Intercorrências oncológicas

Prévia do material em texto

Intercorrências Oncológicas
Emergências na Quimioterapia
mmmmm
#Reações infusionais e de hipersensibilidade:
->mecanismos: 
-platinas: reação de hipersensibilidade tipo 1 (IgE-mediada) -> comum após múltiplas doses
-taxanos e anticorpos monoclonais: resposta anafilactóides (não IgE-mediadas; liberação de citocinas secundária à internação com as moléculas alvo) -> precoces (comum na 1ª dose)
->profilaxia: além de monitorização e material para emergências disponível:
-docetaxel: dexametasona
-paclitaxel: dexametasona, difenidramina e ranitidina
-cetuximabe: difenidramina (suspender ou substituir por loratadina, nas doses subsequentes)
-alemtuzumabe: difenidramina e acetaminofen
->manejo:
-reação leve a moderada:
	-cessar administração 
	-medicar e aguardar reversão de sintomas 
	-reiniciar após em velocidade reduzida
	-pré-medicar nas doses subsequentes 
OBS: comum a recorrência nas reações a platinas, mesmo com pré-medicação. Considerar protocolos de dessensibilização, caso seja necessária a manutenção da droga.
-reação grave (broncoespasmo, hipotensão, recorrência após medidas):
	-cessar droga e iniciar medidas com corticoide, difenidramina e ranitidina
	-considerar broncodilatadores, epinefrina e, se refratário, vasopressores
#Situações incomuns:
->arritmia: 
-agentes: taxanos, antraciclinas, ifosfamida, fluoracil, gencitabina e cisplatina
-sintomas: síncope, palpitação ou dor torácica: sempre solicitar ECG
-manejo: 
	-cessar infusão
	-coletar eletrólitos, para correção
	-monitorização por 24h
->pneumotórax espontâneo:
-raro; pode ocorrer em tumores quimiossensíveis (linfoma, germinativo e sarcoma)
-usualmente, 2-7 dias após quimioterapia
-maior risco se: doença pulmonar prévia e radioterapia
->pneumonite:
-agentes: bleomicina, paclitaxel, metotrexato e ciclofosfamida
-pode ser imediata ou tardia: tosse seca, dispneia e febre baixa
-tratamento: alta dose de corticoide; evitar hiperóxia se bleomicina
->ARDS:
-agentes: gencitabina, ciclofosfamida, metrotexato e docetaxel
-pode ocorrer dias após administração
-suspender a droga e não reexpor
->anemia hemolítica: 
-agentes: fludarabina e platinas
-clínica: febre, dor lombar e tremor, além de sintomas de anemia e alteração urinária
-manejo: fluidos, transfusão, corticoide em alta dose e, se refratário, plasmaférese
-não administrar mais a droga
->trombocitopenia aguda:
-agentes: platina, ciclofosfamida, irinotecano e fludarabina
-poucas horas até 2 dias após medicação
-pode estar associada a anemia hemolítica; diagnóstico diferencial com CIVD
-manejo: considerar transfusão de plaquetas, para os seguintes níveis:
	-se sangramento, manter >50mil
	-se febre, manter >20mil
	-se assintomático, manter >10mil
-não reexpor à mesma droga
->colite neutropênica:
-agentes: taxanos, cisplatina, oxaliplatina, irinotecano e antraciclinas
-clínica: dor abdominal (à direita) e febre; solicitar TC
-manejo: 
-fluidos e antibioticoterapia de amplo espectro
-considerar filgrastim em pacientes sépticos
-considerar nutrição parenteral total
-cirurgia apenas se refratário ou com complicações (perfuração, obstrução)
->megacólon tóxico:
-mais comum em quimioterapia para doenças hematológicas
-semelhante ao anterior, mas com distensão colônica evidente
-pesquisar Clostridium nas fezes
-se refratário, considerar colectomia total
->pancreatite aguda:
-agentes: paclitaxel, ifosfamida, vinorelbine, cisplatina, esteroides e agonistas 5-HT3
-horas a dias após administração da droga
-excluir causas relacionadas à neoplasia e etiologia biliar
-considerar reexposição conforme gravidade e outras opções de medicamentos
->AVE:
-agentes: cisplatina (hipomagnesemia leva a vasoespasmo e hiperreninemia), fluoracil, metotrexato intratecal
-média de 10 dias após quimioterapia
-TC (excluir metástases) e laboratório (excluir CIVD)
->sd leucoencefalopatia posterior reversível:
-cisplatina, gencitabina, metotrexato, ciclofosfamida, ifosfamida e etoposídeo
-cefaléia, confusão mental, convulsão e distúrbios visuais (RNM: alteração da subs branca)
-após controle de hipertensão, pode-se reexpor aos medicamentos
->Steven-Johnson e necrose epidérmica tóxica:
