Aula 7 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA PARA AUMENTAR A ATIVIDADE FUNCIONAL

Prévia do material em texto

25/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA PARA AUMENTAR ATIVIDADE FUNCIONAL Lucida L. Baker In: CURRIER, DP; NELSON, RM; HAYES, KW (editors): Eletroterapia Clínica. ed., São Paulo: Editora Manole, 2002. Tradução: Marina Dalcorsso Fodra Revisão e Adaptação: Carlos Castro INTRODUÇÃO A estimulação elétrica (EE) vem sendo usada para produzir contrações musculares há mais de um século, desde trabalho pioneiro de Duchenne.¹,² A estimulação elétrica neuromuscular (NMES) é a ação da sobre tecido muscular, através do sistema nervoso periférico intacto³. Durante esse texto, assume-se que há integridade do sistema nervoso periférico. Os pacientes que não responderem com uma contração muscular quando submetidos a um programa de tratamento com características de estímulo e colocação de eletrodos adequados, necessitam de uma detalhada avaliação do sistema neuromuscular periférico. São exemplos de fatores que podem interferir com os programas de NMES: neuropatias periféricas (por exemplo, as neuropatias diabéticas), inervação parcialmente lesada (por aprisionamento de raízes nervosas ou de nervos periféricos) e patologias musculares (miopatias ou distrofias). Veja o Módulo sobre Estimulação Elétrica de Músuclos Desnervados. A utilidade da NMES para controle de uma variedade de problemas neuromusculares passou por fases de apogeu e decadência com passar dos anos. Desde meados da década de 70, grandes avanços na compreensão dos equipamentos e das características de estímulos permitiram um aumento no número de aplicações terapêuticas bem sucedidas.² objetivo deste texto é identificar os paradigmas de tratamento necessários para garantir sucesso dos programas de tratamento com a NMES. O padrão básico de tratamento para cada aplicação será fundamentado em pesquisas clínicas, porém o terapeuta deve usar esse padrão como uma base sobre a qual podem ser feitas modificações para garantir o melhor tratamento possível para seu paciente. A aplicação da em um processo de tratamento dinâmico não pode seguir um padrão estereotipado. Por outro lado, o tratamento de cada paciente não precisa ser tão individualizado a ponto de as características precisem ser constantemente ajustadas, nem a ponto de as diretrizes gerais não poderem ser utilizadas. A criatividade e conhecimento do fisioterapeuta a respeito dos objetivos pessoais do paciente e também de sua patologia devem determinar quando uma estimulação não é apenas viável mas também estrategicamente necessária para que se atinja um resultado ótimo. Para tanto, as diretrizes gerais para se conseguir resultados ótimos de estimulação serão necessariamente modificadas conforme cada paciente e seus objetivos. Serão discutidas informações adicionais relacionadas às vantagens de se associar um programa de tratamento com a NMES às intervenções terapêuticas tradicionais, levando-se em conta os custos, tanto dos equipamentos quanto de tempo, necessários para essa associação. Existem seis categorias principais de programas de tratamento que utilizam a NMES, agrupados de acordo com os objetivos do tratamento. Eles incluem uso da NMES para: 1/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. 1. Aumentar a força ou manter a massa muscular, durante ou após períodos de inatividade forçada 2. Manter ou ganhar amplitude de movimento (ADM) 3. Reeducar e facilitar controle motor voluntário 4. Reduzir temporariamente os efeitos da espasticidade 5. Fornecer apoio ortótico (órteses elétricas funcionais) 6. Reduzir a formação de edema Os programas de estimulação feitos para se atingir primeiro e sexto objetivo não serão discutidos aqui (veja, no Módulo II, Diadinâmicas, IFC e EVA; também os programas de fortalecimento nas apresentações sobre NMES e Correntes Russas). Esse texto vai enfocar os outros quatro tipos de tratamento, avaliando os benefícios de se integrar a para se obter uma resposta mais efetiva e eficaz do paciente. Deve-se prever uma certa intolerância sensorial dos pacientes aos programas de NMES, mas estas vão variar de caso a caso. intolerância sensorial normalmente não é indicativa de problemas no sistema nervoso periférico mas, mais provavelmente, sinaliza que uma parte da informação sensorial artificial excessiva está sendo interpretada pelo sistema nervoso central (SNC) como desconfortável. As aplicações terapêuticas da NMES são feitas através de eletrodos de superfície. Os nervos sensoriais da pele sempre receberão a maior concentração da corrente, e alguns nervos sensoriais serão ativados antes que se consiga a excitação do neurônio motor, pois os eletrodos de estimulação são colocados sobre eles, na pele. Portanto, os programas com a NMES serão sempre acompanhados por altos níveis de excitação dos nervos sensoriais, que poderá resultar em intolerância para alguns pacientes. A classe de nervos ativados, especialmente em baixas intensidades, tende a ser a dos grandes nervos sensoriais, que geralmente não conduzem dor.² No entanto, a sensação da é tão única, que os pacientes que não foram preparados para esse tipo de informação sensorial interpretarão corticalmente essa sensação como sendo dolorosa. Essa interpretação é normalmente revista após uma primeira experiência ser repetida. Portanto, é necessário um período de adaptação e treinamento antes que os níveis terapêuticos da NMES sejam alcançados. Esse treino deve ser feito antes de todos os programas de NMES, mesmo quando a resposta desejada seja uma contração relativamente fraca, por exemplo, para facilitação neuromuscular. Contrações mais fortes induzidas pela NMES, normalmente pedem pacientes altamente motivados e treinos extensivos antes do início do tratamento efetivo. A maioria dos programas discutidos nesse texto precisa apenas de contrações moderadas para serem bem-sucedidos, e alguns podem até ser eficazes com uso da NMES em níveis ainda mais baixos de contração, por exemplo, para fornecer inputs sensoriais. Apenas os programas de fortalecimento muscular (que não serão discutidos aqui), exigem que os pacientes aceitem a estimulação máxima tolerada para que resultados ótimos sejam alcançados. MANTER E AUMENTAR A ADM Problema Os objetivos de se manter ou aumentar a ADM são parecidos: conseguir amplitude articular completa para garantir a funcionalidade do segmento. Uma ADM diminuída normalmente rejudica uso de uma extremidade, independente desse déficit ser proximal ou distal. Manter a ADM pode ser uma das preocupações principais em alguns pacientes com lesões no SNC que resultem em espasticidade. Apesar da ADM passiva ser normalmente boa um paciente espástico leve, os pacientes com espasticidade moderada ou severa costumam ter dificuldades em 2/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. manter um programa domiciliar de tratamento. Esses pacientes normalmente apresentam amplitudes visivelmente reduzidas. Quando essa limitação de amplitude interfere na função, na higiene básica do paciente ou no posicionamento do membro afetado, uma intervenção cirúrgica, às vezes, é a única solução possível. A NMES pode ser usada como meio profilático de manter a ADM desses pacientes com risco de desenvolverem limitações importantes, e na tentativa de se evitar procedimentos cirúrgicos potencialmente arriscados. 4,5 Um paciente que esteja se recuperando de um procedimento cirúrgico ou trauma em uma articulação ou nos músculos ao redor dela também pode se beneficiar do aumento rápido da mobilidade articular conseguido através da 6-10 No entanto, muitos pacientes com problemas ortopédicos podem ganhar ADM completa sem um tratamento fisioterápico intensivo; nesses casos, são questionáveis a eficácia e a vantagem na relação custo-benefício de se incluir um programa de NMES. A exceção é a de um uma pessoa idosa que necessite de um tratamento articular após anos de atividade restrita devida à dor 9. Nesse caso, fisioterapeuta terá que lidar uma mobilidade articular reduzida, dor e atrofia muscular por desuso prolongado. Inserir a NMES em um programa de tratamento mais abrangente pode ajudar a tratar cada um desses problemas e melhorar resultado global do tratamento, levando paciente mais rapidamente à independência funcional. Avaliação e prognóstico Só é possível aumentar a ADM através de técnicas de tratamento não-cirúrgicas caso a restrição seja causada por encurtamento de tecidos moles intrínsecos à articulação, mas não por restrições ósseas. encurtamento normalmente inclui os tecidos conjuntivos peri-articulares do lado encurtado. A avaliação de qual é a fonte de restrição pode incluir uma avaliação do "final do movimento" da articulação e estudos radiográficos básicos. Caso a amplitude não melhore dentro de duas semanas de tratamento, pode ser necessário fazer uma avaliação radiográfica mais objetiva da articulação, para excluir as causas ósseas de restrição. Até mesmo as contraturas de tecidos moles antigas apresentam melhoras de ADM após duas semanas de tratamento diário. 2,5,11 Intervenção Lógica Fisiológica/Clínica para Uso da NMES na ADM As articulações mais sujeitas ao ganho ou manutenção da ADM através da NMES são a do cotovelo, punho e os dedos, na extremidade superior, e joelho, na extremidade inferior. Apesar da estimulação poder melhorar a ADM do ombro, tornozelo e quadril, o complexo intrincado do ombro, a biomecânica do tornozelo e a limitação da superfície de estimulação do quadril diminuem a efetividade da NMES nessas articulações. Isso não quer dizer que a estimulação não possa ser usada nessas articulações, mas sim que os resultados ótimos só podem ser alcançados com uma combinação da com outras técnicas de ganho de ADM (por exemplo, uso de órteses de tornozelo ou posicionamento do quadril), ou dentro de arcos de movimento limitados (por exemplo, a mobilização do ombro nas amplitudes iniciais, de 30 até Em algumas aplicações específicas, até mesmo essas articulações podem ser tratadas com programas de NMES. Hazlewood et al encontraram que, quando se aplica a estimulação nos músculos dorsiflexores de crianças com paralisia cerebral hemiplégica, conseguem-se aumentos pequenos porém significativos na amplitude da flexão dorsal do tornozelo. Apesar desses autores terem sido bem-sucedidos, mesmo com a presença de espasticidade leve e de contraturas biomecânicas da articulação, os sujeitos da pesquisa não possuíam grandes limitações de amplitude do tornozelo.¹² Quando tornozelo se encontra em flexão plantar devido à contratura, músculo tibial anterior está ainda mais 3/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. comprometido em termos biomecânicos e é pouco capaz de fazer a flexão dorsal da articulação; portanto, a combinada com uso de uma órtese, é mais adequada para se atingir um resultado ótimo. A inclusão da NMES em programas de ADM fornece ao clínico e ao paciente um meio de se mover repetidamente a articulação envolvida dentro da amplitude possível. Um programa com a NMES, aplicado por 30 minutos, permite a realização de aproximadamente 100 repetições do movimento. mecanismo fisiológico da ação da NMES na ADM não é muito diferente dos programas de ADM manuais. NO entanto, a natureza automática e repetitiva da contração implica numa cooperação maior do paciente, se comparado com um número similar de alongamentos manuais leves. A técnica da NMES para ganho de ADM é uma mescla entre método de alongamento intenso e de curta duração com a técnica de alongamento suave e prolongado. 13 intensidade da deve ser mantida em níveis baixos o suficiente para evitar levar a articulação até final da amplitude possível, que normalmente é dolorosa e pode gerar edema e efusão articular. Por isso, alongamento feito nos tecidos encurtados deve ser leve o suficiente para evitar essas complicações. Embora cada contração induzida eletricamente seja mantida somente por alguns segundos, número de repetições dentro de uma sessão de 30 minutos fornece um período de tempo de alongamento total substancial. Além de promover alongamento, um programa de ADM que inclua a NMES também facilita e melhora a força dos músculos opostos à contratura. Um outro efeito benéfico potencial é controlar a dor, efeito este que acompanha as contrações tetânicas. Quando esse efeito analgésico se associa à repetição do movimento articular, o paciente com dor normalmente relaxa e permite uma mobilização maior da articulação durante a sessão de Esse efeito pode ser observado em pacientes que apresentam ombro congelado e com dor. A estimulação do deltóide com rampas longas, tanto para a contração quanto para relaxamento, movendo a articulação nos graus iniciais do movimento, permite que terapeuta mobilize ativamente ombro em amplitudes maiores, com ou sem o uso de bolsas quentes para conforto do paciente. Esse tipo de intervenção facilita o movimento ativo, melhora a força muscular e controla a dor, o que não pode ser conseguido através de nenhuma outra técnica de alongamento. Evidências Clínicas para NMES e ADM primeiro relato do uso da NMES para aumentar a ADM é de Munsat et al (1976), que relataram que a estimulação do nervo femoral causava a ativação do quadríceps femoral e promovia um aumento da ADM do joelho, mesmo na presença de antigas deformidades em flexão¹¹. Nesse relato, programa de estimulação era extremamente agressivo (seis horas diárias de estimulação cíclica) e a força dos músculos isquiotibiais havia sido reduzida cirurgicamente, através do alongamento dos tendões, antes da instalação do programa de estimulação. Sob essas condições, dois pacientes apresentaram uma redução total das contraturas em flexão do joelho e outros dois tiveram uma redução das contraturas em níveis funcionais. Um quinto paciente não foi tratado por tempo suficiente para se demonstrar a efetividade do programa de apesar da sua contratura ter diminuído de 60 para 35° em três semanas de tratamento.¹¹ São encontrados na literatura relatos mais breves, descrevendo aumento da ADM em crianças com espinha bífida¹⁴ e em uma criança com esclerodermia com contraturas de quadril, joelho e tornozelo⁸. Não foi relatado qualquer tipo de intervenção cirúrgica nos dois estudos citados. Finalmente, um relato recente sobre a em pacientes com osteoartrite (OA) de joelho mostrou um aumento da amplitude maior que cinco graus em 17 dos 38 pacientes (45%) que receberam níveis baixos de estimulação à noite.⁹ Esses resultados foram comparado aos de 6 entre 33 pacientes (33%) que receberam estimulação placebo à noite e que tiveram ganhos similares na ADM do joelho. Em um estudo conduzido por Baker et al⁴ e continuado por Waters e Bowman,⁵ um programa com a NMES mostrou-se eficaz na manutenção da ADM de extensão do punho e dedos em aproximadamente 80 pacientes com hemiparesia espástica sem 4/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. limitações articulares. Esses estudos também relataram um aumento de amplitude em mais 23 pacientes que apresentavam contraturas do punho e dos dedos devida a espasticidade flexora. A NMES foi usada como único meio de se manter ou aumentar a ADM nesses estudos, devido à sua natureza investigativa. Todas as seis clínicas que participaram do estudo foram bem-sucedidas na manutenção da ADM; quatro tiveram sucesso na tentativa de aumentar a amplitude na presença de fracasso de uma das clínicas na tentativa de aumentar a amplitude foi atribuído à pouca familiaridade com os problemas associados à estimulação e na falta de habilidade do pessoal para solucionar problemas relativos à presença de espasticidade nos flexores multiarticulares dos dedos. Essa incapacidade se deu por causa do uso restrito da estimulação, com apenas três pacientes usando a NMES durante um período de 9 meses de coleta dos dados⁵. Essa falha implica no fato de que terapeutas que raramente usam a NMES podem conseguir resultados mais pobres do que aqueles que têm mais intimidade tanto com o estimulador, quanto com a resposta que se espera do paciente. Clínicos experientes podem avançar de forma mais agressiva durante período de treinamento, resolver problemas em situações específicas e atingir resultados ótimos. Esse mesmo padrão de eficácia reduzida com uso menos freqüente da também foi observado em outros estudos multicentro.