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1 HIV na Gestação Profa. Marília Alfenas de Oliveira Sírio Universidade Federal de Ouro Preto Escola de Nutrição Introdução � Vírus (latim): veneno � Parasitas intracelulares obrigatórios � Retrovírus: RNA é o molde para a síntese de DNA � Primeiros casos de AIDS: EUA, em 1981 � Vírus HIV (Human Immunodeficiency Virus): identificado em 1983 � SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) � Principais manifestações clínicas: pneumonia e sarcoma de Kaposy (CA) O HIV � O HIV infecta principalmente células que apresentam a molécula CD4+, - linfócitos CD4, CD8 e macrófagos � A molécula CD4+ age como receptor do vírus, mediando a invasão celular. � Na década de 90, foram identificadas outras moléculas receptoras: CCR5, CXCR4 e CCR2 – receptores de quimiocinas. Infecção pelo HIV � progressiva redução do no e atividade de linfócitos CD4+ e macrófagos (imunodeficiência) � chances de infecções oportunistas, que podem levar à morte (pneumonia) � AIDS: manifestação tardia e avançada Principais sinais � febre alta, diarreia constante, crescimento dos gânglios linfáticos, perda de peso e erupções na pele. Doenças oportunistas � pneumonia, alguns tipos de câncer (sarcoma de Kaposi), problemas neurológicos, perda de memória, comprometimento da coordenação motora 2 Infecção pelo Vírus HIV �Infecta células que têm RECEPTORES CD4+ em sua superfície (linfócitos T4 ou T-helper) e macrófagos. Liberação do genoma viral na cél. hospedeira Ciclo vital do HIV na célula humanaCiclo vital do HIV na célula humanaCiclo vital do HIV na célula humanaCiclo vital do HIV na célula humana DNA replicação DNA transcrição RNA tradução PROTEÍNAS Transcriptase reversa retrotranscrição HIV tem só RNA Retrotranscrição (enzima transcriptase reversa) Síntese de DNA a partir de RNA (retrovírus) RNA VIRAL DNA COMPLEMENTAR TRANSCRIPTASE REVERSA (inibida pelo AZT) Enzima Ligase (integrase) DNA complementar é inserido no DNA do linfócito e/ou macrófago DNA viral incorporado ao DNA da célula hospedeira, é transcrito em RNAmRNAmRNAmRNAm Transcrição 3 Tradução A partir do RNAm proteínas virais são sintetizadas (envoltório, enzimas, peptídeos de fusão e outros) para constituírem novos vírus. Síntese de novos vírus HIVSíntese de novos vírus HIVSíntese de novos vírus HIVSíntese de novos vírus HIV Eclosão e liberação de centenas de vírus que irão infectar novas células CD4 Célula hospedeira repleta de vírus A contagem de CD4 é inversamente proporcional à progressão da doença Janela imunológicaJanela imunológicaJanela imunológicaJanela imunológica � termo usado para designar o período que o organismo leva, a partir de uma infecção, para produzir anticorpos que possam ser detectados por exame de sangue. � é o tempo compreendido entre a aquisição da infecção e a soroconversão. � varia de seis a doze semanas após a aquisição do vírus, com o período médio de aproximadamente 2 meses. � se estiver realmente infectada, já poderá transmitir o HIV para outras pessoas DADOS EPIDEMIOLÓGICOS Brasil, 1985: 26 homens infectados para cada mulher; Brasil, 2010: 1,7 homens infectados para cada mulher Brasil, 2012: 39.185 infectados Masc: 24.813 Fem: 14.372 Razão de sexos: 1,7:1 < 1 ano: 219 (DATASUS, 2014) 4 Boletim Epidemiológico AIDS/DST, Ano VIII, no 1, MS, 2010/2011 2010: TI observada no Rio de J (5,8/100 mil hab) e Espírito Santo (10,2/100 mil hab) foram maiores que a média nacional (3,5/100 mil hab) no mesmo ano. Transmissão Vertical do HIV Estima-se que 15 a 30% das crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV sem tratamento, adquirem o vírus na gestação, ou durante o trabalho de parto, ou através da amamentação. Transmissão Vertical - na gestação (30 a 50%) - parto (50 a 70%) - puerpério (3 a 16%) Jan/1983 a Jun/2006: foram notificados 10.846 casos de AIDS em menores de 13 anos, devido à transmissão vertical. 