Rotavírus: Agente Etiológico de Diarreia

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Rotavírus
Diogo Pedroso
www.paulomargotto.com.br 
Brasília, 4 de outubro de 2010
Hospital Regional da Asa Sul
HRAS/SES/DF 
Infectologia Pediátrica
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Introdução - Rotavírus
GECA - problema de impacto mundial 
125 milhões/ano - episódios diarréicos
600.000 a 870.000 óbitos por ano
Brasil - taxa média (<3 anos) 2,5 episódios por criança/ano
10% (0,25) se associam aos rotavírus 
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Agente etiológico
Família Reoviridae
Único gênero
Gênero Rotavírus
Espécie Rotavírus
Partícula – 70 nm
Simetria icosaédrica
Não envelopada
Triplo capsídeo viral
10 proteínas virais (VP 1 a 10)
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Rotavírus - Grupos
7 Grupos de A - G
Grupos A (95%), B e C = doença humana
	 Maior importância epidemiológica
Grupos A e B – crianças 
Grupo C – adultos 
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Rotavírus – Subgrupos l Sorotipos
Subgrupos
I
II
I+II
Não I-não II
Sorotipos
 * glicoproteína
VP7 (sorotipo G)
14 tipos
G1 – G4
VP4 (sorotipo P)
20 genotipos
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Rotavírus
Classificação sorotípica GnPn, exemplo:
G1P[8], etc.
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Epidemiologia
Faixa etária – 6 a 24 meses
Neonatos
Assintomáticas
Anticorpos maternos
Amostras atenuadas em berçários
Imaturidade anatomofisiológica intestinal
Reinfecções inaparentes
Adultos e crianças acima 2 anos
Evolução clínica branda
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Epidemiologia
Sazonalidade
Temperadas – amplo período
Outubro e primavera
Tropicais
Ocorrem durante todo ano
Rotavírus grupo A
Ampla distribuição geográfica
Maior importância epidemiológica < 2 anos
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Epidemiologia
Transmissão fecal-oral (classicamente descrita)
Alta excreção
Cerca 1 trilhão de partículas virais por ml de fezes
Dose mínina infectante de 10 vírions
Via Aérea (sido investigada)
Ocorrência universal
Independente da condição socioeconômico
Predomínio nos meses frios
Coincide com maior número de viroses de transmissão respiratória
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Fisiopatologia
Eventos – precedem o aparecimento da diarréia
Redução da atividade das dissacaridases
Comprometimento da digestão final dos açúcares
Acúmulo de carboidratos não absorvidos no lúmen intestinal
Aumento da osmolaridade  afluxo de líquidos
Diarréia osmótica
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Fisiopatologia
Alterações morfológicas resultantes da ação lítica viral
Metaplasia epitelial vilositária
Hiperplasia das criptas
Dilatação mitocondrial
Infiltração mononuclear da lâmina própria
Enterócitos infectados – eliminados no sentido do lúmem intestinal
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Manifestações Clínicas
Curto período de incubação
24-48 horas
Início abrupto
Vômitos  Febre alta
Diarréia aquosa profusa, não-sanguinolenta
Cólicas abdominais
Desitratação 
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Manifestações (cont.)
Vômitos
Mais intensos 
Incoersíveis
Preceder a diarréia 1 a 2 dias
Sintomas isolado e com duração prolongada
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Manifestações clínicas (cont.)
Febre
Principais sintomas entre as crianças
Mais da metade dos casos
Duração de 2 – 3 dias
39 – 40₫C
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Manifestações clínicas (cont.)
Diarréia
Explosivo
Alta frequência de evacuações
Fezes aquosas, amareladas
Muco 25%
Duração – 5 a 8 dias
Podendo tornar-se persistente
Lactentes jovens e desnutridos
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Manifestações Clínicas (cont.)
