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AULA 10 HIV na gestação e lactação [Modo de Compatibilidade]

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1
HIV na Gestação
Profa. Marília Alfenas de Oliveira Sírio
Universidade Federal de Ouro Preto
Escola de Nutrição
Introdução
� Vírus (latim): veneno
� Parasitas intracelulares obrigatórios
� Retrovírus: RNA é o molde para a síntese de DNA
� Primeiros casos de AIDS: EUA, em 1981
� Vírus HIV (Human Immunodeficiency Virus): 
identificado em 1983
� SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)
� Principais manifestações clínicas: pneumonia e 
sarcoma de Kaposy (CA)
O HIV
� O HIV infecta principalmente células que 
apresentam a molécula CD4+, 
- linfócitos CD4, CD8 e macrófagos
� A molécula CD4+ age como receptor do vírus, 
mediando a invasão celular.
� Na década de 90, foram identificadas outras 
moléculas receptoras: CCR5, CXCR4 e CCR2 –
receptores de quimiocinas.
Infecção pelo HIV
� progressiva redução do no e atividade de 
linfócitos CD4+ e macrófagos
(imunodeficiência)
� chances de infecções oportunistas, que 
podem levar à morte (pneumonia)
� AIDS: manifestação tardia e avançada
Principais sinais
� febre alta, diarreia constante, crescimento 
dos gânglios linfáticos, perda de peso e 
erupções na pele. 
Doenças oportunistas 
� pneumonia, alguns tipos de câncer 
(sarcoma de Kaposi), problemas 
neurológicos, perda de memória, 
comprometimento da coordenação motora 
2
Infecção pelo Vírus HIV
�Infecta células que têm RECEPTORES CD4+ em sua superfície 
(linfócitos T4 ou T-helper) e macrófagos.
Liberação do genoma viral na cél. hospedeira
Ciclo vital do HIV na célula humanaCiclo vital do HIV na célula humanaCiclo vital do HIV na célula humanaCiclo vital do HIV na célula humana
DNA replicação DNA transcrição RNA tradução PROTEÍNAS
Transcriptase reversa
retrotranscrição
HIV tem só RNA
Retrotranscrição (enzima transcriptase reversa)
Síntese de DNA a partir de RNA 
(retrovírus)
RNA VIRAL
DNA COMPLEMENTAR
TRANSCRIPTASE REVERSA
(inibida pelo AZT)
Enzima Ligase (integrase)
DNA complementar é inserido no DNA do 
linfócito e/ou macrófago
DNA viral incorporado ao DNA da célula 
hospedeira, é transcrito em RNAmRNAmRNAmRNAm
Transcrição
3
Tradução
A partir do RNAm proteínas virais são sintetizadas 
(envoltório, enzimas, peptídeos de fusão e outros) 
para constituírem novos vírus.
Síntese de novos vírus HIVSíntese de novos vírus HIVSíntese de novos vírus HIVSíntese de novos vírus HIV
Eclosão e liberação de centenas de vírus que 
irão infectar novas células CD4
Célula hospedeira repleta de vírus A contagem de CD4 é inversamente proporcional à 
progressão da doença
Janela imunológicaJanela imunológicaJanela imunológicaJanela imunológica
� termo usado para designar o período que o 
organismo leva, a partir de uma infecção, para 
produzir anticorpos que possam ser detectados por 
exame de sangue. 
� é o tempo compreendido entre a aquisição da 
infecção e a soroconversão.
� varia de seis a doze semanas após a aquisição do 
vírus, com o período médio de aproximadamente 2 
meses. 
� se estiver realmente infectada, já poderá transmitir 
o HIV para outras pessoas
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Brasil, 1985: 26 homens infectados para 
cada mulher;
Brasil, 2010: 1,7 homens infectados para 
cada mulher
Brasil, 2012: 39.185 infectados
Masc: 24.813 Fem: 14.372 
Razão de sexos: 1,7:1
< 1 ano: 219 (DATASUS, 2014)
4
Boletim Epidemiológico AIDS/DST, Ano VIII, no 1, MS, 2010/2011
2010: TI observada no Rio de J (5,8/100 mil hab) e Espírito Santo (10,2/100 mil hab) 
foram maiores que a média nacional (3,5/100 mil hab) no mesmo ano.