⁹ Técnicas de aplicação da NMES para ADM Os programas de tratamento mais adequados para manter ADM são relativamente menos agressivos se comparados àqueles projetados para aumenta-la. A mobilidade articular estará assegurada com 50 a 100 repetições cíclicas do movimento, feitas em toda a sua amplitude². Para se ganhar ADM, especialmente nos casos de espasticidade, o número de repetições deve aumentar para 200 ou mais repetições². Os programas devem ser feitos diariamente para se alcançar resultados ótimos, que torna mais adequado um programa feito em domicílio. Em um curto prazo, a domiciliar pode apresentar bons resultados com a maioria dos pacientes cognitivamente normais, ou com a ajuda de membros da família. A colocação dos eletrodos deve ser mostrada através de fotografias, tanto da colocação dos eletrodos quanto da resposta articular desejada. Os eletrodos auto-adesivos multi-uso facilitam em muito a aplicação domiciliar. A estimulação domiciliar garante resultado do tratamento sem implicar em despesas com as visitas diárias à fisioterapia. outro lado da moeda é que o tratamento na clínica permite uma supervisão direta do terapeuta, que pode aumentar a probabilidade de se obter resultado esperado de ADM total, permitindo um retorno mais rápido da função normal. A NMES pode ser usada junto com outros programas de tratamento destinados a aumentar a ADM. A combinação da NMES com as talas ou splints tem-se mostrado eficiente. 15 Quando talas ou splints são usadas para tratar limitações articulares, pode-se prever que haverá pressão sobre proeminências ósseas durante a EE. Deve-se tomar muito cuidado para que se dê uma estabilidade firme porém maleável, para garantir a integridade da pele do paciente durante tratamento. Combinar a com a tala é especialmente eficaz na redução de contraturas em flexão do tornozelo, que normalmente são difíceis de controlar com as técnicas sendo usadas isoladamente. A eficácia das duas técnicas combinadas parece ser significativamente maior do que os tratamentos isolados.¹⁵ A estimulação dos extensores do quadril associada ao posicionamento para redução das contraturas em flexão também é uma combinação eficaz. Avaliação dos Resultados, Benefícios e Eficácia objetivo de todos os programas de ADM é aumentar ou manter a mobilidade articular, diminuindo a disfunção de uma extremidade e aumentando a capacidade funcional do paciente. Pode-se esperar um aumento de mobilidade dentro de uma ou duas semanas de tratamento, mesmo em casos de contraturas articulares de longa Caso não se observe um aumento da ADM em duas semanas, e os achados radiográficos indicarem 5/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. que a restrição é causada por tecidos moles, faz-se necessário que a seja combinada com outras técnicas, tais como posicionamento e uso de talas. A NMES, quando incluída em programas mais abrangente de ADM, pode diminuir o tempo necessário para que se consiga uso funcional de uma extremidade. Essa redução do tempo necessário para a recuperação é particularmente verdadeira em pacientes muito debilitados e sem condições para participar de um programa ativo de tratamento (por exemplo, um paciente com artroplastia total de uma articulação). Um programa ativo de terapia também fornece ao fisioterapeuta um outro meio de avaliar a capacidade voluntária que um paciente tem de incluir uma extremidade em atividades funcionais, determinando se a restrição é de natureza articular ou é devida a um eventual empobrecimento do controle motor, que são os dois principais componentes do problema. Essa identificação é fundamental para desenvolvimento de outros programas de tratamento funcional. Quando se consegue uma amplitude total ou, em alguns casos, funcional, não é mais necessário continuar com a NMES, exceto em pacientes com espasticidade moderada ou severa. Nessa população, é necessária uma avaliação da possibilidade de que a espasticidade venha novamente a causar restrição. Caso paciente não seja capaz de utilizar funcionalmente a extremidade para superar tônus excessivo, e se a restrição articular resultante comprometer a higiene pessoal ou o posicionamento do paciente, a continuidade da NMES deve ser indicada, para manter ou aumentar a amplitude. Uma parte dessa avaliação deve incluir saber se a família ou cuidador é capaz de aplicar a estimulação, posicionar membro, colocar os eletrodos e determinar a amplitude necessária da estimulação. As justificativas para se manter esse tipo de programa domiciliar deve ser baseada nos ganhos obtidos sob supervisão terapêutica e a relação custo-benefício entre a aquisição de um estimulador elétrico e seus acessórios e a possível necessidade de uma intervenção cirúrgica com passar do tempo. CONTROLE VOLUNTÁRIO INADEQUADO Problema Quando os pacientes apresentam um controle motor inadequado de um músculo, esse déficit pode se manifestar na forma de diminuição da força ou incapacidade de recrutar todas as fibras musculares. Isso pode acontecer por causa de uma inibição no sistema nervoso central (SNC), originada na periferia (por exemplo, uma dor no joelho pode inibir a contração do ou por causa de uma diminuição na ativação descendente proveniente dos centros corticais e subcorticais até pool de motoneurônios alfa (por exemplo, imediatamente após um AVC). Em alguns casos de patologias do SNC, a via descendente até pool de um motoneurônio pode fazer parte de um padrão de movimento mais generalizado, e resultar na movimentação de todas as articulações do membro, ao invés da movimentação seletiva associada à função normal. Embora os sintomas apresentados possam ser diferentes, déficit é sempre do controle inadequado da via que vai até motoneurônio. Esse problema comum pode ser melhorado através da aplicação da que necessariamente provoque inputs sensoriais e, por conseqüência, aumente a excitação do pool neuronal. A maioria dos pacientes que passam por um trauma ortopédico ou cirúrgico apresenta uma diminuição na capacidade de recrutamento dos pools de motoneurônios, que pode ser mostrado pela diminuição da força muscular. Uma intervenção típica nesses casos inclui diminuir a dor e aumentar drive sensorial, qual vai excitar os motoneurônios do músculo alvo, pois esse problema reside na inibição periférica do pool motoneural¹⁰. Mesmo a estimulação submotora provou ser capaz de alterar a excitabilidade do pool motoneural de um músculo. Essa excitabilidade alterada foi atribuída a um aumento no drive cutâneo¹⁶ e, possivelmente, miotático, em direção aos motoneurônios. Formulou-se a hipótese de que essa alteração de excitabilidade seja a responsável pelo aumento da força em pacientes com problemas ortopédicos, quando se 6/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. usa EE no programa de reabilitação. 16 Quando a é utilizada em um nível motor, termo mais comumente usado para descrever os resultados da intervenção é "fortalecimento muscular"; entretanto, provável mecanismo através do qual a força muscular foi obtida é aumento do recrutamento (ou a reeducação) do pool motoneural. Esse efeito, de natureza quase imediata, porém de curta duração, explicaria os grandes ganhos de "força" que são conseguidos nas duas ou três primeiras semanas de um programa de tratamento pós-traumático ou pós-cirúrgico. 17-21 Não são necessários níveis muito altos de estimulação para se conseguir esses ganhos rápidos, porém importantes, uma vez que o aumento da força está intimamente ligado ao drive sensorial em direção ao pool neuronal. 22 Quando os pacientes atingem platô de força após a reabilitação aguda, pode-se inferir e, em alguns casos, testar a ativação total dos pools neuronais existentes. Nesse ponto, torna-se necessário um programa de aumento de força mais agressivo, planejado para aumentar realmente a carga de trabalho dos elementos contráteis do músculo, para que o processo de ganho de força possa Pacientes que apresentam déficit de recrutamento muscular por causa de problemas no SNC também são candidatos a um programa de Nesses casos, a via sensorial periférica é utilizada para aumentar a excitabilidade geral de um ou mais pools neuronais. Esse aumento na excitabilidade do motoneurônio pode intensificar a eficiência do controle descendente diminuído, permitindo que ele exerça sua influência e seja mais eficaz ao recrutar as unidades motoras. Dado que os pacientes com envolvimento do SNC podem ter tanto déficits sensoriais quanto dificuldades no recrutamento, a estimulação pode ser graduada em níveis mais altos, que permitam controle da ativação motora de um grupo muscular (por exemplo, a contração do quadríceps para fornecer estabilidade durante a marcha) ou em níveis sensoriais mais baixos, que forneçam informações ao paciente apenas no início de uma seqüência motora (por exemplo, a estimulação dos extensores do quadril para lembrar paciente de avançar tronco sobre membro que está apoiado). Os efeitos da estimulação são quase que imediatos, porém de curta duração, assim como ocorre nos pacientes com problemas ortopédicos. 25-41 transição para controle voluntário independente normalmente é mais demorado no paciente com envolvimento do SNC, em comparação com os pacientes com envolvimentos apenas ortopédicos; retorno às atividades voluntárias normalmente acompanha tempo de recuperação da patologia central. Para que seja feito um programa de facilitação realmente efetivo, aumento do controle voluntário deve se mostrar independente da aplicação da isto é, paciente deve ser capaz de conseguir aumentar controle motor voluntário sem a aplicação imediatamente anterior do programa com a NMES. Muitos pacientes com envolvimento do SNC são incapazes de apresentar uma ativação voluntária completa dos músculos alvo por causa da extensão do déficit central. No entanto, a EE pode ser utilizada para otimizar controle voluntário remanescente desses pacientes. Avaliação e Prognóstico empobrecimento do recrutamento motor pode ser demonstrado experimentalmente através de uma técnica conhecida como contração sobreposta.⁴ Essa técnica, descrita pela primeira vez em meados da década de 80, interpõe um burst de estimulação tetânica supramáxima ao esforço voluntário máximo de contração do paciente. Caso paciente tenha contraído voluntariamente todas as unidades motoras possíveis, a estimulação sobreposta não resultará em qualquer alteração nos valores de torque, ou até numa possível pequena diminuição na tensão muscular. Caso as unidades motoras presentes não tenham sido totalmente ativadas, as unidades mais freqüentemente não ativadas pelo paciente são aquelas sobre as quais agem os motoneurônios maiores. Esses eferentes são excitados pela e geram um aumento de tensão muscular, registrado por um transdutor externo.⁴² Portanto, na presença de um controle voluntário pobre, seja devido à inibição periférica ou à falta de ativação central adequada, será observado um aumento no torque durante a contração sobreposta. Essa técnica pode ser utilizada para monitorar a cooperação do paciente em um programa de ganho de força, para determinar nível de 7/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. inibição presente durante uma contração voluntária, ou para saber qual porcentagem dos motoneurônios não está respondendo à ativação voluntária. No entanto, essa técnica é experimental, usada normalmente para estudos. avaliação clínica de um recrutamento motor pobre normalmente está limitada às avaliações visuais e manuais da qualidade da contração, ou às medidas objetivas da tensão desenvolvida nos músculos de uma articulação específica, feitas através de um dinamômetro. Quando um paciente apresenta uma história curta de desuso do membro, mas com fraqueza importante decorrente de trauma ou cirurgia, deve-se inferir que existe um certo grau de comprometimento no recrutamento. Além disso, paciente que teve uma lesão no SNC normalmente apresenta recrutamento e controle reduzidos, apesar do recrutamento poder ser evidente em várias condições aumentadas de sensibilidade e movimento. Os pacientes que mais se beneficiam de um programa de projetado para reeducar e facilitar recrutamento voluntário estão nessas duas categorias. A avaliação e a intervenção são planejadas dependendo do nível de incapacidade do paciente, isto é, de sua incapacidade de recrutar todos os pools neuronais, ou parte significativa deles. tratamento visa diminuir a disfunção (incapacidade) que paciente apresenta e permitir que ele tenha mais independência em todos os níveis, diminuindo assim uma deficiência observável ou potencial. Para que uma intervenção de reeducação ou facilitação seja efetiva, deve-se ter como alvo um ou dois grupos musculares chave. Quando paciente tiver conseguido o controle voluntário desses músculos-chave, e ser capaz de integrar esse controle em suas atividades diárias, pode-se estender a intervenção para outros músculos. Os resultados bem-sucedidos dos programas de reeducação podem ser antecipados para praticamente todos os indivíduos com problemas ortopédicos, normalmente entre alguns dias ou semanas de Já prognóstico para um indivíduo com disfunção no SNC é menos previsível. Normalmente, quando paciente não apresenta qualquer tipo de melhora no recrutamento voluntário de um tratado após duas semanas de terapia, a recuperação central pode não ser adequada suficiente para permitir o controle esperado com o tratamento. programa de facilitação pode ser retirado neste momento, porém retorno a ele pode ser apropriado após um período maior de recuperação do SNC.² Intervenção Evidências Clínicas para NMES e Reeducação (Inibição Periférica na Presença de uma Patologia Ortopédica) Os pacientes que sofreram um trauma ou que passaram por cirurgia articular, normalmente apresentam fraqueza decorrente de uma debilidade do recrutamento voluntário, mesmo quando uma atrofia por desuso não estiver presente. Essa fraqueza com certeza se relaciona ao desuso neuromuscular, porém, em muitos casos, ela é também uma manifestação da inibição dos pools motoneurais da via sensorial periférica. 10 Incluir a NMES no programa de reabilitação de um indivíduo relativamente saudável, mas que sofreu lesão ortopédica, é quase sempre benéfico. 17-23 mecanismo desse ganho de força ainda não está completamente esclarecido. Estudos mais antigos, que avaliaram os componentes da melhora na força voluntária, podem ajudar a esclarecer como a NMES aumenta a força dos músculos do paciente com lesão ortopédica. Moritani e DeVries avaliaram mecanismo através do qual ocorre o aumento normal da força voluntária.⁴³ Após uma série de estudos, eles determinaram que o período inicial de aumento da força, mesmo em sujeitos saudáveis, era, em grande parte, fruto de um aumento na eficiência no recrutamento das unidades motoras, com alterações mínimas na tensão das fibras musculares. Após três ou quatro semanas de exercícios voluntários, sujeitos jovens e normais começaram a apresentar um aumento na tensão das unidades motoras, decorrente da hipertrofia das fibras musculares. Caso programa de aumento de força continuasse por mais algumas semanas, os ganhos de força 8/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. posteriores foram quase que totalmente atribuídos ao aumento de tensão das fibras musculares⁴³. Em pacientes com problemas ortopédicos que apresentam inibição periférica decorrente da dor e de possível desuso, os ganhos iniciais de força são, quase certamente, decorrentes do aumento no recrutamento dos motoneurônios. Dado que a NMES é muito eficiente para aumentar a excitabilidade dos motoneurônios, sua combinação com um programa de reabilitação pós-operatório ou pós-traumático deve permitir um aumento no recrutamento, seguido por um aumento da força muscular voluntária. A literatura clínica dá sustentação a essa hipótese. 17-23 Todos os estudos que adicionaram NMES aos programas de reabilitação do joelho apresentaram ganhos maiores de força nos pacientes que receberam Esse aumento de força acontece mesmo quando o programa de não foi ótimo, devido às restrições do tratamento. Os ganhos de força não são exclusivos para os músculos ao redor do joelho. Em um estudo recente, em pacientes com dor lombar crônica que apresentavam fraqueza de padrão radicular, o programa de reabilitação foi utilizado com sucesso para ganho de força na extremidade inferior (panturrilha e quadríceps), num período de tempo relativamente curto.