Apgs de anemias

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S14P2
Rever o processo de hematopoese
Estudar a anemia megaloblástica e ferropriva
(definição, epidemiologia, etiologia, fatores de
risco, fisiopatologia, manifestações clínicas e
diagnóstico com achados laboratoriais e exames
complementares).
Compreender as formas de prevenção e controle
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Jordana Lemos
Hematopoese
Definição
É o processo de formação e desenvolvimento das
células sanguíneas como hemácias, leucócitos e
plaquetas.
A hematopoese muda de local ao longo da vida:
Na 2° semana de gestação começa no saco vitelino
2°mês de gestação passa a ser no fígado e baço
7° mês de gestação em diante ocorre na medula
óssea, que torna o local principal por toda a vida
Após o nascimento em crianças ocorre principalmente
nos ossos longos como fêmur e tíbia.
Nos adultos é concentrada nos ossos chatos do
esqueleto axial como pélvis, esterno, costelas e
vértebras.
Tipos de Medula Óssea
Medula óssea vermelha:
Ativa
Rica em células-tronco
Responsável pela hematopoese
Medula óssea amarela:
Inativa
Composta principalmente por gordura
Durante a infância, a medula vermelha nos
ossos longos é substituída gradualmente pela
amarela.
Em situações de maior demanda como em
anemia grave, a medula amarela pode voltar a
se transformar em medula vermelha para
aumentar a produção de células sanguíneas.
Hematopoese Medular VS Extramedular
Medular:
Ocorre na medula óssea, sendo o processo fisiológico
normal
Extramedular: 
Ocorre fora da medula (fígado e baço) geralmente em
condições patológicas, quando a medula não suporta a
produção, como em anemias crônicas e mielofibrose.
Células Envolvidas
A hematopoese é hierárquica:
Células-tronco hematopoéticas pluripotentes
Capazes de autorrenovação vitalícia
Dão origem a todas as linhagens sanguíneas
Células progenitoras (unipotenciais)
Também chamadas de Unidades Formadoras de
Colônias (UFC)
Comprometidas com uma linhagem específica
como progenitora de eritrócitos, progenitora de
linfócitos
Autorrenovação limitada.
Células Precursoras
Primeiros estágios identificáveis
morfologicamente como eritroblasto ou
mieloblasto.
Perdem a autorrenovação e apenas se dividem
até amadurecer.
Células Maduras Funcionais:
Eritrócitos, Leucócitos e Plaquetas
Regulação da Hematopoese
A produção é regulada por citocinas e fatores de
crescimento hematopoético (FEC), que funcionam como
“hormônios do sangue”.
Eritropoetina (EPO): estimula a produção de
hemácias
Trombopoetina (TPO): estimula a formação de
plaquetas
GM-CSF (Fator estimulador de colônia de
granulócitos e monócitos): estimula granulócitos e
monócitos.
G-CSF: Proliferação de neutrófilos
M-CSF: Formação de macrófagos
Interleucinas e interferons: participam do
desenvolvimento dos linfócitos.
Esses fatores garantem que a produção de células
sanguíneas seja ajustada às necessidades do
organismo.
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Jordana Lemos
Anemia Megaloblástica
Definição
É um tipo de anemia causada por alteração na síntese
do DNA das células que se formam na medula óssea,
especialmente as células precursoras dos glóbulos
vermelhos (eritroblastos).
Como resultado ocorre crescimento anormal das
células, com:
Núcleo imaturo: com cromatica frouxa e delicada
Citoplasma mais maduro: causa uma assincronia
entre núcleo e citoplasma
Eritroblastos grandes (megaloblastos) e hemácias
aumentadas no sangue (macrocitose).
Nesse contexto, a medula óssea fica hipercelular
(aumento do número total de células hematopoéticas
por estímulo da anemia), tentando compensar a
destruição precoce dessas células defeituosas.
O que leva à eritropoese ineficaz, pois muitas células
morrem ainda dentro da medula antes de
amadurecerem.
Fisiopatologia
A anemia megalobástica é um distúrbio da maturação
celular causada por defeito na síntese do DNA.
RNA e as proteínas continuam sendo produzidos
normalmente
DNA, que precisa ser duplicado antes da divisão
celular, não consegue ser replicado direito.
Isso faz com que o núcleo das células fique imaturo,
enquanto o citoplasma amadurece normalmente
Esse descompasso se chama: dissociação núcleo-
citoplasmática
Na medula isso causa:
Eritroblastos grandes e imaturos: megaloblastos
Neutrófilos hipersegmentados
Diminuição da divisão celular: pancitopenia
(queda de hemácias, leucócitos e plaquetas).
Para o DNA ser produzido corretamente, o corpo
precisa de duas vitaminas fundamentais:
Vitamina B12 (cobalamina)
Ácido fólico (folato)
Atuam juntas na formação da timina, uma das bases do
DNA.
O citoplasma amadurece normalmente, graças à
síntese de proteínas e RNA, mas o núcleo amadurece
lentamente, porque o DNA não é sintetizado de forma
adequada.
Com isso o sangue periférico mostra poucas hemácias
(anemia) e macrocitose (VCM alto), também há
leucopenia e trombocitopenia leves, pois o defeito afeta
todas as linhagens.