-agentes: bleomicina, ciclofosfamida, paclitaxel, capecitabina, fluoracil, metotrexato, doxorrubicina e etoposídeo; outro: alopurinol, antiinflamatórios e antibióticos
-suporte e, se possível, seguimento com especialista 
-não reexpor à droga
->SHU e PTT:
-cisplatina, bleomicina, alcaloides da vinca e gencitabina
-não reexpor
-> falência hepática: 
-agentes: gencitabina, docetaxel e doxorrubicina lipossomal (normalmente, altas doses)
-mecanismos: colestase, necrose hepática, doença veno-oclusiva
-não reexpor 
->oclusão arterial aguda:
-regimes baseados em cisplatina (raramente, com carboplatina)
-anticoagulação; se possível, trombólise
-considerar abordagem cirúrgica (embolectomia e revascularização)
-não reexpor
->isquemia mesentérica:
-agentes: cisplatina, fluoracil, ciclofosfamida e metotrexato
-diagnóstico: angio-CT ou laparotomia exploradora
-manejo: fluidos, antibioticoterapia e avaliação cirúrgica 
-não reexpor
Náusea e Vômito
mmmmm
#Relacionada à quimioterapia:
->fatores de risco:
	-mulher
	-jovem
	-controle de náuseas prévio insatisfatório
	-PS baixo
	-Cx ou RDT prévias
	-comorbidades: hepatopatia, distúrbios hidreletrolíticos
	-etilismo: fator protetor
	-Tipo de droga: cisplatina, ciclofosfamida (>1,5mg/m2), temodal, dacarbazina, AC
->classificação:
	-agudo (<24h): predomínio 1-2h (cél. Enterocromafins – periférico: 5HT-R)
	-tardio (>24h): predomínio 48-72h; até 5 dias (neurocinina – central: NK1-R)
-antecipatório: comum se QT prévia emetogênica (córtex)
-refratária: ciclos subsequentes, excluindo a antecipatória
->fisiopatologia: 
	-pró-emetogênicos: serotonina, dopamina e substância P
	-anti-emetogênicos: endocanabinóides
->severidade (CTCAE):
	-náusea: 
		1. reduz apetite
		2. reduz aceitação alimentar
		3. perda de peso
		4. desidratação
	-vômito:
		1. 1-2x/d
		2. 3-5x/dia
		3. internação hospitalar
		4. UTI
->medicamentos:
	-antagonista 5HT: 
-ondansetron, palonosetron (este é mais efetivo na êmese tardia)
-ação na êmese aguda (sem papel na tardia)
-potencializado quando associado a corticoide (recomendado)
-VO/IV e DU/fracionado: semelhantes
-fazer no dia da QT; nos demais, s/n
-colaterais: constipação, elevação transaminases, cefaleia e alargamento QT
	-antagonistas NK1:
		-aprepitanto, fosaprepitanto (evitar este se doxorrubicina; vesicante)
		-êmese aguda e tardia
		-se associação, reduzir dose de corticoide pela metade (exceto se protocolo)
	-corticóide: droga mais efetiva dentre todas as classes
-gabapentina (sem evidência): fase III negativo
-canabinóides sintéticos (dronabinol e nabilone): opção se refratário e para antecipatória
	-outros: metoclopramida, haloperidol, anti-histamínicos e benzodiazepínicos
->protocolos:
	-mínimo risco (<10%): apenas s/n (ex. fluoracil, gencitabina)
	-baixo risco (10-30%): medicamentos de horário
-infusão: dexametasona 8mg
-após: s/n
	-moderado: 
		-infusão: palonosetron 0,25mg + dexametasona 8mg (ondansetron é inferior)
		-após: dexametasona 4mg 12/12h, D2 e 3 
	-alto risco (>90%):
		-infusão: aprepitanto 125mg + ondansetron 8mg + dexametasona 12mg
		-após: aprepitanto 80mg/dia (D2 e 3) + dexametasona 8mg/dia (D2 a 4) 
		-SUS: 
			-infusão: ondansetron 8mg 12/12h (D1) + dexametasona 20mg
			-após: metoclopramida 20mg 6/6h + dexa 4mg 12/12h (D2 a 4)
		-opções: 
			-fosaprepitanto 150mg IV na infusão DU, no lugar de aprepitanto
-netuptanto + palonosetron (associação aprovada) na infusão
-olanzapina 10mg (D1 a D4) + palonosetron 0,25mg e dexa 20mg (D1)
(olanzapina parece reduzir a êmese tardia em relação ao apreptanto)
		-ASCO-SEP: evitar metoclopramida, devido a efeitos neurológicos
->vômito antecipatório:
	-controle adequado de êmese em ciclos anteriores
	-terapia comportamental, distração e relaxamento-benzodiazepínicos (lorazepam)
->êmese refratária:
	-reavaliar risco intrínseco do tratamento
	-afastar PD, comorbidades e medicamentos
	-associar: dimenidrinato, lorazepam, olanzapina
	-trocar metoclopramida por ondansetron
	-considerar acupuntura
#Relacionados à radioterapia:
->fatores de risco:
	-paciente: mulher, idade, comorbidades, QT recente e estadiamento
	-RDT: sítio (corpo total: alto; abdome superior: moderado), fracionamento e dose
->manejo: conforme risco:
-baixo: s/n apenas	
-alto: ondansetron 8mg (D1) + dexametasona (D1 a 5)
-alto:ondansetron 8mg (D1) + dexametasona (D1 a 5)