Transmissão Vertical 
do HIV
Estima-se que 15 a 30% das 
crianças nascidas de mães 
soropositivas para o HIV sem 
tratamento, adquirem o vírus na 
gestação, ou durante o trabalho 
de parto, ou através da 
amamentação. 
Transmissão Vertical
- na gestação (30 a 50%)
- parto (50 a 70%)
- puerpério (3 a 16%)
Jan/1983 a Jun/2006: foram notificados 10.846 
casos de AIDS em menores de 13 anos, devido à 
transmissão vertical.
5
Repercussões para o concepto:
� Prematuridade
� BPN
� RN soropositivo 
Fatores que afetam a TV do HIV
Maternos Obstétricos Do RN
-Estado clínico, 
nutricionalnutricionalnutricionalnutricional e imunológico
---- Carga viral
-DST e co-infecções
Sífilis: dano placentário
- EstEstEstEst nutricional de Vit Anutricional de Vit Anutricional de Vit Anutricional de Vit A
-Re-infecção (sexo e/ou 
seringas)
-Lesões e infecções 
placentárias
-Trabalho de parto 
prolongado
Contrações uterinas: 
microtransfusões placentárias
----Bolsa rota por mais de 
4 h
-Presença hemorragia
-Via de parto
-Parto instrumentalizado
-Prematuridade
-BPN
----Tempo de Tempo de Tempo de Tempo de 
exposição ao exposição ao exposição ao exposição ao 
aleitamento maternoaleitamento maternoaleitamento maternoaleitamento materno
MS, 2007
Estado nutricional materno
� pode reduzir a TV devido à maior imunidade do 
binômio mãe/filho;
� progressão clínica, virológica;
� melhora a imunidade
� risco de baixo peso ao nascer e de 
prematuridade;
� mantém a integridade 
do TGI do feto e da criança.
Desnutrição
Baixa produção 
de células de 
defesa
Infecção
Prevenção da TV intra-útero 
� Identificar precocemente as mulheres 
soropositivas no pré-natal (triagem)
� Garantir terapia com ARV durante a gestação 
se a gestante for soropositiva
� Garantir profilaxia/tratamento de infecções 
oportunistas na mulher
Importante: 
� Monitorar com hemograma, plaquetas e 
enzimas hepáticas antes do início da medicação 
e a cada 2 meses.
� Realizar as consultas de pré-natal em 
intervalos menores (15/15 dias).
� Aconselhar sobre o risco de amamentação 
e orientar substituição segura (fórmulas 
lácteas) 
(vírus detectado no leite materno em 1985).
Triagem no pré-natal com teste rápido 
Para todas as gestantes na primeira consulta de 
pré-natal e no início do 3º trim com testes rápidos*
(aconselhamento pré-teste, consentimento e 
confidencialidade)
Se der positivo: acolhimento da gestante e 
aconselhamento pós-teste
� Sem resultado até o momento do parto: teste rápido 
na maternidade
*: desde março de 2006, recomendado pelo Departamento de Departamento de Departamento de Departamento de 
DST, Aids e Hepatites Virais DST, Aids e Hepatites Virais DST, Aids e Hepatites Virais DST, Aids e Hepatites Virais por ser simples, rápido, barato, 
resultado imediato
6
Teste rápidoTeste rápidoTeste rápidoTeste rápido Acolhimento como profissional de 
saúde
� Resultado positivo: impacto emocional 
intenso
� Significado da infecção pelo HIV
� Risco de transmissão vertical – contra-
indicação do aleitamento materno
� Uso de TARV – profilático ou pode continuar 
após parto
� Estimular adesão ao tratamento
Prevenção da TV do HIV no parto
Terapia antirretroviral (TARV)
� evitar procedimentos invasivos (fórceps, vácuo-
extrator)
� evitar ruptura artificial de membranas 
� evitar trabalho de parto prolongado (contrações 
levam a microtransfusões)
� evitar episiotomia
� fazer clampeamento imediato do cordão umbilical.