O DNA é feito de quatro bases nitrogenadas, que são os
trifosfatos de desoxirribonucleotídeo (dNTPs):
dATP (adenina)
dGTP (guanina)
dTTP (timina)
dCTP (citosina)
Para a célula duplicar o DNA precisa desses quatro
prontos e equilibrados, mas se faltar dTTP, a replicação
fica incompleta ou errada.
O problema central está na conversão de dUMP para
dTMP, ou seja, desoxiueidina monofosfato para
desoxitimidina monofosfato.
Essa reação precisa da coenzima folato 5-metil-
tetraidrofolato (5-MTHF), então se faltar B12 ou B9, essa
conversão não acontece com isso:
DNA não produz timina
A célula fica com dUTP (uridina) em excesso
Uracila (base do RNA) pode ser incorporada no DNA
DNA fica instável e provoca quebras de fita.
A vitamina B12 ajuda a regenerar o tetraidrofolato
(THF), que é a forma ativa do folato.
O folato (THF) é quem doa grupos de carbono para
formar a timidina monofosfato (TMP), usada para
montar o DNA.
Quando há falta de B12 ou folato, o corpo não
consegue produzir DNA adequadamente, e as células
que precisam se dividir rapidamente, como as da
medula óssea, param na fase de síntese, tornando-se
grandes, frágeis e imaturas.
Como resultado, as células defeituosas são destruídas
ainda na medula (eritropoese ineficaz) gerando a
anemia megaloblástica.
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Jordana Lemos
Fatores de Risco
Dieta pobre em carne, leite ou vegetais verdes que
são fonte de B12 e folato
Idosos: menor acidez gástrica tendo má absorção
de B12
Alcoolismo crônico
Doenças intestinais: Crohn, celíaca
Gravidez e lactação: maior consumo
Uso prolongado de medicamentos antifolato:
metotrexato, anticonvulsivantes, trimetoprima,
Cirurgias gástricas: gastrectomia, bypass gástrico
Cobalamina (B12)
A cobalamina é uma vitamina essencial do complexo B
que participa de reações enzimáticas essenciais,
principalmente na formação do DNA e no metabolismo
de ácidos graxos e aminoácidos.
Síntese
É sintetizada apenas por microrganismos como
bactérias e arqueias, nenhum animal ou planta a
produz.
Ruminantes como vacas, conseguem produzi-la no
intestino graças às bactérias da flora intestinal.
Humanos por outro lado, dependem de alimentos de
origem animal, pois a absorção ocorre após o
estômago, onde a produção bacteriana do intestino
grosso não é aproveitável
Absorção
A B12 nos alimentos está presa a proteínas.
No estômago, o ácido clorídrico e as enzimas gástricas
como pepsina, liberam a vitamina dessas proteínas,
assim que fica livre se liga à proteína ligadora de R
(haptocorrina) para proteção do ácido gástrico.
No duodeno, a tripsina pancreática degrada a
haptocorrina, e a B12 é transferida para o Fator
Intrínseco que segue até o íleo (parte final do delgado).
No íleo terminal se liga a receptores específicos
chamados cubilina, que ficam nas microvilosidades dos
enterócitos.
Precisam de uma proteína (amnionless-AMN) para
internalizar o complexo via endocitose, dentro da célula
o Fator Intrínseco é destruído e a vitamina livre e entra
na corrente sanguínea ligada a umanova proteína, a
transcobalamina II.
Esse processo, leva cerca de 6h.
Etiologia
Deficiência de B12 - Cobalamina
Falta de fator intrínseco: proteína do estômago
necessária para absorção da B12.
Ocorre por anemina perniciosa: doença
autoimune que destrói as células gástricas.
Gastrectomia: remoção do estômago tendo
ausência de fator intrínseco
Má absorção intestinal
Doença de Crohn: inflama o íleo terminal, onde
a B12 seria absorvida
Ressecção do íleo
Esteatorreia crônica: gordura em excesso nas
fezes que prejudica a absorção
Uso de certos medicamentos: metformina,
omeprazol a longo prazo
Dieta vegetariana estrita: sem suplementação
Gravidez: necessário maior demanda
Deficiência de transcobalamina II: proteína
transportadora da B12 no sangue.
Deficiência de Ácido Fólico - Folato
Má absorção intestinal
Alcoolismo crônico: prejudica absorção
Doenças intestinais: celíaca, neoplasias
Uso de anticonvulsivantes: como a fenitoína,
que interfere no metabolismo do folato.
Gravidez e lactação: aumenta a necessidade
Anemias hemolíticas: maior destruição e
reposição de hemácias
Uso de anticoncepcionais orais
Psoríase e dermatite esfoliativa: Maior renovação
celular e maior consumo de folato
Diálise: elimina folato do sangue
O fígado secreta B12 diariamente na bile, que será
reabsorvida junto com mais vitamina proveniente da
dieta, então o corpo recicla a B12 constantemente em
um processo chamado Circulação Êntero-Hepática.
Se a absorção intestinal estiver prejudicada essa
reciclagem é perdida, e a deficiência surge
rapidamente.
Como vegetarianos estritos mantêm a reciclagem
normal, a deficiência aparece lentamente, em anos.
