MEDRESUMO 2016 - ONCOLOGIA - 09 - CÂNCER GENITURINÁRIO

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ONCOLOGIA 
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CÂNCER GENITURINÁRIO 
 
 A incidência de todos os tipos de câncer geniturinário está aumentando. Isso é parcialmente devido ao aumento 
do número de idosos na população e aperfeiçoamento das técnicas de diagnóstico, embora tenha havido um aumento 
real significativo na incidência de câncer renal, da próstata e testicular. 
 O câncer de próstata é o segundo maior causador de mortes em homens e superará o câncer de pulmão quando 
os hábitos tabagistas dos homens se modificarem. Por sua vasta significância clínica, o câncer de próstata será 
abordado em um capítulo à parte. Neste capítulo, falaremos dos tumores que acometem rins, bexiga e testículos. 
A hematúria é o sinal de apresentação do câncer renal e urotelial e ainda assim muitos pacientes demoram a 
procurar o médico. Da mesma forma, os pacientes com tumorações testiculares e lesões no pênis frequentemente 
demoram a procurar ajuda. 
O prognóstico para pacientes com câncer geniturinário está melhorando: o câncer testicular é curável na maioria 
dos casos utilizando quimioterapia ou radioterapia após orquidectomia. Novas técnicas de derivação urinária melhoraram 
a evolução do câncer vesical com invasão muscular. Novas técnicas cirúrgicas e radioterápicas melhoraram a evolução 
de pacientes com câncer de próstata limitado ao órgão. Porém, são necessárias novas estratégias terapêuticas para 
pacientes com câncer renal, vesical e de próstata avançado. 
 
 
CÂNCER RENAL 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 O carcinoma renal representa 3% de todos os cânceres do adulto. São diagnosticados cerca de 30000 novos 
casos nos EUA. A maioria dos tumores malignos do rim consiste em carcinoma de células renais (CCR), que se acredita 
ter origem nas células do túbulo renal proximal. 
 No passado, o câncer renal, muito frequentemente, era diagnosticado após os pacientes apresentares sintomas 
de doença metastática. Hoje, se faz diagnóstico incidentalmente após exame radiológico não invasivo. 
 
ANÁLISE PATOLÓGICA 
 Segundo a OMS (2005), a classificação dos carcinomas de células renais se dá da seguinte forma: 
 Carcinoma de células claras (75%) 
 Carcinoma de células claras cístico-multilocular 
 Carcinoma papilífero de células renais (15%) 
 Carcinoma de células renais cromofobras 
 Carcinoma dos ductos coletores ou de Belini 
 Carcinoma medular renal 
 
O carcinoma de células claras (75% dos casos) é caracterizado por lesão única, exceto nos tumores familiares. 
Acomete, principalmente, o córtex renal e apresenta-se hipervascularizado, facilitando o seu diagnóstico na tomografia 
com contraste. Trata-se de um tumor mais localizado e único. Existem duas formas deste tipo de carcinoma (familiar e 
não-familiar) que, de certa forma, acontecem pela mesma mutação no cromossomo 3p25-26. A forma familiar faz parte 
da Síndrome de von HIppel-Lindal (VHL), mutação germinativa localizada neste cromossomo 3, o que promove um 
aumento do fator de hipóxia tecidual (HIF-1), o que aumenta a transcrição de genes que induzem a angiogênese) o que 
eleva a produção de fatores angiogênicos que promovem a produção de novos vasos. 
 O carcinoma papilífero de células renais (15% dos casos) acomete mais homens, na proporção de 5:1. 
Apresenta um comportamento mais favorável, com sobrevida média de 90% em 5 anos. Localiza-se na superfície renal, 
com aspecto heterogêneo com frequente necrose e hemorragia. A multicentricidade e bilateralidade são comuns. Ocorre 
por mutação ou aumento do número de cópias do gene MET (do cromossomo 7q31.1-34). 
 
QUADRO CLÍNICO 
 A apresentação clínica clássica que acomete a maioria dos pacientes é a hematúria e a dor lombar, com ou sem 
massa. Quando presente, manifesta-se na forma de uma massa palpável no flanco. Contudo, cada vez mais os tumores 
renais são diagnosticados de modo incidental. 
 
