Análise Teórica do Eletrocardiograma

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Análise Teórica do Eletrocardiograma: Diagnóstico Diferencial por Teoria
Intervalo PR
Onda P: 
- Características: 
Melhor visualizada em DII
Morfologia: arredondada e monofásica (soma das despolarizações dos dois átrios) 
Amplitude: Máxima 2,5 mm (2 quadrinhos e meio)
Duração: Máxima de 0,10s (2,5 quadrinhos e meio)
Eixo: +30 a +70 
Obs: 50% dos pacientes tem derivação bifásica em V1 – fisiológico 
- Alterações: 
Onda P mitrale:
Duração: maior que 0,10s (maior que 2,5 quadrinhos) 
	Causa: hipertensão, estenose da mitral
Onda P pulmonale:
Amplitude: maior que 2,5 mm (2,5 quadrinhos)Existe onda P? 
Onda P é sucedida de QRS?
Todo QRS é antecedido de UMA onda P?
A onda P é positiva em DI? 
Causa: sobrecarga de átrio direito 
Arritmias: 
Fibrilação atrial: arritmia mais comum 
(principalmente idosos)
-Características: Taquiarritmia atrial = ritmo não sinusal (há novos focos de geração de impulso). Ritmo irregularmente irregular, anárquico. Pode piorar ou precipitar insuficiência cardíaca (reduz débito em 30%). Apresenta déficit de pulso. 
- Sintomas: dispneia, tontura, síncope, angina, atordoamento, palpitação, edema pulmonar, risco de embolia pulmonar e AVE. 
-Frequência atrial: 400-600 contrações por minuto 
- Ausência de onda P (outro foco de geração de impulso) – geração de onda f 
- QRS normal
- R-R irregular
- FC: 90-170bpm (cálculo por distância de onda f)
-Causa: estenose da mitral, distúrbios na tireoide (aula Robson: hipertireoidismo, Blackbook Clínica Médica: Hipotireoidismo), coronariopatia, miocardiopatia, feocromacitoma, DPOC, pós-operatório de cirurgia cardíaca, dilatação atrial > 5 cm por qualquer causa, Doença do nó sinusal, hipertensão, IC, trauma cardíaco, Intoxicação, febre, abstinência de álcool, anfetamina, cocaína, cafeína, Wolf- Parkinson-White, hipoxemia crônica, amiloidose. 
Flutter atrial: menos comum, Taquiarritmia atrial 
- Causas: distúrbio eletrolítico, infarto, hipertireoidismo, pode evoluir de fibrilação atrial. 
Raramente ocorre em pacientes sem cardiopatia estrutural ou isquemia, hipoxemia, inflamação. 
Pós-operatório cardíaco, embolia pulmonar, intoxicação alcoólica, tireotoxicose, cardiopatia hipertensiva, doenças cardíacas isquêmicas, miocardites, DPOC, valvopatia reumática, idiopática (30% dos casos). 
- Características: Não existe cronicidade, se não tratado é fatal (parada cardíaca)
- FC: 150-200 bpm
- R-R regular
- QRS normal
- Frequência atrial: 300-400 bpm
- Ausência de onda P – aparece onda f (em dente de serra – serrote invertido)
Segmento PR: (“tempo” antes de QRS – enchimento do ventrículo)
- Características: 
Tempo: 0,12 – 0,20s (3 – 5 quadrinhos)
- Alterações: 
Tempo > 0,2s – ventrículo demora contrair depois de despolarização dos átrios. 
 Maioria são bradicardias – mais encontrado na prática
Bloqueio AV de 1º grau (retardo na condução do estímulo, sem déficit de pulso)
Tempo: maior que 0,2s constantemente e valor regular
Obs: observar DII 
Pode acontecer em pacientes jovens e/ou em uso de β- bloqueadores, em pós-infarto. 
Causas: digital, antiarrítmicos, doença reumática aguda, miocardite, fibrose miocárdica, isquemia na região do nó AV, drogas, tônus vagal. 
Sem importância clínica. É fisiológico. 
Bloqueio AV de 2º grau (alguns impulsos gerados no nó sinusal não chegam no ventrículo, resultando em falhas na sequência das pulsações, semelhantes as pausas compensadoras por extrassístoles)
Mobitz I (fenômeno de Wenckebach)
Aumento progressivo de intervalo PR até não ter mais QRS (onda P deixa de conduzir)
Causas: digital, antiarrítmicos, doença reumática aguda, miocardite, fibrose miocárdica, isquemia na região do nó AV, drogas, tônus vagal, IAM inferior, Chagas. 
Mobitz II (mais grave)
Intervalo PR fixo, apresenta ciclos com ausência de QRS
2:1 (conduções normais / bloqueio) ou 3:1 
Bloqueio AV total ou de 3º grau (pulso lento e regular)
Foco ectópico: mais próximo ao nó sinusal = PQRS estreitado
		Mais longe do nó sinusal = PQRS largo
Não há sincronia P-QRS – são independentes (onda P pode aparecer antes ou depois)
Gravíssimo, marcapasso de emergência 
Paciente geralmente está muito bradicárdico. 