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Jordana Lemos
Transporte Ativo
O transporte é feito por uma proteína chamada PCFT
(proton-coupled folate transporter) que está na borda
em escova do enterócito (lúmen intestinal)
Cerca de 60 a 90 μg de folato são excretados na bile
todos os dias e reabsorvidos no intestino.
Todos os folatos alimentares são convertidos dentro da
mucosa intestinal 5-metil-tetraidrofolato (5-MTHF) —
que é a principal forma ativa e circulante.
Função
O folato é uma coenzima essencial para a transferência
de unidades de carbono único, que é vital para a
síntese de DNA, RNA e proteínas.
Sem ele não há produção de DNA/RNA, pois participa
na formação de duas bases purinas - adenina e
guanina.
É uma vitamina hidrossolúvel do complexo B (B9), mas
o que chamados de “ácido fólico” é a forma sintética e
inativa, usada em suplementos, que precisa ser
reduzida no fígado
Os folatos naturais já estão parcialmente reduzidos a
forma de di-hidrofolato (DHF) ou tetraidrofolato (THF)
que são as formas ativas no metabolismo.
As fontes ricas são fígado, leveduras, espinafre,
verduras verde-escuras e nozes, porém é sensível ao
calor, então ao cozinhar em muita água destrói grande
parte.
Absorção
Ocorre na parte superior do intestino delgado
(duodeno e jejuno).
O folato dos alimentos precisa ser quebrado pra ser
absorvido, isso ocorre na mucosa intestinal, mas
apenas 50% é absorvido
Folato (ácido fólico)
Transporte no Sangue
Depois de absorvida, a B12 precisa viajar até os tecidos,
e isso é feito por duas proteínas principais de
transporte, cada uma com função diferente.
Haptocorrina (Transcobalamina I):
Produzida por neutrófilos é encontrada em
fluídos como saliva, leite, bile, suco gástrico.
Liga-se fortemente à B12, mas não entrega a
vitamina às células.
Atua como estoque circulante e meio de
eliminação ao levar para o fígado para excreção
pela bile.
Transcobalamina II
Forma ativa de transporte
Produzida pelo fígado, macrófagos, íleo e
endotélio vascular
Carrega pequenas frações, mas é a que
realmente fornece vitamina aos tecidos
Se o intestino estiver com má absorção essa
recirculação se perde e a deficiência aparece
rapidamente.
No plasma cerca de 33% liga-se frouxamente à
albumina e o restante fica livre presente em todos os
fluidos corporais como plasma, líquor, leite bile.
Manifestações Clínicas
Muitos pacientes não têm sintomas no início, a
deficiência pode ser descoberta por acaso em um
hemograma de rotina, que mostra um VCM aumentado
indicando que as hemácias estão maiores que o normal
Quando a anemia se torna mais grave, o corpo sofre
pela redução na oxigenação dos tecidos, surgindo
sintomas típicos:
Fraqueza, fadiga e palidez: pela diminuição da
hemoglobina
Anorexia e perda de peso: o metabolismo fica
alterado e há redução do apetite
Diarreia ou constipação: o trato gastrointestinal
também tem alta taxa de renovação celular, então
sofre com o defeito no DNA.
Glossite (língua vermelha, lisa e dolorida): perda
das papilas linguais.
Queilose angular (rachaduras nos cantos da
boca): também pela renovação epitelial prejudicada
Icterícia leve (indireta): pela destruição de
hemácias imaturas dentro da medula óssea
Hiperpigmentação cutânea: alteração reversível
da coloração da pele
Trombocitopenia: plaquetas diminuem e surgem
equimoses (manchas roxas)
Leucopenia: redução dos leucócitos causando
maior suscetibilidade a infecções especialmente
respiratórias e urinárias.
Sintomas específicos da deficiência de B12
B12 é essencial para formação da bainha de mielina,
sua ausência causa
Parestesia periférica
Fraqueza muscular
Dificuldade para andar (marcha atáxica)
Perda da propriocepção e da sensação vibratória
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Jordana Lemos
Sintomas específicos para deficiência de Folato
Participa na metilação de dopamina, serotonina e
outros neurotransmissores, sua ausência causa:
Depressão
Apatia
Psicose
Comprometimento cognitivo
Sinal de Romberg positivo
Hiperreflexia
Hipotensão postural
Impotência sexual
Incontinência urinária ou fecal
Demência e confusão mental
Depressão
Alucinações e delírios
Perda de memória e lentificação cognitiva
Anosmia (perda do olfato) e ageusia (perda do
paladar)
Hemograma
Alterações típicas no hemograma e no esfregaço:
Hemácias macrocíticas e ovaladas: macrócitos
ovalados
VCM aumentado: >100fL
Neutrófilos hipersegmentados: mais de 5 lobos
Reticulócitos baixos: medula ineficaz
Diagnóstico laboratorial das deficiências
Dosagem sérica de B12
Folato sérico
Folato eritrocitário: Mede o estoque corporal,
menos influenciado pela dieta recente.
Esfregaço de sangue: analisar alterações
morfológicas.
Teste de Schilling:
Indica se há transtornos na absorção da
vitamina B12 e se esses transtornos dependem
ou não do fator intrínseco. Consiste em: 
(a) aplicar uma injeção in- tramuscular de
1.000 m de vitamina B12, para prover os
depósitos; 
(b) administrar, a seguir, uma quantidade
conhecida de B12 radioativa por via oral. 