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO 
 Para o diagnóstico, podemos lançar mão da ultrassonografia, tomografia computadorizada e a RNM. A 
ultrassonografia e a TC são as investigações que detectam o carcinoma de células renais na maioria dos casos. A RNM 
multislice, por necessitar de uma menor apneia inspiratória e por promover cortes cada vez mais detalhados, é um bom 
exame para avaliação da lesão e de linfonodos comprometidos. 
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 Não se recomenda biopsia rotineira de lesões sólidas no rim, pois esta pode ser inconclusiva. 
 90% dos pacientes apresentam invasão da gordura perirrenal e 92%, invasão vascular. Quanto ao acometimento 
linfonodal, avaliamos o seu tamanho: linfonodos maiores que 1 cm representam cerca de 4% de falsos-negativos e 50% 
de falso-positivo. 
 
TRATAMENTO 
 A base do tratamento de tumores localizados no rim é a cirurgia, que consiste na nefrectomia radical com 
excisão do rim dentro da fáscia de Gerota ou nefrectomia parcial. Não existe indicação de tratamento complementar 
radio ou quimioterápico na lesão renal localizada ou metastática. 
 A nefrectomia também está indicada para pacientes com tumores metastáticos. Contudo, três meses depois da 
cirurgia, o paciente deve ser reavaliado. Se ainda houver uma lesão solitária, as metástases nestes locais devem ser 
ressecadas. Antigamente, pacientes metastáticos eram tratados com Interferon e Interleucina (esta era utilizada apenas 
para casos selecionados de tumores anidrase carbônica 9 positivos). Contudo, era um tratamento imunoterápico caro e 
de difícil manuseio. Na prática, se usa maleato de sunitinibe, tosilato de sorafenibe e temsirolimus. Estes medicamentos 
bloqueiam a via do fator de hipóxia tecidual (HIF-1) ativa na síndrome de VHL. Como sabemos, o HIF-1 induz a tradução 
de genes relacionados a angiogênese (VEGF), transporte de glicose para o espaço intracelular (Glut1) e estimulação 
autórcrina do crescimento (PDGF e TGF-α). O maleato de sunitinibe inibe a VEGF e a PDGF; o tosilato de sorafenibe 
inibe a VEGF; o temsirolimus inibe a quinase mTOR e interfere no transporte de glicose pelo Glut1. 
 
 
CÂNCER DE BEXIGA 
 O urotélio, principal camada celular acometida por câncer de bexiga, estende-se dos cálices renais até a fossa 
navicular do pênis no homem e metade proximal da uretra na mulher. O câncer urotelial, que representa cerca de 1% de 
todos os cânceres, pode ocorrer em qualquer local, mas é 50 – 100 vezes mais comum na bexiga que em qualquer outra 
área do urotélio. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Nos EUA, o câncer de bexiga (CB) é o quarto em incidência entre homens e o nono entre mulheres. Sua 
incidência é quatro vezes maior no sexo masculino, duas vezes em brancos e aumenta após os 50 anos de idade. Nos 
últimos 25 anos, sua incidência tem aumentado (devido ao aumento de seu fator de risco principal – o tabagismo) mas a 
sua mortalidade tem diminuído (devido ao avanço das técnicas cirúrgicas e do tratamento quimioradioterápico). 
 
ANÁLISE PATOLÓGICA 
 O carcinoma de células transicionais (ou urotelial) representa mais de 94% dos CBs, seguido do carcinoma 
espinocelular e adenocarcinoma, com 3% e 2%, respectivamente. Vale salientar que o epitélio que reveste a bexiga é o 
mesmo que reveste o ureter e a pelve renal e, portanto, o tumor urotelial pode englobar estas estruturas. 
 O padrão de crescimento do CB é papilífero em 70% dos casos e nodular sólido ou misto em 30%, e pode 
apresentar-se de dois modos: carcinoma superficial ou invasivo. À apresentação, ele é superficial em aproximadamente 
70% dos casos, invasivo em 20 a 25% dos casos e metastático em 5 a 10%. 
 Os locais preferenciais de metástase do CB são os linfonodos retroperitônio, fígado, pulmão e ossos (causando, 
neste caso, lesões mais líticas – causa destruição do osso – do que blásticas – causa neoformação óssea). 
 
FATORES DE RISCO 
 O tabagismo é o fator de risco mais importante, seguido do contato com aminas aromáticas e corantes 
industriais. Irritação crônica em pacientes sondados ou com infecçõesde repetição aumentam o risco de carcinoma 
espinocelular. Dentre os principais fatores de risco, temos: 
 Tabagismo 
 Aminas aromáticas 
 Trabalhos com couro e borracha 
 Na África, existem parasitos que apresentam tropismo pela bexiga 
 Fatores genéticos: monossomia do cromossomo 9 está associado com o carcinoma papilífero de bexiga; 
alterações no cromossomo 17 estão associadas com tumores de potencial maligno. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 A hematúria indolor é o sintoma de apresentação em 90% dos casos. A hematúria pode ser macroscópica ou 
microscópica e qualquer paciente com hematúria requer investigação. 
 Sintomas do trato urinário inferior, principalmente irritativos: disúria, urgência e polaciúria sem febre associada. 
 Sintomas de doença metastática. 
 