Causas: Chagas, IC, degeneração da condução, IM, antiarrítmicos, escorpionismo, necrose em área de NS, miocardite (toxoplasmose, citomegalovirose, coxsackievirose, difteria), pós-operatório cardíaco 
Tempo < 0,12s – ventrículo contrai mais rápido, enchimento não é normal
Síndrome de Wolff Parkinson White – síndrome de Pré-Excitação. 
- Feixe de Kent: não passa pelo NS (nó sinusal) – superestimulado 
Sinal típico: onda delta (dilatação em QRS logo após onda P)
 
Intervalo QT: 
Complexo QRS + segmento ST + onda T
Intervalo QRS: 
- Característica: Significa contração do ventrículo (despolarização ventricular) – sobreposição de onda do lado E e do lado D do coração formam intervalo QRS
**Obs: onda do lado do coração com maior massa se apresenta primeiro no ECG quando QRS não está sobreposto 
- Eixo: -40º a +130º 
- Duração: Máxima de 0,12 s (3 quadrinhos)
- Alterações: 
Duração maior que 0,12s (QRS alargado) = dificuldade do impulso de passar para um lado do coração (bloqueio de ramo)
**Obs: onda do lado do coração com maior massa se apresenta primeiro no ECG quando QRS não está sobreposto.
Causas: ausência ou bloqueio da condução: duas ondas R entremeadas por onda S
Bloqueio de Ramo Esquerdo:
Ver padrão em V6.
V1 está alargado mas apenas com uma onda QRS
Bloqueio de Ramo Direito:
Padrão observado em V1
V6 está alargado mas possui uma onda só
Sobrecarga ventricular (direita ou esquerda) 
Comentário: primeiro há hipertrofia e depois dilatação. 
Sobrecarga de VD: 
Hipertrofia desvia QRS para a direita (mais massa muscular). 
Onda T fica negativa em V1 a V3 (despolarização demorada do lado direito por aumento de massa e por isso Repolarização atrasa) 
Onda P com maior amplitude – P pulmonale 
Causa: cor pulmonale 
Sobrecarga de VE: 
Desvio do eixo QRS para esquerda
- Índice de Sokolow- Lyon: (amplitude) Onda S de V1 + onda R de V5 ou V6 (maior deles) > 35 mm (sinal de sobrecarga)
**Obs: em jovens é normal até 41mm, pois é comum hipertrofia fisiológica até 25 anos. 
Segmento ST: (fim do QRS até início da onda T)
Ponto J: início – coincide com linha isoelétrica (mesmo nível de PR)
- Alterações: 
Supradesnivelamento de segmento ST: (toda a parede está comprometida = lesão transmural)
 IAM com supra de segmento ST = ponto J mais alto nas derivações infartadas (pelo menos 2 consecutivas), 
Angina de Prinzmetal (espasmo coronariano em cima de placa aterosclerótica
Pericardite aguda = supradesnivelamento de todas as derivações
 Infradesnivelamento de segmento ST: 
Causas: IAM, angina instável 
Diferenciação de IAM e Angina de Prinzmetal:
 ECG semelhante
Administração de Nitrato: 
IAM: ECG não normaliza
Angina de Prinzmetal: ECG normaliza
Diferenciação de IAM e angina instável: 
ECG semelhante
Não altera com administração de nitrato
Realizar teste enzimático (IAM SEMPRE alterado)
IAM com ECG normal: enzimas SEMPRE estarão alteradas. 
Em caso de enzimas normais: realizar cateterismo, pois pode ser vasoespasmo sobre placa de ateroma – angina instável 
Onda T: (Repolarização do Ventrículo)
- Característica: normalmente assimétrica (ramo ascendente mais lento que descendente)
- Alterações: 
Isquemia miocárdica: onda T invertida e simétrica em derivações contíguas (infarto sem supra/infra de segmento ST) 
Onda T apiculada: hiperpotassemia (K+ mora em baixo da onda T)
 Hipopotassemia (apiculação para baixo, mas continua sendo assimétrica)Manifestações do IAM: 
Supradesnivelamento de ST: semelhante a angina de Prizmetal (diferenciação: adm de nitrato)
Infradesnivelamento de ST: semelhante a angina instável (diferenciação: enzimas)
Onda T apiculada para baixo e simétrica
ECG normal (pedir enzimas = sempre alteradas)
Mede-se QT: início de QRS até fim de T
Intervalo curto: HipercalcemiaIntervalo longo: hipocalcemia 
Onda U: (Repolarização de fibras distais de Purkinje)
- Não aparece em todo ECG
- Mais visível em V5 e V6
- Amplitude máxima: 0,5 mm 
- Normal: Positividade ou negatividade acompanha QRS (só positivas ou só negativas)
- Alterações: 
Onda U discordante em sinalização com QRS: levanta-se hipótese de cardiopatia isquêmica, hipertrofia VE, Distúrbios Hidroeletrolíticos.