Se os depósitos estiverem saturados, essa B12
oral será eliminada no prazo de 24 horas pela
urina, onde é dosada. 
Em indivíduos normais, essa eliminação será de
5-30%.
Prevenção pela Alimentação
Vitamina B12 (Cobalamina)
Fontes alimentares:
Presente apenas em alimentos de origem animal:
Fígado, carne vermelha, frango, peixe e frutos
do mar
Leite e derivados (queijo, iogurte)
Ovos
Prevenção:
Consumir quantidades adequadas dessas fontes.
Em vegetarianos estritos (veganos), é essencial o uso de
suplementos de B12 ou alimentos fortificados (leite
vegetal, cereais matinais enriquecidos).
Idosos e pessoas com gastrite atrófica também podem
precisar de suplementação, pois produzem menos fator
intrínseco, necessário para absorver B12 no intestino.
Ácido Fólico (Folato ou Vitamina B9)
Fontes alimentares:
Verduras de folhas verde-escuras (espinafre,
couve, brócolis)
Leguminosas (feijão, lentilha, ervilha, grão-de-
bico)
Frutas cítricas, abacate e banana
Fígado e vísceras
Cereais e farinhas enriquecidos com ácido fólico
(obrigatório no Brasil desde 2004)
Prevenção:
Manter uma dieta equilibrada rica em vegetais e
leguminosas.
Mulheres em idade fértil devem ingerir 0,4 mg
de ácido fólico/dia, começando antes da
gestação,para prevenir defeitos do tubo neural
no feto e também a anemia megaloblástica.
Controle Clínico e Diagnóstico Precoce
Hemograma anual em grupos de risco: detecta
macrocitose (VCM > 100 fL).
Dosagem sérica de vitamina B12 e folato nos pacientes
com:
Neuropatias periféricas inexplicadas
Glossite, fraqueza, perda de peso ou diarreia
História de dieta restritiva ou desnutrição
Teste do ácido metilmalônico e homocisteína: ajudam a
distinguir qual vitamina está deficiente:
↑ Ácido metilmalônico: deficiência de B12
↑ Homocisteína: deficiência de B12 ou folato
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Jordana Lemos
Anemia Ferropriva
Definição
É uma condição em que há diminuição da concentração
de hemoglobina no sangue devido à deficiência de ferro,
o mineral essencial para a produção de hemoglobina, a
proteína dos glóbulos vermelhos responsável, pelo
transporte de oxigênio para os tecidos.
Quando o organismo não dispõe de ferro suficiente:
A síntese de hemoglobina é comprometida
A eritropoese (formação de hemácias) torna-se
ineficiente
As hemácias formadas são microcíticas (menores) e
hipocrômicas (com menos pigmento hemoglobínico).
Portanto, a anemia ferropriva é uma anemia microcítica
e hipocrômica decorrente da depleção das reservas
corporais de ferro.
Fatores de Risco
A prevalência da anemia ferropriva está diretamente
relacionada a condições fisiológicas, alimentares e
patológicas que alteram o equilíbrio entre a ingestão,
absorção e perda de ferro.
Incide preferencialmente em mulheres em idade fértil e
em crianças, sendo mais rara nos homens adultos.
Mulheres em Idade Fértil
Menstruação: perda crônica de sangue mensal,
levando à perda contínua de ferro.
Gestação: aumento da necessidade de ferro para
expansão do volume sanguíneo materno e
formação do feto e placenta.
Lactação: o ferro também é utilizado na produção
de leite materno.
Nesses casos, a necessidade de ferro excede a ingestão
dietética habitual, levando ao balanço negativo.
Dieta pobre em ferro: pouco consumo de carnes e
vegetais verdes agrava o risco
Crianças
Crescimento rápido: há aumento da demanda de
ferro para produzir mais hemoglobina e massa
muscular
Desmame precoce ou aleitamento exclusivo
prolongado: o leite materno tem ferro biodisponível,
mas em pequena quantidade, podendo não suprir
as necessidades após os 6 meses
Outros grupos de risco
Idosos: especialmente com dietas restritivas ou
sangramentos digestivos ocultos como úlceras e
câncer de cólon.
Pacientes com parasitoses intestinais: como
ancilostomíase, comuns em áreas tropicais, que
causam perda crônica de sangue pelo intestino.
Pessoas desnutridas ou vegetarianas: sem
suplementação adequada.
Pacientes com doenças gastrintestinais:
comprometem a absorção de ferro como em doença
celíaca, gastrite atrófica, gastrecnomia prévia.
Etiologia
A anemia ferropriva se instala quando ocorre balanço
negativo de ferro, ou seja, a perda/necessidade de ferro
excede sua ingestão e absorção, pode ocorrer por:
Aumento da necessidade
Situações fisiológicas de crescimento ou aumento da
produção de hemácias:
Infância e adolescência: crescimento rápido
Gravidez: formação fetal e aumento da massa
eritrocitária
Lactação: transferência de ferro ao leite materno
Treinamento físico intenso: em atletas.