5 Repercussões para o concepto: � Prematuridade � BPN � RN soropositivo Fatores que afetam a TV do HIV Maternos Obstétricos Do RN -Estado clínico, nutricionalnutricionalnutricionalnutricional e imunológico ---- Carga viral -DST e co-infecções Sífilis: dano placentário - EstEstEstEst nutricional de Vit Anutricional de Vit Anutricional de Vit Anutricional de Vit A -Re-infecção (sexo e/ou seringas) -Lesões e infecções placentárias -Trabalho de parto prolongado Contrações uterinas: microtransfusões placentárias ----Bolsa rota por mais de 4 h -Presença hemorragia -Via de parto -Parto instrumentalizado -Prematuridade -BPN ----Tempo de Tempo de Tempo de Tempo de exposição ao exposição ao exposição ao exposição ao aleitamento maternoaleitamento maternoaleitamento maternoaleitamento materno MS, 2007 Estado nutricional materno � pode reduzir a TV devido à maior imunidade do binômio mãe/filho; � progressão clínica, virológica; � melhora a imunidade � risco de baixo peso ao nascer e de prematuridade; � mantém a integridade do TGI do feto e da criança. Desnutrição Baixa produção de células de defesa Infecção Prevenção da TV intra-útero � Identificar precocemente as mulheres soropositivas no pré-natal (triagem) � Garantir terapia com ARV durante a gestação se a gestante for soropositiva � Garantir profilaxia/tratamento de infecções oportunistas na mulher Importante: � Monitorar com hemograma, plaquetas e enzimas hepáticas antes do início da medicação e a cada 2 meses. � Realizar as consultas de pré-natal em intervalos menores (15/15 dias). � Aconselhar sobre o risco de amamentação e orientar substituição segura (fórmulas lácteas) (vírus detectado no leite materno em 1985). Triagem no pré-natal com teste rápido Para todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal e no início do 3º trim com testes rápidos* (aconselhamento pré-teste, consentimento e confidencialidade) Se der positivo: acolhimento da gestante e aconselhamento pós-teste � Sem resultado até o momento do parto: teste rápido na maternidade *: desde março de 2006, recomendado pelo Departamento de Departamento de Departamento de Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais DST, Aids e Hepatites Virais DST, Aids e Hepatites Virais DST, Aids e Hepatites Virais por ser simples, rápido, barato, resultado imediato 6 Teste rápidoTeste rápidoTeste rápidoTeste rápido Acolhimento como profissional de saúde � Resultado positivo: impacto emocional intenso � Significado da infecção pelo HIV � Risco de transmissão vertical – contra- indicação do aleitamento materno � Uso de TARV – profilático ou pode continuar após parto � Estimular adesão ao tratamento Prevenção da TV do HIV no parto Terapia antirretroviral (TARV) � evitar procedimentos invasivos (fórceps, vácuo- extrator) � evitar ruptura artificial de membranas � evitar trabalho de parto prolongado (contrações levam a microtransfusões) � evitar episiotomia � fazer clampeamento imediato do cordão umbilical. ������ � � ���� � ��� � ������ � ���� ����� � ��� � ��������� ������ ������� � � ���� ����� � ��� ���� ����� ��� ��� � �� !��� "�#� $ ������� �� �%&� �' ����� � � �(� � �����)�� � ��� �������� ���������� �� �� ��������%(��* � +� ������ �������� � � ���� ����� � ��� ���� ����� ��� ��� , �� !��� "�# �� � ���� � �� � Realizar diagnóstico precoce do HIV em crianças expostas perinatalmente � Iniciar TARV � limpar imediatamente o RN das secreções e sangue materno � aspirar secreções do orofaringe do bebê e não iniciar o aleitamento materno (AM) � instituir alimentação artificial segura Prevenção da TV do HIV na criança-Fazer exame de sangue completo na criança para acompanhar uma possível anemia ferropriva pelo uso do AZT, repetindo após 6 e 16 semanas -A criança deve ter alta da maternidade com consulta marcada em serviço especializado para seguimento de crianças expostas ao HIV TV pela Lactação Fatores de risco: � Baixa contagem materna de CD4+. � Alta carga viral no leite e plasma maternos. � Soroconversão materna durante o aleitamento. � Duração do aleitamento materno. Nduati et al. (2001): a mortalidade materna é 3 vezes maior em nutrizes soropositivas (11% x 4%). 