⁴⁴ Portanto, mesmo na presença de lesões nervosas periféricas resolvidas, adicionar a NMES ao programa de reeducação permite aumentar a força muscular, provavelmente através da melhora no recrutamento dos motoneurônios. Técnicas de Aplicação da NMES na Reeducação Neuromuscular Os programas de reeducação com a NMES sempre associam a ao esforço voluntário. O curto período de drive excitatório após a NMES pode ser usado de modo mais eficiente em pacientes com problemas ortopédicos, uma vez que estes normalmente são capazes de processar normalmente as informações sensoriais e motoras. Os pacientes normalmente apresentam aumentos na força muscular durante a estimulação e logo após esta ser interrompida; o aumento do recrutamento pode se manter por minutos ou horas após a interrupção da estimulação. Caso a dor seja um problema a ser considerado, podem ser necessárias várias sessões de reeducação com a NMES com a excitabilidade do motoneurônio sendo reforçada a cada sessão, de modo que paciente apresente um aumento progressivo no recrutamento. Na medida e que a dor diminui e deixa de ser um fator relevante, paciente será capaz de manter a excitabilidade aumentada após cada sessão com a NMES. É importante observar que os pacientes com problemas ortopédicos não necessitam as contrações estimuladas máximas, tipicamente descritas nos programas de ganho de força para indivíduos normais ou próximos do normal. Apesar do tratamento dos pacientes com lesões ortopédicas ser relativamente agressivo, e dos exercícios para ganho de força serem feitos no limite do paciente, as contrações voluntárias estimuladas normalmente começam num nível 3+ (de moderado a forte), ou um pouco mais intensas. Em alguns pacientes idosos, as contrações voluntárias assistidas pela estimulação atingem apenas grau 1+ (estimulação motora fraca). Reeducação e aumentos de força ocorrem, independentemente dessas pequenas intensidades, e adicionar a NMES no programa de tratamento intensifica os resultados. A diferença entre os níveis de estimulação necessários para se conseguir um "fortalecimento intenso" no indivíduo saudável e os níveis de estimulação utilizados para fortalecer músculo fraco de um paciente com uma lesão ortopédica corroboram provável mecanismo de ganho inicial de força decorrente de uma melhora do recrutamento motoneural. Portanto, que se precisa é de uma estimulação forte, porém indolor, do input sensorial, para aumentar a excitabilidade do motoneurônio e permitir um aumento no recrutamento voluntário do músculo. Esse nível de estimulação pode ser bem tolerado por praticamente todos os pacientes. Programas com a NMES podem ser úteis imediatamente após um trauma ou cirurgia, e devem ser utilizados ainda no leito do paciente, em associação com contrações isométricas. Conforme a força do paciente aumenta, aumenta também a tolerância à estimulação, tornando possível produzir contrações voluntárias assistidas pela EE mais intensas. A estimulação pode evoluir até níveis isocinéticos ou isotônicos, e se associar às 9/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. atividades funcionais, tais como aumentos na descarga de peso durante o treino de marcha. Então, conforme paciente evolui em direção aos níveis normais de força, ele pode ser encaminhado para um programa de aumento real de força, isto é, programas de fortalecimento muscular induzido pela Evidências Clínicas para NMES na Facilitação Neuromuscular (Disfunções do SNC) A análise dos potenciais mecanismos e dos efeitos da NMES sobre recrutamento motor é relativamente recente, 16 e essas avaliações são ainda incompletas. Essa falta de base fisiológica para tratamento acaba por limitar as atuais aplicações clínicas. No entanto, em uma revisão recente sobre a eficácia da neuromuscular na reabilitação de pacientes hemiplégicos, Binder-Macleod e Lee encontraram promissoras e realistas aplicações da NMES nos programas de facilitação; ainda assim, muitas perguntas permaneceram sem resposta. 25 Vários estudos anteriores falharam na tentativa de avaliar os pós-efeitos do treino com a NMES: não foi possível afirmar que paciente aprendeu realmente a usar seu controle voluntário de modo independente, um passo necessário para que se possa integrar esse controle às atividades funcionais. Uma aplicação mais antiga da NMES em pacientes com disfunção do SNC foi relatada em 1953, usando faradismo (EE) em um programa de reabilitação de pacientes com hemiplegia.⁴⁰ No entanto, não houve a inclusão de um grupo controle para se comparar com os pacientes que receberam Mesmo na literatura atual, são comuns os relatos de intervenções sem um acompanhamento posterior, ou sem a inclusão de um grupo controle para comparação dos resultados. No entanto, vários estudos empreenderam uma avaliação dos efeitos da NMES em pacientes com lesões do SNC, comparando-a com abordagens terapêuticas convencionais. 26,28,29,32.37,39 Cozen et al relatou os resultados de um estudo controlado que comparava a com o biofeedback, uma combinação entre + biofeedback, e programas terapêuticos convencionais. 29 alvo da estimulação foi a extremidade inferior de pacientes que apresentavam hemiparesia devido ao AVC, e treino era feito durante a marcha. Foram avaliadas medidas de ADM do tornozelo e joelho durante a fase de balanceio, comprimento do passo, tempo da fase de apoio e a reação ao solo. Os autores criaram um índice que comparava o lado afetado com o lado normal do próprio paciente. As medidas foram tomadas duas vezes por semana durante tratamento e quatro semanas após seu término. Os autores relataram que grupo que recebeu a terapia combinada + biofeedback durante treino de marcha apresentaram os melhores índices de melhora, enquanto os dois grupos que receberam as modalidades em separado apresentaram uma melhora significativa quando comparados ao grupo de controle.²⁹ De modo similar, Bogataj et al desenvolveram um estudo para avaliar pacientes portadores de hemiparesia que estavam recebendo terapia convencional e treino de marcha, e que passaram a receber um programa de tratamento com NMES com vários canais de Esses dados foram comparados a um grupo de pacientes que receberam os dois tratamentos na ordem inversa, isso é, treino de marcha com a NMES multicanais e, depois, terapia convencional de treino de marcha sem estimulação. Os autores avaliaram os resultados na escala de Fugl-Meyer, juntamente com o comprimento do passo, a cadência e a velocidade da marcha. Cada um dos programas de tratamento durou de duas a três semanas, e as avaliações foram feitas antes da intervençao, na transição entre as duas terapias, e ao término do tratamento. Não foi usado qualquer tipo de durante as avaliações. Os autores relataram uma diferença significativa em todos os parâmetros avaliados quando a NMES foi comparada à terapia convencional. Eles também observaram um efeito associado à ordem de aplicação: a NMES foi mais eficaz quando utilizada no início dos programas de tratamento.²⁶ Finalmente, um abstrato recente relatou não apenas uma melhora na capacidade de geração de torque nos pacientes usando a NMES durante a marcha, mas também demonstrou que aumento da tensão era fruto de um maior recrutamento voluntário das 10/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. unidades motoras. 37 Essa mudança foi significativamente maior nos pacientes estimulados, quando comparados com um grupo controle de sujeitos que não receberam Quando os dados desse estudo e de outros estudos clínicos controlados são combinados com relatos de estudos que não incluíram grupo controle, as evidências da melhora no recrutamento muscular e, conseqüentemente, da atividade funcional associada, ficam aumentadas, principalmente em relação à marcha, quando a NMES é incluída no treino de marcha de pacientes hemiparéticos. Achados similares foram relatados com pacientes com lesão medular e também em casos de paralisia cerebral, que apresentaram melhoras na marcha após treino com NMES.⁴⁶⁻⁴⁹ Os relatos de efeitos da NMES no controle das disfunções da extremidade superior são um pouco menos comuns, porém sugerem uma eficácia semelhante a dos estudos realizados com membros inferiores. Um relato antigo de Bowman et al comparou a função do punho e da mão em pacientes recebendo a NMES e feedback de movimento com a de um segundo grupo de pacientes que não recebeu mas sim a facilitação convencional e treino Esses autores encontraram um significativo aumento na extensão seletiva voluntária e no torque do punho nos pacientes que receberam em comparação com grupo controle. Esses ganhos foram mantidos após seis meses e um ano; entretanto, os pacientes que não receberam EE também aumentaram gradualmente a extensão seletiva e torque do A avaliação do uso funcional da extremidade superior foi feito através de uma escala de 17 itens, variando de uma tarefa muito simples (usar a extremidade afetada para segurar um travesseiro enquanto se coloca uma fronha), até tarefas bem complexas (colocar uma ficha telefônica no encaixe, na altura do ombro, usando apenas a extremidade afetada). 50 Os pacientes que receberam a terapia de + biofeedback obtiveram ganhos admiráveis no uso funcional da extremidade afetada durante as três primeiras semanas de tratamento, passando de uma média de três tarefas completas para aproximadamente dez. Essas melhoras foram mantidas e ligeiramente aumentadas durante follow-up. Os sujeitos controle apresentaram melhoras menos evidentes durante o tratamento, passando de uma média de seis para nove tarefas cumpridas. Entretanto, no follow-up, os controles foram capazes de executar mesmo número de tarefas dos pacientes do estudo (uma média de 12 para cada um dos grupos). 51 Esses dados indicam que a inclusão da NMES permitiu um aumento no índice de recuperação, isto é, os pacientes que receberam evoluíram de uma forma mais rápida e melhor nas fases iniciais da reabilitação. No entanto, nível de recuperação não foi muito diferente entre os dois grupos, como demonstrado pelo desempenho nos testes do follow-up. Portanto, os resultados mostraram que a acelerou processo de recuperação, porém não foi capaz de alterar nível final de recuperação, que parece estar mais relacionado à patologia do SNC do que ao tipo de intervenção terapêutica Vários estudos avaliaram a eficácia dos programas de facilitação com a NMES na função da extremidade superior de pacientes com hemiparesia crônica decorrente de AVC. Em 1987, Fields relatou efeito da NMES disparada por um eletromiógrafo (EMG) em 69 pacientes pós-AVC.³² Todos apresentaram um aumento da ADM ativa, porém a utilização funcional desse ganho não foi avaliada. Smith relatou uma média de 69 a 90 % de melhora na ADM da extremidade superior após um programa com a NMES em 24 pacientes, aproximadamente 2 anos após AVC.⁴⁰ Kraft et al compararam os efeitos da em níveis sensoriais com a NMES disparada pelo EMG.³⁵ Eles também incluíram no estudo um grupo que recebeu treino de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) e um grupo controle que não recebeu qualquer tipo de intervenção terapêutica. Os autores relataram que todos os três tratamentos foram eficazes, quando comparados ao grupo controle, no que diz respeito ao aumento da força de preensão e aos índices alcançados no teste de recuperação motora pós-AVC de Fugl-Meyer. Os autores observaram que a combinação da NMES com a atividade voluntária parece promover ganhos mais significativos, e que os aumentos nas escalas eram mantidos até nove meses após Mais recentemente, Dimitrijevic et al relataram terem usado EE em níveis 11/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. sensoriais para melhorar aprimorar controle do punho em pacientes com mais de seis meses Esses autores relataram aumentos significativos na extensão do punho e na ADM ativa total após sessões diárias de estimulação sensorial das superfícies flexora e extensora da mão e do antebraço. 30,31 Apesar de serem ainda necessários mais estudos com grupos controle e avaliações follow-up, a literatura que avaliou a inclusão da NMES na reabilitação do paciente pós-AVC é, de modo geral, favorável à técnica. Existem evidências de que a acelera a melhora na fase subaguda da reabilitação e provoca um de uma recuperação latente em casos crônicos. efeito do aumento da ADM e da tensão muscular também deve ser relacionado com aumento do uso funcional da extremidade, para que se aceite a NMES como uma das intervenções usadas na reabilitação pós-AVC. Um programa especializado de facilitação, que se aproxima do uso ortótico da é seu uso para evitar subluxação crônica do ombro em pacientes que sofreram lesão do SNC. Baker e Parker relataram um programa de treinamento agressivo com a NMES para reduzir a subluxação do ombro em uma população portadora de hemiparesia subaguda. 52 Esses autores relataram que os pacientes, após aproximadamente dois meses pós-AVC, apresentavam uma separação acrômio-umeral média de 13 a 15mm, medida através de radiografia bilateral, antes da instituição do programa de Após uma intervenção agressiva de seis semanas, os pacientes que receberam haviam reduzido a separação média para 9mm, enquanto grupo controle havia mantido índice de 13mm. Após a intervenção, um terço da população teve sua subluxação considerada subclínica (menos de 5mm), enquanto 90% dos pacientes de controle mantiveram suas subluxações consideradas clinicamente significativas, independentemente da participação dos pacientes em terapias convencionais, incluindo sustentação na postura sentada, uso de tipóia na postura em pé, e programas de facilitação para aumentar a ativação do Mais recentemente, foram feitos relatos sobre uma amostra menor de pacientes em fases mais agudas de hemiparesia com subluxações de ombro.⁵³ Esses pacientes haviam sofrido AVC há 16 dias em média, e apresentavam uma separação acrômio- humeral média de 4 a 6mm. Os 13 pacientes que receberam NMES reduziram a subluxação entre 6 a 2mm durante as seis semanas de intervenção. Os 13 sujeitos controle apresentaram um aumento da separação acrômio-humeral, passando de 4 para 10mm, independente do uso de sustentação para braço durante todo tempo. 53 Ambos os estudos relataram a manutenção da redução da subluxação do ombro por 3 meses 52 e 6 semanas 53 após término do programa de estimulação. Esses dois estudos demonstraram potencial que um programa agressivo com a NMES tem para diminuir a incidência de subluxação de ombro, assim como os problemas subseqüentes de dor e compromentimento da amplitude e da em pacientes vítimas de AVC. Fica claro que as tipóias e os suportes usados atualmente são inadequados para manter a integridade da cápsula do ombro na ausência de tônus normal da musculatura.⁵⁵ Um programa diário de estimulação, durante dia todo, provou-se bem- sucedido nessa proteção, além de reduzir a dor e aumentar a ADM do ombro. controle do problema durante a fase aguda de recuperação do AVC, antes que a cápsula se distenda, é mais benéfica do que tentar reduzir uma subluxação já instalada. Os benefícios do programa para evitar a subluxação do ombro continuam em longo prazo, mesmo após meses de interrupção do uso da uma vez que a maioria dos pacientes de AVC evoluiramm, no mínimo, para uma normalização do tônus muscular, senão para um controle voluntário. Finalmente, a NMES tem sido usada mais recentemente para diminuir a hemi- desatenção, normalmente observada em pacientes com hemiparesia ou hemiplegia esquerdos. 56 Esse tipo de aplicação é controverso e ainda não foi totalmente explorado, porém um autor relatou uma melhora significativa em tarefas visuais-motoras exploratórias, quando a estimulação era aplicada nos extensores do pescoço do lado esquerdo ou no dorso da mão esquerda. A tarefa visual-motora era um teste que requeria 12/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. que paciente cruzasse a linha média para completar a tarefa com sucesso. Os pacientes também reproduziram diversos desenhos, porém a melhora na qualidade da cópia não foi avaliada. Esses autores relataram que efeito da NMES era maior durante a estimulação, com um período mínimo de manutenção dos efeitos de 15 minutos após a estimulação, porém apenas uma sessão foi avaliada.⁵⁶ Um tratamento diário de treino para aumentar a consciência do paciente em relação ao seu lado parético ainda não foi relatado até Deve-se atentar que um segundo autor foi incapaz de replicar os resultados originais, porém outros estudos ainda devem ser publicados.⁵⁷ Todos os pacientes eram destros, com AVC no hemisfério direito ocorrido entre dois e oito meses antes do teste. A aplicação dos programas de facilitação com a NMES não estão limitadas aos pacientes com AVC, apesar de essa população ser a mais freqüentemente estudada. Pacientes em recuperação de lesões cerebrais traumáticas também poderiam se beneficiar dos programas de facilitação com a NMES,¹⁵ assim como crianças com paralisia cerebral. 