Excesso de Perda
Hemorragias agudas ou crônicas: são a causa mais
comum de deficiência de ferro em adultos, pode
ocorrer por:
Menstruação abundante: menorragia
Sangramentos uterinos anormais
Úlceras gástricas, varizes esofágicas, gastrite
erosiva e diverticulite
Câncer de estômago ou cólon
Parasitoses intestinais
Doações de sangue frequentes
Cada mL de sangue contém cerca de 0,5 mg de ferro
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Jordana Lemos
Má absorção do ferro alimentar
Mesmo que a dieta contenha ferro suficiente, ele pode
não ser absorvido adequadamente, por:
Doenças intestinais: celíaca, Crohn, diarréias
crônicas
Ressecção gástrica ou intestinal: reduz a
superfície de absorção
Hipocloridria ou uso crônico de antiácidos e
inibidores de bomba de prótons: diminuem a
solubilização do ferro
Gastrite atrófica: comum em idosos
Síndromes disabsortivas: em crianças
O ferro é absorvido principalmente no duodeno e
jejuno proximal e requer meio ácido e integridade da
mucosa intestinal
Fisiopatologia
Estágio I - Balanço negativo de ferro
Nesse primeiro momento, há uma redução das
reservas corporais de ferro, sem ainda haver anemia.
O organismo gasta mais ferro do que absorve como em
perdas crônicas de sangue, alta demanda e má
absorção isso resulta em algumas alterações
laboratoriais:
Ferritina sérica ↓: primeiro marcador a cair, pois
reflete o estoque de ferro.
Ferro sérico normal: ainda há ferro sendo liberado
dos estoques
TIBC (Capacidade Total de Ligação do Ferro):
normal;
Hemograma normal: sem alteração de
hemoglobina, VCM ou CHCM.
A anemia ferropriva se desenvolve progressivamente,
passando por três estágios principais até resultar em
anemia clínica manifesta.
Ela reflete o desequilíbrio entre a necessidade de ferro
e a quantidade absorvida e armazenada pelo
organismo.
Dieta deficiente em ferro
Dietas pobres em ferro heme, encontrado em carnes
vermelhas, vísceras e peixes, e ricas em fitatos ou
taninos presentes em grãos integrais, chás e café,
reduzem a absorção.
Vegetarianos estritos e pessoas com dieta inadequada
por pobreza ou restrição alimentar estão em risco.
O ferro heme é absorvido mais facilmente que o não-
heme, que depende de vitamina C para aumentar a
biodisponibilidade.
Nota-se que o organismo ainda mantém a produção
normal de hemoglobina, mas as reservas estão sendo
consumidas.
O ferro armazenado nos macrófagos (ferritina e
hemossiderina) é utilizado para manter a síntese de
hemoglobina, até se esgotar completamente.
Estágio II - Eritropoiese deficiente em ferro
Nessa fase, as reservas estão praticamente esgotadas e
o ferro sérico começa a cair, tendo as seguintes
alterações:
Ferritina está muito baixa: mostrando ausência
de ferro nos macrófagos e na medula óssea.
Transferrina (TIBC) aumenta: para tentar capturar
mais ferro circulante
Há queda da saturação da transferrina: pois, há
pouca quantidade de ferro transportável disponível
para a medula óssea.
A protoporfirina eritrocitária (precursor da
hemoglobina) aumenta: pois, o ferro está ausente
para completar a molécula de hemoglobina
Começam a surgir hemácias microcíticas e
hipocrômicas: menores e pálidas
Reticulócitos hipocrômicos aparecem
precocemente
VCM e CHCM começam a cair.
O intestino tenta aumentar a absorção de ferro,
regulada pela hepcidina (hormônio hepático que reduz
a absorção intestinal e libera ferro dos estoques).
Quando há deficiência, a hepcidina é inibida,
permitindo maior absorção intestinal, porém essa
compensação é limitada (máximo de 3 a 4mg/dia)
Com isso, a síntese de hemoglobina torna-se deficiente,
e a medula óssea passa a produzir hemácias menores e
com menos pigmento.
No início, há hipoproliferação eritroide: poucos
eritrócitos produzidos.
Depois, há hiperplasia eritroide: a medula tenta
compensar, mas as hemácias são anormais e pouco
funcionais.
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Jordana Lemos
Com isso, o corpo não consegue suprir o ferro
necessário à eritropoiese, resultando em anemia
hipocrômica microcítica típica.
Estágio III - Anemia Ferropriva Instalada
Nesse estágio, a anemia está estabelecida e os
sintomas aparecem
A síntese de hemoglobina está comprometida por falta
de ferro, levando à hipocromia e microcitose evidentes.
O ferro sérico está muito reduzido e a saturação da
transferrina está abaixo de 10-15%,
A medula óssea tenta compensar a baixa hemoglobina
com hiperplasia eritroide (aumento da produção de
células vermelhas),mas como não há ferro, essa
produção é ineficaz.
Logo, ocorre alterações morfológicas no sangue:
Hemácias microcíticas, hipocrômicas e poiquilócitos
(deformadas)
Células em alvo
Formas em lápis ou charuto
Anisocitose: tamanhos variados de hemácias.