Condições associadas
Doença de Kawasaki
Enterocolite necrosante
Imunodeficiência primária
Mesma gravidade
Mesmo tempo de excreção viral
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Diagnóstico Laboratorial
ELISA
Aglutinação de látex
Microscopia eletrônica (ME)
Eletroforese de RNA l PCR l Hibridização
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Diagnóstico Laboratorial
Coleta do espécime fecal nos primeiros 2 a 5 dias do início dos sintomas (maior excreção viral)
Detecção de antígeno viral
ELISA (rotavirus grupo A)
Custo acessível
Detecção grupo B e C (Restrito centros de pesquisa)
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Diagnóstico Laboratorial (cont.)
Fundação Oswaldo Cruz
Sistema imunoenzimático (EIARA)
Rotavírus e Adenovírus
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Diagnóstico Laboratorial (cont.)
Aglutinação microesferas de látex sensibilizadas com anticorpos
Sensibilidade comparável ao Elisa
Resultados rápidos – 20 minutos
Recomendado para uso em hospitais e consultórios pediátricos
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Diagnóstico Laboratorial (cont.)
Microscopia eletrônica
Padrão-ouro
Alta especificidade
Morfologia típica dos rotavírus
Rapidez diagnóstica
Identificação de rotavírus atípicos
Não pertencentes ao Grupo A
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Diagnóstico Laboratorial (cont.)
Eletroforese de RNA em gel de poliacrilamida (PAGE)
Alta sensibilidade e especificidade 
Detecção de perfis genômicos
(B, C, D, E, e F)
Biologia molecular
	- PCR – carga viral
	- Hibridização
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Tratamento
Reposição precoce das perdas
Manutenção do aleitamento materno
Dieta habitual com correção dos erros halimentares
Se – sintomas de intolerância a lactose
10-14 dias de inicio dos sintomas
Fórmulas isentas de lactose
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Tratamento
Imunoglobulina oral de origem humana
AIDS
Imunodeficiência
Rápida melhora da diarréia
Declíneo da excreção viral
Menor permanência hospitalar
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Tratamento
Probióticos
Preparações constituídas de bactérias acidolácticas não patogênicas
Lactobacilis
Bifidobactérias
Restaurador flora intestinal
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Tratamento
Nitazoxanida
Espectro de ação e eficácia
Protozoários
Helmintos
FDA – Crytosporidium sp. / Giardia lambia
b
Antiviral
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Tratamento
Rossignol et al. (2006)
Pacientes acima de 12 anos
Reudção significativa do curso de diarréia
Teran et al. (2008)
90 crianças
28 dias a 24 meses
Tempo de permanência hospitalar
Duração do episódio diarréico 
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Tratamento
Racecadrotil
Droga antisecretória
Redução dos números de episódios diarréicos
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Prevenção
Medidas tradicionais de higiene e de saneamento básico
Vacina eficaz e segura no calendário de vacinação infantil
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Vacina contra rotavírus
A primeira vacina contra rotavírus - Estados Unidos em 1998
Vacina oral atenuada tetravalente (RotaShield®)
 G1 a G4
Aplicada - esquema de três doses aos 2, 4 e 6 meses
Suspensa em 1999 
Aumento de invaginação intestinal
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RotaShield®
Incidência de invaginação em não vacinados
2,5/10.000 crianças menores de um ano de idade (IC 95%:1,7- 3,5/10.000)
Incidência de invaginação entre os vacinados
34/10.000 crianças menores de um ano de idade (IC 95%:12,8 -90,6/10.000)
Kramarz et al. PID 2001;410-6.
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Vacina contra rotavírus
2000 vacina oral atenuada monovalente, a RIX4414, na Finlândia, de origem humana 
 (Rotarix®, GlaxoSmithKline Biologicals)
Elevada imunogenicidade, eficácia e segurança
Há também estudos publicados utilizando-se uma vacina oral atenuada pentavalente, com rearranjo humano-bovino, G1,G2,G3,G4 e P1(8) (RotaTeq®, Merck)
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Rotarix®
Resultados: 20.000 vacinados
70% prevenção para todas as formas de diarréia, 
84,7% (IC95%:71,7-92,4%), formas graves, 
85% (IC95%:69,6-93,5%), hospitalizações. 