7 http://www.aids.gov.br/publicacao/consenso-recomendacoes-para-profilaxia- da-transmissao-vertical-do-hiv-e-terapia-antirretr � Se não há intervenção: transmissão de 0,8 a 20%. � AME: risco 3 a 4 vezes maior que a AM mista. � Países pobres: fórmulas lácteas – risco zero para HIV, mas reduz a sobrevida da criança � OMS: alimentação artificial (aceitável, viável, acessível, sustentável e segura) MS - Projeto Nascer-Maternidades (Ato Port. 2104/GM,19/11/2002) � Suspensão da amamentação e contra-indicação da amamentação cruzada. � Garantia ao RN portador do HIV o recebimento de fórmula infantil industrializada para o 1º semestre de vida. (MS: disponibiliza por 1 ano) � Durante o pré-natal: orientações para a gestante sobre a suspensão do AM e o correto preparo das fórmulas lácteas. � Pasteurização do LM: elimina o HIV (62,5oC) Terapia antirretroviral elimina o vírus em vários sítios aumenta sobrevida, ou seja, reduz para menos de 1% a Transmissão Vertical se carga viral < 1.000 cópias/mL. Com o tratamento adequado, a carga viral tende a ficar abaixo de 50 cópias/mL. Medicamento de escolha: coquetel e não apenas o AZT Grande Importância Clínica � Carga viral (alta: ≥ 10.000 cópias/mL) � Contagem de CD4+ (grave: < 200 células/mL) Normal: 600 a 1.200 cél/mm3 Estudo realizado em 1999: maior taxa de TV em gestantes apresentando 100.000 cópias /mL ou mais, e sem uso de AZT (MS, 2010) Abaixo de 200 células/mLAbaixo de 200 células/mLAbaixo de 200 células/mLAbaixo de 200 células/mL:::: muito vulnerável, tratar imediatamente; Entre 200 e 350 células/mLEntre 200 e 350 células/mLEntre 200 e 350 células/mLEntre 200 e 350 células/mL: vulnerável, deve ser iniciado o tratamento para evitar riscos; Entre 350 e 500 células/mLEntre 350 e 500 células/mLEntre 350 e 500 células/mLEntre 350 e 500 células/mL: pouco vulnerável, pode começar a critério médico; Acima de 500 células/mLAcima de 500 células/mLAcima de 500 células/mLAcima de 500 células/mL: saudável, não precisa começar o tratamento. Tratamento com drogas antirretrovirais (ARV), conforme a contagem de CD4+ 8 AZT: azidotimidina (ou Zidovudina): inibidor da transcriptase reversa) � Estudo publicado em 2002, avaliando 1.442 gestantes, demonstrou as seguintes taxas de transmissão vertical: � 20% na ausência de TARV, � 10,4% com monoterapia de AZT, � 3,8% na terapia dupla � 1,2% nos esquemas altamente ativos (combinação de três ARV ou HAART – Highly Active Antiretroviral Terapy). Tratamento - Esquemas posológicos Gestante: AZT oral (comprimidos de 100 mg). Iniciar a partir da 14ª semana, e continuar até o parto. Dose diária = 500 mg Parturiente: AZT injetável IV. (frasco de 200 mg). Iniciar com 2 mg/Kg na primeira hora, seguindo-se de infusão contínua com 1 mg/Kg/hora até o clampeamento do cordão umbilical � Ausência do AZT venoso, administrar 300 mg de Zidovudina oral (3 comprim) no início do trabalho de parto e 300 mg a cada 3 horas. Tratamento Tratamento Tratamento Tratamento ---- Esquemas posológicosEsquemas posológicosEsquemas posológicosEsquemas posológicos � Criança: AZT solução oral (frasco de 2.000 mg/200 mL). Iniciar até 12 horas após o nascimento, na dose de 2 mg/Kg a cada 6 horas, durante 6 semanas. “Análise dos dados do registro americano e estudos realizados na Europa mostraram que a prevalência de malformações congênitas em crianças expostas aos ARV na vida intrauterina é semelhante à encontrada na população geral.” Efeitos colaterais da TARV � Inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleosídeos: -Zidovudina (AZT): miopatia, anemia, lipodistrofia “desconforto e dores abdominais, náuseas, perda de apetite, mal estar, atrofia muscular, prostração, fraqueza, dores de cabeça, insônia, confusão mental, palidez, hiperpigmentação das unhas, alterações na percepção do sabor, inchaço nos lábios ou feridas na boca” (BULA). -Lamivudina (3TC): pancreatite, neuropatia periférica (rara) -Didanosina (DDI): náuseas, vômitos, diarreia, anorexia, pancreatite e polineuropatia periférica (ingerí-lo em jejum) � Inibidores da transcriptase reversa não- análogo de nucleosídeos - Nevirapina (NVP): rash cutâneo (ingerí-lo com ou sem alimento) � InibidoresInibidoresInibidoresInibidores de protease de protease de protease de protease (aumentam TGL) -Saquinavir (SQV) (ingerir com alimentos, preferindo fontes ricas