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Aula 8 Patologias da pelve e do quadril Prof. Fabiano Botelho Siqueira fsiqueira@unibh.br Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Função da pelve Distribuição de carga Inclinação do Fêmur Ângulo de inclinação (125º) Plano frontal Aumento Coxa valga Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Anteversão do fêmur Ângulo de torsão (15º) Rotação medial côndilos femorais Rotação anterior colo Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Anteversão femoral Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Displasia Congênita do Quadril Luxação do Quadril A teoria mais aceita para esta patologia está na má posição intra-uterina do feto, que dificultaria o desenvolvimento adequado do acetábulo. Pode ser inicialmente assintomática! Possui vários graus de gravidade, desde leve displasia até luxações congênitas. O tratamento deve ser precoce para estimular o crescimento do formato adequado do acetábulo. Todas as crianças recém nascidas devem ser submetidas a exames clínicos com pediatras ou ortopedistas para detecção precoce. Manobra de Ortolani Na idade adulta pode causar artrose precoce e limitações para marcha. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Displasia Congênita do Quadril Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Displasia Congênita do Quadril Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Displasia Congênita do Quadril Tratamento Uso de duas fraldas Órteses Suspensório de Pavlick Cirurgia De 6 a 12 meses faz-se tenotomia Flexores e rotadores laterais do quadril Mais de 2 anos faz-se osteotomia Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Displasia Congênita do Quadril Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Displasia Congênita do Quadril Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Epifisiólise É o escorregamento da cartilagem de crescimento da cabeça femoral, chamada de epífise, ocorre exatamente ao nível da cartilagem de crescimento. Geralmente acomete adolescentes obesos e altos. Pode ser assintomática ou apresentar-se como dor insidiosa, crônica. Eventualmente pode haver crise de dor aguda, quando o escorregamento é brusco. Normalmente tratamento cirúrgico. Epifisiodese Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Epifisiólise Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Epifisiólise Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Epifisiólise Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Doença de Calve Legg Perthes Pode ocorrer dos dois aos dezesseis anos aproximadamente. Ocorre a perda de nutrição de parte da cabeça femoral, chamada de epífise, levando à necrose e deformidade gradual. Inicialmente pode se manifestar com dor insidiosa ou crises de dor após exercícios. Em alguns casos a dor pode ser referida no joelho. Causa limitação de mobilidade na evolução. Possui graus variados de gravidade. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Doença de Calve Legg Perthes Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Doença de Calve Legg Perthes Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Doença de Calve Legg Perthes Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Osteonecrose É a necrose da cabeça do fêmur causada por uma interrupção significativa do fluxo sangüíneo, ou seja, um infarto ósseo. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Osteonecrose Causas Trauma Fratura do colo do fêmur Luxação traumática do quadril Alterações da coagulação sanguínea (hipercoagulabilidade) Uso crônico de corticóides Abuso de álcool Tabagismo Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Osteonecrose Sintomas Assintomática Em alguns casos a dor é insidiosa e referida apenas no joelho e os exames convencionais de RX não mostram alterações. Diagnóstico O diagnóstico da necrose da cabeça do fêmur pode ser bastante desafiador, pois pode apresentar-se totalmente assintomática no seu início. Pode acometer um quadril ou ambos e nos casos bilaterais pode haver evoluções completamente diferentes da doença. Um exame de RM ajuda a classificar e estadiar a doença. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Osteonecrose Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Osteonecrose Tratamento O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível. Todas as opções de tentativa de salvamento da cabeça femoral devem ser tentadas. O tratamento inicia-se eventualmente com restrição de carga e medicações para dor. De acordo com os achados de exame, o tamanho da lesão, e principalmente a fase da doença, que é autolimitada, pode-se indicar o tratamento cirúrgico. