Síndrome coronariana crônica

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Doença arterial coronária crônica
DAC Crônica
DAC Crônica
ATEROSCLEROSE
DAC Crônica
DAC Crônica
Miocárdio
Demanda de O2
Miocárdio
Isquemia
DAC Crônica
ATEROTROMBOSE
Infarto Agudo do Miocárdio
Acidente Vascular Cerebral
Oclusão arterial periférica aguda
DAC Crônica
Células 
Espumosas
Estrias
Gordurosas
Lesão
Intermediária
Ateroma
Placa
Fibrosa
Placa
Instável / Rota
A partir da primeira
década
Disfunção Endotelial
A partir da terceira
década
A partir da quarta
década
Clinicamente silencioso
Sintomas
HISTÓRIA NATURA DA ATEROSCLEROSE
50%
DAC Crônica
Sintomas de dac
Angina Típica
Desconforto subesternal/precordial que dura usualmente <10 minutos e: 
Provocado por esforço ou estresse emocional
Alivia com repouso ou nitratos
Angina atípica (provável)
2 das características acima
Dor torácica não cardíaca
Apenas 1 ou NENHUMA das características acima
“Equivalente isquêmico ou anginoso” 
dispnéia desproporcional ao esforço e/ou sudorese fria
Comum em idosos, com disautonomia, diabetes, ou DAC prévia
DAC Crônica
DIAGNÓSTICO
Probabilidade de DAC em pacientes sintomáticos de acordo com idade e sexo
DAC Crônica
cLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL
Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Classe I – Não há limitação para atividades habituais. 
Angina ocorre apenas com esforços físicos prolongados e intensos.
Classe II - Discreta limitação para atividades habituais. 
A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas rapidamente, em aclives, caminhar ou após refeições, ou no frio, ou sob estresse emocional. A angina ocorre após caminhar dois quarteirões planos ou subir mais de um lance de escada em condições normais.
Classe III - Limitação com atividades habituais. 
A angina ocorre ao caminhar um quarteirão plano ou subir um lance de escada.
Classe IV - Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto 
os sintomas anginosos podem estar presentes no repouso.
DAC Crônica
diagnóstico
Teste ergométrico
Ecodopplercardiograma de estresse
Cintilografia Miocárdica
Tomografia de Coronárias
Coronariografia (Cateterismo)
DAC Crônica
DAC Crônica
Teste Ergométrico
DAC Crônica
Cintilografia Miocárdica
DAC Crônica
Angiotomografia de coronárias
DAC Crônica
Coronariografia (Cate)
DAC Crônica
Condições médicas de alto risco?
Lesões de alto risco conhecidas
Morte súbita abortada
Arritmias ventriculares graves
Angioplastia prévia em tronco de coronária esquerda
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
Resultados Sugerindo Alto Risco para DAC?
SIM
NÃO
Medicamentos
CATE ± Revascularização
Medicamentos
Avaliação Regular
Paciente apto a fazer exercício?
Teste Ergométrico
ECG interpretável?
Teste de isquemia com estresse farmacológico
Ecodoppler de estresse
Cintilografia
Eco de estresse com esforço 
Cintilografia com esfor;o
Contraindicação para estresse físico?
Angio-TC
Coronárias
Suspeita de DAC
DAC Crônica
Tratamento medicamentoso
Alívio de angina
Prevenção de aterotrombose
• β-bloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio
Ivabradina
Nitratos de ação longa
Ranolazina
Trimetazidine
• Modificação do estilo de vida
• Controle dos fatores de risco
• AAS (se intolerância, considerar clopidogrel) 
• Estatinas
• Considere IECA ou BRA (HAS, DM2, ICC)
+ considerar revascularização → ICP + stent ou Cirurgia RM
Nitratos de ação curta +
Segunda linha
Lembrar que tratamento medicamentoso otimizado é sempre a primeira opção para o tratamento de pacientes com DAC crônica
Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the task force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.
*New ESC Guidelines published on stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34:2927-2930.
DAC Crônica
Medical management of patients with stable coronary artery disease.
Abbreviations: CABG, coronary artery bypass graft; CCB, calcium channel blockers; PCI, percutaneous coronary intervention.