No exame laboratorial aparece:
Hemoglobina, hematócrito, ferro sérico: baixos
Ferritina sérica: MUITO baixa
Saturação da transferrina: abaixo de 10%
TIBC (transferrina total) e Protoporfirina
eritrocitária: alta
VCM (microcitose) e CHCM (hipocromia): baixos
Manifestações Clínicas
Como a hemoglobina é o principal transportador de
oxigênio:
Menos Hb = menos O₂ chegando aos tecidos.
O organismo tenta compensar esse déficit
aumentando:
o trabalho cardíaco (taquicardia);
a frequência respiratória;
a extração de oxigênio pelos tecidos.
Esses mecanismos de compensação explicam grande
parte dos sintomas.
Sintomas Gerais
Taquicardia, palpitações, sopro sistólico funcional:
O coração aumenta a frequência e o débito para
compensar a baixa oxigenação.
Fadiga fácil, fraqueza, tontura, cefaleia: Menor
oxigenação cerebral e muscular
Palidez de pele e mucosas: Menor quantidade de
hemoglobina nos capilares
Anorexia, náuseas leves: Redução do metabolismo
gastrointestinal e hipóxia das mucosas.
Esses sintomas são proporcionais à intensidade e à
velocidade de instalação da anemia.
Se aguda: sintomas mais intensos e súbitos.
Se crônica: o corpo se adapta parcialmente:
sintomas mais discretos.
Sintomas específicos da deficiência de ferro
(ferropenia tecidual) 
Glossite atrófica: 
Inflamação e atrofia das papilas da língua
superfície lisa, avermelhada e dolorida
Ocorre porque o ferro é necessário para a
regeneração epitelial.
Queilose angular (queilite angular): 
Fissuras dolorosas nos cantos da boca 
Pela atrofia da mucosa labial.
Coiloniquia: 
Unhas finas, quebradiças e em “colher” (côncavas).
Resultado da diminuição do ferro nas enzimas
responsáveis pela queratinização.
Alopecia e pele seca:
Redução da proliferação celular por carência de
ferro 
Menor crescimento de pelos e cabelos.
Apetite por substâncias não alimentares:
Compulsão por ingerir gelo, terra, papel, amido, etc. 
Comportamento clássico da deficiência grave de
ferro.
Acredita-se estar ligado a alterações
dopaminérgicas e deficiência de ferro no SNC.
Achados Laboratoriais
Hb e hematócrito baixos
VCM baixo (microcitose) e HCM baixo (hipocromia)
Ferritina sérica baixa (reflete estoque de ferro)
Saturação de transferrina baixa
TIBC (capacidade total de ligação do ferro) alta, pois
o corpo tenta captar mais ferro livre
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S15P1
Estudar as anemias hereditárias: talassemia e
falciforme (definição, epidemiologia, fisiopatologia,
manifestações clínicas e diagnóstico com achados
laboratoriais e exames complementares).
Compreender as formas de prevenção e controle
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Manifestações relacionadas à vaso-oclusão
Dor intensa, intermitente, localizada em ossos longos,
esterno, coluna, mãos e pés (síndrome mão-pé em
crianças): Oclusão de vasos nos ossos, músculos e
vísceras.
Febre, dor torácica, hipoxemia, infiltrado pulmonar →
causa principal de morte: Oclusão nos capilares
pulmonares Jordana Lemos
Anemia Falciforme
Definição
A doença falciforme é um tipo de anemia hereditária
que caracteriza-se pelo fenótipo clínico e hematológico
resultante de mutações na hemoglobina.
A forma mais comum é a homozigose para a
hemoglobina S (HbSS).
Ocorre mutação, que ocasiona em substituição do ácido
glutâmico (Glu, E) pela valina (Val, V) na posição 6 da
cadeia β da hemoglobina.
Como consequência ocorre formação da hemoglobina S
(HbS), que tem propriedades anormais de polimerização
sob baixas tensões de oxigênio.
Fisiopatologia
A anemia falciforme é causada por uma mutação
pontual no gene da cadeia β da hemoglobina (Hbβ).
O ácido glutâmico (Glu), que é hidrofílico, é substituído
por uma valina (Val), que é hidrofóbica, na posição 6 da
cadeia, assim, a hemoglobina anormal é chamada
hemoglobina S (HbS).
A HbS, quando desoxigenada nos capilares, polimeriza,
formando fibras filamentares dentro do eritrócito.
Essa polimerização depende de fatores como:
Baixa tensão de O2
Baixa temperatura
Acidose local (pH baixo)
O resultado é a deformação das hemácias em forma de
foice ou falciformes, deixa de ser bicôncavo e elástico,
tornando-se alongado e rígido, em forma de foice.
A falcização é irreversível após certo tempo, mesmo se
a hemoglobina voltar a ser oxigenada.
A presença de polímeros dentro da célula causa
alterações nos canais iônicos causando:
Desidratação da célula pela saída de potássio e
água
Aumento da concentração corpuscular de HbS:
facilita ainda mais a polimerização
Exposição da fosfatidilserina no folheto externo:
reconhecida por macrófagos causando hemólise
precoce
Situações que desencadeiam crises:
Infecções agudas por vírus e bactérias
Desidratação
Exposição ao frio: vasoconstrição
Estresse
Acidose
Altitude elevada
Como resultado, as hemácias ficam mais densas, frágeis
e com vida útil muito curta (cerca de 20 dias, em vez de
120).