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO 
 Os pacientes com mais de 40 anos devem ser submetidos a uma urografia intravenosa (UIV), sumário de urina e 
cistoscopia com biópsia como investigação primária para hematúria. Se à cistoscopia for encontrado um tumor, é 
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realizada ressecção transuretral do tumor vesical. Deve-se confirmar uma eventual invasão muscular após ressecção do 
tumor primário, seguida de biópsia do leito muscular de implante do tumor na bexiga. 
 Quanto aos exames de imagem, a ultrassonografia pode avaliar a maioria dos tumores superficiais, a TC do 
abdome pode sugerir invasão muscular e é útil para avaliar hidronefrose, estadiar a doença, avaliar invasão de órgãos 
vizinhos e linfonodos; a radiografia de tórax faz parte da avaliação sistêmica de todo o paciente oncológico. Em 
pacientes com menos de 40 anos, a ultrassonografia e a radiografia simples podem substituir a UIV, mas deve ser 
realizada cistoscopia. 
 
TRATAMENTO 
 Em caso de doença localizada, faz-se uma ressecção endoscópica da lesão seguida de cauterização da região 
ressecada. O patologista deve, então, avaliar o achado e determinar a presença ou não de invasão da lâmina própria. Se 
não houver invasão (isto é, trata-se de um tumor in situ), o tratamento cirúrgico é bastante efetivo, sendo indicado 
apenas um tratamento complementar adjuvante que seria a instilação vesical de BCG (imunoterapia intravesical). 
Emprega-se BCG liofilizado como profilático para reduzir a recidiva e 
a progressão, e como terapêutico na doença residual (ressecção parcial do 
tumor) ou no carcinoma in situ. Efeitos colaterais do BCG, como cistite, 
hematúria, febre, sintomas gripais e artralgia, acometem a maioria dos 
pacientes, sendo em geral autolimitados. 
No tratamento do CB invasivo e multifocal, a instilação do BCG não é 
efetiva. Trata-se os pacientes portadores dessa neoplasia com cistectomia 
radical, que consiste na ressecção em monobloco da bexiga, próstata, 
vesículas seminais no homem e do útero e anexos nas mulheres, além da 
linfadectomia ilíaco-obturadoda alargada (todos os vasos da pelve até a 
bifurcação da aorta). A solução no pós-cirúrgico é a realização da urostomia 
de Bricker ou o implante de uma neobexiga (produzida a partir de uma alça 
intestinal). 
Pacientes que não querem ou não podem ser submetidos à 
cistectomia, podem ser encaminhados à quimioterapia e à radioterapia como 
tratamento definitivo. Contudo, a eficácia desta opção de tratamento é inferior 
ao da cistectomia. 
Pacientes que foram submetidos à cistectomia mas que possuem 
linfonodos acometidos, devem fazer uso de radioterapia e quimioterapia 
adjuvante. Pacientes com doença metastática que não tem indicação de 
cistectomia, faz-se quimioterapia paliativa. 
Em resumo, quanto ao tratamento do CB, temos: 
 Estadio clínico 0 e I 
o Ressecção endoscópica seguida de BCG transvesical. 
o Cistectomia radical para doença multifocal ou estadio avançado. 
 Estadio clínico II a IV 
o Quimioterapia neoadjuvante com protocolo MVAC (Cisplatina + Genzar) 
o Associação com radioterapia. 
 
 
CÂNCER DE TESTÍCULO 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Embora represente apenas 0,8% dos casos de câncer em homens, este é o tumor mais frequente entre 15 e 35 
anos. É cerca de 5 vezes mais comum em homens brancos do que em negros. 
A criptoquirdia aumenta em 40 vezes o risco de desenvolvimento de câncer de testículo. Testículo atrófico e 
mães que ingeriram estrógeno (anticoncepcionais) durante a gravidez aumentam o risco em 6 vezes. 
 