46-49,58 Algumas das aplicações de facilitação da NMES podem ser apropriadas para a extremidade superior de pacientes quadriplégicos, porém deve ser feita uma avaliação completa do estado da inervação antes de se tentar utilizar a NMES.⁵⁹ É necessário saber quais músculos estão parcialmente inervados em decorrência de lesão parcial da raiz nervosa, e quais estão totalmente desenervados abaixo do nível da lesão medular e não permitem um controle voluntário antes que um tratamento de agressivo com possa ser proposto para paciente quadriplégico. Técnicas de Aplicação da NMES para Facilitação Os programas de facilitação com a NMES são limitados principalmente por três fatores: (1) a habilidade do terapeuta em aplicar a estimulação; (2) a disponibilidade de equipamentos adequados; e (3) pela criatividade do terapeuta. Os níveis de estimulação irão varia de acordo com a capacidade física e cognitiva do paciente. Os pacientes com hemi-negligência séria, ou com controle motor insuficiente para contrair um músculo, vão se beneficiar com níveis de estimulação altos suficiente para contrair músculos específicos que realizem uma tarefa específica (por exemplo, contrair quadríceps como uma órtese dinâmica durante treino de marcha, ou ativar os extensores do punho antes de se tentar apanhar um objeto). Na medida em que o controle motor melhora, o paciente pode ainda achar difícil iniciar a contração muscular, ou necessitar de ajuda em relação ao timing de uma contração durante atividades específicas. Pode-se diminuir a amplitude da nesse momento, de modo que se utilize apenas uma informação sensorial dada no momento adequado, ou que se use uma pequena contração estimulada anterior à contração voluntária durante determinadas atividades. Portanto, seria ideal se paciente pudesse evoluir de dependente da contração estimulada para usuário apenas de uma pequena "dica" elétrica sensorial para conseguir realizar as atividades funcionais, até assumir completamente o controle necessário para a função. Nem todos os pacientes com disfunção no SNC atingirão esse objetivo final, porém a maioria apresentará uma melhora no controle motor com a adição da NMES nos seus treinos normais de marcha e de força muscular. Dado que objetivo dos programas de facilitação é que paciente consiga controle voluntário para reassumir sozinho a função, é necessário enviar uma grande quantidade de informações sensoriais para serem processadas no SNC. Portanto, os programas de facilitação normalmente são mais efetivos quando as freqüências de estimulação são ajustadas acima daquelas necessárias para a tetania. Essa freqüência de pulso aumentada não é escolhida pela necessidade de se contrair músculo mais intensamente, mas sim para aumentar a quantidade de informação ao SNC. Esse aumento de informação pose ser utilizado em todos os níveis do neuroeixo, desde a facilitação em níveis espinhais do motoneurônio alfa até processamento cortical do fluxo sensorial multimodal que ascende do tálamo. Uma vez que os programas de facilitação tendem a ser curtos e regidos pela capacidade cognitiva do paciente em interagir com a 13/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. tarefa dada, freqüências de estimulação maiores que 50 a 100 pps não são problemáticas e são capazes de fornecer um alto nível de informação sensorial a ser processada centralmente. Os ciclos de estimulação também tendem a ser curtos quando a NMES é utilizada em conjunto com as atividades funcionais, reduzindo as preocupações quanto à fadiga muscular durante os programas de facilitação elétrica. Para que a NMES seja uma informação eficiente para aprimorar timing de uma contração muscular durante as tarefas funcionais, é necessário que se controle tempo dos ciclos ON e OFF. Esse controle é feito de modo mais adequado através do uso de um interruptor manual desses tempos, pois as atividades são dinâmicas. Outra opção é usar um interruptor acionado pelo pé do terapeuta, quando este precisa ter as mãos livres durante a estimulação. Os interruptores acionados pelo pé podem ser planejados para serem colocados dentro do sapato do terapeuta, ou podem ser maiores e estacionários. Esses interruptores maiores podem ser acionados pelo paciente durante atividades tais como preensão e liberação de um objeto. Só se deve tentar a estimulação controlada pelo paciente quando este apresentar as habilidades cognitivas necessárias para compreender a tarefa, assim como a capacidade física para ativar corretamente interruptor nos momentos adequados da atividade em questão. uso de interruptores acionados pelos pacientes não é indicado no início do treino de marcha pois, padrão de contato pé solo normalmente é imprevisível e errado. A ativação da estimulação pelo fisioterapeuta, através de interruptores manuais ou acionados pelo pé, fornece uma contração muscular confiável e uma informação sensorial para as atividades em pé, nas quais a segurança do paciente é uma das principais preocupações. No início dessa seção, foram identificadas as limitações do uso da NMES na facilitação do paciente com envolvimento do SNC. As duas primeiras limitações eram facilidade de uso do terapeuta e a disponibilidade de equipamentos. Com os eletrodos auto-adesivos atuais, vendidos em vários formatos e tamanhos, o tempo de colocação pode ser diminuído na maioria dos programas. Alguns músculos, assim com alguns pacientes, necessitarão de uma sessão inicial para que se encontre ponto motor e sítio mais adequado de colocação dos eletrodos, porém, em músculos maiores, até mesmo esse inconveniente pode ser superado com um conhecimento da anatomia de superfície. Os equipamentos de estimulação continuam a se tornar cada vez mais sofisticados e muitas vezes os programas pré-ajustados pelos fabricantes podem ser úteis. Esses equipamentos reduzem a necessidade de se modificar as características individuais de estimulação, tais como a freqüência e os tempos dos ciclos. Ainda assim, terapeuta que não tenha usado a estimulação por mais de uma semana se sentirá intimidado e inseguro quanto ao processo de aplicação. uso mais geral e sistemático da estimulação reduz muito fator insegurança e torna terapeuta mais capaz de resolver problemas do que aquele que faz um uso esporádico da NMES. Dada a grande variedade de programas de facilitação que podem ser feitos com uso da NMES, existem inúmeras oportunidades para terapeuta se tornar mais eficiente no uso da A questão que diz respeito aos equipamentos torna- se, então, próximo obstáculo, porém esse também pode ser superado com uso adequado feito pelo terapeuta. Quando um equipamento é utilizado, não é difícil justificar a aquisição de mais equipamentos para ampliar número de aplicações. Quando equipamento permanece no fundo da gaveta, essa justificativa de aquisição torna-se difícil de entender. Avaliação dos Resultados, dos Benefícios e da Eficácia objetivo de todos os programas de reeducação e facilitação é aumentar o controle motor do paciente. Esses objetivos podem ser demonstrados através do aumento da força muscular e da ADM voluntária. Esses ganhos normalmente levam a um aumento do uso funcional da extremidade ou da articulação. Nos pacientes em recuperação após trauma ou cirurgia ortopédica, a força e uso funcional estão quase sempre garantidos, mas a adição da NMES ao programa de 14/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. tratamento pode reduzir significativamente tempo necessário para que esse processo natural ocorra. Muitos estudos demonstraram aumento nos índices de aumento de força após a combinação da NMES, e esse aumento pode ser traduzido como um aumento na capacidade de atender as exigências funcionais que recaem sobre aquele músculo. Normalmente, um paciente jovem, que sofreu uma lesão ortopédica aguda, apresentará um aumento de força em uma ou duas sessões com a NMES, ou em um mês de exercícios com a NMES, caso a dor seja um problema persistente. paciente mais velho, que pode estar se recuperando de uma prótese total da articulação, que sofreu meses ou anos de dor e de falta de uso, pode precisar de um tratamento intensivo por uma ou duas semanas, sendo que alguns pacientes podem precisar de até mais tempo para conseguir resultados ótimos. paciente jovem e atlético pode evoluir para um programa de aumento de força mais agressivo, enquanto paciente mais velho e sedentário normalmente obterá resultados funcionais apenas com um programa adequado de reeducação. Os resultados de um programa de facilitação com a NMES não são garantidos para paciente com disfunção do SNC. Caso a reabilitação esteja acontecendo logo após um acidente cerebral agudo (físico ou vascular), curso natural da recuperação deve ser considerado. Um paciente que se mostre incapaz de apresentar um aumento significativo do controle motor voluntário após duas ou três semanas de tentativas com a NMES pode ainda não estar pronto para apresentar um nível de controle motor necessário. Em muitas patologias, os padrões de retorno à função já foram estabelecidos: fisioterapeuta deve tirar vantagem desse conhecimento para facilitar controle motor voluntário onde ele é previsto e para melhorar os resultados funcionais. Dessa forma, começar tentando facilitar a extensão dos dedos em um paciente que sofreu um AVC há duas semanas não é uma decisão inteligente, caso braço esteja flácido e seja um peso morto tracionando a articulação glenoumeral. Uma abordagem de tratamento mais adequada seria proteger ombro das subluxações, tanto através de posicionamento quanto do uso da NMES. Na medida em que paciente apresente melhora no controle do ombro, programa para a subluxação do ombro pode ser mantido, enquanto se adiciona a facilitação da extensão ativa do cotovelo. A extensão do punho e dos dedos pode também ser incluída, de modo que dois canais da NMES sejam usados para criar um padrão de extensão da extremidade superior, qual irá ajudar a conter a sinergia flexora que, provavelmente, vai se apresentar durante a recuperação espontânea. Do mesmo modo, é errôneo concentrar-se no pé caído enquanto paciente ainda apresenta déficit na extensão do quadril e do joelho. Os programas de facilitação e reeducação com uso da tendem a ser autolimitados, por exemplo para aqueles pacientes que conseguem atingir um aumento no controle motor, demonstrado através da força muscular e do aumento da ADM ativa, e, por outro lado, para aqueles que claramente não se tornarão aptos a atingir esses objetivos devido às limitações no SNC. Os programas de facilitação e reeducação através da normalmente apresentam efeitos em duas semanas, e só ocasionalmente se estende até dois meses ou mais. Assim que paciente conseguir um controle motor voluntário adequado para ativar os músculos nos níveis desejados para a atividade, a NMES não é mais necessária. Alguns tipos de pacientes terão progressos muito lentos durante um prolongado período de tempo. Os diagnósticos mais comuns onde isso acontece incluem os traumas cranianos e as lesões medulares incompletas. Uma criança com lesão do SNC também se encontra nessa categoria. Nesses casos, programa de facilitação com deve ser adaptado para uso domiciliar, com visitas periódicas ao terapeuta para ajustes e atualizações dos programas, de tal forma que sejam propostos novos e contínuos desafios para paciente. Os pacientes que se beneficiarão dos programas de facilitação em longo prazo devem ser inicialmente tratados na clínica, para que se estabeleçam os padrões de uso da NMES e os 15/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. resultados de melhora do controle motor. Uma vez estabelecido um padrão, justifica-se o uso domiciliar da unidade com equipamentos adequados. Em algumas situações, paciente pode ter uma facilitação de qualidade em casa, através de um programa de NMES bem planejado, e utilizando os serviços profissionais apenas periodicamente, para que o controle motor recém-adquirido seja incorporado em atividades funcionais. Os programas típicos de facilitação em domicílio normalmente utilizam um ou dois músculos chave escolhidos pelo terapeuta para melhorar controle motor. Esses músculos são escolhidos devido a seu desempenho indispensável para aumentar a funcionalidade para uma tarefa específica (por exemplo, andar ou comer). Com a ajuda e a supervisão da família, paciente pode se ocupar com a facilitação com a NMES, incorporando a estimulação às atividades voluntárias funcionais. Quando se atinge um controle motor voluntário que permita uma maior independência, pode ser preciso uma terapia mais especializada para orientação de estratégias de incorporação dessas melhoras no controle motor às atividades funcionais. fisioterapeuta também pode identificar mais um ou dois músculos chaves para a facilitação, que poderiam aprimorar ainda mais as habilidades funcionais. Desse modo, alguns pacientes mostraram-se capazes de obter melhora através da facilitação neuromuscular para as atividades da vida diária por um ano ou mais após a alta do programa de reabilitação convencional. ESPASTICIDADE Problema A espasticidade pode ser eliciada através de um alongamento brusco em muitos pacientes após uma lesão no SNC. No entanto, aparecimento de um reflexo de estiramento hiperativo nem sempre pede uma intervenção terapêutica. Apenas quando a espasticidade interfere com uma função real ou potencial é necessário que se identifique o músculo que causa o problema e se tente diminuir sua atividade excessiva. Tendo isso em mente, a dificuldade em se medir resultado de um programa de controle da espasticidade torna-se muito concreta: melhoraram controle motor, a força muscular, a ADM ou a função do paciente? Embora os problemas associados a uma espasticidade de longa duração possam não se resolver em apenas uma sessão, alguma melhora deve ser notada após uma série breve de tentativas, senão a probabilidade de aumentar a função através da estimulação não é muito grande. A espasticidade normalmente está associada à excitabilidade do motoneurônio eliciada por algum drive anormal. Assim, a única forma de se afetar o controle da espasticidade em longo prazo ou de modo permanente é através de uma alteração nesse drive em direção ao motoneurônio. A maioria dos programas de tratamento, incluindo aqueles que utilizam a NMES, fornece algum meio de interromper temporariamente ou de equilibrar esse drive anormal, seja em sua fonte ou ao nível do próprio motoneurônio. Os efeitos do tratamento normalmente são temporários, uma vez que essa interrupção também é temporária. Um efeito residual duradouro, conforme o relatado nos programas de facilitação e reeducação, normalmente não é observável no controle da espasticidade através da NMES. Portanto, caso efeito seja efetivo, seria necessário o uso contínuo da NMES para garantir uma manutenção na melhora da função. A espasticidade é uma constelação de sintomas que podem ser causados por várias fontes diferentes, e por patologias diferentes. Apesar dos sinais apresentados por um paciente com esclerose múltipla e espasticidade lembrarem a espasticidade de um lesado medular, a origem da alteração muscular pode ser muito diferente. A efetividade dos tratamentos com a NMES varia de acordo com (1) quais estruturas do SNC são mais sensíveis às características particulares do programa de NMES, e (2) a origem da espasticidade. A efetividade da NMES no tratamento da espasticidade é imprevisível, pois o local de ação da maioria dos programas com a NMES para a espasticidade são, no máximo, especulativos, e a origem do drive espástico em um determinado paciente também é desconhecida. 