Hemólise
A hemólise ocorre tanto extravascular (baço e fígado),
como intravascular (plasma), a Hb livre se liga ao óxido
nítrico e reduz a vasodilatação, causando disfunção
endotelial e vasoconstrição.
Isso leva à anemia crônica hemolítica, icterícia, aumento
de bilirrubina e colelitíase (pedras na vesícula).
Vaso-oclusão
Além disso, quando eritrócitos falcizados aderem ao
endotélio, por causa da hipóxia, neutrófilos e monócitos
também se aderem liberando substâncias inflamatórias.
Com isso, plaquetas liberam trombospondina,
aumentando a coagulação.
Tudo isso, forma microtrombos e bloqueia vasos
pequenos.
Como consequência há crises vaso-oclusivas dolorosas,
infartos teciduais especialmente no baço, ossos, rins e
pulmões.
A inflamação sistêmica aumenta ainda mais a rigidez
vascular e a coagulação, gerando um ciclo vicioso:
hipóxia → falcização → vaso-oclusão → isquemia →
inflamação → mais hipóxia → mais falcização.
Manifestações Clínicas
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Jordana Lemos
Dor crônica, limitação de movimento, deformidades
ósseas: Isquemia óssea repetida, Osteonecrose.
Perda da função imunológica com risco aumentado de
infecções graves: Oclusões repetidas causam fibrose
esplênica.
AVC isquêmico: Vaso-oclusão cerebral.
Manifestações relacionadas à hemólise crônica
Fadiga, palidez, icterícia discreta: Anemia crônica, pela
meia-vida reduzida da hemácia
Icterícia: Aumento da bilirrubina não conjugada.
Cálculos biliares (colelitíase pigmentada): Bilirrubina
alta na bile ocasiona precipitação de pigmentos biliares.
Úlceras de perna: Isquemia + hemólise resulta em dano
endotelial e inflamação crônica
Diagnóstico
As manifestações costumam aparecer após os 6 meses
de vida, quando a HbF (fetal) diminui.
O diagnóstico clínico baseia-se em:
História de crises dolorosas recorrentes;
Icterícia crônica;
Esplenomegalia inicial e posterior asplenia;
Alterações ósseas (expansão medular);
História familiar e etnia compatível.
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Jordana Lemos
Talassemia
Definição
Talassemia é uma anemia hereditária causada por
mutações nos genes das globinas, que resultam em
redução (talassemia +) ou ausência (talassemia 0) na
síntese das cadeias polipeptídicas que compõem a
hemoglobina.
Então é uma deficiência quantitativa de globina, o
problema é a quantidade de globina produzida.
A hemoglobina normal adulta (HbA = α₂β₂) é formada
por:
2 cadeias α (alfa) — codificadas por genes no
cromossomo 16
2 cadeias β (beta) — codificadas por genes no
cromossomo 11
As talassemias resultam de mutações ou deleções
nesses genes
 β-talassemiaMutações no gene β-globina → diminuem (β⁺) ou
impedem (β⁰) a produção de β-globina.
Isso causa acúmulo de cadeias α-globina sem parceiro
para formar HbA, sendo que essas cadeias livres são
instáveis, pois oxidam e precipitam dentro dos
eritroblastos na medula óssea.
Esses agregados de α-globina danificam a membrana
celular e causam morte precoce dos precursores
eritroides, ou seja, eritropoiese ineficaz.
As poucas hemácias que chegam à circulação são
deformadas, frágeis e hipocrômicas, sofrendo hemólise,
principalmente extravascular no baço.
Como resultado, ocasiona em:
Anemia microcítica e hipocrômica grave
Reticulocitose moderada: reticulócitos são hemácias
jovens recém liberadas, ou seja a medula tenta
compensar.
Eritropoiese ineficaz
Sobrecarga de ferro: por transfusões e absorção
intestinal aumentada.
É classificada em:
β-talassemia major (Doença de Cooley): Ocorre quando
ambos os genes β (um de cada cromossomo 11) estão
mutados de forma grave (β⁰/β⁰ ou β⁰/β⁺).
β-talassemia minor (ou traço talassêmico): Apenas um
gene β está alterado (β⁺/β ou β⁰/β). O outro gene normal
compensa parcialmente a produção da cadeia β
Fisiopatologia
O problema central da talassemia é o desequilíbrio na
produção das cadeias globínicas.
A hemoglobina precisa sempre de duas cadeias α +
duas não-α (β, γ ou δ), quando uma delas está
deficiente, a outra sobra em excesso, sendo o início do
dano.
α-Talassemia
Deleções ou mutações nos genes α-globina, terá menos
cadeias α disponíveis.
Isso gera excesso de cadeias β (ou γ), que formam
tetrâmeros anormais:
No feto: γ₄ (Hb Bart’s)
No adulto: β₄ (HbH)
Essas hemoglobinas anormais são instáveis e com baixa
afinidade funcional por O2.
Ocorre hemólise e destruição dos precursores
eritroides, semelhante ao que acontece na β-talassemia.
Isso resulta desde formas leves (traço) até hidropsia
fetal (sem vida, quando há ausência total de cadeias α).
