TERAPIA NUTRICIONAL NOS PACIENTES GRAVES

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TERAPIA NUTRICIONAL NO 
PACIENTE CRÍTICO
Prof.: Thalita Véras
Introdução
• O suporte nutricional do paciente grave é um
dos maiores desafios clínicos dentro da UTI.
• Estudos recentes destacam que a terapia
nutricional é fundamental na recuperação de
pacientes críticos.
(CASTRO et al., 2009)
• Há algumas décadas a comunidade científica específica
ressalta à associação entre desnutrição e pior evolução
clínica do paciente grave.
• Portanto, sabe-se que se não bem conduzidos, estes
podem evoluir para desnutrição e complicações
metabólicas, sendo a relação de perda de massa magra e
peso corporal diretamente proporcional à morbi-
mortalidade, destes pacientes.
Introdução
(FERREIRA, 2007)
Paciente Crítico
• Em geral, esta população envolve pacientes
criticamente enfermos, instalados normalmente,
em uma UTI e em estado hipermetabólico em
resposta à um trauma e/ou estresse.
(CÔRTES et al., 2003)
Trauma / Estresse
Um evento agudo que altera a homeostase do
organismo, desencadeando uma complexa resposta
neuroendócrina e imunobiológica, com o objetivo de
preservar:
• Débito cardíaco (volume e frequência);
• Volemia;
• Oxigenação tecidual;
• Oferta e utilização de substratos energéticos.
(CASTRO et al., 2009)
• Pode ser consequência de várias situações clínicas de
diferentes natureza e etiologia como politrauma,
intervenções cirúrgicas, sepse, queimadura, pancreatite
aguda.
Essas situações têm as 
seguintes características 
em comum:
Trauma / Estresse
(CASTRO et al., 2009)
Características do Paciente Crítico
• Hipermetabolismo e hipercatabolismo.
• Perda de massa magra (resistente a TN).
• Resistência à insulina e hiperglicemia.
• Glucagon: estimula a gliconeogênese.
• Glicocorticóides: provoca resistência a insulina.
• Catecolaminas: reduz a secreção de insulina
• Mobilização de reservas lipídicas do tecido adiposo.
• Hiperinsulinemia➪ inibição das lipases.
(FERREIRA, 2007)
Avaliação Nutricional no
Paciente Crítico
Avaliação do estado nutricional
• Idealmente, seria indicada a medida real do gasto
calórico por meio da calorimetria indireta
(determinação do Vo2consumido e Vco
2
produzido).
• As ferramentas tradicionais de avaliação nutricional
• Antropometria
• Bioquímica e medida dos compartimentos corporais
• A ASG tem sido utilizada como ferramenta para
avaliação e quantificação do estado nutricional,
também no paciente grave.
(FERREIRA, 2007)
Alerta!
Não há ferramenta ideal para avaliação e
monitorização do estado nutricional do paciente
grave, deve-se utilizar a associação entre as
distintas técnicas disponíveis para melhorar a
sensibilidade dos métodos.
(ASPEN, 2009)
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
• O gasto energético varia de acordo com:
• O tipo de agressão (infecção, queimadura, cirurgia)
• Estágio da doença;
• Estado nutricional prévio do paciente;
(Oliveira; Amaral; Batista, 2005)
Calorias
Os métodos mais comuns para determinação das
necessidades energéticas são através de fórmulas:
Equações Preditivas
“De Bolso”
(CUPPARI, 2009)
• Cuidado com os extremos.
Calorias
Depleção Hiperalimentação
Ambas as situações são danosas!
Hiperalimentar o paciente é tão deletério 
quanto o jejum!
(WAITZBERG, 2004)
Equações Preditivas
• A fórmula mais amplamente utilizada é a equação de
Harris-Benedict, juntamente ao fator injúria.
• FI = 1,3 a 1,5
• Para a estimativa por equação, é preferível o uso do peso
“atual” em pacientes eutróficos e desnutridos, e, em
obesos, deve-se utilizar o peso ajustado para obesidade.
(OLIVEIRA; AMARAL; BATISTA, 2005)
Evidências Científicas
• No estudo de Colleto et al, 2003, observaram que há uma
pequena diferença clínica quando se calcula o gasto
energético pela equação com a calorimetria indireta, mas que
quando se aplica os fatores de correção de injúria,
superestima-se o gasto energético real em mais de 50%.