de lipídios: abacate, azeite, castanhas) - Ritonavir (R) ( ingerir com alimento e consumo de água, pois leva à litíase renal) dislipidemia, lipodistrofia, hepatotoxicidade, intolerância GI - Lopinavir (não ingerir com alimento) diarreia, resistência à insulina e diabetes, maior risco de IAM 9 Uso de fitoterápicos � Dificultam a absorção dos medicamentos � Echinacea � Erva de São João � GinKgo Biloba � Cápsulas de alho � Ginseng são os que mais prejudicam a TARV, pois reduzem as concentrações dos inibidores de protease e/ou da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos, reduzindo a eficácia dos mesmos e levando à falha terapêutica (Evitar extratos puros de camomila, erva cidreira, boldo, chá verde) Efeitos colaterais comuns: � Náusea � Vômito � Cefaléia � Fadiga � Insônia � Parestesia (boca) � Epigastralgia � Mialgia � Fraqueza � Dislipidemia � Hiperglicemia � Neuropatia � Lesões orofaríngeas � Mudanças no formato do corpo (lipodistrofia) - Giba � Anemia � Rash cutâneo � Manchas na pele Cuidado Nutricional para gestantes infectadas pelo HIV Objetivo: manutenção ou melhora do quadro nutricional do paciente, proporcionando-lhe melhor qualidade de vida Recomendações Nutricionais � Energia: - Fase assintomática: aumento de 10% do GET - Fase sintomática e durante a AIDS: + 20 a 30% GET + adicional para gestação + Adicional para HIV A previsão de ganho de peso durante a gestação será a mesma para gestantes não infectadas. � Lipídios: dieta normolipídica (25 a 30%). � Carboidratos: para completar o GET � Proteínas: mesma p/ gestante de baixo risco 71g/d (ANVISA,2005) � Anemia: mais comum e mais grave nas gestantes HIV+ (Hb:≤7,0 mg/dL) É preditora da progressão da doença, mortalidade e TV Orientações nutricionais para tratar/prevenir a anemia Ferro e Folato: suplementação com 60 mg de Fe elementar após a 20ª sem. e 400µg/dia de folato (prevenção). 10 Recomendações Nutricionais � Cálcio: a mesma para as gestantes de baixo risco (≤18 anos:1.300 mg/d e > 18: 1.000 mg/d); � Vit A: não exceder a recomendação diária da gestante de baixo risco (750/770 mcg/d). Em áreas endêmicas de hopovitaminose A, 200.000 UI logo após o parto. Recomendações Nutricionais � Outras vitaminas: alimentos-fonte de vitamina A, vitamina B6, ácido fólico, vitamina C, vitamina E, selênio e zinco são importantes para o sistema imunológico. � Não há requerimentos específicos. � Minerais: considerar a reposição de Na, K e Cl na presença de diarréia e vômitos. Orientações nutricionais � Alguns medicamentos antirretrovirais devem ser administrados segundo recomendações dietéticas recomendaçõesdietéticas recomendações dietéticas recomendações dietéticas específicasespecíficasespecíficasespecíficas, que devem ser atendidas para maior eficácia. � IMPORTANTE: manter a orientações gerais para a gestante de baixo risco: fracionamento alimentar, diversificação alimentar, fontes de Ca, Fe + Vit C, uso de fibras, ingestão de líquidos, redução de frituras, guloseimas e outras já estudadas. Efeitos colaterais � Náuseas; � Doença periodontal; � Úlceras orais; � Candidíase oral; � Esofagite; � Hiperlipidemia; � Perda de peso e massa magra; � Anemia; � Lipodistrofia; � Diarréia; Manejo das Intercorrências Náuseas � Evitar alimentos gordurosos, com odor forte, bebidas gasosas e líquidos durante as refeições; � Alimentos mais secos ao acordar; � Alimentos de fácil digestão e dieta branda; � Evitar deitar-se após as refeições e cabeceira elevada; � Evitar o jejum prolongado; � Preferir alimentos frios ou à To ambiente � Aumentar o fracionamento; � Se vômitos: aumentar os líquidos, em pequenas porções (água de coco, isotônicos gelados, sucos naturais e outros). Doença periodontal � Bochechos com antisséptico; � Antibioticoterapia nos casos graves; � Modificação na consistência da dieta se dificuldade de mastigação 11 Úlceras Orais Podem causar dor, dificuldade de mastigação e deglutição � Suplementação com 20 a 30 mg de zinco (sulfato de Zn); � Alimentos de fácil digestão e consistência líquida e pastosa, fria; � Evitar alimentos condimentados, ácidos, com textura aderente; � Aumento da densidade