fatores de proteção são mais elevadas no leite de mães de RNPT, contribuindo para melhor proteção contra infeccções.
Lactoferrina e lisozima também estão aumentados no leite de mães de RNPT.
O RN apresenta características anatômicas, como a retração mandibular fisiológica (retrognatismo fisiológico), na qual a língua do bebê apoia-se sobre a gengiva ou lábio inferior, numa posição anteriorizada e rebaixada, que obriga a respiração nasal. A base da língua encontra-se bem próxima a epiglote e protege as vias aéreas inferiores durante a deglutição. 
A prega adequada, que abocanha o mamilo e parte da aréola, forama um lacre perfeito entre as estruturas orais e da mama. O vedamento forma o vácuo, com pressão intraoral negativa, o que mantem o mamilo e a aoreola dentro da boca do bebê. A mandíbula fica apoiada sobre os seios lactíferos, realizando um ciclo de movimentos: abaixamento para abertura da boca, protusão para alcançar os seios lactíferos, elevação para o fechamento da boca e compressão dos seios lactíferos e, finalmente, retrusão para extração efetiva do leite.
Início da amamentação: deve ser iniciada tão logo quanto possível após o parto; a sucção precoce da mama reduz a chance de hemorragias devido a liberação de ocitocina, e reduz no bebê a chance de icterícia no RN. Mesmo que a sucção não ocorra em até duas horas, só o contato com a pele da mama já traz benefícios, como maior prevalência do aleitamento materno de um a três meses, maior duração do aleitamento materno, melhor regulação da temperatura corpórea e dos níveis de glicemia do RN. A amamentação na primeira hora de vida está associada a menor mortalidade neonatal.
O RN normal mama com frequência, sem regularidade quanto a horários. Em bebês com aleitamento materno exclusivo é comum mamar de 8 a 12x ao dia. Em aleitamento materno sem restrições (em livre demanda) diminui a perda de peso inicial do RN, favorece a recuperação mais rápida do peso de nascimento, promove a “descida do leite” mais rápida, aumenta a duração do aleitamento materno, estabiliza a glicemia do RN, diminui a hiperbilirrubinemia e previne o ingurgitamento mamário. 
A duração das mamadas não deve ser preestabelecido, porque o tempo de esvaziamento necessário para esvaziar uma mama varia entre os bebês. A duração pode variar dependendo da fome, do intervalo entre as mamadas e do volume de leite armazenado. O importante é que a criança esvazie a mama, pois o leite posterior é o que sacia a criança. 
A suplementação do leite materno com água ou chás nos primeiros seis meses é desnecessária, mesmo em lugares secos e quentes.
Sobre a alimentação materna:
Evitar dietas e medicamentosque provocam rápida perda de peso;
Consumir ampla variedade de pães e cereais, frutas, legumes, verduras, derivados do leite e carnes;
Consumir 3 ou mais porções de derivados do leite;
Consumir frutas e vegetais ricos em vitamina A;
Certificar-se de que a sede está sendo saciada;
Consumir com moderação café e outros produtos cafeinizados.
O que mais diferencia o leite de vaca do leite materno (LM) é o tipo e a quantidade de proteínas: o leite de vaca possui três vezes mais proteína que o LM, sobrecarregando os rins quando consumido em alta quantidade, aumentando a excreção de cálcio pela urina e causando mais cólica. O leite de vaca possui ainda uma proteína potencialmente alergênica, a betalactoglobulina.
Com o intuito de se assemelhar ao leite materno, foram criadas as fórmulas infantis, produzidas a partir de leite de vaca, mas com redução na quantidade de proteínas. Contudo, as fontes de carboidratos, proteínas e outros componentes presentes nas fórmulas infantis diferem em identidade e qualidade dos componentes do LM. Desta forma, são melhores opções que o leite de vaca, porém, pelo fato de ainda serem feitas a partir deste ingrediente, o risco de alergia ainda existe.
CONTRA-INDICAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO: mães HIV positivo, HTLV-1 e HTLV-2, galactossemia, doença de chagas na fase aguda, TB bacilífera.
FALSAS CONTRA-INDICAÇÕES DO ALEITAMENTO MATERNO: IVAs, Hepatite B, TB abacilífera, varicela, coqueluche e sarampo fora das fases de contágio.
INDICAÇÕES: todas as mulheres que não se encontram nos quesitos de contra-indicação.
Fórmulas Infantis Para Prematuros: Geralmente possui mais proteínas, misturas e gorduras bem balanceadas e adição de ácidos graxos específicos, essenciais para o desenvolvimento cerebral, visual e psicomotor. Vale lembrar que muitas vezes esse tipo de fórmula é apenas um complemento, já que os especialistas no geral recomendam que o bebê prematuro seja alimentado com leite materno, recebendo principalmente o colostro.
Fórmulas Infantis Para Lactentes ou Fase 1: é o produto, em forma líquida ou em pó, utilizado sob prescrição, especialmente fabricado para satisfazer, por si só, as necessidades nutricionais dos lactentes sadios durante os primeiros seis meses de vida (5 meses e 29 dias). A lactose é o principal carboidrato e são acrescidas de amido, sacarose e maltodextrina. O teor protéico é maior que o do leite materno e as gorduras podem ser acrescidas de óleos vegetais com a finalidade de melhorar a digestibilidade. A composição dos ácidos graxos de cadeia longa é modificada para se chegar num ideal para o desenvolvimento do sistema nervoso central. Estas formulações têm também um teor maior de micronutrientes em relação ao leite materno, como ferro e aminoácidos;
Fórmulas Infantis de Seguimento Para Lactentes e Para Crianças da Primeira Infância ou Fase 2: é o produto, em forma líquida ou em pó, utilizado quando indicado, para lactentes sadios a partir do sexto mês de vida até doze meses de idade incompletos (11 meses e 29 dias) e para crianças de primeira infância sadias (crianças de doze meses até três anos de idade, ou seja, até os 36 meses), constituindo-se o principal elemento líquido de uma dieta progressivamente diversificada. Maior teor de ferro, já que a quantidade de proteínas é semelhante aos leites do primeiro semestre.
Fórmulas Antirrefluxo ou AR: esse leite um pouco mais engrossado foi criado exclusivamente para bebês que apresentam regurgitação - o refluxo gastroesofáfico (RGE).  Ele é similar às fórmulas da fase 1 mas, além dos carboidratos habituais, possui amido de arroz ou milho pré gelatinizado que se espessa em contato com a secreção gástrica, minimizando o refluxo.
Fórmulas Sem Lactose
Fórmulas Hipoalergênicas ou HA: fórmula infantil à base de proteína do soro do leite parcialmente hidrolisada, o que confere uma característica hipoalergênica ao leite, sendo recomendada para crianças com histórico familiar de alergia ao leite de vaca (APLV).
Fórmulas a Base de Soja: podem ser um substituto para crianças com mais de seis meses que são alérgicas a proteína do leite de vaca, com intolerância a lactose ou para famílias que optam por uma alimentação vegetariana. Estas fórmulas são feitas à base de proteína isolada de soja, isentas de lactose e sacarose. Geralmente contém mais vitaminas e minerais e são suplementadas com aminoácidos.