Fórmula “de bolso”
• Fase aguda inicial: uma oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia.
• Fase de recuperação: 25 a 30 kcal/kg/dia.
• Em pacientes obesos: recomenda-se ofertar de 20 a
30 kcal/kg/dia, com base no peso ajustado para
obesidade.
(ESPEN,2006)
Avaliação Nutricional de 
Paciente Crítico
Profª Esp: Thalita Véras
• Existem diferentes parâmetros destinados à avaliação do
estado nutricional.
• Contudo, sua aplicação no paciente crítico é problemática
devido à interferência originária da doença aguda ou das
medidas terapêuticas sobre os resultados, afetando a
interpretação.
Problemática
Avaliação Nutricional no
Paciente Crítico
• A avaliação nutricional do paciente grave tem como objetivos:
• Estimar o risco de mortalidade e morbidade da desnutrição,
identificando e individualizando as suas causas e consequências;
• Com indicação e intervenção mais precisa daqueles pacientes com
maior possibilidade de beneficiar-se do suporte nutricional.
Objetivos
• Pressupõe, o acompanhamento e monitorização 
da eficácia da terapêutica nutricional.
E ainda...
• Em geral, para a avaliação do estado nutricional do paciente
crítico, recorre-se aos métodos habitualmente empregados
em outros pacientes;
• Embora limitações tanto na aplicação quanto na interpretação
dos resultados dificultem esta prática tão importante.
A avaliação nutricional
• Devido às características observadas em pacientes críticos:
• Alterações metabólicas;
• Inflamações sistêmicas
• Uso de corticoides
• Hiperglicemia, 
• Desnutrição
• Expansão do volume de água corporal 
• Imobilização
• Procedimentos.
• Para a estimativa da estatura em pacientes críticos, o método
de menor dificuldade é a altura recumbente.
• Outros métodos como a envergadura dos braços e a semi-
envergadura também podem ser utilizados.
Porém, podem ser inviáveis no paciente crítico com múltiplos
acessos venosos constituindo obstáculos à obtenção da medida.
Estatura
Calcular a altura com base na seguinte fórmula: 
• Mulheres
Altura em cm = (1.35 x semi-envergadura em cm) + 60.1
• Homens
Altura em cm =(1.40 x semi-envergadura em cm) + 57.8
Medida da semi-envergadura
MEDIDA DA SEMI-ENVERGADURA
• Já a utilização da altura do joelho, embora de fácil
obtenção, encontra limitações uma vez que há
relatos de que esta seja subestimada em relação à
estatura real dos pacientes.
Homem: (2,02 x altura do joelho) – (0,04 x idade (anos)) + 64,19 
Mulher: (1,83 x altura do joelho) – (0,24 x idade (anos)) + 84,88
AJ = Altura do Joelho (cm)
(Chumlea e cols., 1985)
Altura do joelho
Altura relatada???
Não se recomenda a utilização da estatura relatada
por familiares ou responsável, especialmente em
pacientes idosos, uma vez que possivelmente se
estará superestimando a estatura real dos
pacientes, que perdem, por década, 1 a 2,5 cm.
(MOURILHE et al, 2007)
Peso: maca balança
Adequação do peso
• A porcentagem de adequação do peso atual em relação ao
peso ideal ou desejável é calculada a partir da fórmula:
Adequação do peso
Peso Ajustado
P ajustado= (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso ideal.
Mudança de peso
Estimativa de peso pela compleição 
corporal: 
• É utilizada em adultos a partir de 18 anos de idade. Utiliza a
relação (R) entre a estatura (E) e o perímetro/circunferência
de pulso (PP).
• A partir do cálculo da compleição pode se avaliar a estrutura
física do indivíduo e então se classifica o seu estado
nutricional.