ANÁLISE PATOLÓGICA 
 Cerca de 90 – 95% dos tumores de testículo são de células germinativas derivadas do epitélio germinativo dos 
testículos. Estes tumores são divididos em dois grandes grupos: 
 Seminomas: a faixa etária mais acometida situa-se entre 30 e 40 anos. No diagnóstico bioquímico, são 
responsáveis por elevar as taxas de βhCG. 
 Tumores de células germinativas não seminomatosos (não-seminomas): a faixa etária mais acometida situa-se 
entre 20 e 30 anos. As principais formas do tumor são: carcinoma, carcinoma embrionário, tumor de seio 
endodérmico, teratocarcinoma, teratoma. No diagnóstico bioquímico, são responsáveis por elevar as taxas de 
βhCG e de α-fetoproteína. 
 
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Independente do prognóstico, por se tratar de um tumor facilmente curável, o câncer de testículo sempre terá um 
bom prognóstico quando comparado com outros tipos de tumores. Contudo, são fatores independentes de prognóstico 
para doença localizada: 
 Histologia do tumor: pior prognóstico quando prevalece carcinoma embrionário. 
 Presença de invasão do cordão espermático ou do epidídimo pelo tumor primário. 
 Existência de invasão linfática ou vascular microscópica ao nível da lesão primária. 
 
São fatores independentes de prognóstico para doença metastática: 
 Origem extragonadal do tumor: pior quando primitivo mediastinal. 
 Presença de metástases viscerais: fígado, cérebro. 
 Presença de marcadores séricos iniciais muito elevados: α-fetoproteína maior que 10000 e βhCG maior que 
50000. O βhCG e a α-fetoproteína são fatores de diagnóstico e acompanhamento do câncer de testículo: se for 
seminoma, só ocorre aumento de βhCG; o não-seminoma causa aumento dos níveis de βhCG e α-fetoproteína. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Na maioria das vezes há uma tumefação unilateral de crescimento muito rápido e progressivo, indolor e 
facilmente palpável. A dor escrotal pode ser encontrado em um pequeno percentual dos acometidos. Outros, 
apresentam sintomas de doença metastática: dor nas costas, dispneia, hemoptise e ginecomastia. 
 Deve-se examinar e biopsiar o testículo contralateral se este não houver descido, se for de pequeno volume ou, 
ainda, se o paciente tiver menos de 30 anos. 
 
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO 
 Exame clínico, incluindo exame de cordão espermático e da pele escrotal. 
 Medição de α-fetoproteína, βhCG e lactato desidrogenase. 
 US escrotal para confirmar a presença de massa testicular. 
 Radiografia do tórax pré-operatória e TC do tórax, abdome e pelve (geralmente realizadas no pós-operatório). 
 
TRATAMENTO 
 O tratamento depende do tipo e do estadiamento tumoral. Contudo, de uma forma geral, o tratamento cirúrgico é 
a orquiectomia radical por inguinotomia exploradora (nunca por via escrotal, sob pena de piorar o prognóstico do 
paciente). Faz-se radioterapia no seminoma localizado ou com doença limitada ao retroperitônio. Em casos de doença 
avançada (linfonodal), faz-se quimioterapia com 3 ciclos de PEB ou 4 ciclos de EP, sob o risco de causar esterilidade ao 
paciente. 
 Independente do tipo de tumor, o tratamento inicial de todos os pacientes com câncer de testículo é a 
orquidectomia inguinal com inserção de prótese testicular. Quanto ao tipo do tumor, temos as seguintes estratégias 
terapêuticas pós-cirúrgicas: 
 Seminomas: 
o Estadio I (tumor limitado ao testículo): radioterapia de linfonodos metastáticos (presentes em 15 – 20% dos 
pacientes) resultará em cura de 98%. 
o Estadio II (aumento dos linfonodos retroperitoneais ou pélvicos): radioterapia dos linfonodos retroperitoneais 
e pélvicos produz taxade cura de 95%. Se os linfonodos tiverem mais que 5 cm de diâmetro transversal, 
deve-se tratar como estadio III com quimioterapia. 
o Estadio III: quimioterapia com quatro ciclos de cisplatina e etoposídeo obtém taxa de cura de 90%. 
 
 Não-seminomas 
o Estadio I: se a patologia mostrar invasão linfovascular, o risco de recidiva é maior que 50%. A administração 
de dois ciclos de quimioterapia com bleomicina, etoposídeo e cisplatina irá curar 98% dos pacientes. 
o Estadio II: administrar três-quatro ciclos de quimioterapia PEB após avaliação de prognóstico. Se ainda 
houver massas residuais nos pulmões ou no retroperitônio após a quimioterapia, estas devem ser 
ressecadas por um cirurgião especialista quando possível.