Proteção cruzada (diarréia grave): 
Todos os sorotipos de G1: 91,8% (IC 95%:74,1-98,4%), 
G3, G4, G9: 87,3% (IC 95%: 64,1-96,7)
G2: 41,0% (IC 95%:-79,2-82,4)
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Rotarix®
O esquema vacinal recomendado
Duas doses
Aos 2 e 4 meses de idade
Simultaneamente com as vacinas Tetravalente (DTP/Hib) e Sabin
Intervalo mínimo entre as duas doses é de 4 semanas 
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Rotarix®
Restrições são recomendadas
Para a aplicação da 1ª dose:
Deve ser aplicada aos 2 meses de idade - Idade mínima 1 mês e 15 dias de vida (6 semanas) - Idade máxima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas)
Para a aplicação da 2ª dose:
Deve ser aplicada aos 4 meses de idade - Idade mínima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas) - Idade máxima 5 meses e 15 dias de vida (24 semanas)
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Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas?
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Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas?
Não deve de forma alguma ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas
Estudos realizados com a vacina RotaShield suspensa em 1999, foi demonstrado um risco aumentado de invaginação intestinal
em relação à idade de aplicação da vacina
Portanto, nos estudos realizados com as novas vacinas, como precaução, foram aplicadas apenas nas faixas etárias estabelecidas. 
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Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas?
Se ocorrer esta situação, preencher a Ficha de Notificação de Procedimento Inadequado 
Acompanhar a criança por 42 dias
Na vigência de eventos adversos 
Ficha de Notificação de Eventos Adversos
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Uma criança recebeu a 1ª dose da vacina contra Rotavírus com 2 semanas de vida. O que fazer? Pode-se fazer a 2ª dose?
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Uma criança recebeu a 1ª dose da vacina contra Rotavírus com 2 semanas de vida. O que fazer? Pode-se fazer a 2ª dose?
A idade mínima de aplicação da primeira dose é de 6 semanas.
Como precaução - esta criança deverá ser acompanhada ambulatorialmente por 42 dias para afastar a possibilidade de ocorrência de eventos adversos. Preencher a Ficha de Notificação de Procedimento Inadequado e Ficha de Notificação de Eventos Adversos, se necessário.
Não ocorrendo evento adverso grave, a 2ª dose poderá ser aplicada na faixa etária preconizada.
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Reações adversas - Notificar
Reação alérgica sistêmica grave (até duas horas da administração da vacina)
Presença de sangue nas fezes até 42 dias após a vacinação
Internação por abdome agudo obstrutivo até 42 dias após a aplicação
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Contra–indicações - aplicação da vacina
Imunodeficiência congênita ou adquirida
Uso de corticosteróides em doses elevadas (equivalente a 2mg/kg/dia ou mais, por mais de duas semanas), ou crianças submetidas a outras terapêuticas imunossupressoras (quimioterapia, radioterapia)
Reação alérgica grave a um dos componentes da vacina ou em dose anterior (urticária disseminada, broncoespasmo, laringoespasmo, choque anafilático), até duas horas após a aplicação da vacina
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Contra–indicações - aplicação da vacina
História de doença gastrointestinal crônica
Malformação congênita do trato digestivo
História prévia de invaginação intestinal.
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Eventos Adversos 
Bem tolerada e pouco reatogênica.
As incidências de febre, diarréia, vômitos, irritabilidade, tosse ou coriza foram semelhantes, comparando-se o grupo vacinado e o controle.
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Quando não aplicada no mesmo dia, qual o intervalo para aplicação?
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Quando não aplicada no mesmo dia, qual o intervalo para aplicação?
Vacina Sabin quando não aplicada no mesmo dia da vacina contra Rotavírus, é a única vacina que deve se aguardar um intervalo de 15 dias.
Nos estudos realizados com a aplicação simultânea da vacina contra Rotavírus e Sabin, observou-se uma discreta redução na resposta da primeira dose da vacina contra Rotavírus. Após a aplicação da segunda dose, não foi observado prejuízo na resposta. 
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Criança com refluxo gastro-esofágico pode ser vacinada?
Sim
Não há contra-indicação
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Se a criança apresentar vômitos após a aplicação da vacina contra Rotavírus, ela pode ser revacinada?
Se a criança vomitar ou regurgitar a dose não deve ser repetida