Estimativa de peso pela compleição 
corporal: 
Estimativa de peso corporal pela
Fórmula de Chumlea
onde,
CP = circunferência da panturrilha
AJ = Altura do Joelho
CB = circunferência do braço
PSCE = prega cutânea subescapular
Fonte: Chumlea, 1985
Homens= [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PSCE) – 81,69]
Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PSCE) – 62,35]
Estimativa de peso na Amputação:
(100% - % do segmento amputado) x Peso ideal
100
Estimativa de peso corporal em pacientes 
com edema
Edema Localização Excesso de peso 
hídrico
+ Tornozelo 1 kg
++ Joelho 3 a 4 kg
+++ Base da coxa 5 a 6 kg
++++ Anasarca 10 a 12 kg
Fonte: Martins, C., 2000
Estimativa de peso corporal em pacientes 
com ascite
Grau da ascite Peso ascítico Edema periférico
Leve 2,2 kg 1 kg
Moderada 6,0 kg 5 kg
Grave 14,0 kg 10 kg
Fonte: James, 1989
• Este apresenta desvantagem quando utilizado para avaliação 
corporal do estado nutricional em pacientes críticos:
• superestimado ou subestimado
A relação entre peso corporal e mortalidade em pacientes críticos
não é clara. Poucos estudos do IMC em pacientes críticos estão
disponíveis.
Índice de massa corporal (IMC)
• A espessura das dobras cutâneas e da circunferência do braço,
utilizadas, respectivamente, para estimar a gordura corporal e
a proteína muscular, deve ser usada no paciente grave como
forma de monitoração da evolução, sem considerar os valores
de referência.
Circunferências e Dobras 
• A circunferência muscular do braço e a dobra triciptal, são de 
escassa utilidade no paciente crítico.
• ????????
Circunferências e Dobras 
CP (Circunferência da 
Panturrilha)
Tem sido sugerido que a circunferência da
panturrilha seja considerado uma medida mais
sensível da massa muscular em idosos.
Pontos de Corte adotados: 
> 31 cm : eutrofia
< 31 cm : marcador de desnutrição
• Outros métodos, tecnicamente mais precisos, como a
bioimpedância elétrica precisam ser mais testados antes de se
poder recomendá-los a estes pacientes.
• ????????
Bioimpedância elétrica
• Os marcadores bioquímicos (índice creatinina/altura,
albumina sérica e outros) encontram-se também alterados
como consequência das mudanças metabólicas que afetam os
processos de síntese e degradação
Avaliação Laboratorial
• A albumina sérica é o indicador bioquímico de desnutrição
mais utilizado, sendo considerado também um bom preditor
de mortalidade e morbidade.
• Paciente crítico?
A albumina 
• É mais comumente um indicador da resposta inflamatória.
• No entanto, seu uso tem algumas limitações, principalmente
entre os pacientes que utilizam nutrição parenteral.
• Além disso, ela possui meia-vida longa e grande concentração
A albumina 
• Tem sido considerada por muitos autores, como o melhor
indicador de desnutrição protéica devido à sua meia-vida
curta de ação, e pequeno tamanho, ela é capaz de refletir
modificações no estado de nutricional de pacientes graves,
num curto espaço de tempo, o que não ocorre com a
albumina.
Pré-albumina 
• O déficit crônico de ferro, as múltiplas transfusões e
alterações na absorção intestinal invalidam a transferrina
como parâmetro no paciente crítico.
Transferrina
• São empregados para a identificação dos pacientes com
comprometimento nutricional que poderão beneficiar-se da
terapia nutricional.
• excreção da uréia.
• balanço nitrogenado.
• Índice creatinina-altura
Índices de prognóstico
• Neste contexto, faz-se necessário o desenvolvimento de mais 
estudos para verificação dos métodos mais práticos e 
adequados para avaliação nutricional do paciente crítico. 
Conclusão
• Carboidratos
• 30 a 70% das calorias totais devem ser fornecidas na forma
de carboidratos, na dose de 2 a 5 g/kg/dia.
• A oferta de glicose deve ser ajustada para evitar níveis de
glicemia > 140 mg/dL.
• Lipídios
• 15 a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de
lipídeos. A quantidade mínima a oferecer é de 1g/kg/dia,
sem exceder a 1,5 g/kg/dia.
• A proporção dos vários tipos de ácidos graxos também é
importante, pois pode influenciar na síntese de
eicosanoides.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
(OLIVEIRA; AMARAL; BATISTA, 2005)
• Proteínas
• 15 a 20% do total de calorias devem ser fornecidos como
proteína ou aminoácido. Deve-se iniciar com aporte de 1 a
1,5 g/kg/dia.
• Em pacientes obesos, recomenda-se aporte proteico de 1,5
a 2 g/kg/dia de peso ideal.