16/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. A estimulação elétrica neuromuscular tem sido usada de várias formas para diminuir a espasticidade. Nos últimos anos, foram descritos na literatura quatro programas diferentes, e todos relataram sucesso variável no controle do tônus do músculo espástico. Os vários meios de se alterar processamento de informações no SNC incluem: (1) a estimulação do músculo antagonista; (2) a estimulação do próprio músculo espástico; (3) a estimulação pontual intensa; e (4) a estimulação repetitiva em nível sensorial, para eliciar acomodação do SNC. Esses últimos dois métodos de tratamento foram descritos na literatura experimental neurofisiológica, porém não demonstraram efetividade clínica adequada e serão discutidos apenas superficialmente. Avaliação e Prognóstico Os pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem de um programa de controle da espasticidade com a NMES são aqueles com espasticidade focal, associada a um controle voluntário fraco ou que impeça a movimentação suave de uma articulação durante uma determinada tarefa (por exemplo, marcha). Quando é possível identificar o músculo ou grupo muscular que interfere na função, é maior a probabilidade de que um programa de NMES para controle da espasticidade auxilie aumento da movimentação funcional. Os pacientes que apresentam aumento de tônus muscular e espasticidade generalizados podem se beneficiar com a de determinados pontos do corpo, 60,61 apesar desses pontos específicos não parecerem ser críticos; a estimulação intensa em qualquer parte do corpo mostrou-se efetiva.⁶² A espasticidade generalizada, tal como aquela observada em pacientes após traumas crânio encefálicos ou lesões medulares, e em algumas crianças portadoras de paralisia cerebral, é menos suscetível ao controle periférico com Tanto a estimulação de pontos 60-62 quanto a estimulação sensorial para habituação, 63-65 no entanto, têm conseguido uma redução generalizada da espasticidade que pode perdurar por várias horas. Atualmente, ainda é preliminar a avaliação clínica dessas técnicas. ponto central para a avaliação de qualquer intervenção com a NMES não é a medida imediata da diminuição da espasticidade ou da alteração no limiar dos reflexos, mas sim da capacidade do paciente em demonstrar recrutamento voluntário, aumento na força do músculo, ou melhora na ADM articular. Para que se justifique uma continuidade do tratamento, as alterações no controle, na força e na movimentação devem se traduzir em alterações objetivas das atividades funcionais. Por exemplo, um paciente que apresente o joelho rígido por causa de uma espasticidade do quadríceps após lesão medular incompleta, pode apresentar diminuição na velocidade, aumento do gasto energético, e diminuição da funcionalidade da marcha. A seja do quadríceps ou dos isquiotibiais antagonistas, pode ser usada para reduzir a extensão excessiva do joelho nas fases inicial e média da marcha. Caso a intervenção seja bem sucedida, a velocidade do paciente aumentará, haverá uma redução na energia necessária para a deambulação funcional, e alcance da deambulação aumentará. resultado mensurável não é a alteração no limiar do reflexo - a provável resposta fisiológica ao tratamento mas sim o objetivo funcional atingido pelo paciente. Devido à natureza variável do problema, qualquer paciente que apresente diminuição da função por causa da espasticidade ou da presença de reflexos de estiramento excessivos, merece uma tentativa de controle da espasticidade através da NMES. teste consiste de uma série de sessões com a NMES feitas em intervalos regulares, com o programa que terapeuta imagine ser o mais efetivo para o problema daquele paciente em particular. O efeito da NMES é de curta duração; portanto, pode ser necessário efetuar o tratamento várias vezes ao dia durante essa fase de testes. sucesso da tentativa deve ser determinado por um aumento na função ou, de modo mais realista, através de mudanças no controle motor, na força muscular ou na movimentação articular, que poderiam, por fim, levar a uma alteração no estado funcional. programa mais adequado com a NMES deve ser determinado pelo terapeuta, com base no mecanismo fisiológico proposto que cada um dos programas utilizados e no 17/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. tipo (dinâmica ou estática), grau (de longo tempo, com contraturas articulares, versus de curta duração), e extensão (focal ou generalizada) da disfunção imposta pela espasticidade. Caso paciente esteja se recuperando de uma lesão no SNC, a NMES pode ser usada na forma de um programa a curto ou médio prazo, fazendo com que o paciente aproveite os períodos de diminuição do tônus para aprimorar controle voluntário/força ou aprender atividades funcionais (atividades sobre a mesa ou treino de transferência). Quando a recuperação inicial espontânea está aparentemente completa, porém a espasticidade continua sendo um empecilho à função, podem ser considerados outros tratamentos em longo prazo, dependendo da necessidade do paciente e do grau de suporte disponível após a alta. Alternativas realistas para um controle em longo prazo também devem incluir injeções de toxina botulínica Botox) para problemas locais, e agentes farmacológicos para a espasticidade mais generalizada. De um modo geral, a NMES é um tratamento coadjuvante a esses regimes medicamentosos projetados para diminuir a espasticidade. Intervenção Raciocínio Fisiológico/Clínico para NMES e Espasticidade Estimulação do Músculo Antagonista Um dos relatos mais antigos sobre a diminuição da espasticidade após uso da no grupo muscular antagonista vem de Vallejo, Califórnia, em Levine, Knott e Kabat relataram que a estimulação do antagonista de um músculo espástico, seguida de exercícios vigorosos de ADM, produzia dramáticas diminuições no tônus muscular. Os autores enfatizaram a necessidade de se avaliar cada paciente, porém observaram que quando a espasticidade impedia controle voluntário, a combinação da NMES com o programa de tratamento promovia aumentos significativos no controle do tônus muscular.⁶⁶ Essas mesmas observações foram feitas mais recentemente por Seib e colaboradores.⁶⁷ Alfieri relatou um estudo clínico com 96 pacientes hemiparéticos, dentre os quais 90% apresentaram evidências de diminuição do tônus muscular após várias sessões de tratamento com do antagonista ao músculo Apesar dos efeitos imediatos do tratamento terem diminuído após uma hora, Alfieri afirmou que a espasticidade tendia a diminuir e se mantinha em níveis mais baixos após um número variável de sessões. Nesse estudo, follow-up dos pacientes que receberam tratamento com a NMES realmente demonstrou uma redução prolongada do tônus muscular; no entanto, autor não relatou os efeitos de nenhum outro tratamento, ou efeito de ausência de tratamento, na espasticidade de uma população similar de pacientes É difícil determinar se a NMES foi mais eficaz que outros programas de tratamento projetados para reduzir tônus. Carnstan e Larsson atribuíram os efeitos duradouros da NMES ao aumento do controle voluntário, que pode vencer músculo espástico após um período inibitório inicial.⁶⁹ Nem todos os autores relataram efeito após a estimulação ter sido descontinuada, embora, quase sempre, observaram uma redução no tônus durante o período de estimulação. 70-73 A fundamentação neurofisiológica para a efetividade da NMES sobre o antagonista ao músculo espástico parece residir no princípio da inibição recíproca. 73-75 No entanto, o tempo da inibição recíproca é muito curto, medido em milissegundos. Como é possível, então, que os clínicos tenham relatado diminuições no tônus muscular por até 24 horas? fenômeno da potenciação pós-tetânica (PPT) pode ser responsável por alguns dos efeitos terapêuticos que se mantêm além do programa de tratamento.⁷⁵ Apesar de normalmente descrita como uma ativação prolongada de uma via excitatória reflexa, Tan e colaboradores avaliaram os efeitos da tetanização da via antagonista reflexa e relataram uma diminuição na resposta da PPT. Os autores se referem a esse efeito como depressão 18/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. pós-tetânica e, apesar deles não estarem avaliando a espasticidade em si, este pode ser um fator associado à efetividade da NMES na redução do tônus muscular em grupos musculares antagonistas.⁷⁵ A efetividade dessa técnica de tratamento, mesmo em sujeitos com tônus muscular normal, foi demonstrada por Liberson e pode ser avaliada através da auto- estimulação.⁷³ Liberson usou a NMES para produzir uma contração dos extensores dos dedos, suficientemente forte para que sujeitos saudáveis não conseguissem vencer voluntariamente através da contração ativa dos flexores dos dedos. A quantidade da contração muscular estimulada era então graduada de acordo com um teste muscular manual padronizado. fato de sujeito ser incapaz de fletir efetivamente os dedos contra uma contração extensora de grau 3 pode ser atribuído aos efeitos da inibição recíproca dos receptores miotáticos Ia dos extensores em direção ao pool motoneural dos flexores.⁷⁴ Não foram documentados os possíveis efeitos mais prolongados desse tipo de em sujeitos normais. Estimulação do Próprio Músculo Espástico Em 1950, Lee e colaboradores relataram que a aplicação da sobre músculo espástico, com freqüência de 100 a 350 Hz, resultava em uma redução do tônus espástico, que durava várias horas. uso da NMES sobre o músculo espástico para controle da espasticidade continuou a ser feito esporadicamente nos anos seguintes, porém não foram encontrados relatos sobre efeitos mais generalizados e duradouros como os relatados por Lee e colaboradores. Quando se documentou a efetividade da para aumentar a força muscular, e para facilitar e reeducar complexo neuromuscular, foi natural que se levantassem questões a respeito da estimulação dos músculos espásticos. Foram publicados então vários relatos sobre os efeitos da NMES aplicada sobre músculos com espasticidade em pacientes lesados medulares. Esses estudos relataram que medidas objetivas da espasticidade, em média, diminuíram após a ativação do músculo espástico com a NMES. As respostas individuais variaram entre diminuições quantificáveis do reflexo de estiramento, ausência de efeito e pequenos aumentos na espasticidade após a estimulação. Esses efeitos foram de natureza transitória, sem alterações mensuráveis durante os vários dias de avaliação e estimulação. 77-78 Esses estudos causaram medo de que programa pudesse, na verdade, aumentar a espasticidade em músculos hipertônicos. A efetividade da NMES ativando o músculo espástico para diminuir o tônus anormal parece ser imprevisível, ao menos em pacientes lesados medulares. Não foram encontradas características específicas que distinguissem aqueles sujeitos que apresentaram diminuição do reflexo de estiramento daqueles que não apresentaram alteração ou que tiveram suas respostas reflexas aumentadas após tratamento com a NMES. Por outro lado, uso da NMES para ativar músculo espástico para atender algum objetivo terapêutico específico, tal com aumento da ADM ou a facilitação do controle motor voluntário pode ser vantajoso para muitos pacientes. Esse uso da NMES nasceu com um relato feito em 1995, sobre a estimulação do tríceps sural em crianças com paralisia cerebral.⁴⁷ objetivo do tratamento era a reeducação/aumento de força dos músculos da panturrilha. Os resultados incluíram melhora da marcha, do equilíbrio, do alinhamento dos pés e do pé plantígrado em crianças que andavam nas pontas dos pés. Não foram observados aumentos na espasticidade. Assim, a efetividade da NMES quando aplicada sobre músculo espástico para o controle da espasticidade parece ser menos previsível. Cada paciente deve ser avaliado individualmente antes que se determine se a NMES é ou não apropriada. Um dos possíveis mecanismos neurofisiológicos através do qual a pode reduzir o tônus muscular é a ativação antidrômica do axônio do motoneurônio alfa. Com a aplicação periférica da NMES, potencial de ação eliciado eletricamente se propaga em duas direções: ortodromicamente, em direção à placa motora, e antidromicamente, em 19/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. direção à medula espinhal. Embora a propagação ortodrômica seja quem causa a contração muscular imediata visível, a propagação antidrômica pode causar um reflexo em nível espinhal, que pode levar a uma modulação mais prolongada do tônus Após cada potencial de ação voluntário ou eletricamente provocado, motoneurônio alfa ativa as unidades motoras e excita um pool de células de Renshaw, através de um recorrente colateral. As células de Renshaw inibem os motoneurônios do pool ativado e os motoneurônios dos músculos sinergistas. A função do sistema Renshaw parece ser a de modular e estabilizar as freqüências de disparo do motoneurônio. Existem algumas evidências de que pacientes com espasticidade podem não apresentar uma modulação supraespinhal normal das células de Renshaw, principalmente durante a contração voluntária.⁷⁹ Apesar da maioria dessas evidências terem sido encontradas em pacientes com hemiparesia pós-AVC ou com esclerose múltipla, parece que um padrão semelhante está presente também nas lesões medulares incompletos. 78,79 Em 1953, Eccles e colaboradores propuseram a teoria do desuso sináptico,⁸ e, em 1981, Vodovnik utilizou essa proposta para formular a teoria de que os efeitos da NMES provocariam um drive artificial que, em essência, fortaleceria os contatos sinápticos.⁸¹ Desse modo, os efeitos da NMES sobre músculo espástico poderiam levar à redução do tônus, caso a principal fonte do desgoverno da atividade dos motoneurônios alfa fosse a falta de controle das células de Renshaw. Caso a ativação antidrômica do motoneurônio alfa aja como uma fonte de potenciação pós-tetânica para as células de Renshaw, poder-se-ia esperar que efeito terapêutico seguisse um curso similar àquele observado nos programas com a NMES sobre antagonista do músculo espástico. curso temporal, tanto da estimulação do agonista quanto do antagonista, realmente são parecidos. Desse modo, a estimulação do músculo espástico parece afetar o reflexo de estiramento hiperativo através de um mecanismo sináptico, ao invés da simples fadiga da junção mioneural. Infelizmente, as informações disponíveis ainda são insuficientes a respeito de quais tipos de espasticidade podem ser resultantes da atividade alterada das células de Renshaw. Essa atividade alterada certamente contribui com a variedade de respostas aos programas com a NMES ativando músculo espástico relatados por Bowman e Badj⁷⁷ e por Vodovnik e Uma variante do programa que ativa músculo espástico vem sendo usada na clínica há vários anos, porém ainda não foi discutida em pesquisas mais recentes. uso de baixos níveis de contração estimulada para alívio do espasmo muscular doloroso tem sido uma prática comum nos últimos 100 anos⁸². Na maioria dos casos, consegue-se, no mínimo, uma contração de grau 1 com a estimulação. Uma pequena contração muscular estimulada pode ser conseguida movendo-se cabeçote de um ultra-som sobre o músculo, ou através de trens de pulsos cíclicos. Até momento, parece não existir literatura que demonstre a efetividade dessa técnica, porém a prática continua, com bons resultados práticos. mecanismo provável desse efeito é quase certamente similar àquele conseguido através da estimulação de um músculo espástico. Técnicas de Aplicação da NMES na Espasticidade: Programas para Antagonista ao Músculo Espástico e para Próprio Músculo Espástico Para a efetividade dos programas com é necessário que a espasticidade que interfere na função esteja limitada apenas a um ou dois grupos musculares. A estimulação de músculos específicos não parece diminuir efetivamente os reflexos hiperativos em outras áreas do corpo. Dado que a duração da inibição neurogênica é relativamente curta normalmente de alguns minutos após a sessão de tratamento a NMES deve ser aplicada imediatamente antes de outras formas de terapia. Desse modo, caso paciente apresente uma extensão excessiva do joelho durante a fase de balanceio da marcha, a estimulação dos isquiotibiais ou do quadríceps deve ser feita imediatamente antes ou durante treino de marcha. uso de um programa de estimulação para reduzir a espasticidade também 20/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. permitirá que o terapeuta avalie quanto paciente depende da espasticidade para manter sua estabilidade nas atividades em pé. Em alguns casos, reduzir a espasticidade pode piorar a função do paciente. efeito neurofisiológico proposto para cada tipo de tratamento é mediado através da inibição sináptica do motoneurônio. Portanto, as freqüências de estimulação podem ser ajustadas de modo relativamente alto, aumentando a quantidade de informação ao SNC. Quando se estimula antagonista ao músculo espástico, a estimulação sensorial pode ser adequada, pois as vias aferentes Ia possuem axônios maiores que os motoneurônios alfa. Caso se deseje estimular o músculo espástico, ou um músculo em espasmo, para se conseguir a ativação do interneurônio inibitório de Renshaw, deve-se ativar motoneurônio alfa. Desse modo, deve-se eliciar pelo menos uma contração muscular mínima. Em qualquer