Artrite em pediatria

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-Artrite em Pediatria-
-Artrite idiopatica juvenil (AIJ)
• Sinovite crônica e periférica de crianças e adolescentes menores de 16 anos. Menos 
comum do que a febre reumática
• Idade de inicio < 16 anos; artrite com edema, dor a movimentação, limitação do 
movimento, calor -> em uma ou mais articulações; duração da doença > 6 semanas; 
exclusão de outras causas de artrite.
• Clinica
• Inicio agudo ou insidioso
• A artrite começa com rigidez matinal; dor articular; ao final da tarde há edema 
variável; calor e limitação a amplitude do movimento articular. Raramente há 
hiperemia. 
• Subtipos
• Oligoarticular (< ou = 4 articulações; mais comum): subtipo mais comum. 
Predomina em mulheres; pico de incidência de 1-6 anos. Acomete mais joelho e 
tornozelo. Pode ocorrer uveíte anterior (geralmente há FAN positivo, pode ser 
assintomatica). Bom prognostico.
• Poliarticular (> ou = 5 articulações): podem ter nódulos reumatóides. Progressiva, 
cumulativa e simétrica. A poliarticular com FR positivo, é a demolir prognostico.
• Doença sistêmica ou de Still (artrite + febre/rash intermitente): alem da artrite há 
comprometimento visceral -> hepatomegalia; linfonodomegalia; derrame 
pericárdico. Ocorre mais antes dos 5 anos; predomina no sexo feminino a partir 
dos 10 anos. Quando ocorre em paciente > 16 anos é a doença de Still do adulto. 
Há febre quase diária por 2 semanas; acompanhada de exantema eritematosa 
com lesões com cor de salmão distribuída em tronco e extremidade superior, o 
rash é não pruriginoso e dura em media 1h, lesões aparecem agrupadadas; calor 
faz reaparecer o rash. Ha também fenômeno de Koebner. Há leucocitose 
acentuada, anemia, elevação do VHS, trombocitose, elevação de transaminases, 
inversão albumina/globulina. ARTRITE + FEBRE + RASH + TROMBOCITOSE + 
VHS elevado.
• Diagnostico
• FAN positivo: na oligo e na poliartrite
• FR: negativo na oligoartrite, e positivo na minoria das poliartrite
• VHS e PCR alterados em qualquer subtipo. Podem ser normais na oligo
• Tratamento
• AINES melhoram a inflamação mas nao mudam curso da doença
• Se a doença por poliarticular, sistêmica ou oligoartrite refrataria: pode fazer 
metotrexate ou anti-TNF alfa
-Febre Reumática 
• Complicação tardia (2-4 semanas após a faringoamigdalite) nao supurativa de uma 
infecção faríngea (impetigo nao influencia na incidência de febre reumática, só a 
faringite) pelo streptococus beta hemolítico do grupo A (Strepto pyogenes); que pode 
cursar com inflamação de vários órgãos (reação cruzada) -> articulações, coração, 
tecido subcutânea, pele e SNC (núcleos da base). Profilaxia primaria é com o 
tratamento de faringoamigdalites com penicilina benzatina.
• A infecção deve ser por um sorotipo reumatogênico (como há vários sorotipos, a 
febre reumática pode ser recorrente), e o indivíduo deve ser predisposto 
geneticamente. Ocorre mais em países subdesenvolvidos (pelos padrões de higiene 
e tratamento inadequado das faringites. A febre reumática é a principal causa de 
cardiopatia adquirida em jovens nos países em desenvolvimento) -> acomete mais 
criança em idade escolar e de baixa renda
• Afeta crianças e adolescentes; principalmente entre 5-15 anos.
• Patogênese: após faringite há um período de latência de 1-4 semanas; até que os 
sinais e sintomas da febre reumática apareçam. 
• Surgem primeiro, lesões inflamatórias exsudativas proliferativas em tecido 
conjuntivo do coração, articulações e tecido subcutâneo -> depois há degenracao 
difusa e necrose das células musculares do coração -> depois ha lesões 
inflamatórias perivasculares focais = Nódulos de Aschoff (patognomônico) 
• Clinica da Febre Reumática Aguda
• Artrite: poliartrite de grandes articulacoes migratória e assimetrica que dura entre 
2-4 semanas -> afeta 75% dos pacientes! Afeta grandes articulações -> joelho, 
tornozelo, punhos e cotovelos; apresenta dor (sintoma mais proeminente que 
precede os demais sinais flogísticos); calor, eritema e edema; migratório (persiste 
em uma articulação por 1-3 dias e depois migra para outra); dramática melhora 
com pequenas doses de salicilatos, nao deixa seqüelas. Manifestação clinica 
mais precoce da febre reumática, se relaciona com elevação de anticorpos 
antiestreptococicos! Líquido sinovial: entre 10.000 e 100.000 leucócitos, com 
Predominio de polimorfonucleares, proteína 4g/dl, glicose normal. Diagnostico 
diferencia: artrite reativa pós estreptocócica -> esta pode acometer esqueleto 
axial e pequenas articulações, não melhora com AAS em baixas doses. A artrite 
não deixa seqüelas/deformidades!!!!