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� Realizar diagnóstico precoce do HIV em crianças 
expostas perinatalmente
� Iniciar TARV
� limpar imediatamente o RN das secreções e 
sangue materno 
� aspirar secreções do orofaringe do bebê e não 
iniciar o aleitamento materno (AM) 
� instituir alimentação artificial segura
Prevenção da TV do HIV na criança-Fazer exame de sangue completo na criança para 
acompanhar uma possível anemia ferropriva pelo uso do 
AZT, repetindo após 6 e 16 semanas
-A criança deve ter alta da maternidade com consulta 
marcada em serviço especializado para seguimento de 
crianças expostas ao HIV
TV pela Lactação
Fatores de risco:
� Baixa contagem materna de 
CD4+.
� Alta carga viral no leite e 
plasma maternos.
� Soroconversão materna 
durante o aleitamento.
� Duração do aleitamento 
materno.
Nduati et al. (2001): a mortalidade materna é 3 vezes maior em 
nutrizes soropositivas (11% x 4%).
7
http://www.aids.gov.br/publicacao/consenso-recomendacoes-para-profilaxia-
da-transmissao-vertical-do-hiv-e-terapia-antirretr
� Se não há intervenção: transmissão de 0,8 a 
20%.
� AME: risco 3 a 4 vezes maior que a AM mista.
� Países pobres: fórmulas lácteas – risco zero 
para HIV, mas reduz a sobrevida da criança
� OMS: alimentação artificial (aceitável, viável, 
acessível, sustentável e segura)
MS - Projeto Nascer-Maternidades
(Ato Port. 2104/GM,19/11/2002)
� Suspensão da amamentação e contra-indicação da 
amamentação cruzada.
� Garantia ao RN portador do HIV o recebimento de 
fórmula infantil industrializada para o 1º semestre de 
vida.
(MS: disponibiliza por 1 ano)
� Durante o pré-natal: orientações para a gestante 
sobre a suspensão do AM e o correto preparo das 
fórmulas lácteas.
� Pasteurização do LM: elimina o HIV (62,5oC)
Terapia antirretroviral
elimina o vírus em vários sítios 
aumenta sobrevida, ou seja, reduz para 
menos de 1% a Transmissão Vertical se 
carga viral < 1.000 cópias/mL.
Com o tratamento adequado, a carga viral tende a 
ficar abaixo de 50 cópias/mL. 
Medicamento de escolha: coquetel e não apenas o 
AZT
Grande Importância Clínica
� Carga viral (alta: ≥ 10.000 cópias/mL)
� Contagem de CD4+ (grave: < 200 células/mL)
Normal: 600 a 1.200 cél/mm3
Estudo realizado em 1999: maior taxa de TV em 
gestantes apresentando 100.000 cópias /mL ou mais, e 
sem uso de AZT (MS, 2010)
Abaixo de 200 células/mLAbaixo de 200 células/mLAbaixo de 200 células/mLAbaixo de 200 células/mL:::: muito vulnerável, tratar 
imediatamente; 
Entre 200 e 350 células/mLEntre 200 e 350 células/mLEntre 200 e 350 células/mLEntre 200 e 350 células/mL: vulnerável, deve ser 
iniciado o tratamento para evitar riscos; 
Entre 350 e 500 células/mLEntre 350 e 500 células/mLEntre 350 e 500 células/mLEntre 350 e 500 células/mL: pouco vulnerável, pode 
começar a critério médico; 
Acima de 500 células/mLAcima de 500 células/mLAcima de 500 células/mLAcima de 500 células/mL: saudável, não precisa 
começar o tratamento. 
Tratamento com drogas antirretrovirais 
(ARV), conforme a contagem de CD4+
8
AZT: azidotimidina (ou Zidovudina): 
inibidor da transcriptase reversa)
� Estudo publicado em 2002, avaliando 1.442 
gestantes, demonstrou as seguintes taxas de 
transmissão vertical: 
� 20% na ausência de TARV, 
� 10,4% com monoterapia de AZT, 
� 3,8% na terapia dupla 
� 1,2% nos esquemas altamente ativos (combinação 
de três ARV ou HAART – Highly Active Antiretroviral 
Terapy). 