programa, quanto mais forte for a intensidade da estimulação, mais informações aferentes chegarão ao SNC, aumentando potencialmente a inibição dos respectivos interneurônios (Ia inibitórios ou Renshaw). Em ambos os programas, ativa-se os nervos para ativar-se os músculos; portanto, a colocação dos eletrodos sobre os pontos motores aumenta a efetividade do programa. A estimulação é aplicada ciclicamente, com estimulações periódicas seguidas de um período de repouso, ou disparadas com um interruptor, para coincidir com outras atividades dinâmicas. Caso nível da estimulação seja alto suficiente para causar uma contração muscular, deve-se em conta a resposta reflexa hiperativa. Um início abrupto da contração, mesmo que moderadamente forte, pode eliciar um reflexo de estiramento, que provavelmente irá atrapalhar tratamento. Assim, os programas para controle da espasticidade e do espasmo muscular normalmente aumentam a amplitude do estímulo de forma gradativa, variando de dois até 10 segundos, para pacientes com espasticidade grave. Esse ajuste gradual do estimulo resulta num alongamento gradual da articulação, quando a estimulação é usada no antagonista, ou num crescimento gradual da contração estimulada, caso seja necessário ativar músculo espástico ou espasmódico. Na presença de um reflexo de estiramento hiperativo, a estimulação do músculo antagonista durante atividades dinâmicas, tais como a marcha, pode não ser possível, pois não se pode adicionar rampas em fases de movimento muito curtas, tais como a de balanceio ou de apoio da marcha. Caso uma hiperreflexia severa esteja presente, pode ser útil uma diminuição gradual da amplitude de estímulo. Pacientes que apresentem espasticidade em ambos os lados de uma articulação podem se beneficiar da estimulação recíproca de cada conjunto de motores primários, com uma transição gradual entre a ativação dos flexores e dos extensores. Em geral, um controle ótimo da espasticidade pode ser conseguido com 20 a 40 minutos de estimulação, que produz um pós-efeito de redução da espasticidade de 15 a 60 minutos. Os programas para controle da espasticidade são ótimos quando seguidos imediatamente por outras formas de terapia (facilitação, ganho de força, treino funcional, etc): portanto, o paciente deve ser posicionado de forma a facilitar essas atividades enquanto recebe a NMES. Esse posicionamento é particularmente importante em pacientes com disfunção do SNC, pois a mudança de decúbito de supino para sentado ou em pé pode causar um drive excessivo para os sistemas motores vestibulares e reticulares, que, por sua vez, pode causar níveis muito altos de excitabilidade dos motoneurônios medulares. Assim, no caso de um paciente recebendo NMES para diminuir a extensão excessiva do joelho durante a fase de balanceio da marcha, programa de estimulação deve ser aplicado com 0 paciente na postura ortostática ou semi-ortostática. Isso pode ser conseguido através de apoio na postura em pé em um mesa ortotstática. Raciocínio Fisiológico/Clínico para NMES em Hiperreflexia Generalizada Desde o início da década de 70 os neurofisiologistas procuram um meio de silenciar os múltiplos pools motoneuronais através do uso de em níveis sensoriais. Dimitrijevic e Nathan relataram uma pesquisa que indicava que a estimulação sensorial de freqüência e amplitude relativamente baixas poderia levar a uma resposta de acomodação generalizada, que poderia se espalhar de modo a incluir grande parte da medula espinhal 21/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. funcionalmente isolada em pacientes com lesão completa de medula. 63,64 Esse método para supressão total da atividade interneuronal, apesar de claramente demonstrado em laboratório, mostrou-se mais complexo na prática clínica. Atualmente, a acomodação sensorial é um programa de tratamento clínico extremamente tênue, com documentação insuficiente para determinar quais características da NMES são mais importantes para garantir efeito terapêutico. As poucas áreas de consenso parecem ser: a natureza repetitiva e consistente do estímulo; e os programas relativamente longos necessários para que se obtenha uma redução observável do tônus muscular. 63-65 estimulação sensorial, feita em níveis imediatamente abaixo das respostas motoras, também parece ser uma característica importante para um programa efetivo. maioria dos autores concorda que a acomodação de um determinado reflexo (por exemplo, reflexo flexor) ocorre na rede interneural em nível espinhal; uma supressão mais generalizada pode necessitar de uma potencialização em níveis supraespinhais. Os programas descritos por Dimitrijevic e e por Walker⁶⁵ também podem necessitar de múltiplos sítios de estimulação. Uma nova forma de estimulação proposta recentemente para controle da hiperreflexia generalizada inclui a estimulação de pontos de acupuntura 60,61 ou, provavelmente, uma estimulação intensa em qualquer área corporal pequena. 62 Dois relatos recentes, provenientes da China, identificaram que uma estimulação de alta freqüência (100 pps), feita em pontos de acupuntura bilaterais que pareciam ser de natureza inespecífica, resultou na redução da espasticidade. 60,61 No entanto, critério de medida da espasticidade não ficou claro. De modo similar, um outro grupo de pesquisadores usando probes retais para estudos sobre fertilidade identificou relatos de pacientes sobre uma diminuição na freqüência dos espasmos. 62 Em uma avaliação mais formal, foram encontradas evidências objetivas de redução nos reflexos de estiramento após a estimulação retal, que era generalizada até os membros inferiores, e que durava em média oito horas⁶². Cada um desses trabalhos encontrou efeitos em curto prazo após um único tratamento, e efeitos mais prolongados após tratamentos diários por até três meses. Um dos trabalhos observou que a estimulação deveria ser feita de modo permanente para que os efeitos em longo prazo se Outro autor especulou que o mecanismo de redução da espasticidade esteja ligado à liberação de meta- encefalinas associada à estimulação intensa.⁶⁰ Ambas as técnicas que relataram efeitos generalizados na redução da espasticidade (isto é, acomodação sensorial e estimulação intensa de um ponto) necessitam de mais experimentos clínicos para definir as características mais adequadas de estimulação antes de disseminar seu uso clínico. No entanto, quando todas as outras formas de controle da espasticidade falharem, pode valer a pena utilizar essas técnicas para tentar melhorar a atividade funcional e/ou conforto dos pacientes. Avaliação dos Resultados, Benefícios e Eficácia Como já foi dito anteriormente, resultado do controle da espasticidade se traduz por um aprimoramento da função, verificado através da melhora do controle voluntário ou do aumento da mobilidade articular. Quando programa de é feito durante período de recuperação de uma lesão no SNC, a estimulação é usada para desmascarar o pouco controle voluntário ou para permitir que paciente aprenda uma tarefa funcional sem o estorvo dos reflexos hiperativos. Normalmente, quando paciente ganha um maior controle voluntário, a espasticidade se torna um problema menor e pode, às vezes, ser útil para manter uma determinada atividade funcional (por exemplo, tônus do quadríceps fornecendo um ponto de apoio durante pivôs de transferência). paciente que apresenta atividade reflexa excessiva após a recuperação do SNC ainda pode utilizar a NMES para controlar uma espasticidade focal mas, provavelmente, será mais bem tratado com uma técnica de controle permanente, como injeções de Botox ou fenol. paciente com aumento generalizado do tônus muscular provavelmente será tratado de modo mais adequado com intervenções medicamentosas sistêmicas ou locais. Os programas de 22/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. estimulação elétrica neuromuscular para a diminuição da espasticidade se encaixam perfeitamente às mudanças dinâmicas que ocorrem durante a recuperação da disfunção no SNC, porém são menos adequados para aplicações prolongadas. Por outro lado, a fornece ao fisioterapeuta uma ferramenta para avaliar controle motor voluntário latente do paciente, a dependência da espasticidade para efetuar atividades funcionais, ou a interação entre os efeitos benéficos e prejudiciais da espasticidade. Qualquer mudança que porventura venha a ocorrer após uma intervenção com será rapidamente perdida, independente de ter-se aumentado ou diminuído tônus ou a função, dado que os efeitos dos programas de estimulação são sempre de curta duração. PERDA PERMANENTE DO CONTROLE MOTOR VOLUNTÁRIO: ESTIMULAÇÃO OU ÓRTESE ELÉTRICA FUNCIONAL Problema Nas perdas permanentes do controle motor voluntário, decorrentes de lesões severas no SNC, uso da NMES, agora, na verdade FES, como substituto para órteses convencionais, fornece ao terapeuta e ao paciente uma flexibilidade antes impossível. Esse aumento na flexibilidade pode ser crítico durante as sessões de treino funcional, quando a recuperação motora ainda está em curso. A inclusão de órteses dinâmicas como um meio permanente de se aprimorar a função é empolgante porém, difícil de se fazer na prática. Alguns dos problemas encontrados estão relacionados à complexidade de tarefas aparentemente simples, tais como ficar em pé e andar. Mesmo quando a função da estimulação é relativamente simples, como reduzir uma subluxação de ombro, o controle em longo prazo com a de superfície, parece estar longe do ideal. Os problemas práticos encontrados na aplicação de qualquer tipo de em longo prazo incluem: a variação no posicionamento dos eletrodos; irritação da pele, devido à estimulação externa repetitiva e aos sistemas de fixação; e, o incômodo da preparação dos eletrodos. Em vista disso, os sistemas de substituição ortótica permanente deveriam ser idealmente feitos através de sistemas implantados de estimulação, com uma aparelhagem externa mínima e que permitisse que paciente ligasse e desligasse sistema facilmente. Isso tornaria o uso permanente da mais parecido com um marca-passo. Uma dessas aplicações está disponível, e foi projetada para melhorar a função manual de pacientes tetraplégicos. Outras aplicações potenciais continuam a progredir em direção aos sistemas totalmente implantados necessários para controle domiciliar em longo prazo de uma incapacidade, com o intuito de diminuir a deficiência do indivíduo. Foram desenvolvidas várias órteses dinâmicas, porém ainda não se avançou muito além da estimulação de superfície. Nas extremidades superiores, elas incluem a estimulação para a extensão dos dedos para aprimorar a função da mão de um paciente com hemiparesia, e a estimulação em longo prazo para subluxação do ombro. A estimulação ortótica dos músculos da extremidade inferior para permitir a posição em pé para os pacientes com paraplegia completa, assim como alguma atividade de marcha que possa ser usada para locomoção em curtas distâncias, também tem sido intensamente investigada. Finalmente, o uso de exercícios estimulados eletricamente para aprimorar a função cardiovascular é uma área que pode ser inserida no campo das substituições ortóticas. Cada uma dessas aplicações será discutida em separado. Avaliação do Paciente para Programas de FES Pa a indicação do uso da FES, paciente deve apresentar um déficit funcional que contribua para uma significativa deficiência. A condição do déficit que levou à deficiência deve estar estabilizada, de tal modo que nem um aumento nem uma diminuição da função sejam esperados sem a A aplicação da FES é quase que exclusivamente indicada para paciente com envolvimento neurológico, pois a estimulação elétrica ativará os músculos esqueléticos normais que não respondem ao comando voluntário. Na presença de instabilidade óssea ou articular, a estimulação periférica de músculos, quando possível, ainda carece de informações. Na presença de lesões nervosas periféricas, os 23/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. programas com FES não são possíveis, pois a estimulação muscular direta exige aumentos de 10 a 100 vezes na duração da fase do estímulo, que pode ser lesivo à integridade da pele quando usado pro longo tempo. Quando os pacientes com envolvimento neurológico ainda estão apresentando um aumento no controle motor, as órteses dinâmicas podem ser utilizadas. Entretanto, a estimulação externa deve ser retirada quando uma ativação voluntária adequada for conseguida. Esse uso da NMES entra na categoria da facilitação neuromuscular, que já foi discutida. A progressão de um programa de facilitação para um de substituição ortótica permanente é uma alternativa para aqueles pacientes que não apresentaram recuperação total do controle motor voluntário. No entanto, apenas a órtese para melhorar a função da mão em pacientes com quadriplegia é um sistema totalmente integrado para ser usado de modo independente em casa. As outras aplicações de FES devem ser avaliadas quanto à sua adequação para uso domiciliar, devido aos problemas que a estimulação de superfície em longo prazo pode apresentar. Esta parte do texto, referente às aplicações da FES, pede outro tipo de organização, devido à natureza específica de sua aplicação, assim como aos problemas que ainda estão por serem solucionados. Em cada área onde é possível aplicar a FES incluiremos: uma explicação do problema; uma discussão da avaliação e da seleção do paciente; a aplicação específica da FES como é feita atualmente; e, finalmente, uma descrição da avaliação dos resultados e dos benefícios. leitor deve referir-se à literatura mais atual para saber sobre os avanços clínicos e de aparelhagem que possam ter ocorrido após a publicação desse texto. As referências no final desse texto podem ser utilizadas como ponto de partida para a investigação independente do leitor, pois fornecem nome dos autores que vem trabalhando na área. Órtese FES para Melhorar Função da Mão em Tetraplegias Só um sistema de estimulação totalmente implantado foi aprovado para uso geral nos Estados Unidos. objetivo do sistema é aprimorar a função da mão em indivíduos portadores de quadriplegia, e foi planejado para aqueles pacientes com função normal ao nível de C5 e perda funcional ao nível de C6.⁸³ Esses pacientes normalmente possuem o comando ativo da extensão do punho, porém não têm controle voluntário da flexão ou extensão dos dedos. Antes de se considerar uma transferência de tendões, artrodese articular ou a implantação dos eletrodos, é necessária uma avaliação completa do estado de inervação de todos os músculos do antebraço. A transferência de tendões de músculos sobre os quais paciente tem controle, assim como, de alguns que possam ser controlados pelo estimulador, normalmente é feita no momento da implantação dos eletrodos e do estimulador. Nesse momento, algumas articulações principalmente a metacarpofalangeana do polegar podem ser artrodesadas para aumentar a estabilidade da preensão estimulada. São utilizados de seis a oito músculos, abaixo do nível da lesão medular, porém com inervação periférica intacta, para a implantação dos eletrodos no epimísio. receptor implantado é um elemento passivo que permite que os sinais de estimulação sejam transmitidos através de uma antena colocada na pele, sobre o receptor. equipamento de estimulação e a energia necessária para seu funcionamento são externos e mantidos próximos ao paciente, normalmente em uma mochila presa na cadeira de rodas. No dia-a-dia, é necessário que o paciente vista a antena de estimulação e o controle externo do sistema, presos ao externo e aos ombros, que também contém interruptor 83,84 Para um aumento da função manual em pacientes com quadriplegia, a estimulação deve produzir tanto a extensão dos dedos, para a abertura da mão e liberação de objetos, quanto a flexão dos dedos, para a preensão. Esse sistema permite a abertura dos dedos e duas formas de fechamento: a preensão em chave (polegar ao lado do dedo indicador) para controle de objetos pequenos, tais como uma caneta ou um garfo, e a preensão palmar (ativação do flexor longo dos dedos), para segurar objetos 24/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. maiores como uma xícara ou um telefone. A estimulação é controlada através de movimentos do ombro, normalmente feitos pela extremidade contra-lateral. Esse sistema, em desenvolvimento desde meados da década de 70, tem-se mostrado capaz de melhorar significativamente as atividades funcionais dessa população específica de lesados Essa melhora tem sido quantificada através de várias avaliações de manipulação controladas pelo tempo, assim como através de registros (diários) pessoais mantidos pelos usuários, detalhando suas rotinas diárias. sucesso é identificado como uma redução do tempo necessário para realizar tarefas de manipulação, o aumento do uso de equipamentos sem necessidade de adaptação (por exemplo, telefones e garfos), e uso consistente do instrumental durante atividades diárias de rotina. A maioria, porém não todos os usuários, identificaram a órtese dinâmica como sendo a responsável por um aumento significativo na independência em atividades que exigem destreza manual e manipulação de objetos. Muitos desses indivíduos utilizaram órteses de punho mais convencionais, e a maioria preferiu a facilidade dos trabalhos manuais proporcionada pela FES. Alguns pacientes utilizaram a FES como um auxílio as órteses mais convencionais, ou associadas a elas. sucesso das órteses com FES depende do estado de inervação dos músculos do antebraço. Essa avaliação deve ser feita de forma completa e cuidadosa, antes de se proceder a intervenção cirúrgica necessária para a implantação da Outras Órteses FES para Aprimoramento da Função da Mão Ainda estão sendo desenvolvidos e avaliados outros sistemas ortóticos, com base nos mesmos conceitos, projetados para aprimorar a função da mão em outras populações de pacientes, tais como as compostas por indivíduos portadores de hemiparesia decorrente de AVC, lesões cerebrais traumáticas, ou pacientes com paralisia cerebral. As necessidades individuais de cada paciente devem ser levadas em conta quando se planeja uso da FES. Uma órtese programada para aumentar a extensão dos dedos em um paciente hemiparético já está disponível no mercado.