energética da dieta; � Utilização de canudos e copos; � Inclinar a cabeça para trás ao comer; Candidíase Dificuldade de mastigação e deglutição � Higiene oral, aplicação de nistatina, cetoconazol ou fluconazol; � Evitar alimentos açucarados; � Evitar alimentos adstringentes; � Ajustar a consistência da dieta à tolerância do paciente; Esofagite Disfagia e dor retroesternal � Causa mais frequente: candidíase � Orientações iguais às de úlceras orais Anemia � Conduta igual a das gestantes de baixo risco 60 mg de Fe elementar + 5g de folato (a partir da 20ª sem) + fontes de Fe-heme e não-heme (+ Vit C e outros facilitadores) Hipercolesterolemia � Reduzir o óleo de preparo dos alimentos; � Orientar o consumo de alimentos cozidos, assados ou grelhados; � Reduzir frituras; � Reduzir alimentos ricos em gorduras saturadas e colesterol; � Aumentar o consumo de fibras solúveis; � Utilizar o azeite extra-virgem e não aquecido. � Evitar gordura trans; Hipertrigliceridemia � Evitar açúcares e doces, guloseimas, salgadinhos, chocolate, refrigerantes, � Evitar alimentos gordurosos; � Aumentar o consumo de fibras; � Usar adoçantes que são mais seguros na gestação e lactação: aspartame, sucralose, acesulfame K e neotame � Evitar o álcool; � Estimular atividade física regular por 30-45 min, supervisionada. Lipodistrofia (descrita em 1998) � Perda de gordura cutânea da face, braços e pernas; � Deposição de gordura no pescoço e parte superior das costas (GIBA); � Etiologia atribuída ao efeito da TARV, estágio da doença e predisposição do indivíduo; � Pode ser acompanhada de dislipidemia, resistência à insulina e hiperglicemia. � Intervenções dietéticas para dislipidemia � Se hiperglicemia: insulina (gestação) ou hipoglicemiante; � Exercícios físicos regulares. 12 Baixo consumo alimentar � Aumentar a densidade energética com óleo vegetal e/ou CHO; � Adequar a consistência da dieta à tolerância individual, conforme a condição da cavidade oral. � Se grave: possibilidade de terapia nutricional enteral complementar à nutrição oral Perda de peso e massa magra � Associados com sobrevida reduzida; � Infecções (maior requerimento nutricional), dificuldade de deglutição, baixa adesão ao tratamento, depressão, resistência ao vírus � Elevada carga viral é um marcador do avanço da doença e tem sido associada à redução da massa magra e gordura corporal. Considerar terapia nutricional enteral complementar à ingestão oral Diarréia � Aumentar o consumo de líquidos e eletrólitos (K, Cl, Na);água, água de coco, suco coado, chá e soro. � Dieta branda: alimentos cozidos, refinados e com fibra reduzida e modificada, tubérculos e raízes, legumes sem sementes e cascas, carnes magras, feijão batido e coado, frutas cruas ou cozidas sem cascas; � Fracionamento da dieta (de 2/2 h). � Evitar açúcar, doces e alimentos gordurosos; � Evitar alimentos flatulentos (repolho, brócolis, couve- flor, milho, cebola, batata-doce e outros). � Diarréias intensas: excluir lactose (avaliar individualmente). Segurança Alimentar Para minimizar o risco de infecções � Água filtrada ou fervida por 5-10 min; � Higienização das mãos; � Higienização e conservação de alimentos; � Reaproveitamento/Reaquecimento de alimentos � Data de validade de produtos; � Evitar contaminação cruzada entre utensílios e alimentos; � Cozinhar bem os alimentos; � Proteger os alimentos de insetos; Leitura recomendada MORENO, C.C.G.S.; REA, M.F.; FILIPE, E.V.; Mães HIV positivo e a não-amamentação. Revista Brasileira. Saúde Materna e Infantil, Recife, 6 (2): 199-208, abr. / jun., 2006 Exercício � MAT, 27 anos, gestante portadora do HIV � DUM: 17/02/2012. PPG: 58 Kg. Altura: 167 cm � Data da consulta: 07/06/2012 � Peso atual: 61,0 Kg � Em uso de TARV, com as seguintes queixas: náuseas (2 a 3 x/sem), diarréia (2x/sem), perda de apetite. Hemoglobina: 9,7 g/dL; Ferritina: 12 µg/L Estabeleça o ganho de peso semanal e total para esta gestante. Calcule o GET e recomendações de proteínas (fase assintomática da doença e atividade moderada) Faça as orientações nutricionais segundo as queixas
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