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Miocárdio
Diminuir consumo miocárdico
Inibir depósito de gordura
Prevenir trombo por uma placa rota
Melhorar disfunção endotelial 
Vasodilatação
Nitratos
β-bloqueadores
Bloq Cálcio 
DAC Crônica
Miocárdio
Diminuir consumo miocárdico
Inibir depósito de gordura
Prevenir trombo por uma placa rota
Melhorar disfunção endotelial 
Vasodilatação
Nitratos
β-bloqueadores
Bloq Cálcio 
β-bloqueadores
Bloq Cálcio 
Ranolazina
Trimetazidina
Estatinas
Estatina
IECA
AAS
DAC Crônica
TRATAMENTO MÉDICO OTIMIZADO
Colesterol LDL<70mg/dL
Beta-bloqueador na maior dose tolerada e FC entre 50-70
Pressão Arterial controlada
Diabetes controlado
Nitrato de longa duração se angina recorrente
DAC Crônica
REVASCULARIZAÇÃO
Intervenção Coronária Percutânea (ICP) com stent
Cirurgia de Revascularização Miocárdica
QUAL É MELHOR?
DAC Crônica
DAC Crônica
Tronco da Coronária Esquerda
Circunflexa
Descendente Anterior
DAC Crônica
Estenose de TRONCO DE CORONÁRIA ESQUERDA
Necessitam revascularização
Alta morbimortalidade apenas com tratamento farmacológico
Angioplastia ou Cirurgia?
Cirurgia!
Doença de tronco de coronária esquerda isolada
Triarterial ou biarterial com risco elevado (SYNTAX)
Insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida
Angioplastia
Casos selecionados de alto risco para cirurgia
DAC Crônica
Tronco da Coronária Esquerda
Circunflexa
Descendente Anterior
DAC Crônica
DAC Crônica
Dac – UNIARTERIAL
Tratamento Farmacológico Otimizado
50% dos pacientes controlam sintomas
ICP se a terapia medicamentosa não alivia os sintomas de angina
DAC Crônica
Dac – BIARTERIAL
Tratamento Farmacológico Otimizado
Sintomas leves a moderados e função do VE preservada
Revascularização se tratamento medicamentoso falhar
ICP
Cirurgia de revascularização
(a depender da anatomia coronária, baixa FE, preferência do paciente)
DAC Crônica
Dac – TRIARTERIAL
Tratamento Farmacológico Otimizado
Revascularização obrigatória
Cirurgia de revascularização é preferível
pacientes com acometimento de tronco de coronária esquerda, FE reduzida, diabéticos
ICP como alternativa em pacientes não-diabéticos, sintomas leves e FE preservada, ou impossibilidade de cirurgia
DAC Crônica
Perfis específicos
Mulheres
Maior incidência de sintomas (angina estável) sem doença coronária obstrutiva
Mais suscetíveis a terem complicações decorrentes de revascularização.
Diabéticos
Necessitam controle dos fatores de risco mais agressivos.
Pacientes mais idosos
Grupo de alto-risco, com maior mortalidade e incidência de IAM
Normalmente são sub-tratados (menos drogas / doses menores).
Maior prevelência de sintomas atípicos – diagnóstico mais difícil.
Alto risco de complicações durante e após procedimentos de revascularização
DAC Crônica
CONCLUSÕES
O mais importante ainda é controlar os fatores de risco que levam à aterosclerose 
Não há necessidade de se fazer exames de isquemia de rotina em pacientes assintomáticos que não são de alto risco
A escolha do melhor exame a ser realizado depende se o paciente pode se exercitar (esforço é sempre preferível) ou se o ECG é interpretável (ausência de bloqueios) ou ainda se o paciente tem DAC prévia / alto risco para DAC (preferível exames de imagem)
DAC Crônica
CONCLUSÕES
TODOS os pacientes com DAC diagnosticada devem estar sob tratamento clínico OTIMIZADO
ICP x Cirurgia x TMO isolado
Decisão complexa que deve ser compartilhado entre clínico + cirurgião + intervencionista 
			(Heart Team)
DAC Crônica