⁸⁶ Muitos pacientes, após um AVC, apresentam um padrão de preensão com flexão dos dedos que pode ser controlado voluntariamente, e esse mesmo padrão é comumente visto em lesões cerebrais traumáticas e nas paralisias cerebrais. No entanto, esse padrão de preensão não é funcional, pois os indivíduos não podem estender voluntariamente os dedos de forma apropriada para apanhar e soltar um objeto. Um estimulador disparado pelo movimento, acoplado a uma órtese vestida no antebraço do paciente com hemiparesia, pode utilizar uma extensão voluntária mínima do punho para disparar uma estimulação para a extensão dos Os eletrodos colocados na órtese formam um sistema único contendo o sensor, estimulador e aplicador, enquanto fornece uma sustentação adicional ao antebraço para minimizar desvio ulnar e a flexão excessiva do punho.⁸⁶ Os critérios de seleção para uso dessas órteses incluem indivíduos que possam iniciar o movimento voluntário de extensão do punho para disparar a estimulação que, por sua vez, excitará os músculos extensores dos dedos. Durante o ciclo de estimulação, o paciente pode posicionar a mão para apanhar objeto, que pode ser conseguido assim que o ciclo se completa. Para que paciente realmente se beneficie da órtese FES, é necessário haver algum grau de estabilidade e controle proximais voluntários. Esse controle inclui a estabilidade do ombro e da escápula, que deve, se possível, ser acompanhada da extensão voluntária do cotovelo. Quando testado em condições clínicas, esse tipo de sistema mostrou-se muito efetiva no aumento do uso da extremidade superior para pacientes que haviam sofrido AVC ou traumatismos crânio-encefálicos (TCE). 86,87 Apesar de animador, uso clínico não significa necessariamente uso domiciliar independente, principalmente porque esses pacientes normalmente apresentam algum tipo de perda sensorial ou de atenção. As exigências de resultados funcionais desse sistema também são menos rigorosas, uma vez que o paciente hemiplégico ainda tem uma das extremidades superiores funcional. Portanto, objetivo dessa órtese é fornecer ao paciente um auxílio funcional à 25/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. extremidade afetada, e não criar preensão e liberação totalmente funcionais e independentes. As limitações da estimulação de superfície, nesse tipo de aplicação no antebraço, têm sido mínimas, possivelmente por causa das expectativas reduzidas e do bom projeto das órteses. São necessárias mais avaliações para uso dessa órtese em ambientes menos confinados que as clínicas, para que se possa validar completamente esse tipo de aplicação da FES. Órteses elétricas para reduzir subluxação do ombro em pacientes neurológicos uso da estimulação neuromuscular para reduzir e evitar a subluxação crônica do ombro foi discutido anteriormente nesse texto. Os pacientes que não recebem uma proteção da cápsula do ombro durante a fase flácida de recuperação do SNC podem apresentar uma subluxação do ombro que, apesar de responder à estimulação, não é suficiente para mantê-la quando a estimulação é interrompida. Esse tipo de paciente pode ser candidato à estimulação do ombro em longo prazo, apesar das controvérsias a respeito de quem deveria ser tratado da subluxação crônica e qual intervenção é menos importuna. Sob quais condições a subluxação do ombro deve ser considerada para uma intervenção de reabilitação? Normalmente, paciente que apresenta subluxação crônica da articulação do ombro apresenta também um controle motor distal muito pobre, ou inexistente. Portanto, a extremidade superior é relativamente incapaz de auxiliar a função de muitos pacientes com subluxação Nessas circunstâncias, a razão mais comum para se tentar uma intervenção de reabilitação é a presença de dor no ombro. Essa dor normalmente é aliviada reduzindo-se a subluxação e mantendo essa redução, isto é, quando paciente se deita em decúbito supino e não há força de tração sobre a cápsula articular. As tipóias e suportes normalmente não evitam completamente a posição pendente do ombro e, portanto, não aliviam a dor de modo Um outro perfil de paciente que necessita de controle da subluxação crônica do ombro é indivíduo que pode ter alguma função distal na extremidade superior, porém sem estabilidade funcional do ombro que permita uso dessa função. Esse padrão normalmente aparece em pacientes que sofreram TCE ou, às vezes, em crianças com paralisia cerebral. controle da subluxação do ombro normalmente é feito através de uma cirurgia ortopédica, com redução do comprimento da cápsula articular interna, através de grampos ou de outras técnicas de Apesar de pouco invasiva, essa técnica cirúrgica pode ou não reduzir a dor do paciente e normalmente leva a uma diminuição da ADM do ombro, embora não muito significativa em termos funcionais. Uma vez que a atividade voluntária é mínima, a diminuição da função da extremidade normalmente não é um problema a ser considerado. Como já dissemos anteriormente, um controle em longo prazo da subluxação crônica do ombro através da NMES não é muito eficaz, principalmente por causa das dificuldades associadas à estimulação de superfície. A utilização de programas de estimulação implantados, que necessitam de ajustes mínimos, é uma possibilidade alternativa. No entanto, vários obstáculos impediram desenvolvimento de sistemas desse tipo. A relação entre a dor no ombro e a subluxação ainda não foi claramente estabelecida. 54,88 Isso pode estar relacionado à falta de informação sensorial proveniente do ombro em alguns pacientes com subluxações graves, enquanto que alguns pacientes com sensações normais podem experimentar dor com um grau muito menor de frouxidão capsular. Os fatores que predispõem a subluxação, tais como a configuração anatômica da articulação ou algum trauma anterior, 90,92 podem confundir ainda mais a relação entre subluxação e dor. Sem que se estabeleça de modo claro a relação entre dor e subluxação, existem poucas razões para tentar restaurar a articulação glenoumeral, caso a extremidade superior seja marginalmente funcional. Um fator secundário que torna a órtese FES menos interessante para a subluxação do ombro é que as técnicas cirúrgicas ortopédicas usadas atualmente são relativamente rápidas e pouco invasivas, e parecem ser adequadas para a pouca funcionalidade normalmente apresentada pelos pacientes.⁸ Parece improvável que a 26/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. órtese FES para controle da subluxação crônica seja utilizada num futuro próximo. Ao invés disso, o que se observa é a intenção de controlar precocemente a subluxação, uma vez que a prevenção é a melhor forma de se evitar complicações futuras. Órteses FES para ortostatismo e marcha de lesados medulares No início dos anos 80 surgiu um grande interesse na aplicação da FES para manter a postura em pé e para assistir a marcha de indivíduos com lesão medular Embora a marcha pareça ser uma tarefa bastante estereotipada, controlar os vários músculos da extremidade inferior necessários para que a marcha se realize, mostrou-se uma grande pedra no caminho, tanto no sentido literal quanto no figurado.⁹⁴ Há um sistema de estimulação de quatro canais aprovado pelo governo dos Estados Unidos para a manutenção da postura em pé e para produzir uma marcha porém as expectativas geradas sobre a possibilidade de uma marcha efetivamente assistida pela FES são impossíveis de serem atendidas nesse momento. As expectativas acerca da marcha assistida pela FES para indivíduos com alguma capacidade de marcha independente parecem ser mais plausíveis em um futuro próximo, embora um conjunto de problemas ainda persista. Os problemas associados à marcha assistida pela FES incluem os seguintes: A necessidade de controlar de dois a seis grupos musculares em cada extremidade, com a concomitante provação de implantação cirúrgica dos eletrodos A presença de espasticidade na maioria dos candidatos à marcha, com suas variações durante dia e de um dia para outro 96 Problemas relativos ao controle das seqüências e dos sensores para garantir que as trajetórias articulares estimuladas sejam conseguidas em cada ciclo do passo 96-99 Níveis adequados de treino para os músculos estimulados, de tal modo que a fadiga não seja um fator limitador para uso da órtese 100-102 Desenvolvimento de seqüências eficientes de estimulação que permitam que os usuários andem com velocidade e consumo de energia próximos do normal 103-105 Flexibilidade no sistema, que permita a deambulação em várias superfícies, subida e descida de escadas e rampas, com input cognitivo mínimo do usuário 96 Segurança do usuário em caso de falha do sistema Alguns desses fatores estão interrelacionados, tais como a necessidade de controle de seqüências e sensores que garantam a trajetória esperada da articulação, mesmo na presença de espasticidade variável e possível fadiga muscular. Outros fatores colocam significativos obstáculos individuais a serem superados, tais como implantar eletrodos em 4 ou 12 músculos ou grupos musculares. Nos Estados Unidos, melhor recurso para garantir a mobilidade de pacientes lesados medulares é a cadeira de rodas. Através desse meio de locomoção, os indivíduos podem percorrer longas distâncias em velocidades normais, com um mínimo gasto extra de energia. Nesse momento, a órtese FES, mesmo quando combinada com órteses tradicionais, não se compara a essas características da cadeira de rodas, características necessárias para as atividades da vida diária de um indivíduo ativo. Embora cada um dos empecilhos ao uso da FES, citados acima, estejam sendo pesquisados exaustivamente, é pouco provável que um sistema prático de marcha usando FES seja desenvolvido num futuro próximo. Uma postura ortostática básica, com as extremidades superiores sustentando grande parte do peso corporal, pode ser conseguida com dois ou quatro canais de estimulação. 106-108 Tipicamente, quadríceps, com ou sem a adição dos músculos extensores do quadril, são estimulados para que se passe da postura sentada para a postura em pé. usuário deve ser capaz de utilizar os membros superiores para controlar 27/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. o corpo e os membros inferiores, e para controlar ato de levantar. A estimulação normalmente é disparada manualmente e, caso a postura seja mantida por mais do que alguns minutos, alguma forma de padrão de rotação deve ser estabelecido para evitar a fadiga neuromuscular. Esse nível de função fica limitado claramente às aplicações específicas, e somente para alguns pacientes. Pode-se conseguir uma marcha primitiva com uma estimulação disparada no músculo quadríceps de um membro e simultaneamente estimulando-se nervo fibular contralateral. 95,108 A estimulação do fibular geralmente elicia um reflexo flexor (de retirada), que resulta em dorsiflexão e flexão do quadril. Na ausência de espasticidade do quadríceps, joelho fletirá passivamente com a ativação reflexa dos flexores do quadril. Isso fornece ao usuário a capacidade de posicionar membro fletido para frente quando se dispara padrão inverso, isto é, a estimulação do quadríceps do membro anteriormente fletido e do nervo fibular do membro que estava em fase de apoio. As unidades disponíveis comercialmente adicionam rampas aos padrões de estimulação para tornar as respostas à estimulação menos abruptas. Um outro dispositivo de segurança adicional provoca a ativação bilateral do quadríceps a qualquer momento que a seqüência da estimulação falhe. Essa forma de marcha é útil para alguns pacientes seletivos: ela serve apenas para curtas distâncias, por causa da pouca velocidade, e do uso significativo dos membros superiores e, em conseqüência, do alto custo energético. Essa forma de marcha não pode se considerada realmente funcional, exceto em condições muito limitadas. 95,108 A dificuldade adicional de colocação de eletrodos de superfície reduz ainda mais a aplicação universal desses tipos de órteses. Exercícios com FES nas paralisias Os programas de exercício com FES foram desenvolvidos e avaliados principalmente em indivíduos com lesão medular completa. início desses programas de exercícios foi sugerido pelo aumento do uso da para manutenção da postura em pé e para a marcha. Apesar da marcha assistida pela FES ter encontrado vários obstáculos, a aplicação da NMES em músculos com atrofia por desuso prolongado, tornou-se uma área de investigação em si mesma. Existem dois objetivos fisiológicos principais para exercício estimulado pela com pelo menos três resultados mensuráveis. Uma das principais razões é que, em presença de atrofia por desuso e paralisia completa, é necessário preparar os músculos específicos para uma aplicação funcional da estimulação. Por exemplo, antes que os músculos do antebraço consigam realizar uma preensão confiável, isto é, uma preensão que possa ser mantida de modo a permitir que usuário segure uma caneta enquanto escreve uma carta, é necessário que se institua um programa de exercícios sistemáticos. 109 As avaliações dos resultados normalmente utilizadas para a estimulação com esse propósito são tanto um aumento na força (produção de força com estimulação supramáxima), na resistência (capacidade de manter a contração durante um determinado intervalo de tempo), ou ambas. Quando os exercícios são feitos na extremidade inferior, com músculos maiores sendo ativados através da estimulação, aumento na capacidade aeróbica é incluído como uma terceira variável. Os programas de exercícios eletricamente estimulados, projetados para aumentar a força e a resistência muscular, normalmente são bem sucedidos, mesmo naqueles indivíduos que passaram por longos períodos de atrofia por desuso. 100-102, 109,110 Normalmente, quanto maior for período de desuso, mais longo ou agressivo deve ser o programa de exercícios para que se consiga um aumento significativo na força ou na resistência. Alguns autores conseguiram aumentos de força na extremidade inferior suficientes para permitir que indivíduos com atrofia por desuso por períodos de até 14 anos ficassem em pé por meio da NMES. 108 Os períodos de treino podem durar seis meses ou mais, porém a maioria dos indivíduos com inervação completa conseguem um aumento significativo na força muscular após a NMES. Essas alterações na força resultaram de um aumento no diâmetro das fibras e foram acompanhadas por um aumento na circulação da extremidade estimulada. 110 As alterações na resistência 28/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. muscular são um pouco menos previsíveis, porém com certeza ocorrem na maioria dos sujeitos exercitados. As melhores características da estimulação e do exercício para se conseguir um aumento da força e da resistência ainda não foram definidas. 