Tratamento - Esquemas posológicos
Gestante: AZT oral (comprimidos de 100 mg). Iniciar 
a partir da 14ª semana, e continuar até o parto. Dose 
diária = 500 mg
Parturiente: AZT injetável IV. (frasco de 200 mg). 
Iniciar com 2 mg/Kg na primeira hora, seguindo-se de 
infusão contínua com 1 mg/Kg/hora até o 
clampeamento do cordão umbilical 
� Ausência do AZT venoso, administrar 300 mg de 
Zidovudina oral (3 comprim) no início do trabalho de 
parto e 300 mg a cada 3 horas.
Tratamento Tratamento Tratamento Tratamento ---- Esquemas posológicosEsquemas posológicosEsquemas posológicosEsquemas posológicos
� Criança: AZT solução oral (frasco de 2.000 mg/200 
mL). Iniciar até 12 horas após o nascimento, na 
dose de 2 mg/Kg a cada 6 horas, durante 6 
semanas. 
“Análise dos dados do registro americano e estudos realizados na 
Europa mostraram que a prevalência de malformações congênitas em 
crianças expostas aos ARV na vida intrauterina é semelhante à 
encontrada na população geral.” 
Efeitos colaterais da TARV
� Inibidores da transcriptase reversa análogo
de nucleosídeos:
-Zidovudina (AZT): miopatia, anemia, lipodistrofia
“desconforto e dores abdominais, náuseas, perda de apetite, mal estar, atrofia 
muscular, prostração, fraqueza, dores de cabeça, insônia, confusão mental, 
palidez, hiperpigmentação das unhas, alterações na percepção do sabor, 
inchaço nos lábios ou feridas na boca” (BULA).
-Lamivudina (3TC): pancreatite, neuropatia periférica
(rara)
-Didanosina (DDI): náuseas, vômitos, diarreia, 
anorexia, pancreatite e polineuropatia periférica
(ingerí-lo em jejum)
� Inibidores da transcriptase reversa não-
análogo de nucleosídeos
- Nevirapina (NVP): rash cutâneo (ingerí-lo com 
ou sem alimento)
� InibidoresInibidoresInibidoresInibidores de protease de protease de protease de protease (aumentam TGL)
-Saquinavir (SQV) (ingerir com alimentos, preferindo
fontes ricas de lipídios: abacate, azeite, castanhas)
- Ritonavir (R) ( ingerir com alimento e consumo de 
água, pois leva à litíase renal)
dislipidemia, lipodistrofia, hepatotoxicidade, 
intolerância GI
- Lopinavir (não ingerir com alimento)
diarreia, resistência à insulina e diabetes, maior
risco de IAM
9
Uso de fitoterápicos
� Dificultam a absorção dos medicamentos
� Echinacea 
� Erva de São João 
� GinKgo Biloba 
� Cápsulas de alho
� Ginseng 
são os que mais prejudicam a TARV, pois reduzem 
as concentrações dos inibidores de protease e/ou 
da transcriptase reversa não-análogos de 
nucleosídeos, reduzindo a eficácia dos mesmos e 
levando à falha terapêutica
(Evitar extratos puros de 
camomila, erva cidreira, 
boldo, chá verde)
Efeitos colaterais comuns:
� Náusea 
� Vômito 
� Cefaléia 
� Fadiga 
� Insônia 
� Parestesia (boca)
� Epigastralgia 
� Mialgia 
� Fraqueza
� Dislipidemia
� Hiperglicemia
� Neuropatia 
� Lesões orofaríngeas 
� Mudanças no formato 
do corpo (lipodistrofia)
- Giba 
� Anemia 
� Rash cutâneo
� Manchas na pele 
Cuidado Nutricional para 
gestantes infectadas pelo HIV
Objetivo: 
manutenção ou melhora do quadro 
nutricional do paciente, 
proporcionando-lhe melhor qualidade 
de vida
Recomendações Nutricionais
� Energia: 
- Fase assintomática: aumento de 10% do GET
- Fase sintomática e durante a AIDS: + 20 a 
30%
GET + adicional para gestação + Adicional para HIV
A previsão de ganho de peso durante a gestação 
será a mesma para gestantes não infectadas.