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Osteonecrose Cirurgia Nas fases iniciais indica-se a descompressão ou foragem, que nada mais é do que a confecção de um ou vários túneis na área de necrose, descomprimindo o osso que está em sofrimento, numa tentativa de facilitar o fluxo sangüíneo ao local e diminuir o edema na região. Este tratamento tem variantes Confecção de enxertos micro-vascularizados, Inserção de pinos de suporte, Inserção de Plasma Rico em Plaquetas Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fraturas de acetábulo Podem ocorrer em idosos por traumas banais, mas são mais comumente vistas em jovens devido a acidentes de alta energia. Diagnóstico e Tratamento O diagnóstico é feito classicamente por radiografias com incidências especiais. Atualmente o uso de TC (preferencialmente com reconstrução 3D) é de extrema utilidade para melhor diagnóstico e planejamento do tratamento. Devido ao trauma sofrido esta cartilagem pode degenerar-se e levar a uma coxartrose pós-traumática mesmo anos após o acidente. Outras complicações relativamente comuns são: Necrose da cabeça femoral Lesões do nervo ciático Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fraturas de acetábulo O prognóstico é muito variável, de acordo com a gravidade da lesão e condições próprias do paciente. Geralmente lesões que ocorrem fora da área de carga têm melhor prognóstico e não causam maiores transtornos ao paciente. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fraturas de acetábulo Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fraturas de acetábulo Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fraturas de fêmur Podem ser divididas anatomicamente em: Cabeça do fêmur Colo Intra capsulares Extra capsulares Trocantérica Subtrocanteriana Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fraturas de fêmur Fraturas da cabeça femoral Normalmente se apresentam associadas com as fraturas luxações do acetábulo, Normalmente decorrem de traumas de alta energia e seu tratamento pode incluir desde um simples período de repouso, artroscopia para retirada de fragmentos, fixação dos fragmentos por cirurgia aberta e até prótese total de quadril nos casos mais graves. São consideradas fraturas graves do ponto de vista do prognóstico articular, podendo evoluir para artrose precoce, mesmo com o tratamento perfeitamente instituído. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fraturas de fêmur Fraturas do colo do fêmur Compreendem uma gama ampla de tratamentos, dependendo da idade cronológica (e principalmente biológica) do paciente, demanda funcional, localizaçãoda fratura (dentro ou fora da cápsula articular) e desvio inicial. A tendência é de fixar as fraturas sem desvio e aquelas que ocorrem fora da cápsula do quadril, pois apresentam melhor potencial de consolidação. Em jovens normalmente opta-se também por fixação, na tentativa de salvar a cabeça femoral. Osteosíntese com parafusos e/ou placa-pino e suas inúmeras variantes. Em idosos com fraturas intra-capsulares desviadas, com menor potencial de consolidação, geralmente opta-se por artroplastia total, pois permitem uma recuperação mais rápida e diminuem o risco de uma nova intervenção cirúrgica. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fraturas de fêmur Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fraturas de fêmur Artroplastia Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fraturas de fêmur Fraturas transtrocanterianas São as mais típicas do quadril idoso, por tratar-se de área fragilizada pela osteoporose. Por outro lado, possuem maior potencial de consolidação. Geralmente são fixadas hastes. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fraturas de fêmur Fraturas subtrocanterianas Ocorrem na área de transição do osso esponjoso para um osso cortical, em uma área sujeita a forças musculares poderosas que causam o desvio dos fragmentos. Normalmente tem uma evolução mais lenta para a consolidação. Para seu tratamento são utilizadas placas ou hastes intramedulares. Bursites Trocantérica Sobre trocânter maior Sob tensor fáscia lata Isquiática: Sobre túber do isquio Sob glúteo máximo Ílio pectínea Sobre eminência iliopectínea Sob tendão iliopsoas Bursite trocantérica A dor causada pela bursite trocantérica, a mais comum, pode referir-se pela face lateral da coxa até o joelho. O tratamento inicia-se com medicações antiinflamatórias, fisioterapia e cuidados domiciliares. Em alguns casos podem ser realizadas infiltrações locais com corticóides. Somente cerca de 5% dos pacientes não melhoram com estas técnicas e necessitam de tratamento cirúrgico. Bursite trocantérica Atualmente consideramos as bursites trocantéricas como integrantes de um grupo de sinais e sintomas conhecido como “Síndrome da dor lateral do quadril”. Esta síndrome está normalmente associada a algum grau de tendinite (inflamação dos tendões) ou tendinose (degeneração dos tendões). Cirurgia por vídeoendoscopia, que possibilitam a retirada do tecido inflamatório e o reparo das lesões tendinosas de maneira menos invasiva. Bursites Trocantérica Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Síndrome do Piriforme Compressão nervo ciático Piora da Dor irradiada Alongamento piriforme Contração piriforme Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Síndrome do Piriforme O que causa a síndrome? Hábito de ficar muito tempo sentado Exercícios exagerados para glúteos Variações anatômicas nas quais o n. ciático passa pelo ventre do m. piriforme Aderências locais ou bandas fibrosas que restringem o livre movimento do nervo Trauma na região glútea Desequilíbrio muscular Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Síndrome do Piriforme Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Síndrome do Piriforme Diagnóstico É importante uma avaliação clínica completa. Deve ser diferenciada das dores de origem na coluna vertebral, devido a hérnias discais Existem manobras específicas durante o exame físico que podem nos levar ao diagnóstico. Alongamento piriforme Contração piriforme Podem ser solicitadas radiografias e ressonância nuclear magnética, além da ENG, que pode mostrar alterações funcionais específicas da síndrome. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Síndrome do Piriforme Tratamento Inicialmente o tratamento é medicamentoso, para alívio da crise de dor. Associa-se fisioterapia para auxiliar no processo de recuperação e mais tarde buscar o re-equilíbrio muscular com alongamentos e exercícios de fortalecimento bem orientados. O tratamento cirúrgico raramente é necessário. É reservado aos casos refratários ao tratamento conservador. Tenotomia (corte do tendão) do músculo piriforme. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Síndrome do Piriforme Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Artroplastia total de quadril (ATQ) O que é ATQ? Substituição das superfícies articulares degeneradas por uma prótese de metal Fisioterapia Aplicada à Ortopedia ATQ Objetivo da ATQ Erradicação da dor Aumento da ADM Melhora da funcionalidade Fisioterapia Aplicada à Ortopedia ATQ Indicações Corrigir degenerações Osteoartrose Artrite Reumatóide Necrose avascular Lesões neurológicas Fisioterapia Aplicada à Ortopedia ATQ Contra-indicações Massa óssea inadequada Fatores de risco médico Cardiopatia Infecção Falta de motivação do paciente Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Procedimento cirúrgico Acetábulo Retirada do osso degenerado e cartilagem Colocação de uma nova superfície de metal Fêmur Retirada do osso degenerado e cartilagem Colocação de uma nova superfície de metal Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Procedimento cirúrgico Cimentada ou não cimentada? Vantagens? Desvantagens? Instabilidade pós cirurgia Contovérsias Qual tem maior duracão? Menor frequência de luxações? Menor tempo de cirurgia? Menor perda de sangramento? Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Cimentada Desvantagens Mais difíceis de revisar Vantagens Podem ter descarga de peso imediata Melhor para pacientes idosos Mais barata Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Não cimentada Desvantagens Mais caro Mais trabalhosos tecnicamente Não devem ter descaga de peso por 6 semanas Vantagens Mais fáceis de revisar Melhor para pacientes mais jovens e mais ativos Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Acesso Póstero-lateral X Acesso Antero-lateral Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Acesso póstero-lateral Gibson Procedimento Entre o glúteo máximo e médio Liberacao da cápsula, rotadores laterais Deslocamento posterior do fêmur Em pacientes grandes ou contraturados Liberacao de glúteo máximo e adutor longo Deslocamento anterior do fêmur Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Acesso póstero-lateral Vantagens Preserva glúteo médio, glúteo mínimo e vasto lateral o que torna a reabilitacão mais fácil Provê marcha normal e mais rápida no PO Desvantagens Chance de lesar nervo ciático Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Acesso Antero-lateral Watison-Jones Procedimento Entre o glúteo médio e tensor da fáscia lata Preserva os rotadores laterais Liberacao da cápsula anterior, glúteo médio, glúteo mínimo, tensor, vasto lateral, iliopsoas e reto femoral Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Acesso antero-lateral Vantagens Melhor mais visibilidade Previne lesão nervo ciático Menor riscode luxacão posterior Desvantagens Maior chance de formacão óssea heterotrópica Maior perda de sangue Maior período PO Possível lesão nervo glúteo superior e levar a paralisia dos abdutores Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Cuidados PO