100-102 A maioria dos programas de exercícios começam com contrações isotônicas estimuladas, normalmente contra a gravidade. Conforme aumento da força permite uma ADM mais completa contra a gravidade, aplica-se uma resistência, tanto isotônica quanto com sistemas mais sofisticados, controlados por computador. Devido ao potencial de lesão de várias partes do sistema musculoesquelético, a resistência a uma contração estimulada deve ser aplicada de modo isotônico. Os indivíduos que participam de um programa de exercícios com a NMES não conseguirão um controle voluntário dos músculos estimulados e deve-se fornecer algum meio de salvaguardar paciente da presença de espasmos musculares, uma vez que os reflexos espinhais normalmente estão liberados. A maioria dos programas para ganho de força tem regime diário, duas sessões de exercícios ao dia. Normalmente, os músculos são estimulados até a fadiga, definida como a incapacidade de gerar força mesmo frente a amplitudes maiores de Quando uma sessão de 15 a 30 minutos pode ser feita sem a observação de fadiga significativa, inicia- se treino de resistência, aumentando-se progressivamente a carga e mantendo-se período de tratamento especificado. treino da força muscular e da resistência, por estarem associadas com demandas funcionais específicas, deve ser transferido para essas atividades funcionais quando uma contração estimulada suficiente assim permitir. treino de força muscular, como um exercício puro para aumentar a geração de tensão de um músculo, ainda não foi explorado de modo a determinar o limite máximo de aumento da força através da Esse treino ocorre principalmente por causa do risco de se utilizar resistências altas enquanto se mantém a integridade do sistema musculoesquelético. No entanto, deve-se observar que a qualidade das contrações conseguidas por muitos pacientes pode ser adequada para a função, mas são significativamente menores do que o torque gerado por indivíduos com controle motor normal. 100-102,108-110 Os níveis de contração estimulada necessários para serem funcionais variam entre 3+ a 4, na escala de teste muscular manual padrão. Durante treino de força dos músculos da extremidade inferior, tornou-se claro que a tem potencial para aumentar a eficiência cardiovascular, assim como a potência muscular. Uma vez que os sujeitos que participam dos programas de exercício com a NMES potencialmente apresentam respostas comprometidas às exigências do exercício, foram avaliadas numerosas variáveis de condicionamento geral durante uma variedade de técnicas de exercício com a NMES. 111-120 consenso da maioria dos estudos indica que a estimulação dos grandes músculos da extremidade inferior pode produzir alterações significativas no condicionamento cardiovascular. Essas alterações podem usualmente ser intensificadas com exercícios voluntários dos membros superiores concomitante à estimulação. 115 Muitos têm especulado que as mudanças no condicionamento cardiovascular, observadas durante a NMES, caso sejam mantidas, poderiam levar a um estilo de vida mais saudável e tornar os indivíduos mais independentes na vida diária 118- 121 Nesse tipo de treinamento com a NMES existe mesmo problema observado nos programas de aumento de força, qual seja: as alterações encontradas, quando são estatisticamente relevantes, são muito pequenas se comparadas às alterações esperadas de um nível similar de treino voluntário. As evidências para a melhora no estilo de vida e para aumento da independência durante uso contínuo do programa de treinamento com a NMES ainda não foram comprovadas. Além dos efeitos gerais sobre condicionamento, foram propostos vários benefícios potenciais dos programas mantidos com NMES, incluindo: aumentos na densidade de mineralização óssea diminuição da incidência de úlceras de pressão; cura mais rápida quando uma úlcera se desenvolve; e melhoras urodinâmicas. Até momento, entretanto, esses benefícios, embora cabíveis do ponto de vista fisiológico, não se materializaram nos experimentos clínicos. Apesar de muito se ter falado 29/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. sobre o aumento da auto-estima, relatado por alguns pacientes após um aumento da massa muscular decorrente do programa com a NMES, pelo menos um estudo relatou a ocorrência de depressão em pacientes que iniciaram os programas de estimulação com expectativas não realistas. 124 Essa depressão torna-se uma preocupação especialmente importante quando os programas de EE são incorporados logo no início da reabilitação de pacientes lesados medulares. Por enquanto, existem poucas evidências que sustentem os benefícios do uso de exercícios gerais com a NMES em indivíduos que não apresentam controle voluntário dos músculos estimulados. Os benefícios potenciais em longo prazo ainda são especulativos, e mesmo que algum benefício possa ser verificado no futuro, estes parecem pertencer à categoria do controle profilático em saúde (cuidado paliativo). Devido à tecnologia relativamente cara que envolve os programas de condicionamento com a NMES, tempo e dinheiro necessários para manter os exercícios regulares, e à necessidade de monitorar seus progressos, tudo indica que esse uso da NMES permanecerá bastante restrito. A menos que sejam feitas mudanças radicais no modo como os cuidados à saúde são financiados, os altos custos e a pouca documentação a respeito de seus benefícios, tendem a manter os programas de NMES sujeitos aos critérios de cada um dos indivíduos. Do mesmo modo que uma pessoa saudável pode escolher se inscrever numa academia para manter seu condicionamento físico, indivíduo deficiente que busca os benefícios potenciais da NMES é quase sempre obrigado a pagar por esse tipo de serviço. RESUMO A estimulação elétrica vem sendo usada para atender uma grande variedade de objetivos de tratamento, com ampla margem de sucesso. No entanto, a EE é uma dentre várias ferramentas que fisioterapeuta possui para solucionar problemas que porventura impeçam a função de um indivíduo. Embora a NMES seja usada para reduzir contraturas articulares, controlar os efeitos da espasticidade, reeducar controle motor voluntário e também como uma órtese dinâmica, ela não é a única técnica que pode atender esses tipos de necessidades do paciente. terapeuta e paciente devem sempre discutir e acordarem os objetivos do tratamento, antes que a NMES seja aplicada para ajudar a atingir objetivos específicos. A pode ser usada como uma extensão das horas de terapia, ou como um meio de se atingir um objetivo mais rapidamente. As orientações gerais fornecidas aqui devem ser encaixar no contexto de um programa mais global de tratamento do paciente, sempre visando atingir a função ótima. Descobriu-se que a NMES é uma ferramenta eficaz nos programas de tratamento que objetivam diminuir as contraturas de tecidos moles. Os programas de tratamento com a NMES incorporam tanto aspectos das técnicas de alongamento prolongado e suave, quanto das técnicas de alongamento breve e intenso, enquanto permite uso eficiente do tempo do terapeuta. Também se descobriu que a NMES mantém a ADM na presença de espasticidade e, em certos casos, pode ser mais eficiente que as técnicas tradicionais passivas. A estimulação para melhorar controle motor, chamada de técnica de facilitação ou programa de reeducação muscular, fornece uma quantidade tremenda de informações sensoriais para o SNC, através de uma variedade de modalidades sensitivas e de vias aferentes, tanto para processamento automático quanto consciente. Assim, a NMES é uma ferramenta extremamente poderosa nos programas projetados para melhorar o controle motor voluntário. Além disso, a NMES pode ser incorporada à quase todas as técnicas de facilitação neuromusculares tradicionais para melhorar ainda mais controle motor do paciente. A inserção da NMES em programas de controle da espasticidade é o menos compreendido entre todos. Nenhum padrão de ajuste das características da estimulação garantirá sucesso com todos os pacientes, por causa da falta de um raciocínio neurofisiológico claro. No entanto, a estimulação do músculo espástico ou de seu antagonista resultará na diminuição da espasticidade, que interfere na função de muitos 30/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. pacientes. Entretanto, a só será uma ferramenta eficiente quando incorporada imediatamente aos outros tratamentos; a NMES não é, de forma alguma, um meio de controle da espasticidade por longos períodos de tempo. Também foram discutidas outras opções de tratamento mais especulativas, usadas mais apropriadamente quando um indivíduo apresenta um aumento geral do tônus muscular. Finalmente, uso da na forma de FES inclui as substituições ortóticas um tipo de estimulação elétrica realmente funcional. Esse uso da continua sendo uma área de pesquisa extremamente ativa, mas está começando a causar impacto na vida de uma população seleta de pacientes, e, desse, modo, necessitará de controle habilidoso por parte dos clínicos. advento dos sistemas de estimulação totalmente implantados torna a FES uma órtese de uso prolongado viável, e os profissionais da reabilitação serão chamados para fazer tanto para fortalecimento muscular pré-implante, quanto treino funcional pós-implante. Na medida em que os sistemas totalmente implantados se expandem e incluem outras aplicações além das atuais órteses de membros superiores, mais e mais profissionais estarão envolvidos com a solução de problemas a curto e longo prazo, utilizando a estimulação elétrica para diminuir as incapacidades funcionais e deficiências. ESTUDO DE CASO HEMIPARESIA PÖS AVC Dr. RS sofreu um acidente vascular cerebral (AVC) direito severo, sete semanas antes de iniciar um programa de reabilitação, que resultou em uma densa hemiparesia das extremidades superior e inferior esquerdas, mas com negligência mínima. O paciente é muito consciente e articulado. A reabilitação foi retardada por que, no momento em que sofreu o AVC, o Dr. RS estava na África, no Serviço de Estrangeiros do governo dos Estados Unidos. Ele foi transferido para um hospital militar na Alemanha e, posteriormente, transportado via aérea de volta aos EUA. Dr. RS apresenta-se atualmente com equilíbrio em pé deficiente e incapaz de tocar todo o seu pé esquerdo do chão, por causa de uma aparente espasticidade dos músculos flexores do quadril e dos isquiotibiais. Esses dois problemas levaram à necessidade de assistência moderada em todas as atividades de transferência, e tornaram incapaz de deambular. paciente usa uma cadeira de rodas para todas as atividades de locomoção. controle na posição em pé não pode ser conseguido em função da incapacidade do paciente em descarregar peso no MIE. Testes do controle motor do MI em decúbito lateral monstraram movimentos em padrão do quadril e joelho, com atividade mínima do tornozelo. As respostas flexoras são mais fortes que as extensoras. A espasticidade, medida na escala de Ashworth, é 2+ e 3 nos flexores e extensores do membro, com clônus nos flexores plantares. A avaliação da ADM revela 15° de contratura em flexão do quadril e 20° de contratura em flexão plantar, com sentido final de movimento característico de tecido mole. Foi feita uma tentativa de reduzir as contraturas em flexão plantar e do quadril, através do uso de splints noturnos. Após usar os splints por duas noites, o paciente relatou dor, edema e eritema no joelho, impedindo a continuidade de seu uso. splint foi cortado para incluir apenas tornozelo, e paciente iniciou um programa agressivo de estimulação elétrica para aumento da ADM de extensão do joelho, por causa da contratura em flexão. Devido à dificuldade para dormir, programa foi feito durante o dia, enquanto splint para tornozelo continuou a ser usado à noite. paciente também usava uma órtese rígida convencional tornozelo-pé (AFO), durante dia. Durante a primeira semana do programa para ADM com a NMES, paciente participou apenas de uma sessão de 30 minutos de estimulação do quadríceps, na posição em pé, em uma mesa ortostática, com uma ou duas sessões adicionais de 30 minutos de tratamento durante dia. Na posição em pé, Dr. RS era mantido em atividades dos seus membros superiores, incluindo exercícios gerais de posicionamento dos membros e exercícios que 31/3225/03/2026, 10:07 UNIP Universidade Paulista DisciplinaOnline Sistemas de conteúdo online para Alunos. desenvolvessem sua capacidade de sustentação de peso. As duas sessões adicionais eram feitas na hora do almoço e ao final do dia, enquanto paciente estava sentado em sua cadeira de rodas com a perna esquerda elevada por um apoio. A qualidade da contração estimulada era suficiente para estender joelho de 60° de flexão até final da amplitude disponível, com a AFO e sapato colocados (3+/5). O Dr. RS era capaz de orientar o pessoal da enfermagem para a remoção do sistema de estimulação após final da sessão. Após 10 dias de tratamento, Dr. RS apresentava uma diminuição na contratura em flexão do joelho, de tal modo a possibilitar uma extensão neutra. contratura em flexão plantar também foi reduzida a 5°, através do uso do splint e da AFO. Na medida em que se conseguiu uma maior base de apoio, através da redução das contraturas, as demandas na postura em pé foram gradualmente aumentadas, mudando-se da mesa ortostática para as barras paralelas e, eventualmente, para a sustentação em uma bengala de quatro pontos. A transferência dinâmica da descarga de peso, de um lado para outro e antero-posterior, foi instituída logo no início do programa para ADM, evoluindo para atividades de facilitação e treino de marcha, na medida em que as contraturas em flexão plantar e do joelho foram reduzidas. Um interruptor manual, controlado pelo fisioterapeuta, foi utilizado para ativar a estimulação durante atividades mais dinâmicas. Conforme Dr. RS evoluiu das barras paralelas para um andador, foi adicionado um segundo canal de estimulação nos extensores do quadril, para lembrá-lo de manter a postura ereta. A qualidade da estimulação dos extensores do quadril nunca atingiu níveis 3/5, porém a intensa informação sensorial foi suficiente para eliciar a ativação voluntária dos extensores do quadril e das costas para se conseguir a postura de tronco desejada. Conforme Dr. RS conseguiu maior funcionalidade da posição em pé, ele necessitou de menos ajuda para as transferências para a posição em pé e, posteriormente, para uma independência modificada. As atividades de marcha eram limitadas às sessões, porém ele passou a ser capaz de andar 50 pés com seu assistente para ficar em pé, antes de sua alta hospitalar, que ocorreu em três semanas. No momento da alta, a contratura de quadril era de 10°, apesar de não se ter tentado nenhuma terapia específica para a ADM dessa articulação. Tanto joelho quanto tornozelo eram capazes de estender até a posição neutra. controle motor na posição ereta era de moderado a fraco na extensão, e moderado na flexão. paciente persistia com os movimentos padronizados na posição ereta, apesar de ter-se notado alguns movimentos seletivos do quadril e do joelho em posturas menos complexas. Esse caso é dado como exemplo de uma abordagem dinâmica e multifacetária dos diversos problemas apresentados por um paciente. transição de um programa de ADM para uma atividade agressiva de facilitação ocorreu com base nas capacidades do próprio paciente. Para garantir sucesso do programa de amplitude, as duas sessões mais passivas de estimulação foram mantidas até que as amplitudes articulares desejadas fossem alcançadas. Essa mudança de um objetivo para próximo é normal nos bons programas de tratamento, porém faltam, muito freqüentemente, quando se integra a NMES aos programas. Conforme Dr. RS progrediu em sua reabilitação ambulatorial, continuou-se uso da NMES para auxiliar na obtenção da postura ereta. No entanto, durante essa seqüência, os níveis de estimulação foram gradualmente diminuídos, e uma freqüência de ativação progressivamente menor foi usada, conforme paciente conseguia uma marcha mais dinâmica e normal. Apenas um ou dois músculos eram ativados pela NMES, devido às limitações de tempo da maioria dos fisioterapeutas, dentro de um local de tratamento bastante concorrido. Até oito canais de estimulação mostraram-se efetivos para melhorar a marcha hemiparética. No entanto, a realidade clínica obriga que se escolham apenas um ou dois músculos chaves para garantir um tratamento adequado para a obtenção dos objetivos, e para manter a tolerância tanto do paciente quanto do terapeuta. 32/32