• Pancardite: afeta 50-60% dos pacientes com febre reumática! Há inflamação dos 
3 folhetos (endocardite, miocardite, pericardite) -> a manifestação primordial, 
presente em todos os casos, é a endocardite. As valvas mais acometidas são 
mitral (mais envolvida) e aórtica!!! O surto agudo inflamatorio dura ate 8 semanas 
mas pode deixar seqüela para a eternidade!!!! Na fase aguda da doença há 
síndrome de insuficiência valvar; e na fase crônica observam se lesões 
estenoticas valvares. A verificação de lesão regurgitante no ECO, sem 
constatação de sopro audível clinicamente não preenche critério de cardite!!!!! A 
principal causa de cardiopatia adquirida na fase adulta, respondendo por metade 
dos casos; ocorre 10-20 anos após o ataque original, e é a principal causa de 
doença valvar adquirida no mundo. A estenose mitral é a seqüela clássica da 
febre reumática! Cardite reumática é manifestação da fase aguda da doença, 
por isso é mais comum em crianças, e a principal alteração orovalvar é a 
insuficiência mitral. Já a cardiopatia reumática ou cardite crônica, é uma 
seqüela da cardite reumática, que se manifesta 10-20 anos após o episódio 
de febre reumática aguda; por isso é mais comum em adultos jovens e a 
principal alteração orovalvar é estenose mitral. Manifestação mais grave e 
pode deixar seqüelas. A válvula mais lesada é a valva mitral, com 
insuficiencia mitral no surto agudo; mas a seqüela mais comum é a 
estenose mitral. A unica manifestação difere reumática que deixa seqüelas 
é a cardite!!!
• Coreia de Sydenham: afeta 10-15% dos pacientes com febre reumátical! Pode 
ser a unica manifestação da febre reumática. Período de incubação pode ser de 
1-8 meses após o inicio da doença; seu aparecimento é mais tardiona evolução 
da doença (a artrite e a cardite já passaram). Ha inicio insidioso com labilidade 
emocional, queda do rendimento escolar, comportamento obsessivo compulsivo, 
incoordenação motora, movimentos de careteamento facial exacerbados pelo 
stresse e bloqueados pelo sono. Movimentos involuntários dos braços e da 
cabeca, desaparece sem seqüelas. A Coreia em geral é unilateral, mais 
exuberante na face e extremidades; deflagrada pelo Stress e suprimida pelo 
sono.
• Pele: tem muita relação com a cardite!!!
•Eritema marginatum: afeta menos de 3% dos paciente com febre reumática. 
São lesões maculares, eritematosas, serpiginosas, com centro pálido e não 
pruriginosas, e com periferia eritematosa; localizadas em tronco e 
extremidades
•Nódulos subcutâneos: raros! São nódulos firmes e indolores, de 0,5-2 cm 
de diâmetro, localizados em superfícies extensivas de articulações. Aparecem 
tardiamente; e tem estreita correlação com gravidade do comprometimento 
cardíaco. Diagnostico diferencial com nódulos da AR. 
• Diagnostico
• ECG: aumento do intervalo PR (bloqueio AV de 1º grau) -> esse achado isolado 
não determina cardite,
• VHS e PCR elevados
• Testes sorológicos (confirmatorios): ASLO (elevado em 80-85% dos pacientes) -> 
é exame confirmatorio, mas não é específico da febre reumática 
• Critérios de Jones (2 maiores; ou 1 maior e 2 menores + comprovação da 
infecção estreptocócica)
• Maiores
• Cardite
• Poliartrite migratória
• Eritema margitanum
• Nódulos subcutâneos 
• Coreia de Sydenham 
•
Menores
• Artralgia
• Febre
• Elevação de VHS e PCR
• ECG com prolongamento do intervalo PR
• Critério obrigatório / indispensável: evidencia recente de infecção 
estreptococica -> ASLO, anti-DNAse B, swab de orofaringe -> cultura de 
orofaringe, teste rápido
• A Coreia, de modo isolado, dá o diagnostico de um surto agudo de febre 
reumática (nao precisa de critérios maiores ou menores, e nem mesmo 
do critério obrigatório)
• Tratamento
• Erradicação da bactéria com antibiótico -> penicilina Benzatina dose única IM; 
ou amoxicilina por 10 dias. Se alérgico faz eritromicina por 10 dias.
• No surto agudo, o antibiótico nao altera o curso da doença; mas faz antibiótico 
para erradicar a bacteria da orofaringe da criança -> evita reinfeccao da própria 
criança, e evito transmissão bacteriana para a comunidade
• Terapia antiinflamatória
• Poliartrite -> faz AAS (resposta dramatica da artrite ao AAS -> doses altas) ou 
naproxeno; não faz corticoide
• Cardite -> corticoide em dose imunossupressora
• Coreia -> repouso, fenobarbital, carbamazepina, acido valproico (valproato)
• Obs.: avaliar resposta terapêutica -> com desaparecimento da febre e principais 
manifestações e normalização de provas inflamatórias
• Profilaxia primaria: penicilina benzatina
• Profilaxia secundária (prevenção de novos surtos de FR. É obrigatória): 
• Penicilina Benzatina 1.200.000 a cada 3 semanas (de 21/21 dias)
• Penicilina V 250 mg de 12/12h todo dia
• Sulfadiazina
• Para pacientes alérgicos faz eritromicina 
• FR sem cardite: faz Atb por 5 anos após o ultimo episódio; ou até 21 anos -> 
escolhe o que for durar mais tempo
• FR com cardite sem seqüela (sem doença valvar residual ou regurgitação 
mitral mínima): 10 anos após o ultimo episódio ou ate fase adulta (25 anos) -> 
o que for durar mais
• FR com cardite e com sequela (doença valvar residual): faourara a vira toda 
(algumas diretrizes sugerem terminar com 40 anos se o paciente nao tiver 
contato com criança em idade escolar)
• FR com cardite e cirurgia para troca valvar: faz por toda a vida