� Lipídios: dieta normolipídica (25 a 30%). 
� Carboidratos: para completar o GET
� Proteínas: mesma p/ gestante de baixo risco
71g/d (ANVISA,2005)
� Anemia: mais comum e mais grave nas gestantes 
HIV+ (Hb:≤7,0 mg/dL)
É preditora da progressão da doença, mortalidade 
e TV
Orientações nutricionais para 
tratar/prevenir a anemia
Ferro e Folato: suplementação com 60 mg de Fe 
elementar após a 20ª sem. e 400µg/dia de folato 
(prevenção).
10
Recomendações Nutricionais
� Cálcio: a mesma para as gestantes de baixo 
risco (≤18 anos:1.300 mg/d e > 18: 1.000 mg/d);
� Vit A: não exceder a recomendação diária 
da gestante de baixo risco (750/770 mcg/d).
Em áreas endêmicas de hopovitaminose A, 200.000 
UI logo após o parto.
Recomendações Nutricionais
� Outras vitaminas: alimentos-fonte de vitamina A, 
vitamina B6, ácido fólico, vitamina C, vitamina E, 
selênio e zinco são importantes para o sistema 
imunológico.
� Não há requerimentos específicos.
� Minerais: considerar a reposição de Na, K 
e Cl na presença de diarréia e vômitos.
Orientações nutricionais
� Alguns medicamentos antirretrovirais devem ser 
administrados segundo recomendações dietéticas recomendaçõesdietéticas recomendações dietéticas recomendações dietéticas 
específicasespecíficasespecíficasespecíficas, que devem ser atendidas para maior 
eficácia.
� IMPORTANTE: manter a orientações gerais para a 
gestante de baixo risco: fracionamento alimentar, 
diversificação alimentar, fontes de Ca, Fe + Vit C, uso 
de fibras, ingestão de líquidos, redução de frituras, 
guloseimas e outras já estudadas.
Efeitos colaterais
� Náuseas;
� Doença periodontal;
� Úlceras orais;
� Candidíase oral;
� Esofagite;
� Hiperlipidemia;
� Perda de peso e massa magra;
� Anemia;
� Lipodistrofia;
� Diarréia;
Manejo das Intercorrências
Náuseas
� Evitar alimentos gordurosos, com odor forte, 
bebidas gasosas e líquidos durante as refeições;
� Alimentos mais secos ao acordar;
� Alimentos de fácil digestão e dieta branda;
� Evitar deitar-se após as refeições e cabeceira 
elevada;
� Evitar o jejum prolongado;
� Preferir alimentos frios ou à To ambiente
� Aumentar o fracionamento;
� Se vômitos: aumentar os líquidos, em pequenas 
porções (água de coco, isotônicos gelados, sucos 
naturais e outros).
Doença periodontal
� Bochechos com antisséptico;
� Antibioticoterapia nos casos graves;
� Modificação na consistência da dieta se 
dificuldade de mastigação
11
Úlceras Orais
Podem causar dor, dificuldade de mastigação e 
deglutição
� Suplementação com 20 a 30 mg de zinco (sulfato de 
Zn);
� Alimentos de fácil digestão e consistência líquida e 
pastosa, fria;
� Evitar alimentos condimentados, ácidos, com 
textura aderente;
� Aumento da densidade energética da dieta;
� Utilização de canudos e copos;
� Inclinar a cabeça para trás ao comer;
Candidíase
Dificuldade de mastigação e deglutição
� Higiene oral, aplicação de nistatina, cetoconazol ou 
fluconazol;
� Evitar alimentos açucarados;
� Evitar alimentos adstringentes;
� Ajustar a consistência da dieta à tolerância do 
paciente;
Esofagite
Disfagia e dor retroesternal
� Causa mais frequente: candidíase
� Orientações iguais às de úlceras orais
Anemia
� Conduta igual a das gestantes de baixo risco 
60 mg de Fe elementar + 5g de folato (a partir da 20ª 
sem) + fontes de Fe-heme e não-heme (+ Vit C e 
outros facilitadores)
Hipercolesterolemia
� Reduzir o óleo de preparo dos alimentos;
� Orientar o consumo de alimentos cozidos, assados 
ou grelhados;
� Reduzir frituras;
� Reduzir alimentos ricos em gorduras saturadas e 
colesterol;
� Aumentar o consumo de fibras solúveis;
� Utilizar o azeite extra-virgem e não aquecido.