• A dose proteica deve ser reduzida nos casos da perda de
nitrogênio urinário exceder a 100 mg/dL ou o nível de
amônia sanguínea se associar a encefalopatia clínica.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
(OLIVEIRA; AMARAL; BATISTA, 2005)
• Água, Eletrólitos e Vitaminas
• Não estão bem estabelecidas as necessidades de vitaminas,
minerais e elementos-traço nos pacientes críticos.
• A determinação das necessidades de água e eletrólitos
deve ser baseada na determinação do balanço diário destes
elementos, incluindo parâmetros cardiovascular, renal,
hepático e testes bioquímicos.
• É necessário 1 mL de água por caloria administrada.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
(HEYLAND; DHALIWAL, 2005)
TERAPIA NUTRICIONAL NO PC
Como conduta geral, deve-se instituir terapia
nutricional, se:
• Pacientes de alto risco - com infecção grave, queimado, com
traumatismo grave.
• Sem nutrição há sete dias com índice de massa corporal (IMC) >18
kg/m2;
• Sem nutrição há mais de três dias, se IMC ≤ 18 kg/m2;
• Estimativa da duração da doença, que impossibilita a ingestão, via
oral, de alimentos, acima de 10 dias;
• Pacientes com perda ponderal, aguda, maior que 10%;
(CASTRO et al., 2009)
TERAPIA NUTRICIONAL
• Denomina-se terapia nutricional a oferta de
nutrientes pelas vias oral, enteral e/ou
parenteral, visando à oferta terapêutica de
proteínas, energia, minerais, vitaminas e água,
adequadas às condições do paciente enfermo.
(WAITZBERG, 2004)
Escolha da Terapia Nutricional
Em todas essas situações, iniciar terapia
nutricional após estabilização hemodinâmica do
paciente !!!
Em vigência de instabilidade hemodinâmica, que 
tipo de suporte nutricional pode ser oferecido?
• O suporte nutricional enteral não deve ser iniciado em
vigência de hipofluxo sistêmico e(ou) do uso de drogas
vasopressoras em doses elevadas (i.e. noradrenalina >50-
100 µg/min com sinais de baixa perfusão tecidual).
• A hidratação criteriosa, para correção do hipofluxo
(volemia), sem a intenção de nutrir o paciente é a conduta
mais adequada
Terapia Nutricional Enteral (TNE)
A via preferencial de oferta nutricional para o
paciente grave é a via enteral:
• Trato gastrointestinal (TGI) funcionante.
• O uso de NE deve ser precoce, com início em 24-48
horas após a admissão em UTI. (grau A)
• Caso o paciente não tenha risco de aspiração a sonda
pode ser posicionada em região gástrica, porém se há
risco posiciona-se em região jejunal.
(ESPEN, 2009)
Lembrete:
• Não é necessária a presença de ruídos
hidroaéreos ou liberação de gases para início da
administração enteral de nutrientes ao paciente
grave.
Terapia nutricional parenteral (TNP)
• A nutrição parenteral (NP) é uma opção segura aos
pacientes impossibilitados de utilizar o trato
gastrintestinal, durante 7 a 10 dias;
• Apresentam perda de peso superior a 10% do usual;
• Quando estão impossibilitados de tolerar a NE.
(ESPEN, 2009)
NE ASSOCIADA À NP
• Quando a necessidade nutricional não é atingida
com o uso de nutrição enteral (NE), a suplementação
com nutrição parenteral (NP) é uma possibilidade.
• Quando a NE e NP são iniciadas simultaneamente e a
NP é interrompida quando o paciente tolera
totalmente a NE.
• Quando a NP é introduzida apenas após alguns dias de
NE, quando confirmada a intolerância a NE.
(ESPEN, 2009)
REFERÊNCIAS
• 1.Básica:
• Oliveira RMC, Amaral ACK-B, Batista MC - Terapia Nutricional: Avaliação
do Gasto Energético, em: Oliveira RMC, Cal, RGR - Terapia Intensiva.
Nutrição. São Paulo: Atheneu,2005; 19-26.
• FERREIRA IKC. Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva. vol. 19. n. 1, 2007.
• 2. Complementar:
• CUPPARI, L. Nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis. São
Paulo. Manole, 2009.
• WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica.
São Paulo: Atheneu, 2004.