Técnica póstero-lateral Evitar flexão acima de 90° Evitar adução além da linha média do corpo Evitar rotação medial Evitar abdução acima de 45° Técnica antero-lateral Evitar rotacão lateral, principalmente com flexão Evitar abdução acima de 45° Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Tratamento Orientações sobre os cuidados pós cirúrgicos Orientações quanto aos dispositivos de auxílio à marcha Ganho de ADM Fortalecimento muscular Treino funcional Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Impacto fêmoro acetabular Distúrbio onde ocorre a colisão anormal do segmento proximal do fêmur com o acetábulo. Pode ser classificado em três categorias: CAM PINCER Misto Quando negligenciado seu diagnóstico pode evoluir com degeneração articular. Sintomas Dor em região inguinal (virilha) desencadeada aos esforços ou atividades físicas. Diagnóstico A história clínica e exame físico detalhado sugerem o diagnóstico, o qual é confirmado através de RX e RM. Tratamento O tratamento dessa enfermidade é cirúrgico, certamente levando-se em consideração a demanda funcional de cada paciente. Objetiva restauração da congruência articular e reparo de lesões associadas (lesão labral ou osteocondral). Pode ser através de cirurgia aberta ou via artroscópica. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Impacto fêmoro acetabular Esta patologia é comum em corredores e praticantes de esportes que envolvem flexão e rotação dos quadris: Tênis e futebol São lesões consideradas evolutivas e pré artrósicas. O tratamento é decidido caso-a-caso e pode envolver fisioterapia, modificações de atividade física, medicamentos e eventualmente cirurgia. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Impacto fêmoro acetabular Podem ocorrer abruptamente em decorrência de trauma, ou lentamente, através do desgaste e rompimento de suas fibras. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Impacto fêmoro acetabular Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Impacto fêmoro acetabular CAM O impacto tipo CAM ocorre secundariamente à alteração na transição entre o colo e a cabeça do fêmur, devido a uma espécie de “lombada” na região que colide contra a margem acetabular em determinados movimentos levando a uma lesão labral e descolamento da cartilagem do acetábulo. Esta deformidade geralmente surge durante a adolescência em decorrência de epifisiólise, que pode ser totalmente assintomático, gerando sintomas somente anos ou décadas após seu estabelecimento. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Impacto fêmoro acetabular PINCER No impacto tipo PINCER a alteração está no lado acetabular. Normalmente há um excesso de cobertura ou um “erro de rotação” na pelve, causando impacto da margem do acetábulo no colo femoral. Ocorre uma lesão labral que pode calcificar-se (aumentando ainda mais o excesso de cobertura) e uma lesão cartilaginosa secundária. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Impacto fêmoro acetabular Misto O impacto do tipo MISTO é o mais comum e reúne algumas características dos dois anteriores em graus variados. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Impacto fêmoro acetabular Sintomas Geralmente os primeiros sintomas sentidos são fisgadas ou travamentos no quadril, que podem surgir em movimentos como: ao entrar e sair do carro, ao levantar-se da cama, ao calçar sapatos, etc. Pode surgir desconforto também após ficar muito tempo sentado ou andando. A dor localiza-se mais freqüentemente na parte profunda na frente da virilha, mas também pode afetar a região lateral da coxa ou região glútea. Normalmente estes “travamentos” são auto-limitados e a pessoa consegue identificar quais são as posições que causam dor. Podem ocorrer cliques ou estalidos associados. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Impacto fêmoro acetabular Diagnostico Através da entrevista e de manobras específicas no exame físico É importante também descartar outras possíveis causas de dor como lombalgia, hérnia inguinal, etc. Podem ser solicitados exames complementares: RX RM Artroressonância (com injeção de contraste articular) e tomografia com reconstrução 3D para diagnóstico Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Impacto fêmoro acetabular Tratamento Inicialmente indica-se medicações para alívio da dor Mudança de atividade física Fisioterapia Cirurgia para tratamento da lesão anatômica do lábio ou cartilagem e para correção da deformidade óssea que levou à lesão. Após a cirurgia é necessário o uso de muletas por duas a seis semanas, de acordo com a gravidade da lesão e um programa de re-habilitação fisioterápico. Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Impacto fêmoro acetabular Fisioterapia Aplicada à Ortopedia Impacto fêmoro acetabular