� Evitar gordura trans;
Hipertrigliceridemia
� Evitar açúcares e doces, guloseimas, salgadinhos, 
chocolate, refrigerantes, 
� Evitar alimentos gordurosos;
� Aumentar o consumo de fibras;
� Usar adoçantes que são mais seguros na gestação 
e lactação: aspartame, sucralose, acesulfame K e 
neotame
� Evitar o álcool;
� Estimular atividade física regular por 30-45 min, 
supervisionada.
Lipodistrofia (descrita em 1998)
� Perda de gordura cutânea da face, braços e 
pernas;
� Deposição de gordura no pescoço e parte superior 
das costas (GIBA);
� Etiologia atribuída ao efeito da TARV, estágio da 
doença e predisposição do indivíduo;
� Pode ser acompanhada de dislipidemia, resistência 
à insulina e hiperglicemia.
� Intervenções dietéticas para dislipidemia
� Se hiperglicemia: insulina (gestação) ou 
hipoglicemiante;
� Exercícios físicos regulares.
12
Baixo consumo alimentar
� Aumentar a densidade energética com óleo vegetal 
e/ou CHO;
� Adequar a consistência da dieta à tolerância 
individual, conforme a condição da cavidade oral.
� Se grave: possibilidade de terapia nutricional 
enteral complementar à nutrição oral
Perda de peso e massa magra
� Associados com sobrevida reduzida;
� Infecções (maior requerimento nutricional), 
dificuldade de deglutição, baixa adesão ao 
tratamento, depressão, resistência ao vírus
� Elevada carga viral é um marcador do avanço da 
doença e tem sido associada à redução da massa 
magra e gordura corporal.
Considerar terapia nutricional enteral 
complementar à ingestão oral
Diarréia
� Aumentar o consumo de líquidos e eletrólitos (K, Cl, 
Na);água, água de coco, suco coado, chá e soro.
� Dieta branda: alimentos cozidos, refinados e com fibra 
reduzida e modificada, tubérculos e raízes, legumes 
sem sementes e cascas, carnes magras, feijão batido 
e coado, frutas cruas ou cozidas sem cascas;
� Fracionamento da dieta (de 2/2 h).
� Evitar açúcar, doces e alimentos gordurosos;
� Evitar alimentos flatulentos (repolho, brócolis, couve-
flor, milho, cebola, batata-doce e outros).
� Diarréias intensas: excluir lactose (avaliar 
individualmente).
Segurança Alimentar
Para minimizar o risco de infecções
� Água filtrada ou fervida por 5-10 min;
� Higienização das mãos;
� Higienização e conservação de alimentos;
� Reaproveitamento/Reaquecimento de alimentos
� Data de validade de produtos;
� Evitar contaminação cruzada entre utensílios e 
alimentos;
� Cozinhar bem os alimentos;
� Proteger os alimentos de insetos;
Leitura recomendada
MORENO, C.C.G.S.; REA, M.F.; FILIPE, E.V.; Mães HIV positivo e 
a não-amamentação. Revista Brasileira. Saúde Materna e 
Infantil, Recife, 6 (2): 199-208, abr. / jun., 2006
Exercício
� MAT, 27 anos, gestante portadora do HIV
� DUM: 17/02/2012. PPG: 58 Kg. Altura: 167 cm
� Data da consulta: 07/06/2012
� Peso atual: 61,0 Kg
� Em uso de TARV, com as seguintes queixas:
náuseas (2 a 3 x/sem), diarréia (2x/sem), perda de 
apetite.
Hemoglobina: 9,7 g/dL; Ferritina: 12 µg/L
Estabeleça o ganho de peso semanal e total para esta 
gestante.
Calcule o GET e recomendações de proteínas (fase 
assintomática da doença e atividade moderada)
Faça as orientações nutricionais segundo as queixas