Isso gera consequências sistêmicas
Anemia hipocrômica microcítica: devido à baixa
síntese de Hb.
Eritropoiese ineficaz: destruição dos precursores
eritroides na medula estimula ↑ EPO e causa
hiperplasia medular.
Expansão óssea: face em “máscara mongólica”,
ossos largos e deformados.
Esplenomegalia e hepatomegalia: pela destruição
extravascular das hemácias.
Sobrecarga de ferro (hemossiderose): absorção
intestinal aumentada + transfusões frequentes,
causa lesão hepática, cardíaca e endócrina.
Aumento de HbF (fetal) e HbA₂: tentativa
compensatória de produção de globinas não-β.
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Jordana Lemos
Retardo do crescimento e atraso puberal
Causa: anemia crônica + hipóxia tecidual +
sobrecarga de ferro que lesa hipófise e gônadas.
Manifestações:
Baixa estatura;
Puberdade tardia (50%);
Amenorreia secundária (25%);
Hipodesenvolvimento ponderal e estatural (em
crianças com doença de Cooley — β-talassemia
major).
O corpo prioriza o aporte de oxigênio para órgãos vitais
(cérebro, coração), reduzindo o crescimento ósseo e o
desenvolvimento endócrino.
Manifestações Clínicas
Alterações ósseas
Ocorre expansão da medula óssea para tentar
compensar a anemia, isso resulta em reabsorção do
osso cortical e deformações ósseas, como:
Face em “roedor”: proeminência malar e maxilar
com protrusão dos dentes superiores;
Crânio em torre: aumento do volume craniano;
Osteoporose: ocorre em ~50% dos pacientes,
mesmo nos tratados;
Massas hematopoéticas extramedulares: podem
formar-se em medula óssea expandida ou tecidos
paravertebrais (característica da talassemia
intermédia).
O estímulo constante à medula óssea para produzir
hemácias causa deformações ósseas visíveis.
Esplenomegalia e hepatoesplenomegalia
Ocorre destruição aumentada de hemácias (hemólise) +
sequestro esplênico.
Pode reter até 40% dos eritrócitos circulantes:
piora da anemia;
Aumento do volume plasmático: sobrecarga
cardíaca;
Hiperesplenismo: destruição de plaquetas e
leucócitos.
.Comprometimento cardíaco
Anemia crônica causa aumento do débito cardíaco, que
resulta em hipertrofia e insuficiência cardíaca;
Sobrecarga de ferro (hemossiderose): deposição de
ferro no miocárdio resulta em cardiomiopatia e
arritmias;
Pode haver hipertensão pulmonar e
tromboembolismo.
Resultando em Insuficiência cardíaca congestiva 
.
Endocrinopatias
Causa: depósito de ferro nas glândulas endócrinas
que resulta em disfunção hormonal.
Manifestações:
Diabetes melito (lesão pancreática);
Hipotireoidismo;
Hipoparatireoidismo;
Hipogonadismo (puberdade atrasada);
Insuficiência adrenal secundária.
O eixo hipotálamo-hipófise é particularmente sensível
à toxicidade do ferro.
Tromboembolismo
Ativação plaquetária;
Interação entre eritrócitos anormais e endotélio;
Trombocitose (pós-esplenectomia);
Disfunção endotelial.
Complicações: trombose venosa profunda, embolia
pulmonar, AVC.
Diagnóstico
Talassemia: ferro normal ou alto + sinais de hemólise.
Anemia ferropriva: ferro e ferritina baixos + ausência
de hemólise.
Hemograma
VCM baixo: Microcitose (hemácias menores que o
normal)
HCM baixo: Hipocromia (hemoglobina intracelular
reduzida)
Diferencia de anemia ferropriva pela presença de
concentração de hemoglobina quase normal em alguns
tipos de talassemia
Hemácias em alvo (target cells): células com
coloração central clara e anel periférico de
hemoglobina.
Pontuação basofílica: grânulos basofílicos
dispersos.
Corpos de Howell-Jolly: restos nucleares dentro da
hemácia, indicativos de eritropoese acelerada ou
esplenectomia.
Eritroblastos circulantes: imaturos, normalmente
na medula.
 Mielograma (medula óssea)
Hiperplasia eritroblástica: aumento de precursores
da série vermelha.
Hipoplasia relativa da série granulocítica: redução
relativa de precursores de leucócitos.
Aumento de macrófagos medulares: fagocitando
restos de eritroblastos degenerados e hemossiderina.
Presença de macroeritroblastos e megaloblastos:
indica possível deficiência de vitamina B12 ou ácido
fólico, mas não é específica da talassemia.
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Jordana Lemos
Eritropoese ineficiente:
Citoplasma com hemoglobina deficiente (pálido).
Inclusões citoplasmáticas (depósitos de cadeias α
não pareadas).
Núcleos irregulares e picnóticos.
Formas bizarras de eritroblastos, com coloração
azulado no citoplasma.
Diagnóstico por imagem
Radiografias, TC e RM: Úteis para detectar alterações
ósseas secundárias à eritropoese ineficiente, como:
Expansão da medula óssea facial (ossos do crânio
em “capacete de soldado”).
Lesões viscerais ou hepatoesplenomegalia.
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